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MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE Utilização de programa computadorizado Adobe Photoshop na obtenção do índice mentual em panorâmicas como instrumento auxiliar na detecção precoce de osteoporose SÃO PAULO 2009

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MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE

Utilização de programa computadorizado Adobe Photoshop na

obtenção do índice mentual em panorâmicas como instrumento

auxiliar na detecção precoce de osteoporose

SÃO PAULO

2009

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UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

Utilização de programa computadorizado Adobe Photoshop na

obtenção do índice mentual em panorâmicas como instrumento

auxiliar na detecção precoce de osteoporose

Dissertação apresentada ao Programa de

Mestrado em Odontologia da Universidade

Paulista – UNIP para obtenção do título de

mestre em odontologia, sob orientação do Prof.

Dr. Claudio Costa.

MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE

São Paulo

2009

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MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE

Utilização de programa computadorizado Adobe Photoshop na

obtenção do índice mentual em panorâmicas como instrumento

auxiliar na detecção precoce de osteoporose.

Dissertação apresentada ao Programa de

Mestrado em Odontologia da Universidade

Paulista – UNIP para obtenção do título de

mestre em odontologia.

Aprovado em :

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________/____/______

Prof. Dr. Jeferson Xavier

Universidade de São Paulo – USP

______________________________________/____/_______

Prof. Dr. Elcio Magdalena Giovani

Universidade Paulista – UNIP

______________________________________/____/_______

Prof. Dr. Claudio Costa (orientador)

Universidade Paulista – UNIP

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Dedicatória

Dedico este trabalho, em primeiro lugar a mim mesmo, por não ter desistido

dos meus sonhos ainda que em certos momentos parecessem tão distantes e

impossíveis. À minha esposa Marina e aos meus filhos Bruno, Vivian, Mariana e

Sofia. E em terceiro lugar a todos os meus amigos (os que eu vejo e aqueles que

não enxergo).

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Agradecimentos

Agradeço a todos os que, de uma maneira ou outra, participaram me

apoiando e incentivando, para ingressar nessa jornada. Não podendo deixar de citar

o Prof. Dr. Claudio Costa, que com muita sapiência e paciência me orientou neste

trabalho.

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“Nem tudo que é admirável é divino.

Nem tudo que é grande é respeitável.

Nem tudo que é belo é santo.

Nem tudo que é agradável é útil.

O problema não é apenas de saber.

É o de reformar-se cada um para a extensão do bem.”

EMMANUEL

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RESUMO

A osteoporose tem recebido especial atenção dos cirurgiões dentistas,

principalmente com a chegada dos implantes dentários na rotina diária de

tratamento por parte dos profissionais de Odontologia que utilizam grande

quantidade de radiografias panorâmicas para avaliação dos pacientes. Mas

informações valiosas da condição da densidade óssea desses pacientes muitas

vezes não são coletadas. O objetivo deste trabalho foi obter o Índice Panorâmico

Mandibular (Índice Mentual), de acordo com o método empregado por (TAGUCHI et

al., 2005) a partir da ferramenta de mensuração do programa computadorizado

Adobe Photoshop. Foram utilizadas 61 radiografias panorâmicas (RP) de arquivo de

pacientes do sexo feminino, com idade de 35 a 76 anos da Clinica da Universidade

Paulista – UNIP, e as radiografias digitalizadas no escâner HP modelo scanjet G-

4050, e as imagens transportadas para o programa Adobe Photoshop onde foram

utilizadas as ferramentas do sistema para marcação das distâncias e medição em

milímetros para obtenção do Índice Mentual. Quanto à análise estatística as médias

populacionais foram comparadas por meio da técnica de Análise de Variância para

um fator fixo (idade categorizada) sendo 45 anos, de 46 até 54 anos e ≥ 55 anos.

Com valores (4,2), (4,2) e (4,0) respectivamente para média do Índice Mentual e de

valores (0,6), (0,5) e (0,7) para desvio padrão(DP) da variável Índice Mentual por

categoria da variável Idade categorizada e (valor P igual a 0,518). O coeficiente de

correlação de Pearson entre as variáveis Idade e Índice Mentual foi de (-0,13).

Vários trabalhos mostram que a obtenção do Índice Mentual tem correlação com a

Densitometria Óssea ou com a densidade mineral óssea (DMO) das pacientes no

período pós-menopausa, outros autores ainda questionam a Radiografia

Panorâmica como uma técnica passível de pequenas variações de posicionamento.

Ainda que os resultados desta pesquisa mostraram que a idade parece não

influenciar as variáveis Índice Mentual, Etnia e Tabagista. Os pacientes com Índice

Mentual de valor 3,0 mm deveriam ser encaminhados para um exame de

Densitometria Óssea como procedimento preventivo de osteoporose.

Palavras-chave: Índice mentual. Adobe Photoshop. Osteoporose. Índice Panorâmico

Mandibular. Radiografia Panorâmica.

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ABSTRACT

Osteoporosis has received special attention of dentists, especially with the

advent of dental implants in the daily routine of treatment by dental professionals who

use lots of panoramic radiographs for evaluation of patients. But valuable information

on the condition of bone density in these patients are often not collected. The

objective was to obtain the panoramic mandibular index (mentual Index), according

to the method used by (TAGUCHI et al., 2005) from the use of the measurement tool

of the computer software Adobe Photoshop. 61 were used panoramic radiographs

(PR) file female patients, aged 35 to 76 years of the Clinic of Universidade Paulista -

UNIP, and the radiographs were scanned into the scanner HP scanjet model G-4050,

and the images transported to the Adobe Photoshop where the tools were used the

system for marking and measuring the distances in millimeters to obtain the mentual

index. As for the statistical analysis the population averages were compared using

the technique of analysis of variance for a fixed factor (age categorized) being 45

years, from 46 to 54 years and ≥ 55 years. With values (4.2) (4.2) and (4.0)

respectively for the average mentual index and values (0.6) (0.5) and (0.7) for

standard deviation (SD) of the variable index by category of mentual variable

categorized and Age (P-value equals 0.518). The coefficient of Pearson correlation

between the variables Age and mentual index was (-0.13). Several studies showed

that obtaining the mentual index correlates with bone densitometry or bone mineral

density (BMD) of patients in the postmenopausal period, other authors have

questioned the panoramic radiography as a technique capable of minor variations in

positioning. Although the results have shown that age does not influence the

variables Mentual index, Ethnicity and smoking. Patients with mentual index

value 3.0 mm should be referred for a bone densitometry as a preventive procedure

for osteoporosis.

Keywords: Mentual Index, Adobe Photoshop ,Osteoporosis, Paroramic mandibular

Index and Panoramic radiography

.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Cálculo do PMI.................................................................................23

Figura 2 Índice qualitativo mandibular cortical ..........................................24

Figura 3 Medições usadas para cálculo do PMI..........................................26

Figura 4 Índice mandibular modificado........................................................28

Figura 5 Traçado do I.M..................................................................................29

Figura 6 Radiografia com traçado do I.M.....................................................30

Figura 7 Scanner HP scanjet G4050.............................................................34

Figura 8 Imagem da radiografia digitalizada e traçada...............................34

Figura 9 Imagem da tela Adobe Photoshop..............................................,..35

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LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Média e desvio padrão das variáveis idade e índice mentual.......38

Tabela 2 Distribuição de frequências da variável idade................................39

Tabela 3 Distribuição de frequências da variável Índice mentual................39

Tabela 4 Número de pacientes média e desvio padrão.................................40

Tabela 5 Média e desvio padrão Índice mentual............................................41

Tabela 6 Distribuição de frequências conjuntas idade e etnia.....................41

Tabela 7 Distribuição de frequências conjuntas idade e tabagista.............41

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Resultados com medidas dos índices obtidos.........................36 Quadro 2 Resultados com medidas dos índices obtidos.........................37

