V.1 n.1 Dor Cirurgica Fisiopatologia I

7/25/2019 V.1 n.1 Dor Cirurgica Fisiopatologia I

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EducaoMdicaContinuada

doColgioBrasileirode

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Programa de

Educao Mdica

ontinu d

do Colgio rasileirode Cirurgies

Patrocnio Linha de Produtos Cristlia para DOR.

LinhadorCI

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COLGIOBRASILEIRO

DECIRURGiES

Sem dor. Com dignidade.

Uma parceria unida por um mesmo objetivo:

melhorar a qualidade de vida das pessoas

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rlstalia com br


3/16

FISIOP TOLOGI D DOR

PS OPER TRI

Jos Leonardo Machado Vaz

Titular Emrito do Colgio rasileiro de Cirurgies

Professor Emrito da Escola de Medicina e Cirurgia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro

Professor Titular de nestesiologia da Universidade Severino Sombra

Mrcia Charneca Vaz

TC C

Diretora e Professora djunta da Escola de Medicina e Cirurgia - UNI RIO - Disciplina de nestesiologia

Alguns fatores contriburam para a

evoluo no controle da dor. O fator mais

importante , talvez, a revoluo da atitude das

pessoasque nodesejammaissofreremsilncio.

Para compreenso da dor, foram

descobertas algumas molculas transdutoras

capazesde converteros sinaisqumicosda leso

tecidual em mensagens eletroqumicascodificadas nas clulas nervosas centrais e

perifricas que conferem a sensibilidade

dolorosa.

O pblico, em geral, j entende que

substncias opiides endgenas endorfinas

conseguem promover bem-estar e analgesia.

A dor deve ser aceita como um sinal de

doena, como febre ou sangramento.O sinal de

doenadevesermotivodeinvestigaodomdico.

Talvez, o espao entre a experimentao

neurobiolgica e a prtica clnica est ainda

sendo ampliado com modelos experimentais,

tcnicas e experimentao de drogas melhores

inexoravelmente, enquanto o avano na prtica

clnica caminha de maneira gradual l .

Descriesdos resultadosdo tratamentoda

dor ps-operatria continuam ainda indicando

quemuitospacientes ainda experimentamnveis

inaceitveis de dor 2,3 .

Recentes publicaes tm indicado

claramente que um nmero substancial de

pacientes apresenta dor crnica aps cirurgia 4 .

Este problema pode ser resolvido com um

melhor entendimento da fisiopatologia da dor

e, tambm, dando-se ateno, urgentemente, a

outras pesquisas.

A dor ps-operatria envia o aviso da ne-

cessidade da reparao de ferida e da conva-

lescncia.

esperadae previsvel a dor aguda, e esta

deve ser tratada de maneira consistente no

perodo aps a cirurgia.

Contudo, a dor ps-operatria ocorre em

um contexto biopsicossocial, com composies

diferentes para cada paciente 5,6 .

Sua intensidade, durao e seqelas po-

dem desviar de uma maneira previsvel em de-

corrncia das diferenas na composio indivi-

dual, e a mesma cirurgia nunca pode produzir

exatamente os mesmos resultados em um grupo

de pacientes.

Embora o alvio do sofrimento seja

considerado um objetivo importante pelos

mdicos, muitos deles ainda pressupem o

tratamento da dor como uma tarefa simples que

no exige treinamento especial.

-

3


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NEUROBIOLOGI N

NOCICEPO E VI S D DOR

o ato cirrgico determina leso tecidual

com liberao de histamina e de mediadores

inflamatrios, tais como: peptdeos bradi-

cinina , lipdeos prostaglandinas , neurotrans-

missores serotonina e neurotrofinas fator de

crescimento do nervo 7 .

A liberao de mediadores inflamatrios

ativos, os nocirreceptores, inicia a transduo e

transmisso da informao nociceptiva ao

SistemaNervoso Central SNC e o processo de

inflamao neurognica, com liberao de

neurotransmissores isto , substncia P e

peptdeo geneticamente ligado ca1citonina ,

determinandovasodilataes e extravasamentos

de plasma na periferia 7 .Os estmulos nocivos

so transmitidos pelas fibras A delta e C ao

corno dorsal da medula, onde existe integrao

da via nociceptiva perifrica e o sistema

descendente contra a dor, liberando serotonina,

noradrenalina e encefalina.

