ventilação monopulmonar

Os tubos de dupla luz são freqüentementeempregadas pelos anestesiologistas du-

rante cirurgia pulmonar, para permitir a venti-lação independente dos pulmões. As indicaçõesbásicas para o uso destes tubos durante anes-tesia para cirurgia pulmonar são:

1 - Evitar-se a contaminação do pulmão nor-mal pelas secreções do pulmão doente,o que pode ocorrer quando se posicionao paciente anestesiado em decúbito late-ral, antes da toracotomia1, 2.

2 - Possibilitar campo cirúrgico mais ade-quado para o cirurgião, pelo bloqueio daventilação pulmonar no pulmão que estásendo operado.

Os primeiros tubos de dupla luz, descri-tos por Carlens-Bjorg e White, oferecem di-ficuldades técnicas durante a intubação dasvias aéreas. Mais tarde outros tipos de tubos dedupla luz foram desenvolvidos, facilitando seuemprego, diminuindo a incidência de mau posi-cionamento, e as complicações associadas aseu uso.

Baseando-se na experiência adquiridapelos anestesiologistas no manuseio destestubos, novas indicações foram propostas paraseu emprego. A indicação mais freqüente emUTI é a necessidade de ventilação pulmonarmecânica em doentes com pneumopatia unilat-eral grave3-17.

Freqüentemente os doentes que ne-cessitam de ventilação mecânica apresentamdisfunção pulmonar caracterizada por alteraçãoda re lação ven t i l ação :per fusão nospulmões9,18. Em certos casos o comprometi-mento pulmonar é unilateral e as alterações darelação ventilação:perfusão estão presentessomente no pulmão doente. Observa-se, então,mudança nas propriedades mecânicas respi-ratórias em um dos pulmões, que requer cui-dados ventilatórios especiais17. A presença decomplacência heterogênea nos pulmões éacompanhada de distribuição heterogênea daventilação durante respiração com pressão po-sitiva4. A distribuição do volume corrente paraos pulmões depende de diferentes fatores. Umdele é a constante de tempo pulmonar, calcu-

Rev Bras Anestesiol1993; 43: 6: 363 - 372

Artigo de Revisão

Ventilação Pulmonar Independente. Técnicas e Indicações*Pedro Poso Ruiz-Neto,TSA 1; José Otávio Costa Auler Júnior,TSA 2

Ruiz-Neto PP, Auler Jr JOC - Independent Lung Ventilation. Techniques and Indications.

Key Words: TRACHEAL INTUBATION, double-lumen tubes: complications; VENTILATION, independent lung ventilation

* Trabalho realizado na Disciplina de Anestesiologia da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo.

1 Médico Assistente da Divisão de Anestesia do Hospital das Clínicasda Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutor emAnestesiologia pela Disciplina de Anestesiologia da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo. Pós-Doutorando Bolsista daFAPESP

2 Prof Associado da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo

Correspondência para Dr Pedro Poso Ruiz-NetoDivisão de Anestesia do Hospital da Clínicas da Faculdade de Medicinada Universidade de São PauloCaixa Postal 809105403-000 - São Paulo - SP

Apresentado em 01 de outubro de 1993Aceito para publicação em 05 de novembro de 1993

© 1993, Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Revista Brasileira de Anestesiologia 363Vol. 43 : Nº 6, Novembro - Dezembro, 1993

lada pelo produto da complacência pulmonarpela pressão das vias aéreas registradas aofinal da inspiração. Doentes com pneumopatiaunilateral apresentam pulmões com constantesde tempo diferentes. Ventilando-se os pulmõesdestes pacientes com pressão positiva pode-seobservar que o pulmão que apresenta maiorconstante de tempo (complacência maior e/ouresistência de vias aéreas menor) receberámaior parcela do volume corrente. Nestecenário, ao instalarem-se valores semelhantesde PEEP nos dois pulmões, observa-sehiperdistensão alveolar do lado não doente,causando aumento da resistência vascular pul-monar. O aumento da resistência vascular pul-monar desvia parte do débito cardíaco dopulmão sadio para o pulmão contralateral malventilado. Este fato contribui para o aumento do"shunt" pulmonar e para a queda da oxigenaçãoarterial3,11. Nesta situação clínica, dentre os cui-dados respiratórios recomendados, inclui-se oajuste dos parâmetros ventilatórios de formadiferenciada para cada pulmão, através do usoda ventilação pulmonar independente, empre-gando-se tubo de dupla luz para separar a ven-tilação dos dois pulmões18.

