Uso Racional de Antibióticos Terapêutico e Profilático
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Uso Racional de Antibiticos Teraputico e Profiltico
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Introduo
Os hospitais agregam pacientes gravemente enfermos,
amplamente invadidos pelo aparato de suporte vital, o que
torna esta populao altamente suscetvel s infeces hospitalares (IH).
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Neste ambiente, o uso racional de antimicrobianos torna-se
arma essencial do sistema de preveno das infeces nosocomiais. A literatura tem mostrado que um sistema de
auditoria dos antibiticos prescritos, por um mdico dedicado
a esta funo, a forma mais eficaz de racionalizar seu uso e passa a ser ferramenta fundamental do sistema preventivo.
Os antibiticos contribuem de trs maneiras para agravar o
problema das IH:
Eliminando as bactrias sensveis a eles e permitindo o aumento da populao de bactrias resistentes.
Induzindo resistncia: a bactria possui no seu genoma o conjunto de gens que permitiria criar mecanismos de
resistncia ao antibitico em uso e tambm a outros. Esses gens encontram-se inativos, pela represso gentica,
mantendo-a sensvel ao antibitico.
Algumas drogas (imipenem, cefoxitina etc.) so capazes de
produzir desrepresso desses gens, fazendo com que se manifeste a resistncia no s droga em uso, mas tambm a
outros antibiticos.
Eliminando a flora anaerbica, especialmente do trato gastrointestinal. A maioria das bactrias que mais tarde
produziro as IH (enterobactericeas, pseudomoncias, enterococos etc.) origina-se no intestino, vindo mais tarde a
ocupar os diversos stios (pulmo, urina etc.). A quantidade
dessas bactrias limitada pela flora anaerbica, bem menos invasiva. Os antibiticos que eliminam os anaerbios
(vancomicina, cefalosporinas, cefoxitina, imipenem etc.) produzem grandes desequilbrios, levando ao
supercrescimento de aerbios gram-positivos e negativos com repercusses futuras.
Em 1996 foi publicado o resultado do estudo realizado por um
grupo de especialistas nomeado pelo Ministrio da Sade da Espanha, lanando nova luz sobre as dimenses e
repercusses do mau uso de antimicrobianos. O estudo surgiu
da necessidade de se entenderem as causas do grave problema de resistncia bacteriana, comunitria e hospitalar,
que assola aquele pas. Os pneumococos eram resistentes em 40% das vezes penicilina e 18% das vezes aos macroldeos;
40% dos H. influenzae eram resistentes s aminopenicilinas. A maioria das bactrias comunitrias apresenta elevada
resistncia s drogas de primeira linha. O que se observou nesse estudo foi um enorme consumo de antimicrobianos (19
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doses por 1.000 habitantes/dia, em 1994) pela populao
espanhola, totalizando 366 toneladas/ano, e o mais surpreendente foi o elevado consumo de antibitico por
animais, 250 toneladas/ano, usado como fator de crescimento
animal. O uso da ovoparcina, um glicopeptdeo, como fator de crescimento determinou o surgimento de um enorme
reservatrio de enterococos resistentes vancomicina nos animais. A anlise de espcimes de vrios animais mostrou
elevado grau de resistncia de outras bactrias. Entre os isolados animais, 40% das E. coli eram resistentes ampicilina e sulfa, 20% eram resistentes gentamicina e 20% dos S. aureus eram resistentes meticilina. Outras drogas que atualmente esto sendo testadas em humanos, como as estreptograminas, j so de longa data adicionadas rao
animal. Certamente ocorre intenso intercmbio de flora entre os animais e o homem nas diversas modalidades de contato
dirio, sendo esta mais uma fonte de problemas relacionados com a resistncia microbiana. Sinais de abuso no uso podem,
tambm, ser percebidos pela avaliao de um dia de
prescrio mdica naquele pas. No dia avaliado, 22% dos mdicos relatavam ter diagnosticado doenas infecciosas, mas
67% deles haviam prescrito antimicrobianos. Aliada ao abuso do uso, associa-se a baixa adeso ao curso teraputico
completo. Somente 58% dos pacientes usam os antibiticos durante o tempo total prescrito. A presso seletiva
comunitria e animal se alia quela que ocorre no hospital. Uma proporo da resistncia microbiana hospitalar pode ter
sua origem na comunidade.
As repercusses do controle do uso de antimicrobianos na
diminuio da resistncia ficam claras em elegante trabalho da Finlndia, publicado no N Engl J Med em 1997. Houve dramtica reduo da resistncia dos estreptococos do grupo A aos macroldeos aps a introduo de um programa de
reduo da prescrio desse grupo de drogas naquele pas. Esse programa determinou a queda do uso de 2,4 doses por
1.000 habitantes em 1991 para 1,3 dose por 1.000 habitantes em 1992, e que se manteve at 1996.
Esses estudos mostram que vale a pena controlar o consumo
desses produtos e que a interveno ultrapassa em muito o
estreito universo dos hospitais.
Aos aspectos ligados microbiota alia-se um sem-nmero de efeitos colaterais e interaes de drogas que podem ser
evitados ou minimizados quando no se usa ou se tem o conhecimento para fazer a melhor opo dentro do contexto
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clnico de um paciente que exige do internista que o assiste
amplos conhecimentos da tcnica mdica.
Antimicrobianos Farmacologia
Betalactmicos
O grupo constitudo pelas penicilinas, cefalosporinas, cefamicinas, carbapenem e monobactmicos. Possuem uma
protena especfica de ligao na membrana celular conhecida como protein biding penicillin (PBP), e a partir da interferem com a sntese da parede celular, levando morte bacteriana.
Os mecanismos de resistncia bacteriana so a produo de enzimas inativadoras (betalactamases) e a modificao da
estrutura das PBP, impedindo a ligao do antibitico.
Os efeitos colaterais so em geral comuns a todo o grupo,
variando quanto freqncia de ocorrncia de acordo com a droga. So eles a flebite, rash cutneo, febre, eosinofilia,
Coombs positivo, anemia hemoltica, neutropenia, disfuno plaquetria, nefrite intersticial (exceto imipenem e
aztreonam), disfuno renal (somente com cefalosporina), aumento de TGO (exceto penicilina cristalina), diarria,
nusea, convulses (somente com penicilina cristalina, amino, carbxi e ureidopenicilinas e imipenem).
Penicilinas
um grupo de drogas bem-estabelecido e conhecido. So rapidamente excretadas pelos rins e, portanto, a dose deve
ser ajustada na insuficincia renal. A hipersensibilidade o efeito colateral mais comum e manifesta-se com eosinofilia,
doena do soro, anafilaxia e febre dos mais diferentes perfis.
As penicilinas tm uma imunogenicidade comum; portanto, a
alergia a uma comum a todas. Anemia hemoltica Coombs-positiva, leucopenia, plaquetopenia e nefrite intersticial so
raras. As convulses s ocorrem com altas doses, especialmente na insuficincia renal.
Penicilina G. Sensvel s betalactamases, usada na
teraputica de Streptococcus dos grupos A,B,C e G, S. pneumoniae, L. monocytogenes, N. meningitidis e anaerbios, exceto os produtores de betalactamases, como o grupo
bacterides. A ocorrncia de resistncia entre os pneumococos um problema de sade pblica crescente nos
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Estados Unidos e Europa. Em nosso meio, a importncia de
sua ocorrncia necessita melhor avaliao.
