Antonio Martins Dias Pires*

As técnicas de intubação brônquica foram descritas inicialmente por Magill (1934) e Crawford(1938). Magill utilizou um cateter com um guia metálico, para facilitar o posicionamento, e umbalonete na extremidade. Crawford utilizou um tampão de gaze para oclusão do segmento a seroperado. Tinham como finalidade excluir a ventilação da área operada, e reter as secreções dentrodela. A evolução do isolamento brônquico prosseguiu com uma série de tubos endobrônquicos deluz única. O próprio Magill (1936) desenvolveu um tubo com modelos para esquerda e direita.Macintosh e Leatherdale (1955) desenharam um tubo seletivo para a esquerda. Gordon e Green(1957) lançaram um tubo para a direita. Vários outros modelos com algumas variações foramlançados.

Um enorme avanço ocorreu ao redor de 1950, com a introdução clínica dos tubos dedupla-luz. O primeiro a ser utilizado, foi idealizado por Eric Carlens (1942) para broncoespirometriaseletiva. Permite a intubação seletiva do brônquio fonte esquerdo. Roger Bryce-Smith retirou ogancho carinal do tubo de Carlens, e fez um tubo para a esquerda (1959) e outro para a direita(1960). Também em 1960, White lançou a versão para a direita do tubo de Carlens, ainda com ogancho carinal. Em 1962, Frank L. Robertshaw promoveu um grande desenvolvimento nos tubosde dupla-luz, pois lançou modelos para a direita e esquerda, sem gancho carinal, com maior luzinterna que os anteriores. Por volta de 1980, foram lançados tubos descartáveis dupla-luz, basea-dos no Robertshaw, com material plástico transparente, e balonetes de alto-volume com baixa-pressão. Hoje existem 4 companhias que fornecem estes tipos de tubos (Mallinckrodt, Rusch,Sheridan e Portex).

A introdução do broncofibroscópio (1975), possibilitou que o posicionamento dos tubosdupla-luz fosse confirmado sob visão direta. Com isso, difundiu-se a sua utilização, e o desenvolvi-

CAPÍTULO 54

Ventilação Monopulmonar emcirurgia torácica

* Médico do Hospital Universitário Clementino Fraga FilhoResponsável pela Anestesiologia do Programa de Transplante de Pulmão

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mento de diferentes manuseios ventilatórios para cada pulmão, por exemplo, CPAP no pulmãooperado, PEEP no pulmão não-operado, e até Ventilação com Alta Frequência.

O método mais usado para separação dos pulmões é com os tubos de dupla-luz. Oprimeiro tubo usado com essa finalidade foi o tubo de Carlens (Figura I). É um tubo em borracha,desenhado para intubação seletiva à esquerda, com gancho para ancoramento na carina principal,de diâmetro interno muito estreito em relação ao externo, e balonete de baixo volume-alta pressão.Possui os tamanhos 35, 37, 39 e 41. O tubo de White (Figura I) tem as mesmas características,sendo específico para intubação seletiva ‘a direita, pois possui um orifício no seu balonete brônquico,que permite a ventilação do lobo superior direito. Esta é uma particularidade que todos os tubos dedupla-luz para direita devem ter, uma saída para ventilação do brônquio do lobo superior direito.Isto deve-se ao comprimento menor do brônquio fonte direito, em torno de 1,5 cm. O brônquiofonte esquerdo mede em média 5 cm.

Figura I - Da esquerda para a direita - tubos de White (A e B) e Carlens (C).Note o detalhe do orifício no balonete brônquico, para ventilação do lobo superior direito

A introdução dos tubos Robert-Shaw trouxe um grande avanço, pois apesar de ainda ser deborracha, já possuía uma luz interna maior, sem gancho carinal, e desenhados para ambos os lados.Seus tamanhos são pequeno, médio e grande.

Hoje utilizamos tubos dupla-luz descartáveis, confeccionados em polivinil transparente atóxico,com uma luz interna maior, com e sem gancho carinal (Figura II). Seus balonetes são de alto volu-me-baixa pressão. O balonete brônquico é confeccionado na cor azul, para facilitar a identificaçãona broncofibroscoscopia. As empresas conseguiram cobrir uma necessidade para crianças maio-res, e adultos menores, com o lançamento de tubos de menor calibre. Existe a disponibilidade dostamanhos 26, 28, 32, 35, 37, 39 e 41. A introdução do tubo deve ser feita com a concavidadevoltada anteriormente, e após a passagem do balonete traqueal pelas cordas vocais, faz-se umarotação de 90o . Anti-horária no caso dos tubos para a esquerda, e horária nos casos de intubaçãoseletiva a direita.