Tubos de Dupla Luz

Os tubos de dupla luz são construídosunindo-se dois tubos ao longo do eixo longitudi-nal. Classificamos os tubos de dupla luz emdireitos e esquerdos, dependendo do brônquioseletivamente intubado. Apresentam uma por-ção proximal e um prolongamento endobrônqui-co. A parte proximal situa-se acima da carinatraqueal quando o tubo está corretamente posi-cionado. O prolongamento endobrônquico deveintubar o brônquio fonte direito ou esquerdo,dependendo do tipo de tubo escolhido.O prolon-gamento endobrônquico apresenta um balonete(balonete endobrônquico) que possibilita o iso-lamento dos pulmões. Na porção proximal dotubo existe outro balonete (balonete traqueal).

O primeiro tubo de dupla luz foi ideali-zada por Carlens em 1949 para a realização debroncoespirometria diferencial(figura 1A). Bjorke Carlens em Estocolmo descreveram, em 1951o emprego e eventuais complicações dos tubosdurante cirurgia pulmonar19. É um tubo esquer-do, portanto o prolongamento endobrônquicointuba o brônquio fonte esquerdo. Tem umesporão carinal, que cavalga a carina traqueal,quando a sonda atinge a localização adequadadentro das vias aéreas. Embora ajudando aestabilizar o tubo na posição correta, o esporãocarinal dificulta a passagem do tubo pelas cor-das vocais, ou mesmo possibilita a ocorrênciade lesões laringotraqueais durante as mano-bras de intubação20,21.

Mais tarde, White descreveu outro tubode dupla luz, apresentando prolongamento en-dobrônquico direito. O tubo de White asseme-lha-se à imagem especu lar do tubo deCarlens30. Foi inicialmente proposto para serutilizado na pneumectomia esquerda, já que oprolongamento endobrônquico esquerdo do tu-bo de Carlens poderia dificultar a sutura brôn-quica. O tubo de White, como todos os tubosque intubam o brônquio fonte direito, oferecerisco potencial. O brônquio do lobo apical direitolocaliza-se próximo à carina traqueal, havendoa possibilidade do balonete endobrônquico in-flado obstruir sua ventilação, causando atelec-tasia.Para facilitar a ventilação do lobo superiordireito existe na extremidade endobrônquica

Fig 1 - A: Tubo de Carlens. T: Balonete Traqueal. B: Balonete Brônquico.C: Esporão Carinal. LSD: Lobo Superior Direito. PD: Pulmão Direito. LSE: Lobo Superior Esquerdo. B: Tubo de Robertshaw esquerdo.

RUIZ NETO E AULER JR

364 Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 43 : Nº 6, Novembro - Dezembro, 1993

dos tubos direitos uma abertura no baloneteendobrônquico. A correta aposição entre a ab-ertura e o brônquio do lobo superior direito deveser confirmada por exame broncofibroscópico,sempre que possível1,20,22,23 .

Embora mais freqüente quando são u-sados tubos direitos, o risco de mau posiciona-mento existe sempre que se empregam tubosde dupla via, esquerdo ou direito. Variaçõesanatômicas da árvore brônquica podem tornarainda mais marginal o limite de segurança,quanto ao posicionamento dos tubos de duplaluz24. Mudanças na posição do tubo podemocorrer, principalmente durante a movimenta-ção de doentes críticos no leito. Após a mo-vimentação de pacientes com intubaçãoendobrônquica, deve-se proceder à verificaçãodo pos ic ionamento do tubo . Pequenosmovimentos da região cervical do paciente sãocríticos para o deslocamento do tubo. A exten-são da cabeça pode resultar na descanulaçãobrônquica. A flexão da cabeça introduz o tubonas vias aéreas em direção caudal, podendoresultar em obstrução do lobo superior25.

Os tubos de Carlens e de White sãoconfeccionadas em borracha vermelha e apre-sentam balonetes de baixa complacência. Alémdisso, os diâmetros internos de cada ramo dostubos apresentam valores reduzidos. Observa-se portanto, elevada resistência ao fluxo aéreo,além de dificuldade para realizar-se a aspiraçãode secreções pulmonares1,26-28.