Apresentaes:
Aquosa com 1,7 mEq de K+ por milho de unidades para uso
EV e IM. Associada procana com nvel sustentado de 12 horas para uso IM.
Associada benzatina com nveis baixos sustentados por duas a trs semanas, usada IM para a profilaxia da febre reumtica
e tratamento da sfilis.
Penicilinas Semi-Sintticas Resistentes s Penicilinases. No nosso meio encontra-se disponvel a oxacilina, usada para
tratar S. aureus produtor de penicilinase. menos ativa do que a penicilina cristalina para os estreptococos, no age em
Listeria e nos anaerbios, possuindo ao errtica somente
contra o Peptoestreptococcus sp. A resistncia do S. aureus oxacilina se estende a todos os betalactmicos. So usadas no
antibiograma como marcadores de resistncia aos betalactmicos.
A infeco estafiloccica pode ser determinada por vrias
cepas simultaneamente, sendo algumas sensveis e outras resistentes. A deteco no antibiograma das subpopulaes
resistentes oxacilina mais fcil do que a deteco das subpopulaes resistentes aos outros betalactmicos. Mas, se
h uma subpopulao resistente oxacilina, ela certamente
resistente a todos os representantes do grupo. O mecanismo de resistncia conhecido como intrnseco se d pela mudana
do receptor de ligao dos betalactmicos membrana celular (PBP).
H cepas de S. aureus conhecidas como tolerantes e que apresentam uma dissociao entre a concentrao inibitria mnima, e bactericida mnima, e se associam a uma m
resposta clnica aos betalactmicos. Um outro subgrupo conhecido como BORSA (borderline oxacillin-resistant S. aureus), e o mecanismo provvel a produo excessiva de betalactamase. Esses dois subtipos se apresentam como resistentes no antibiograma que usa a tcnica de difuso em
disco.
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Os efeitos colaterais mais comuns incluem a nefrite
intersticial, aumento de transaminases, ictercia colesttica e neutropenia.
Penicilinas de Espectro Ampliado. So menos ativas do que a penicilina cristalina para o estreptococo. Tm atividade contra
o H. influenzae, Neisseria sp., Enterobacteriaceae. No cobrem S. aureus e, nos EUA, 20% a 30% dos H. influenzae so produtores de betalactamases, sendo capazes de inativ-las. So inativas para Enterobacter sp., Pseudomonas sp. e Klebsiella sp.
As duas apresentaes disponveis no nosso meio so a
ampicilina e amoxicilina. Ambas tm o mesmo espectro, e a ampicilina deve ser usada preferencialmente por via venosa,
pois tem absoro oral errtica.
Elas podem ser associadas a inibidores de betalactamases: o cido clavulnico amoxicilina e o sulbactam ampicilina, o
que as torna ativas contra os S. aureus cujo mecanismo de resistncia a produo de betalactamase, e no a mudana
da protena ligadora de betalactmicos (MRSA), H. influenzae, N. gonorrhoeae, todos os anaerbios, incluindo B. fragilis e enterobactericeas produtoras de betalactamase de origem
plasmidial. Essa associao de nada auxilia quando se trata de Pseudomonas sp., Enterobacter sp., Serratia sp., cuja resistncia se d, tambm, por betalactamases de origem cromossmica no-inibidas pelo cido clavulnico ou
sulbactam. Essa associao uma tima opo s cefalosporinas de terceira gerao para a teraputica emprica
dos diversos quadros infecciosos graves que ocorrem nas crianas de 2 meses a 5 anos de idade, nas quais os agentes
de maior prevalncia so S. aureus, H. influenzae e pneumococos, assim como as peritonites secundrias s
catstrofes abdominais, afeces ginecolgicas e as pneumonias comunitrias do adulto, quando se apresentam
com grande gravidade, em especial aqueles quadros que
exigem hospitalizao. O seu uso nessas situaes preserva as cefalosporinas de terceira gerao e mais uma razo para se
evitar sua aplicao em afeces banais comunitrias em que o valor de qualquer droga de alcance limitado, como as
sinusites e as otites mdias.
Administrados por via oral, a amoxicilina/clavulanato podem apresentar efeitos colaterais relacionados ao trato
gastrointestinal, caracterizando-se por nuseas e vmitos.
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Carbxi e Ureidopenicilinas. So penicilinas de espectro
alargado, semelhantes ampicilina, apresentando como vantagem uma maior cobertura para Pseudomonas aeruginosa, Enterobater sp., Serratia sp., Providencia sp., Morganella sp., Aeromonas sp., Acinetobacter sp. e anaerbios, incluindo o Bacteroides fragilis. Apresentam efeito sinrgico com uso de aminoglicosdeo associado. Penetram mal no sistema nervoso central.
Os efeitos colaterais so semelhantes aos das outras
penicilinas, acrescidos de flebite, hipocalemia e alteraes no tempo de coagulao. A ticarcilina e a piperacilina so
carboxipenicilinas e contm 4,7 a 5 mEq de sdio/g. A azlocilina e a mezlocilina so ureidopenicilinas.
O espao reservado a esse grupo de drogas na teraputica foi ocupado pelas cefalosporinas de terceira gerao, por terem
maior eficcia e menores efeitos colaterais. O seu papel, hoje, muito limitado.
A associao de ticarcilina ao cido clavulnico pouco ou nada
influencia em sua aplicabilidade clnica. Torna-a ativa para S. aureus e anaerbios produtores de betalactamase, mas essa cobertura de forma alguma aumenta sua aplicabilidade. O
desejvel seria uma melhor cobertura das bactrias gram-negativas, especialmente Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp. e Enterobacter sp., porm grande parte das betalactamases dessas bactrias de origem cromossmica,
no-inibida, em geral, pelo inibidor de betalactamase associado.
Cefalosporinas e Cefamicinas
As cefamicinas, embora no pertenam a esse grupo, so abordadas em conjunto por suas caractersticas
farmacolgicas, espectro e aplicabilidade clnica. A classificao em geraes agrupa drogas com espectro
antibacteriano e farmacocintica semelhantes. medida que se ampliam as geraes, h um aumento de atividade para
bactrias bastonetes gram-negativos e diminuio da ao contra cocos gram-positivos, com exceo das de quarta
gerao, que mantm atividade contra os cocos gram-positivos semelhante daquelas de primeira gerao. Essa
diminuio de ao contra os cocos positivos se d pela
diminuio da afinidade das drogas pela protena de ligao da membrana bacteriana.
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Todas so inativas contra os enterococos, que se vm
constituindo no mais novo flagelo dos hospitais norte-americanos. A emergncia de resistncia, seja no ambiente
hospitalar, seja durante o curso de tratamento de uma
bactria inicialmente sensvel, evento esperado, especialmente quando se trata de Enterobacter sp., Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., Acinetobacter sp. e Proteus indol-positivo. Nas situaes clnicas em que essas bactrias so patgenos potenciais a associao com aminoglicosdeos, que sinrgica, recomendada por um
perodo de trs a cinco dias.
