V SIMPÓSIO DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO 07 E 08 DE ABRIL DE 2005.

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V SIMPÓSIO DE V SIMPÓSIO DE INTERVENÇÃO INTERVENÇÃO

PERCUTÂNEA PARA O PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICOCLÍNICO

07 E 08 DE ABRIL DE 200507 E 08 DE ABRIL DE 2005

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V SIMPÓSIO DE INTERVENÇÃO V SIMPÓSIO DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA PARA O CLÍNICOPERCUTÂNEA PARA O CLÍNICO

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

DASÍNDROME CORONÁRIA AGUDA

Aldegyo V. T. Caldeira

HOSPITAL PRONTOCOR

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SÍNDROME CORONÁRIA AGUDASÍNDROME CORONÁRIA AGUDA

Angina instável:– Angina em repouso– Angina de aparecimento recente– Angina em crescendo

Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST

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SCASCA

ATENDIMENTOS EMERGÊNCIA/ANO - EUA (5.3 milhões/ano)

Outras3.9 (74%)

SCA1.4(26%)

SCAOutras

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Mortalidade após SCA: 4-anos de seguimento Mortalidade após SCA: 4-anos de seguimento do Registro PRAIS UKdo Registro PRAIS UK

653 pts com SCA foram acompanhados por 45 meses para determinar 653 pts com SCA foram acompanhados por 45 meses para determinar o prognóstico e fatores de risco após admissão com SCA.o prognóstico e fatores de risco após admissão com SCA.

• Sobrevivência global foi de 77.8% (95% CI, 74.1%-81.1%); 73%das mortes foi devido a causa CV.

• Idade, sexo masculino, ICC, depressão do segmento-ST ou Bloqueio de ramo foram associados com maior risco.

• Uso do AAS ou procedimento de revascularização dentro de 6 meses da internação foram associados com menor risco.

Conclusão: Em um período de 4 anos a SCA apresenta alto risco de Conclusão: Em um período de 4 anos a SCA apresenta alto risco de mortalidade. Fatores de risco convencionais podem predizer risco a mortalidade. Fatores de risco convencionais podem predizer risco a curto e longo prazo.curto e longo prazo.

Taneja AK, et al, Eur Heart J2004;25:2013-2018.

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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCAESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCA

OBJETIVO:

DIRECIONAR RAPIDAMENTE TERAPIA ADEQUADA CERTIFICAR QUE OS SINTOMAS SÃO

RESULTADOS DA SCA IDENTIFICAR PACIENTES QUE SÃO DE ALTO OU

BAIXO RISCO PARA EVOLUIR PARA IAM OU MORTE

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ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCAESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCA

História.Fatores de risco.Exame físico.ECG.Enzimas:

– Troponina.– CKMB

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CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (ACC/AHA)NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (ACC/AHA)

CLASSE I

Condições nas quais existe evidência e concordância geral que um tratamento/procedimento é útil e eficaz

CLASSE II

Condições nas quais existe divergência de opinião ou evidência conflitante sobre utilidade e utilidade de um tratamento ou procedimento IIa: Evidencias e opiniões a favorIIb: Utilidade e eficácia menos estabelecidas

CLASSE III

Condições nas quais existe evidência e concordância geral que um tratamento/procedimento não é útil e/ou eficaz, e em alguns casos perigoso.

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CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E CLASSIFICAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES E NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (ACC/AHA)NÍVEIS DE EVIDÊNCIA (ACC/AHA)

NIVEL DE EVIDENCIA A

DADOS DERIVADOS DE VÁRIOS ESTUDOS RANDOMIZADOS

NIVEL DE EVIDENCIA B

DADOS DERIVADOS DE UM ESTUDO RANDOMIZADO OU DE MAIS DE UM ESTUDO NÃO RANDOMIZADO

NIVEL DE EVIDENCIA C

DADOS DERIVADOS DE CONSENSO DE ESPECIALISTAS

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Tratamento farmacológico da SCATratamento farmacológico da SCA

Terapia anti-isquemia: Oxigênio, repouso. (Obs.: monitorar ECG) Nitroglicerina Betabloqueadores IECATerapia antitrombótica:AntiplaquetáriosAnticoagulantes

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

MEDIDAS PADRÃO:

Repouso no leitoMonitorização eletrocardiográfica

contínuaOxigênio se necessário

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

Nitratos: Uso sublingual seguido de administração

EV para alívio dos sintomas. Pequenos estudos da era pré-trombolítica

sugerem redução de 35% na mortalidade. Recomendações baseadas em princípios

fisiopatológicos e de estudos não controlados

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

MORFINA: Ausência de estudos randomizados e

controlados. Recomendada pelos efeitos

venodilatadores e discreta redução da FC. Utilizar quando:

– Sintomas não são aliviados prontamente pelos nitratos ou betabloqueadores.