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LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 Gráfico de barras variável Idade categorizada...................................42 Gráfico 2 Gráfico de barras variável Índice Mentual categorizado....................42 Gráfico 3 Gráfico de barras variável Etnia por Idade categorizada.....................43 Gráfico 4 Gráfico de barras variável Tabagista por Idade categorizada.............43 Gráfico 5 Diagrama de dispersão entre variáveis índice mentual e idade..........44

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

OMS Organização Mundial de Saúde

DEXA Dual XRay Absorptiometry

DMO Densidade mineral óssea

BMD Bone mineral density

PMI Índice panorâmico mandibular

MCW Mandibular cortical widht

I M Índice mentual

RP Radiografia Panorâmica

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SUMÁRIO INTRODUÇÃO..........................................................................................15

2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................20

2.1 Osteoporose.................................................................................20

2.2 Radiografia Panorâmica..............................................................21

2.3 Programa Adobe Photoshop......................................................22

2.4 Índice Panorâmico Mandibular...................................................22

3 PROPOSIÇÃO........................................................................................32

4 MATERIAIS E MÉTODO........................................................................33

5 RESULTADOS.......................................................................................36

5.1 Relatório de análise estatística....................................................38

6 DISCUSSÃO...........................................................................................45

7 CONCLUSÃO.........................................................................................50

REFERÊNCIAS..........................................................................................51

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1 INTRODUÇÃO

A Odontologia passa por grandes transformações nos últimos anos,

acompanhando as evoluções tecnológicas e científicas. Dia a dia inova nos

diagnósticos e tratamentos visando sempre à melhoria da qualidade de vida dos

pacientes. A osteoporose tem recebido atenção especial, principalmente nos últimos

anos, com a chegada dos implantes dentários, que passaram de meros

coadjuvantes da reabilitação oral para ocupar lugar de destaque na rotina diária de

profissionais de odontologia. Os implantes são utilizados como principais e

verdadeiros agentes reabilitadores da clínica odontológica moderna. Por meio de

técnicas cirúrgicas de reconstrução óssea, é possível reabilitar pacientes

considerados inválidos orais, hoje novamente reinseridos na sociedade, sem

traumas e complexos.

Em decorrência das novas técnicas, profissionais se atualizam quanto a

conceitos de fisiologia óssea, patologia óssea, diagnóstico e tratamento de pacientes

que necessitam de cuidados especiais, como pacientes com osteoporose.

O osso é tecido altamente dinâmico, e sua estrutura está em constante

atividade de troca de tecido ósseo velho por tecido ósseo novo. A chamada

remodelação óssea, ou “turn-over”, mediada por um grupo de células ósseas

chamadas osteoblastos (responsáveis pela formação do tecido ósseo), e pelos

osteoclastos (responsáveis pela reabsorção do tecido ósseo). Em condições

normais há equilíbrio entre a formação e a reabsorção. Mas quando existe alteração

dessa troca - reabsorção maior que a formação -, ocorre a osteoporose.

A osteoporose atualmente é definida como doença ósseo-metabólica, ou

esquelética sistêmica, caracterizada pela diminuição da massa mineral óssea a

partir da microdeterioração arquitetônica da estrutura do osso, e que o conduzirá à

fragilidade e ao aumento da suscetibilidade, a fratura. (WHITE 2002 apud KLEIN

2005).

A osteoporose é primária (idiopática) ou secundária. A forma primária é

classificada em tipo I e tipo II. Na do tipo I, também conhecida por tipo pós-

menopausa, existe rápida perda óssea, e ocorre na mulher recém-menopausada.

Predominantemente atinge o osso trabecular, e é associada a fraturas das vértebras

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e do rádio distal. A do tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento, e aparece

por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição

da formação óssea. A osteoporose secundária é decorrente de processos

inflamatórios, como a artrite reumatóide, alterações endócrinas, como o

hipertireoidismo e desordens adrenais, mieloma múltiplo, por uso de drogas como

heparina, álcool, vitamina A e corticóides. Geralmente a osteoporose é pouco

sintomática, considerada doença silenciosa, e às vezes só se manifesta por fratura.

Existem três sítios de maior incidência de fratura: vértebra, punho e quadril.

(DEVLIN,e HORNER 2008).

As fraturas geralmente ocorrem após trauma mínimo, durante atividades

cotidianas. As fraturas osteoporóticas produzem graves consequências físicas e

psicológicas, afetando a qualidade de vida do paciente e seus cuidadores, além de

possuir alto impacto socioeconômico. As fraturas de fêmur proximal (quadril)

provocam elevada morbimortalidade. Segundo a Organização Mundial de Saúde

(OMS), a osteoporose é considerada problema de saúde pública, que atinge

especialmente mulheres pós-climatério, e 1/3 das mulheres brancas acima de 65

anos é portador de osteoporose. Estima-se que cerca de 50% das mulheres com

mais de 75 anos venham a sofrer fratura osteoporótica, e nesse grupo a taxa de

mortalidade chega a 25% no primeiro ano após o evento (fratura).

O método de diagnóstico mais utilizado, acurado, preciso e validado em

grandes estudos populacionais é a Densitometria Óssea, considerada pela OMS,

desde 1994, a técnica padrão-ouro para a medida da massa óssea, em função de

sua sensibilidade, precisão e segurança. Realizada na coluna lombar e fêmur

proximal, permite o diagnóstico precoce da enfermidade, avaliação de risco de

fratura e que seja monitorado o tratamento. Utiliza radiação ionizante (dupla fonte de

raios X, uma de alta e outra de baixa energia, que interage com os tecidos moles e o

tecido ósseo), o dual X - Ray absorptiometry-DXA (DEXA), com o propósito de medir

o conteúdo mineral ósseo. A razão entre esses dois componentes fornece a

densidade mineral óssea (DMO).

O antebraço, vértebras e quadril são os lugares nos quais mais ocorrem

fraturas relacionadas à osteoporose nas mulheres pós-menopausa (DEVLIN et al.,

2007). O crescimento da população idosa em todo o mundo causará dramática

elevação das fraturas relacionadas à doença (TAGUCHI et al., 2007). A osteoporose

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afeta mais as mulheres do que os homens, porque a BMO feminina é

frequentemente menor que a masculina, e ocorre declínio na menopausa (DEVLIN,

HORNER, 2008). A perda óssea ocorre com a idade, em homens e mulheres

(osteoporose relacionada à idade), mas no sexo feminino a taxa de perda de osso

aumenta no período da menopausa (osteoporose pós-menopausa) (Horner, Devlin,

1998). Nas mulheres há um período de rápida perda óssea, de cinco a dez anos

após a menopausa, e existem evidências que o fenômeno ocorra por causa da

perda de estrogênio (WHITE, 2002).

Há crescente interesse no diagnóstico e nos sinais ósseos maxilo-

mandibulares da osteoporose (GÜNGÖR et al., 2006). Os cirurgiões-dentistas

podem avaliar a condição osteoporótica dos pacientes por meio das radiografias

panorâmicas realizadas por outros objetivos (GÜNGÖR et al., 2006). Utiliza-se

grande quantidade de radiografias panorâmicas na rotina da clínica, mas

informações valiosas da condição osteoporótica dos pacientes não são coletadas

(DEVLIN et al., 2007). O maior obstáculo no combate à osteoporose está na falha da

identificação dos indivíduos com a doença, antes que as consequências clínicas

ocorram (KARAYIANNI et al., 2007). Osteoporose é importante problema social, e o

cirurgião-dentista tem a oportunidade de fazer uma contribuição única na

identificação precoce dos indivíduos afetados (WHITE, 2002).

Considerável esforço tem sido feito na identificação de métodos que detectem

indivíduos com osteoporose em estágio inicial, pois o estabelecimento de terapias

preventivas pode limitar o processo da doença (HORNER, DEVLIN, 1998).

A menopausa é fator de risco para doença periodontal, pois após os 35 anos

a doença periodontal e a osteoporose começam a mostrar seus efeitos de perda

óssea. (PALLOS, 2006).