Existem trs mecanismos bsicos de resistncia:
1. Diminuio da afinidade pelas protenas ligadoras de
betalactmicos (PBP) situadas na membrana celular, por mudana em sua estrutura. Este o mecanismo de resistncia
do S. aureus s penicilinas resistentes a betalactamases e cefalosporinas (MRSA) e de alguns gonococos e pneumococos
resistentes s penicilinas.
2. Diminuio da permeabilidade ao antibitico dos poros da
membrana, dificultando o acesso s PBP que se situam mais profundamente na membrana dos bastonetes gram-negativos.
Este mecanismo acompanhado da produo de betalactamases.
3. Produo de betalactamases, que determina inativao
hidroltica dos antibiticos. A produo de betalactamases pode ter codificao cromossmica ou extracromossmica, por
plasmdeos ou transpossomos, o que confere transmissibilidade entre espcies. As cefalosporinas so
relativamente estveis frente s betalactamases de S. aureus, N. gonorrhoeae e H. influenza. A diminuio da ao das cefalosporinas mais novas (com exceo das de quarta
gerao) contra o S. aureus se deve menor afinidade dessas drogas s PBP no modificadas da bactria. As betalactamases
de bastonetes gram-negativos de origem plasmidial conferem resistncia s cefalosporinas, e as de gerao mais recente
so mais estveis frente a elas. Existem aquelas de espectro alargado que conferem alta resistncia a todas as
cefalosporinas e ao aztreonam e so mais comumente encontradas em Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp., Serratia sp., Citrobacter freundii, Morganella e Providencia, que tm em seu
cromossomo os gens para produo de betalactamases capazes de inativar as cefamicinas e cefalosporinas, incluindo
as de terceira gerao. Estes gens podem encontrar-se
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reprimidos e, portanto, incapazes de se expressar na forma de
produo enzimtica. As cefalosporinas so capazes de produzir desrepresso gnica, induzindo a produo de
enzimas inclusive no curso da teraputica de uma bactria
inicialmente sensvel. A cefoxitina e a tienamicina so os mais potentes indutores de betalactamases. Esta uma das bases
para a restrio do seu uso em ambiente hospitalar.
A hipersensibilidade o efeito colateral mais comum e pode ocorrer de maneira cruzada com outros betalactmicos.
Outros efeitos adversos so aqueles comuns a todos os betalactmicos.
Cefalosporinas de Primeira Gerao. Boa atividade contra cocos gram-positivos, incluindo o S. aureus. Cobrem M. catarrhalis, H. ducreyi, N. gonorrhoeae e os bastonetes gram-negativos, como E. coli, Klebsiella sp. e Proteus mirabilis, especialmente os de origem comunitria. So ativas contra anaerbios suscetveis penicilina (exceto Bacteroides sp.).
As que tm apresentao parenteral em nosso meio so a
cefalotina e a cefazolina. A cefazolina produz menos flebite,
pode ser usada por via intramuscular e tem uma meia-vida maior, podendo ser usada a cada oito horas. A opo entre as
duas deve basear-se principalmente no custo e, caso este seja semelhante, os outros aspectos nortearo a opo.
As formas orais disponveis so a cefalexina e o cefadroxil,
sendo que o segundo tem meia-vida maior, possibilitando seu uso a cada 12 horas. Nenhum deles atinge nvel tissular
elevado. So apropriados para a teraputica das infeces urinrias e de outros rgos, quando j se encontrarem
controladas ou forem de pequena gravidade. A opo entre as
duas tem como base o custo final e a comodidade posolgica.
Cefalosporinas de Segunda Gerao. Apresentam espectro de ao idntico ao das cefalosporinas de primeira gerao, com
melhor cobertura para os bastonetes gram-negativos aerbicos e anaerbicos. Passam a ser includas na cobertura
de Proteus vulgaris, Providencia sp., Morganella sp. e Aeromonas sp. Os anaerbios so bem cobertos mas, das drogas disponveis em nosso meio, somente a cefoxitina cobre B. fragilis. Deve-se considerar a existncia de cepas de anaerbios resistentes, sendo prefervel o uso de drogas mais
ativas, como o cloranfenicol, metronidazol ou clindamicina nas infeces mais graves.
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Temos disponvel a cefuroxima (EV, IM) e a cefuroxima axetil
(VO). A cefoxitina EV deve ser lembrada pela elevada capacidade de induzir a betalactamase. Este grupo mais
estvel frente s betalactamases de H. influenzae do que as de primeira gerao e tem algum papel na teraputica das otites que no respondem s drogas de primeira linha (sulfa e
amoxicilina).
Esse grupo de drogas de uso limitado quando se leva em considerao o custo/benefcio. H um sem-nmero de drogas
que, isoladas ou associadas, tm o mesmo espectro, com custo e risco (induo de betalactamases) menores para o
paciente. Raramente se encontrar uma razo que justifique seu uso.
Cefalosporinas de Terceira Gerao. So menos ativas do que as cefalosporinas de primeira e segunda geraes contra S. aureus e mais ativas contra os bastonetes gram-negativos, incluindo P. aeruginosa. Com relao aos outros germes, tm atividade igual daquelas de segunda gerao.
A cefotaxima tem ao modesta contra P. aeruginosa. metabolizada a desacetil cefotaxima que, embora menos potente do que a droga de origem, tem meia-vida mais longa,
o que permite o seu uso a cada oito horas, no caso de infeces moderadas. Cobre anaerbios, inclusive 40% a 50%
dos B. fragilis.
A cefodizima tem espectro semelhante ao da cefotaxima. descrita ao imunomoduladora, cujo papel clnico
indefinido.
A ceftriaxona a cefalosporina mais potente contra N. gonorrhoeae, N. meningitidis e H. influenzae. Sua farmacocintica, com meia-vida de oito horas e 90% de
ligao protica, permite que seja usada a cada 24 horas mesmo para infeces graves com risco de vida, com exceo
da meningite (a cada 12 horas).
A ceftazidima uma cefalosporina de terceira gerao nica.
Tem baixa capacidade de induzir betalactamases e pouco sensvel s betalactamases cromossmicas. Tem baixa
atividade contra S. aureus e Bacteroides fragilis. a cefalosporina de escolha para a teraputica de P. aeruginosa. Por sua boa penetrao no SNC, a droga de escolha para a teraputica das meningites causadas por esse microrganismo.
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Esse grupo pode ser dividido em duas partes:
cefotaxima/cefodizima/ceftriaxona e ceftazidima. As trs primeiras tm espectro semelhante, e a opo entre elas deve
basear-se no custo final, exceto nas infeces do SNC, onde a
ceftriaxona deveria ser a droga de escolha. A cobertura que conseguem dar contra o S. aureus garante relativa segurana para a cobertura emprica de infeces em que este agente pode ser a etiologia. A ceftazidima nica, sendo a droga de
escolha quando se pensa em P. aeruginosa e bastonetes gram-negativos produtores de betalactamases cromossmicas ou
plasmidiais, com exceo das plasmidiais de espectro alargado, que so raras e se associam mais freqentemente
Klebsiella sp. Sua cobertura para S. aureus impede o seu uso como monoterapia emprica em situaes em que este agente
pode ser a etiologia.
