Utilização dos dentes naturais como provisórios em Implantologia descrever uma técnica clínica...

Utilização dos dentes naturais como provisórios em Implantologia

Use of the natural tooth as a provisional in implant therapy – a case report

João Carlos Ramos*

*Professor auxiliar no Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal.

RESUMOActualmente, as espectativas e exigências estéticas impostas pelos pacientes nos tratamentos de reabilitação oral atingiram patamares que se assumem como verdadeiros desafios clínicos. No caso particular das reabilitações implantossuportadas no sector anterior, em que o sucesso passa por um balanço muito positivo dos requisitos funcionais, biológicos e estéticos, a sua concretização plena pode ser crítica. O objectivo deste artigo foi descrever uma técnica clínica de execução de coroas provisórias sobreimplantes ou pônticos pós-extracção, usando os próprios dentes naturais dos pacientes, capaz de obter excelentes resultados em todas as vertentes fundamentais referidas para o sucesso.Unitermos – Implantes dentários; Prótese dentária; Prótese parcial fixa; Restauração dentária temporária.

ABSTRACTThe high expectations and aesthetic demands currently imposed by patients regarding oral rehabilitation treatments, has reached levels that are assumed as true clinical challenges for the clinicians. This is most critical in the particular case of implant-supported restorations of the anterior teeth, where success achievement depends on an adequate and very positive balance between functional, biological and aesthetic aspects. The aim of this paper is to describe a clinical technique capable to achieve excellent results in all aspects previously mentioned for success, by using natural extracted teeth for fabrication provisional implant-supported crowns or adhesive post-extraction bridges. Key Words – Dental implants; Dental prosthesis; Denture, Partial, Fixed; Dental restoration; Temporary.

Relato de Caso Clínico

REVISTA IMPLANTNEWS 2011;8(3a):31-8 31

Caderno Científico

7989-Suplemento Coimbra.indd 31 17/05/2011 15:05:00

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Introdução

A obtenção de sucesso em reabilitação oral implantos-suportada passa pela conjugação de uma série de factores1, muitos dos quais podem e devem ser devidamente orienta-dos ainda na fase da cirurgia e provisionalização imediata. Como qualquer técnica clínica, a execução de coroas provi-sórias sobreimplantes ou pônticos pós-extracção, usando os próprios dentes naturais dos pacientes, apresenta algumas vantagens e desvantagens que devem ser equacionadas na determinação dos casos em que está mais indicada ou contraindicada, de modo a optimizar todo o seu potencial. A utilização de dentes naturais como provisórios sobreimplan-tes ou pônticos pós-extracção está essencialmente indicada para a substituição de dentes perdidos devido a avulsões, fracturas radiculares ou coronorradiculares, reabsorções radiculares e problemas periodontais ou endodônticos não resolúveis de forma adequada e previsível (Figuras 1 a 3)2-3. Contudo, mesmo nas situações referidas, esta possibilidade terapêutica poderá estar apenas relativamente indicada quando os dentes envolvidos possuírem coroas demasiado comprometidas estrutural ou esteticamente, ou em casos de reabilitações múltiplas que necessitem de pontes provisórias mais ou menos extensas.

Figuras 1Caso clínico de fractura radicular horizontal, já com perda óssea

significativa e inflamação dos tecidos envolventes. Com excepção de uma alteração cromática da coroa, ultrapassada pela indiferença do paciente relativamente a este aspecto, todos os restantes requisitos

para a sua reconversão em coroa provisória se verificam.

Figuras 2Caso clínico de reabsorção radicular por substituição em um

dente com história de traumatismo. A alteração cromática e de contorno cervical estão essencialmente associadas a uma faceta de resina composta incorrectamente executada, que depois de

devidamente removida, possibilita a utilização adequada da coroa natural como provisória (ver também Figuras 9 e 10).

