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BRENO QUINTELLA FARAH VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA: VALORES NORMATIVOS E FATORES ASSOCIADOS EM ADOLESCENTES CAMARAGIBE 2013
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BRENO QUINTELLA FARAH
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA: VALORES NORMATIVOS E
FATORES ASSOCIADOS EM ADOLESCENTES
CAMARAGIBE
2013
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BRENO QUINTELLA FARAH
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA: VALORES NORMATIVOS E
FATORES ASSOCIADOS EM ADOLESCENTES
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Hebiatria: determinantes de saúde na adolescência, como requisito à obtenção do título de mestre. Orientador: Dr. Raphael Mendes Ritti-Dias
CAMARAGIBE
2013
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UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PERNAMBUCO
CURSO DE MESTRADO EM HEBIATRIA – DETERMINANTES DE SAÚDE NA
ADOLESCÊNCIA
A dissertação VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA: VALORES
NORMATIVOS E FATORES ASSOCIADOS EM ADOLESCENTES
Elaborada por Breno Quintella Farah
Foi julgada pelos membros da Comissão Examinadora e aprovada para obtenção do
grau de MESTRE EM HEBIATRIA em sua forma final pela Faculdade de
Odontologia de Pernambuco – FOP/UPE
Camaragibe, 24 de abril de 2013
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Wagner Luiz do Prado
Universidade de Pernambuco
Prof. Dr. Mauro Virgílio Gomes de Barros
Universidade de Pernambuco
Prof. Dr. Raphael Mendes Ritti Dias
Universidade de Pernambuco
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AGRADECIMENTOS
Acredito que, em uma conclusão de mestrado, representada pela elaboração
dessa dissertação, não devem ser levados apenas em consideração os últimos 24
meses, mas sim todo processo produtivo, cujo início remonta à época da graduação.
Por isso, gostaria de agradecer a todos que me ajudaram nesse período.
Ao Professor Wilson Viana, a primeira pessoa que me estimulou a seguir na
área acadêmica. Um grande amigo que, em 2007, ao reunir alguns alunos da
graduação para “apenas” estudar Biomecânica, ajudou a formar um extraordinário
grupo de amigos, o Grupo da Morte, cujos integrantes, Windson, Thiago, Wellisson,
Rogério e Mateus, sempre estarão presentes na minha vida.
Ao meu orientador, Dr. Raphael Mendes Ritti-Dias, exemplo de dedicação e
competência, que sem dúvida é o principal responsável pela minha formação
acadêmica. Agradeço muito pelas oportunidades, confiança, empenho e amizade
dedicados ao longo de todo esse período de convivência.
Ao Professor Dr. Mauro V. G. de Barros, meu professor na graduação, que
me abriu as portas para conhecer essa bendita Estatística; mostrando-se, inclusive,
sempre solícito quando necessitei de sua ajuda. É um privilégio tê-lo na minha banca
de mestrado.
Aos amigos do Grupo de Estudos e Pesquisa em Hemodinâmica e
Metabolismo pela excelente convivência: Rafael, Paulo, Bruno, Fabio, Marília,
Antônio Henrique, Bruna, Júlio, Larissa, Thaliane, Patrícia, Renata, Heitor, Raysa,
Dalton, Victor Hugo, Thiago, Camila e Tércio. Sem esquecer, obviamente, de fazer
um agradecimento especial para aqueles que iniciaram esse sonho, amigos que
sempre lembrarei em minha vida, independentemente do que o destino nos reserva:
Aluísio Lima, Ozéas Filho, Gleyson Queiroz e Annelise Meneses (a equipe lost),
Gustavo Correia, Alessandra Miranda, Prof. Sergio Cahú e sua caríssima esposa
Lausanne.
Aos grandes parceiros de ATITUDE, projeto ATITUDE, por tornar esse
período árduo de coletas em momentos, por diversas vezes, prazerosos, apesar das
discussões, que, aliás, sempre buscaram o melhor do grupo. Não tinha coisa melhor
do que conversar com Luciano e Anísio após uma viagem de 300 km ou apenas 45
km, em uma estrada de barro! Era motivação pura, muitas risadas, só felicidade...
Além desses dois grandes amigos, tenho que agradecer a essa grande equipe:
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Mariana Berenguer, Ana Raquel, Rodrigo, Marina, Rildo, Luana Cheng e Simone
Santos e muitos outros que ajudaram nas coletas.
Aos Professores Dr. José Cazuza de Faria Júnior, Dr. Crivaldo Gomes
Cardoso Júnior, Dr. Wagner Luiz do Prado e Dra. Clara Maria Silvestre Monteiro de
Freitas pelo carinho e ajuda dada ao longo desse período.
A Professora Dra. Claudia Lucia de Moraes Forjaz por abrir as portas do seu
laboratório e contribuir para minha formação acadêmica, possibilitando a construção
de uma amizade no período em que realizei o estágio em São Paulo.
Aos grandes colegas do laboratório de Hemodinâmica da Atividade Motora da
Universidade de São Paulo (LAHAM-USP), que fizeram me sentir em casa, quando
lá estive: Gabriel Cucato, Marcel Chehuen, Leandro Brito, Dinoélia Souza, Andréia
Queiroz, Carlinha, Tereza Bartholomeu, Hélcio Kanegusuku, Rafael Rezende, Natan
Júnior, Riani Costa e também o meu grande amigo, João Paulo dos Anjos, que
desde a época da graduação convivemos juntos.
Aos meus queridos colegas da turma de Hebiatria de 2011, por esses dois
anos de um excelente convívio e sempre na busca pelo “A1”.
Aos meus pais Samir e Silvia que tanto amo e que, mesmo sem muitas vezes
entender esse processo, apoiaram-me, juntamente com seus atuais companheiros
Anita e Branco. AMO VOCÊS!
A minha avó Ariadne Quintella que amo tanto e que, com certeza, é a
principal responsável por eu estar aqui. Foi ela quem me deu a grande oportunidade
de ser educado nos melhores colégios, o que possibilitou minha entrada na
Universidade.
A minha avó Ceci que cuidou de mim quando criança, dando-me muito amor e
“papa de chocolate”.
Aos meus irmãos Samira e Danilo, para os quais tenho amor incondicional e a
certeza que sempre poderei contar com eles, como também com meu cunhado e
grande amigo Caio e a minha cunhadinha querida Karina.
Aos meus sobrinhos Gabriela, Letícia, Marquinhos (trio da pesada), Amanda e
o mais novo membro da família que ainda esperamos por sua chegada iluminada.
A parceira de toda uma vida, que Deus quis que eu conhecesse, para minha
sorte, ainda na adolescência, Marianna Caminha Ferraz Nunes, a minha futura
esposa, que sempre esteve comigo nesse período, nos momentos felizes, mas
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principalmente me dando apoio incondicional nos momentos difíceis, que não foram
poucos. Minha preta, MUITO OBRIGADO! Te amo.
A minha segunda Grande Família, que fazem dos meus finais de semana uma
alegria, minha sogra Dra. Elizabete; meu sogro Sergio Ferraz; minhas cunhadas
queridas Marcella e Millena e seus esposos Chirs e Bruno, como também aos seus
filhotes Cauã, Bruna e Isabela.
Aos meus dois primos Tarek Tarcisio e Petrus (Tio Pepi) que tenho como
queridos irmãos.
A CAPES, pelo apoio financeiro que me foi conferido em todo o curso,
permitindo assim me dedicar de forma exclusiva ao Mestrado.
Aos estudantes, ao Governo do Estado de Pernambuco, aos diretores e aos
professores das escolas que permitiram a realização das nossas coletas.
Por fim, gostaria de agradecer às pessoas que torceram por mim e que de
forma direta ou indireta contribuíram nesse processo.
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RESUMO
A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) tem sido empregada como marcador
de risco cardiovascular em grupos com diferentes condições de saúde. Como as
doenças cardiovasculares podem se manifestar desde a infância, é possível que
parâmetros da VFC já estejam alterados em adolescentes. No entanto, existe
dificuldade na interpretação dos parâmetros da VFC em jovens, visto que inexistem
valores normativos. Dessa forma, os objetivos do presente estudo foram estabelecer
valores normativos da VFC em adolescentes e analisar os fatores associados aos
parâmetros da VFC nesse grupo. Fizeram parte da amostra 1152 adolescentes, do
sexo masculino, com idade entre 14 e 19 anos, recrutados nas escolas de ensino
médio da rede pública do Estado de Pernambuco. A VFC foi obtida através de
monitor de frequência cardíaca. Em posse dos sinais, foram obtidos os parâmetros
no domínio do tempo (desvio-padrão de todos os intervalos RR [SDNN], raiz
quadrada da média do quadrado das diferenças entre os intervalos RR normais
adjacentes [RMSSD] e percentagem dos intervalos adjacentes com mais de 50ms
[PNN50]) e o domínio da frequência (bandas de alta [AF] e baixa [(BF] frequências e
balanço simpatovagal [BF/AF]). Os adolescentes foram classificados quanto: ao
nível de atividade física habitual (insuficientemente ativo e ativo), à prática de
esportes (sim ou não), à obesidade abdominal (presença e ausência), ao excesso de
peso (presença e ausência) e à pressão arterial elevada (presença e ausência). Para
descrição dos parâmetros da VFC, foram utilizados os percentis 5, 10, 25, 50, 75, 90
e 95, bem como a média. A análise de regressão logística binária foi empregada
para analisar o grau de associação dos parâmetros da VFC com os fatores de risco
cardiovascular (níveis insuficientes de atividade física, não prática de atividades
esportivas, obesidade abdominal, excesso de peso e pressão arterial elevada). O
valor do primeiro quartil do SDNN foi 44,5 ms, da RMSSD foi 33,2 ms, do PNN50 foi
11% e da banda de AF foi 35,7 un. O valor do quarto quartil do BF/AF foi 1,80 e da
banda de BF foi 64,3 un. O nível insuficiente de atividade física foi associado com
menor SDNN (OR=1,39; IC95% 1,04-1,86). Não praticar atividades esportivas foi
associado com menor SDNN (OR=1,73; IC95% 1,27-2,35), RMSSD (OR=1,70;
IC95% 1,25-2,01) e PNN50 (OR=1,69; IC95% 1,23-2,28). A obesidade abdominal foi
associada com menor RMSSD (OR=1,51; IC95% 1,07-2,15), PNN50 (OR=1,55;
IC95% 1,09-2,19), AF (OR=1,48; IC95% 1,04-2,10) e maior BF/AF (OR=1,51; IC95%
7
1,07-2,15) e BF (OR=1,48; IC95% 1,04-2,10). O excesso de peso foi associado com
menor PNN50 (OR=1,44; IC95% 1,03-2,03). A pressão arterial elevada foi associada
com menor RMSSD (OR=2,09; IC95% 1,39-3,14), PNN50 (OR=2,08; IC95% 1,38-
3,12), AF (OR=1,81; IC95% 1,20-2,74) e maior BF/AF (OR=1,85; IC95% 1,22-2,81) e
BF (OR=1,81; IC95% 1,20-2,74). Em conclusão, a análise descritiva forneceu
indicadores que auxiliam a interpretação dos resultados da VFC em adolescentes.
Ademais, verificou-se associação significante entre os fatores de risco
cardiovascular e os parâmetros da VFC em adolescentes.
Palavras-chave: sistema nervoso autônomo, atividade física, obesidade, pressão
arterial, adolescentes, valor preditivo.
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ABSTRACT
Heart rate variability (HRV) has been used as a marker of cardiovascular risk in
groups with different health conditions. As cardiovascular disease may manifest since
childhood, it is possible that HRV parameters are already altered in adolescents.
However, there is difficulty in interpreting the HRV parameters in young, since there
are no normative values. Thus, the objectives of this study were to establish
normative values of HRV in adolescents and to analyze the factors associated with
HRV parameters in this group The sample included 1152 male adolescents aged 14
and 19 years, recruited from public high schools from Pernambuco State. HRV was
obtained using the heart rate monitor. Using heart rate signals the time domain
parameters (standard deviation of all RR intervals [SDNN], root mean square of the
squared differences between adjacent normal RR intervals [RMSSD] and the
percentage of adjacent intervals over 50 ms [PNN50]) and the frequency domain
(high bands [HF] and low [(LF] frequency and sympatho-vagal balance [LF/HF])
parameters were obtained. Adolescents were classified regarding: the habitual
physical activity level (insufficiently active and active), sports practice (yes or no),
abdominal obesity (presence or absence), overweight (presence or absence) and
high blood pressure (presence and absence). HRV parameters were described using
5th, 10th, 25th, 50th, 75th, 90th and 95th percentiles, as well as the mean. A binary
logistic regression analysis was used to examine the degree of association of HRV
parameters with cardiovascular risk factors (insufficient levels of physical activity, no
sports practice, abdominal obesity, overweight and high blood pressure). The value
of the first quartile of SDNN was 44.5 ms, the RMSSD was 33.2 ms, the PNN50 was
11% and the HF band was 35.7 nu. The value of the fourth quartile of LF/HF was
1.80 and the LF band was 64.3 nu. Insufficient level of physical activity was
associated with lower SDNN (OR=1.39; CI95% 1.04-1.86). Not practicing sports was
associated with lower SDNN (OR=1.73; CI95% 1.27-2.35), RMSSD OR=1.70; CI95%
1.25-2.01) and PNN50 (OR=1.69; CI95% 1.23-2.28). Abdominal obesity was
associated with lower (OR=1.51; CI95% 1.07-2.15), PNN50 (OR=1.55; CI95% 1.09-
2.19), HF (OR=1.48; CI95% 1.04-2.10) and higher LF/HF (OR=1.51; CI95% 1.07-
2.15) e LF (OR=1.48; CI95% 1.04-2.10). Overweight was associated with lower
PNN50 (OR=1.44; CI95% 1.03-2.03). High blood pressure was associated with lower
RMSSD (OR=2.09; CI95% 1.39-3.14), PNN50 (OR=2.08; CI95% 1.38-3.12), HF
9
(OR=1.81; CI95% 1.20-2.74) and higher LF/HF (OR=1.85; CI95% 1.22-2.81) e LF
(OR=1.81; CI95% 1.20-2.74). In conclusion, the analysis provided descriptive
indicators that help in interpretation of HRV results in adolescents. Moreover, there
was a significant association between cardiovascular risk factors and HRV
parameters in adolescents.
Keywords: autonomic nervous system, physical activity, obesity, blood pressure,
adolescents,predictive value.