Do cornoposterior, os estmuloscruzamao

lado oposto por meio do feixe neo-

espinotalmico, e paleorretculo talmico, pro-

duzindo respostas supra-segmentares com per-

cepo da dor. A liberao contnua de media-

dores inflamatriosdetermina sensibilizaodos

nocirreceptores perifricos e ativa os receptores

adormecidos S .O aporte de estmulos nocivos

de periferia pode resultar em sensibilizao cen-

tral, resultando em hipersensibilidade 9 .

Taisaportesde estmulospodemdeterminar

alteraes funcionais no corno dorsal da medula

e outras conseqncias que podero mais tarde

causar uma dor ps-operatria muito mais

dolorosa alodnia .

Os receptores N-metil-D-aspartato

NMDA podem ser muito importantes no

desenvolvimentoda dor crnica depois da leso

aguda IO .

A substncia

P

proteno-cinaseC, tambm

representaum papel importantena sensibilizao

da medula espinhal e na dor crnica lO .

4

O entendimento da neurobiologia da

nocicepo importante para apreciar a

transio da dor aguda para dor crnica.

A dicotomia tradicional entre a dor aguda

e a crnica arbitrria, porque os estudos

clnicos em animais tm demonstrado que a dor

aguda pode se tornar rapidamente crnica S .

Estudos experimentais tm demonstrado

que estmulosnocivospodemproduzirexpresso

de genes que so base da sensibilizao

neurona S .Estudos clnicos tambm sugerem

que a intensidade da dor aguda ps-operatria

um predictor significante da dor crnica aps

cirurgias

11. 12 .

EFEITOS GUDOS

A dor ps-operatria mal conduzida pode

potencializar os efeitos fisiolgicos pr-

operatrios, aumentando a morbidade e a

mortalidade ps-operatria dos pacientes.

Atenuao da dor ps-operatria,

especialmente com um regime analgsico

adequado, pode diminuir a morbidade e a

mortalidade 12 .

A transmisso do estmulo nociceptivo da

periferia ao sistema nervoso central resulta na

combinao de liberao de substncias

inflamatrias locais isto , citocinas,

prostaglandinas, leucotrienos e mediadores

sistmicos, devido resposta neuroendcrina .

A resposta dominante dor envolve uma

interaohipotalmica-pituitriaadreno-cortical

e simptico-adrenal.Umarespostareflexasupra-

segmentar dor resulta em: um tnus simptico

aumentado, catecolaminas aumentadas e

secreode hormniocatablico isto, cortisol,

hormnio adreno-corticotrfico, hormnio

antidiurtico, glucagon, aldosterona, renina,

angiotensina 11e diminuio da secreo de

hormnios anablicos l3 .

Os efeitos incluem: reteno de sdio e

gua, e nveis aumentados de: glicose, cidos

graxos livres de corpos cetnicos e lactato.


5/16

Ocorre um estado inflamatrio, catablico, como

tambm aumento do metabolismo, do consumo

de oxignio; e os substratos metablicos so

mobilizados dos depsitos 13).

A extenso da resposta ao estresse

influenciada por muitos fatores, como: o tipo de

anestesia, a intensidade do estmulo cirrgico; e

a extenso da resposta ao estresse proporcional

ao trauma cirrgicO


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EVENTOS N TMI OS

Nocirreceptores

Considervel esforo tem sido feito para

identificarmolculasque so fundamentaispara

sinalizar a nocicepo e que so seletivamente

ou preferencialmente expressadaspor neurnios

sensitivos, que podem ser novos alvos para as

drogas analgsicas.

O termo nocirreceptor empregado para

descrever as terminaes nervosas livres de

fibras aferentes primrias que respondem a

estmulos dolorosos, alm de incluir as

terminaes livres capazes de transduo e de

transmisso de informaes sobre estmulos

nOCIVOS.