Figuras 3Caso clínico de lesão endo/periodontal em um dente com mobilidade

de Grau 3 e com uma posição tridimensionalmente desajustada, perfeitamente passível de ser aproveitado em uma fase de

provisionalização (ver também Figuras 4 a 8).

Figuras 4Caso clínico da figura anterior, no qual, após a extracção

do dente e cirurgia de preservação do alvéolo, foi utilizada a coroa natural para confeccionar um pôntico “colado”

adesivamente aos dentes adjacentes com um sistema adesivo e resina composta reforçada por fibra de polietileno.

No que concerne às vantagens e desvantagens ine-rentes a esta técnica de provisionalização, o ratio parece pender substancialmente para as primeiras2-3. Do ponto de vista da estética e com a ressalva de que o dente extraído a possua de forma minimamente adequada previamente, é difícil dispor de uma técnica de provisionalização equi-valente em previsibilidade, custo e eficácia (Figuras 4 a 8). Do ponto de vista biológico, a cicatrização dos tecidos moles envolventes, uma vez que se processa em contacto

Figuras 5Após seis meses, procedeu-se à remoção da ponte adesiva,

colocação de um implante e reaproveitamento da coroa natural para um novo provisório aparafusado ao implante (Figuras 6 a 8).

É de realçar o contorno e perfil anatômico de emergência gengival mantido pelo pôntico adesivo.

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Figuras 6 e 7Imediatamente após a colocação do novo provisório aparafusado ao implante na mesma sessão da cirurgia. Para tal, a coroa natural

foi perfurada internamente, centrada, ajustada e fixada ao pilar provisório com resina acrílica. O acesso vestibular ao pilar foi restaurado superficialmente com resina composta e resina de caracterização branca opaca.

Figura 8Controlo clínico passadas seis semanas, realçando o aspecto saudável e a estabilidade dos tecidos gengivais obtidos com a coroa provisória aparafusada.

Figuras 9 e 10Controlo clínico de um dente natural usado como pôntico provisório após uma extracção e cirurgia de preservação do alvéolo. Denotar que, apesar de uma inflamação gengival marginal devida à acumulação evidente de placa bacteriana, relativamente à situação inicial (Figuras 2), conseguiu-se

uma melhoria substancial do nível e contorno da gengiva. No controlo clínico e radiográfico dois anos após a colocação do pilar e coroa cerâmica definitivos (Figuras 10) é possível verificar-se uma boa estabilidade e saúde dos tecidos, não obstante um controlo de placa bacteriana imperfeito e

uma pequena fenestração gengival causada pela inclusão e manutenção de uma semente de fruto no espaço biológico.

com tecidos naturais autógenos, ideais em termos de bio-compatibilidade, processa-se de forma potencialmente exemplar. Por outro lado, a utilização do dente natural, desde que devidamente ajustado e posicionado, permite manter o perfil de emergência original dos tecidos moles. Esta vantagem pode assumir um papel ainda mais crucial no caso dos biótipos gengivais finos e festonados, onde a probabilidade de perda vertical significativa é maior4. A utilização de próteses provisórias removíveis facilmente provoca perda vertical da papila e mesmo do contorno gengival. No caso de próteses adesivas provisórias, embora também se possa manter o perfil de emergência, o contorno gengival e a forma da papila, desde que devidamente exe-

cutadas, é mais complexa a higienização e a manutenção do volume papilar original, comparativamente à prótese provisória unitária sobre o implante. Todavia, apesar da sua maior complexidade de execução, esta modalidade de pro-visionalização fixa adesiva recorrendo também aos dentes naturais, poderá constituir uma excelente alternativa nos casos em que não é possível colocar um implante imediato pós-extracção e se opta por uma cirurgia de preservação do alvéolo, nomeadamente no sector anterior (Figuras 9 e 10). Por último, a possibilidade do paciente sair de um acto radical, como uma extracção dentária, reabilitado com o seu próprio dente, ainda que provisoriamente, pode propor-cionar conforto anatômico e psicológico muito relevante.