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Descrição dos parâmetros da VFC e suas respectivas unidades e seus
indicadores.................................................................................................................21
Quadro 2. Síntese dos estudos que analisaram a associação entre atividade física e
os parâmetros da VFC realizados com crianças e adolescentes...............................23
Quadro 3. Síntese dos estudos que analisaram a associação da obesidade e os
parâmetros da VFC em adolescentes........................................................................25
Quadro 4. Síntese dos estudos que analisaram o efeito da hipertensão nos
parâmetros da VFC....................................................................................................27
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LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Posicionamento do monitor de frequência cardíaca nos
adolescentes...............................................................................................................32
Figura 2. Posição dos adolescentes durante a coleta da VFC..................................32
Figura 3. Layout do programa Kubios HRV...............................................................33
Figura 4. Fluxograma de inclusão dos adolescentes no estudo................................37
Figura 5. Prevalência dos fatores de risco nos adolescentes (n=1152)....................38
12
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características gerais dos adolescentes da amostra (n=1152).................38
Tabela 2. Comparação dos parâmetros da variabilidade da frequência cardíaca de
acordo com a idade (n=1152).....................................................................................40
Tabela 3. Análise descritiva dos parâmetros da variabilidade da frequência cardíaca
em adolescentes (n=1152).........................................................................................41
Tabela 4. Odds-ratio (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) dos fatores de
risco à saúde com os parâmetros do domínio do tempo da VFC...............................42
Tabela 5. Odds-ratio (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) dos fatores de
risco à saúde com os parâmetros do domínio da frequência da VFC........................44
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AF Banda de alta frequência
BF Banda de baixa frequência
BF/AF Balanço simpato vagal
IC95% Intervalo de confiança de 95%
OR Odds ratio
PNN50 Percentagem das diferenças sucessivas entre os intervalos RR maiores
que 50 milissegundos.
RMSSD Raiz quadrada da média das diferenças sucessivas ao quadrado, entre
os intervalos - RR adjacentes.
SDNN Desvio-padrão de todos os intervalos RR.
VFC Variabilidade da frequência cardíaca
14
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO…………...…………………………………………………........... 15
2. OBJETIVOS………………………………………………………………………… 18
2.1. Geral………………………………………………………………………..…… 18
2.2. Específico……………………………………………………………….……… 18
3. REVISAO DE LITERATURA........................................................................... 19
3.1. Adolescência e risco para doenças cardiovasculares............................... 19
3.2. Variabilidade da frequência cardíaca e risco cardiovascular..................... 20
3.3. Associação entre a variabilidade da frequência cardíaca e os fatores de
risco cardiovascular...................................................................................
24
4. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS........................................................ 30
4.1. Desenho do estudo.................................................................................... 30
4.2. População alvo e amostra do estudo........................................................ 30
4.3. Coleta de dados 32
4.3.1. Características demográficas e fatores de risco
cardiovascular...................................................................................
32
4.3.2. Avaliação antropométrica.................................................................. 32
4.3.3. Medida da pressão arterial................................................................ 33
4.3.4. Variabilidade da frequência cardíaca 33
4.4. Variáveis do estudo................................................................................... 36
4.4.1. Nível de atividade física habitual....................................................... 36
4.4.2. Atividades esportivas........................................................................ 36
4.4.3. Indicadores de obesidade................................................................. 36
4.4.4. Pressão arterial elevada................................................................... 37
4.5. Tabulação e análise dos dados................................................................. 37
5. RESULTADOS............................................................................................ 39
6. DISCUSSÃO............................................................................................... 46
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................ 52
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................... 53
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa...………........................ 63
ANEXO B – Manual de procedimentos…………………….………………............ 64
ANEXO C – Questionnaire Global Student Health Survey………………............. 75
15
1. INTRODUÇÃO
Atualmente as doenças cardiovasculares constituem a principal causa de
morte no Brasil (MINSTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL, 2010) e no mundo
(WILLIAMS, 2009). No Brasil, essas doenças foram a principal causa de internação
hospitalar entre os idosos e a quarta entre adultos no Sistema Único de Saúde, no
ano de 2001 (LOYOLA FILHO et al., 2004). É conhecido que fatores de risco que
predispõem o surgimento das doenças cardiovasculares na idade adulta são
adquiridos nas fases iniciais da vida, em especial na adolescência (DAVIS et al.,
2001; LI et al., 2003; RAITAKARI et al., 2003; TIROSH et al., 2010). Dessa forma, a
identificação precoce de marcadores de risco cardiovascular nessa população é
relevante, visto que pode fundamentar intervenções para prevenção dessas
doenças.
O sistema cardiovascular é regulado extrinsecamente pelo sistema nervoso
autônomo, por meio de suas fibras nervosas parassimpáticas e simpáticas, que
atuam de forma sinérgica em diversas regiões do corpo, dentre elas o coração
(MALLIANI & MONTANO, 2002; MALPAS, 2010). Em um sistema nervoso autônomo
íntegro, o esperado é que, em repouso, ocorra uma predominância da modulação
parassimpática no coração. Em contrapartida, em indivíduos com doenças
cardiovasculares, observa-se maior modulação simpática e menor modulação
parassimpática cardíaca, ainda que em repouso (Heart rate variability. Standards of
measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the
European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Electrophysiology, 1996; TSUJI et al., 1996; RAJENDRA ACHARYA et al., 2006;
VANDERLEI et al., 2009; MALPAS, 2010). De fato, estudos têm mostrado que um
balanço autonômico cardíaco em favor da modulação simpática é um importante
preditor de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e de mortalidade em
adultos (TSUJI et al., 1994; LIAO et al., 1996; DEKKER et al., 1997).
A variabilidade da frequência cardíaca (VFC), que consiste na variação de
tempo entre os batimentos cardíacos sucessivos (obtido através dos intervalos entre
as ondas R do ciclo cardíaco – intervalo RR), tem sido utilizada para quantificação
da modulação autonômica simpática e parassimpática cardíaca. Esse método não
invasivo tem sido considerado válido para a obtenção de informações referentes ao
risco cardiovascular em diferentes populações, incluindo adultos e idosos (Heart rate
16
variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use.
Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of
Pacing and Electrophysiology, 1996; TSUJI et al., 1996; RAJENDRA ACHARYA et
al., 2006; VANDERLEI et al., 2009; MALPAS, 2010).
Por outro lado, em adolescentes, existe grande dificuldade na interpretação
dos dados da VFC, uma vez que não há valores normativos descritos na literatura
para essa população. De fato, os estudos anteriores que propuseram valores
normativos para os parâmetros da VFC foram realizados em crianças e adultos
(TSUJI et al., 1996; KIM & WOO, 2011; KOBAYASHI; PARK; MIYAZAKI, 2012;
MICHELS et al., 2012) e em indivíduos com doenças cardíacas (TSUJI et al., 1994;
PIVATELLI et al., 2012). Os valores normativos auxiliam na identificação de
indivíduos que apresentam valores diferentes daqueles considerados normais para
determinada população. Na prática clínica, essa estratégia vem sendo amplamente
utilizada para diversos marcadores de risco cardiovascular em adolescentes, como a
pressão arterial (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010). Como alterações na
VFC parecem anteceder o aparecimento da hipertensão se torna relevante a
existência de valores normativos desse marcador precoce de risco cardiovascular
(LIAO et al., 1996).
A adolescência é um período de transição entre a infância e a vida adulta, na
qual, muitas vezes, há a presença de fatores de risco cardiovascular (FARIAS
JÚNIOR et al., 2009; FARIAS JÚNIOR et al., 2011), consequência de um estilo de
vida pouco saudável. Dentre os fatores de risco cardiovascular, tem sido dada
atenção especial ao baixo nível de atividade física, a obesidade (central e geral) e a
pressão arterial elevada, devido à elevada prevalência e aos danos na saúde
cardiovascular (STEINBERGER et al., 2009; FRANKS et al., 2010; BALAGOPAL et
al., 2011; CHRISTOFARO et al., 2011; JUONALA et al., 2011; BARROS et al.,
2012).
Entretanto, apesar desses fatores de risco cardiovascular serem considerados
os principais moduladores do nível de saúde cardiovascular, poucos estudos têm
sido conclusivos quanto a sua associação com a VFC em adolescentes. Alguns
estudos (GUTIN et al., 2005; BUCHHEIT et al., 2007; HENJE BLOM et al., 2009)
mostraram que o maior nível de atividade física habitual está associado à melhor
VFC. Diversos estudos têm demonstrado que atividade física de maior intensidade
proporciona melhores benefícios na saúde cardiovascular de adolescentes
17
(BUCHHEIT et al., 2007). Nesse contexto, sabe-se que a prática de atividades
esportivas, comum entre adolescentes, é normalmente realizada em maior
intensidade do que as atividades físicas habituais; entretanto, não é conhecido se a
prática de atividades esportivas está associada à VFC. Em relação à obesidade,
estudos têm demonstrado que adolescentes obesos têm VFC desfavorável,
comparada aos eutróficos (RIVA et al., 2001; RABBIA et al., 2003; GUTIN et al.,
2005; KAUFMAN et al., 2007; SOARES-MIRANDA et al., 2011). Por outro lado,
ainda é desconhecido qual indicador de obesidade (central ou geral) afeta mais
negativamente a VFC em adolescentes. Por fim, não há estudos na literatura que
tenham investigado a associação dos parâmetros da VFC com a pressão arterial
elevada em adolescentes, representando uma importante lacuna do conhecimento.
Dessa forma, embora a VFC venha sendo utilizada para avaliação da
integridade do sistema nervoso autônomo, e, consequentemente, como marcador de
risco cardiovascular, a interpretação dos dados na prática ainda é difícil, visto que
inexistem valores normativos para os parâmetros da VFC em adolescentes. Além
disso, ainda se faz necessário investigar a associação dos fatores de risco
cardiovascular com a VFC em adolescentes, o que permitirá conhecer melhor os
fatores intervenientes da VFC em adolescentes.
18
2. OBJETIVOS
2.1. Geral
Estabelecer valores normativos da VFC em adolescentes e analisar os fatores
associados aos parâmetros da VFC nesse grupo etário.
2.2. Específico
Descrever os parâmetros da VFC no domínio do tempo e da frequência.
Analisar a associação dos parâmetros da VFC com o nível de atividade física
habitual, a prática de atividade esportiva, a obesidade abdominal, o excesso
de peso e a pressão arterial elevada em adolescentes.
19
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. Adolescência e risco para doenças cardiovasculares
Entende-se adolescência como uma fase caracterizada pela transição entre a
infância e a idade adulta, delimitada cronologicamente, pela Organização Mundial da
Saúde, pela faixa dos 10 aos 19 anos. No Brasil, esse critério também é adotado
pelo Ministério da Saúde, embora o Estatuto da Criança e do Adolescente, criado
através da Lei 8.089, de 1990, considere a adolescência a faixa etária de 12 a 18
anos (EISENSTEIN, 2005).
Essa fase do desenvolvimento humano é marcada por inúmeras mudanças no
indivíduo, sendo acompanhada de processos de crescimento e de maturação dos
diversos sistemas do corpo. Essa fase de transição para vida adulta se inicia com o
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários e finaliza com as mudanças
morfológicas e fisiológicas que se aproximam de um adulto. No entanto, essas
transformações se manifestam de diferentes formas e em idades diferentes para
cada indivíduo (TANNER & WHITEHOUSE, 1976; CHIPKEVITCH, 2001).
Além das transformações físicas, na adolescência há também um
amadurecimento do ponto de vista psicossocial, em que o adolescente busca a
autonomia pessoal e a formação de uma identidade. Além disso, nessa fase, muitas
vezes, o adolescente questiona os valores e as normas familiares, preferindo aderir
aos valores e às normas de grupo de amigos (PRATTA & SANTOS, 2007), os quais,
muitas vezes, representam práticas não saudáveis. Farias Júnior et al., (2009)
verificaram elevada prevalência de níveis insuficientes de atividade física (37%),
baixo consumo de frutas e verduras (47%), consumo de bebidas alcoólicas (27%) e
comportamento sexual de risco (38%), em estudantes da rede pública do Estado de
Santa Catarina. A maior parte desses comportamentos são fatores de risco
conhecidos para as doenças cardiovasculares. No Brasil, em 2006, tais doenças
foram a terceira principal causa de morte entre os adolescentes, ficando atrás
apenas das causas externas e neoplasias (MINSTÉRIO DA SAÚDE DO BRASIL,
2010).
Estudos anteriores têm demonstrado que crianças e adolescentes com fatores
de risco para doenças cardiovasculares apresentam maior chance de se tornarem
adultos com doença cardiovascular (DAVIS et al., 2001; LI et al., 2003; RAITAKARI
20
et al., 2003; TIROSH et al., 2010). Por isso, estudos têm procurado identificar
marcadores precoces de risco cardiovascular em crianças e adolescentes que
favoreçam a identificação do potencial surgimento das doenças cardiovasculares na
vida adulta. Esse tipo de estudo auxilia na elaboração de programas preventivos
dessas doenças.
3.2. Variabilidade da frequência cardíaca e risco cardiovascular
O sistema nervoso autônomo, unidade fisiológica composta pelos sistemas
simpático e parassimpático, desempenha papel importante na regulação das
funções de diversos sistemas do corpo humano, dentre eles o sistema
cardiovascular (MALLIANI & MONTANO, 2002; MALPAS, 2010). O controle neural
do coração está diretamente ligado a alterações na frequência cardíaca, cuja
oscilação decorre de estímulos ambientais. Esses estímulos podem levar à redução
da frequência cardíaca, por meio do sistema nervoso parassimpático, o qual atua na
diminuição da frequência de despolarização do nódulo sinusal pela ação da
acetilcolina na junção neuro-efetora cardíaca (MALPAS, 2010). O sistema nervoso
simpático produz a elevação da frequência cardíaca por meio da liberação de
noradrenalina que, em contato com receptores β-adrenérgicos, aumentam o ritmo de
despolarização do marcapasso sinusal (MALPAS, 2010).
Em indivíduos saudáveis, com sistema nervoso autônomo íntegro, o esperado
é que, em repouso, ocorra uma predominância da modulação parassimpática no
coração. Em contrapartida, quando exposto a alguma condição de estresse
(atividade física, por exemplo), ocorre predomínio da modulação simpática no
coração, juntamente com a diminuição da modulação parassimpática (AUBERT;
SEPS; BECKERS, 2003; VANDERLEI et al., 2009). Por outro lado, em indivíduos
com arritmias persistentes, isquemia cardíaca, insuficiência cardíaca e hipertensão
arterial sistêmica, o que tem sido observado é uma disfunção do sistema nervoso
autônomo, representada pela redução da modulação parassimpática
concomitantemente com o aumento da modulação simpática cardíaca em repouso
(Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and
clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996; TSUJI et al., 1996;
RAJENDRA ACHARYA et al., 2006; VANDERLEI et al., 2009; MALPAS, 2010). Esse
21
comportamento do sistema nervoso autônomo tem sido considerado um importante
marcador de mortalidade, independentemente da presença de doenças e da idade
em adultos (TSUJI et al., 1994).
