Ventilação Mecânica 2013: Princípios Básicos

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Ventilação Mecânica Princípios Básicos Yuri Moreira Assis Especialista em Medicina Intensiva AMIB

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Apresentação sobre as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica 2013, parte inicial

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Ventilação

Mecânica

Princípios

Básicos

Yuri Moreira Assis

Especialista em Medicina Intensiva

AMIB

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2013

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Diretrizes Brasileiras 2014

Documento elaborado com a finalidade de reunir

recomendações sobre ventilação mecânica invasiva e não

invasiva na população adulta, classificadas baseado na

metodologia GRADE, divulgado na Revista Brasileira de

Terapia Intensiva (RBTI), no Jornal Brasileiro de

Pneumologia e numa versão de Manual distribuído nas

Unidades de Terapia Intensiva do Brasil, visando melhorar o

entendimento e padronizar o atual conhecimento sobre o

tema, com impacto positivo no atendimento oferecido aos

pacientes.

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Indicações de VM

Na insuficiência respiratória aguda ou crônica

agudizada para:

Melhora das trocas gasosas

Redução do trabalho respiratório

Pode ser utilizada de forma não-invasiva (máscara

facial) ou invasiva (tubo endotraqueal ou cânula de

traqueostomia)

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Indicações de VMQuando iniciar ventilação não invasiva (VNI):

Incapacidade de ventilar espontaneamente definida

por:

o Volume minuto < 4 lpm

o PaCO2 > 50 mmHg

o pH < 7,25

Iniciar VNI para manter ventilação adequada,

impedir a progressão da fadiga e/ou parada

respiratória

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Descontinuar a VNIA VNI deve ser monitorada por profissional

capacitado por 0,5 a 2 horas.

Critérios de sucesso:

da frequência respiratória

do volume corrente

Melhora do nível de consciência

do uso de musculatura acessória

da PaO2 e/ou SpO2, da PaCO2

Ausência de distensão abdominal significativa

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Descontinuar a VNI

Na ausência de sucesso:

Proceder a intubação traqueal e iniciar a Ventilação

Invasiva (VMI)

Expectativa de sucesso na VNI:

o Em hipercarpínicos = 75%

o Em Hipoxêmicos = 50%

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Indicações especiais Asma: sugere-se VNI conjunta com a terapia

medicamentosa para redução da obstrução na

agudização

DPOC: VNI no DPOC agudizado para reduzir a

necessidade de intubação, tempo de internação e

mortalidade

Edema agudo cardiogênico: VNI para reduzir intubação e

redução de mortalidade

SDRA: sugere-se VNI na SDRA leve, observando-se os

critérios de sucesso em 2 horas. Não usar na sara

moderada ou grave

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Indicações especiais Pneumonia comunitária (PAC) grave: sugere-se

principalmente nos portadores de DPOC, observando os

critérios de sucesso em 2 horas

Pós-extubação:

o Ação facilitadora: tempo de VMI, mortalidade, taxas de

pneumonia associada a VM (PAV) e tempo de internação

o Ação profilática: imediatamente após a extubação nos

pacientes de risco para evitar IRpA e reintubação

o NÃO UTILIZAR VNI APÓS INSTALAÇÃO DA IRPA (ação

terapêutica)

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Indicações especiais

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Indicações especiais Pós-operatório imediato de cirurgia abdominal e torácica

eletiva – melhora da troca gasosa, redução de atelectasia

e trabalho ventilatório, de IOT e possivelmente da

mortalidade

o Sugere-se que o uso em cirurgia esofágica pode ser feito,

desde que mantenha-se pressões inspiratórias baixas, a

saber EPAP < 8 e IPAP < 15 cmH2O

Broncoscopia: sugere-se usar antes, durante e após

broncoscopia, para redução de risco em pacientes com

hipoxemia grave refratária, IRpA pós-operatória ou DPOC

grave

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Intubação traqueal

Laringoscopia direta para visualizar a laringe ainda é o

método mais rápido e confiável para inserção do TOT

Após 3 falhas por profissional habilitado e experiente

considerar via aérea difícil

Intubação eletiva: laringoscopia direta, preparo adequado

do paciente para laringoscopia ótima, preferência para o

laringoscopia de lâmina curva (sugestões)

Intubação de emergência: sequência rápida de intubação

para minimizar aspiração (opióides, hipnóticos e

bloqueadores neuromusculares). Manobra de Sellick

pode ser usada (sugestões)

