Vasculites Pauci-imunes

Renato Pontelli Simão Canga

Victor Sato

Disciplina de Nefrologia da FMUSP

Introdução

O rim é alvo de uma variedade de vasculites sistêmicas, especialmente aquelas que afetam os pequenos vasos e dependendo do tipo de vaso envolvido pode originar uma larga variedade de manifestações.

A vasculite de pequenos vasos, é uma forma de poliangeite que afeta os vasos de calibre inferior as artérias, incluindo arteríolas, vénulas e capilares e o alvo comum é o glomérulo, manifestando-se na forma de glomerulonefrite.

Três entidades patológicas partilham uma forma indistinta de vasculite necrotizante de pequenos vasos: Granulomatose de Wegener, Sindrome de Churg-Strauss e Poliangeíte microscópica.

Carateriza-se habitualmente por GN com formação de necrose e crescente; ausência ou carência de depósitos de imunocomplexos e presença de ANCA( anticorpo anti-citoplasma neutrofílico), sendo os mais frequentes o PR3 e o MPO.

Classificação das Vasculites

Epidemiologia

Frequentes nas 5ª,6ª e 7ª décadas de vida, mas podendo ocorrer em qualquer idade.

Discreto aumento da prevalência no sexo masculino. Maior incidência nos caucasianos.

2,5/100000 Granulomatose de Wegener 2,5/100000 Poliangeíte microscópica 1/100000 Churg-Strauss

Apresentação Clínica Envolvimento renal:

Hematúria, proteinúria, IRA Manifestação de inflamação sistêmica:

Febre, mal estar, perda de peso, anorexia, mialgia e artralgia. Manifestações cutâneas:

Púrpura, lesões cutâneas nodulares. Manifestações respiratórias:

Hemorragia pulmonar, estenose subglótica,sinusite, rinite, otite média, inflamação ocular.

Manifestações cardíacas: Miocardite, pericardite, endocardite, hipocinesia ventricular.

Neuropatia periférica: Manifestações abdominais:

Dor abdominal, enterorragia

Diagnóstico

Teste serológico para pesquisa de ANCA: Por IF microscópica indireta: ANCAp e ANCAc Por EIA: PR3-ANCA e MPO-ANCA

Sensibilidade de 80-90% em Vasculite pauci-imune Aproximadamente ¼ dos pacientes com GN

crescêntica por imunocomplexos podem ter ANCA positivo.

10-20% das GN crescênticas pauci-imune são ANCA negativas

Diagnóstico por ANCA

Achados de Biópsia

Necrose fibrinoide segmentar Infiltração de leucócitos e leucocitoclasia Infiltrado neutrofílico posteriormente substituido por

monócitos Lesões necrotizantes focais comprometendo o

funcionamento de vários vasos

História Natural

Antes do advento da terapia com imunossupressores, o prognóstico era sombrio, apresentando a maioria dos pacientes sobrevida inferior a 1 ano.

Com imunossupressão adequada a sobrevida renal e do indivíduo em 5 anos passou a ser de 65-75%.

A sobrevida renal na altura do diagnóstico é inversamente proporcional ao valor da creatinina, o que indica a importância do diagnóstico precoce e início imediato da terapéutica adequada.

Outros fatores de mau prognóstico: Hemorragia pulmonar Sepse Idade avançada IRA dialítica

A terapia precoce agressiva pode reverter até casos de IRA dialítica

História Natural

O Comprometimento do trato respiratório e a presença de PR3-ANCA são os principais preditores de recidiva (apresentam mais manifestações extra-renais e maior mortalidade).

Nos casos de GN severa, o prognóstico renal é igual para as diferentes formas de vasculite.

Pacientes com doença limitada a um órgão (por exemplo trato respiratório alto ou baixo) têm um prognóstico mais benigno que as doenças sistêmicas e com comprometimento renal substancial.

A presença de MPO-ANCA têm prognóstico renal discretamente melhor apesar de se manifestarem com mais IRA e evolução para IRC.

Independentemente da doença de base, o melhor preditor clínico de desfecho renal é a taxa de filtração glomerular; o melhor preditor patológico de resposta terapéutica é a extensão da necrose e crescentes celulares na biópsia.

Sobrevida Renal

Terapêutica Envolve três fases:

Indução da remissão Metilprednisolona IV 15mg/kg/dia por 3 dias, seguido de 1

mg/kg/dia de prednisona por 2-3 meses + Ciclosfosfamida IV 0,5 g/m2 por mês com ajuste para 1 g/m2

baseada na contagem de leucócitos 2 semanas depois >=3000 cel/mm3

Plasmaferese é controversa mas pode ser benéfica Gama globulina IV ( eficácia não adequadamente documentada)

Manutenção da remissão Substituição de Ciclofosfamida por Azatioprina em 3-6 meses na

dose de 2 mg/kg/dia Tratamento com antiCD20, anti FNT e MMF (resultados ainda não

conclusivos) Tratamento de recidiva Melhor tratamento ainda não establecido (re-instituição do tratamento

similar a uma indução de forma menos intensiva e tóxica)

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