Na literatura, há diversas técnicas para a avaliação da função autonômica no
coração, dentre as quais é possível citar: medida de catecolaminas circulantes,
registro eletromiográfico de fibras simpáticas, teste da função barorreflexa, entre
outras (MALPAS, 2010). A maioria dessas técnicas, embora úteis para avaliação da
integridade do sistema nervoso autônomo, são, em sua maioria, invasivas e de difícil
execução em outros ambientes que não os laboratoriais. Devido a isso, uma das
ferramentas que vem sendo amplamente utilizada para avaliar a integridade do
sistema nervoso autônomo é a VFC (Heart rate variability. Standards of
measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the
European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Electrophysiology, 1996).
Os parâmetros obtidos da análise da VFC fornecem indicadores que permitem
avaliar a modulação do sistema simpático e parassimpático no coração (Heart rate
variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use.
Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of
Pacing and Electrophysiology, 1996). Tem sido sugerido que uma alta VFC é
indicativo de boa adaptabilidade dos mecanismos de controle autonômicos. Por
outro lado, uma baixa variabilidade pode ser um indicativo de adaptabilidade
insuficiente do sistema nervoso autônomo (HAGERMAN et al., 1996), podendo ser
um marcador de disfunção autonômica (Heart rate variability. Standards of
measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the
European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Electrophysiology, 1996; RAJENDRA ACHARYA et al., 2006). Além disso, estudos
anteriores têm demonstrado que a VFC tem relação negativa com diversos
marcadores clássicos de risco cardiovascular, dentre eles: glicemia em jejum,
resistência à insulina (THIYAGARAJAN et al., 2012), marcadores inflamatórios
(SLOAN et al., 2007) e indicadores de obesidade (RIVA et al., 2001; RABBIA et al.,
2003).
Para análise da VFC, os métodos lineares têm sido normalmente utilizados,
dividindo-se em dois domínios: tempo e frequência. O domínio do tempo é baseado
nas variações dos ciclos cardíacos considerados normais (intervalo RR) em um
22
determinado tempo, sendo seus parâmetros obtidos a partir de métodos estatísticos
dos intervalos RR (média, medidas de dispersão e contagem) (Heart rate variability.
Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force
of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Electrophysiology, 1996). Os principais parâmetros obtidos são:
Desvio-padrão de todos os intervalos RR (SDNN);
Raiz quadrada da média das diferenças sucessivas ao quadrado, entre os
intervalos - RR adjacentes (RMSSD);
Percentagem das diferenças sucessivas entre os intervalos RR maiores que
50 milissegundos (PNN50).
Já o domínio da frequência utiliza a quantificação da densidade espectral de
potência, por meio de algoritmos matemáticos específicos (por exemplo,
transformação rápida de Fourier e modelo auto-regressivo), para decomposição da
VFC em componentes oscilatórios com frequências definidas (Heart rate variability.
Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force
of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Electrophysiology, 1996). Dessa forma é possível obter os seguintes indicadores:
Banda de muito baixa frequência – oscilações inferiores a 0,04 Hz;
Banda de baixa frequência (BF) – oscilações entre 0,04 e 0,15 Hz;
Banda de alta frequência (AF) – oscilações entre 0,15 e 0,40 Hz;
Balanço simpato vagal (BF/AF).
No quadro 1 é apresentado um resumo dos parâmetros da VFC no domínio
do tempo e da frequência, e seus respectivos indicadores.
Quadro 1. Descrição dos parâmetros da VFC e suas respectivas unidades e seus
indicadores.
Parâmetros da VFC Unidade Indicador
SDNN ms Simpático e parassimpático
RMSSD ms Simpático e parassimpático
23
(continuação quadro 1)
PNN50 % Parassimpático
BF un Simpático
AF un Parassimpático
BF/AF - Balanço simpato-vagal
Apesar da VFC ser considerada um importante marcador de risco
cardiovascular, com facilidade de utilização, esse método ainda não é uma
ferramenta incorporada em ambientes clínicos. Diferentemente, de outros
marcadores, como a pressão arterial, o índice de massa corporal e a circunferência
da cintura, nos quais há valores normativos que possibilitam a interpretação dos
resultados (COLE et al., 2000; TAYLOR et al., 2000; VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão, 2010), para os parâmetros da VFC não existem tais valores, o que
dificulta sua utilização.
3.3. Associação entre a variabilidade da frequência cardíaca e os fatores de
risco cardiovascular
Alguns estudos têm procurado verificar a associação entre fatores de risco
cardiovascular e os parâmetros da VFC, tais como nível de inatividade física, a
presença de obesidade e de hipertensão arterial.
Diversos estudos com crianças e adolescentes têm buscado analisar a
associação das diferentes formas de atividade física e os parâmetros da VFC. No
quadro 2, está apresentada a síntese dos estudos que analisaram a associação
entre atividade física e os parâmetros da VFC.
24
Quadro 2. Síntese dos estudos que analisaram a associação entre atividade física e os parâmetros da VFC realizados com
crianças e adolescentes.
Autor(ano) Amostra Medida da atividade física Parâmetros da VFC Resultados
Gutin et al., (2000) 78 crianças obesas com idade
entre 7 e 11 anos
Atividade física habitual
(questionário)
RMSSD Não houve associação entre
atividade física e a RMSSD
Nagai e Moritani (2004) 96 crianças
(48 obesas e 48 eutróficas) com
idade média de 9,5 anos
Prática de atividades
esportivas (questionário)
Poder total e as
bandas de BF e AF
Poder total e as bandas de BF
e AF foram menores entre os
inativos
Gutin et al., (2005) 304 adolescentes com idade
entre 14 e 18 anos
Atividade física habitual
moderada e intensa
(acelerômetro)
RMSSD, banda de
AF e BF/AF
Associação positiva entre
atividade física e RMSSD e
negativa com BF/AF
Buchheit et al., (2007) 67 adolescentes com idade
média de 11 anos
Atividade física habitual
leve, moderada e intensa
(acelerômetro)
RMSSD e banda de
AF
A banda de AF foi maior nos
adolescentes que realizavam
atividade de maior intensidade
Henje Bolm et al., (2009) 99 adolescentes com idade
média de 16,5 anos
Atividade física habitual
(questionário)
SDNN e as bandas
de BF e AF
Associação positiva entre a
atividade física e SDNN e a
banda de BF
Chen et al., (2012) 171 crianças e adolescentes (84
obesos e 87 eutróficos) com
idade entre 9 e 13 anos
Atividade física de lazer
(questionário)
Poder total e as
bandas de BF e AF
Poder total e as bandas de BF
e AF foram menores entre os
inativos
25
Dos seis estudos apresentados, quatro tinham realizado a medida do nível de
atividade física habitual (GUTIN et al., 2000; GUTIN et al., 2005; BUCHHEIT et al., 2007;
HENJE BLOM et al., 2009), enquanto um estudo analisou a prática de esportes
(NAGAI & MORITANI, 2004) e um avaliou a atividade física de lazer (CHEN et al.,
2012). Todos os estudos apresentaram associação significante entre atividade física,
exceto o estudo de Gutin et al., (2000), de modo que os adolescentes ativos exibiam
maior modulação parassimpática juntamente com uma menor modulação simpática
cardíaca.
Em relação à obesidade, estudos anteriores analisaram a associação dos
indicadores de obesidade e os parâmetros da VFC em adolescentes. No quadro 3,
está apresentada a síntese dos estudos que analisaram a associação da obesidade
e os parâmetros da VFC em adolescentes.
26
Quadro 3. Síntese dos estudos que analisaram a associação da obesidade e os parâmetros da VFC em adolescentes.
Autor(ano) Amostra Obesidade Parâmetros da VFC Resultados
Riva et al., (2001) 37 adolescentes (14 eutróficos e 23
obesos) com idade média de 13 anos
Geral SDNN, BF/AF e as
bandas de BF e AF
Adolescentes obesos apresentavam
maiores valores de BF/AF e menores
para SDNN e a banda de AF
Rabbia et al., (2003) 62 adolescentes (12 eutróficos e 50
obesos) com idade média de 13 anos
Geral BF/AF e as bandas de
BF e AF
Adolescentes obesos apresentavam
maiores valores de BF/AF e menores
para a banda de AF
Gutin et al., (2005) 304 adolescentes com idade entre 14
e 18 anos
Central RMSSD, banda de AF
e BF/AF
Associação positiva com RMSSD e
BF/AF
Kaufman et al., (2007) 36 adolescentes (10 eutróficos, 10
sobrepeso e 16 obesos) com média
de idade de 11 anos.
Geral SDNN, RMSSD,
BF/AF e as bandas de
BF e AF
Adolescentes obesos apresentavam
maior BF e BF/AF e menor AF
comparado aos eutrficos
Soares-Miranda et al.,
(2011)
16 crianças e adolescentes com
excesso de peso e idade entre 8 e 18
anos
Central RMSSD, BF/AF e as
bandas de BF e AF
Maior obesidade central foi
associada com maior BF/AF e BF; e
menor AF
27
Três estudos (RIVA et al., 2001; RABBIA et al., 2003; KAUFMAN et al., 2007)
analisaram a associação dos parâmetros da VFC com obesidade geral em
adolescentes, enquanto dois analisaram a obesidade central (GUTIN et al., 2005;
SOARES-MIRANDA et al., 2011). Todos os estudos apresentados observaram que
adolescentes com obesidade exibiam uma menor modulação parassimpática
juntamente com o aumento da modulação simpática cardíaca.
Em relação à pressão arterial, a maioria das evidências são oriundas de
estudos com adultos. No quadro 4 está apresentada a síntese dos estudos que
analisaram o efeito da hipertensão nos parâmetros da VFC.
28
Quadro 4. Síntese dos estudos que analisaram o efeito da hipertensão nos parâmetros da VFC.
Autor(ano) Amostra Parâmetros da VFC Resultados
Gutin et al.,
(2000)
78 crianças obesas com idade entre 7 e 11
anos
RMSSD Associação negativa da pressão arterial sistólica
com RMSSD
Prakash et
al., (2005)
75 adultos (25 hipertensos, 25 com pressão
arterial elevada e 25 normotensos) com média
de idade de 47 anos
SDNN e as bandas
BF e AF
SDNN e a banda BF foram menores nos indivíduos
hipertensos ou com pressão arterial elevada
comparado aos normotensos.
Park, Lee e
Jeong (2007)
637 (583 normotensos e 54 hipertensos)
adultos com idade média de 45 anos
SDNN, RMSSD,
BF/AF e as bandas
BF e AF
Indivíduos hipertensos apresentavam menores
valores para SDNN e RMSSD; e maiores para
BF/AF e as bandas BF e AF, comparados aos
normotensos
Kim e Woo
(2011)
3483 adultos com idade entre 18 e 65 anos SDNN, RMSSD,
BF/AF e as bandas
BF e AF
Associação negativa da pressão arterial sistólica
com RMSSD
29
Pode-se observar que a maior parte dos estudos apresentados foram
realizados com adultos (PRAKASH et al., 2005; PARK; LEE; JEONG, 2007; KIM & WOO,
2011) e um com crianças (GUTIN et al., 2000). Todos os estudos observaram que
indivíduos com maior níveis de pressão apresentavam maior modulação simpática e
menor modulação parassimpática cardíaca.
Dessa forma, pode-se observar que alguns estudos têm procurado analisar a
associação dos fatores de risco cardiovascular com os parâmetros da VFC;
entretanto, verifica-se a necessidade de aprofundar o conhecimento em alguns
pontos. Por exemplo, pouco se conhece sobre os efeitos da prática de atividades
esportivas nos parâmetros da VFC em adolescentes. Além disso, diversos estudos
têm analisado a associação da obesidade com os parâmetros da VFC em
adolescentes. Todavia, ainda é desconhecido qual indicador de obesidade (central
ou geral) está mais associado a alterações na VFC nessa população. Por fim, há
necessidades de estudos que busquem analisar a associação dos parâmetros da
VFC com a pressão arterial elevada em adolescentes.
30
4. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
4.1. Delineamento do estudo
O presente estudo se caracteriza por um estudo epidemiológico transversal
de base escolar e abrangência estadual que faz parte de um projeto maior
denominado: “PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS E COMPORTAMENTOS DE
RISCO À SAÚDE EM ESTUDANTES DO ENSINO MÉDIO NO ESTADO DE
PERNAMBUCO: ESTUDO DE TENDÊNCIA TEMPORAL (2006-2011)”, o qual foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade
de Pernambuco (CAAE-0158.0.097.000-10) (ANEXO A).
4.2. População alvo e amostra do estudo
A população alvo do estudo foi composta por estudantes de ambos os
gêneros, com idade entre 14 e 19 anos e matriculados em escolas da rede pública
estadual de ensino médio do Estado de Pernambuco, representando cerca de 85%
do total de estudantes do ensino médio.
O Estado de Pernambuco é composto por cinco regiões geográficas (litoral,
zona da mata, agreste, sertão e São Francisco), com total de 658 escolas da rede
pública do ensino médio, localizadas nas zonas rural e urbana, distribuídas em 17
Gerências Regionais de Ensino. De acordo com os dados oficiais da Secretaria da
Educação do Estado, em 2008, o número de matrículas no ensino médio foi de
350.569.
Para seleção da amostra, recorreu-se a um procedimento de amostragem
aleatória estratificada em dois estágios, sendo que a “escola” e a “turma” re-
presentaram, respectivamente, as unidades amostrais no primeiro e no segundo
estágio. No primeiro estágio, foram selecionadas aleatoriamente 84 escolas
estaduais, estratificadas segundo a distribuição das escolas por porte (pequena: <
200 alunos; média: 200 a 499 alunos; grande: > 500 alunos) e a Gerências
Regionais de Ensino. No segundo estágio, foram sorteadas 305 turmas,
estratificadas segundo turno (diurno e noturno) e as séries do ensino médio (1ª, 2ª e
3ª séries). Considerou-se que essas turmas tinham, em média, 20 alunos. Os
31
sorteios foram realizados mediante geração de números aleatórios através do
pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences.
