VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVAVENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA

Prof. Mestrando. Sérgio CruzProf. Mestrando. Sérgio Cruz

Vias Aéreas Artificiais Vias Aéreas Artificiais

EntubaçãoEntubação

Está indicada Está indicada classicamente quando há classicamente quando há necessidade de adaptação necessidade de adaptação do ventilador, para do ventilador, para aspiração de secreção ou aspiração de secreção ou para manter a via aérea para manter a via aérea livre.livre.

Pode ser realizada por via Pode ser realizada por via nasal ou oral: entubação nasal ou oral: entubação nasotraqueal e nasotraqueal e endotraqueal endotraqueal respectivamente.respectivamente.

Escolha do Tubo ou da Escolha do Tubo ou da CânulaCânula

Tamanhos recomendados de tubos Tamanhos recomendados de tubos endotraqueaisendotraqueais

NeonatoNeonato 3,03,0

6 meses6 meses 3,53,5

18 meses18 meses 4,04,0

3 anos3 anos 4,54,5

5 anos5 anos 5,05,0

6 anos6 anos 5,55,5

8 anos8 anos 6,06,0

12 anos12 anos 6,56,5

16 anos16 anos 7,07,0

Mulher adultaMulher adulta 8,0 – 8,58,0 – 8,5

Homem adultoHomem adulto 8,5 – 9,08,5 – 9,0

*Deve ser permitido uma tamanho maior ou *Deve ser permitido uma tamanho maior ou um tamanho menor para as variações um tamanho menor para as variações individuais de um grupo etário.individuais de um grupo etário.

Entubação Orotraqueal - Entubação Orotraqueal - ProcedimentosProcedimentos

Sedação do PacienteSedação do Paciente

Testar laringoscópioTestar laringoscópio

Testar o Testar o cuffcuff com com seringaseringa

Visualizar pregas vocaisVisualizar pregas vocais

Aspirar secreção oral se Aspirar secreção oral se presentepresente

Introduzir o tubo com Introduzir o tubo com auxílio de um guiaauxílio de um guia

Insuflar o Insuflar o cuffcuff

Ventilar com ambúVentilar com ambú

Ausculta do tóraxAusculta do tórax

Conectar ao VMConectar ao VM

Complicações da entubação Complicações da entubação traquealtraqueal

Aspiração gastroesofágica;Aspiração gastroesofágica;

Entubação seletiva;Entubação seletiva;

Entubação esofagiana.Entubação esofagiana.

Efeitos devido à Efeitos devido à entubaçãoentubação

Efeitos imediatos da entubação (no ato):Efeitos imediatos da entubação (no ato):

Trauma de laringe;

Avulsão das cordas vocais;

Perfuração de traquéia;

Aumento de pressão intracraniana;

Hipóxia por várias tentativas frustradas;

Efeitos devido à Efeitos devido à entubaçãoentubação

Devido à permanência do tubo – inerentes ao Devido à permanência do tubo – inerentes ao sistema respiratóriosistema respiratório::

Irritações e ulcerações buco-laríngea;Irritações e ulcerações buco-laríngea;

Necrose de traquéia;Necrose de traquéia;

Fístulas e perfurações em qualquer ponto de atrito;Fístulas e perfurações em qualquer ponto de atrito;

Infecções de vias aéreas;Infecções de vias aéreas;

Perda do volume corrente.Perda do volume corrente.Sarmento, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico. 2007.

Efeitos devido à Efeitos devido à entubaçãoentubação Devido à permanência do tubo – inerentes ao tubo:Devido à permanência do tubo – inerentes ao tubo:

Dobras;Dobras;

Aderências;Aderências;

Obstrução da luz por tampões mucosos ou Obstrução da luz por tampões mucosos ou coágulos;coágulos;

Ruptura do balonete;Ruptura do balonete;

Efeitos devido à Efeitos devido à entubaçãoentubação

Após a extubação:Após a extubação:

Edema de glote;Edema de glote;

Paralisia de cordas vocais;Paralisia de cordas vocais;

Traqueomalácea;Traqueomalácea;

Estenose de traquéia;Estenose de traquéia;

Pólipos e granulomas de cordas vocais;Pólipos e granulomas de cordas vocais;

TRAQUEOSTOMIATRAQUEOSTOMIA

Definição: refere-se a um Definição: refere-se a um procedimento de acesso às procedimento de acesso às vias aéreas com a colocação vias aéreas com a colocação de prótese ventilatória.de prótese ventilatória.