– Presença de congestão pulmonar– Agitação Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation

Circulation 2005; 111:2699-2710.

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Association of IV Morphine Use and Outcomes in ACS: Results from Association of IV Morphine Use and Outcomes in ACS: Results from the CRUSADE Quality Improvement Initiativethe CRUSADE Quality Improvement Initiative

Conclusão: Uso de Morfina em pts com SCA está associado com Conclusão: Uso de Morfina em pts com SCA está associado com maior risco de morte e outros eventos adversos.. maior risco de morte e outros eventos adversos..

17.003 pacientes com SCA que receberam Morfina nas primeiras 24 17.003 pacientes com SCA que receberam Morfina nas primeiras 24 horas da internação foram comparados com pacientes que não horas da internação foram comparados com pacientes que não receberam esta droga para avaliar seu efeitos sobre a evolução clínica.receberam esta droga para avaliar seu efeitos sobre a evolução clínica.

1.71 (1.53-1.91)3.82.3Choque cardiogênico

1.48 (1.33-1.64)5.54.7Mortalidade

1.34 (1.22-1.48)

AjustadoOR (95% CI)

Sem Morfinan = 40,036

3.0

Comparado aos pacs. que receberam Nitroglicerina IV , pacs. tratados com Morfina tiveram uma probabilidade maior de morte (OR=1.50, 95% 1.26-1.57)

IAM pós-admissão 3.8

Morfinan = 17,003

Meine TJ, et al, Am Heart J 2005;149:1043-1049.

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

BETABLOQUEADORES: Utilização baseada em estudos comprovados em

pacientes com IAM, IM recente, ICC e angina. Estudos randomizados e duplo-cegos em pac.

com IAM iminente ou em evolução, sugerem redução de 13% do risco da progressão para infarto.

Utilizar quando:– Dor contínua na ausência de contra-indicações

e ausência de uso prévio.

Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

Bloqueadores canais de cálcio não-dihidropiridínicos

(Verapamil ou Diltiazen):Classe IB: – Isquemia contínua ou recorrente na presença de

contra-indicação aos betabloqueadores.– Ausência de IVE

Classe III:– IVE Gibler et al. UA/NSTEMI Implementation

Circulation 2005; 111:2699-2710.

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

IECA:

Classe IB: Presença de hipertensão arterial mesmo

com uso de nitratos e betabloqueadores em pacientes com IVE e congestão pulmonar.

Pacientes diabéticos Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

ANTIPLAQUETÁRIOS:Principal abordagem para impedir a trombose

na SCA.

AAS Clopidogrel Inibidores dos receptores da glicoproteína

GP IIb/IIIa.Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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ANTIPLAQUETÁRIOS:ANTIPLAQUETÁRIOS:

AAS:Ação: acetila irreversivelmente a COX (ppte 1)

dificultando o metabolismo das prostaglandinas e TXA2.

Farmacocinética: Inibição plaquetária em 40 a 60 minutos após ingestão oral (90 minutos se c/ revestimento entérico). Atividade plaquetária volta ao normal de 5-6 dias após última dose.

Resistência: 30% não respondem ou aumento paradoxal da agregação (Ibuprofeno)

Terapia Antitrombótica - 3ª Edição- Richard Becker et al.

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

AAS:

Classe IA: Quatro estudos randomizados confirmam

sua eficácia e demonstram redução de 50% na mortalidade e Infarto.

Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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AASAAS

17.1

6.5*

Placebo ASA0

5

10

15

20

Patie

nts

(%)

Unstable Angina

25.0

11.0*

ASA0

10

20

303.3

1.9*

ASA0

1

2

3

411.8

9.4*

ASA0

5

10

15

Acute MI*P<.0001

Death or MI*P=.003

Reocclusion*P=.012

MI*P<.001Death

N= 397 399 513 419 8587 8600 8587 8600Placebo Placebo Placebo

MI, myocardial infarction; ASA, acetylsalicylic acid; RISC, Research on InStability in Coronary artery disease. RISC Group. Lancet. 1990;336:827-830.