O dimensionamento da amostra foi efetuado de forma a atender aos diversos
objetivos do projeto, entre os quais, a avaliação da exposição a diversos
comportamentos de risco à saúde. Dessa forma, o cálculo do tamanho da amostra
levou em consideração: (a) população estimada em 353 mil adolescentes; (b)
intervalo de confiança de 95%; (c) erro amostral de dois pontos percentuais; (d)
prevalência estimada em 50%; e (e) efeito de delineamento amostral estabelecido
em duas vezes o tamanho mínimo da amostra. Além disso, houve um acréscimo de
20% no tamanho da amostra para compensar possíveis perdas e recusas. A
amostra final foi definida em 5724 adolescentes, sendo considerados elegíveis todos
aqueles que se encontravam em sala de aula no dia da coleta e que forneceram
autorização prévia dos pais ou responsáveis para participação do estudo.
No entanto, para realização do presente estudo, em virtude da dificuldade
operacional quanto à avaliação da VFC em todos os adolescentes, não foram
incluídas as meninas, bem como os adolescentes do sexo masculino que: (a)
tivessem ingerido bebidas com cafeína 12 horas antes das avaliações; (b) tivessem
consumido bebidas alcoólicas, qualquer forma de tabaco ou outras droga ilícitas 24
horas antes das avaliações; e (c) tivessem relatado prática de exercício físico 24
horas antes das avaliações.
4.3. Coleta de dados
Os dados foram coletados de maio a dezembro de 2011. Para garantir a
padronização das coletas, houve um treinamento com todos os integrantes da
equipe e foi disponibilizado, ainda, um manual completo de todos os procedimentos
metodológicos a serem seguidos para a coleta de dados, a fim de que eventuais
dúvidas fossem eliminadas (ANEXO B).
4.3.1. Características demográficas e fatores de risco cardiovascular
Para coleta dos dados demográficos e comportamentais, foi utilizado um
questionário construído e validado para esta população, com objetivo de avaliar o
estilo de vida e os comportamentos de risco à saúde. Este instrumento foi construído
mediante adaptação do Global School-based Student Health Survey (ANEXO C) e
32
vem sendo utilizado em estudos epidemiológicos com adolescentes (BEZERRA et
al., 2009; TASSITANO et al., 2010; TENORIO et al., 2010).
O primeiro módulo do questionário é referente às características
demográficas, dentre elas: gênero, série, idade, zona de moradia (rural ou urbana),
trabalho e questões referentes à condição econômica. Além disso, o questionário
aborda outros dez módulos, referentes à saúde do adolescente (atividades físicas,
consumo de álcool e outras drogas, hábitos alimentares, higiene, sentimentos e
relacionamentos, comportamentos na escola e em casa, comportamento sexual,
tabagismo, violência e controle da pressão arterial).
A aplicação do questionário foi realizada na forma de entrevista coletiva com
todos os alunos em sala de aula com duração deaproximadamente 40 minutos.
4.3.2. Avaliação antropométrica
Os adolescentes foram pesados descalços e sem casacos, em uma balança
automática, com precisão de 0,1 kg. A estatura foi medida por meio de um
estadiômetro de madeira com precisão de 1cm m. O índice de massa corporal foi
calculado pelo quociente entre a massa corporal e a estatura ao quadrado (kg/m²). A
circunferência do abdômen foi mensurada com fita métrica flexível, com precisão de
0,1 centímetros, sendo utilizado como ponto de referência a cicatriz umbilical
(LOHMAN; ROCHE; MARTORELL, 1991).
4.3.3. Medida da pressão arterial
A medida de pressão arterial foi realizada por meio do equipamento Omron
HEM 742, o qual consiste em um aparelho eletrônico e digital da medida da pressão
arterial de braço, com deflação e inflação automática de ar, validada para
adolescentes (CHRISTOFARO et al., 2009). O método de medida desse aparelho é
oscilométrico, com variação da pressão arterial de 0 a 280 mmHg.
Para a medida de pressão arterial, os adolescentes permaneceram por cinco
minutos na posição sentada, momento em que foi explicado o procedimento das
medidas. As medidas foram realizadas no braço direito e foram realizadas três
medidas, com um minuto de intervalo entre elas, com tamanho do manguito
adequado para a circunferência do braço do adolescente. O valor da pressão arterial
utilizado nas análises foi a média das duas últimas medidas, conforme recomendado
(VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010).
33
4.3.4. Variabilidade da frequência cardíaca
Previamente a realização da coleta da VFC, os adolescentes foram
questionados sobre a ingestão de bebidas contendo cafeína (refrigerantes, café,
chás preto e energético) e álcool, bem como sobre a utilização de cigarros ou outras
drogas. Além disso, foi perguntado acerca da prática de exercícios físico nas últimas
24 horas.
Após os questionamentos, os adolescentes inclusos foram para uma sala
silenciosa dentro da própria escola, na qual a coleta da VFC foi realizada. Para
tanto, os adolescentes permaneceram na posição supina por 10 minutos, período no
qual os intervalos RR foram obtidos por um monitor de frequência cardíaca (POLAR,
RS 800CX, USA), posicionado no tórax sobre o processo xifoide (figuras 1 e 2).
Figura 1. Posicionamento do monitor de frequência cardíaca nos adolescentes.
Figura 2. Posição dos adolescentes durante a coleta da VFC.
34
Os intervalos RR foram armazenados no próprio monitor de frequência
cardíaca, cuja capacidade de armazenamento é de 99 sinais. A identificação dos
adolescentes foi realizada através da anotação da data e hora da coleta no
questionário. Após a coleta, os intervalos RR foram exportados para o programa
Kubios HRV (Biosignal Analysis and Medical Imaging Group, Joensuu, Finlândia), no
qual as análises foram realizadas (domínio do tempo e da frequência) (figura 4).
Figura 3. Layout do programa Kubios HRV.
Esse programa foi operacionalizado por um único pesquisador, devidamente
treinado e cego para as demais variáveis do estudo. O coeficiente de correlação
intraclasse intra-avaliador variou de 0,982 a 1,00. Os parâmetros do domínio do
tempo SDNN, RMSSD e PNN50, foram obtidos (Heart rate variability. Standards of
measurement, physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the
European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and
Electrophysiology, 1996). Os parâmetros do domínio da frequência foram obtidos
pela técnica da análise espectral da VFC. Períodos estacionários do tacograma, com
pelo menos cinco minutos, foram decompostos nas bandas de baixa e alta
frequência pelo método autorregressivo, com a ordem do modelo de 12 pelo critério
de Akaike. Foram consideradas como fisiologicamente significativas às frequências
entre 0,04 e 0,4 Hz, sendo o componente de BF representado pelas oscilações entre
0,04 e 0,15 Hz e o componente de AF entre 0,15 e 0,4 Hz. O poder de cada
componente espectral foi calculado em termos normalizado (un). A normalização foi
35
realizada dividindo-se o poder de cada banda pelo poder total, do qual foi subtraído
o valor de banda de muito baixa frequência (<0,04Hz), sendo o resultado
multiplicado por 100. As bandas BF a AF normalizadas foram consideradas,
respectivamente, como a modulação predominantemente simpática e
parassimpática do coração e a razão entre essas bandas (BF/AF), como o balanço
simpato-vagal cardíaco (Heart rate variability. Standards of measurement,
physiological interpretation, and clinical use. Task Force of the European Society of
Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology, 1996).
O coeficiente de correlação intraclasse intra-sujeitos, com uma semana de
intervalo, variou de 0,68 a 0,91 (n=27).
4.4. Variáveis do estudo
Para a análise dos fatores associados foram consideradas como variáveis
dependentes os parâmetros da VFC, os quais foram categorizados em quartis. As
variáveis independentes adotadas nessas análises foram: nível de atividade física
habitual, atividades esportiva, obesidade abdominal, excesso de peso e pressão
arterial elevada.
A forma de mensuração e classificação das variáveis independentes são
apresentadas nos subtópicos seguintes.
4.4.1. Nível de atividade física habitual
A operacionalização do nível de atividade física habitual foi realizada
mediante uma pergunta: “durante uma semana típica (normal), em quantos dias
você é fisicamente ativo por um total de pelo menos 60 minutos ao dia?” (questão
24, módulo 2) . Foram considerados insuficientemente ativos os adolescentes que
relatarem realizar menos que cinco dias na semana.
4.4.2. Atividades esportiva
A medida da prática de atividades esportiva foi mensurada a partir da
pergunta “você realiza, regularmente, algum tipo de atividade física no seu tempo
livre, como exercícios, esportes, danças ou artes marciais?” (questão 21, módulo 2).
Sendo considerados não praticantes aqueles que responderam negativamente.
36
4.4.3. Indicadores de obesidade
Foram considerados adolescentes com obesidade abdominal aqueles que
apresentaram circunferência abdominal acima do percentil 80 para sua respectiva
idade (TAYLOR et al., 2000).
A classificação dos casos de excesso de peso nos adolescentes levou em
consideração o estado nutricional, sendo considerado adolescentes com excesso de
peso aqueles com índice de massa corporal acima do percentil 85 seguindo os
critérios sugeridos por Cole et al., (2000).
4.4.4. Pressão arterial elevada
Foram considerados adolescentes com pressão arterial elevada aqueles cujos
valores de pressão arterial sistólica e/ou diastólica foram acima do percentil 95,
recomendado para sua respectiva idade e estatura (VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão, 2010).
4.5. Tabulação e análise estatística
A tabulação dos dados foi efetuada no programa EpiData 3.1, recorrendo-se à
entrada dupla. Posteriormente, os arquivos de dados foram comparados por meio da
ferramenta “validar dupla digitação” desse programa, com intuito de detectar e
corrigir possíveis erros de digitação. Todos os erros foram identificados e corrigidos
com base nos questionários. Procedimentos eletrônicos de controle de entrada de
dados também foram adotados, mediante utilização de controles de limites e
amplitude de valores em cada campo de digitação. Em seguida, os dados foram
exportados para o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 20,
no qual as análises estatísticas foram realizadas.
Para descrição de todos os parâmetros da VFC, foram utilizados a média ±
desvio padrão, bem como os percentis 5, 10, 25, 50, 75, 90 e 95. A análise de
variância de um fator foi utilizada para comparar os parâmetros da VFC de acordo
com a idade dos adolescentes.
A análise de regressão logística binária foi realizada para analisar a
associação entre nível de atividade física habitual (ativo=0, insuficientemente
ativo=1), atividades esportiva (sim=0, não=1), obesidade abdominal (não=0, sim=1),
excesso de peso (não=0, sim=1) e pressão arterial elevada (não=0, sim=1)
37
(variáveis independentes) com os parâmetros da VFC (variáveis dependentes). Os
parâmetros da VFC foram classificados em quartis e depois dicotomizados (1º quartil
vs. 2º ao 4º quartil para o SDNN, a RMSSD, o PNN50 e a banda de AF; e 4º quartil
vs. 1º ao 3º quartil para o BF/AF e a banda de BF). Estas análises foram realizadas,
ajustando-as para idade e período da coleta (manhã, tarde e noite), na tentativa de
minimizar o efeito do ciclo circadiano na VFC.
A avaliação do modelo foi realizada mediante ao teste de Hosmer-Lemeshow.
A análise de multicolinearidade foi realizada assumindo um variance inflation factors
menor que cinco e a tolerância abaixo de 0,20. O nível de significância adotado para
todas as análises foi um valor de p<0,05.
38
5. RESULTADOS
Foram visitadas 84 escolas, avaliando um total de 7195 estudantes. Após
adotar os critérios de exclusão, a amostra final do presente estudo foi de 1152
adolescentes com idade entre 14 e 19 anos, conforme apresentado na figura 2.
6264
2161
364
Recusas
3739
Feminino
2525
932 Critérios de exclusão
17 Questionários mal
preenchidos
1212
1152
60
Sinais com baixa qualidade
7195
12 com idade < 14 anos
919 com idade >19 anos
Figura 4. Fluxograma de inclusão dos adolescentes no estudo.
Na tabela 1 estão exibidas as características demográficas dos adolescentes.
A maior parte dos adolescentes tinha entre 17 e 19 anos, em sua maioria de cor da
pele não branca, residente na zona urbana das cidades e estudavam no período
diurno.
Tabela 1. Características demográficas dos adolescentes (n=1152).
Variável n %
Faixa etária
14 a 16 anos 542 47,0
17 a 19 anos 610 53,0
Cor da pele
Branca 321 28,0
39
(continuação tabela 1)
Não branca 825 72,0
Local de moradia
Zona rural 239 20,8
Zona urbana 911 79,2
Turno de estudo
Diurno 849 73,7
Noturno 303 26,4
Na figura 5 está exibida a prevalência dos fatores de risco cardiovascular nos
adolescentes.
Figura 5. Prevalência dos fatores de risco nos adolescentes (n=1152).
Níveis insuficientes de atividade física foram presentes em 64,4% dos
adolescentes, enquanto 21,8% não praticavam atividades esportivas. A prevalência
de obesidade abdominal e excesso de peso foram de 15,4% e de 16,6%,
respectivamente. Ademais, dentre os adolescentes que apresentavam obesidade
40
abdominal 84,2% também apresentavam excesso de peso. A pressão arterial
elevada estava presente em 9,7% dos adolescentes.
Na tabela 2 estão exibidas as comparações dos parâmetros da VFC entre as
idades dos adolescentes. Não houve diferença estatisticamente significante em
nenhum dos parâmetros da VFC entre as idades dos adolescentes (p>0,05).
41
Tabela 2. Comparação dos parâmetros da variabilidade da frequência cardíaca de acordo com a idade (n=1152).
Parâmetros da VFC 14 anos
(n=43)
15 anos
(n=174)
16 anos
(n=326)
17 anos
(n=334)
18 anos
(n=188)
19 anos
(n=87) p
Domínio do tempo
SDNN (ms) 59,1 ± 15,3 65,3 ± 25,1 60,7 ± 22,7 62,1 ± 23,2 61,3 ± 25,2 61,9 ± 25,6 0,401
RMSSD (ms) 51,2 ± 22,6 56,4 ± 30,3 54,9 ± 29,2 54,3 ± 28,2 54,7 ± 32,8 53,7 ± 30,6 0,924
PNN50 (%) 27,9 ± 18,8 30,0 ± 20,6 30,1 ± 21,3 29,3 ± 20,0 29,0 ± 20,9 28,6 ± 20,3 0,968
Domínio da frequência
BF/AF 1,50 ± 1,01 1,39 ± 0,92 1,40 ± 1,10 1,46 ± 1,11 1,47 ± 1,14 1,53 ± 1,13 0,869
BF (un) 54,0 ± 16,2 53,0 ± 14,5 51,9 ± 15,8 53,2 ± 15,5 53,1 ± 15,9 53,8 ± 16,5 0,846
AF (un) 46,0 ± 16,2 47,0 ± 14,5 48,1 ± 15,8 46,8 ± 15,5 46,9 ± 15,9 46,2 ± 16,5 0,846
Valores apresentados em média e desvio padrão. SDNN - desvio-padrão de todos os intervalos RR, RMSSD – raiz quadrada da
média do quadrado das diferenças entre os intervalos RR normais adjacentes, PNN50 – percentagem dos intervalos adjacentes
com mais de 50ms, BF – bandas de baixa frequência e AF – bandas de alta frequência, BF/AF - balanço simpatovagal.