As terminaesnervosascontm receptores

capazes de transduo de sinais qumicos,

mecnicos e trmicos.

Foram descobertos, recentemente, os

receptores vanilides (VR,) e o canal de sdio

especfico nervo-sensitivo (SNS).

O receptor VR, tambm conhecido como

receptor da capsaicina, a molcula responsvel

pela sensao quente associada ao consumo de

pimentas vermelhas.

VR, responde a estmulos noci vos,

incluindo capsaicina, calor e acidificaO


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posterior. A musculatura inervada por fibras A

delta e C, e a dor muscular, em termos de

carter, inervada a de uma cimbra.

Durante a cirurgia, o cirurgio cria, no

tecido local, trauma e destruio durante a

disseco, extirpao e reconstruo.

Tal leso tecidual envolve tanto o sistema

nervoso perifrico quanto o central, tem

dimenses tanto de tamanho magnitude e de

grau intensidade e tem implicaes que

resultam em dor no ps-operatrio.

Dependendo da operao, a dor ps-

operatria pode originar-se da superfcie do

corpo ou de qualquer das estruturas abaixo.

Na verdade, tem sido tradicional para ci-

rurgies e anestesistas ordenarem empiricamente

a durao e a severidade esperadas da dor ps-

operatria, e, assim, a provvel necessidade de

drogas anatomicamente, de acordo com o pro-

cedimento cirrgico 25 .

Contudo, dano colateral pode ser causado

por eventos simultneos ou anteriores, tais

como: trauma ou outra razo para a cirurgia,

perda sangnea, hipoxia, etc., que tm

interao bioqumica, funcional e dimenses

fisiolgicas adicionalmente envolvendo tanto

os sistemas nervosos somticos e quanto os

autnomos.

Leso das estruturas neurais e,

conseqentemente, eventos bioqumicos

podem sustentar alteraes de longa durao

que predispem o paciente dor crnica

depois de uma leso tecidual cicatrizada.

Outras alteraes fisiopatolgicas

ocorrem no restabelecimento do crescimento

aps leso de estruturas perifricas neurais:

neurites nociceptiva e no-nociceptiva podem

reconectar e, desse modo, contribuindo com

impulsos aferentes que podem ser

interpretados com um aumento da

sensibilidade dolorosa.

Aspectos anatmicos assim sustentam

correlao bioqumica e fisiolgica, e estas se

tornam os objetivos para as intervenes

farmacolgicas.

EVENTOS IOQUMI OS E

FISIOLGI OS

Os neurorreceptores aferentes primrios

penetram na medula espinhal atravs do trato

de Lissauer trato pstero-Iateral e fazem

sinapse com o neurnio do corno dorsal.

O trato de Lissauer um feixe de fibras

predominantemente aferentes primrias que

consistem principalmente de fibras A delta eC

que penetram na medula espinhal a caminho do

corno dorsal.

Aps penetrarem na medula espinhal, as

fibras A delta e C avanam para cima ou para

baixo por um ou por dois segmentos antes de

fazerem sinapses com neurnios de segunda

ordem do corno dorsal.

A sinapse do corno dorsal um local

importante para processamento adicional e para

integrao do aporte de informaes no-

ciceptivas.

O corno dorsal o ponto no qual as

informaes nociceptivas so inibidas por

sistemas descendentes contra a dor.

A reatividade dos neurnios do corno dorsal

pode ser modificada em decorrncia do aporte

aferente nocivo, sobretudo de impulsos aferentes

receptivos sensibilizao central .

Quando um estmulo intenso, como aqueles

eventos ligados ao trauma cirrgico, resulta na

produo de fatores de crescimento para

reparao tecidual, algumas das molculas

podem impedir a cicatrizao 26 .

As clulas lesadas liberam enzimas no seu

interior que, no ambiente extracelular, c1ivam

cidos gtaxos e agem sobre os cininognios,

formando as cininas e bradicinina, uma

substncia algena e vasoativa.