A confirmação do correto posicionamento deve ser com o broncofibroscópio, mas não é anossa realidade. A verificação é feita com a ausculta pulmonar. A literatura mundial mostra que podeser alta a incidência de mau posicionamento, variando de 14-33%, clinicamente ou com a verifica-

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ção pelo broncofibroscópio. Essa incidência é maior quando se utiliza a intubação seletiva direita.Isso traz uma discussão sobre o uso destes tubos, quando não houver a confirmação com visãodireta. Nosso pensamento é que se houver a possibilidade de pneumectomia esquerda, é maior obenefício do brônquio fonte esquerdo livre, mesmo com as dificuldades do tubo à direita, do quea presença da extremidade do tubo no coto brônquico a ser ressecado. Será necessário o recuopara a traquéia, com períodos obrigatórios de apnéia, além da possibilidade de contaminação dopulmão remanescente. Os balonetes brônquicos dos tubos para a direita vem sofrendo melhoriasno seu desenho, assumindo uma forma mais elíptica, aumentando a área para a ventilação do brônquiodo lobo superior direito, não havendo a necessidade do perfeito alinhamento do orifício do tubo,com a saída do brônquio.

Como avanços tecnológicos podemos citar os tubos dupla-luz desenhados para introduçãopelo traqueostoma. Está em fase de industrialização também, um novo modelo em silicone, paradoentes traqueostomizados.

Uma alternativa para a ventilação pulmonar unilateral, é a utilização de bloqueadoresbrônquicos. Procede-se a intubação traqueal com um tubo de luz única, que deve ter acoplado umaconexão com uma membrana auto-vedante, que permita a passagem de um broncofibroscópio,que será indispensável para o correto posicionamento do bloqueador. Até há pouco tempo estebloqueio só era realizado com um cateter de Fogarty, ou uma sonda vesical de Foley.Recentemente foi descrito por Arndt (Figura III), um bloqueador que tenta minimizar alguns dosproblemas verificados com esta técnica, que são: difícil posicionamento, fácil deslocamento, dificul-dade de aspirar secreções, e impossibilidade de oferecer oxigênio ao pulmão bloqueado ( no casodo cateter de Fogarty ). Este novo bloqueador possui uma alça na extremidade distal, na qual obroncofibroscópio é fixado por tração desta mesma alça na sua porção proximal. Assim tornar-se-ia mais fácil o correto posicionamento, pois o aparelho poderia carrear o bloqueador para o brônquiofonte. Tem como vantagens podermos aspirar secreções, e administrar oxigênio, e a possibilidadede bloqueios lobares, em caso de abscessos, por exemplo. Como desvantagens deste novobloqueador, podemos citar o alto custo; impossibilidade de reinserção da alça, uma vez retirada; otubo traqueal deve ser no mínimo 8.0, para abrigar o bloqueador e broncofibroscópio juntos.Parece-nos ser esta, uma técnica de exceção que deve ser guardada para pacientes com grandedificuldade de intubação traqueal e pediátricos, impossibilidade de intubação oral, traqueostomizados,pós-pneumectomias e adultos de pequeno porte.

Figura II - Tubo dupla-luz descartável, sem gancho carinal, mostrando em seu interior o estilete metálico

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Figura III - Bloqueador Brônquico de Arndt

Mais recentemente foram desenvolvidos o Bloqueador Brônquico de Cohen (Figura IV),com um dispositivo que permite a rotação da extremidade, facilitando o direcionamento para obrônquio fonte desejado; e o Bloqueador Coopdech, semelhante ao Arndt.

Figura IV - Bloqueador Brônquico de Cohen

No início da década de 80 começou a ser utilizado clinicamente o Univent (Fuji Systems Co,Tokyo, Japan) - Figura V . É um tubo de luz única, com um túnel na sua parede que contém umbloqueador, que pode ser retraído para a intubação traqueal, ou exteriorizado para o bloqueio 23. Estebloqueador possui luz, o que permite a aspiração de secreções, ou administração de O

2. Pode ser

feito o posicionamento às cegas, mas na casuística do autor houve 40% de impossibilidade de seletivação(4 em 10), principalmente quando a intenção era o bloqueio do brônquio fonte esquerdo.Consequentemente, a utilização do broncofibroscópio é recomendável. Já há no mercado, tuboscompatíveis para uso em pediatria. Também é sujeito ao fácil deslocamento per-operatório, principal-mente durante a palpação do brônquio fonte. Tem a vantagem de poder ser usado em pacientes dedifícil intubação traqueal; possibilidade de bloqueio apenas lobar nos pacientes com função limítrofe,ou presença de abscessos, o que diminuiria o colapso pulmonar e a contaminação do restante dopulmão. Naqueles com previsão de assistência ventilatória no pós-operatório, não haveria necessida-de da troca do tubo dupla-luz ao final da cirurgia, bastaria recuar o balonete para o canal.