42
A média, desvio padrão e os percentis dos parâmetros da VFC são
apresentados na tabela 3.
Tabela 3. Análise descritiva dos parâmetros da variabilidade da frequência cardíaca
em adolescentes (n=1152).
Parâmetros da VFC Média ± DP Percentil
5 10 25 50 75 90 95
Domínio do tempo
SDNN (ms) 61,9 ± 23,5 29,4 34,9 44,5 58,4 76,5 92,9 103,7
RMSSD (ms) 54,5 ± 29,4 18,2 22,6 33,2 49,6 68,9 94,2 113,0
PNN50 (%) 29,4 ± 20,4 1,1 3,0 11,0 28,1 45,1 58,3 66,2
Domínio da frequência
BF/AF 1,44 ± 1,08 0,36 0,47 0,71 1,14 1,80 2,82 3,49
BF (un) 53,0 ± 15,6 26,7 32,2 41,6 53,2 64,3 73,8 77,7
AF (un) 47,0 ± 15,6 22,3 26,2 35,7 46,8 58,4 67,8 73,3
DP – desvio-padrão; SDNN - desvio-padrão de todos os intervalos RR, RMSSD –
raiz quadrada da média do quadrado das diferenças entre os intervalos RR normais
adjacentes, PNN50 – percentagem dos intervalos adjacentes com mais de 50ms, BF
– banda de baixa frequência e AF – banda de alta frequência, AF/BF - balanço
simpatovagal.
Na tabela 4 estão apresentadas as análises da associação dos fatores de
risco cardiovascular com os parâmetros da VFC no domínio do tempo.
43
Tabela 4. Odds-ratio (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) dos fatores de risco à saúde com os parâmetros do domínio do
tempo da variabilidade da frequência cardíaca.
Fatores de risco SDNN RMSSD PNN50
OR (IC95%) P OR (IC95%) p OR (IC95%) p
Nível de atividade física habitual
Ativo 1 1 1
Insuficientemente ativo 1,39 (1,04-1,86) 0,024 1,15 (0,87-1,53) 0,325 1,16 (0,88-1,54) 0,294
Pratica de esportes
Sim 1 1 1
Não 1,73 (1,27-2,35) <0,001 1,70 (1,25-2,01) 0,001 1,68 (1,23-2,28) 0,001
Obesidade abdominal
Ausência 1 1 1
Presença 1,29 (0,90-1,84) 0,162 1,51 (1,07-2,15) 0,020 1,55 (1,09-2,19) 0,014
Excesso de peso
Ausência 1 1 1
Presença 1,24 (0,87-1,75) 0,232 1,37 (0,97-1,92) 0,076 1,44 (1,03-2,03) 0,035
Pressão arterial elevada
Ausência 1 1 1
Presença 1,47 (0,96-2,25) 0,074 2,09 (1,39-3,14) <0,001 2,08 (1,38-3,12) <0,001
Ajustado para faixa etária e turno de estudo. SDNN - desvio-padrão de todos os intervalos RR, RMSSD – raiz quadrada da média
do quadrado das diferenças entre os intervalos RR normais adjacentes, PNN50 – percentagem dos intervalos adjacentes com
mais de 50ms.
44
O nível insuficiente de atividade física associou-se com menor SDNN
(p<0,05), a não prática de atividades esportivas foi associada com menor SDNN,
RMSSD e PNN50 (p<0,01), a obesidade abdominal foi associada com baixo RMSSD
e PNN50 (p<0,05), o excesso de peso foi associado com menor PNN50 (p<0,05) e a
pressão arterial elevada foi associada com baixa RMSSD e PNN50 (p<0,05).
Na tabela 5 estão apresentadas as análises da associação dos fatores de
risco cardiovascular com os parâmetros da VFC no domínio da frequência.
O nível insuficiente de atividade física, a não prática de atividades esportiva e
o excesso de peso não foram associados com nenhum parâmetro da VFC (p>0,05).
A obesidade abdominal e a pressão arterial elevada foram associadas com menor
AF e maior BF/AF e BF (p<0,05).
45
Tabela 5. Odds-ratio (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%) dos fatores de risco à saúde com os parâmetros do domínio da
frequência da VFC.
Fatores de risco BF/AF BF AF
OR (IC95%) P OR (IC95%) p OR (IC95%) P
Nível de atividade física
Ativo 1 1 1
Insuficientemente ativo 1,07 (0,81-1,42) 0,638 1,08 (0,82-1,44) 0,575 1,08 (0,82-1,44) 0,575
Pratica atividades esportivas
Sim 1 1 1
Não 1,37 (1,00-1,87) 0,051 1,33 (0,98-1,82) 0,070 1,33 (0,98-1,82) 0,070
Obesidade abdominal
Ausência 1 1 1
Presença 1,51 (1,07-2,15) 0,021 1,48 (1,04-2,10) 0,028 1,48 (1,04-2,10) 0,028
Excesso de peso
Ausência 1 1 1
Presença 1,40 (0,99-1,98) 0,053 1,37 (0,97-1,94) 0,071 1,37 (0,97-1,94) 0,071
Pressão arterial elevada
Ausência 1 1 1
Presença 1,85 (1,22-2,81) 0,004 1,81 (1,20-2,74) 0,005 1,81 (1,20-2,74) 0,005
Ajustado para faixa etária e turno de estudo. BF – banda de baixa frequência e AF – banda de alta frequência, BF/AF - balanço
simpatovagal.
46
6. DISCUSSÃO
Os principais resultados do presente estudo foram: (i) o estabelecimento de
valores normativos para os parâmetros no domínio do tempo e da frequência em
uma grande amostra de adolescentes; (ii) os níveis insuficientes de atividade física
habitual tiveram associação apenas com menor SDNN, enquanto a não prática de
atividades esportivas foi associada com o SDNN, a RMSSD e o PNN50; (iii) a
obesidade abdominal foi associada com a RMSSD, o PNN50, o BF/AF e as bandas
BF e AF, enquanto que o excesso de peso apresentou associação apenas com o
PNN50; e (iv) a pressão arterial elevada foi associada com todos os parâmetros da
VFC, exceto o SDNN.
Michels et al., (2012) ao estabelecerem valores normativos para crianças com
idade entre cinco e 10 anos, encontraram valores de mediana superior ao presente
estudo para o SDNN (67 vs. 58), a RMSSD (73 vs. 50), o PNN50 (41 vs. 28) e a
banda de AF (62 vs. 58), enquanto a banda BF (38 vs. 53) e BF/AF (0,62 vs. 1,14)
foram inferiores. Por outro lado, Kim e Woo (2011) realizaram estudo com 3483
indivíduos com idade entre 18 e 65 anos e encontraram valores médios inferiores
para o SDNN (39,6 vs. 61,9) e a RMSSD (29,7 vs. 54,5), enquanto o BF/AF foi
superior (2,20 vs. 1,44). Park, Lee e Jeong (2007) observaram resultados
semelhantes ao analisarem 637 adultos (SDNN [35,9 vs. 61,9], RMSSD [27,3 vs.
54,5] e BF/AF [2,20 vs. 1,44]). Portanto, pode-se observar que adolescentes
apresentam uma menor VFC comparado às crianças e maior VFC comparado a
adultos, o que pode ser decorrente do processo maturacional (CHEN et al., 2012) e
a baixa prevalência de fatores de risco cardiovascular comparado a adultos.
A análise descritiva dos parâmetros da VFC no presente estudo foi realizada
sem a estratificação por idade, pois não foram observadas diferenças significantes
nos parâmetros da VFC entre as idades. Esses resultados são diferentes dos
observados em outras populações. Michels et al.. (2012) analisaram 460 crianças
com idade entre cinco e 10 anos e verificaram associação positiva dos parâmetros
da VFC nos domínios do tempo e da frequência com a idade. Kim e Woo (2011)
observaram associação negativa entre a idade e os parâmetros SDNN e RMSSD em
adultos. Da mesma forma, outros estudos na literatura com adultos também
observaram diferenças entre as idades (FAGARD; PARDAENS; STAESSEN, 1999;
FELBER DIETRICH et al., 2006; PARK; LEE; JEONG, 2007). Diante disto, é
47
possível supor que, em grupos populacionais com uma pequena variação de idade,
como nos adolescentes do presente estudo, a idade não seja um fator determinante
dos parâmetros da VFC, em consequência de um nível de maturação similar e
também por uma homogeneidade quanto ao tempo de exposição aos fatores de
risco entre os adolescentes.
Os valores normativos são comumente utilizados na prática clínica no
monitoramento do crescimento corporal e em marcadores de risco cardiovascular
em crianças e adolescentes, cujo interesse reside na detecção de valores extremos,
indicando possíveis anormalidades (COLE et al., 2000; TAYLOR et al., 2000; VI
Diretrizes Brasileiras de Hipertensão, 2010). No presente estudo, optou-se pela
utilização de percentis que indicam à posição de um indivíduo em uma determinada
população, permitindo estabelecer valores normativos (LEFEVRE, 1990). Tem sido
aceito que indivíduos que possuem valores de uma variável entre os 25% mais
baixos ou mais altos (1º e 4º quartil, respectivamente) representam valores extremos
para população estudada (LEFEVRE, 1990). Portanto, no presente estudo, foi
adotado como categoria de risco para os parâmetros da VFC o 1º quartil para o
SDNN, a RMSSD, o PNN50 e a banda de AF e o 4º quartil para o BF/AF e a banda
de BF.
Os valores normativos da VFC descritos no presente estudo foram associados
com fatores de risco cardiovascular, de forma que os adolescentes que
apresentavam os fatores de risco tiveram menor modulação parassimpática e maior
modulação simpática cardíaca, comparado aos seus pares sem fatores de risco.
Esses resultados sugerem que a exposição a fatores de risco cardiovascular modula
os parâmetros da VFC já na adolescência.
No presente estudo, o nível de atividade física foi mensurada de duas formas,
quais sejam, atividade física habitual e prática de atividades esportivas. A primeira
está relacionada às atividades ocupacionais diárias (locomoção e atividades
domésticas) e às atividades de lazer, as quais comumente são mensuradas pela
duração e a quantidade de dias em que a prática foi realizada (BAECKE; BUREMA;
FRIJTERS, 1982). As atividades esportivas, por sua vez, são direcionadas
exclusivamente às atividades de lazer, e na maioria das vezes, são realizadas com
maior intensidade do que as atividades habituais.
Especificamente com relação ao nível de atividade física habitual, os
resultados do presente estudo mostraram que os adolescentes com níveis
48
insuficientes de atividade física apresentavam menores valores de SDNN. Todavia,
nenhum outro indicador da VFC foi associado aos níveis insuficientes de atividade
física. Esses resultados corroboram com estudo anterior, realizado com 99
adolescentes saudáveis, que também observou associação negativa entre a prática
de atividade física e o SDNN, mas não observou associação com as bandas de BF e
AF (HENJE BLOM et al., 2009). Esses resultados sugerem que a prática de
atividade física habitual apresenta uma fraca associação com a VFC, o que pode ser
atribuído pelo menos em parte a baixa intensidade dessas atividades. De fato, Gutin
et al., (2005) ao avaliarem 304 adolescentes, observaram associação entre o nível
de atividade física moderada ou vigorosa com os parâmetros do domínio do tempo
(RMSSD) e da frequência (AF, BF e BF/AF) da VFC. Da mesma forma, Buchheit et
al., (2007) ao avaliarem 67 adolescentes, com idade média de 12 anos, observaram
que apenas a prática de atividade física intensa foi associada ao menor BF/AF.
A influência da intensidade da atividade física e os indicadores da VFC
também foram identificados no presente estudo. Os adolescentes que não
praticavam atividades esportivas apresentaram menores valores de SDNN, RMSSD,
PNN50. A influência da atividade física de alta intensidade nos parâmetros da VFC
tem sido explicada pelos maiores efeitos na aptidão cardiorrespiratória dos
praticantes (GUTIN et al., 2005; MICHELS et al., 2012), visto que a aptidão
cardiorrespiratória é um forte preditor da VFC. De fato, estudos mostram que
crianças e adolescentes que praticam atividades esportivas, mesmo que na forma de
lazer, apresentam melhor aptidão física comparados aos que não praticam (KLEIN-
PLATAT et al., 2005; DAGAN et al., 2013). Nesse sentido, Gutin et al. (2005)
observaram que aumento da modulação parassimpática correlacionou-se com o
aumento da aptidão cardiorrespiratória em adolescentes. Corroborando esses
resultados, Michels et al. (2012) verificaram associação positiva entre consumo
máximo de oxigênio e a RMSSD, o PNN50 e a banda de AF, em meninos com idade
entre cinco e 10 anos. Dessa forma, é possível que os praticantes de atividades
esportivas do presente estudo tenham maior aptidão física, e consequentemente,
uma melhor VFC.
No presente estudo foi observado que os adolescentes com obesidade
abdominal ou excesso de peso apresentavam maior modulação simpática e menor
modulação parassimpática cardíaca, comparado aos seus pares não obesos e
eutróficos, respectivamente. Esses resultados corroboram com outros estudos
49
realizados com adolescentes que têm observado maior modulação simpática e
menor modulação parassimpática cardíaca entre os obesos comparados aos não
obesos (RIVA et al., 2001; RABBIA et al., 2003; GUTIN et al., 2005; KAUFMAN et
al., 2007; SOARES-MIRANDA et al., 2011). A associação entre a obesidade e os
indicadores de modulação simpática cardíaca parece ser decorrente dos maiores
níveis de leptina, hormônio peptídeo secretado nos adipócitos, que ativa as vias
neurais aumentando a atividade do sistema nervoso simpático (PAOLISSO et al.,
2000; SYME et al., 2008; ZHANG et al., 2011). Além da leptina, outros mecanismos
têm sido sugeridos como responsáveis pela disfunção autonômica presentes nos
obesos, dentre eles: resistência à insulina e os marcadores de estresse oxidativo e
inflamatório (KAUFMAN et al., 2007; TASCILAR et al., 2011).