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Apesar de todas as vantagens referidas, existem também algumas condicionantes desfavoráveis desta técnica de provisionalização que, contudo, não colocam de forma alguma em causa as suas indicações e mais valias. Desde logo, a sensibilidade técnica inerente à manipulação e combinação de diferentes tipos de materiais, como tecidos do dente natural, resinas compostas ou acrílicas, metais e por vezes fibras, que exige execução e conhecimentos muito específicos. Outro aspecto desfavorável reside na impossibilidade relativa de mais tarde disponibilizar o dente natural ao laboratório durante tempo suficiente para a execução da coroa protética definitiva, o que pode ser col-matado por técnicas de impressão e fotográficas avançadas.


Na execução clínica deste tipo de provisionalização existe uma série de passos, alguns deles opcionais, com especificidades próprias que abordaremos em seguida.1. Observação clínica e imaginológica da situação estru-

tural, funcional, biológica e estética do dente a extrair, não esquecendo todo o historial relevante (Figuras 11 a 15).

2. Execução de um guia de reposicionamento: caso o dente se encontre na posição correcta pretendida para a prótese definitiva implantossuportada, pode efectuar-se um guia de reposicionamento da coroa. Este disposi-

Figuras 11Situação inicial de uma criança de 13 anos, vítima de um

acidente desportivo, após um tratamento urgente efectuado nos serviços de urgência de um hospital, visando reimplantar

o dente 11 avulsionado e com fractura coronária e estabilizar quer o dente quer o processo alveolar fracturado.

Figuras 12Como medida imediata e urgente, removeu-se todo o material

acrílico e metálico da estabilização inicial, tentou-se reposicionar melhor o dente 11, efectuou-se uma nova férula em resina composta

e fibra de polietileno do dente 12 ao 21 e iniciou-se o tratamento endodôntico do 11 e 21 necrosados, deixando o canal radicular

obturado temporariamente com hidróxido de cálcio. Verificou-se que havia uma perda da tábua óssea vestibular ao nível

do dente 11 de cerca de 4 mm.

Figuras 13 e 14Após a cicatrização dos tecidos de suporte e conclusão dos tratamentos endodônticos do 11 e 21 (depois de sessões intermédias com hidróxido de

cálcio), efectuou-se a colagem do respectivo fragmento coronário no dente 11 e a restauração em resina composta do dente 21.

Figuras 15Cinco anos e meio depois da conclusão do tratamento restaurador e após a ocorrência de um processo de reabsorção radicular espectável, do tipo de substituição não inflamatório, com um aspecto clínico e radiográfico característico.

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tivo permitirá não só fixar a coroa ao implante na sua posição original, como poderá ajudar na manipulação da mesma durante os procedimentos restauradores e servir até como guia cirúrgico (no caso de colocação de um implante imediato) ou de colagem (no caso de se usar o dente como pôntico de uma ponte adesiva provisória). Quando se pretende obter o guia cirúrgico, é necessário fazer o corte e a perfuração do dente fixado no guia imediatamente após a sua extracção e antes de colocar o implante.

3. Exodontia conservadora e atraumática: durante a ex-tracção do dente é fundamental, não só não danificar o dente natural, nomeadamente a parte coronal, como garantir a preservação do tecido ósseo e gengival re-

manescente, mantendo a arquitectura tecidular natural. Como estamos perante casos em que a coroa dentária está íntegra, ou quase, usualmente é fácil efectuar a exodontia de forma atraumática, particularmente nos monorradiculares. Contudo, a utilização de periótomos para secção do ligamento periodontal pode constituir uma boa técnica acessória, muito preferível comparati-vamente ao uso de alavancas, pois permite diminuir a força necessária para a exodontia e, consequentemente, o risco de trauma para o dente e tecidos moles e duros envolventes. No entanto, mesmo com estes instrumen-tos, devido à espessura da cortical óssea vestibular nos dentes anteriores, deve-se restringir o seu uso essen-cialmente às faces mesiais, distais e eventualmente palatinas (Figuras 16 e 17).