A associao a aminoglicosdeos sinrgica e diminui a
induo de betalactamases. Deve ser usada especialmente na suspeita de P. aeruginosa, Enterobacter sp. e Serratia sp. por um perodo de trs a cinco dias.
As cefalosporinas de terceira gerao disponveis por via oral so a cefixima e a cefpodoxima. A cefixima ativa para
Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Neisseria e muitas enterobactericeas, mas no ativa para S. aureus e pode ser usada em dose nica diria. A cefpodoxima tem o mesmo
espectro anterior, mas com meia-vida mais curta.
Cefalosporinas de Quarta Gerao. Este novo grupo, constitudo pela cefpiroma e cefepima, apresenta
caractersticas que o torna peculiar.
A cefpiroma tem atividade superior s de terceira gerao
quando se trata de estreptococos, S. aureus, Neisseria sp., H. influenzae e Enterobacteriaceae, mas possui menor atividade contra P. aeruginosa do que a ceftazidima.
Parece estvel frente s betalactamases de espectro alargado. Penetra no SNC, mas o seu uso neste stio pouco estudado.
A cefepima possui caractersticas semelhantes cefpiroma, exceto pela aparente melhor ao sobre P. aeruginosa.
Essas drogas podem ser de utilidade para a teraputica de
germes sensveis apenas a ela, especialmente os bastonetes gram-negativos produtores de betalactamases alargadas.
Aztreonam
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Este monobactmico atua exclusivamente em bastonetes
gram-negativos aerbicos, incluindo muitas cepas de Serratia sp. e P. aeruginosa. Ele age sinergicamente com os aminoglicosdeos. Os mecanismos de resistncia so os
mesmos das cefalosporinas. No induz betalactamases. No tem reao de hipersensibilidade cruzada com os outros
betalactmicos, o que o torna uma opo nessa ocorrncia.
A sua aplicabilidade clnica fica limitada pelo custo, pois possui espectro semelhante ao dos aminoglicosdeos, exceto
pela cobertura de neissrias e hemfilos. Apesar da maior toxicidade, os aminoglicosdeos so infinitamente mais
baratos.
Tienamicinas
O imipenem acompanha-se de uma associao fixa com a
cilastatina, que diminui sua excreo renal. Possui um espectro de ao amplo, com grande potncia, que inclui todos
os cocos gram-positivos, exceto o S. aureus meticilino-resistente e o Enterococcus faecium; todos os bastonetes gram-negativos, com exceo da Legionella sp. e X.
maltophilia, e todos os anaerbios. Possui elevada resistncia s betalactamases, tanto de origem cromossmica quanto
plasmidial, mas um potente indutor de betalactamases.
O meropenem apresenta o mesmo espectro do imipenem e tem como vantagens apresentar um ndice menor de
convulses, melhor penetrao no sistema nervoso central e capacidade menor de induzir betalactamases. Como efeitos
colaterais, citam-se as reaes alrgicas, neutropenia, trombocitopenia, parestesia, aumento de transaminases,
fosfatase alcalina e LDH. A apresentao IM no pode ser
usada na faixa peditrica, assim como na insuficincia renal com clearance < 50 ml/min.
O seu uso restringe-se a pacientes com bactrias cujo nico
antimicrobiano eficaz seja uma tienamicina e teraputica emprica de pacientes j submetidos a inmeros cursos de
antimicrobianos e, portanto, sujeitos a infeces por germes com resistncia mltipla. Um erro relativamente comum o
uso de antibiticos de ltima gerao naqueles pacientes em estado extremamente grave. bom lembrar que no h
relao entre a gravidade do quadro infeccioso e a resistncia
bacteriana aos antibiticos, ou seja, um pneumococo multissensvel determinar quadros to graves quanto uma
Pseudomonas multirresistente na dependncia de outros fatores, como mecanismo de defesa do hospedeiro, retardo na
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interveno teraputica, suporte hemodinmico inadequado e
intensidade e qualidade da reao orgnica ao agente agressor (carter individual).
Macroldeos
So drogas bacteriostticas que agem ligando-se subunidade 50S do ribossomo, alterando a sntese protica.
Possuem ampla interao medicamentosa, como a elevao do nvel plasmtico de teofilina, digoxina, warfarin,
carbamazepina e ciclosporina, e prolongamento do intervalo
QT naqueles pacientes em uso dos anti-histamnicos astemizol e terfenadine. Os efeitos colaterais mais comuns se referem
ao trato gastrointestinal, com diarria, nuseas e vmitos, sendo mais raros com a azitromicina e a claritromicina.
A forma venosa da eritromicina pode produzir flebite, o que
minimizado pela sua diluio em pelo menos 250 ml de soluo salina. Raramente podem ocorrer surdez transitria e
torsade de pointes. A hepatite colesttica prpria do estolato.
A eritromicina a droga de escolha para as infeces estreptoccicas e estafiloccicas um caso de alergia aos
betalactmicos. a droga de escolha para Legionella sp. e Micoplasma sp.
A claritromicina quatro vezes mais potente do que a
eritromicina para estreptococo e S. aureus meticilino-sensvel. Nenhuma delas til para o S. aureus meticilino-resistente. mais ativa contra Moraxella e H. influenzae. Apresenta boa atividade contra o Mycobacterium avium. Ademais, similar eritromicina. Encontra-se disponvel nas formas oral e venosa.
A azitromicina mais ativa do que as duas anteriores para H. influenzae e Moraxella, sendo semelhante claritromicina no que se refere s outras bactrias.
Glicopptides Vancomicina
Este antigo antimicrobiano que age na sntese da parede celular mostra-se til no tratamento de infeces por
estreptococos, S. epidermidis e S. aureus meticilino-sensvel e resistente. a droga de escolha quando se trata de S. aureus meticilino-resistente, Enterococcus faecium, E. faecalis, quando resistentes penicilina, e Clostridium difficile.
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Os enterococos penicilina e vancomicina-resistentes vm se
tornando um grave problema nos Estados Unidos, e para eles no h teraputica definida. A resistncia mediada por
plasmdeos. Nas infeces por enterococos a associao com
gentamicina sinrgica e sabidamente benfica.
Nas infeces por S. aureus de resposta teraputica lenta, a associao de gentamicina mostra-se de valor.
Deve ser usada por via oral nas infeces por Clostridium difficille, e a segunda escolha para evitar a emergncia de Enterococcus vancomicina-resistente. A primeira o metronidazol. A restrio de seu uso essencial para evitar a
emergncia de resistncia. A grande arma o controle da ocorrncia de S. aureus meticilino-resistente, que se constitui na principal indicao da droga.
de eliminao renal, o que a torna economicamente interessante na insuficincia renal. Pode ocorrer a sndrome
do homem vermelho (hiperemia, calor difuso) e at mesmo choque por liberao de histamina com a infuso venosa
rpida (a infuso deve ser em 45 minutos a uma hora).
Neurotoxicidade, especialmente auditiva dose-dependente, muitas vezes irreversvel, pode ocorrer. A insuficincia renal
transitria e incomum, hoje, com as preparaes mais puras. Raramente so observadas com leucopenia, trombocitopenia e
eosinofilia.
