Varicocele
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VaricoceleAntonio Fernandes Neto
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
VaricoceleAntonio Fernandes Neto
Varicocele
• Existe explicação do por quê varicocele unilateral pode causar infertilidade?
Sim Não Não sabe
Hipotrofia testicular
A associação exata entre a redução da fertilidade no homem e varicocele ainda não é conhecida
• A varicocele pode causar atrofia testicular esquerda, direita ou bilateral em adolescentes ?
Dir. Esq. Não sabeBilat.
Varicocele
Varicocele• Qual a probabilidade de adolescentes com
varicocele grau II e III, testículo sem atrofia e espermograma normal desenvolver atrofia testicular ?
25% 35% 45% 45%
Não sabe
• Quantos meses após o início da puberdade os valores do espermograma são mais fidedignos para serem avaliados?
6 meses a 1 ano após início da puberdade
1 a dois anos após início da puberdade
2 a 3 anos após início da puberdade
Não sabe após início da puberdade
Não sabe
O espermograma poderia ser utilizado com valores fidedignos a partir de 29 a 33 meses do começo da puberdade
Andrología en Pediatría, Andrología en Pediatría, Dr. Emilio Cordiés Jackson, 2007Manual de Atenção à Saude do adolescente. Silvia T. Kobayahi,2006.http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/crianca/0005/Manual_do_Adolescente.pdf
A idade de início da puberdade apresenta ampla variação individual, ocorrendo no sexo masculino entre 12 e 14 anos de idade
Espermograma (valores de referência -OMS):
• Aspecto: habitual (branco perolado)• Liquefação: inferior a 30 minutos• Viscosidade: normal• Volume: 2,0 a 5,0 ml• Número de espermatozóides: > 20 milhões/ml, > 40 milhões no volume total• Formas rápidas e direcionais: > 60% na 1ª hora e > 40% na 6ª hora• pH: 7,0 a 8,3• Morfologia, segundo classifi cação da OMS: valor de referência: > 30% de formas ovais. Morfologia Estrita de Espermatozóides: valores de referência: > 14% (fértil); 5 - 14% (sub- fértil - bom prognóstico); 0 - 4% (sub fértil - mau prognóstico).
Varicocele
• Como classificar a varicocele em graus segundo o exame físico?
Subclínica, Grau I, Grau II e Grau III
Subclínica, Grau I, Grau II, Grau III e grau IV
Subclínica, Gau I, Grau II, Grau III, grau IV e grau V
Não sabe
Classificação de Amelar de Dubin
Varicocele• O grau da varicocele interfere na
assimetria testicular em adolescentes?
Quanto maior o grau maior assimetria?
Sim Não Não sabe
Varicocele
• O grau da varicocele interfere na motilidade dos espermatozóides em adolescentes ?
Quanto pior o grau pior a motilidade?
Sim Não Não sabe
Varicocele
• Adolescentes com atrofia do testículo (< 3 cm) e varicocele, se não for operado pode com o tempo piorar ainda mais a atrofia do testículo?
Sim Não Não sabe
Varicocele• Paciente com 30 anos com varicocele grau
II, teve um filho há 6 meses atrás.
• Pretende ter outro filho aos 35 anos.
• Quer saber se sua fertilidade pode piorar com passar dos anos?
Pode piorar Não piora Não sabe
Varicocele em homens com infertilidade primária e secundária
Isto ocorre possivelmente porque a lesão testicular causada pela varicocele é progressiva
Primária (o casal não tem gestações).
Secundária (casal já engravidou antes).
Varicocele
• A varicocele tem relação com o peso altura e IMC em adolescentes?
Sim Não Não sabe
Varicocele
• Pacientes idosos tem prevalência maior de varicocele que adolescente ou adulto jovens?
Sim Não Não sabe
Homens adultos – 20 a 24%
Pfeiffer D et al. - Andrologia 2006; 38(1):13-19.Hargreave TB. Male Infertility. Berlin: Springer-Verlag, 1994.
• Qual a incidência da varicocele em homens férteis ?
17% 27% 37% 47%
Não sabe
Varicocele
Homens selecionados para vasectomiae férteis com 2,5 filhos em média
• Qual a incidência da varicocele em casais com infertilidade ?
15 a 40% 40 a 50% 50 a 60%
Não sabe
Varicocele
Varicocele
• Hereditariedade e varicocele existe?
Se o pai tem varicocele a chance aumenta nos filhos?
Sim Não Não sabe
Parentes de primeiro grau 56,5%Controles 6,5%
• Qual melhor exame para fazer o diagnóstico de varicocele?
Exame Físico
Dopper Estetoscópio
Eco Doppler colorido
Termografia
Venografia
Cintilografia
RNM gadolinium
USG escrotal convencional
Não sabe
Melhor método diagnóstico
volumes de 1 a 25ml
Varicocele• Como medir o volume dos testículos?