4. Procedimentos pós-extracção: após a exodontia deve-se analisar cuidadosamente o alvéolo, os tecidos moles adjacentes e o próprio dente. De seguida deve efectuar-se a curetagem do alvéolo de modo a remover todo o ligamento periodontal e eventual tecido de granulação ou mesmos resíduos de materiais de obturação canalar (Figuras 18). Depois deste procedimento é aconselhá-vel reanalisar o alvéolo, particularmente para verificar a eficácia da curetagem e a integridade das paredes ósseas. Os passos seguintes de preparação e utilização do dente extraído dependem em parte da opção clínica subsequente: a colocação imediata de um implante pós-extracção ou preenchimento e preservação do alvéolo.

5. Preparação do dente: a) Corte radicular b) Restauração/perfuração coronorradicular Depois de limpar, polir e desinfectar o dente, se optou

por preenchimento e preservação do alvéolo, apenas é necessário preparar a parte coronorradicular do dente para funcionar como pôntico cimentado adesivamente aos dentes adjacentes (Figuras 4). Para tal, efectua-se o corte da raiz cerca de 3 mm abaixo da junção amelo-cimentária, relativamente ao seu contorno vestibular. Contudo, se houver recessão gengival prévia e/ou perda óssea, o limite de corte deverá ser ajustado em função do espaço biológico prévio e do contorno gen-gival. Depois de cortada a raiz, podemo-nos deparar com várias situações distintas no que se refere ao tipo de obturação canalar e de restauração da cavidade de acesso endodôntico. Se ambas as situações estão bem, apenas se efectua um polimento das interfaces e zona de corte. Se estão defeituosas, deve-se remover todo o conteúdo da câmara e/ou canal radicular e preencher de forma adesiva e selada, recorrendo a adesivos e resinas compostas ou ionômeros de vidro. O importante é que não haja contaminação bacteriana prévia ou posterior a este nível durante todo o processo de cicatrização e reparação. Depois desta preparação do dente efectua-se a sua cimentação adesiva aos dentes adjacentes, usan-

Figuras 16Imagens ilustrativas do uso correcto e seguro dos periótomos, ao nível

das faces proximais dos dentes, evitando a colocação por vestibular onde usualmente a espessura muito reduzida da cortical (seta na

imagem histológica) facilmente predispõe à sua fractura.

Figuras 17Remoção cuidadosa da coroa residual, para evitar a sua fractura.

Figuras 18Imagens do remanescente da coroa, da guta-percha

e da radiografia do alvéolo pós-extracção.

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do sistemas adesivos e resinas compostas, reforçadas preferencialmente com fibras de polietileno (Figuras 4 e 9), com a ajuda eventual do guia de reposicionamento realizado inicialmente.

Na opção de implante imediato pós-extracção (Figuras 19 e 20), depois de seccionada a parte coronorradicu-lar do dente ao nível pretendido, que aqui é definido essencialmente pela posição vertical idealizada para a plataforma do implante, é necessário alargar toda a cavidade de acesso coronário e canal radicular de modo a conter o pilar provisório selecionado (Figuras 21). A remoção da dentina poderá ser feita usando brocas diamantadas a alta rotação sob irrigação abundante. Contudo, à medida que nos aproximamos do esmalte, para evitar causar fissuras, devemos mudar para brocas diamantadas de grão mais fino montadas em contra-ângulo multiplicador. Depois de delinear, segundo o eixo coronário, esta cavidade cilíndrica que acomodará o pilar provisório, pode-se usar o dente preparado no guia de reposicionamento para funcionar como guia cirúrgico durante a colocação do implante.