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Preparação do equipamento e

materiais

Monitorização e pré-oxigenação

Analgesia – Fentanil

Sedação – midazolan,

ketamina, etomidato, propofol

Expansão volêmica com

cristalóide 500 ml

Paralisia com bloqueador

neuromuscular –rocurônio ou

succinilcolina (fasciculações)

Checar posição do TOT,

adequação da VMI,

monitorização e sedação se

necessário

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Tempo para traqueostomia

TRM e TCE: sugere-se traqueostomia precoce – até 7 dias

Trauma sem lesão do SNC: sugere-se traqueostomia

precoce se houver estimativa de suporte prolongado

Causas clínicas: 14 dias – traqueostomia não reduz tempo

de internação, mortalidade ou necessidade de sedação

Técnica para traqueostomia: percutânea ou convencional, a

depender de recursos disponíveis e expertise da equipe

Complicações: sangramento, enfisema subcutâneo,

pneumotórax e mortalidade – taxas iguais com ambas as

técnicas

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Regulagem inicial do ventilador

Parâmetros ajustáveis:

o Fração inspirada de O2 – FiO2

o Volume corrente – VC

o Modo – assisto-controlado, controlado, volume, pressão

o Frequência respiratória – FR, e relação I:E

o Tipo de disparo – tempo, fluxo, estimulo neural

o Sensibilidade

o Pressão positiva ao final da expiração – PEEP

o Alarmes do aparelho

o Fluxo

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r Modo assisto-controlado, ciclado a volume (VCV) ou tempo (PCV)

Iniciar com PEEP 3 a 5 cmH2O, ajustar conforme a

patologia

FiO2: suficiente para SpO2 entre

93 e 97%

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Regulagem inicial do ventilador

Outras recomendações:

o Ajustar disparo: a tempo (controlado pelo ventilador), a pressão ou

fluxo (controlados pelo paciente) ou estímulo neural (NAVA)

o Aquecedores/umidificadores passivos. Apenas em pacientes com

secreção espessa usar umidificação/aquecimento ativo, para evitar

obstrução do TOT

o Ajustar alarmes de forma individualizada, considerando o quadro

clínico. Regular back-up de apneia se disponíveis

o Iniciar com os parâmetros já citados, e avaliar curvas e alarmes,

checar se os valores estão dentro do previsto

o Coletar nova gasometria após 30 minutos e checar se as metas foram

atingidas e reajustar os parâmetros se necessário

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Regulagem inicial do ventilador

Outras recomendações:

o Avaliar repercussões hemodinâmicas da VMI – hipovolemia, auto-

PEEP, pneumotórax

o Iniciar o modo assistido o mais cedo possível para evitar disfunção

diafragmática e manter o nível de trabalho muscular o maior possível

o Em caso de alta demanda de fluxo inspiratório, utilizar opióides para

reduzir o drive e aumentar o conforto

o Sugere-se em pacientes com alto risco (idosos, uso de corticóides ou

BNM, hipotireoidismo) enfatizar a avaliação da musculatura

respiratória

o Evitar a disfunção diafragmática induzida pelo ventilador que ocorre

geralmente após 18 horas de ventilação

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Modos ventilatórios convencionaisVCV – assisto controlado limitado a volume

o Mantém Volume minuto mais estável

o Pressões de pico e platô variáveis e dependentes da mecânica

pulmonar do paciente

o Pode ser disparado a tempo, pressão e fluxo e limita-se ao volume

pré-determinado

o Demanda monitorização das pressões e regulagem dos alarmes

o Permite o cálculo das pressões (Ppico, Pplat, complacência

pulmonar (Cdyn e Cstat) e resistência das vias aéreas (Raw)

Sugere-se uso de VCV quando se almeja manter o VM mais controlado

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Modos ventilatórios convencionaisPCV – assisto controlado limitado a pressão

o Permite melhor controle das pressões (Ppico)

o Pressão limitada durante toda a fase inspiratória

o Ciclado a tempo, fixado em segundos, fluxo livre e desacelerado

o VC variável, depende do delta de pressão / pressão diferencial (Pd)

e da mecânica ventilatória

o Monitorizar volume expirado e regular alarme de volume minuto

o Pode-se modificar o fluxo inspiratório (rampa) para ajustar melhor

VC. Cuidado com overshoot (pico de fluxo excessivo)

Sugere-se uso de PCV quando há comprometimento da mecânica ventilatória

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Modos ventilatórios convencionaisPSV – ventilação a pressão de suporte

o Modo assistido ou espontâneo

o Disparado exclusivamente pelo paciente – pressão ou fluxo

o Pressão limitada durante toda a fase inspiratória, ciclado quando o

fluxo cai a 25% do pico de fluxo inspiratório. Este critério de

ciclagem (% do fluxo) pode ser modificado para reduzir o tempo

inspiratório

o O rise time (rampa) também pode ser ajustado para reduzir o Tins

e aumento do VC

Sugere-se ser iniciada o mais precocemente possível, para manter autonomia ventilatória