O cido araquidnico formado pela ao

da fosfolipase A, pela ao das cic1oxigenases,

e lipoxigenases, originando, respectivamente,

prostacic1inas, prostaglandinas, tromboxano,

leucotrienos e lipoxinas.

A liberao de prostaglandinas,

principalmente Pg E2, promove diminuio do

.

7


8/16

limiar de excitabilidade dos receptores, fazendo

com que os estmulos menos intensos sejam

capazes de os ativar.

As citocinas interleucina I, 6 e fator alfa -

de necrose tumoral) so liberadas pelos

macrfagos e leuccitos polimorfonucleares que

liberam os fatores solveis da regulao de fase

aguda. A migrao dos leuccitos para a rea

lesada tambm contribui para a resposta

inflamatria, liberando selectinas, integrinas e

fatores qumicos cido ntrico).

Sob condies normais, quaisquer

estmulos mecnico, trmico ou qumico)

ativam neuroceptores de alto limiar somato-

sensorial.

Estruturas neurais somticas A delta) com

mielina) e C sem mielina) detectam estmulos

nocivos e transformam as informaes em

atividades eltricas e as conduzem ao corno

posterior da medula espinhal.

Ento, h processamento sinptico e

conduo deste estmulo por via ascendente

medular ao tronco cerebral conectando com

centros superiores para interpretaO


9/16

neuropepitdeos, especialmente substncia P e

CGRP.

Liberao destes peptdeos resulta

excitabilidade sensitiva alterada das fibras

simpticas, vasodilatao extravasamento de

protenas plasmticas como tambm ao

inflamatria celular, liberando mediadores

qumicos excitatrios e determinando

hiperalgesia secundria via ativao dos

receptores NMDA e no NMDA.

Os aminocidos excitatrios glutamato e

aspartato tm um papel importante na

transmisso no corno dorsal da medula 28J,

atuando nos receptores NMDA e no NMDA 28-30 .

Vrios peptdeos liberados pelos aferentes

primrios tm um papel importante na

nocicepo. Estes incluem a substncia P,

neurocinina A, que atuam nos receptores da

neurocinina, e o peptdeo geneticamente

relacionado calcitonina CGRP .

Existe um nmero de outros receptores que

so envolvidos na transmisso nociceptiva ou na

modulao; como os receptores opiides mi,

kapa delta alfa adrenrgico, cido gama-amino

butrico GABA , serotonina 5HT e receptores

de adenosina.

O controle da dor tem sido focalizado no

bloqueio do ligante receptor como um meio de

reduzir o aporte nociceptivo e neuroptico.

O rpido progresso do nosso entendimento

dos mecanismos gentico e molecular

envolvidos na nocicepo fornece um novo e til

acesso na conduta da dor.

Usando este caminho, ser possvel

desenvolver drogas que regulem a expresso

gentica e seletivamente modifiquem a

expresso dos receptores especficos que so

envolvidos na transmisso da mensagem

nociceptiva e neuroptica 3I .

Parece que os receptores no NMDA como

os AMPA podem mediar a resposta no processo

fisiolgico da informao sensorial, contudo,

com liberao prolongada de glutamato ou

ativao dos receptores de neurocinina, ocorre

um processo secundrio que parece ser crucial

no desenvolvimento de respostas anormais a

estmulos sensoriais ulteriores ou maIS

distantes.

H evidncia de que os receptores NMDA

so envolvidos em um nmero de fenmenos que

podem contribuir para alteraes mdias ou de

longo prazo observadas nos estados de dor

crnica. Estes fenmenos incluem o

desenvolvimento do Wind up, facilitao,

sensibilizao central, alteraes no campo

sensitivo perifrico, induo de oncogenes e

potenciao de longa durad32. 33.34 .

A capacidade do encfalo em transformar

experincias transitrias em memria foi

atribuda modificao na atividade-dependente

na fora sinptica LTP . Embora o mecanismo

de induo e de manuteno de LTP possa

variar entre diferentes tipos de sinapses, ele

apresenta pontos em comum, na maioria das

sinapses glutaminrgicas, no sistema nervoso

central.