Os anestesiologistas inicialmente re-solveram o problema da alta resistência e dadificuldade imposta pelo esporão carinal dese-nhando novos tipos de tubos. Destes modelos,aquele que obteve maior aceitação na clínica foio proposto por Robertshaw no início da décadade 60 21, 29 (figura 1B). Os tubos de Robertshawesquerdo e direito apresentam configuração di-ferente quanto ao ângulo da extremidade endo-brônquica em relação ao eixo traqueal, sendomenos acentuado no tubo direito. O desenho dobalonete endobrônquico direito foi modificado,aumentando sua segurança (figura 2). Robert-shaw propôs a eliminação do esporão carinal, o

que facilitou as manobras de intubação. Com-parando-se com os tubos de Carlens, asmudanças na construção resul taram noaumento do diâmetro interno e portanto, naqueda da resistência ao fluxo aéreo1.

No início da década de 80 foramlançados tubos com desenho semelhante aosde Robertshaw, construídos de PVC não tóxicotransparente (Bronchocath)2,30,31. Apresentambaixa resistência ao fluxo de gases e possibili-tam a observação da condensação do ar expi-rado nas paredes. Este sinal, indicativo deventilação pulmonar bilateral, auxilia a verifi-cação do posicionamento do tubo. Por seremtransparentes facilitam a broncofibroscopia,aumentando a margem de segurança. Obalonete endobrônquico apresenta a coloraçãoazul, visível ao exame fibroscópico. A cor azuldo balonete fornece um dado adicional para aavaliação do posicionamento durante o ex-ame20. Os tubos de PVC também se diferen-ciam pelo fato de apresentarem balonetes dealta complacência. As pressões encontradas nobalonete brônquico são consideravelmentemenores nos tubos de plástico, comparadas aos

Fig 2 - Tubo de Robertshaw direito. Note a abertura (A) no balonetebrônquico para ventilação do lobo superior direito (LSD)

VENTILAÇÃO PULMONAR INDEPENDENTE. TÉCNICAS E INDICAÇÕES


de borracha26, 27. O plástico aumenta deflexibilidade à temperatura corpórea e adapta-se mais facilmente às eventuais variaçõesanatômicas da árvore brônquica. Embora apre-sentem relativa estabilidade durante o uso pro-longado, a possibilidade da ocorrência deeventuais deslocamentos na árvore brônquicadeve ser lembrada.

Os tubos de dupla luz apresentam mar-cas radiopacas que podem indicar sua posiçãoatravés de radiografia torácica18. Esta técnicade verificação da posição, no entanto, não sub-stitui o exame direto por broncofibroscopia.

Numeração dos Tubos

A numeração do tubo de dupla luz dist-ingue-se dos tubos traqueais convencionais. In-dica-se para os adultos do sexo feminino tubocom a numeração 35 e 37 Fr. Tubos 39 e 41 Frsão recomendados para adultos do sexo mas-culino. É claro que a escolha do número do tubodependerá da prévia avaliação através da larin-goscopia direta do paciente.

Sempre tenta-se utilizar o de maiordiâmetro interno. Desta forma serão menores aresistência ao fluxo aéreo e a dificuldade paraa aspiração de secreções. A pressão nobalonete brônquico será elevada caso a dimen-são do tubo empregado seja menor que a ideal.Normalmente não é necessário volume maiorque 3 ml para a vedação do prolongamentoendobrônquico. Insuflação excessiva, visandocorrigir escolha de tubo de tamanho reduzidoproduz alta pressão sobre a parede do brôn-quio, podendo ocasionar rotura brônquica32,33.Pode também causar a herniação do balonetee a obstrução ao fluxo aéreo1. Os ramos dostubos de plástico Bronchocath 35 e 37 Fr apre-sentam diâmetro interno de 5,0 e 5,5 mm e ostubos 39 e 41 Fr, 6,0 e 6,5 mm. É disponível,ainda, o tubo de dupla luz de plástico número28 Fr, recomendado para pacientes em tornodos 10 anos1, 20.

Deve-se lembrar que a conexão que

liga o tubo de dupla luz ao circuito do respiradordifere das conexões convencionais, sendo umapeça em "Y". A base do "Y" liga-se ao circuitodo respirador e as duas outras extremidadesconectam separadamente os pulmões, possi-bilitando a ventilação isolada de cada órgão.

Tubo Endobrônquico. Técnica de Intubação

Indicada a ventilação pulmonar inde-pendente, recomenda-se o emprego de tubo dedupla luz esquerdo pela maior freqüência decomplicações associadas aos tubos direitos.Este fato é importante nos doentes críticos quepermanecerão intubados por longo período e,por isso apresentam maior risco de deslo-camento do tubo.