Medir os dois eixos dos testículos com régua ou compasso e calcular o volume V = 0,523 x L x T2 (V =volume, L = diâmetro longitudinal, T = diâmetro transversal).
Orquidômetro de Prader
Não sabe
Encaixar o testículo em formas recortadas em madeira ou plástico
Medir volume com USG
Todos acima
Método gráfico para mensuração do volume testicular.
O testículo é palpado e visualmente comparadocom estes seis modelos gráficos de elipse. O volume testicular é estimado como similar a um destes seis volumes ou a um dos volumes intermediários entre dois volumes consecutivos representados no desenho.
Assim, a escala completa das medidas inclui 13volumes: menor que 2ml, 2ml, 3,5ml, 5ml, 7,5ml,10ml, 12,5ml, 15ml, 17,5ml, 20ml, 22,5ml, 25ml emaior que 25ml
Encaixar o testículo em formas recortadas em madeira ou plástico
Orquidômetro de Prader
O cálculo do volume testicular pelo ultra-som tem sido apontado poralguns como o método mais preciso.
Behre HM, Nashan D, Nieschlag E. Objective measurement of testicular volume by ultrasonography: evaluation of the technique and comparison with orchidometer estimates. Int J Androl 1989; 12:395.
Varicocele
• Qual o volume dos testículos que podemos afirmar que na maioria das vezes os pacientes já são púberes?
1 a 3 ml
Não sei
4 ml3 ml
VaricoceleAvaliação clínica da maturação sexual na
adolescênciaClinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:
1 ou 2ml - testículos infantis 3ml - prenuncia a puberdade
Meninos de 11 ou 12 anos, com testículos pequenos (1 a 2ml) provavelmente são portadores de um retardo puberal (geralmente constitucional) ou ter varicocele.
4ml ou + - são púberes.
VaricoceleAvaliação clínica da maturação sexual na
adolescênciaClinical assessment of sexual maturation in adolescentsEugenio Chipkevitch, J Pediatr (Rio J) 2001; 77 (Supl.2): S135-S142:
O volume testicular médio de adolescentes brasileiros é de: 4ml em G2; 9ml em G3;16ml em G4; 20ml em G5.
Mas as variações são muito amplas, de modo que um testículos adultos, por exemplo, podem ter entre 12 e 30ml.
Genitais (sexo masculino)G1 Pênis, testículos e escroto de tamanho e proporçõesinfantis.G2 Aumento inicial do volume testicular (>4ml).Pele escrotal muda de textura e torna-se avermelhada.Aumento do pênis mínimo ou ausente.G3 Crescimento peniano, principalmente em comprimento.Maior crescimento dos testículos eescroto.G4 Continua crescimento peniano, agora principalmenteem diâmetro, e com maior desenvolvimentoda glande. Maior crescimento dos testículose do escroto, cuja pele se torna maispigmentada.G5 Desenvolvimento completo da genitália, queassume tamanho e forma adulta.
Varicocele
Sim Não Não sabe
• A propedêutica armada com dopper estetoscópio (feito no consultório) e termografia são exames confiáveis para o diagnóstico de varicocele?
Feito no consultório
• Qual a probabilidade de refluxo ao eco- doppler em homens com sêmen normal e sem varicocele ao exame?
33% 43% 53%23%
VaricoceleA presença de refluxo no eco-doppler é um sinal confiável para fazer diagnóstico de varicocele?
Sim Não Não sabe
Não sabe
• tempo de refluxo
Diâmetro das veias que caracteriza varicocele
Tempo de refluxo que caracteriza varicocele
Adulto- O tempo de refluxo em manobra de Valsalva normal é de até 0,5 seg. Acima de 0,5 seg é considerado válvula insuficiente.
2
Middleton WD, Requisitos em ultra-sonografia, 20 Edição
Varicocele
• Apesar dos resultados falsos positivos da propedêutica armada estes exames melhoram o diagnóstico da varicocele?
Sim Não Não sabe
Propedêutica armada com termografia e venografia comparada com Exame físico
Propedêutica armada com doppler color comparada com Exame físico
Varicocele
• Deve ser feita a propedêutica armada?
Sim Não Não sabe
Não existe consenso se deve ou não ser usado propedêutica armada pp/ em adolescentes.
Os especialistas em infertilidade acham que de modo geral os urologistas examinam mau e que o exame físico é suficiente par fazer o diagnóstico de varicocele.
Varicocele
• Existe anormalidades patognômonicas no espermograma de pacientes com varicocele?