O fenmeno Wind up uma forma de

plasticidade de curta durao que ocorre no

corno dorsal da medula espinhal.

Nessa situao, o potencial de ao de

alguns neurnios de largo aspecto aumenta

progressivamente.

O Wind up no necessrio, nem suficiente

para induo de sensibilizao central ou

hiperalgesia, entretanto pode facilitar a induo

de LTP

long term potentiation

em sinapses de

fibras C, por uma despolarizao ps-sinptica

progressiva, aumentando o influxo de clcio,

tanto atravs dos receptores NMDA, como dos

receptores dos canais de clcid3S .

Potenciao de longo termo LTP , em

particular, refere-se s alteraes na eficcia

sinptica que ocorrem como parte do processo

de memria e fazem parte no desenvolvimento

da memria celular para dor ou responsividade

aumentada aos aportes nocivos.

Parece que os antagonistas NMDA atenuam

estas respostas 36 ,indicando um papel para os

antagonistas NMDA na preveno dos estados

de dor crnica. Enquanto houver drogas

acessveis, tais como: cetamina, MK 801, os seus

efeitos colaterais limitaro um pouco o seu uso.

.......

9


10/16

Ativao dos receptores NMDA parece

desencadearumacascatade eventos secundrios

nas clulas ativadas. Esses eventos determinam

alteraes nas clulas que aumentam a

responsividade do sistema nociceptivo e so

responsveis pelos fenmenos descritos 36 .

O canal do receptor NMDA em estado de

repouso bloqueado pelo magnsio, glutamato

e peptdeos atuamnosreceptores de neurocinina

induzindo a remoo da rolha de magnsio e

subseqente influxo de clcio, precipitando

eventos secundrios,como induo oncognica,

produode xidontricoe ativaoou produo

de um nmero de segundos mensageiros,

incluindo fosfolipase ecosanides e Proteno-

cinase C 28 .

Esses segundos mensageiros atuam

diretamente por alterar a excitabilidade das

clulas ou induzindo a produo de oncogenes,

que podem resultar em alteraes de longo termo

na responsividade da clula.

Estimulao prolongada, atravs de

liberao de glutamato, pode resultar em morte

celular.

A produo de xido ntrico NO est

relacionada induo e manuteno da dor

crnica 37 .

Bloqueio do NO em modelo de dor em

animal resulta em diminuio no comportamento

relacionado dor 38,39 .

EVENTOS FARMACOLGICOS

Os eventos farmacolgicos so resultantes

da ao dos frmacos nos seus receptores,

produzindo aes teraputicas e para efeitos 40,41 .

No obstante, combatendo as conseqn-

cias do processo inflamatrio, devido leso de

tecidos, compreende o esteio da farmacologia,

prevenindo ou melhorando estes efeitos, locais

ou sistmicos 42.43 .

Tal tratamento tem sido indicado para

alterar, em vrios graus, os componentes das

respostas metablicas e neuroendocrinas da

cirurgia 44.45 .

10

A dor ps-operatria e sua resposta

cirurgiano sosinnimas,mas sointimamente

ligadas. Tanto podem ser modificadas pelo

bloqueio neural e at removidas por:

combinaes multimodais de bloqueio neural,

drogas antiinflamatrias no-esterides, etc..

Mas,o objetivoreal maisdoque controlar

a dor ps-operatria, atenuao ou parada do

catabolismo e promoo da reabilitao do

paciente.