Descreveremos a técnica de intubaçãoendobrônquica usando-se o tubo de dupla luzesquerdo Bronchocath. Deve-se empunhar otubo com a curvatura da extremidade endobrôn-quica voltada para cima e, nesta posição, obalonete brônquico deve passar pela rimaglótica. Transpostas as cordas vocais, deve-seretirar o fio-guia do interior do tubo, rodá-lo 90graus, no sentido anti-horário, e progredir atéque se perceba resistência a sua movimen-tação.

Testes de Verificação da Posição do Tubo

Clínicos

Após a intubação é necessário pro-ceder-se à confirmação do correto posiciona-mento do tubo. Inicialmente insufla-se obalonete traqueal e procede-se à ausculta bilat-eral dos pulmões, enquanto ventila-se manual-mente os pulmões. A seguir, deve-se fechar oramo que ventila o pulmão direito, desconec-tando o ventilador do pulmão direito. Neste in-stante só o pulmão esquerdo estará ligado ao



respirador. A seguir, ventilando-se manual-mente o pulmão esquerdo, deve-se proceder àinsuflação do balonete brônquico, até que nãohaja mais vazamento de gás durante as insu-flações. Se o tubo for de tamanho adequado eestiver corretamente posicionado, em geral de1 a 3 ml serão suficientes para evitar perda dear durante a ventilação do pulmão esquerdo.Deve-se, a seguir, realizar a inspeção e a aus-culta pulmonar bilateral, ainda com o pulmãodireito bloqueado. Deve ser notada a expansãoassimétrica do toráx e a ausência de murmúriovesicular no hemitórax direito.

Depois deve-se primeiro conectar oramo direito do conector do tubo no ventiladore abrir este ramo. Desta forma o paciente voltae ter os dois pulmões ventilados. Procede-se aofechamento do ramo esquerdo do conector dotubo de dupla luz, e à desconexão do ramoendobrônquico do circuito ventilatório, isolandoo pulmão esquerdo do ventilador. Ao ventilar-semanualmente o pulmão direito deve-se repetiras manobras de inspeção e ausculta, que de-verão mostrar assimetria de expansão torácicae ausência de murmúrio vesicular à esquerda.Finalmente, reconecta-se o ramo esquerdo aoventilador e retira-se o bloqueio à ventilaçãodeste pulmão. Estes passos devem ser cui-dadosamente repetidos sempre que seja ne-cessária a confirmação do posicionamento dotubo.

Dentre as possibilidades de posiciona-mento inadequado do tubo de dupla luzesquerdo, três são as situações mais freqüen-tes. Por um lado, o tubo pode estar excessi-vamente in t roduz ido no brônqu io fon teesquerdo. Nesta situação, o ramo direito dotubo de dupla luz também estará posicionado nobrônquio esquerdo, impossibilitando a venti-lação do pulmão direito. Por outro lado, o tubopode estar insuficientemente introduzido nasvias aéreas. A extremidade endobrônquicaestará posicionada na luz traqueal, impedindo oisolamento dos pulmões. Finalmente, o tuboesquerdo pode ter a extremidade endobrôn-quica introduzida no brônquio fonte direito.

Nesta situação será impossível a ventilação iso-lada do pulmão esquerdo e paradoxalmenteserá possível ventilar-se o pulmão direitoatravés do ramo esquerdo.

Broncofibroscopia

Mesmo quando os sinais clínicos sãoadequados, existe o risco de mal posiciona-mento23, 34. Foi descrita localização inade-quada de tubo a t ravés de examebroncofibroscópico após a constatação clínicade separação dos pulmões através de auscultae inspeção torácica1. A broncofibroscopia gar-ante segurança adicional, e talvez seja o únicométodo definitivo para estabelecer-se a posiçãodo tubo nas vias aéreas. Para este fim deve-seempregar o aparelho infant i l , devido aodiâmetro interno dos tubos. O exame broncofi-broscópico do tubo de dupla luz de plásticotransparente esquerdo, que é a mais indicadopara a ventilação pulmonar independente, émuito simples. Basta o examinador introduzir obroncofibroscópio pelo ramo traqueal (direito)do tubo. No final do ramo traqueal observam-seas seguintes estruturas: a carina da traquéia, obrônquio fonte do pulmão direito e o ramoesquerdo do tubo entrando no brônquio fonteesquerdo. Ao exame, a cor azulada do baloneteendobrônquico facilita a observação deste seg-mento dirigindo-se para o pulmão esquerdo.