Sim Não Não sabe
Concentração do sêmen em homem normal durante 120
semanas.180 milhões/ml a quase zero
Técnica cirúrgica• Escrotal
• Subinguinal
• Inguinal (Ivanissevitch)
• Retroperitoneal (Palomo)
• Laparoscópico
• Embolização
• Acesso microcirúrgico - Inguinal (Ivanissevitch) - Subinguinal (Marmar)
Varicocele
• A técnica cirúrgica pode influenciar nos resultados
Sim Não Não sabe
Correção microcirúrgica da varicocele
• Drenagem das veias do plexo pampiniforme
- Veias gonadais- Crematéricas- Deferenciais
• Acesso cirúrgico infra-inguinal atinge todos os vasos.
• Preservação das veias vasais, linfáticos artérias deferencial e testicular
Técnica Artéria Preservada Hidrocele
(%)
Falha
(%)
Morbidade
Retroperitoneal Não 7 15 a 45Média 30
Não
Inguinal convencional Não 3-39 5 a 25Média 15
Não
Laparoscópica Sim 10 5 a 15Média 10
Sim
Balão Sim 0 15 a 25Média 20
Sim
Microcirúrgica Sim 0 0,5 a 34Média 17
Não
Varicocele tratamento microcirúrgico
Resultados Microcirúrgia:
Melhora parâmetros espermáticos: cerca de 70%
Taxa de gestação cerca de 30 a 40%
Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp
• Qual a probabilidade de melhorar o sêmen pós correção da varicocele?
50% 60% 70%40%
Varicocele
Não sabe
•Qual a taxa de gravidez natural pós correção da varicocele?
Varicocele
26% 36% 46% 56%
Não sabe
Varicocele
• Deve ser feito tratamento cirúrgico em pacientes com de varicocele subclínica em adultos?
Sim Não Não sabe
Effect of Varicocelectomy on Sperm Parameters and Pregnancy Rate in Patients with Subclinical Varicocele:
A Randomized Prospective Controlled Study
85 pacientes com varicocele subclínica.
Grupo I operado e grupo II não operado.
Três amostra sêmen em 1 ano em ambos os grupos.
Taxa de gravidez de 6,7% no grupo I comparado com 10%
no grupo II (sem diferença estatística)
O tratamento de varicocele subclínica não mostrou benefício na taxa de fertilidade.
Yamamoto M. et al.Journal of Urology. 155(5):1636-8, 1996 May.
Clinical versus subclinical varicocele: improvement in fertility after varicocelectomy.
Dhabuwala CB. Hamid S. Moghissi Fertilit& Sterility. 57(4):854-7, 1992 Apr.
54 homens Operados
Grupo I
38 (70%) com varicocele palpável e confirmado com doppler.
Espermograma melhorou em 76%
Engravidou esposa 2 anos após 16 (47%) dos pacientes
Grupo II
16 (30%) varicocele diagnosticada somente pelo doppler (subclínica)
Espermograma melhorou em 81%
Engravidou esposa 2 anos após 8 (50%) dos pacientes
O autor aconselha o uso de dopller para diagnóstico de varicocele subclínica porque em pacientes operados a taxa de gravidez é de 50%
Varicocele
• A correção de varicocele em pacientes com azoospermia pode melhorar a análise seminal?
Sim Não Não sabe
Trabalho que consagrou o tratamento cirúrgico da varicocele
Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu
Pacientes (n) 22 28 10 25
Melhora na análise seminal (%)
55%
(12/22)
43%
(12/28)
70%
(7/10)
60%
(15/25)
Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia
Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005Kadioglu A et al abstract- AUA1999
Varicocele
• Qual a probabilidade de gravidez espontânea pós correção cirúrgica da varicocele em homens com azoospermia?
0 a 15% 15 a 25% 25 a 30%
Não sabe
Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu
Pacientes (n) 22 28 10 25
Melhora na análise seminal (%)
55%
(12/22)
43%
(12/28)
70%
(7/10)
60%
(15/25)
Gravidez espontânea
13%
(2/22)
0%
(0/28)
14%
(1/7)
13%
(3/23)
Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005Kadioglu A et al abstract- AUA1999
Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia
Natural
Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia
Varicocele
• Em pacientes com azoospermia exista algum fator preditivo que indique qual paciente poderá responder ao tratamento cirúrgico?
Sim Não Não sabe
Variáveis Matthews Kin Esteves Kadioglu
Pacientes (n) 22 28 10 25
Melhora na análise seminal (%)
55%
(12/22)
43%
(12/28)
70%
(7/10)
60%
(15/25)
Gravidez espontânea
13%
(2/22)
0%
(0/28)
14%
(1/7)
13%
(3/23)
Fator preditivo negativo
( biópsia)
Sertoli Cell Sertoli Cell Sertoli Cell Sertoli Cell
Mattews GJ. et al.Fertil Stenl, v.70.71-51998Kin E et al. J Urol.v. 162.p737-40. 1999Esteves.S, Glina S. International Braz J Urol 2005Kadioglu A et al abstract- AUA1999
Sertoli Cell = Aplasia das Células Germinativas
Prognóstico - Tratamento cirúrgico Azoospermia
Varicocele• Quanto ao tratamento precoce da
varicocele grau II e III em adolescentes com testículos normais qual é a opinião da maioria do autores?