6. Selecção e ajuste do pilar ao implante e ao dente: a) Fixação da parte coronária ao pilar b) Fixação e ajuste da parte radicular ao pilar

Após colocação do implante, selecção e colocação do pilar provisório, verifica-se na boca o ajuste do dente prepa-rado ao pilar. Usualmente, é necessário fazer alguns peque-nos ajustes adicionais, quer no pilar quer no dente. Depois de efectuados os ajustes necessários de modo a eliminar interferências que possam impedir a colocação do dente na posição correcta, procede-se à fixação, directamente na boca, da parte coronal do dente ao pilar. Esta conexão deve, preferencialmente, ser efectuada por técnicas adesivas. Para o efeito, o dente é tratado de forma convencional, co-mum às restaurações adesivas em resina composta. No que concerne ao pilar, o tratamento prévio à colocação do ade-sivo depende do material de que é composto. No caso de pilares de plástico (de policarbonato ou outros polímeros) ou pilares de aço, na ausência de protocolos devidamente estudados, pode recorrer-se à obtenção de microrretenções através do uso de jactos abrasivos de óxido de alumínio ou óxido de alumínio revestido a sílica. No caso dos pilares de plástico é necessário cuidado com a energia, o tempo e a distância a que o jacteamento é efectuado para não remover demasiado material, comprometendo a resistência do pilar. Na opção de pilares de titânio, para além da preparação física por jacteamento, pode efectuar-se uma preparação química com ácido fluorídrico durante 30 a 60 segundos, obtendo-se uma superfície microrretentiva. Quando se aplica o jacteamento com óxido de alumínio revestido a sílica, a aplicação de uma camada de silano subsequente e prévia à colocação do adesivo pode melhorar a respectiva interface. Depois de fixado o dente ao pilar directamente na boca ao nível da sua parte coronal, remove-se já como

Figuras 19Preparação para a colocação do implante com um

espaço biológico planeado de 3 a 4 mm.

Figuras 20 Após a colocação de um implante cônico de

13 x 5,0 mm (Replace Select Tapered, Nobel Biocare) com um torque de inserção de 45 N.

Figuras 21Coroa natural depois de perfurada internamente de modo a ajustar-se

ao pilar provisório selecionado e seccionado.

Figuras 22Coroa natural depois de fixada intraoralmente ao

pilar provisório com resina acrílica e depois de conformada ao nível cervical com resina composta.

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Figuras 27Imagem clínica e radiográfica seis meses após a colocação do pilar e coroa. No dente 21 foi efectuado um branqueamento interno e uma

faceta em resina composta pela técnica directa.

Figuras 23Imagem clínica e radiográfica da coroa provisória aparafusada ao implante no dia da própria cirurgia. Denotar a ligeira discrepância

de espaço deixada a nível cervical entre a coroa e a gengiva de modo a possibilitar um posicionamento o mais coronal possível dos tecidos

durante a cicatrização.

Figura 24Três meses após, evidenciando boa cicatrização e integração dos tecidos

gengivais. Foi também efectuado um branqueamento externo em ambulatório dos restantes dentes com peróxido de carbamida a 10%.

Figura 25Imediatamente após a remoção da coroa provisória e antes da

impressão, evidenciando bom contorno e volume gengival.

Figura 26Imagens de um pilar Procera em zircônia e uma coroa

Procera com subestrutura em alumina.

peça única e preenche-se e ajusta-se a parte radicular, tendo o cuidado de obter uma transição pilar/material/raiz adequada ao perfil e plataforma em causa (Figuras 22). Depois de efectuar o acabamento e o polimento final deve fazer-se uma última prova onde se verifica todos os parâmetros funcionais, nomeadamente a oclusão, o ajuste biológico e a estética, antes de aparafusar ou cimentar definitivamente o provisório (Figuras 23). Após o tempo de cicatrização aconselhável, e sem qualquer prejuízo da realização dos controlos intermédios necessários e dos restantes critérios de sucesso, deve avaliar-se o contorno e a espessura dos tecidos moles obtidos (Figuras 24 e 25), de modo a passar de imediato para a fase de impressão ou efectuar pequenos ajustes ao nível da coroa provisória, ou eventualmente até cirúrgicos. Durante a prova e a coloca-ção da coroa e do pilar definitivos, para além do controle de todos os factores estéticos, funcionais e estruturais, deve dar-se uma especial atenção ao desenho cervical dos com-ponentes protéticos (Figura 26) de modo a evitar o sobre ou subcontorno indesejável, com repercussões negativas nos tecidos moles envolventes (Figuras 27).