Um dado interessante do presente estudo foi que a obesidade abdominal foi
associada a mais parâmetros da VFC do que o excesso de peso, sugerindo que a
obesidade central afete mais negativamente a VFC comparado à obesidade geral.
Com objetivo de entender esses resultados, foi realizada uma análise complementar,
na qual foi possível observar que, dentre os adolescentes que apresentavam
obesidade abdominal, 84,2% também estavam com excesso de peso. Assim, é
possível explicar a maior associação encontrada na obesidade abdominal pela maior
quantidade de adolescentes, tanto com obesidade central quanto geral. Um estudo
anterior, realizado com 3508 crianças e adolescentes, de seis a 18 anos, observou
que os indivíduos que apresentavam obesidade central e geral em conjunto tinham
perfil desfavorável na concentração de adipocinas, dentre elas a leptina,
comparados aos que tinham de forma isolada (ZHANG et al., 2011).
Este é o primeiro estudo que analisou a associação entre os parâmetros da
VFC e a presença de pressão arterial elevada em adolescentes. Os resultados
encontrados confirmam uma forte associação dos parâmetros da VFC no domínio do
tempo e da frequência, cujos adolescentes com pressão arterial elevada apresentam
maior modulação simpática e menor modulação parassimpática cardíaca.
Associações similares já tinham sido observadas em adultos. Liao et al., (1996) em
estudo longitudinal observaram que a redução do SDNN e da banda de AF e o
aumento da banda de BF foram associados ao maior risco de se tornar hipertenso.
Além desse, outros estudos também têm observado uma associação negativa entre
VFC e pressão arterial elevada em adultos com desenho transversal (PRAKASH et
al., 2005; DOGRU et al., 2010; KIM & WOO, 2011). Na literatura, tem sido sugerido
50
que uma baixa VFC leva ao aumento da pressão arterial, principalmente, pelo
aumento do débito cardíaco, em consequência da maior frequência cardíaca
(MALLIANI & MONTANO, 2002; MALPAS, 2010) e uma diminuição da sensibilidade
barorreflexa, comum em indivíduos hipertensos (HONZIKOVA & FISER, 2009).
Nesse sentido, os resultados do presente estudo sugere que esse mecanismo pode
estar acontecendo já na adolescência.
Este é o primeiro estudo a estabelecer valores normativos para os parâmetros
da VFC, nos domínios do tempo e da frequência, em uma grande amostra de
adolescentes homens com uma abrangência estadual. Os resultados do presente
estudo permitirão melhor compreensão na interpretação dos parâmetros da VFC em
adolescentes. Além disso, os percentis propostos foram associados aos fatores de
risco cardiovascular, o que fortalece a utilização dos valores sugeridos. Dessa forma,
profissionais da saúde que atuam com adolescentes podem utilizar os valores
propostos no presente estudo para estratificar o risco cardiovascular nessa
população, o que possibilitará intervenções para prevenção do aparecimento de
doenças cardiovasculares.
O presente estudo apresenta algumas limitações que devem ser
consideradas. Primeiro, o desenho do estudo transversal impossibilita o
estabelecimento de casualidade entre as variáveis dependentes e as independentes.
Segundo, não foi realizada a avaliação do estágio maturacional, não sendo possível
realizar análises com esse possível fator de confusão (CHEN et al., 2012). Ademais,
não foi realizada a coleta de sangue, a qual permitiria dosar marcadores
inflamatórios, hormônios e adipocinas, o que possibilitaria o entendimento dos
mecanismos envolvidos nos resultados encontrados (PAOLISSO et al., 2000; SYME
et al., 2008; ZHANG et al., 2011). Terceiro, a medida do nível de atividade física
habitual e atividades esportivas foi realizada utilizando medidas autorreferidas, o que
possibilita a ocorrência do viés de informações. Entretanto, essas medidas têm
apresentado boa reprodutibilidade em adolescentes (TENORIO et al., 2010). Por fim,
é possível que adolescentes que realizavam atividades esportivas apresentassem
maior aptidão cardiorrespiratória (KLEIN-PLATAT et al., 2005; DAGAN et al., 2013),
comparado aos que não realizaram; contudo, não foi realizada avaliação dessa
variável, o que limita o poder de explicação dos resultados encontrados.
51
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise descritiva forneceu indicadores que auxiliam a interpretação dos
resultados da VFC em adolescentes. Além disso, verificou-se associação significante
entre os fatores de risco cardiovascular e os parâmetros da VFC, de modo que os
adolescentes que apresentaram maior modulação parassimpática e menor
modulação simpática em repouso exibiam o menor risco para a presença dos fatores
de risco cardiovascular.
Assim, os resultados do presente estudo podem auxiliar profissionais da
saúde a estratificar o risco cardiovascular entre os adolescentes e,
consequentemente, a fundamentar intervenções para prevenir o surgimento das
doenças cardiovasculares nessa população.
52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Aubert, A. E.; Seps, B.;Beckers, F. Heart rate variability in athletes. Sports Med, v.
33, n. 12, p. 889-919, 2003.
Baecke, J. A.; Burema, J.;Frijters, J. E. A short questionnaire for the measurement of
habitual physical activity in epidemiological studies. Am J Clin Nutr, v. 36, n. 5, p.
936-42, 1982.
Balagopal, P. B.; De Ferranti, S. D.; Cook, S.; Daniels, S. R.; Gidding, S. S.;
Hayman, L. L.; Mccrindle, B. W.; Mietus-Snyder, M. L.; Steinberger, J. Nontraditional
risk factors and biomarkers for cardiovascular disease: mechanistic, research, and
clinical considerations for youth: a scientific statement from the American Heart
Association. Circulation, v. 123, n. 23, p. 2749-69, 2011.
Barros, M. V.; Ritti-Dias, R. M.; Honda Barros, S. S.; Mota, J.; Andersen, L. B. Does
self-reported physical activity associate with high blood pressure in adolescents when
adiposity is adjusted for? J Sports Sci, 2012.
Bezerra, J.; Barros, M. V.; Tenorio, M. C.; Tassitano, R. M.; Barros, S. S.; Hallal, P.
C. Religiousness, alcohol consumption and smoking in adolescence. Rev Panam
Salud Publica, v. 26, n. 5, p. 440-6, 2009.
Buchheit, M.; Platat, C.; Oujaa, M.;Simon, C. Habitual physical activity, physical
fitness and heart rate variability in preadolescents. Int J Sports Med, v. 28, n. 3, p.
204-10, 2007.
Chen, S. R.; Chiu, H. W.; Lee, Y. J.; Sheen, T. C.; Jeng, C. Impact of pubertal
development and physical activity on heart rate variability in overweight and obese
children in Taiwan. J Sch Nurs, v. 28, n. 4, p. 284-90, 2012.
53
Chipkevitch, E. Clinical assessment of sexual maturation in adolescents. J Pediatr
(Rio J), v. 77 Suppl 2, p. S135-42, 2001.
Christofaro, D. G.; Fernandes, R. A.; Gerage, A. M.; Alves, M. J.; Polito, M. D.;
Oliveira, A. R. Validation of the Omron HEM 742 blood pressure monitoring device in
adolescents. Arq Bras Cardiol, v. 92, n. 1, p. 10-5, 2009.
Christofaro, D. G.; Ritti-Dias, R. M.; Chiolero, A.; Fernandes, R. A.; Casonatto, J.; De
Oliveira, A. R. Physical activity is inversely associated with high blood pressure
independently of overweight in Brazilian adolescents. Scand J Med Sci Sports,
2011.
Cole, T. J.; Bellizzi, M. C.; Flegal, K. M.;Dietz, W. H. Establishing a standard
definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. Bmj, v.
320, n. 7244, p. 1240-3, 2000.
Dagan, S. S.; Segev, S.; Novikov, I.;Dankner, R. Waist circumference vs. body mass
index in association with cardiorespiratory fitness in healthy men and women: a cross
sectional analysis of 403 subjects. Nutr J, v. 12, n. 1, p. 12, 2013.
Davis, P. H.; Dawson, J. D.; Riley, W. A.;Lauer, R. M. Carotid intimal-medial
thickness is related to cardiovascular risk factors measured from childhood through
middle age: The Muscatine Study. Circulation, v. 104, n. 23, p. 2815-9, 2001.
Dekker, J. M.; Schouten, E. G.; Klootwijk, P.; Pool, J.; Swenne, C. A.; Kromhout, D.
Heart rate variability from short electrocardiographic recordings predicts mortality
from all causes in middle-aged and elderly men. The Zutphen Study. Am J
Epidemiol, v. 145, n. 10, p. 899-908, 1997.
54
Dogru, M. T.; Simsek, V.; Sahin, O.;Ozer, N. Differences in autonomic activity in
individuals with optimal, normal, and high-normal blood pressure levels. Turk
Kardiyol Dern Ars, v. 38, n. 3, p. 182-8, 2010.
Eisenstein, E. Adolescência: definições, conceitos e critérios. Adolesc Saude, v. 2,
n. 2, p. 6-7, 2005.
Fagard, R. H.; Pardaens, K.;Staessen, J. A. Influence of demographic,
anthropometric and lifestyle characteristics on heart rate and its variability in the
population. J Hypertens, v. 17, n. 11, p. 1589-99, 1999.
Farias Júnior, J.; Nahas, M.; Barros, M.; Loch, M.; Oliveira, E.; De Bem, M.; Lopes,
A. Comportamentos de risco à saúde em adolescentes no Sul do Brasil: prevalência
e fatores associados. Rev Panam Salud Publica, v. 25, n. 4, p. 344-352, 2009.
Farias Júnior, J. C. D.; Mendes, J. K. F.; Barbosa, D. B. M.;Lopes, A. D. S. Fatores
de risco cardiovascular em adolescentes: prevalência e associação com fatores
sociodemográficos. Rev Bras Epidemiol, v. 14, n. 1, p. 50-62, 2011.
Felber Dietrich, D.; Schindler, C.; Schwartz, J.; Barthelemy, J. C.; Tschopp, J. M.;
Roche, F.; Von Eckardstein, A.; Brandli, O.; Leuenberger, P.; Gold, D. R.; Gaspoz, J.
M.; Ackermann-Liebrich, U. Heart rate variability in an ageing population and its
association with lifestyle and cardiovascular risk factors: results of the SAPALDIA
study. Europace, v. 8, n. 7, p. 521-9, 2006.
Franks, P. W.; Hanson, R. L.; Knowler, W. C.; Sievers, M. L.; Bennett, P. H.; Looker,
H. C. Childhood obesity, other cardiovascular risk factors, and premature death. N
Engl J Med, v. 362, n. 6, p. 485-93, 2010.
55
Gutin, B.; Barbeau, P.; Litaker, M. S.; Ferguson, M.; Owens, S. Heart rate variability
in obese children: relations to total body and visceral adiposity, and changes with
physical training and detraining. Obes Res, v. 8, n. 1, p. 12-9, 2000.
Gutin, B.; Howe, C.; Johnson, M. H.; Humphries, M. C.; Snieder, H.; Barbeau, P.
Heart rate variability in adolescents: relations to physical activity, fitness, and
adiposity. Med Sci Sports Exerc, v. 37, n. 11, p. 1856-63, 2005.
Hagerman, I.; Berglund, M.; Lorin, M.; Nowak, J.; Sylven, C. Chaos-related
deterministic regulation of heart rate variability in time- and frequency domains:
effects of autonomic blockade and exercise. Cardiovasc Res, v. 31, n. 3, p. 410-8,
1996.
Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and
clinical use. Task Force of the European Society of Cardiology and the North
American Society of Pacing and Electrophysiology. Eur Heart J, v. 17, n. 3, p. 354-
81, 1996.
Henje Blom, E.; Olsson, E. M.; Serlachius, E.; Ericson, M.; Ingvar, M. Heart rate
variability is related to self-reported physical activity in a healthy adolescent
population. Eur J Appl Physiol, v. 106, n. 6, p. 877-83, 2009.
Honzikova, N.;Fiser, B. Baroreflex sensitivity and essential hypertension in
adolescents. Physiol Res, v. 58, n. 5, p. 605-12, 2009.
Juonala, M.; Magnussen, C. G.; Berenson, G. S.; Venn, A.; Burns, T. L.; Sabin, M.
A.; Srinivasan, S. R.; Daniels, S. R.; Davis, P. H.; Chen, W.; Sun, C.; Cheung, M.;
Viikari, J. S.; Dwyer, T.; Raitakari, O. T. Childhood adiposity, adult adiposity, and
cardiovascular risk factors. N Engl J Med, v. 365, n. 20, p. 1876-85, 2011.
56
Kaufman, C. L.; Kaiser, D. R.; Steinberger, J.;Dengel, D. R. Relationships between
heart rate variability, vascular function, and adiposity in children. Clin Auton Res, v.
17, n. 3, p. 165-71, 2007.
Kim, G. M.;Woo, J. M. Determinants for heart rate variability in a normal Korean
population. J Korean Med Sci, v. 26, n. 10, p. 1293-8, 2011.
Klein-Platat, C.; Oujaa, M.; Wagner, A.; Haan, M. C.; Arveiler, D.; Schlienger, J. L.;
Simon, C. Physical activity is inversely related to waist circumference in 12-y-old
French adolescents. Int J Obes (Lond), v. 29, n. 1, p. 9-14, 2005.
Kobayashi, H.; Park, B. J.;Miyazaki, Y. Normative references of heart rate variability
and salivary alpha-amylase in a healthy young male population. J Physiol
Anthropol, v. 31, n. 1, p. 9, 2012.
Lefevre, J. a. V. Norm scales and profile charts for anthropometric measurements,
motor fitness, physiological measurements, and skeletal maturity. In: Simons,
J.;Beunen, G. P., et al (Ed.). Growth and Fitness of Flemish Girls - The Leuven
Gowth Study: Champaign, Illinois: Human Kinetics Books, 1990. p.127-149.
Li, S.; Chen, W.; Srinivasan, S. R.; Bond, M. G.; Tang, R.; Urbina, E. M.; Berenson,
G. S. Childhood cardiovascular risk factors and carotid vascular changes in
adulthood: the Bogalusa Heart Study. Jama, v. 290, n. 17, p. 2271-6, 2003.
Liao, D.; Cai, J.; Barnes, R. W.; Tyroler, H. A.; Rautaharju, P.; Holme, I.; Heiss, G.