A TQT reduz em até 50% o A TQT reduz em até 50% o espaço morto anatômico, o espaço morto anatômico, o que diminui a resistência e que diminui a resistência e favorece a demanda favorece a demanda ventilatória em pacientes com ventilatória em pacientes com pouca reserva pulmonar.pouca reserva pulmonar.

Vantagens da Vantagens da TraqueostomiaTraqueostomia

A TQT reduz em até 50% o A TQT reduz em até 50% o espaço morto anatômico, o que espaço morto anatômico, o que diminui a resistência e favorece diminui a resistência e favorece a demanda ventilatória em a demanda ventilatória em pacientes com pouca reserva pacientes com pouca reserva pulmonar.pulmonar.

Maior conforto para o pacienteMaior conforto para o paciente

Maior facilidade de limpeza das Maior facilidade de limpeza das vias aéreasvias aéreas

Desvantagens da Desvantagens da TraqueostomiaTraqueostomia

Comprometimento do Comprometimento do mecanismo da tosse;mecanismo da tosse;

Perda da PEEP;Perda da PEEP;

Umidificação do ar inspirado.Umidificação do ar inspirado.

Complicações da Complicações da TraqueostomiaTraqueostomia

HemorragiaHemorragia

InfecçãoInfecção

Enfisema do mediastinoEnfisema do mediastino

PneumotóraxPneumotórax

Estenose traquealEstenose traqueal

Fístula traqueoesofágicaFístula traqueoesofágica

Pressão do cuff A pressão ideal do cuff deve estar entre 20 a 30 cmH2O

Perda de volume

A pressão do cuff deve ser baixa o suficiente para permitir a perfusão capilar pulmonar, alta o suficiente para prevenir o vazamento de ar

Lesões isquêmicas

Sarmento, G.J.V. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico. 2007.

VENTILAÇÃO MECÊNICAVENTILAÇÃO MECÊNICAComposição do AparelhoComposição do Aparelho

Válvula Inspiratória Válvula Inspiratória e Expiratóriae Expiratória

Respectivos Respectivos CircuitosCircuitos

Manômetros de Manômetros de PressãoPressão

Monitor de Monitor de Ventilação Ventilação IndependenteIndependente

Sistema de ajustes Sistema de ajustes dos parâmetros dos parâmetros ventilatóriosventilatórios

Novos AvançosNovos Avanços

Estão presente em todo e qualquer Estão presente em todo e qualquer modo ou modalidade ventilatória, seja modo ou modalidade ventilatória, seja de forma previamente determinada ou de forma previamente determinada ou como resultante.como resultante.

Exemplo: se a pressão for o parâmetro Exemplo: se a pressão for o parâmetro definido (controlado), o VC será definido (controlado), o VC será resultante.resultante.

Principais variáveis da VMPressão, volume, fluxo e tempo

CONCEITOSCONCEITOS

VOLUME: representa a quantidade de ar que VOLUME: representa a quantidade de ar que foi ofertado às vias aéres. foi ofertado às vias aéres.

O volume é mensurado em litros ou mililitros.O volume é mensurado em litros ou mililitros.

Descrito por meio da seguinte equação:Descrito por meio da seguinte equação:

Volume = F x TiVolume = F x Ti

FLUXO: representa a quantidade de FLUXO: representa a quantidade de ar que passa pelas vias aéreas por ar que passa pelas vias aéreas por unidade de tempo.unidade de tempo.

O fluxo é mensurado em L/min.O fluxo é mensurado em L/min.

Descrito por meio da seguinte Descrito por meio da seguinte equação:equação:

Fluxo = Volume / TempoFluxo = Volume / Tempo

PRESSÃO: representa a interação PRESSÃO: representa a interação entre o fluxo de ar e as propriedades entre o fluxo de ar e as propriedades elásticas e resistivas (impedância).elásticas e resistivas (impedância).

A pressão é mensurada em cmH2O.A pressão é mensurada em cmH2O.

Descrito por meio da seguinte Descrito por meio da seguinte equação:equação:

Pressão = fluxo x impedânciaPressão = fluxo x impedância

CICLO VENTILATÓRIO CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICOMECÂNICO

O ciclo ventilatório mecânico, O ciclo ventilatório mecânico, descrito a seguir, tem como descrito a seguir, tem como objetivo explicar de que forma a objetivo explicar de que forma a ventilação pulmonar, que possui ventilação pulmonar, que possui propriedades fisiológicas propriedades fisiológicas específicas, será efetuada específicas, será efetuada durante a assistência durante a assistência ventilatória mecânica.ventilatória mecânica.