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Figura V - Tubo Univent com bloqueador brônquico

Uma tática muito interessante para bloqueio brônquico em um adolescente de 40 Kg, foidescrita por Tsujimoto. Foi introduzida uma máscara laríngea, e através dela foi passado um tubomanufaturado para aumentar o seu comprimento (47 cm). Este longo tubo foi introduzido à es-querda com o auxílio de um broncoscópio. Podia-se ventilar o pulmão esquerdo pelo tubo traqueal,e o direito pela máscara laríngea.

Em crianças podemos utilizar a intubação seletiva com um tubo de luz única, com ou sem oauxílio de bloqueador brônquico.

Classicamente as indicações da separação dos pulmões são divididas em absolutas e relati-vas. As absolutas seriam aquelas em que é imperiosa essa separação, sob pena de contaminaçãodo outro pulmão por secreções e/ou sangue (abscessos e hemoptises vultuosas, p.ex.), ou perda devolume corrente( fístula bronco-pleural). As relativas seriam para facilitação da exposição cirúrgica.Cabe ressaltar que com a maior utilização da toracoscopia vídeo-assistida, houve um aumento dafrequência das indicações absolutas.

Na nossa opinião, esta é uma divisão didática e teórica, pois por facilidade de exposiçãocirúrgica, traduz-se menor tempo cirúrgico, menor trauma manual por compressão pulmonar, maiorproteção do pulmão-dependente para sangue em vias aéreas, maior controle da ventilação pulmo-nar, com consequente maior segurança para o paciente. Defendemos que o isolamento dos pul-

Tabela 1 - Indicações de separação dos pulmões

Absolutas Relativas* Abscesso * Aneurisma de aorta torácica* Hemorragia vultuosa * Pneumectomia* Fístula bronco-pleural * Toracoscopia* Fístula bronco-pleuro-cutânea * Lobectomias* Cistos aéreos gigantes * Cirurgias mediastinais* Lesão traqueo-brônquica * Esofagectomia* Lavagem bronco-pulmonar * Acesso à coluna torácica* Videotoracoscopia* Redução Volumétrica* Transplante Pulmonar

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mões só não seja realizado, quando houver alguma contra-indicação. As indicações absolutas erelativas clássicas 8 podem ser vistas na Tabela 1.

A intubação endobrônquica pode trazer uma série de complicações, dentre as quais a maistemível é rotura traqueo-brônquica. É mais comum na parte membranosa, e com tubos que possu-em gancho carinal. Pode manifestar-se como enfisema sub-cutâneo, pneumomediastino, oupneumotórax. Dependendo da extensão da lesão, pode haver instabilidade cardiovascular.

Como contra-indicações temos dificuldade reconhecida de intubação traqueal, especialmen-te nos casos em que há grandes possibilidades de assistência ventilatória no pós-operatório; eárvore traqueo-brônquica distorcida, por maior probabilidade de lesão da mesma. Quando houveuma intubação traqueal difícil, e o paciente necessitar de assistência ventilatória pós-operatória,podemos utilizar troca-tubos descartáveis.

Como referido anteriormente, a instituição da ventilação unilateral, promove graus variadosde shuntagem, que desencadeará maior ou menor hipoxemia. Classicamente a ventilaçãoendobrônquica deveria ser mantida nos mesmos parâmetros da bilateral, a não ser que se desen-volvessem pressões intra-brônquicas acima de 35 cm H

2O. Nestes casos procederíamos o ajuste

do ventilador tentando manter o mesmo volume-minuto.Tusman et al mostraram em um grupo de10 pacientes, em ventilação unilateral, que após recrutamento alveolar, a ventilação controlada apressão em 25 cm H

2O, com adição de PEEP 5 cm H

2O, elevava a PaO

2 de 217 para 470 mmHg.

Peter Slinger e Thomas Gal discutem baixo e alto volume corrente durante ventilação unilateral. Oautor vem utilizando uma ventilação protetora pulmonar ciclada a pressão, e baixos níveis de PEEP.