Em 1986, BENSON et al. propuseram a técnica radiomorfométrica

denominada Índice Panorâmico Mandibular (PMI), como técnica útil, de baixo custo,

não invasiva, que talvez pudesse ser utilizada como índice estimativo de

osteoporose, no próprio consultório odontológico, a partir da radiografia panorâmica

(WATSON et al., 1995). Em março de 1991, BENSON et al. apresentaram o PMI,

baseado parcialmente no método de (WICAL E SWOOPE, 1974) teoria que

relaciona a reabsorção mandibular à altura da mandíbula, abaixo da margem inferior

do forame mentual (GÜNGÖR et al., 2006).

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A teoria original de (WICAL E SWOOPE, 1974) sugere que a distância do

forame mentual até a borda inferior da mandíbula permanece relativamente

constante durante toda a vida, independentemente de reabsorção óssea alveolar

acima do forame mentual.

(TAGUCHI.A.1995) Estudou a espessura da cortical mandibular inferior e o

aspecto erosado dessa cortical, e concluiu que radiografias panorâmicas são úteis

para a identificação de baixa densidade óssea ou osteoporose, em mulheres pós-

menopausa, com idade inferior a 65 anos. Analisando a espessura da cortical

inferior, concluiu que os dentistas são capazes de indicar as pacientes para exame

de densitometria óssea com base nas informações das radiografias panorâmicas

(RP) com cortical inferior a < 3 mm de espessura. Índice mentual corresponde ao

índice cortical mandibular medido a partir de perpendicular que passa pelo forame

mentual e segue até a cortical mandibular.

Distintos autores, em estudos radiomorfométricos do PMI, afirmam que há

correlação entre a baixa DMO de vértebras, fêmur proximal e a cortical mandibular

região de forame mentual. Na maioria desses trabalhos a medição dos índices foi

feita com paquímetro de precisão, e em apenas um caso, (DEVLIN et al., 2007)

desenvolveram e testaram software para medição da espessura cortical mandibular

(CMW) em radiografias panorâmicas. (RP) e sugeriram que pacientes com índice

mandibular menor que 3mm de espessura deveriam ser encaminhados para exames

mais detalhados de osteoporose. Assim como (TAGUCHI et al, 1995, 2005, 2007)

também analisaram panorâmicas da região de forame mentual. Chegaram a um

índice de corte de 3mm ou menor para indicação de pacientes com osteopenia ou

osteoporose à densitometria óssea para diagnóstico mais preciso de osteoporose.

Na Odontologia moderna as radiografias são indispensáveis para diagnóstico

e tratamento odontológico. E como as RP são largamente utilizadas nos

consultórios, podem se transformar em instrumento ainda mais importante, se nos

consultórios passarmos a associar a avaliação odontológica dessas radiografias à

simples avaliação da altura cortical inferior da mandíbula região do forame mentual.

A partir de um simples procedimento, os profissionais auxiliarão os pacientes em um

possível diagnóstico precoce de osteoporose.

Após a constatação de que não há software específico à disposição dos

cirurgiões-dentistas para a medição do índice mentual ser feita de maneira rápida e

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precisa, surgiu a proposta de se utilizar o Adobe Photoshop, software largamente

empregado na edição e tratamento de imagens digitais e que está à disposição no

mercado. Ferramenta moderna, conhecida, de fácil acesso não só para profissionais

da área de edição de imagens e editoração, mas também para alguns profissionais

da área da Saúde.

2 REVISÃO DA LITERATURA

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2.1 Osteoporose

A osteoporose é doença sistêmica progressiva caracterizada por diminuição

da massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando à fragilidade do osso e

aumentando o risco de fraturas. É doença ósteo-metabólica que atinge

especialmente mulheres após o climatério. Segundo a Organização Mundial de

Saúde (OMS 1994 - Study Group) 1/3 das mulheres brancas acima de 65 anos é

portador de osteoporose. Estima-se que 200 milhões de pessoas em todo o mundo

sejam atingidas pela osteoporose nos próximos anos. Afeta não somente os idosos,

mas as mulheres de meia-idade. Tal situação tende a se agravar, não apenas pelo

aumento do número de idosos, mas pela maior expectativa de vida. No Brasil, 70 mil

pessoas/ano fraturam o colo do fêmur, sendo que pelo menos 20% morrem de

complicações nos primeiros seis meses, e 50% nunca mais têm vida independente

(MOREIRA.C, 1998).

Os principais fatores de risco para a osteoporose e fraturas são: etnia branca

ou oriental, gênero feminino, baixo peso, fratura prévia, história familiar de fratura em

parentes de primeiro grau, sedentarismo, tabagismo, baixa ingestão de alimentos

ricos em cálcio e menopausa precoce. De modo geral, de 30% a 40% das mulheres

podem desenvolver a doença após a menopausa. Metade delas apresentará fratura

por fragilidade óssea em algum período da vida, especialmente antes da menopausa

(PINHEIRO et a.l, 2008) BRAZOS..

A Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens 2008) promoveu,

em outubro de 2008, evento com várias entidades ligadas ao estudo da saúde

óssea. Reuniram-se diversos especialistas, que produziram documento

extremamente útil à compreensão da densitometria e de outros métodos de

avaliação da massa óssea. Um texto sintético e esquemático, que ressalta

particularmente os tópicos de maior interesse clínico. Indicação para avaliação da

densidade mineral óssea: mulheres com idade > ou = 65 anos, e homens > 70 anos;

mulheres acima de 40 anos na transição menopausal; adultos com antecedentes de

fratura por fragilidade; indivíduos para os quais são consideradas intervenções

farmacológicas para osteoporose; indivíduos em tratamento para osteoporose;

mulheres interrompendo terapia hormonal e indivíduos que não estejam sob

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tratamento, porém nos quais a identificação de perda de massa óssea determine a

identificação do tratamento.

2.2 Radiografia Panorâmica

A radiografia panorâmica, entre as radiografias extraorais, é a mais utilizada

nos consultórios odontológicos, apresentando-se como ferramenta importante no

auxílio de diagnóstico e plano tratamento odontológico. A partir de uma tomada de

exposição radiográfica, visualiza-se o complexo ósseo maxilo-mandibulares de

forma rápida e a baixo custo. Muitos profissionais solicitam a radiografia panorâmica

quando da primeira consulta dos pacientes para avaliação inicial do tratamento.

(XAVIER et al., 2008), por meio do programa Image Tool1.28, mediram em

mm a distância entre o ápice e o longo eixo do segundo pré-molar inferior ao forame

mentual, e concluíram que a tanto a distância do ápice quanto ao longo eixo não

diferiram estatisticamente para direito ou esquerdo.

(COSTA et al., 2004) mensuraram digitalmente estruturas radiopacas como

as corticais e o trabeculado ósseo, de grande valia no estabelecimento de critérios

fixos dentro de bandas de cinza predeterminadas.

Segundo (TAGUCHI et al., 2007), RP são instrumentos auxiliares na

identificação na baixa densidade óssea ou osteoporose em mulheres na pós-

menopausa. A partir do treinamento de 22 dentistas clínicos gerais, avaliaram 455

pacientes de 55 anos de idade ou mais, em 2004.

(XIE Q, et al., 1996) A RP é a representação bidimensional de objeto

tridimensional. Dessa maneira, as medições verticais devem preferencialmente ser

realizadas em áreas que anatomicamente apresentam orientação vertical e plana no

centro da camada de imagem. A angulação das áreas alveolares pode ser fonte de

erros de mensuração em radiografias panorâmicas; entretanto, regiões como o

Índice Mentual (IM) e da profundidade antegoníaca, normalmente apresentam

orientação vertical sem inclinações.