Roux S, et al. J Am Coll Cardiol. 1992;19:671-677. ISIS-2. Lancet. 1988;2:349-360.

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Comparação indireta das doses de AAS e Comparação indireta das doses de AAS e eventos vasculares em pacientes de alto risco.eventos vasculares em pacientes de alto risco.

0.5 1.0 1.5 2.0

500-1500 mg 34 19

160-325 mg 19 26

75-150 mg 12 32

<75 mg 3 13

Any aspirin 65 23

Antiplatelet Better

Aspirin Dose No. of Trials (%) Odds Ratio

0

OR*

Odds reduction. Treatment effect P<.0001. ASA, acetylsalicylic acid.Adapted with permission from BMJ Publishing Group. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

Clopidogrel (antiplaquetário tienopiridínico):

Ação: Bloqueio da agregação plaquetária via difosfato de adenosina.

Farmacocinética: Rápidamente absorvido. Rápido início de ação após dose de ataque. Associação com AAS produz efeito dentro

de 90-120 min.

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Clopidogrel - Classe IAClopidogrel - Classe IA

0.00

0.02

0.04

0.06

0.08

0.10

0.12

0.14

Cum

ulat

ive

Haz

ard

Rat

e

Clopidogrel + Aspirin

3 6 9

Placebo + Aspirin

Follow-up (mo)

P=.00009†

(N=12,562)

0 12

20%RRR

CURE: Primary End Point CURE: Primary End Point MI/Stroke/CV Death MI/Stroke/CV Death

CURE, Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events; MI, myocardial infarction; CV, cardiovascular; RRR, relative risk reduction. Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

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CURE: Sangramento maior em 1 ano de acordo CURE: Sangramento maior em 1 ano de acordo com a dose de AAS.com a dose de AAS.

Clopidogrel+ AAS†

(N=6259)

Placebo+ AAS*

(N=6303) <100 mg (N=5320) 1.9% 3.0%

100-199 mg (N=3109) 2.8% 3.4%

>200 mg (N=4110) 3.7% 4.9%

P value for trend .0001 .0009

Dose AAS

*P=.0001.†P=.0009.

Adapted from Peters RJG, et al. Circulation. 2003;108:1682-1687. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)

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CURE: Benefício de Clopidogrel + AAS nos CURE: Benefício de Clopidogrel + AAS nos diferentes grupos de TIMI Riskdiferentes grupos de TIMI Risk

Objetivo composto primário (Morte CV, IM, AVC)

0

5

10

15

20

25

30

4.1

9.8

15.9

5.7

11.4

20.7

Low (0-2) Intermediate (3-4) High (5-7)

Patie

nts

(%)

TIMI Risk Stratification

29% RRRP<.04

ARR 1.6 1.6 4.8

15% RRRP<.03

27% RRRP<.004

Placebo + Aspirin* Clopidogrel + Aspirin*

CURE, clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Ischemic Events; TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction; RRR, relative risk reduction; ARR, Absolute risk reduction.

*In addition to other standard therapies. Budaj A, et al. Circulation. 2002;106:1622-1626. (with permission from Lippincott Williams & Wilkins, www.lww.com)

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Efeito do Tempo da Dose de ataque:Efeito do Tempo da Dose de ataque:Morte, IM, RVAU aos 28 diasMorte, IM, RVAU aos 28 dias

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2Hazard ratio (95% CI)

3 to <6 hrs 7.9 7.0 893

6 to 24 hr 5.8 9.4 851

RRR -13.4P=NS

RRR 38.6P=.05

RRR 18.5P=.23

Overall CREDO Results

N PT-Clopidogrel* No-PT*

Events (%) No-PTBetter

PT-ClopidogrelBetter

PT, pretreatment; UTVR, urgent target vessel revascularization.

*Plus ASA and other standard therapies.

Steinhubl S, et al. JAMA. 2002;288:2411-2420.

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CLOPIDOGRELCLOPIDOGREL

Desenvolvimento de resistênciaInterações medicamentosas:

– Estatinas X ClopidogelCusto

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

Inibidores dos receptores da GP IIb/IIIa:

Eptifibatide e Tirofiban (agentes de pequenas moléculas): inibição reversível dos receptores da GPIIb/IIIa.