Teicoplanina
Apresenta espectro, indicaes e limitaes idnticos aos da
vancomicina. Tem como vantagens o fato de ser usada em dose nica diria, a possibilidade de se utilizar a via muscular
e a menor incidncia de efeitos colaterais. Tem baixa penetrao no SNC, o que limita seu uso no tratamento de
infeces nessa topografia.
A dose teraputica para infeces profundas, para que se atinja o mesmo ndice de cura da vancomicina, de 400
mg/dia. Recente reviso de 200 trabalhos sugere doses de 10
a 12 mg/kg/ dia para maximizar os resultados.
A opo entre a vancomicina e a teicoplanina deve ter como base, alm dos aspectos farmacolgicos, o custo e o perfil de
sensibilidade ao antibiograma, uma vez que no h 100% de correlao entre as duas drogas.
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Aminoglicosdeos
So bactericidas que atuam no ribossomo, interferindo com a sntese protica. Atuam em S. aureus, Enterococcus sp., H. influenzae, E. coli, Klebsiella sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Pseudomonas aeruginosa e Proteus sp. No atuam em anaerbios. No devem ser usados isoladamente na teraputica dos cocos gram-positivos, pois os betalactmicos
so bem mais eficazes.
O mecanismo de resistncia mais comum de origem
plasmidial por enzimas inativadoras, s quais a amicacina se mostra mais resistente. A alterao do stio de ligao ao
ribossomo rara e peculiar E. coli, assim como a diminuio da permeabilidade prpria do S. aureus. O Enterococcus sp. pode apresentar qualquer um dos mecanismos.
Os efeitos colaterais mais comuns so a ototoxicidade coclear ou vestibular relacionada com o uso prolongado e a
associao aos diurticos de ala. O bloqueio neuromuscular pode ocorrer com a infuso venosa rpida. Deve se fazer a
infuso em, no mnimo, uma hora. A nefrotoxicidade se
relaciona com a manuteno de um nvel de plat elevado.
A posologia habitual so doses fracionadas, mas o uso de dose nica diria aplicvel em algumas situaes clnicas e
menos nefrotxica, de menor custo e de maior comodidade posolgica. A base do seu uso o efeito ps-antibitico longo
dessas drogas. Bactrias expostas droga continuam a morrer por vrias horas, mesmo que o nvel srico caia abaixo
do ideal. As clulas tubulares renais so capazes de incorporar o aminoglicosdeo. A droga incorporada por um sistema
ativado por "gatilho" que dispara de acordo com o nvel srico
e h um sistema de secreo tubular quando o nvel se encontra abaixo do gatilho. atravs desse mecanismo de
incorporao que ocorre a leso tubular. Com o uso da dose nica o nvel srico fica abaixo do gatilho por mais tempo,
determinando menor incorporao tubular e, com isto, menor nefrotoxicidade. A dose total diria dada de uma nica vez,
por via venosa ou muscular. Encontra-se bem estabelecida essa posologia em pacientes no-neutropnicos nas seguintes
situaes: sinergismo com betalactmicos, pielonefrite desde o incio do tratamento e, nos outros stios, aps o controle do
quadro clnico.
Os aminoglicosdeos continuam a ser drogas de primeira linha
contra os germes sensveis a elas. So eficazes, baratas e com
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baixo potencial de produzir resistncia no ambiente hospitalar
ao contrrio das cefalosporinas.
Cloranfenicol
Esta droga atua na sntese protica atravs de ligao ao ribossomo. bactericida para S. pneumoniae, Haemophilus sp., N. meningitidis, todos os anaerbios, altamente ativa para Salmonella sp., Rickettsia sp., e atua em P. mallei, P. pseudomallei e Mycoplasma e outros germes intracelulares, como clamdia e bartonela. bacteriosttico para S. aureus. A resistncia incomum, com a exceo de Salmonella sp. em reas endmicas.
O efeito colateral mais freqente a inibio transitria e
reversvel da medula ssea e mais raramente podem ocorrer
neurite e hipersensibilidade. O grande estigma da droga encontra-se na aplasia de medula. A incidncia deste
problema no se encontra bem definida, variando na literatura de 1:30.000 a 1:60.000. Esta incidncia semelhante aos
bitos determinados por anafilaxia penicilina. Portanto, no h razes para preteri-la quando se tratar de teraputica para
germes suscetveis a ela.
Sua grande aplicao reside nas infeces que envolvem anaerbios, Haemophilus sp., em especial com o aumento das cepas produtoras de betalactamase, pneumococo, Rickettsia sp. e Salmonella sp. A teraputica emprica das meningites e pneumonias que envolvem crianas de 2 meses a 5 anos e nos
maiores de 60 anos um vasto campo para sua aplicao.
Clindamicina
Apresenta o mesmo mecanismo de ao do cloranfenicol,
sendo um anaerobicida excepcional, alm de cobrir S. aureus e estreptococos.
Seus efeitos colaterais mais freqentes so alergia, diarria
(20%), hepatotoxicidade e, raramente, neutropenia, trombocitopenia e colite pseudomembranosa. Sua grande
aplicao nas infeces anaerbicas; seu custo deve ser comparado com o do cloranfenicol e do metronidazol. Tem uso
limitado nas endocardites por anaerbios, por ser bacteriosttica para Bacteroides nessa situao. No
indicada para teraputica do SNC por no penetrar na barreira
-
hematoenceflica. Tambm penetra pouco nos seios
paranasais.
Metronidazol
Atua sobre anaerbios, Trichomonas, Giardia e Entamoeba. A emergncia de resistncia rara. No atua nos anaerbios cocos gram-positivos que se encontram com freqncia
envolvidos nas infeces da cavidade oral, pele, trato genital, perfuraes esofgicas e pneumonias aspirativas. Nessas
situaes clnicas a opo pelo cloranfenicol ou clindamicina
mais adequada. Os efeitos colaterais so raros e incluem nusea, vmito e alterao dissulfiram-smile; tem efeito
teratognico potencial. Possui tima absoro oral e retal, e a troca da via venosa por estas vias bastante segura.
Quinolonas
So drogas bactericidas que atuam na sntese de DNA. A resistncia , em geral, de origem cromossmica com
mudana do stio de ligao da droga. Ocorre com mais freqncia com o S. aureus meticilino-resistente e P. aeruginosa. Apresentam boa ao e se prestam para a teraputica de S. aureus meticilino-sensvel, Legionella sp., S. epidermidis, Chlamydia, Mycoplasma pneumoniae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, E. coli, Klebsiela sp., Enterobacter sp., Serratia sp., Salmonella sp., Shighela sp., Proteus sp., Providencia sp., Morganella sp., Citrobacter sp., Aeromonas sp. e Acinetobacter sp. Os anaerbios no so cobertos, e a P. aeruginosa s coberta pela ciprofloxacina.
As quinolonas de primeira gerao poderiam ser divididas na ciprofloxacina, que cobre P. aeruginosa, e nas outras que no cobrem este germe de maneira adequada. Portanto, a opo pela ciprofloxacina s se justifica se seu preo for inferior ao
das outras ou se houver suspeita de P. aeruginosa como agente etiolgico. A norfloxacina tem baixa absoro VO, s
atingindo nveis adequados nas vias urinrias, prstata e luz intestinal.