Association of cardiac autonomic function and the development of hypertension: the
ARIC study. Am J Hypertens, v. 9, n. 12 Pt 1, p. 1147-56, 1996.
Lohman, T.; Roche, A.;Martorell, R. E. Anthropometric standardization reference
manual. Champaign: Human Kinetics Books, 1991.
57
Loyola Filho, A. I. D.; Matos, D. L.; Giatti, L.; Afradique, M. E.; Peixoto, S. V.; Lima-
Costa, M. F. Causas de internações hospitalares entre idosos brasileiros no âmbito
do Sistema Único de Saúde. Epidemiol. Serv. Saúde, v. 13, n. 4, p. 229-238, 2004.
Malliani, A.;Montano, N. Emerging excitatory role of cardiovascular sympathetic
afferents in pathophysiological conditions. Hypertension, v. 39, n. 1, p. 63-8, 2002.
Malpas, S. C. Sympathetic nervous system overactivity and its role in the
development of cardiovascular disease. Physiol Rev, v. 90, n. 2, p. 513-57, 2010.
Michels, N.; Clays, E.; De Buyzere, M.; Huybrechts, I.; Marild, S.; Vanaelst, B.; De
Henauw, S.; Sioen, I. Determinants and reference values of short-term heart rate
variability in children. Eur J Appl Physiol, 2012.
Minstério Da Saúde Do Brasil. Diretrizes Nacionais para a Atenção Integral à
Saúde de Adolescentes e Jovens na Promoção, Proteção e Recuperação da
Saúde. Brasília: Ministério da Saúde 2010.
Nagai, N.;Moritani, T. Effect of physical activity on autonomic nervous system
function in lean and obese children. Int J Obes Relat Metab Disord, v. 28, n. 1, p.
27-33, 2004.
Paolisso, G.; Manzella, D.; Montano, N.; Gambardella, A.; Varricchio, M. Plasma
leptin concentrations and cardiac autonomic nervous system in healthy subjects with
different body weights. J Clin Endocrinol Metab, v. 85, n. 5, p. 1810-4, 2000.
Park, S. B.; Lee, B. C.;Jeong, K. S. Standardized tests of heart rate variability for
autonomic function tests in healthy Koreans. Int J Neurosci, v. 117, n. 12, p. 1707-
17, 2007.
58
Pivatelli, F. C.; Dos Santos, M. A.; Fernandes, G. B.; Gatti, M.; De Abreu, L. C.;
Valenti, V. E.; Vanderlei, L. C.; Ferreira, C.; Adami, F.; Carvalho, T. D.; Monteiro, C.
B.; Godoy, M. F. Sensitivity, specificity and predictive values of linear and nonlinear
indices of heart rate variability in stable angina patients. Int Arch Med, v. 5, n. 1, p.
31, 2012.
Prakash, E. S.; Madanmohan; Sethuraman, K. R.;Narayan, S. K. Cardiovascular
autonomic regulation in subjects with normal blood pressure, high-normal blood
pressure and recent-onset hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol, v. 32, n. 5-6,
p. 488-94, 2005.
Pratta, E. M. M.;Santos, M. a. D. Família e adolescência: a influência do contexto
familiar no desenvolvimento psicológico de seus membros Psicol. estud., v. 12, n. 2,
p. 247-256, 2007.
Rabbia, F.; Silke, B.; Conterno, A.; Grosso, T.; De Vito, B.; Rabbone, I.; Chiandussi,
L.; Veglio, F. Assessment of cardiac autonomic modulation during adolescent
obesity. Obes Res, v. 11, n. 4, p. 541-8, 2003.
Raitakari, O. T.; Juonala, M.; Kahonen, M.; Taittonen, L.; Laitinen, T.; Maki-Torkko,
N.; Jarvisalo, M. J.; Uhari, M.; Jokinen, E.; Ronnemaa, T.; Akerblom, H. K.; Viikari, J.
S. Cardiovascular risk factors in childhood and carotid artery intima-media thickness
in adulthood: the Cardiovascular Risk in Young Finns Study. Jama, v. 290, n. 17, p.
2277-83, 2003.
Rajendra Acharya, U.; Paul Joseph, K.; Kannathal, N.; Lim, C. M.; Suri, J. S. Heart
rate variability: a review. Med Biol Eng Comput, v. 44, n. 12, p. 1031-51, 2006.
59
Riva, P.; Martini, G.; Rabbia, F.; Milan, A.; Paglieri, C.; Chiandussi, L.; Veglio, F.
Obesity and autonomic function in adolescence. Clin Exp Hypertens, v. 23, n. 1-2,
p. 57-67, 2001.
Sloan, R. P.; Mccreath, H.; Tracey, K. J.; Sidney, S.; Liu, K.; Seeman, T. RR interval
variability is inversely related to inflammatory markers: the CARDIA study. Mol Med,
v. 13, n. 3-4, p. 178-84, 2007.
Soares-Miranda, L.; Alves, A. J.; Vale, S.; Aires, L.; Santos, R.; Oliveira, J.; Mota, J.
Central fat influences cardiac autonomic function in obese and overweight girls.
Pediatr Cardiol, v. 32, n. 7, p. 924-8, 2011.
Steinberger, J.; Daniels, S. R.; Eckel, R. H.; Hayman, L.; Lustig, R. H.; Mccrindle, B.;
Mietus-Snyder, M. L. Progress and challenges in metabolic syndrome in children and
adolescents: a scientific statement from the American Heart Association
Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee of the Council
on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Cardiovascular Nursing; and
Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation, v. 119, n. 4, p.
628-47, 2009.
Syme, C.; Abrahamowicz, M.; Leonard, G. T.; Perron, M.; Pitiot, A.; Qiu, X.; Richer,
L.; Totman, J.; Veillette, S.; Xiao, Y.; Gaudet, D.; Paus, T.; Pausova, Z. Intra-
abdominal adiposity and individual components of the metabolic syndrome in
adolescence: sex differences and underlying mechanisms. Arch Pediatr Adolesc
Med, v. 162, n. 5, p. 453-61, 2008.
Tanner, J. M.;Whitehouse, R. H. Clinical longitudinal standards for height, weight,
height velocity, weight velocity, and stages of puberty. Arch Dis Child, v. 51, n. 3, p.
170-9, 1976.
60
Tascilar, M. E.; Yokusoglu, M.; Boyraz, M.; Baysan, O.; Koz, C.; Dundaroz, R.
Cardiac autonomic functions in obese children. J Clin Res Pediatr Endocrinol, v. 3,
n. 2, p. 60-4, 2011.
Tassitano, R. M.; Barros, M. V.; Tenorio, M. C.; Bezerra, J.; Florindo, A. A.; Reis, R.
S. Enrollment in physical education is associated with health-related behavior among
high school students. J Sch Health, v. 80, n. 3, p. 126-33, 2010.
Taylor, R. W.; Jones, I. E.; Williams, S. M.;Goulding, A. Evaluation of waist
circumference, waist-to-hip ratio, and the conicity index as screening tools for high
trunk fat mass, as measured by dual-energy X-ray absorptiometry, in children aged
3-19 y. Am J Clin Nutr, v. 72, n. 2, p. 490-5, 2000.
Tenorio, M. C.; Barros, M. V.; Tassitano, R. M.; Bezerra, J.; Tenorio, J. M.; Hallal, P.
C. Physical activity and sedentary behavior among adolescent high school students.
Rev Bras Epidemiol, v. 13, n. 1, p. 105-17, 2010.
Thiyagarajan, R.; Subramanian, S. K.; Sampath, N.; Madanmohan, T.; Pal, P.;
Bobby, Z.; Paneerselvam, S.; Das, A. K. Association between cardiac autonomic
function, oxidative stress and inflammatory response in impaired fasting glucose
subjects: cross-sectional study. PLoS One, v. 7, n. 7, p. e41889, 2012.
Tirosh, A.; Afek, A.; Rudich, A.; Percik, R.; Gordon, B.; Ayalon, N.; Derazne, E.; Tzur,
D.; Gershnabel, D.; Grossman, E.; Karasik, A.; Shamiss, A.; Shai, I. Progression of
normotensive adolescents to hypertensive adults: a study of 26,980 teenagers.
Hypertension, v. 56, n. 2, p. 203-9, 2010.
Tsuji, H.; Venditti, F. J., Jr.; Manders, E. S.; Evans, J. C.; Larson, M. G.; Feldman, C.
L.; Levy, D. Reduced heart rate variability and mortality risk in an elderly cohort. The
Framingham Heart Study. Circulation, v. 90, n. 2, p. 878-83, 1994.
61
Tsuji, H.; Venditti, F. J., Jr.; Manders, E. S.; Evans, J. C.; Larson, M. G.; Feldman, C.
L.; Levy, D. Determinants of heart rate variability. J Am Coll Cardiol, v. 28, n. 6, p.
1539-46, 1996.
Vanderlei, L. C.; Pastre, C. M.; Hoshi, R. A.; Carvalho, T. D.; Godoy, M. F. Basic
notions of heart rate variability and its clinical applicability. Rev Bras Cir Cardiovasc,
v. 24, n. 2, p. 205-17, 2009.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol, v. 95, n. 1 Suppl, p. 1-51,
2010.
Williams, B. The year in hypertension. J Am Coll Cardiol, v. 55, n. 1, p. 65-73, 2009.
Zhang, M.; Zhao, X.; Li, M.; Cheng, H.; Hou, D.; Wen, Y.; Katherine, C.; Mi, J.
Abnormal adipokines associated with various types of obesity in Chinese children
and adolescents. Biomed Environ Sci, v. 24, n. 1, p. 12-21, 2011.
62
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa
63
ANEXO B – Manual de coleta
UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO
ESCOLA SUPERIOR DE EDUCAÇÃO FÍSICA
GRUPO DE PESQUISA EM ESTILOS DE VIDA E SAÚDE
PRÁTICA DE ATIVIDADES FÍSICAS E COMPORTAMENTOS DE RISCO À
SAÚDE EM ESTUDANTES DO ENSINO MÉDIO NO ESTADO DE PERNAMBUCO:
ESTUDO DE TENDÊNCIA TEMPORAL (2006-2011)
- COLETA DE DADOS -
- MANUAL DE PROCEDIMENTOS -
RECIFE - PE
2012
64
1. COORDENADORES DO PROJETO
a) Coordenadora do Projeto: Profª. Drª. Clara Maria Silvestre Monteiro de Freitas
b) Pesquisadores Principais: Profª. Drª. Clara Maria Silvestre Monteiro de Freitas
Prof. Dr. Mauro Virgilio Gomes de Barros
Prof. Dr. Raphael Mendes Ritti Dias
c) Co-Investigadores:
Prof. Ms. Agostinho Gonçalves da Silva Júnior (UFAL/AL)
Prof. Ms. Jorge Bezerra
Profª. Ms. Carla Meneses Santos
Profª. Ms. Simone Storino Honda Barros
2. LIDERES DAS EQUIPES DE TRABALHO DE CAMPO
NOME TELEFONE E-MAIL
Ana Raquel Mendes dos
Santos (81) 8702-7328 [email protected]
Anísio Luiz da Silva Brito (81) 9665-8791 [email protected]
Breno Quintella Farah (81) 97090012 [email protected]
Luciano Machado F T de
Oliveira
(81) 8806-6621 / 9993-
0093 [email protected]
Rildo de Souza Wanderley
Júnior (81) 9207-2993 [email protected]
Rodrigo Antunes Lima (81) 8863-9731 [email protected]
65
*Cada equipe de trabalho de campo será coordenada por no mínimo um dos
líderes indicados acima. Complementarão as equipes, alunos participantes dos
grupos de pesquisa que formam o PROJETO ATITUDE.
3. DIRETÓRIO DE TELEFONES Universidade de Pernambuco
Escola Superior de Educação Física
Fone: (81) 3183-3376
Site: www.esef.upe.br/projetoatitude
4. ORIENTAÇÕES GERAIS O manual de instruções serve para esclarecer suas dúvidas. DEVE ESTAR
SEMPRE COM VOCÊ. Erros no preenchimento do questionário ou na realização
das medidas antropométricas e de pressão arterial poderão indicar que você não
consultou o manual. RELEIA O MANUAL PERIODICAMENTE. Evite confiar
excessivamente na própria memória.
LEVE SEMPRE COM VOCÊ:
É responsabilidade do Líder da equipe de trabalho de campo assegurar que
todo material e equipamentos necessários à realização da coleta de dados
estejam disponíveis! Isto inclui os seguintes recursos:
Manual de instruções;
Crachá e carteira de identidade;
Carta de apresentação do projeto;
Questionários;
Caneta e prancheta;
Brindes para os adolescentes;
Material para medidas antropométricas (balança, estadiômetro, fitas antropométricas);
Material para medidas da pressão arterial (monitor de pressão arterial).
Material para medidas da frequência cardíaca (POLAR)
Obs.: Levar o material para o trabalho de campo em número maior que o estimado.
5. PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
RECONHECIMENTO DO SETOR
66
Deve-se chegar à escola com, no mínimo, trinta minutos de antecedência em
relação ao horário de início das atividades do projeto. A principal atividade a ser
realizada nesta fase é a verificação da quantidade de termos negativos a fim de
organizar a sala de entrevistas dependendo da quantidade de alunos aptos a
participarem do projeto.
Deve-se também anotar as recusas e, se possível, algumas informações básicas
do adolescente (nome, sexo, idade), bem como o motivo da recusa. É DE
EXTREMA IMPORTÂNCIA QUE ESTAS INFORMAÇÕES SEJAM
RECOLHIDAS.
Enquanto estiver ocorrendo a entrevista, os outros componentes do grupo de
coleta deverão estar organizando as estações para as medidas antropométricas,
medição da pressão arterial e da freqüência cardíaca.
REALIZAÇÃO DA ENTREVISTA
A seguir são apresentadas orientações gerais sobre como abordar os
adolescentes ao realizar a entrevista coletiva. Estas informações são
importantíssimas e representam o código de conduta do entrevistador.
Informações específicas sobre o preenchimento do questionário durante a
entrevista são apresentadas mais adiante.
ORIENTAÇÕES GERAIS
Procure estar adequadamente vestido, com a camisa e o colete do projeto, para que seja possível identificá-lo facilmente. Sempre vestir a camisa e colete do grupo com calça jeans e sapato/tênis. Se usar óculos escuros, retire-os ao abordar os entrevistados ou membros da escola. Não masque chicletes, nem coma ou beba algum alimento durante a entrevista. Nem pense em fumar quando estiver fazendo contato ou entrevistando qualquer pessoa, mesmo que esta fume e lhe ofereça.