Abciximab (fragmento de anticorpo monoclonal)

Aprovação baseada nos estudos: CAPTURE, PURSUIT, PRISM-PLUS e TACTICS-TIMI 18

Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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Inibidores GP IIb/IIIa Durante Manuseio Inibidores GP IIb/IIIa Durante Manuseio Farmacológico e após ICP: CAPTURE, PURSUIT, Farmacológico e após ICP: CAPTURE, PURSUIT,

PRISM-PLUSPRISM-PLUS

0%

2%

4%

6%

8%

10%

PCI

N=2754P=.001

N=12,296P=.001

+24 h +48 h +72 h +24 h +48 h

4.3%

2.9%

8.0%

4.9%

Dea

th o

r MI

Medical Rx Post PCI

ControlGP IIb/IIIa inhibitor

0

Boersma E, et al. Circulation. 1999;100:2045-2048.

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Meta-analysis of IIb/IIIa Inhibition in PCI for Meta-analysis of IIb/IIIa Inhibition in PCI for 30-Day Mortality30-Day Mortality

Kong DF, et al. Am J Cardiol. 2003;92:651-655. (Copyright 2003, with permission from Excerpta Medica, Inc.)

P=.024

OR

EPICEPILOGRAPPORTCAPTUREImpact IImpact IIRestoreEpistentEspiritISAR 2AdmiralCadillac

Combined

N20992792483

1265150

4010214123992064401300

2082

20186

Trt1.50.42.51.01.00.70.80.50.42.03.41.9

0.9

Ctrl1.70.72.11.32.01.10.70.60.64.56.62.3

1.3

IIb/IIIa Inhibitor Better Placebo Better

0.73 (0.55,0.96)

0.1 1 10

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

Inibidores dos receptores da GP IIb/IIIa:

Tirofiban/Eptifibatide: Classe IIaA Indicado para tratamento conservador ou

tratamento invasivo precoce. Abciximab: Indicado se ICP precoce é planejada. Classe IIIA se tratamento conservador

(GUSTO IV)Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

Agentes anti-trombóticos:Heparina não-fracionada:Classe IA quando associada aos

antiplaquetáriosHeparina de baixo peso molecular:

– Superior a heparina NF nos estudos Essence e TIMI IIB

– Equivalente no estudo Synergy

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TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:TIMI IIB/ESSENCE Metanalysis:Enoxaparin vs Unfractionated HeparinEnoxaparin vs Unfractionated Heparin

8.6 7.1 0.82 (0.69-0.97) 18 .02

6.5 5.2 0.79 (0.65-0.96) 21 .02

5.3 4.1 0.77(0.62-0.95) 23 .02

1.8 1.4 0.80 (0.55-1.16) 20 .24

0.5 1 2

Day

2

8

14

43

UFH(%)

ENOX(%)

OR(95 CI)

Favors ENOX

Favors UFH

P

OR

Death or MI %

TIMI, Thrombosis in Myocardial Infarction; ESSENCE, Efficacy and Safety of Subcutaneous Enozapam in Non–Q-Wave Coronary Events; UHF, unfractionated heparin; ENOX, enoxaparin; MI, myocardial infarction; OR, odds ratio.Antman EM, et al. Circulation. 1999;100:1602-1608)

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INTERACT: Enoxaparin vs Heparina NF INTERACT: Enoxaparin vs Heparina NF com Inibidores da GP IIb/IIIa com Inibidores da GP IIb/IIIa

4,6%

1,8%

0%

2%

4%

6%

Sang. maior—96 Horas

9%

5%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

Morte/IM—30 Dias

Goodman SG, et al. Circulation. 2003;107:238-244.

HNF HNFEnox Enox

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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCATRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCA

Heparina de baixo peso molecular:

Classe IIaA: Preferível a heparina NF exceto se CRVM é

planejada nas próximas 24 horas

Pacientes com troponina elevada são os que mais se beneficiam

Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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SCA - Baixo RiscoSCA - Baixo Risco

Dor em repouso <10 minutos Fatores de risco para DAC ECG não diagnóstico Enzimas não elevadas Idade<70 anos Ausência dos fatores relacionados a

médio e alto risco

Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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SCA - Baixo RiscoSCA - Baixo Risco

Conduta: Avaliação na unidade de dor torácica para alguns

pacientes: TE com ou sem medicina nuclear Admissão e tratamento conservador:

– Repouso, O2, Nitrato, Morfina, Betabloqueadores, Antagonista de cálcio, IECA, AAS (Classe IA), Clopidogrel (Classe IA), Heparina NF (Classe IA) ou de BPM (Classe IIaA), Eptifibatide ou Tirofiban (Classe IIaA) se isquemia persistente, elevação da Troponina ou mais um fator de alto risco.