A forma venosa disponvel para a pefloxacina, ciprofloxacina e ofloxacina e deve ser imediatamente abandonada quando a
via oral estiver disponvel. Elas apresentam uma porcentagem de absoro por via oral incomum, chegando a 100% com a
pefloxacina, o que torna indiferente, para a obteno de nvel teraputico, a via de administrao. Isto minimiza
sobremaneira o custo teraputico. bom lembrar que, com exceo da P. aeruginosa, reservada para a ciprofloxacina,
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todas garantem cobertura idntica, o que permite iniciar com
uma quinolona venosa de menor custo e continuar a teraputica com outra, desde que seja economicamente
interessante (p. ex., inicia-se com pefloxacina EV e continua-
se com ciprofloxacina VO, que no momento mais barata). Atitude similar usada com os betalactmicos, quando se
passa da oxacilina para a cefalexina oral, na teraputica das infeces estafiloccicas.
A segurana das quinilonas na gravidez no estabelecida.
Produzem leses nas cartilagens epifisrias de animais jovens, e sua segurana na fase de crescimento no se encontra
estabelecida. A experincia peditrica, embora pequena, no detectou leses definitivas. Somente na fibrose cstica seu uso
encontra-se liberado para crianas. Vai-se acumulando cada
vez mais evidncias de que seu uso em pediatria seguro. Os efeitos colaterais mais freqentes so do trato
gastrointestinal, neurolgico com convulso e alucinao, raramente leucopenia, eosinofilia e uma sndrome rara,
constituda de hemlise, coagulao intravascular disseminada e insuficincia renal de mecanismo desconhecido.
Foi descrita ruptura espontnea de tendo. Aumenta a meia-vida da teofilina, levando toxicidade desta.
A sua aplicabilidade bastante ampla. Nas infeces urinrias,
deveriam ficar reservadas para os casos produzidos por
bactrias sensveis apenas a elas, deixando-se a grande maioria dos casos para drogas de primeira linha altamente
eficazes, como os aminoglicosdeos e a sulfatrimetoprim.
Elas devem ser preservadas, no sendo utilizadas em quadros onde drogas de primeira linha so eficazes (sinusite, DPOC
infectada, infeco urinria etc.).
Nas infeces osteoarticulares so possveis timos resultados
com a forma oral, tanto nas afeces por bastonetes gram-negativos (cipro 750 mg bid) quanto por S. aureus. Apresentam timos resultados na teraputica das diarrias, cobrindo Salmonella sp., Shigella sp., E. coli, C. jejuni, Y. enterocolitica. Podem ser usadas em tratamento de prostatite, nas doenas sexualmente transmissveis e nas afeces
peritoneais e de partes moles.
As novas quinolonas (p. ex., levofloxacina) tm tima
cobertura contra pneumococo, podendo constituir-se em opo para aquelas regies com elevada resistncia
penicilina.
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Sulfametoxazol/Trimetoprim
Esta associao bacteriosttica sinrgica interfere na cadeia de sntese do cido flico.
utilizada principalmente nas infeces urinrias, dos seios
da face, brnquicas comunitrias e nas infeces por P. carinii. Os efeitos colaterais mais freqentes so a hipersensibilidade,
anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia e, raramente, supresso medular.
Tetraciclinas
Encontram-se disponveis a tetraciclina, a doxiciclina e a aminociclina. Agem na subunidade 5S do ribossomo,
impedindo a sntese protica e tendo uma ao bacteriosttica. A aminociclina e a vibramicina apresentam
meia-vida mais longa, permitindo uma maior comodidade
posolgica, alm de terem maior atividade bacteriosttica e apresentarem espectro alargado, cobrindo anaerbios e
aerbios gram-positivo e gram-negativo.
Seu campo de ao encontra-se na cobertura de anaerbios em infeces leves de partes mole e nas infeces por
clamdia, micoplasma e rickttsia. Seu uso encontra-se contra-indicado em crianas pela ao de escurecer definitivamente
os dentes, so ainda hepatotxicas, nefrotxicas, alm de poderem desencadear sintomas gastrointestinais e alteraes
neurolgicas sensoriais e pseudotumor cerebral.
Estreptograminas
A combinao antimicrobiana quinupristina/dalfopristina o
primeiro agente de uma nova classe de antibiticos pertencentes famlia macroldeos-lincosamidas: as
estreptograminas. Seu uso foi liberado em 1999, nos Estados
Unidos, para o tratamento de sepse por Enterococcus faecium vancomicina-resistente, assim como para infeces de pele e
partes moles causadas por Staphylococcus aureus meticilino-sensvel (MSSA) ou Streptococcus pyogenes; estudos clnicos tiveram continuidade ainda durante o ano 2000.
Os dois antibiticos atuam sinergicamente, interferindo na sntese protica, ligando-se subunidade 50S ribossomal: a
dalfopristina inibe a fase inicial e a quinupristina a fase final da formao da protena bacteriana. A resistncia
antimicrobiana est associada resistncia a ambos os
componentes.
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As estreptograminas so bactericidas ou bacteriostticas e
apresentam atividade contra uma ampla variedade de bactrias gram-positivas; concentrao inibitria mnima
(CIM) de 2 mg/litro ou menos indica sensibilidade. So
bacteriostticas contra Enterococcus faecium vancomicina-resistente (CIM90 1 a 4 mg/l) e praticamente inativas contra E. faecalis (CIM90 de 4 a 32 mg/l). So bactericidas contra MSSA e Streptococcus pyogenes. Estudos preliminares sugerem atividade contra MRSA, S. agalactiae, Corynebacterium jeikeium, S. epidermidis e S. pneumoniae.
So ativas in vitro, entre outros, contra espcies de
Mycoplasma (incluindo M. pneumoniae), Chlamydia trachomatis, L. monocytogenes e Bacteroides spp. H. influenzae moderadamente suscetvel.
A dose usual recomendada para infeces graves de 7,5
mg/kg de peso corporal, administrada via venosa em soro glicosado a 5%, durante um perodo de 60 minutos a cada 8
ou 12 horas. Alguns estudos sugerem doses de 4,5 a 6 mg/kg a cada 12 horas para pneumonia pneumoccica e erisipela de
membros inferiores. No necessrio ajuste de dose nos idosos, obesos ou em pacientes com disfuno renal ou em
dilise peritoneal. Experincia limitada em pacientes peditricos tambm tem demonstrado ser desnecessrio o
ajuste de doses nessa faixa etria.
As estreptograminas so rapidamente distribudas para os
tecidos; no penetram no sistema nervoso central e no atravessam a barreira placentria em concentraes
significativas. So primariamente eliminadas pela bile.
O efeito adverso mais comum tem sido inflamao no stio de
administrao. Outros efeitos observados foram nusea, vmito, diarria, artralgia, mialgia, fraqueza muscular e rash
cutneo.
A interao medicamentosa relatada com a ciclosporina (aumento de trs vezes na concentrao srica do
imunossupressor).
Esta nova classe de antimicrobianos deve ser reservada para
uso em infeces graves, com risco de vida, para as quais no haja teraputica alternativa.
Oxazolidinonas
-
As oxazolidinonas so um novo grupo de antibiticos
sintticos, disponibilizado para uso clnico no ano 2000, na teraputica de infeces por microrganismos gram-positivos,
especialmente patgenos multirresistentes, como enterococo
vancomicina-resistente e MRSA.