Page 27: Ventilação Mecânica 2013: Princípios Básicos

Modos ventilatórios convencionaisOutras recomendações

o O uso de ventiladores ciclados a pressão pode ser feito quando

não houver outros disponíveis. Pode ser disparado a pressão ou

tempo, com fluxo fixo, com VC não conhecido. Recomenda-se

nesse caso o uso de ventilômetro de Wright para avaliar VC.

Avaliar com gasometria após 20 min para checar PCO2

o SIMV – modo sincronizado intermitente mandatório. Associado a

maior tempo de ventilação mecânica.

A recomendação forte é NÃO USAR SIMV

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Assincronias

Buscar e corrigir Assincronias ativamente

Assincronias de disparo:

o Disparo ineficaz: esforço do paciente é insuficiente para iniciar o

disparo – ajuste inadequado da sensibilidade ou fraqueza

excessiva, depressão do drive, auto-PEEP, Tins prolongado

• Ajustar a sensibilidade ao mais sensível possível, mas evitar

auto-disparo. Mudar o disparo para fluxo

• Sugere-se: em vigência de auto-PEEP – ajustar PEEP em 75-80%

da PEEP medida

• Pode-se ajustar o critério de ciclagem ou reduzir o níveis

pressóricos ajustados

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Assincronias

Assincronias de disparo:

o Duplo disparo: dois ciclos com o mesmo esforço do paciente – Tins

do respirador menor que o Tins neural.

Sugestões para resolução:

• Em VCV: aumentar o fluxo inspiratório e ou VC respeitando-se os

limites de segurança

• Mudar para modo PCV ou PSV, nos quais o fluxo inspiratório

conforme os esforços do paciente

• Caso ocorra em PCV aumentar o Tins e/ou o valor da PC

• Em PSV tentar aumentar o nível de pressão ou o critério de

ciclagem

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Assincronias

Assincronias de disparo:

o Auto-Disparo: o ventilador dispara sem o esforço do paciente, ou

por ajuste excessivamente sensível do ventilador, vazamentos do

sistema, presença de condensações no sistema ou grandes

variações da pressão torácica

Recomendações:

• Corrigir os problemas no circuito e no ventilador

• Reduzir progressivamente a sensibilidade até eliminar os auto

disparos

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Assincronias de disparo

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AssincroniasAssincronias de fluxo:

o Fluxo inspiratório insuficiente: o fluxo é inferior a demanda,

geralmente em modos onde o fluxo não pode ser aumentado pelo

esforço do paciente – VCV. Pode ocorrer em modos pressóricos se

os ajustes forem insuficientes para o paciente. Há desconforto, uso

de musculatura acessória – fome de ar

Recomendações:

• Corrigir causas de aumento de demanda – febre, dor, ansiedade,

acidose. Aumentar fluxo inspiratório em VCV

• Mudar para PCV ou PSV que tem fluxo livre

• Aumentar o rise time

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Assincronias

Assincronias de fluxo:

o Fluxo inspiratório excessivo: em VCV, quando fluxo exagerado, ou

em PCV ou PSV pelo ajuste de pressões elevadas ou rise time muito

rápido. Em VCV, pico de pressão precoce na curva P x t. Em PCV ou

PSV a pressão de vias aéreas ultrapassa o ajustado - overshoot

Recomendações:

• Em VCV reduzir o fluxo

• Em modos pressóricos, reduzir o rise time até resolver o

overshoot

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Assincronias de fluxo

Fluxo insuficiente

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AssincroniasAssincronias de ciclagem:

o Ciclagem prematura: ventilador interrompe fluxo antes da necessidade

do paciente, ou seja, Tins é menor que o do paciente. Ou volume ou

Tins ajustado a menos, ou em PSV por ajuste de baixo nível de Pins

Recomendações:

• Reduzir fluxo e ou VC, ou mudar modo para PCV ou PSV

o Ciclagem tardia: ventilador ultrapassa o desejado pelo paciente, ou

seja, Tins maior que o do paciente. Ou volume ou Tins ajustados a mais,

ou em PSV por desaceleração de fluxo na via aérea por alta resistência

Recomendações:

• Reduzir Tins ou VC, ou em PSV pode-se elevar o critério de ciclagem

(de 25% para 40% por exemplo)

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Assincronias de ciclagem

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Modos avançados Os modos avançados podem ser usados para minimizar as

Assincronias. Sugere-se o seu uso desde que a equipe tenha

experiência com o modo

o PRVC (Pressure-Regulated Volume-Control): ciclado a tempo e limitado a

pressão – adapta o tempo a cada ciclo até ajustar o VC determinado.