Complicações dos Tubos de Dupla Luz

Pode ocorrer laringite traumática alémde traumatismo da aritenóide e cordas vocais.As lesões laringotraqueais pós intubação sãomais freqüentes quando são empregados tubosque apresentam esporão carinal1, 20.

Embora rara, tem sido descrita roturado brônquio causada pela excessiva pressãoexercida pelo balonete endobrônquico sobre aparede brônquica31,32. A pressão gerada pelobalonete endobrônquico pode atingir valoresacima de 50 mmHg, ocorrendo relatos de medi-das próximas de 200 mmHg 26,27. Os sinais



clínicos após a rotura brônquica incluem en-fisema subcutâneo generalizado, pneumomedi-astino e pneumotórax, devendo ser tratadaimediatamente.

Outra complicação possível após o usoprolongado do tubo de Carlens é a lesão ulcera-tiva da carina traqueal provocada pela pressãocontínua do esporão sobre a mucosa traqueal4.

Indicações da Ventilação Pulmonar Independente

As indicações mais freqüentes paraventilação pulmonar independente em UTI sãoas doenças que atingem de forma mais graveum dos pulmões. Dentre estas situações pode-mos citar a contusão pulmonar, a pneumoniapós-aspiração, a pneumonia lobar, a atelecta-sia, o edema pulmonar, a embolia pulmonar e afístula broncopleural, todas incidindo unilateral-mente e produzindo alterações nas trocas ga-sosas, que indicam a intubação traqueal e daventilação mecânica35.

A ventilação convencional associadaao emprego de PEEP em pneumopatias unilat-erais pode significar piora nas trocas gasosas.O aumento da pressão traqueal média provo-cado pela aplicação do PEEP produz distensão

acentuada dos alvéolos normais e portantomais complacentes. Com o aumento acentuadodo volume alveolar nestas unidades o capilarpulmonar é comprimido, ocasionando aumentoda resistência vascular do pulmão normal, des-viando parte do débito cardíaco para o pulmãodoen te , aumentando a f ração do"shunt"12,18,20,36-38 (figura 3).

A ventilação independente possibilita aseparação do fluxo aéreo e evita a distensãoexcessiva dos alvéolos normais. Com a utili-zação de tubos de dupla luz pode-se selecionarníveis diferenciados de PEEP, com valores maiselevados no pulmão mais comprometido, ten-tando-se obter valores semelhantes de volumeresidual funcional em cada pulmão. Pode-setambém aplicar volumes correntes diferentesdependendo do valor da complacência de cadapulmão. Diversos relatos têm descrito melhoradas trocas gasosas após a instalação de níveisdiferenciados de PEEP em doentes que apre-sentam doença pulmonar unilateral3-8,12,37-41

(figura 4).Outras situações que indicam o uso da

ventilação independente são a presença dehemoptise, secreções purulentas, fístula bron-copleural unilateral. Nos dois primeiros casos,a separação das duas árvores brônquicas per-mite o isolamento do pulmão doente do são. Nocaso da fístula broncopleural, o emprego deventilação pulmonar com volume corrente baixo

Fig 3 - Efeitos na relação ventilação:perfusão durante a aplicação dePEEP bilateral na vigência de pneumopatia unilateral. VA:ventilação alveolar, P: perfusão sangüínea, PaO2: pressãoparcial arterial de O 2, C: complacência pulmonar

Fig 4 - Efeitos na relação ventilação:perfusão durante a aplicação dePEEP diferencial na vigência de pneumopatia unilateral. VA:ventilação alveolar, P: perfusão sangüínea, PaO2: pressãoparcial arterial de O 2, C: complacência pulmonar


Revista Brasileira de Anestesiologia Vol. 43 : Nº 6, Novembro - Dezembro, 1993

ou ventilação com alta freqüência permite aventilação do pulmão afetado, enquanto ocorreo fechamento da fístula42.

Modos de Ventilação Independente

São descritos diferentes modos de ven-tilação pulmonar independente. Podemos utili-zar um ventilador convencional com o circuitoventilatório separado no ramo inspiratório poruma peça em "Y", cuja função é dividir o volumecorrente para cada ramo do tubo de dupla luz,separando a ventilação dos pulmões. Cadapulmão pode ser ventilado isoladamente empre-gando-se dois ventiladores convencionais comdois circuitos respiratórios separados, ciclandode forma síncrona ou assíncrona, com a possi-bilidade de aplicação de PEEP diferenciado emcada pulmão6,18,35,36 . Formas menos habituaisde ventilação mecânica têm sido descritas, em-pregando um respirador ajustado de forma con-vencional no pulmão sadio, enquanto no outropulmão emprega-se um modo não convencionalde ventilação (por exemplo, ventilação com altafreqüência)39,42.