Use sempre seu crachá de identificação. Se necessário mostre sua carta de apresentação. Pergunte se a pessoa quer anotar o telefone do GPES/UPE, mas lembre que o folder do projeto tem esta e outras informações.
Seja sempre gentil e educado, pois as pessoas não têm obrigação de atendê-lo. A primeira impressão causada na pessoa que o recebe é muito importante.
No primeiro contato deixe claro que você faz parte de um projeto de pesquisa da Universidade de Pernambuco e que quer apenas conversar.
Trate os entrevistados por SENHOR e SENHORA, sempre com muito respeito. Só mude este tratamento se o próprio pedir para ser tratado de outra forma.
Chame o entrevistado sempre pelo nome (exemplos: Senhora Maria, Senhor José). Jamais chame alguém de boy, garoto, menina, etc. Isto pode ser interpretado como desinteresse pela pessoa.
Seja gentil e educado com o adolescente, porém cuidado para não tratá-lo de forma infantilizada demais. Procure reter a atenção do adolescente de forma
67
descontraída, mas lembre-se de que estamos investigando um fenômeno e não brincando com eles.
As entrevistas serão realizadas em grupo, em sala organizada para tal.
Antes de iniciar a entrevista, certifique-se de que todos os entrevistados contêm um questionário. Lembre-se de orientar os alunos a lerem as orientações iniciais contidas no início do questionário.
SEMPRE terão dois entrevistadores para cada sala. O pesquisador mais experiente (líder do grupo de trabalho) irá conduzir a entrevista. O outro pesquisador, durante a entrevista, deve deslocar-se pela sala a fim de identificar pessoas com dificuldade para responder às questões.
Caso seja necessário, auxilie alguém que você identifique que esteja com repetidas dificuldades durante a entrevista.
Leia as perguntas para o grupo entrevistado. Inicialmente, não tente melhorar a forma de perguntar e repita a questão, se necessário. O pesquisador que estiver rondando a sala tirará as dúvidas individuais.
A próxima questão só deve ser lida, após a compreensão e preenchimento de todos sobre a pergunta anterior.
ENTRE EM CONTATO COM SEU SUPERVISOR SEMPRE QUE TIVER DÚVIDAS.
Mantenha a mão, o seu Manual de Instruções e consulte-o se necessário, mesmo durante a entrevista.
NÃO ATENDER O CELULAR ENQUANTO ESTIVER REALIZANDO A ENTREVISTA!
PREENCHIMENTO DOS QUESTIONÁRIOS E FORMULÁRIOS
O questionário será preenchido através de entrevista em grupo. As entrevistas serão respondidas pelos adolescentes.
Orientem os alunos para que cuidem bem de seus formulários.
O pesquisador que for realizar a leitura das questões, deve se posicionar em um nível mais elevado que os entrevistados, procurando estar visível a todos.
Deve-se indicar aos adolescentes para preencherem os formulários de caneta.
Lembre-se! Tudo que estiver anotado no questionário vai ser lido e digitado. Por isso revise, na sala de aula, todos os questionários e se necessário dirija-se ao adolescente para solucionar eventuais dúvidas.
Nunca deixe nenhuma resposta em branco. Lembre-se que, no caso de uma pergunta sem resposta, a equipe de pesquisa terá que voltar ao local da entrevista e isto significa mais trabalho para todos.
Não use abreviações ou siglas, a não ser que tenham sido fornecidas pelo manual.
Nunca passe para a próxima pergunta se perceber que os estudantes estão com alguma dúvida sobre a questão que acabaram de ser questionados. Aconselhe os adolescentes a não registrarem a resposta caso não estejam
68
absolutamente seguros de terem entendido o que foi dito pelo(a) entrevistador(a).
O entrevistador deve avisar aos adolescentes antes de iniciar a entrevista, bem como na mudança de páginas do questionário:
o Preste muita atenção para não pular nenhuma pergunta, nenhum espaço. Ao final de cada página do questionário, procure verificar se todas as perguntas da página foram perguntadas.
o Quando você tiver dúvida sobre a resposta ou a informação, tentar esclarecer com o pesquisador, e se necessário, anote a resposta por extenso e apresente o problema ao supervisor.
Nunca confie em sua memória e não deixe para registrar nenhuma informação depois da entrevista. Não encerre a entrevista com dúvidas ou espaços ainda por preencher.
Use o pé da página, ou o verso, para escrever tudo o que você acha que seja importante para resolver qualquer dúvida. Na hora de discutir com o supervisor estas anotações serão muito importantes.
As instruções nos questionários que estão em MAIÚSCULAS ou em negrito servem apenas para orientar o entrevistador, não devendo ser lidas para o entrevistado.
Caso a resposta seja “OUTRO”, especificar o que foi respondido no espaço reservado, segundo as palavras do informante.
RECUSAS
Em caso de recusa, se possível, anotar no espaço destinado as razões apresentadas pelo entrevistado. Porém, NÃO desistir, e caso seja possível converse com o adolescente. Diga que as respostas são confidenciais e insista em esclarecer a importância do trabalho e de sua colaboração. ANOTE OS MOTIVOS PELOS QUAIS FIZERAM O ADOLESCENTE OPTAR POR NÃO PARTICIPAR DA PESQUISA, BEM COMO A SUA ESCOLA, SEXO E IDADE PARA POSTERIOR CONTROLE.
LEMBRE-SE: muitas recusas são POR FALTA DE ESCLARECIMENTO, ou seja, é uma questão de entendimento sobre a pesquisa para o respondente. Possivelmente, com uma abordagem adequada a pessoa poderá responder ao questionário.
6. GUARDA E ARQUIVAMENTO DOS QUESTIONÁRIOS
No final de cada dia, entregue os questionários que foram respondidos (aplicados) ao líder de sua equipe de trabalho. Ele será o responsável pela guarda e arquivamento do material no Laboratório.
7. INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA O PREENCHIMENTO DOS QUESTIONÁRIOS
IMPORTANTE: TENHA CUIDADO NAS INSTRUÇÕES DADAS AOS ADOLESCENTES. ALGUMAS QUESTÕES PODEM NECESSITAR DE ESCLARECIMENTOS. LEIA E RELEIA AS INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS DA ENTREVISTA PERIODICAMENTE.
69
RESSALTE NA LEITURA DAS QUESTÕES O PERÍODO O QUAL ESTAMOS INQUIRINDO PARA EVITAR DÚVIDAS E RESPOSTAS INCORRETAS OU INCOERENTES.
SEÇÃO “INFORMAÇÕES PESSOAIS”
QUESTÃO 1. Qual o seu sexo?
Leia a questão e as opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
QUESTÃO 2. Em que série (ano) você está?
Leia a questão e as opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
QUESTÃO 3. Qual a sua idade, em anos?
Considerar a idade em anos completos.
QUESTÃO 4. Qual o seu estado civil?
Leia a questão e as opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
QUESTÃO 5. Você trabalha?
Oriente os estudantes a marcarem a questão “trabalha”, mesmo aqueles que possuem uma ocupação não remunerada.
Nas questões 6 e 7 os entrevistadores devem orientar os alunos que moram com pai e mãe a marcarem “sim” nas duas questões.
QUESTÃO 8. A sua residência fica localizada na região/área:
Deve ser considerada região urbana, a região prioritariamente cercada por comércio, serviços e casas residenciais. Região rural deverá ser aquela prioritariamente cercada por sítios, fazendas, etc.
QUESTÃO 9. Você se considera:
O aplicador deverá esclarecer aos estudantes sobre as possibilidades de respostas:
Cor branca: descendentes europeus/ocidentais
Cor preta: descendentes de africanos/afro-brasileiros
Cor parda: descendentes de indivíduos de cor/etnias diferentes miscigenação/mestiçagem (Mestiços de pais de cores ou etnias diferentes: preta e branca; preta e índio; branca e índio, e assim por diante...)
Cor amarela: descendentes de asiáticos/orientais
Raça/etnia indígena: descendentes de índios
QUESTÃO 10. Em que tipo de habitação você mora (reside)?
Leia a questão e as opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
QUESTÃO 11. Marque a alternativa que melhor indica o nível de estudo da sua mãe:
70
Os aplicadores devem orientar que os estudantes podem considerar tanto a mãe biológica como a mãe social.
QUESTÃO 12. Dentro da sua casa tem banheiro?
O entrevistador deve realçar que: os estudantes devem considerar os banheiros existentes dentro da residência. Não considerar banheiros fora da residência.
O que define banheiro é a existência de vaso sanitário. Para ser considerado, o banheiro tem que ser privativo do domicílio. Banheiros coletivos (que servem a mais de uma habitação) NÃO devem ser considerados.
É importante que a informação seja relativa ao domicilio em que o estudante reside!
QUESTÃO 13. Na sua casa tem geladeira?
Os aplicadores devem orientar os estudantes para considerarem também freezers e geladeiras duplex.
QUESTÃO 14. Na sua casa tem televisão?
Leia a questão e as opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
QUESTÃO 15. Na sua casa tem computador?
Os aplicadores devem orientar para que os estudantes considerem todo tipo de computador existente no domicílio, mesmo que sejam portáteis (notebook e netbook).
QUESTÃO 16. Na sua casa tem computador conectado à internet?
Os aplicadores devem orientar os estudantes a considerarem todo tipo de conexão com internet, exemplo: discada/linha ocupada (dial-up); ADSL (discada/recebe ligação); cabo; satélite; 3G; rádio.
QUESTÃO 17. Na sua casa tem água encanada?
Os aplicadores devem orientar os estudantes a considerarem a existência de água encanada nos casos em que a residência seja abastecida pela COMPESA ou por poço com bomba.
QUESTÃO 18. Em geral, você considera que a sua saúde é:
Leia a questão e as opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
QUESTÃO 19. Qual o nome da cidade onde você mora:
Solicite para o adolescente responder com letra de forma. Na revisão do questionário ao final da entrevista cheque se está legível, caso seja necessário procure o estudante.
SEÇÃO “ATIVIDADES FÍSICAS”
Durante a leitura das questões ressalte o período o qual estamos inquirindo.
71
QUESTÃO 20. Durante uma semana típica ou normal, em quantas aulas de Educação Física você participa?
Na leitura da questão enfatize o “você participa”.
Para as questões 21-26 leia a questões e as opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
Para as questões 27-29 leia o parágrafo que está em destaque.
QUESTÃO 27. Como você normalmente se desloca para ir para escola?
Leia a questão e as opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
QUESTÃO 28. Durante os últimos 7 dias, em quantos dias você andou a pé ou de bicicleta para IR e VOLTAR da escola?
Ressalte que o adolescente só pode responder sim nesta questão caso ele vá e volte a pé ou de bicicleta.
QUESTÃO 29. Durante os últimos 7 dias, em média, quanto tempo por dia você gastou para ir de casa para escola e voltar até a sua casa (some o tempo que você leva para ir e para voltar)?
Orientar os alunos para localizarem o tempo gasto com o deslocamento dentro das faixas contidas nas respostas.
QUESTÃO 30. Em um dia típico (normal), quanto tempo você gasta sentado, assistindo televisão, jogando no computador, conversando com amigos, jogando cartas ou dominó?
Para as questões 31-36 leia o parágrafo que está em destaque. Orientar os alunos a localizarem o tempo dentro dos intervalos apresentados nas respostas.
SEÇÃO “CONSUMO DE ÁLCOOL E DE OUTRAS DROGAS”
LEIA O PARÁGRAFO QUE ESTÁ EM DESTAQUE.
IMPORTANTE: Explique para a turma de entrevistados o que é uma DOSE:
A um “copo de cachaça” de pinga ou vodka
A metade de um copo americano de vinho do porto ou licor
A um copo americano/taça de vinho de mesa
A uma caneca ou uma latinha de cerveja
Peça para que eles olhem a figura a cada pergunta
Figura 1.
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Para as questões 37-42 leia as questões e opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
QUESTÃO 43. Durante a sua vida, quantas vezes você utilizou drogas tais como loló, cola de sapateiro, lança perfume, maconha, crack, cocaína ou outras (não considerar cigarro ou bebida alcoólica)?
O aplicador deve ressaltar, durante a leitura, que álcool e cigarro não estão sendo considerados nesta questão.
Para as questões 44-46 leia as questões e opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
SEÇÃO “HÁBITOS ALIMENTARES”
Leia o parágrafo que está em destaque. Para as questões 47-52 leia as questões e opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
SEÇÃO “HIGIENE”
Leia o parágrafo que está em destaque. Para as questões 53-56 leia as questões e opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
SEÇÃO “SENTIMENTOS E RELACIONAMENTOS”
Para as questões 57-62 leia as questões e opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
Leia o parágrafo que está em destaque. Para as questões 63-66 leia as questões e opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
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Para as questões 67 e 68 o aplicador deverá orientar os estudantes em localizar a faixa dentro dos intervalos apresentados.
SEÇÃO “SEUS COMPORTAMENTOS NA ESCOLA E EM CASA”
Para as questões 69-80 leia as questões e opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
SEÇÃO “COMPORTAMENTO SEXUAL”
Leia o parágrafo que está em destaque. Para as questões 81-85 leia as questões e opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
SEÇÃO “TABAGISMO”
Leia o parágrafo que está em destaque. Para as questões 86-91 leia as questões e opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
Ressalte na leitura os períodos referente à cada questão.
SEÇÃO “VIOLÊNCIA”
Para a questão 92 leia o parágrafo que está em destaque.
QUESTÃO 92. Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você sofreu algum
tipo de violência física?
Para a questão 93 leia o parágrafo que está em destaque.
QUESTÃO 93. Durante os últimos 12 meses, quantas vezes você esteve
envolvido numa briga?
Para as questões 94-97 leia o parágrafo que está em destaque.
Para a questão 98 leia o parágrafo que está em destaque.
QUESTÃO 98. Durante os últimos 30 dias, de que maneira você geralmente
sofreu bullying?
SEÇÃO “CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL”
Para as questões 99-100 leia as questões e opções de resposta e aguarde o preenchimento dos estudantes.
QUESTÃO 99. Durante os últimos 12 meses, a sua pressão arterial foi aferida
(medida) pelo menos uma vez?
QUESTÃO 100. Em que local a sua pressão arterial foi medida (aferida)?
IMPORTANTE
AO FINAL DA APLICAÇÃO DOS QUESTIONÁRIOS OS ENTREVISTADORES
DEVERÃO ORIENTAR OS ALUNOS A SE DIRIGIREM A SALA DE MEDIDAS,
LEVANDO JUNTO OS QUESTIONÁRIOS
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ANEXO C – Questionnaire Global Student Health Survey
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