Drogasconvencionaisusadasno tratamento

da dorps-operatriapertencema quatrogrupos,

cada qual com seus riscos e benefcios:

a Preveno da sinalizao em que a leso

tecidual est ocorrendo ou ocorreu por

deaferentao do local lesado por meio de

um bloqueio neural com anestsico local:

pode ser um sucesso no completo alvio da

dor, obtido com o tratamento. Contudo, as

drogas usadas como anestsicoslocaispodem

ser txicas para o corao e para o crebro, e,

em particular, dependem tambm da habili-

dade do anestesista para aplic-Ias.

b Preveno da sensibilizao neural

determinada pela resposta inflamatria

local por meio dos inibidores das

cicloxigenases usando os antiinflamatrios

no-esterides: pode ser til na preveno e

no tratamento da dor de mdia moderada e

reservando outros meios para tratar a dor

severa. Contudo, as drogas podem causar

srios efeitos colaterais, como alteraes na

coagulao hemorragias , nos rins e,

cronicamente, no sistema gastrintestinal.

c Modulao da percepo da dor no sistema

nervoso central e neurnios perifricos

pelos opiides analgsicos: por viasistmica,

constitui a primeira linhade tratamentodador

severa.

Tendo mltiplas aes que so benficas no

perodo ps-operatrio, contudo os opiides

podem determinar uma variedade de efeitos

colaterais, ou seja, podem causar depresso

ventilatria, que um efeito colateral muito

temido, principalmente quando usados m


11/16

doses inadequadas. Podem tambm causar

vmitos, sonolncias, pruridos, etc..

d Tratamento preventivo ou paliativo com

uma coleo de drogas que no esto em

grupos precedentes, mas so mantidas em

pesquisas no laboratrio e clnica: estas in-

cluem corticides, agonistas alfa 2

adrenrgico, antagonistas NMDA,

anticonvulsivantes agonistas GABA,

benzodiazepnicos, neurolpticos,

canabinides, etc..

Recentemente, a relao entre os receptores

NMDA e a percepo da dor tem sido discutida

por causa do mecanismo de facilitao e

nocicepo na medula espinhal e no crebro,

incluindo a sensibilizao central

in up

e

Potenciao de Longo Termo LTP , que tm sido

relacionadas com a ativao do receptor NMDA.

Assim, o bloqueio de NMDA considerado

como um efeito que alivia a dor por supresso

do mecanismo de facilitao e de nocicepo.

Baseado neste conceito, o tratamento da dor

com antagonistas NMDA, tais como: cetamina,

ifenprodil, MK 801, dextrometorfan e magnsio,

tem sido defendido.

Os efeitos da cetamina no so somente

como um antagonista de NMDA, mas tambm

como um antagonista da acetilcolina. Alm de

atuar como um agonista opiide, contudo, a

cetamina inibe os receptores das monoaminas,

incluindo a noradrenalina, dopamina e 5HT, por

meio da inibio do transporte nestes receptores.

Em concluso, na medula espinhal, os

antagonistas NMDA no agem como analgsico,

mas sim como inibi dores do mecanismo de

facilitao.

Assim, o alvio da dor pelos antagonistas

NMDA insuficiente. Contudo, os antagonistas

de NMDA parecem bloquear com pouca

intensidade a nocicepo aferente primria, mas

reduz a dor de origem supra-espinhal, tal como:

a dor central e dor talmica.

A combinao de antagonista NMDA e

opiide determina uma melhor analgesia.

Entre os antagonistas de NMDA, a

cetamina o melhor, sugerindo uma combinao

de aes causada pela interao com outros

receptores de acetilcolina, de opiide e de

monoammas.

EVENTOS PSICOLGICOS

Muitas anormalidades bioqumicas podem

causar condies psiquitricas ou esto

associadas a elas. Muitas vezes, difcil

determinar se a dor causou a alterao

psiquitrica, se a condio psiquitrica causou

a dor, ou se ocorrem de forma simultnea.

A percepo da dor pode ser realada pela

depresso e pela ansiedade e pode ser um

componente predominante em algumas

sndromes lgicas.

Anormalidades bioqumicas podem causar

alteraes psiquitricas ou estar associadas a

elas. Estas anormalidades bioqumicas podem

afetar as medicaes contra a dor, assim, a

serotonina consideradaumfator importante na

fisiopatologiada dor, bem como em transtornos

do humor.

Devido possibilidade de superposio de

drogas usadas no tratamento psiquitrico e da

dor, sugerimosquemecanismoscomunspossam

atuar nas mesmas condies.