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2.3 Programa Adobe Photoshop

(COSTA et al., 2005) compararam aspectos radiográficos de mandíbulas

humanas e bovinas e analisaram a densidade utilizando programa Adobe Photoshop

7.0 sendo que as mandíbulas humanas apresentaram maior densidade, havendo

grandes variações entre os lados e regiões estudadas.

(WEXLER, E 2008) utilizou o programa Adobe Photoshop para observação

de imagens de tecidos como células de câncer. Fotografou as células, copiou-as e

colou as imagens, sobrepondo as ferramentas do adobe, e comparou-as para

analisar o crescimento e evolução das células cancerígenas, determinando quantas

estavam em divisão, analisando se o tumor estava se desenvolvendo rapidamente.

(GORDJESTANI et al, 2006) estudaram 30 coelhos a partir de defeitos

ósseos provocados no osso parietal, sacrificados sequencialmente após 1, 2, 6, 12,

18 e 30 semanas. As lâminas histológicas foram aumentadas 100X, escaneadas

digitalmente e acompanhadas por meio da medição com ferramenta do Adobe

Photoshop da neoformação óssea a partir das margens dos defeitos ósseos.

2.4 Índice Panorâmico Mandibular (PMI).

(WICAL & SWOOPE 1974) usaram radiografias panorâmicas de 130

pacientes adultos normais para avaliação e classificação da reabsorção mandibular,

revelando que, em alta porcentagem dos filmes, independentemente da comum

distorção ou ampliação das imagens, a margem inferior do forame mentual situa-se

muito próxima de uma linha, dividindo a mandíbula em terços. Utilizando a

proporção aproximada de 3:1, a altura original da mandíbula pode ser

convenientemente estimada pela altura da borda inferior da mandíbula até a

margem inferior do forame mentual.

(BENSON et al. 1991) desenvolveram índice radiomorfométrico da massa

óssea cortical mandibular, para ser usado com RP, o PMI (cálculo do PMI superior e

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inferior, direito e esquerdo). Avaliaram esse índice com relação ao lado (direito e

esquerdo), margem anatômica (superior e inferior), raça, sexo, idade (por década,

entre 30 e 70), e combinações dessas variáveis, na população do Texas, em um

grupo de 353 pacientes adultos sadios, igualmente divididos por sexo, idade (entre

30 e 79 anos), e raça (negro, branco, hispânico). Sugeriram que o PMI pode ser

indicador de mudanças ósseas corticais quando uma avaliação preliminar da massa

óssea cortical na mandíbula é desejada. Propuseram que o osso cortical na

mandíbula nem sempre parece refletir a perda de massa óssea cortical com a

mesma sensibilidade quanto em outros lugares do corpo, especialmente nas

mulheres pós-menopausa. (figura1)

Figura 1 - Cálculo do PMI (PMI superior e inferior, direito e esquerdo).

Fonte: Benson et al., 1991, p. 351.

(KLEMETTI et al. 1993) usaram o PMI (cálculo do PMI inferior, direito) em um

grupo de 355 mulheres brancas na pós-menopausa, com diferentes graus de perda

óssea nos maxilares, para determinar sua relação com o BMD de lugares

específicos do corpo (colo do fêmur, área lombar, porção trabecular e cortical da

mandíbula). Testaram a reprodutibilidade desse índice, concluindo que as

correlações lineares entre os valores do PMI e os valores do BMD estudados (colo

do fêmur, área lombar, porção trabecular e cortical da mandíbula) foram fracas, e

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que ao menos com radiografias panorâmicas é difícil encontrar relação positiva forte

entre o PMI e a condição mineral geral do esqueleto em uma população feminina de

meia-idade (entre 48 e 56 anos) na pós-menopausa. Mas que o índice pode ser

usado como indicador de mudanças ósseas minerais quando os valores do PMI

desviam-se acentuadamente da média de determinada população.

(KLEMETTI et al. 1994) avaliaram o poder diagnóstico de três índices que se

baseiam em RP, na região do forame mentual; por exemplo, MCW (Mandibular

Cortical Widht- Altura Cortical Mandibular) e o PMI , comparando-os com os valores

do BMD do colo femoral e espinha lombar, e testaram a reprodutibilidade,

sensibilidade, especificidade desses índices, examinando 355 mulheres brancas na

pós-menopausa, entre 48 e 56 anos, com diferentes graus de perda óssea nos

maxilares. Confirmaram que os valores dos índices correlacionaram-se

significativamente com os valores do BMD estudados (colo femoral e espinha

lombar), e estabeleceram índice qualitativo, denominado mandibular cortical, que

avalia o grau de reabsorção da cortical inferior da base da mandíbula em C1: a

margem da cortical está clara e nítida em ambos os lados; C2 - a superfície

endosteal apresenta defeitos semilunares (reabsorções lacunares) ou a superfície

apresenta resíduos de cortical; em C3 - a camada cortical está extremamente

porosa. (Figura 2)

Figura 2 Índice qualitativo mandibular cortical

(WATSON et al. 1995) compararam a diferença na média do PMI (cálculo do

PMI inferior, direito) entre 72 mulheres brancas osteoporóticas e não osteoporóticas

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na pós-menopausa, incluindo 33 casos e 39 controles, entre 54 e 71 anos, utilizando

os valores do BMD do colo femoral e a espinha lombar.

(LAW et al. 1996) compararam quatro métodos que avaliam o BMD a partir de

radiografias dentais (periapical, oclusal, panorâmica) para a detecção de

osteoporose, por exemplo, o método de análise panorâmico da largura da cortical no

ângulo mandibular, concluindo que método isolado não pode ser usado para

diagnosticar osteoporose.

(TAGUCHI et al. 1996) avaliaram a utilidade do MCW na região do forame

mentual e a morfologia do córtex inferior da mandíbula em RP, no diagnóstico de

osteoporose em mulheres na pós-menopausa, sugerindo que a radiografia

panorâmica é confiável para a estimativa de osteoporose.

(LEDGERTON et al. 1997) avaliaram a repetibilidade, reprodutibilidade,

precisão das medições individuais que originam o PMI (MCW na região do forame

mentual, e distância entre a borda inferior da mandíbula e as margens superior e

inferior do forame mentual), em ambos os lados. E também examinaram a

repetibilidade, reprodutibilidade, precisão do PMI (cálculo do PMI superior e inferior,

direito e esquerdo) como método radiomorfométrico, em 21 RP de mulheres, com a

idade de 25 anos ou mais, concluindo que a repetibilidade, reprodutibilidade das

medições individuais, demonstraram correlações positivas significantes, com

nenhuma diferença significativa entre as medições. Entretanto, os níveis de precisão

das medições individuais e do PMI foram insatisfatórios e variáveis, e que a

repetibilidade das medições deveria ser aperfeiçoada para melhorar a validez do

PMI como sistema de medida de perda óssea local.

(HORNER & DEVLIN 1998) estudaram a relação entre o BMD da mandíbula e

sistema de medidas que utilizam radiografias panorâmicas, na região do forame

mentual (MCW, PMI (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo),

densitometria da mandíbula), e avaliaram a repetibilidade, sensibilidade,

especificidade, precisão dessas medições, examinando 40 mulheres desdentadas

saudáveis, entre 44 e 79 anos, mostrando que somente MCW e PMI correlacionam-

se significativamente com o BMD mandibular, e que a sensibilidade e a

especificidade das duas medições foram moderadas, e que é possível utilizá-las

como indicadores diagnósticos do BMD da mandíbula. Mas outros estudos são

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essenciais para superar problemas com a repetibilidade e proporcionar amostra de

pacientes mais ampla.

(LEDGERTON et al.1999) examinaram cinco índices radiomorfométricos da

mandíbula (quatro quantitativos e um qualitativo) em 500 radiografias panorâmicas,

bilateralmente, entre eles o MCW na região do forame mentual e o PMI (cálculo do

PMI superior e inferior, direito e esquerdo), levando em conta a idade, dentição,

classe social, facilidade de aplicação, precisão, repetibilidade, valores e variações

normais, em uma população feminina britânica. A maioria de origem étnica branca,

separadas em dez grupos de acordo com a faixa etária, entre 25 e 74 anos.