A maioria indica tratamento cirúrgico precocepelas conseqüências que a varicocele pode trazer
A maioria não indica tratamento cirúrgico precocee fazem seguimento
Não sabe
Varicocele na adolescencia Aderência dos espermatozóides às células sexuais
Agnaldo Cedenho. Setor de Reprodução Humana da Unifesp.Tese de livre docência. http://www.unifesp.br/comunicacao/jpta/ed160/pesq4.htm
30 adolecentes com média de idade de 16 anos.
15 com varicocele 15 sem varicocele
O teste consistia em dividir um óvulo ao meio e avaliar a aderência dos espermatozóides de adolescentes com varicocele e sem a doença.
Quanto maior a aderência dos espermatozóides às células sexuais femininas e a penetração nos óvulos, maior a chance de fertilização.
Seis meninos (40%) dos 15 com varicocele tinham problemas de fertilidade, contra apenas um adolescente do grupo (6,7%) sem a doença.
A pesquisa mostra que esperar os adolescentes se tornarem adultos pode comprometer o potencial de fertilidade"
Você indicaria tratamento cirúrgico em adolescentes com varicocele nas seguintes situações?
Hipotrofia testicular
Varicocele grau II e IIISem hipotrofia testicular
Com alteração seminal
Sim Não Não sabe
Sim Não Não sabe
Sim Não Não sabe
• Adolescente com atrofia testicular e varicocele ipsilateral deve ser operado?
Guideline AUA ASRM
Sim Não Não sabe
• Adolescente sem atrofia testicular e varicocele ipsilateral deve ser operado?
Guideline AUA ASRMSim Não Não sabe
Varicocele indicações cirúrgicas
• Varicocele clínica
• Adultos:
- Infertilidade com alterações seminais
- Solteiros com alterações seminais
• Adolecentes
- Assimetria/Hipotrofia testicular
- Varicocele volumosa (grau III)
- Alterações seminais (qdo. avaliável)II Consenso Brasileiro de Infertilidade Masculina
Esteves SC-Androfert - http://www.androfert.com.br/tratamentocirurgico.asp
DOR ?
Varicocele
• Varicocele pode causar dor ou desconforto?
Não Não sabe
• Qual a incidência de dor ou desconforto associado à varicocele?
2 a 10% 10 a 20% 20 a 30%
Sim
Não sabe
Dor e varicocele OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.
58 pacientes operados
Foloowup em 35 (60%)
Média de idade de 25,7 anos
Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30
Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso.
Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1
Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology. 9(5):871-872, September/October 1998
Incidência de dor ou desconforto associado a varicocele é de 2 a 10%
Varicocele
30 a 40%
• O tratamento cirúrgico cura a dor ou o desconforto em ?
Não sabe
40 a 50% 50 a 90%
Dor e varicocele OUTCOMES OF VARICOCELE LIGATION DONE FOR PAIN PETERSON, ANDREW C.; LANCE, RAYMOND S.; RUIZ, HENRY E.
Peterson, Andrew C.Journal of Vascular & Interventional Radiology. 9(5):871-872, September/October 1998
58 pacientes operados, foloowup de 35 (60%), média de idade de 25,7 anos
Varicocele bilateral em 5 e esquerda em 30
Grau III em 18 casos, grau II em 16 casos, grau I em 1 caso.
Subinguinal em 24 pacientes, ligadura alta 10, laparoscópica 1
86% de resolução completa da dor, persistência da dor em 11%, resolução parcial em 1
The painful varicocele Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W
Biggers, R. D. and Soderdahl, D. W.: The painful varicocele.Mil. Med., 146: 440, 1981.
50 pacientes operados a esquerdaSomente 24 pacientes (48%) melhoram da dor
• Com o tratamento cirúrgico da varicocele é possível reverter o volume testicular em adolescentes?
Sim Não Não sabe
Varicocele
em adolescentes
10 ml
3 anos
25 ml
Bibliografia• Aprendendo em casa. SBU São Paulo aula: 21 de fevereiro de 2007
1- Varicocele no adulto:prevalência e prognóstico Dr. Marcelo Vieira » vídeo
aula:14 de fevereiro de 20072- Varicocele na adolescência: indicação cirúrgica e
resultados Dr. Renato Fraietta » vídeo
aula: 07 de fevereiro de 20073- Varicocele na adolescência: prevalência e
diagnóstico Dr. Edson Borges Júnior » vídeo
• aula: Infertilidade masculina (tratamento) - SBU Sandro Cassiano Esteves – TISBU 2006
• Guideline o male infertility- http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/13%20Male%20Infertility.pdf