Por isso, o tratamento da dor exige um

conhecimento dos princpios dos diagnsticos

psiquitricose como eles podemafetarou serem

afetados pela dor.

importante assinalar o melhor

conhecimento da farmacocintica e da

farmacodinmica das drogas usadas na dor e na

condio psiquitrica bem como as interaes

medicamentos as; como, por exemplo, os

estabilizadoresde membrana so prescritospara

a dor neuroptica, e, tambm, so muitas vezes

estabilizadores do humor.

Assim, pacientes com transtorno bipolar

associado com dor crnica necessitam de um

tratamento adequado no transtorno bipolar e na

dor crnica.

A interpretao do significado, o valor, e o

resultado consciente e inconsciente da cirurgia,

L


12/16

as atitudes do mdico influenciam na confiana

do paciente 46e 47 .

Nas ltimas quatro dcadas, tem dado-se

nfase ao aspecto mental da dor, a reao da

situao como um todo mais do que a mera

anatomia e fisiologia da percepd48 . Diferenas

individuais da dor so certas 4950 .

Experimentaes recentes indicam um

forte papel da gentica nestas diferenas,

mantidas atravs de evento fisiolgico e

bioqumico, no somente a filosofia do paciente

apresenta uma varivel, mas tambm a filosofia

do mdico pode se constituir uma varivel tanto

no tratamento farmacolgico como no no-

farmacolgico.

A hipnose pode contribuir para o tratamento

da dor.

Quando falamos farmacologia, a admi-

nistrao dos opiides pela analgesia controlada

pelo paciente usualmente preferida pelos

pacientes pelo conhecimento que apresentam

sobre sua dose 47 .

A dor ps-operatria gerada, na maioria

das vezes, no perodo pr-operatrio, aparece no

ps-operatrio e persiste, diminuindo durante a

convalescncia, enquanto a cicatrizao se

realiza.

A fisiopatologia um vasto tpico com

muitos aspectos e implicaes em diferentes

grupos de pacientes.

Vrios modelos em animais de laboratrio

e em voluntrios humanos tm sido explorados

12

para investigar os resultados de anatomia,

fisiologia, bioqumica, etc., e os graus de

traduo nos pacientes idosos, peditricos,

pacientes de cirurgia ambulatorial, pacientes

oncolgicos, tolerantes a opiides, etc..

Alm das razes humanitrias, h

excelentes razes para que a dor ps-operatria

deva ser tratada.

Como j foi dito, h um quarto de sculo, o

tratamento reduz significativamente a

mobilidade e mortalidade ps-operatria.

No mnimo, devemos acentuar que uma dor

aguda no tratada pode se tornar uma dor

crnica, com um custo adicional econmico

pessoal 51, 52 .

A fisiopatologia associada com a

nocicepo tem sido estudada em vrios modelos

experimentais, como em: clulas, animais e

humanos, e sendo explicada em termos

neurobiolgicos, no entanto est claro que a

gneses e manuteno da dor ps-operatria

envolve mais do que nocicepo. Isso no quer

dizer que tais modelos no so importantes na

gerao de princpios e hipteses.

Quando o tratamento de dor aplicado

individualmente ao paciente, a variedade de

eventos anatmicos, fisiolgicos, bioqumicos,

farmacolgicos e psicolgicos influenciam a

fisiopatologia da dor ps-operatria e a resposta

integral no resultado final.

Em concluso: o que interessa ao paciente

o resultado final.


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REFERNCI I LIOGRFIC

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-


15/16

ub in

cIoridrato de nalbufina

INDICAES: Nubain@ indicado no alvio de dores desde as moderadas atas severas. Pode tambm ser utilizado

como complemento da anestesia cirrgica na analgesia pr

S

ps-operatria na analgesia obsttrica e para alvio dador aps infarto agudo domiocrdio.CONTRA-INDICAOES: hipersensibilidade ao cIoridratode nalbufinaou aos

excipientes; abdmen agudo: a nalbufina pode modificar os sintomas. Tratamento com IMAO. CUIDADOS E AD-