CICLO VENTILATÓRIO MECÂNICOCICLO VENTILATÓRIO MECÂNICO

O VM

promovê-la de forma completa, por meiopromovê-la de forma completa, por meiode geradores de pressão ou fluxode geradores de pressão ou fluxo

poderá auxiliar o pct durante a fase insppoderá auxiliar o pct durante a fase insp

Durante a fase insp. artificial os ventiladores trabalhamDurante a fase insp. artificial os ventiladores trabalhamcom as seguintes variáveis: disparo, limite e ciclo.com as seguintes variáveis: disparo, limite e ciclo.

Fase inspiratória (artificial)Fase inspiratória (artificial) O VM promoverá a insuflação pulmonar;O VM promoverá a insuflação pulmonar;

DISPARO DO VENTILADOR MECÂNICODISPARO DO VENTILADOR MECÂNICO

chamamos disparo a mudança da fase expiartória para fase chamamos disparo a mudança da fase expiartória para fase inspiratória.inspiratória.

Representa o início do ciclo ventilatório mecânico.Representa o início do ciclo ventilatório mecânico.

Pode ser realizado pelo pct esforço (Pode ser realizado pelo pct esforço (TriggerTrigger) ou pelo ventilador ) ou pelo ventilador mecânico (mecânico (dependendo do modo ventilatório selecionadodependendo do modo ventilatório selecionado).).

O disparo pode ser efetuado por O disparo pode ser efetuado por pressãopressão, , fluxofluxo e e tempotempo..

Novas formas de disparo vêm sendo introduzidas noMercado, como a que utiliza a atividade elétrica do diafragma (NAVA – neurally ajustd ventilatory assisted)

DISPARO POR TEMPODISPARO POR TEMPO

Nesta opção o ventilador inicia a inspiração Nesta opção o ventilador inicia a inspiração por meio de um sistema de demanda a tempo;por meio de um sistema de demanda a tempo;

O pct NÃO realizará o disparo da máquina;O pct NÃO realizará o disparo da máquina;

O número de vezes que o ventilador será O número de vezes que o ventilador será disparado corresponde ao valor da FR disparado corresponde ao valor da FR determinado no aparelho.determinado no aparelho.

60 / 12 = 5’

DISPARO POR PRESSÃODISPARO POR PRESSÃO

Nesta opção, o ventilador inicia a inspiração por Nesta opção, o ventilador inicia a inspiração por meio de um sistema de sensibilidade do ventilador meio de um sistema de sensibilidade do ventilador mecânico;mecânico;

Ao iniciar a inspiração o pct promover uma Ao iniciar a inspiração o pct promover uma diferença de pressão que supere a sensibiliade diferença de pressão que supere a sensibiliade programada no VM, a fim de disparar o ciclo programada no VM, a fim de disparar o ciclo ventilatório;ventilatório;

Quanto menor for a sensibilidade programada, Quanto menor for a sensibilidade programada, maior será a dificuldade para disparar o aparelho.maior será a dificuldade para disparar o aparelho.

A sensibilidade neste caso, é aferida em cmH2O, já A sensibilidade neste caso, é aferida em cmH2O, já que se trata de um disparo por diferença de pressão.que se trata de um disparo por diferença de pressão.

DISPARO POR FLUXODISPARO POR FLUXO

Nesta opção, o ventilador inicia o ciclo Nesta opção, o ventilador inicia o ciclo ventilatório por meio de um sistema de ventilatório por meio de um sistema de sensibilidade ao fluxo;sensibilidade ao fluxo;

O aparelho detectará a variação de O aparelho detectará a variação de fluxo desencadeada pelo pct no início de fluxo desencadeada pelo pct no início de sua inspiraçãosua inspiração

A sensibiliade neste caso, é aferida em A sensibiliade neste caso, é aferida em L/min.L/min.

CICLAGEM DO VENTILADOR CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICOMECÂNICO

Quanto ao tipo de ciclagemQuanto ao tipo de ciclagem

Chamamos ciclagem ao mecanismo que Chamamos ciclagem ao mecanismo que determina o encerramento da fase determina o encerramento da fase inspiratória.inspiratória.