Discussão

A possibilidade de efectuar restaurações provisórias mesmo em implantes imediatos pós-extracção é uma op-ção clínica que pode e deve ser tida em consideração de forma rotineira na Implantologia actual5. Especialmente nesta indicação, não se deve descartar a possibilidade de dispor do próprio dente extraído para efectuar a necessária provisionalização.

Algumas das vantagens e dos procedimentos descritos na execução clínica desta técnica ajustam-se preferencial-mente aos provisórios aparafusados aos implantes. Con-tudo, no caso das limitações anatômicas que condicionem a colocação do implante em um eixo diferente do eixo coronal adequado ao aparafusamento, poderá efectuar-se uma preparação do dente natural que permita a sua uti-

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lização como um provisório cimentado. No entanto, esta opção, para além de nos parecer mais arriscada, atenua algumas das vantagens da utilização do dente na forma aparafusada, nomeadamente ao nível da manutenção do perfi l de emergência e ao nível biológico, na medida em que difi culta a extenção infragengival do máximo de dente natural possível. Uma solução alternativa consiste em man-ter sempre a opção pelo aparafusamento, mesmo que esta implique uma cavidade de acesso ao parafuso a emergir em zonas visíveis, como a face vestibular dos dentes. No entanto, como estamos a trabalhar em esmalte natural é relativamente fácil camufl ar a sua entrada com recurso a adesivo e resinas compostas, depois de um preenchimento prévio quase total da cavidade com um material provisório de fácil remoção.

A utilização de dentes naturais, com esmalte preser-vado, torna importante que se trabalhe adequadamente as técnicas e interfaces adesivas. Esta necessidade deve-se ao

facto do esmalte, pelas suas propriedades biomecânicas, necessitar de um substracto de suporte adequado à absor-ção e dissipação de tensões, de modo a prevenir não só a sua fractura ou descolamento, como também um eventual trauma oclusal transmitido ao pilar e por conseguinte ao implante, em uma fase em que a extensão e a intensidade dos micromovimentos pode causar danos signifi cativos ao processo de osteointegração, particularmente em osso pouco denso6.

Conclusão

Apesar da parca literatura disponível sobre esta técni-ca clínica de execução de coroas provisórias sobreimplan-tes ou pônticos pós-extracção, usando os próprios dentes naturais dos pacientes, a consensualidade das poucas referências obtidas, a extrapolação de alguns princípios de base da biomimética e a nossa experiência relativa, sugerem que esta modalidade deve, sempre que possível, ser aplicada na reabilitação provisória, nomeadamente em áreas de exigência estética elevada. São necessários estudos clínicos, idealmente prospectivos, ou no mínimo séries de casos substanciais, para explorar e esclarecer alguns detalhes que poderão melhorar o potencial desta terapêutica de provisionalização.

Nota de esclarecimentoEu, o autor deste trabalho, não recebi apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Eu, ou os membros de mi-nha família, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a pu-blicação deste trabalho. Não recebi honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estou empregado pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuo patentes ou royalties, nem trabalho como testemunha especializada, ou realizo actividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Endereço para correspondência:João Carlos RamosRua José Luciano de Castro, 141 – Esgueira3800-207 – Aveiro – [email protected]

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A utilização de dentes naturais,

com esmalte preservado,

torna importante que se trabalhe adequadamente

as técnicas e interfaces adesivas.

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