So inibidores da sntese protica, ligando-se subunidade ribossomal 50S, mas seu mecanismo de ao ainda no est
plenamente estabelecido. Esta ligao competitivamente inibida pelo cloranfenicol e pela lincomicina.
So bacteriostticos para uma variedade de bactrias, especialmente as gram-positivas, incluindo MRSA, estafilococo
coagulase-negativo, Enterococcus spp. vancomicina-resistente e pneumococo penicilina-resistente. Foi relatada sensibilidade
para M. tuberculosis.
A linezolida o antibitico pertencente a esta classe disponvel no nosso meio. completamente absorvida pelo
trato digestivo, possibilitando a transio da teraputica venosa para a oral. A dose recomendada para adultos, tanto
EV quanto oral, de 600 mg a cada 12 horas. No necessrio
ajuste de doses na insuficincia renal, nos idosos e na disfuno heptica leve a moderada. Deve ser administrada
dose suplementar aps hemodilise. Tem baixa penetrao no sistema nervoso central e nos ossos (14% a 23% da
concentrao plasmtica em modelos animais). Estudos de metabolismo indicam que 80% a 85% da droga so
eliminados na urina e 7% a 12% nas fezes.
Os eventos adversos mais comuns so os relacionados com o trato gastrointestinal. Relato de descolorao da lngua e
cefalia (2,5%), e relato de fibrilao atrial, um de disfuno
heptica e outro de pancreatite.
A linezolida est indicada nas infeces por microrganismos gram-positivos multirresistentes, nas quais no haja
alternativa teraputica.
Anfotericina B
Este antifngico polinico atua alterando a permeabilidade
celular a partir da ligao a molculas de ergosterol da membrana celular.
Apresenta baixa absoro por via oral, baixas concentraes
no SNC, e seu metabolismo e excreo so pouco entendidos,
mas no exige ajuste na insuficincia renal. Possui
-
nefrotoxicidade dose-dependente por produzir isquemia
glomerular e venular por vasoconstrio. Produz alteraes tubulares com perda de bicarbonato, acompanhada da perda
de potssio para manter o nion gap (acidose tubular renal).
H anemia por provvel inibio da produo de eritropoetina. Produz nusea, vmitos, anorexia, flebite e, raramente,
leucopenia e plaquetopenia. Durante a infuso podem ocorrer febre, calafrios e queda de presso arterial, o que pode ser
minimizado com pr-medicao com antitrmico e/ou 25-50 mg de hidrocortisona e/ou meperidina.
O uso da dose-teste de 1 mg, infundida em 30 minutos antes
de iniciada a teraputica, recomendado, porm j est em desuso, uma vez que a reao anafiltica idiossincrtica e
no-dose-dependente, mas o fato que pacientes com doena
rapidamente progressiva devem receber dose plena j nas primeiras 24 horas.
A dose diria de 0,5 a 1 mg/kg/dia, e se a opo for por dias
alternados, deve-se dobrar a dose diria, no ultrapassando a dose de 1,5 mg/kg/dia. A manuteno da dose diria quando
usada em dias alternados um erro relativamente comum.
A apresentao da droga em disperso coloidal (complexo de
anfotericina B e sulfato de colesterol na relao 1:1) ligeiramente menos txica.
A relao custo-benefcio dessa apresentao encontra-se por
ser estabelecida.
Fluconazol
Este antifngico tem tima absoro oral, atingindo bom nvel em todos os tecidos, incluindo o SNC. Tem excreo renal,
devendo a dose ser ajustada na insuficincia renal. bem estabelecido o seu uso no tratamento da meningite
criptoccica e na cndida cutaneomucosa. H dados na literatura mostrando que pacientes com mais de 12 anos, no-
neutropnicos com candidase sistmica, apresentam os mesmos ndices de cura, quando seu uso comparado com o
de anfotericina B. Os efeitos colaterais mais comuns se referem ao trato digestivo e hipersensibilidade. Como age
inibindo a sntese do ergosterol, atua como antagnico
anfotericina B.
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Antibiticos Profilticos
Uma das maiores aplicaes dos antimicrobianos destina-se na profilaxia. O seu uso aplica-se a um sem-nmero de
situaes clnicas (doena valvular cardaca, proteo aps a exposio a doenas de grande infectividade) e cirrgicas,
produzindo uma indiscutvel revoluo nesses campos. No se pode esquecer os grandes benefcios que esse tipo de
aplicao trouxe para o paciente. certamente aqui que se situa a melhor relao custo-beneficio desses agentes. Este
enorme benefcio e o elevado zelo de muitos clnicos e cirurgies em relao aos seus pacientes provocam o uso
inadequado nessas situaes. Os erros mais freqentes so:
1. O uso de drogas para cobrir germes improvveis para
aquela situao clnico-cirrgica. Em geral, h tendncia a se usar um espectro maior do que o necessrio, privilegiando
drogas de ltima gerao, com base na impresso de que esta atitude estaria conferindo maior proteo ao paciente.
Infelizmente isto no ocorre, e s expe o paciente a um maior risco de efeitos colaterais e seleo de flora.
2. O uso dos antibiticos por um perodo mais longo do que o recomendado, na esperana de se conseguir maior segurana.
Infelizmente, trabalhos experimentais elegantemente controlados demonstram a inutilidade de tal tentativa, e os
riscos desse uso so um fato real e bem-documentado.
3. O no-uso no momento em que este mais eficaz. Nas indicaes cirrgicas esse momento antes da inciso da pele
e varia com as diversas indicaes clnicas. Por diversas razes esse uso na hora certa no ocorre.
4. No ministrar doses suplementares nos procedimentos de longa durao, ou com sangramento excessivo.
Podemos observar que esses erros so oriundos do esforo
para oferecer o que h de melhor para o paciente, protegendo-o ao mximo. Outra causa de erro a dificuldade em lembrar-
se dos inmeros esquemas propostos para uma enorme
variedade de situaes. Esses aspectos transformam a profilaxia em um importante campo para os enganos, devendo
por isto ser alvo prioritrio do sistema de auditoria de antibiticos.
Os inmeros esforos dos servios de controle de infeco
hospitalar para obter a adeso ao uso correto de antibiticos profilticos muitas vezes levam o corpo clnico a pensar que os
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profissionais que os compem so contrrios
quimioprofilaxia, o que se constitui em outro perigoso engano.
necessrio demonstrar os enormes benefcios do uso correto
e os riscos oriundos do mau uso e determinar claramente os limites. O grande desafio fornecer uma profilaxia com
caractersticas de qualidade, ou seja, o esquema certo, para a pessoa certa, na quantidade certa e na hora certa.
Antibioticoprofilaxia Cirrgica
Os antimicrobianos produziram verdadeira revoluo na cirurgia. Com essas drogas o nvel de segurana da
interveno aumentou significativamente, diminuindo a morbimortalidade ligada aos procedimentos. Os benefcios
foram de tal monta que se passou a valorizar menos algumas das prticas preventivas essenciais (anti-sepsia de campo,
escovao das mos etc.), com base na falsa segurana que essas drogas introduziram. Este certamente um dos efeitos
indesejveis da quimioprofilaxia, no-mensurado, de maior importncia. Nenhuma medida isolada pode substituir as
diversas aes necessrias para se evitar a ocorrncia de
infeco do stio cirrgico (ver apndice tabelas de rotinas). As medidas necessrias vo desde a correta indicao do
procedimento, preparo pr-operatrio, disponibilidade de materiais e equipamentos em condies de esterilidade, at o
conjunto de aes prprias do per e ps-operatrio.