Concluíram que as mudanças relacionadas à idade e às variações dentro de cada

faixa etária nos índices mandibulares dão suporte ao uso potencial desses índices

na identificação de osteopenia esqueletal. Mas problemas identificados no estudo

piloto com a repetibilidade e precisão das medições desses índices pode ser

considerável obstáculo para o uso na prática clínica em geral. (Figura 3)

Figura 3- Medições usadas no cálculo do PMI.

(DEVLIN et al. 2001) examinaram a variabilidade nas medições de alguns

índices panorâmicos radiomorfométricos (índices corticais mandibulares), sendo três

índices quantitativos e um qualitativo; por exemplo, o MCW na região do forame

mentual, por dentistas clínicos gerais, após treinamento. Concluíram que a

variabilidade entre os profissionais era alta após instrução básica, e não diminuiu

após mais instrução individualizada, provocando dúvida do potencial valor dos

índices panorâmicos radiomorfométricos pela falta de precisão.

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(VON WOWERN, 2001) fez revisão da literatura sobre os aspectos gerais e

orais da osteoporose, utilizando a literatura disponível sobre o tema dos últimos 15

anos, totalizando 115 referências. Concluiu que a única região da mandíbula que

preenche razoavelmente os critérios de sítio de referência, que sirva como padrão, é

a área basal da mandíbula, posterior ao forame mentual (posterior á região dos pré-

molares).

(DEVLIN & HORNER,2002) avaliaram a validez de três índices corticais

mandibulares radiomorfométricos em RP sendo os três índices quantitativos; por

exemplo, o MCW na região do forame mentual, no diagnóstico de osteopenia e

osteoporose, demonstrando que a sensibilidade e especificidade de sistemas de

medidas realizadas nas RP não fornecem diagnóstico satisfatório de osteopenia e

osteoporose, mas que essas medidas talvez sejam úteis como parte de método

estimativo de risco.

(WHITE.SC,2002) fez revisão de literatura sobre os indícios radiográficos

orais na estimativa de osteoporose, totalizando 91 referências. De acordo com a

maioria dos trabalhos, concluiu que as mandíbulas dos pacientes com osteoporose

mostravam massa óssea reduzida e morfologia alterada. O fato de a radiografia

dental ser regularmente tomada em grande fração da população adulta faz dela

como um marcador da saúde do esqueleto e caminho para pesquisa. Nas quatro

últimas décadas numerosos grupos de pesquisa têm reportado achados

radiográficos orais associados à osteoporose. E a prepoderância dessas evidências

mostra que arcadas de individuos com osteoporose apresenta redução da massa

óssea e alterações morfológicas.

(LEITE et al 2005) verificaram que a simples estimativa visual da cortical,

classificando-a em espessura normal, intermediária e muito fina, poderia predizer o

diagnóstico de osteoporose. O índice foi chamado visual modificado, por se tratar de

modificação da classificação de (LEE et al.,2005). (Figura 4)

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Figura 4 Índice visual mandibular modificado proposto por Leite.

(GÜNGÖR et al. 2006) avaliaram a repetibilidade, reprodutibilidade e precisão

do PMI (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo) em 41 pacientes

jovens (18 homens e 23 mulheres), entre 26 e 35 anos, concluindo que os valores

de precisão para o PMI parecem ser suficientes, mas ainda questionáveis.

(SUTTHIPRAPAPORN et al. 2006) calcularam o desempenho diagnóstico de

dentistas clínicos gerais, após treinamento especial em radiologia oral, na

identificação de mulheres pós-menopausa com baixo BMD a partir de RP, com base

na erosão da cortical mandibular inferior, concluindo que 73% dessas mulheres

foram identificadas pelos dentistas clínicos gerais após treinamento, mas o

desempenho diagnóstico não foi influenciado pela idade dos dentistas.

(TAGUCHI et al. 2006) avaliaram se medidas realizadas nas RP com base na

forma (estado erosivo), e MCW na região do forame mentual são úteis na

identificação de baixo BMD ou osteoporose nas mulheres pós-menopausa antes dos

65 anos de idade. (Figura 5)

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Figura 5 -Traçado do I.M. (ìndice mentual)

Fonte Taguchi et al., 1996, e 2006

Para (PALLOS D, 2006), a menopausa é fator de risco para doença

periodontal, pois após os 35 anos a doença periodontal e a osteoporose começam a

mostrar efeitos de perda óssea.

(DEVLIN et al. 2007) realizaram estudo sobre o diagnóstico de osteoporose

por meio de RP (projeto OSTEODENT), utilizando medições do MCW na região do

forame mentual, e porosidade da cortical mandibular. Concluíram que o método do

MCW é mais eficaz na detecção de osteoporose, mas somente deve ser usado na

triagem de pacientes que já possuem a RP por outros motivos, e somente

encaminharem aqueles que possuem o MCW menor do que 3 mm.

(KARAYIANNI et al. 2007) avaliaram a precisão da combinação de dois

métodos (projeto OSTEODENT), medição do MCW na região do forame mentual a

partir de radiografias panorâmicas e um índice clínico de risco osteoporótico

(OSIRIS), no diagnóstico de osteoporose em mulheres. Concluíram que a

combinação melhora a especificidade à custa de queda na sensibilidade, e que tal

combinação só deve ser feita se o objetivo é ter um método para o qual a máxima

especificidade atingível é desejada.

(TAGUCHI et al. 2007) realizaram estudo de identificação do risco de

osteopenia, osteoporose e fraturas espinhais em mulheres na pós-menopausa, com

a participação de dentistas clínicos gerais, treinados pelo método de observação do

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estado erosivo da cortical inferior da mandíbula, utilizando RP de seus próprios

consultórios, sugerindo que uma alta porcentagem de mulheres na pós-menopausa

com osteopenia, osteoporose e fraturas espinhais foram identificadas pelos dentistas

clínicos gerais treinados, pela análise das radiografias panorâmicas das clínicas.

(DEVLIN et al. 2007) desenvolveram e testaram software de computador que

detecta e mede automaticamente o MCW em radiografias panorâmicas, na região

entre o ponto antegônio e o forame mentual, indicando o risco osteoporótico do

paciente, com intervenção do cirurgião-dentista. Concluíram que essa técnica

computadorizada tem boa habilidade diagnóstica de osteoporose e boa

repetibilidade. (Figura 6)

Figura 6- Radiografia do.traçado.do Índice mentual.

(GERAETS, W.G.M, 2007) Prognóstico de densidade óssea mineral com

radiografias dentais combinadas com a idade oferecem valiosa alternativa para

predição da medida da densidade mineral óssea na prevenção de fraturas

osteoporóticas, e que se os arquivos dos dentistas fossem mais investigados, uma

valiosa informação longitudinal poderia ser explorada.

(KOPPÁNY F. 2007) Métodos utilizando RP estão sendo usados para

densitometria óssea, e os resultados das medidas parecem ser promissores como

técnica de detecção de sinais precoces de osteoporose.

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(Devlin & Horner, 2008) fizeram revisão de literatura sobre o diagnóstico de

osteoporose na cavidade oral, e para esses autores os desafios futuros da pesquisa

compreenderão a demonstração de que se é possível aos cirurgiões-dentistas

detectarem precisamente alterações osteoporóticas iniciais nas radiografias dentais,

sendo os indivíduos afetados encaminhados para um médico especialista.

(Leite et al .2008) O índice qualitativo mandibular cortical e o índice visual,

que respectivamente analisam o grau de reabsorção e a espessura da cortical da

base da mandíbula, possuem associação com a densidade mineral óssea de coluna

e fêmur proximal em mulheres na pós-menopausa.

