Vacina contra a Hepatite B na Amazônia.

G. Bensabath, M.C.P. Soares e C.M.A. Oliveira

Experiência de campo

Controle da infecção pelo vírus da Hepatite B no Brasil

Em dezembro de 1986 no primeiro simpósio brasileiro sobre vírus delta, realizado em Manaus, Amazonas, os especialistas considerando que já havia informações suficientes para iniciar a vacinação contra a hepatite B, na área de alta endemicidade e mortalidade daquela virose, cabendo ao Ministério da Saúde a escolha da vacina.

1965 – Estudo de surto de São Luiz de Cassianã.

1966 / 67 – Histopatologia característica.

1969 / 70 – Inquérito soro-epidemiológico ao longo do rio Purus.

Detecção do antígeno Austrália nos casos de febre negra e.

Instalação dos municípios sentinelas com Sena Madureira 1976 e Boca do Acre 1979.

Etiologia das hepatites fulminantes da Amazônia Ocidental

Já em 1987 encaminhamos o projeto a FINEP que, só repassou os recursos financeiros em 1989, com um corte de 55% - do orçamento proposto dividido em três cotas quadrimestrais. Novos projetos e justificativas de pedidos de recursos financeiros decimais foram encaminhados a FINEP, Banco do Brasil e ao Ministério da Saúde (Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde – SNABS) sendo esta última, a única a liberá-las.

DESENVOLVIMENTO DAS VACINAS

1. Vacinas derivadas de plasma;

2. Vacinas derivadas de levedo por engenharia genética;

3. Vacinas combinadas

Estes resultados propiciaram a liberação pelo Food and Drug Administration (FDA) dos EEUU, para uso comercial, em 1982, e, confirmados por vários anos de uso (9,10,11). Porém a despeito dos bons resultados da vacina derivada de plasma, vários inconvenientes começarão a ser percebidos: controle de segurança em chimpanzés (animais de difícil aquisição), escassez de matéria prima (limitado número de doadores de sangue positivos, a medida que a vacina diminuía a disseminação da infecção pelo HBV); alto custo do produto e o temor pela presença de agentes infeciosos desconhecidos ou conhecidos como o vírus da SIDA.

QUALIDADES DA VACINA CONTRA HEPATITE B

- Primeira vacina a usar subunidade viral, portanto

mais segura

- Primeira vacina a utilizar tecnologia de engenharia

genética

- Primeira vacina contra um tipo de câncer

Ainda na primeira metade da década de oitenta começaram os estudos de produção do HBsAg, proteína imunizante em levedo, por tecnologia do DNA recombinante, que passaram a ser genericamente conhecidas como vacinas derivadas de levedo por engenharia genética e já em 1986 foi licenciada pelo FDA a vacina manufaturada pela Merck Sharp & Dohme (MSD), a Recombivax HB e em 1989 a produzida pelo laboratório Smith Kline Beecham, a Engerix B que já estava disponível desde 1984.

Plano prioritário para a profilaxia da Hepatite B no Brasil

Objetivo: Diminuir mortalidade e a morbidade de hepatite B e D nos treze municípios da Amazônia ocidental onde já havia sido demonstrado alta endemicidade dessas viroses entre as quais boca do acre estava incluída.

Metodologia: vacinar 80% das crianças com menos de dez anos de idade.

Vacina Engerix B

Dose 0,5ml 10mg

Via muscular:

- Com um ano ou mais, administrada no deltóide.

- Abaixo de um ano face antero lateral da coxa.

Esquema: 0 , 30 e 180 dias.

O planejamentoA vacinação contra a hepatite B, nos municípios de Canutama, Caruari, Coari, Codajas, Eirunupé, Envira, Ipixuna, Itamarati, Lábrea, Pauini e Tapaua ficou a cargo de uma comissão multi-institucional do Amazonas.

Em Boca do Acre, Amazonas, seriam realizados estudos de imunogenicidade e eficácia. Foi planejado, administrado e parcialmente executado em suas atividades de campo e totalmente nas de laboratório pela equipe da Seção de Epidemiologia do IEC cuja chefia também coube a coordenação no município.