Sugerido para manter VC quando há mudanças da mecânica ventilatória

o APRV (Airway Pressure-Release Ventilation): espontâneo, limitado a pressão

e ciclado a tempo, onde se determina PEEP alta e PEEP baixa, pode-se

associar PSV, e permite manter alvéolos pressurizados em ventilação

espontânea. Sugere-se em pacientes em VM espontânea onde há

necessidade de manter recrutamento – SDRA leve ou moderada

o PAV (Ventilação Assistida Proporcional): modo espontâneo que se ajusta ao

esforço do paciente. Sugere-se no paciente em PSV com muita assincronia

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Modos avançados

o ATC (Automatic Tube Compensation): compensa o trabalho imposto pela via

aérea artificial. Sugere-se associar à PSV em tubos muito finos

o NAVA (Neurally Adjusted Ventilatory Assist): capta atividade elétrica do

diafragma e utiliza como critério para iniciar o disparo do ventilador.

Demanda um sensor posicionado no esôfago. Melhora da assincronia em

PSV. Sugere-se como alternativa ao PSV em assincronia significativa

o ASV (Adaptive-Support Ventilation): ajusta ciclos espontâneos e controlados

conforme um algoritmo, para chegar ao VM determinado pelo cuidador, com

as menores pressões possíveis. Utilizar capnografia e oximetria para ajustar

PEEP e FIO2 por pré-definição. Sugere-se em situações onde queira-se

manter VM e ventilação protetora com drive instável, com muita assincronia

ou desconforto

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Monitorando a ventilação mecânica Mecânica ventilatória a beira leito:

o Monitorizar a mecânica rotineiramente em todos os pacientes sob

VMI

o Parâmetros:

• Volume corrente expirado (VC)

• Pressão de pico (Ppico) e pressão de platô (Pplat)

• PEEP e auto-PEEP

• Sugere-se medir resistência de via aérea (Raw), complacência

estática (Cstat) e monitorar curvas de fluxo, pressão e tempo por

volume em casos selecionados

o Medir Pplat sem esforço muscular e pausa de 2 a 3 segundos

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Monitorando a ventilação mecânica Monitorização da troca gasosa:

o Gasometria arterial: coletar gasometria arterial de pacientes em IrPA o mais

rápido possível antes de iniciar a VMI para estabelecer raciocínio clínico.

Repetir após 20 minutos de VMI para reajustar os parâmetros e diariamente

enquanto durar a fase aguda, e a cada mudança no quadro clínico do

paciente

o Registrar no momento da coleta FIO2, VC, FR, PEEP, SpO2 e PETCO2 (se em

capnografia), se em posição prona, se recrutamento alveolar e modo

ventilatório. Interpretar a gasometria arterial a luz dos dados e do quadro

clínico. A gasometria demonstra um momento na evolução do paciente

o Oximetria de pulso: utilizar em todo paciente que recebe suplementação de

O2, VMI, VNI e IRPA

o Capnografia: usar em pacientes neurológicos sob VMI, para confirmação de

posição de TOT e em todas as situações de retenção de CO2

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Monitorando a ventilação mecânica Monitorização regional:

o Tomografia de bioimpedância elétrica – TIE: utiliza a passagem de

corrente elétrica pelo tórax para avaliar áreas mais ventiladas e

recentemente a perfusão torácica. Sugere-se seu uso principalmente

para avaliar recrutamento e colapso pulmonar e distribuição aérea

regional

o Tomografia computadorizada: utilizar para diagnóstico em IRPA não

evidente, e angio-tomografia para diagnóstico da embolia pulmonar.

Sugere-se utilizar, se disponível, para titulação da PEEP decremental

o Ecografia torácica: se disponível, treinamento de equipe para detecção

de pneumotórax, derrames pleurais e auxiliar no processo terapêutico.

Sugere-se o uso para estimar aeração alveolar em PAV, avaliação do

edema pulmonar, atelectasias e estimar recrutamento por PEEP

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"Se o vosso médico não

acha bom que durmais,

que useis vinho ou tal

carne, não vos preocupeis:

encontrar-vos-ei outro que

não será da opinião dele.“Michel de Montaigne, 1533 – 1592, ensaísta francês e

apreciador de vinhos, carnes e sono...

Obrigado!