VERTNCIAS: deve ser usado apenas por profissionais experientes com o seu manuseio. Nos locais de utilizao

deve estar disponvel equipamento completo para ressuscitao. Este medicamento pode causar dependncia fsica e

seu usoem indivduos instveisemocionalmente pode favorecera dependncia.A despeitodisso o potencial de abuso

baixo em relao s drogas que no so agonistas-antagonistas. Aps uso prolongado a interrupo abrupta do

medicamento pode determinar sintomas de abstinncia de opiides. O uso ambulatorial diminui a ateno e habilidade

s para dirigir veculos ou operar mquinas. Em situaes com aumento da presso intracraniana o uso de nalbufina

pode piorar o quadro alm de poder mascarar os sintomas do quadro de base. A capacidade de Nubain@de causar

depresso respiratria menor do que os agonistas puros. A depresso respiratria pode ser revertida com naloxona.

A metabolizao heptica deNubain@exige cautela na sua administrao a pacientes com insuficincia renal ou hep-

tica. ravidez no h relatos de teratogenicidade mas no existem trabalhos adequados mostrando a segurana da

droga quedeve ser administrada levando-se em considerao a relao custo-benefcio. Trabalhode parto h passa-

gem rpida parao feto podendo-se observar no feto bradicardia fetal depresso respiratria ao nascimento apnia

cianosee hipotonia.Deve-seter cautela naadministraode [email protected] foiestabelecida

a segurana de Nubain@ em menores de 18 anos. REAES ADVERSAS: a reao adversa mais freqente

sedao. Sistema nervoso central: nervosismo depresso agitao euforia instabilidade emocional hostilidade so-

nhosno-habituais confuso alucinao disforia sensaode peso dormncia.Cardiovascular:hipertenso hipotenso

bradicardia taquicardia.Gastrintestinal:clicas dispepsia gostoamargo.Respiratrio:depressorespiratria dispnia

asma. Dermatolgico: prurido queimao urticria. Reaes alrgicas: foram relatadas reaes de hipersensibilidade

com o uso de nalbufina podendo ser necessrio suporte mdico imediato. Alteraes de exames laboratoriais: pode

interferir commtodos enzimticos na especificidade/sensibilidade do teste de deteco de dependncia de opiides.

INTERAES MEDICAMENTOSAS: analgsicos narcticos e outros depressores do SNC administrados

concomitantemente com Nubain@ podem ter seus efeitos depressores acentuados. POSOLOGIA: adultos: a dose

recomendada para um adulto de 70 kg de 10mg por via subcutnea intramuscular ou intravenosa. Se necessrio

repetir a cada 3 a 6 horas. Em pacientes no tolerantes a dose nica mxima de 20 mg com uma dose total diria

mxima de 160mg.Comocomplemento de anestesia: a dose de induo deve ser de 0 3 mglkg a 3 0 mglkg adminis-

trada por via intravenosa durante 10a 15minutos comdose de manutenode 0 25 a 0 50 mglkg em administraes

intravenosasnicas. CRIST LIA - Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. JoaquimA. dos Reis -

CRF-SP n5061- Rod. Itapira-Lindia km 14- Itapira-SP - CNPJ N44.734.671/0001-51 - SAC 0800-7011918 - N

do Lote Data de Fabricao e Prazo de Validade:VideRtulo e Caixa. Classificao: Venda sob Prescrio Mdica

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DEVER SER CONSULTADO.

-

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Injetvel:

10 mg/ml

W caixas contendo 10 ampolas com 1 ml

Analgesia adequada da

dor no ps-operatrio.(6)

ubain

cloridr to

n l ufin

J

Rpido incio de ao

e versatilidade de

administrao(5):

, \ - r .

~

r. 1(1 I. .~,s

Efeito prolongado(5):

3 a 6 horas

Menor risco de depresso

respiratria e cardiovascular(1,2,3,4)

I

I

J

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( 5)Wi ll iam KS: Na lbup hi ne . Drug a nd depe nde nc e. 1985: 14: 339-362

(6) Dados de bula conforme regist ro no Mi nist rioda Sade.

. .

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