(MAHL et al, 2008) compararam vários índices morfométricos obtidos na RP

na identificação de indivíduos com osteoporose /osteopenia. A análise da variância

demonstrou diferenças significativas para todos os índices, sendo que o PMI e IM

apresentaram maiores valores de sensibilidade para detectar

osteopenia/osteoporose.

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3 PROPOSIÇÃO

Utilização da ferramenta de medição do programa computadorizado Adobe

Photoshop na obtenção do índice mentual (índice panorâmico mandibular na região

do forame mentual), em radiografias panorâmicas escaneadas e digitalizadas

visando à detecção precoce de osteoporose.

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4 MATERIAlS E MÉTODO

Para este trabalho foram utilizadas 61 radiografias panorâmicas de arquivo,

escolhidas aleatoriamente do arquivo da disciplina de Clínica Integrada da

Universidade Paulista – UNIP - Unidade Indianópolis, de pacientes de idade entre 35

e 76 anos, todas do sexo feminino, divididas em três grupos: 45 anos, 46 até 54

anos e ≥ 55 anos. As 61 radiografias foram escaneadas no scanner HP scanjet

G4050 (figura 7) modo negativo, resolução de 300dpi escala 1:1, e essas imagens

digitais transferidas para o Notebook Dell modelo Inspiron700 m (Figura 8). O

programa Adobe Photoshop Cs3 foi instalado para este trabalho. Utilizaram-se duas

ferramentas do programa (figura 9): uma para marcação e traçado das paralelas à

borda inferior da mandíbula e da perpendicular, passando do centro do forame

mentual até a cortical inferior da mandíbula, e outra régua milimetrada para a

medição da altura cortical mandibular inferior.

As medidas foram obtidas em milímetros de ambos os lados, depois somadas

e tirada a média. O resultado ficou estabelecido como o índice mentual de cada

paciente. Para o caso em que não fosse possível a visualização do forame mentual

em um dos lados, a única medida obtida seria considerada o índice mentual para

aquele paciente.

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Figura -7 Scanner HP scanjet G4050 para digitalizar as radiografias

Figura 8- Imagem digitalizada e traçada.

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Figura 9- Imagem da tela para medição no Adobe Photoshop

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5 RESULTADOS

Paciente Idade Etnia Índice Mentual direito esquerdo sexo tabagis

1 50 leucoderma 4,9 4,4 5,4 F N

2 50 leucoderma 4,3 4,2 4,4 F N

3 44 melanoderma 4,5 4,6 4,4 F N

4 47 leucoderma 3,8 3,4 4,2 F N

5 39 leucoderma 4,85 4,6 5,1 F N

6 63 leucoderma 5,05 5,2 4,9 F N

7 38 leucoderma 5,5 4,7 6,3 F N

8 43 melanoderma 5 5,4 4,6 F N

9 61 leucoderma 5 5,1 4,9 F N

10 50 leucoderma 4,1 3,6 4,6 F N

11 51 leucoderma 4,25 3,9 4,6 F N

12 54 melanoderma 4,65 5,2 4,1 F S

13 76 leucoderma 2,8 2,9 2,7 F N

14 54 leucoderma 4,95 4,7 5,2 F N

15 50 leucoderma 4,15 4,1 4,2 F N

16 39 leucoderma 2,8 2,7 2,9 F N

17 42 melanoderma 4,65 4,7 4,6 F N

18 52 leucoderma 4 4.1 3,9 F S

19 49 leucoderma 4,4 4,6 4.2 F N

20 36 leucoderma 3,3 3,2 3,4 F N

21 42 leucoderma 3,5 3,4 3,6 F N

22 67 leucoderma 3,45 3,4 3,5 F N

23 56 leucoderma 3,2 3,1 3,3 F S

24 47 leucoderma 3,7 3,6 3,8 F N

25 37 leucoderma 4 3,9 4,1 F N

26 49 leucoderma 3,7 3,8 3,6 F N

27 35 Xantoderma 4,25 4,4 4,1 F N

28 46 leucoderma 4,6 4,7 4,5 F N

29 60 leucoderma 4,8 4,7 4,9 F S

30 75 leucoderma 3,9 4 3,8 F N

31 59 leucoderma 4,1 4,2 4 F N

32 38 leucoderma 4,55 4,6 4,5 F N

33 37 leucoderma 4,2 4.3 4,1 F N

34 47 leucoderma 3,25 3,2 3,3 F N

35 36 leucoderma 4,4 4,5 4,3 F N

36 51 leucoderma 4,5 4,4 4,6 F N

37 57 leucoderma 3,25 3,2 3,3 F S

38 66 leucoderma 4,4 4,5 4,3 F N

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Paciente Idade Etnia Índice Mentual direito esquerdo sexo tabagista

39 56 leucoderma 4,65 4,7 4,6 F N

40 40 leucoderma 4 4 4,2 F N

41 52 leucoderma 4,5 4,3 4,7 F N

42 35 leucoderma 3,75 3,6 3,9 F N

43 54 leucoderma 4,35 4,5 4,2 F N

48 48 leucoderma 4,75 4,6 4,9 F N

49 44 leucoderma 4,3 4,2 4,4 F N

50 43 leucoderma 4 4,1 3,9 F N

51 58 leucoderma 4,35 4,5 4,2 F N

52 45 leucoderma 4,6 4,7 4,5 F N

53 46 leucoderma 4,2 4,3 4,1 F S

54 41 leucoderma 3,8 3,7 3,9 F N

55 47 leucoderma 3,65 3,5 3,8 F N

56 62 leucoderma 3,2 3,1 3,3 F N

57 68 Xantoderma 3,5 3,4 3,6 F N

58 46 leucoderma 3,7 3,6 3,8 F N

59 64 leucoderma 4,05 4 4,1 F N

60 52 leucoderma 3,45 3,5 3,4 F S

61 57 leucoderma 3,75 3,7 3,8 F N

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Relatório de Análise Estatística

1. Descrição das variáveis

As seguintes variáveis foram avaliadas:

Tabagista (Não, Sim)

Idade (anos completos);

Idade categorizada ( 45 anos, 46 até 54 anos e ≥ 55 anos);

Etnia (Leucoderma, Melanoderma, Xantoderma);

Índice Mentual (mm);

Índice Mentual categorizado ( 3,0, >3,0).

As variáveis foram avaliadas em 61 pacientes do gênero feminino.

2. Análise estatística

A Tabela 1 mostra os valores da média e do desvio padrão (DP) das

variáveis Idade e Índice Mentual para todas as pacientes da amostra. Um intervalo

de 95% confiança para a média da variável Índice Mentual é dado por (4,00; 4,30).

Tabela 1. Média e desvio padrão (DP) para as variáveis Idade e Índice Mentual.

Variável Média DP

Idade 50,2 9,8

Índice Mentual 4,2 0,6

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As Tabelas 2 e 3 mostram as distribuições de frequências das variáveis Idade

categorizada e Índice Mentual categorizado A análise das Tabelas 2 e 3 mostra que

a maioria das pacientes tem idade entre 46 e 54 anos (41,0%) e índice mentual

categorizado acima de 3,0 (96,2%).

Tabela 2. Distribuição de frequências da variável Idade categorizada.

Idade categorizada Frequência

%

45 anos 19 31,2

46 até 54 anos 25 41,0

≥ 55 anos 17 27,9

Total 61 100,0

Tabela 3. Distribuição de frequências da variável Índice Mentual categorizado

Índice Mentual categorizado Frequência

%

3,0 2 3,3

> 3,0 59 96,7

Total 61 100,0

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A Tabela 4 mostra os valores da média e do desvio padrão (DP) da variável

Idade por categoria da variável Índice Mentual categorizado. Nota-se que as

pacientes com Índice Mentual categorizado acima de 3,0 são mais jovens do que

aquelas com Índice Mentual categorizado até 3,0. Vale ressaltar que apenas duas

pacientes têm Índice Mentual categorizado até 3,0, sendo que ambas são de etnia

leucoderma e não são tabagistas.