Alguns conceitos norteiam a antibioticoprofilaxia cirrgica. O seu conhecimento permite a otimizao do uso. Sabe-se que
as bactrias contaminam sempre uma ferida cirrgica. O que varia com o tipo de cirurgia e com os cuidados pr e
peroperatrios o tamanho desse inculo. exatamente da
relao entre virulncia do agente, tamanho do inculo e defesas do paciente que se determina a ocorrncia ou no de
infeco. As bactrias so semeadas no espao intersticial da ferida cirrgica e so presas dentro de cogulos de fibrina ou
em pequenos hematomas.
Os antibiticos devem, portanto, atingir nveis timos no interstcio e nesses cogulos para que a profilaxia seja eficaz.
Nesses cogulos de fibrina e hematomas a relao entre sua superfcie e volume muito baixa, o que dificulta a penetrao
do antibitico, no permitindo que nveis adequados da droga
sejam alcanados no seu interior. No entanto, se o antibitico estiver presente no soro enquanto a coagulao est
ocorrendo, a droga ser adicionada antes do processo se completar, determinando bons nveis de antibitico no interior
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dos cogulos e inativando as bactrias que porventura
estejam presentes no seu interior. Com base nestas evidncias, fica clara a necessidade de um bom nvel srico no
momento em que se faz a inciso da pele. Caso isto no ocorra
haver formao de cogulos sem antibitico, permitindo a sobrevida bacteriana por um longo perodo. To logo as
condies tissulares permitam, elas se multiplicaro, produzindo o quadro infeccioso. Estas so as bases para se
recomendar o uso do antibitico por via venosa, antecedendo a inciso de pele, permitindo que a droga esteja no pico srico
naquele momento. intil o uso prolongado, levando-se em conta que a penetrao nos cogulos escassa .
Essas bases da profilaxia foram estabelecidas em estudos
animais, realizados por Burke, em 1961, com inculos
padronizados de S. aureus, que mostraram a enorme diferena de eficcia medida que a dose de antibitico se distanciava
do pr-operatrio em direo ao ps-operatrio. Quando ministrado aps trs horas da inciso, a eficcia dos
antibiticos era desprezvel.
Indicaes
Encontra-se indicado o seu uso se o risco de infeco
incisional for maior do que 5% (feridas potencialmente contaminadas e contaminadas nas infectadas, o uso do antibitico teraputico). Nos procedimentos de muito baixa incidncia, a relao risco-beneficio no justifica seu uso.
Outra boa indicao compreende aqueles procedimentos em
que, caso ocorra infeco, as conseqncias possam ser graves ou ameaadoras vida. Aqui se enquadram as
cirurgias cardacas e do sistema nervoso central, assim como
as oftalmolgicas.
Os pacientes imunossuprimidos apresentam elevado risco de infeco incisional, o que justifica o emprego de
antimicrobianos nessa subpopulao.
Diretrizes
Deve-se usar a via endovenosa e completar a infuso do antibitico 30 minutos antes do incio da cirurgia (na induo
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anestsica), para que a droga esteja no pico no momento da
inciso.
No se deve alterar a dose nica em presena de insuficincia
renal.
Nos procedimentos prolongados ou com perda importante de sangue (mais de um litro), deve-se administrar uma segunda
dose, especialmente em cirurgia cardaca com circulao extracorprea e ortopdica com prtese.
Na maioria dos procedimentos usa-se cefalosporina de primeira gerao. Caso seja necessria uma segunda dose, o
intervalo ser de duas horas para a cefalotina e de trs horas para a cefazolina, ou o intervalo de uma ou duas meias-vidas
da droga escolhida para a profilaxia.
Os antibiticos no devem ser dados por longos perodos, pois
aumentam o custo e o risco de efeitos colaterais, promovem emergncia de bactrias resistentes e no apresentam
qualquer benefcio.
A seguir encontram-se sugestes de antibioticoprofilaxia para vrios procedimentos cirrgicos.
Os procedimentos no-mencionados no apresentam indicao para uso.
Indicaes Esquemas de Antibioticoprofilaxia Cirrgica
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Antibioticoprofilaxia Cirrgica para Adultos
(Ver Quadro 13-1,
Quadro 13-2,
Quadro 13-3
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O uso de antimicrobianos pode ser til para prevenir doenas tanto nos pacientes como nos trabalhadores da rea de sade
(ver Preveno das Infeces Nosocomiais Ocupacionais).
e Quadro 13-4)
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Antibioticoprofilaxia Clnica (Quadro 13-5)
Teraputica das Infeces Bacterianas
-
(ver Quadro 13-6,
-
Quadro 13-7,
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Quadro 13-8,
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Quadro 13-9,
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Quadro 13-10,
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Quadro 13-11,
-
Quadro 13-12,
-
Quadro 13-13
-
e Quadro 13-14)
-
Endoftalmite
(ver Figura 1)
-
Tratamento das Infeces Fngicas
(ver Quadro 13-17,
Quadro 13-18)
-
Infeces Parasitrias Por Protozorios Intestinais
(ver Quadro 13-20)
-
Diagnstico Diferencial de Febre e Infiltrados Pulmonares em
Receptores de Transplante de rgos
(ver Quadro 13-21)
Infeces no Paciente Imunodeprimido
(ver Quadro 13-19)
-
Paciente HIV Positivo
(ver Quadro 13-22)
Preveno da Transmisso Vertical do HIV Materno-Fetal
Esquema longo (escolha):
Iniciar a partir da 14a semana de gravidez
AZT
Pr-Natal: 100 mg VO 5 vezes ao dia, ou
300 mg VO 2 vezes ao dia
Intraparto: 2 mg/kg EV por 1 hora e seguir com 1
mg/kg/hora EV at o parto
Ps-parto: RN 2amg/kg/dose VO de 6/6h a partir da 8a hora de vida, por 6 semanas
-
Esquema curto
A partir da 36a semana de gravidez
AZT intraparto 300 mg VO de 3/3h at o parto
RN: iniciar at 48 horas de vida 2 mg/kg VO de 6/6h ou 1,5
mg/kg EV de 6/6h
Se a gestante estiver em uso de anti-retrovirais antes de engravidar, suspend-los e reinici-los a partir da 12a-14a
semanas
Evitar o uso de indinavir e efavirenz
AZT deve sempre fazer parte do esquema teraputico
Terapia Associada ao Corticosteride
Indicaes:
Gradiente arterioalveolar de O2 > 35 mmHg
Ou, PaO2 < 70 mmHg com Fio2 = 21%
Dose (pacientes > 13 anos de idade)
Prednisona:
1o ao 10o dia: 40 mg VO, 1 vez ao dia
11o ao 21o dia: 20 mg VO, 1 vez ao dia
Profilaxia para pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) em paciente HIV-positivo
Fim