Meta seria vacinar 6179 crianças residentes na área urbana e rural.

- As que fossem nascendo após a aplicação da primeira dose receberiam a vacina contra a hepatite B junto com as vacinas do Programa Nacional de Imunizações.

Também seriam vacinados profissionais de saúde e imigrantes que estivessem trabalhando nas instituições públicas.

MESESSÍNTESE DAS PRINCIPAIS ETAPAS

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET

OUT NOV DEZ

1. PREPARATÓRIA

1.1. Preparação dos modelos e programas de computação.

1.1.1. Preparação da equipe de computação.

2. Preparação do manual de instrução.

1.2. Preparação e participação multinstitucional.

1.2.1. Contactos com autoridades e líderes.

1.2.2. Treinamento dos servidores das instituições

participantes

1.3. Preparação da comunidade

1.4. Aquisição de material de consumo e equipamento.

Preparação da população

MESESSÍNTESE DAS PRINCIPAIS ETAPAS JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

2. EXECUÇÃO

2.1. Aplicação da 1ª dose na área urbana

2.2. Observação de efeitos colaterais

2.3. Aplicação da 2ª dose na área urbana

2.4. Coleta de sangue para avaliação imunológica pré-vacinal

2.5. Aplicação da 1ª dose em adultos, profissionais de saúde, militares, etc...

2.6. Aplicação da 2ª dose em adultos

2.7. Aplicação da 1ª dose - 10 a 14 anos

2.8. Aplicação da 1ª dose na área rural - 1ª fase

2.9. Aplicação da 2ª dose na área rural - 1ª fase

2.10. Coleta de sangue para avaliação imunológica pré-vacinal, área rural - 1ª fase.

Participação do IEC/FSESP

Preparação do pessoal técnico

Vacinação

Casa a casa iniciada na área urbana a 31 de agosto de 1989.

Aplicação de Vacinas

A área rural foi a mais difícil de ser trabalhada devido a rarefação demográfica e as condições de enchente e vazante dos rios. Parte dessaárea, como a estrada Boca do Acre e a do rio Purus foi trabalhada simultaneamente a da área urbana. Porém, a maior parte só pode ser iniciada em fevereiro de 1990, com logística apropriada: lanchas da Secretaria de Saúde e da Agricultura foram adaptadas para funcionarem como alojamento, ambulatório, aplicação da vacina, e pequeno laboratório. A estas lanchas eram anexados 2 botes de alumínio em motor que se deslocavam a partir da lancha até uma área que propiciasse temposuficiente para a manipulação das amostras de sangue no retorno.

Foram trabalhados os rios Purus e Yaco desde os limites com os municípios de Sena Madureira e Manoel Urbano até a foz do rio Inauni, que limita o município de Pauini. Para o rio Acre, desde os limites da área urbana até o estado do Acre foi usada a lancha da EMATER na qual o refrigerador teve que ser colocado no toldo.

Sorologia pré-vacinal

Total de vacinados cobertura Área Urbana

Total de vacinados cobertura Área rural

Soro conversão com a idade

Imunogenicidade

Eficácia

A partir de novembro, a carteira da vacina da hepatite B, entregue durante a campanha deveria ser solicitada aos responsáveis pelas crianças que comparecessem a unidade, com a finalidade de receberem as vacinas do PNI.

Caso possuíssem a carteira seria verificado se haviam recebido as 3 doses. Na falta de uma delas ou de ambas, a criança deveria ser encaminhada ao posto do IEC.

No caso de não ter tomado nenhuma dose da vacina contra a HB esta seria aplicada, simultaneamente, com as outras vacinas do PNI em outra área adequada do corpo e de acordo com o seguinte esquema:

1ª dose junto com o BCG, Pólio ou DTP ou até em conjunto com estas 3.

2ª dose, no mínimo 30 dias após a 1ª dose junto com a DTP.

3ª dose, com a vacina contra o sarampo.