– Abciximab (Classe IIIA) exceto se ICP for planejada.

– Seriar ECG e enzimas. Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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SCA - Moderado RiscoSCA - Moderado Risco

Moderada a alta probabilidade de DAC.– Dor>10-20 minutos, mas já resolvida ou

aliviada c/ repouso ou nitrato,– Idade>70 anos– Sexo masculino, diabéticos– Ondas “Q” patológicas– IAM prévio, doença vascular periférica, AVC ou

CRVM. ECG: inversão de T >2mm. Leve elevação das enzimas, ppte Troponina.

Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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SCA - Moderado RiscoSCA - Moderado Risco

Conduta:– Tratamento conservador como grupo baixo

risco– Tratamento invasivo precoce (coronariografia

e revascularização dentro de 12 a 48 horas)Tratamento invasivo precoce: Repouso, O2, Nitrato, Morfina, Betabloqueadores,

Antagonista de cálcio, IECA, AAS, Heparina NF ou de BPM.

Adicionar: Eptifibatide, Tirofiban ou Abciximab ao Clopidogrel pré-cateterismo (ou este último após definição anatômica).

Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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SCA - Alto RiscoSCA - Alto Risco

Angina progressiva ou dor nas últimas 48 horas. Dor>20 minutos. Aparecimento de sopro cardíaco. Idade>75 anos. Enzimas elevadas (ppte troponina). ECG: depressão segmento ST. Isquemia recorrente apesar de medicação

intensiva. Isquemia recorrente acompanhada de IVE.

Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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SCA - Alto RiscoSCA - Alto Risco

FE< 40% Instabilidade hemodinâmica. TV sustentada. Bloqueio de ramo novo ou supostamente

novo. Angioplastia nos últimos 6 meses. CRVM prévia. Achados de alto risco em testes não-

invasivosGibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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SCA - Alto RiscoSCA - Alto Risco

Conduta:Tratamento invasivo precoce: Classe IA.

Medidas: Repouso, O2, Nitrato, Morfina, Betabloqueadores,

Antagonista de cálcio, IECA. AAS (Classe IA). Heparina NF(Classe IA) ou Heparina BPM (Classe

IIaA), exceto se CRVM em 24 horas.Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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SCA - Alto RiscoSCA - Alto Risco

Medidas: Inibidores da GPIIb/IIIa: Eptifibatide,

Tirofiban ou Abciximab imediatamente pré-ICP (Classe IA) em pacientes SCA sem-supra ST.

Inibidores da GPIIb/IIIa associado a AAS, Heparina e Clopidogrel se cateterismo ou ICP planejado (Classe IIaB).

Gibler et al. UA/NSTEMI ImplementationCirculation 2005; 111:2699-2710.

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Meta-análise de 8 estudos randomizados com uso Meta-análise de 8 estudos randomizados com uso das Estatinas na SCA - ACC - 55th Annual Scientific das Estatinas na SCA - ACC - 55th Annual Scientific

Session - Março/2006Session - Março/2006

Terap ia ag ress iva c /es ta t in as8 .0 3 7 p ac .

E s ta t in a d ose p ad rã o ou p lac eb o7 9 5 8 p ac .

1 5 .9 9 5 p ac .

•Inicio da estatina variou de 6 horas a 10 dias da internação.•Redução da mortalidade de qualquer causa em 25% (4% para 3.1%) com terapia agressiva em relação a terapia conservadora.•Redução da mortalidade cardiovascular em 22% no grupo da terapia agressiva em relação a terapia padrão.•Redução da incidência de angina instável e taxas de revascularização.

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Novos Medicamentos Antiplaquetários e Novos Medicamentos Antiplaquetários e AntitrombóticosAntitrombóticos

PrasugrelAZD6140

Fondaparinux: Inibidor do fator Xa

ACC/2006

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PrasugrelPrasugrel

ACC/2006

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AZD6140 AZD6140

ACC/2006

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FondaparinuxFondaparinux

ACC/2006