Pressão, Volume, Tempo e FluxoPressão, Volume, Tempo e Fluxo

CICLAGEM DO VENTILADOR CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICOMECÂNICO

Quanto ao tipo de ciclagemQuanto ao tipo de ciclagem

Pressão positivaPressão positiva o que determina o final da fase o que determina o final da fase inspiratória é uma pressão pré-estabelecida por quem inspiratória é uma pressão pré-estabelecida por quem gerencia a VM;gerencia a VM;

Este tipo de ciclagem depende, diretamente, da Este tipo de ciclagem depende, diretamente, da impedância do sistema respiratório;impedância do sistema respiratório;

Quando a pressão determinada for alcançada a fase Quando a pressão determinada for alcançada a fase inspiratória acabará independente do volume de gás inspiratória acabará independente do volume de gás liberado nas VA.liberado nas VA.

CICLAGEM DO CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICOVENTILADOR MECÂNICO

Quanto ao tipo de ciclagemQuanto ao tipo de ciclagem VolumeVolume o que determina o final o que determina o final

da fase inspiratória é um volume da fase inspiratória é um volume pré-estabelecido por quem pré-estabelecido por quem gerencia a VM;gerencia a VM;

CICLAGEM DO CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICOVENTILADOR MECÂNICO

Quanto ao tipo de ciclagemQuanto ao tipo de ciclagem TempoTempo o final da fase inspiratória o final da fase inspiratória

será determinada quando o tempo será determinada quando o tempo inspiratório pré-estabelecido for inspiratório pré-estabelecido for atingido;atingido;

O volume da gás liberado nas VA, O volume da gás liberado nas VA, dependerá do tempo inspiratório e da dependerá do tempo inspiratório e da pressão pré-estabelecidos, além da pressão pré-estabelecidos, além da impedância do sistema respiratório.impedância do sistema respiratório.

CICLAGEM DO CICLAGEM DO VENTILADOR MECÂNICOVENTILADOR MECÂNICO

Quanto ao tipo de ciclagemQuanto ao tipo de ciclagem FluxoFluxo o final da fase o final da fase

inspiratória é atingido quando a inspiratória é atingido quando a velocidade do ar ao passar por velocidade do ar ao passar por sensores localizados no ventilador sensores localizados no ventilador cai a uma taxa percentual pré-cai a uma taxa percentual pré-estabelecida;estabelecida;

LIMITE DO VENTILADOR LIMITE DO VENTILADOR MECÂNICOMECÂNICO

O limite do ventilador mecânica O limite do ventilador mecânica pode ser obtido por meio de:pode ser obtido por meio de:

PressãoPressão

FluxoFluxo

VolumeVolumeObs… Caso o valor da pressão, fluxo ou volume seja alcançado ele permanecerá constante até que a inspiração termine, ou seja, o ventilador estabelece um valor máximo que é sustentado durante a fase inspiratória.

FASE EXPIRATÓRIAFASE EXPIRATÓRIA

Na ventilação mecânica esta Na ventilação mecânica esta fase é semelhante à expiração fase é semelhante à expiração fisiológica.fisiológica.

Depende da relação entre o Depende da relação entre o gradiente de pressão das vias gradiente de pressão das vias aéreas e o atmosférico.aéreas e o atmosférico.

Obs… O emprego da PEEP pode modificar totalmente a mecânica do ciclo ventilatório, pois ela mantém uma pressão positiva nas vias aéreas aumentando a pressão transpulmonar.

MODOS E MODALIDADES MODOS E MODALIDADES BÁSICAS DE VENTILAÇÃO BÁSICAS DE VENTILAÇÃO

MECÂNICA INVASIVAMECÂNICA INVASIVA

Prof. Sérgio Cruz

MODOMODO Diz respeito quanto a Diz respeito quanto a

participação ou não participação ou não do paciente durante o do paciente durante o ciclo ventilatório.ciclo ventilatório.

MODALIDADESMODALIDADES É a combinação dos É a combinação dos

modos ventilatórios, modos ventilatórios, tipos de disparo, tipos de disparo, limite, ciclagem e dos limite, ciclagem e dos parâmetros da parâmetros da ventilação mecânica.ventilação mecânica.

Aprender a diferenciar

Modo Controlado: cada ciclo é disparado, ciclado e limitado pelo ventilador mecânico, sem participação do paciente.