Tabela 4. Número de pacientes (N), média e desvio padrão (DP) da variável Idade

por categoria da variável Índice Mentual categorizado.

Variável Índice Mentual categorizado N Média DP

Idade 3,0 2 57,5 26,2

> 3,0 59 49,9 9,2

A Tabela 5 mostra a média e o desvio padrão da variável Índice Mentual (soft)

para cada categoria da variável Idade categorizada. Nota-se que as médias e os

desvios padrões apresentam valores muito próximos. As médias populacionais

foram comparadas por meio da técnica de Análise de Variância para um fator fixo

(Idade categorizada), sendo que não foi encontrada evidência de diferenças entre

elas (valor P igual a 0,518).

As Tabelas 6 e 7 mostram, respectivamente, a distribuição de frequências

conjuntas entre as variáveis Idade categorizada e Etnia e entre as variáveis Idade

categorizada e Tabagista. Os resultados das Tabelas 6 e 7 mostram que 88,5% das

pacientes têm etnia leucoderma, sendo que essa etnia predomina em cada faixa

etária, e 88,5% não são tabagistas, sendo que essa condição predomina em cada

faixa etária.

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Tabela 5. Média e desvio padrão (DP) da variável Índice Mentual por categoria da

variável Idade categorizada.

Variável Idade categorizada Média DP Valor P

Índice Mentual 45 anos 4,2 0,6 0,518

46 até 54 anos 4,2 0,5

≥ 55 anos 4,0 0,7

Tabela 6. Distribuição de frequências conjuntas entre as variáveis Idade

categorizada e Etnia (entre parênteses encontram-se as porcentagens obtidas por

linha).

Etnia

Idade categorizada Leucoderma Melanoderma Xantoderma Total

45 anos 15 (79,0) 3 (15,8) 1 (5,3) 19 (100,0)

46 até 54 anos 23 (92,0) 2 (8,0) 0 (0,0) 25 (100,0) ≥ 55 anos 16 (94,1) 0 (0,0) 1 (5,9) 17 (100,0)

Total 54 (88,5) 5 (8,2) 2 (3,3) 61 (100,0)

Tabela 7. Distribuição de frequências conjuntas entre as variáveis Idade

categorizada e Tabagista (entre parênteses encontram-se as porcentagens obtidas

por linha).

Tabagista

Idade categorizada Não Sim Total

45 anos 19 (100,0) 0 (0,0) 19 (100,00)

46 até 54 anos 21 (84,0) 4 (16,0) 25 (100,0) ≥ 55 anos 14 (82,4) 3 (17,7) 17 (100,00)

Total 54 (88,5) 7 (11,5) 61 (100,00)

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42

Foi calculado também o coeficiente de correlação de Pearson (BUSSAB e

MORETTIN, 2005) entre as variáveis Índice Mentual e Idade. O valor desse

coeficiente foi igual a –0,13.

maior ou igual a 55 anos46 até 54 anosaté 45 anos

40

30

20

10

0

Idade categorizada

Po

rce

nta

ge

m

Gráfico 1. Gráfico de barras para a variável Idade categorizada

maior do que 3,0até 3,0

100

80

60

40

20

0

IMC

Po

rce

nta

ge

m

Gráfico 2. Gráfico de barras para a variável Índice Mentual categorizado

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43

Idade categorizada

Etnia

maior

ou igua

l a 55 an

os

46 até 54 an

os

até 45

ano

s

xantod

erma

melan

oderma

leuc

oder

ma

xantod

erma

melan

oder

ma

leuc

oderma

xantod

erma

melan

oderma

leuc

oder

ma

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Po

rce

nta

ge

m

Porcentagem dentro dos níveis de Idade categorizada.

Gráfico 3. Gráfico de barras para a variável Etnia por Idade categorizada

Idade categorizada

Tabagista

maior ou igual a 55 anos46 a 54 anosaté 45 anos

SimNãoSimNãoSimNão

100

80

60

40

20

0

Po

rce

nta

ge

m

Porcentagem dentro dos níveis de Idade categorizada.

Gráfico 4. Gráfico de barras para a variável Tabagista por Idade categorizada

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44

807060504030

5,5

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

Idade

Índ

ice

Me

ntu

al (s

oft

)

Gráfico 5. Diagrama de dispersão entre as variáveis Índice Mentual e Idade.

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45

6 DISCUSSÃO

Desde o primeiro trabalho publicado por BENSON et al., em 1991, no qual

ficou definido PMI padrão método de BENSON et al., outros pesquisadores

avaliaram o PMI em seus estudos. Porém, muitos autores apresentam divergências

com relação ao método de calcular o PMI, não utilizando o PMI padrão (método de

Benson et al.), mas usando quatro variações desse índice (PMI superior e inferior,

direito e esquerdo). Assim, (KLEMETTI et al. 1993) e (WATSON et al. 1995)

calcularam o PMI em seus estudos de acordo com o método de Benson et al.

(cálculo do PMI inferior, direito); entretanto, (KLEMETTI et al. 1994) calcularam o

PMI inferior, direito e esquerdo. Por outro lado, (LEDGERTON et al. 1997),

(LEDGERTON et al. 1999), (HORNER & DEVLIN 1998) e (GÜNGÖR et al. 2006)

calcularam o PMI superior e inferior, direito e esquerdo.

(LEDGERTON et al. 1997, 1999) utilizando o PMI em seus estudos,

descreveram nova técnica de medição utilizada no cálculo desse índice,

acrescentando uma etapa de medida no cálculo do PMI, desenhando linha

perpendicular à uma tangente que delimita a borda inferior da mandíbula e passando

pelo centro do forame mentual. As medições das distâncias (largura da cortical

mandibular, distância entre a borda inferior da mandíbula e a margem superior e

inferior do forame mentual) utilizadas no cálculo do PMI eram feitas ao longo dessa

linha. (HORNER & DEVLIN 1998) e (GÜNGÖR et al. 2006), avaliando o PMI em

seus estudos (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo), também

utilizaram a técnica de medição descrita inicialmente por (LEDGERTON et al. em

1997).

Outra diferença entre os trabalhos publicados que utilizaram o PMI foi a

maneira de avaliar esse índice, de acordo com os objetivos de cada autor.

(KLEMETTI et al. 1993) avaliaram o PMI em relação aos valores do BMD de lugares

específicos do corpo (colo do fêmur, área lombar, porção trabecular e cortical da

mandíbula), e testaram a reprodutibilidade do índice. Entretanto, (KLEMETTI et al.

1994) compararam o PMI aos valores do BMD do colo femoral e espinha lombar, e

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testaram a reprodutibilidade, sensibilidade e especificidade do índice, enquanto

(WATSON et al. 1995) avaliaram o PMI utilizando os valores do BMD do colo

femoral e espinha lombar. Por sua vez, (LEDGERTON et al. 1997) examinaram a

repetibilidade, reprodutibilidade e precisão do PMI. Por outro lado, (HORNER &

DEVLIN 1998) estudaram a relação entre a BMD da mandíbula e o PMI, e avaliaram

a repetibilidade, sensibilidade, especificidade e precisão do índice, porém,

(LEDGERTON et al. 1999) examinaram o PMI levando em conta a idade, dentição,

classe social, facilidade de aplicação, precisão, repetibilidade, valores e variações

normais. (GÜNGÖR ET al. 2006) avaliaram a repetibilidade, reprodutibilidade e

precisão do PMI.