Caso surja, a hipoxemia deve ser tratada inicialmente com um fluxo adicional de oxigênio nopulmão não-dependente, resultando em uma pressão positiva contínua de 2 – 5 cm H

2O, que normal-

mente não interfere com o procedimento cirúrgico, e restabelece níveis aceitáveis de oxigenaçãosanguínea. Podemos elevar o nível da pressão positiva contínua até 10 cm H

2O, sempre em acordo

com a equipe cirúrgica. Desta forma conseguimos aumentar a oferta de oxigênio, que é captado pelofluxo sanguíneo, mas não removemos o CO

2 . Existem sistemas industrializados, com uma válvula

reguladora, que quando conectado a um fluxo de 5 litros de O2/ minuto, pode-se controlar esta

pressão positiva contínua entre 1-10 cm H2O. Outras possibilidades menos precisas de desenvolver

esta pressão positiva contínua no pulmão não-dependente, são a utilização do sistema de Baraka, edo sistema de Bain. Devemos controlar a expansão pulmonar pelo controle visual do campo cirúrgi-co, adequando-se o fluxo de O

2, pois não há vazamentos nestes sistemas. Na imensa maioria das

situações consegue-se corrigir a hipóxia, sem necessidade de outras medidas.Se houver persistência da hipoxemia, devemos pesquisar deslocamento do tubo, ou a presen-

ça de secreções. Se negativo, instituiremos PEEP no pulmão-dependente, iniciando com níveis de 5cm H

2O. A PEEP tem como finalidade resgatar alvéolos que estejam colabados, ou seja, trazer ao

normal a CRF que porventura esteja diminuída. Se a CRF estiver em níveis normais, e além disso opaciente estiver hipovolêmico, podemos provocar hipotensão arterial com essa manobra.

Outro passo é a ventilação ocasional do pulmão não-dependente, e o seu clampeamentocheio, fornecendo uma reserva de oxigênio a ser captada, podendo melhorar a hipoxemia.

O recurso extremo para terminar com a shuntagem , seria o clampeamento da artéria pulmo-nar. Se não há fluxo aéreo, também não haverá fluxo sanguíneo. Isso nem sempre é possível pordificuldade de acesso cirúrgico ao hilo pulmonar naquele momento, ou por o paciente não suportara carga imposta por todo o débito cardíaco em apenas um leito vascular pulmonar.

É descrita também a utilização de ventilação com alta frequência no pulmão não-dependente,combinada com ventilação de pressão positiva intermitente no pulmão-dependente. Promove umpulmão operado quase imóvel, oferta de O

2, e também eliminação de CO

2.

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O manuseio farmacológico da circulação pulmonar pode ser usado para combater alteraçõesde oxigenação, ou grandes repercussões da hipertensão pulmonar sobre o lado direito do coração.O óxido nítrico ( NO ) inalado em 40 ppm promove vasodilatação apenas de áreas ventiladas,diminuindo a resistência nestas regiões, favorecendo o desvio do sangue para elas, melhorando aoxigenação. É um efeito absolutamente regional, pois a meia-vida plasmática é de 110 – 130 ms,não tendo ação sistêmica. A almitrina em baixas doses aumenta o reflexo de vasoconstricçãopulmonar hipóxica. Combinada com a inalação de NO, durante a ventilação unilateral, promoveriauma vasoconstricção máxima no pulmão não-ventilado, desviando o fluxo pulmonar para a circula-ção já dilatada pela inalação de NO, diminuindo a shuntagem pulmonar. A prostaglandina E

1 pro-

move vasodilatação pulmonar, sendo praticamente toda metabolizada em uma passagem pelospulmões, tendo pequeno efeito sistêmico. É utilizada em hipertensão pulmonar grave, durante trans-plante pulmonar.

Referências Bibliográficas

1 . Edwin Miirzabeigi,MD; Calvin Johnson,MD, and Alen Ternian, MD - One-Lung Anesthesia Update. Seminars

in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 2005, Vol 9, No 3 ( September ): pp 213-226;

2 . Tusman G, Böhm S, Melkun F, et al – Alveolar recruitment strategy increases arterial oxygenation during

one-lung anesthesia. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1204-1209;

3 . Peter Slinger, MD- Pro: Low Tidal Volume Is Indicated During One-Lung Ventilation.

Anesthesia&Analgesia,2006; Vol 103, No 2, ( August ): 268-270;

4 . Thomas J. Gal, MD - Con: Low Tidal Volumes Are Indicated During One-Lung Ventilation.

Anesthesia&Analgesia, 2006; Vol 103, No 2, ( August ): 271-273.