Também aos técnicos da unidade caberia o preenchimento dos protocolos do IEC referentes ao estudo desta integração e as anotações da vacina da HB na carteira de imunizações do PNI.

Integração da vacina contra a hepatite B no PNI.

A 14 de novembro de 1989, uma criança de 4 dias de nascida recebeu a primeira dose de vacina contra a hepatite B e BCG.

Avaliação da integração da vacina contra a hepatite B em Boca do Acre, período 1989 a 1991.

População vacinada e população estudada.

ImunogenicidadeRESPOSTA IMUNOGÊNICA

CONVERSÃO(%) mIU/ml(MG+/-DP)

DOSE 2 DOSE 3 DOSE 2 DOSE 3

GRUPO A 93 98 108+/-5 783+/-7

GRUPO B 90 97 70+/-6 383+/-8745+/-7*

*CRIANÇAS DO GRUPO B QUE RECEBERAM A SEGUNDA DOSE COM INTERVALO APROXIMADO AO DO GRUPO A

INTERVALO(MESES) POPULAÇÃO ES TUDADA

NO. MG (DP)

<8 40 472 (8,5)

9-10 119 447 (5,5)

11-12 170 449 (8,4)

13-14 80 369 (9,5)

15-23 114 280 (8,9)

>23 15 130 (11,9)

TOTAL 538 386 (8,0)

INTERVALO ENTRE A PRIMEIRA DOSE DAVACINA CONTRA A HEPATITE B E A

COLETA DE SANGUE PARA A SOROLOGIA

INTERVALO mIU (MESES) NO. MG (DP)

<2 76 928 (7,1)

2-3 75 348 (4,7)

4-7 20 241 (6,0)

ANTI-HBs EM mIU SEGUNDO O INTERVALO ENTRE A PRIMEIRA E A SEGUNDA DOSE DA VACINA CONTRA A HEPATITE B NO GRUPO COM COLETA DE SANGUE NO 10º. E 11º. MÊS APÓS A 1ª.DOSE

Embora o presente trabalho não possa ser considerado um teste de campo controlado, da vacina contra a hepatite B derivada de levedo por engenharia genética, fornece informações úteis e sugere possíveis trabalhos de interesse sobre uma melhor efetividade da mencionada vacina como atividade de rotina de Saúde Pública.

Dentre as informações destacam-se:

- É documentado o pioneirismo da Saúde Pública Brasileira na introdução da vacina contra a hepatite B como a atividade de rotina em lactentes, utilizando uma vacina DNA recombinante. Estas atividades tiveram início em 1989.

- É documentada a exeqüibilidade da obtenção de boa imunogenicidade para a vacina contra a hepatite B como atividade de rotina nas unidades sanitárias nas longínquas e esparsas localidades da Amazônia Brasileira.

- É fornecida as informações sobre a imunogenicidade conferia pela vacina face as alterações dos intervalos convencionais das respectivas doses lactentes da Amazônia.

Com base nos resultados encontrados sugerimos:

- Para as atividades de rotina nas unidades sanitárias normatizar o esquema da aplicação para a segunda dose, 30 a 60 dias após a primeira e a terceira, 180 a 365 dias após a primeira dose.

_ Para as ações de campanha normatizar a segunda dose para 30 a 40 dias após a primeira e, a terceira 334 a 365 dias após a primeira.

CONCLUSÕES E SUGESTÕES

RECOMENDAÇÕES

1 – Nas áreas endêmicas a vacinação contra a hepatite B nos postos de Saúde é indispensável porque as crianças que vão nascendo ficariam desprotegidas caso a vacinação seja somente por Campanha que em geral, são anuais.

2 – Para a vacinação quer no Posto, quer em Campanha, os intervalosentre as doses devem ser respeitados. Admite-se contudo pequenas variações que não devem ser ultrapassadas.

3 – O pessoal de campo deve receber supervisão e qualificação constantes.

Outros estudos

- Estudo da influência dos anti-corpos maternos.

- Cinética do anti-HBs em 5 e 11 anos.

- A vacina nos hansenianos.

- A vacina coreana.