Ventilação mecânica na SDRA
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Ventilação mecânica na SDRA
Bruno do Valle PinheiroProf. Pneumologia e Semiologia
Faculdade de Medicina – UFJF
Definição
• SDRA é uma condição de insuficiência
respiratória aguda decorrente da lesão, de
natureza inflamatória, da barreira alvéolo-
capilar, determinando, entre outras coisas, a
formação de edema e colapso alveolar.
Origem da inflamação(“fatores de risco”)
Pulmonares• Pneumonia• Aspiração• Trauma torácico• Quase afogamento• Inalação de gases
tóxicos
Extra-pulmonares• Sepse• Pancreatite• Politrauma• Politransfusões• Derivação cárdio-
pulmonar
Ware LB. NEJM, 2000
Pancreatite necro-hemorrágica
Início da pancreatite Início da SDRA
Patogenia
• Shunt – hipoxemia grave
• Complacência pulmonar reduzida
• Hipertensão pulmonar
Critérios diagnósticos usados no dia-a-dia(Conferência Norte-americana e Européia)
Tempo Oxigenação Rx tórax P. capilar
LPA Aguda PaO2/FIO2
< 300
infiltrados
bilaterais
<18mmHg
sem sinais
hipert. AE
SDRA Aguda PaO2/FIO2
< 200
infiltrados
bilaterais
<18mmHg
sem sinais
hipert. AE
Bernard e cols. AJRCCM, 1994
Mortalidade na SDRA
Phua et al. AJRCCM 2009;179:220
Conferência Americana-Européia
Total44,3%
E. observacionais48,2%
E. clínicos37,5%
Mortalidade na SDRA
Esteban 2001
América Latina
América do Norte Europa
Total 54% 50% 64%
SDRA pré-VM 49% 45% 61%
SDRA pós-VM 61% 58% 66%
Ventilação mecânica na SDRA Visão antiga
Objetivo
• normalização da gasometria arterial
Modalidade
• volume-controlada
Ajustes
• VT: 10 - 15 mL / kg
• PEEP: função da PaO2 / FIO2 e débito cardíaco
• pressão alveolar: conseqüência do VC e PEEP
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
Peso dos pulmões de ratos ventilados com diferentes níveis de pressões inspiratórias e
PEEP
Webb, Tierney. ARRD, 110:556, 1974
GC 30/0 30/10
45/0 45/10
Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica
Controle 5 minutos 20 minutosVM – Ppico=45 cmH2O
Dreyfuss, AJRCCM, 1998
Ventilação mecânica na SDRA
Abordagem tradicional
• hiperdistensão dos alvéolos, determinando
uma segunda forma de lesão pulmonar
• evita a recuperação do pulmão lesado na
SDRA
Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da
SDRAVentilação protetora
(n=29)• VC < 6ml/kg• P pico < 40cmH2O• P platô até 20cmH2O
>PEEP• PEEP – acima Pflex• PaCO2 – até 80mmHg• pH < 7,20 - bicarbonato
Ventilação convencional (n=24)
• VC = 12ml/kg• PEEP – tentando
FIO2<60%• sem preocupação com
pressões das vias aéreas• PaCO2 = 35 a 38mmHg
Amato. NEJM, 338:347,1998
Amato et al. NEJM, 338:347, 1999
0 10 20 30 DIAS APÓS RANDOMIZAÇÃO
SOB
REV
IDA
% PROTETORA
CONVENCIONAL
p<0,001
Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da
SDRA
• Estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado (03/1996 a 03/1999, 10 centros universitários nos EUA)
• Grupo com volume corrente tradicional (n=429)– VC=12ml/kg– pressão de platô de 45cmH2O
• Grupo com baixo volume corrente (n=432)– VC=6ml/kg– pressão de platô de 30cmH2O
Ventilação mecânica na SDRABaixos volumes x volumes convencionais
ARDS Network. NEJM, 2000
Ventilação mecânica na SDRABaixos volumes x volumes convencionais
VC BAIXO
VC TRADICIONA
L
p
Mortalidade 31,0% 39,8% 0,007
Desmame, em 28d
65,7% 55,0% 0,001
Barotrauma, 28d 10% 11% 0,43
Dias sem falência de órgãos, em 28d
15 + 11 12 + 11 0,006
Interleucina 6 (D3)pg/ml
2,0 + 0,5 2,5+0,7 0,002ARDS Network. NEJM, 2000
Ventilação mecânica na SDRABaixos volumes x volumes convencionais
ARDS Network. NEJM, 2000
J. Brasil. Pneumol. 2007
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica
Ventilação mecânica na SDRA
PEEP
• Aumento da área pulmonar ventilada• Redução do shunt e áreas de baixa V/Q• Melhora da oxigenação• Possibilidade de redução da FIO2
• Preservação da função do surfactante• Redução da lesão pulmonar por abertura e
fechamento dos alvéolos
Benefícios da PEEP na SDRA
Tabelas pré-definidas para ajuste da PEEP
Grupo PEEP baixa – FIO2 alta
FIO2 .30
.40
.40
.50
.50
.60
.70
.70
.70
.80
.90
.90
.90
1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 -24
Grupo PEEP alta – FIO2 baixa
FIO2 .30
.30
.30
.30
.30
.40
.40
.50
.50
-.80
.80
.90
1.0
1.0
PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24
NEJM 2004;351:327-336.
NEJM 2004;351:327-336.
• SDRA – LPA• VT=6 ml/kg• Grupos
• Mínima distensão• PEEP: entre 5-9 cmH2O
• Máximo recrutamento• PEEP: elevado até platô entre 28-30 cmH2O
Estudo ExPress (França)Mercat A, Richard JC, Brochard L
AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)
Estudo ExPress (França)Mercat A, Richard JC, Brochard L
AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)
Mínima distensão(N=382)
Máximo recrutamento(N=385)
p
D1 D3 D1 D3
VTPEEPPlatôPaO2/FIO2
Cest/sr
6,17,1
21,115033,4
6,26,7
20,717534,9
6,114,627,521837,1
6,213,426,524537,9
NS<0,01<0,01<0,01<0,05
Estudo ExPress (França)Mercat A, Richard JC, Brochard L
AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)
Distensão
mínima
Recrutamento máximo
p
Óbito 28 dias
Dias sem VM em 28 d
Dias sem FO
Pneumotórax
31,2%
9,5+9,4
8,9+9,2
5,8%
27,8%
8,1+9,1
7,5+8,8
6,8%
0,31
0,03
0,04
0,57
Estudo ExPress (França)Mercat A, Richard JC, Brochard L