Modo assistido: cada ciclo é disparado pelo Modo assistido: cada ciclo é disparado pelo paciente e o ventilador mecânico cicla e limita.paciente e o ventilador mecânico cicla e limita.

Modo de Suporte/espontâneo: o paciente determina o Modo de Suporte/espontâneo: o paciente determina o inicio e o fim das fases ventilatórias, tendo total controle inicio e o fim das fases ventilatórias, tendo total controle sobre FR, Volume e Fluxo, apenas um suporte, é limitado sobre FR, Volume e Fluxo, apenas um suporte, é limitado pelo aparelho, durante a ciclagem do ventilador.pelo aparelho, durante a ciclagem do ventilador.

PCV PSVVCV SIMV/P SIMV/V

MODALIDADES VENTILATÓRIAS MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICASBÁSICAS

ControladoControlado

PCV

VCV

FiO2 = 100%Sensibilidade = -1 ou -2FR = 12T. Inspiratório Pressão Limite = 30 cmH2OPEEP = 5 cmH2O

FiO2 = 100 %Pausa inspiratória = 0,6Sensibilidade = -1 ou -2Volume Corrente = peso x 8FR = 12 Fluxo = 60Pressão limite = 30 cmH2OPEEP = 5 cmH2O

MODALIDADES MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICASVENTILATÓRIAS BÁSICAS

Assistido/controladoAssistido/controlado

SIMV/P

SIMV/V

FiO2 = 100%Sensibilidade = -2PS = 15FR = 12Ti = Pressão Limite = 30PEEP = 5 cmH2O

FiO2 = 100%Pausa inspiratóriaSensibilidadePSVCFRFluxoPressào limitePEEP

MODALIDADES MODALIDADES VENTILATÓRIAS BÁSICASVENTILATÓRIAS BÁSICAS

EspontâneaEspontânea

FiO2SensibilidadePSFRTiPressão limitePEEP

PSV

Modalidade essencialmente controlada.

D. Tempo L. Pressão C. Tempo

V.V. Programa-se uma pressão alvo (Pressão inspirtória) Programa-se uma pressão alvo (Pressão inspirtória)

Possibilita o controle da pressão nas VA;Possibilita o controle da pressão nas VA;

Pressão de pico definida por meio da soma da PL + PEEP;Pressão de pico definida por meio da soma da PL + PEEP;

Possibilita realizar uma ventilação de proteção pulmonar;Possibilita realizar uma ventilação de proteção pulmonar;

Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados;Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados;

Permite o repouso da musculatura ventilatória.Permite o repouso da musculatura ventilatória.

D.D. Não garante um VC ideal;Não garante um VC ideal;

Hipotrofia;Hipotrofia;

Possibilita fadiga da musculatura ventilatória “Possibilita fadiga da musculatura ventilatória “BrigaBriga””

Obs...Permitir que o paciente tenha participação no ciclo ventilatório, caso isso ocorra o paciente assiste a ventilação.Para definir se o paciente está ou não assistindo a ventilação, deve-se observar ..........................

Modalidade essencialmente controlada.D. Tempo L. Fluxo ou Pressão C. Volume

Durante a inspiração, a pressão Durante a inspiração, a pressão cresce até que seja entregue o VC cresce até que seja entregue o VC ajustado (ou até que seja atingida a ajustado (ou até que seja atingida a pressão limite).pressão limite).

Caso a ventilação esteja sendo Caso a ventilação esteja sendo limitada pelo controle de pressão limitada pelo controle de pressão inspiratória limite, o volume real inspiratória limite, o volume real fornecido ao paciente deve ser fornecido ao paciente deve ser menor do que o valor ajustado pelo menor do que o valor ajustado pelo controle de volume corrente do controle de volume corrente do ventilador.ventilador.

V.V. Assegura o VC desejado, independe da impedância do sistema Assegura o VC desejado, independe da impedância do sistema respiratório;respiratório;

Possibilita um controle da PCO2;Possibilita um controle da PCO2;

Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados;Possibilita a ventilação de pcts sedados ou curarizados;

Permite o repouso da musculatura ventilatóriaPermite o repouso da musculatura ventilatória

D.D. Não garante a pressão nas VA;Não garante a pressão nas VA;

Barotrauma:Barotrauma:

Hipotrofia;Hipotrofia;

Possibilita fadiga da musculatura ventilatória “Possibilita fadiga da musculatura ventilatória “BrigaBriga””