Os trabalhos publicados avaliaram o PMI de maneira diferente, de acordo

com os objetivos de cada autor, ocorrendo resultados e conclusões diversas,

positivas ou negativas. (KLEMETTI et al. 1993) concluíram que o PMI pode ser

usado como indicador de mudanças ósseas minerais quando os valores do PMI

desviam-se acentuadamente da média de determinada população. Por sua vez,

(KLEMETTI et al. 1994) confirmaram que imagens radiográficas panorâmicas

fornecem relativamente pouca informação para diagnosticar risco de osteoporose,

indicando que o risco osteoporótico para uma pessoa não pode ser diagnosticado

com toda a certeza utilizando essas imagens. (WATSON et al. 1995) sugeriram

fortemente que o PMI carece de sensibilidade para ser usado como ferramenta

estimativa à detecção de osteoporose inicial, ficando ainda indefinido se o PMI

diferencia pacientes com osteoporose avançada dos normais. Mas, por outro lado,

(LEDGERTON et al. 1997) concluíram que o nível de precisão foi insatisfatório e

variável, e que a repetibilidade das medições deveria ser aperfeiçoada para

melhorar a validez do PMI como sistema de medida de perda óssea local, enquanto,

(HORNER & DEVLIN 1998) mostraram que é possível utilizar o PMI como indicador

diagnóstico do BMD da mandíbula. Mas outros estudos são necessários para se

superar problemas com a repetibilidade e proporcionar amostra de pacientes mais

ampla. (LEDGERTON et al. 1999) concluíram que as mudanças relacionadas à

idade e às variações dentro de cada faixa etária no PMI dão suporte ao uso

potencial desse índice na identificação de osteopenia esqueletal, mas problemas

identificados no estudo piloto com a repetibilidade e precisão das medições desse

índice é considerável obstáculo ao uso na prática clínica em geral. (GÜNGÖR et al.

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2006) concluíram que os valores de precisão para o PMI parecem ser suficientes,

mas ainda questionáveis, e outros estudos devem ser desenvolvidos.

Com relação aos autores que utilizaram o PMI em seus estudos, (KLEMETTI

et al. 1993), (KLEMETTI et al. 1994),(WATSON et al. 1995), (LEDGERTON et al.

1997), (Horner & Devlin 1998), (Ledgerton et al. 1999), (Güngör et al. 2006),

independentemente do método para calcular o índice ou a maneira de avaliá-lo,

usaram o PMI com medições sendo feitas em radiografias panorâmicas.

A escolha de uma divisão como a base do PMI representou tentativa de

compensar a distorção e ampliação de imagens inerentes às radiografias

panorâmicas, e a seleção de PMI inferior como padrão foi justificada pela dificuldade

na identificação da margem superior do forame mentual nos rebordos alveolares

severamente reabsorvidos que pudessem ser encontrados em investigações futuras

(BENSON et al., 1991).

Embora a radiografia panorâmica seja muito valiosa, é ferramenta diagnóstica

suscetível à técnica, havendo a possibilidade de afetar criticamente a qualidade final

do filme (WATSON et al., 1995). Uma técnica de avaliação radiográfica mais precisa

do que o método proposto por BENSON et al. poderia melhorar a utilidade do PMI

como ferramenta estimativa de osteoporose (WATSON et al., 1995).

(BENSON et al. 1991) desenvolveram o índice radiomorfométrico da massa

óssea cortical mandibular, o PMI, para ser usado com radiografias panorâmicas.

Outros autores, (KLEMETTI ET AL. 1994), (TAGUCHI ET AL. 1996), (LEDGERTON

ET AL. 1997), (HORNER & DEVLIN 1998), (LEDGERTON et al. 1999), (DEVLIN et

al. 2001), (DEVLIN & HORNER 2002), (LEE et al. 2005), (TAGUCHI et al. 2006),

(DEVLIN et al. 2007), (KARAYIANNI et al. 2007) também avaliaram o MCW em RP,

mas por meio de medições manuais na região do forame mentual.

(BENSON et al. 1991) compararam a diferença na média do PMI, obtida na

análise de variância (ANOVA), com nível de significância de 1%, utilizando somente

o PMI padrão como referência (cálculo do PMI inferior, direito), e considerando a

combinação sexo e idade como variáveis dependentes, desconsiderando grupo

racial (negro, branco, hispânico), na população do Texas, em 353 pacientes adultos

sadios, igualmente divididos em cinco grupos de acordo com o sexo e a idade. E

concluíram que ocorreu entre a faixa etária dos 30-39 e 60-69 anos uma diminuição

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da diferença na média do PMI de forma não estatisticamente significante no sexo

feminino (média do PMI de 0,320 para 0,299), e aumento da diferença na média do

PMI de forma não estatisticamente significante no sexo masculino (média do PMI de

0,320 para 0,324). E que na faixa etária dos 30-39 anos (década de 30), o sexo

masculino teve estatisticamente a mesma média que o sexo feminino (média do PMI

de 0,320), e na faixa etária dos 60-69 anos (década de 60), o sexo masculino teve

estatisticamente maior média (média do PMI de 0,324) que o sexo feminino (média

do PMI de 0,299). Quando comparadas as diferenças nas médias do PMI para

ambos os sexos, nas cinco faixas etárias (30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79), a

partir da combinação dessas variáveis, não foram encontradas diferenças

estatisticamente significantes. Com exceção da diferença na média do PMI entre o

sexo feminino na faixa etária dos 30-39 e 70-79 anos (entre a década de 30 e 70), o

mesmo ocorrendo entre o sexo feminino e o sexo masculino na faixa etária dos 70-

79 anos (década de 70), assim como entre o sexo feminino na faixa etária dos 70-79

anos e o sexo masculino em qualquer faixa etária (dos 30-39 a 70-79 anos), que

foram estatisticamente significantes .

(DEVLIN et al. 2007) desenvolveram e testaram software de computador que

detecta e mede automaticamente o MCW em radiografias panorâmicas, na região

entre o ponto antegônio e o forame mentual, indicando o risco osteoporótico do

paciente, com a mínima intervenção do cirurgião-dentista, concluindo que essa

técnica computadorizada tem boa habilidade diagnóstica de osteoporose, e boa

repetibilidade.

(LEITE et al, 2008) O índice qualitativo mandibular cortical e o índice visual,

que, respectivamente, analisam o grau de reabsorção óssea e a espessura da

cortical da base inferior da mandíbula, possuem associação com a densidade

mineralóssea da coluna e fêmur proximal em mulheres na pós-menopausa. A

espessura da cortical na região abaixo do forame mentual, aferida com paquímetro

de alta precisão, também possui correlação positiva à densidade mineral óssea da

coluna lombar, colo femoral e fêmur proximal.

(DEVLIN & HORNER 2008) fizeram revisão de literatura sobre o diagnóstico

de osteoporose na cavidade oral, e para esses autores, os desafios futuros de

pesquisa compreenderão demonstrar se é possível aos cirurgiões-dentistas detectar

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49

precisamente alterações osteoporóticas iniciais nas radiografias dentais, sendo os

indivíduos afetados encaminhados ao médico especialista.

(MAHL et al, 2008) os índices PMI e IM apresentaram os maiores valores de

sensibilidade para detectar perda de massa óssea e permitiram identificar pacientes

com osteopenia ou osteoporose.

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50

7 CONCLUSÃO

Apesar dos resultados obtidos pela análise estatística deste trabalho, em que

a variável Idade parece não influenciar as variáveis Índice Mentual, Etnia e

Tabagista, mais estudos deverão ser feitos para relacionar a baixa altura da

espessura cortical mandibular como fator de alerta para pacientes com medidas

próximas a 3,0 mm, pois grande número de trabalhos já considera que a altura da

cortical mandibular região do forame mentual é dado de referência para diagnóstico

de pacientes com osteoporose/osteopenia. O programa Adobe Photoshop para

obtenção desse índice mostrou ser ferramenta rápida, fácil, precisa, confiável e de

alta repetibilidade. Todo profissional de Odontologia poderá utilizar no consultório

esse instrumento moderno, na detecção precoce de osteoporose. A partir da simples

verificação do índice mentual da radiografia panorâmica por meio do programa,

contribuiremos para a prevenção de futura fratura osteoporótica, com indicação do

paciente a exame de densitometria óssea ou mesmo a outro profissional da área.

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51

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