O modo de ventilação mais freqüente-mente empregado utiliza dois respiradores con-vencionais14. No in íc io do emprego daventilação independente houve preocupaçãocom a necessidade do sincronismo dos ciclosrespiratórios. Entretanto, demonstrou-se nolaboratório e na clínica que a ventilação assín-crona não causa piora da relação venti-l ação :pe r fusão , nem descon fo r to aopaciente4,9,18.

No ajuste dos parâmetros ventilatórios,inicialmente deve-se calcular o valor do volumecorrente a ser empregado em cada pulmão. Ovolume corrente a ser instituído deve ser di-vidido pelos dois pulmões, ou seja 5-6 ml.kg-1

para cada órgão. Pode ser administrado volumecorrente maior no pulmão doente. Destamaneira, áreas de atelectasia seriam reexpan-didas ou evitadas. Deve-se lembrar, no entanto,que com esta técnica pode-se provocar o desvio

de parte deste volume para áreas que não rece-bem parcela proporcionalmente maior da per-fusão. O risco de barotrauma também deve serlembrado. Pode-se evitar esta complicação con-struindo-se a curva pressão-volume, definindo-se a complacência estática de cada pulmão. Oaumento gradativo do volume corrente produzaumento na pressão traqueal até o momento emque a curva começa a descrever uma regiãoplana. A partir deste ponto, ocorrerá aumentoda pressão traqueal sem correspondentevariação do volume pulmonar. O valor do vol-ume corrente imediatamente anterior a esteponto deve ser o valor máximo deste parâmetroa ser adotado. Pode-se também determinar ovalor adequado do volume corrente dospulmões determinando-se o valor da concen-tração de gás carbônico ao final da expiraçãode cada pulmão18.

O cálculo do valor mais adequado doPEEP a ser aplicado em cada pulmão é semel-hante ao descrito quando se emprega a venti-lação convencional dos dois pulmões. Inicia-secom valor baixo de PEEP, 5 cmH2O, para cadapulmão. Aumenta-se gradualmente, acompan-hando-se os efeitos produzidos nas trocas ga-sosas e na hemodinâmica do paciente. Sepossível deve-se também realizar determina--ções seriadas da complacência pulmonarestática durante a escolha do valor do PEEP aser empregado.

Devemos lembrar que além da maiorcomplexidade do equipamento empregado edos múltiplos ajustes dos ventiladores, o uso daventi lação pulmonar independente repre-sentará maior dificuldade na aspiração das se-creções pulmonares e maior resistência ao fluxoaéreo. Eventualmente há necessidade de se-dação e do uso de bloqueadores mioneurais,para que o paciente possa tolerar o tubo dedupla luz.

O emprego dos tubos de dupla luz deveser evitado durante a respiração espontânea



devido ao aumento do trabalho inspiratório oca-sionado pelos reduzidos diâmetros internos decada luz, mesmo quando são empregadostubos 39 ou 41 Fr. Além disso, a presença demaior número de conexões aumenta o risco dedesconexão do paciente do respirador.

Monitorização Durante Ventilação Independente

A ventilação pulmonar independenteexige a vigilância dos mesmos parâmetros fisi-ológicos que normalmente são observados du-rante a ventilação mecânica convencional.Deve-se monitorar as trocas gasosas atravésda oximetria de pulso e da análise dos gasessangüíneos arteriais. Se possível devem seracompanhados os valores do volume correntee da porcentagem de CO2 expirada final, obti-dos de cada pulmão separadamente. A determi-nação da complacência estática de cadapulmão auxilia a escolha do valor mais ade-quado do PEEP a ser aplicado nos pulmões. Ovalor máximo da pressão inspiratória nospulmões deve ser acompanhado, já quemudanças neste parâmetro podem significarpiora das condições respiratórias ou deslo-camento do tubo de dupla luz. Devido ao riscode lesão brônquica, o acompanhamento dapressão do balonete brônquico também deveser cuidadoso.

A fixação do tubo deve ser sempre veri-ficada de forma a evitar o deslocamento endo-brônqu ico do tubo . I s to é impor tan teprincipalmente antes e após os cuidados deenfermagem, durante os quais o tubo pode serdeslocado do posicionamento adequado. Apósa mobilização do paciente no leito da UTI, deve-se realizar a inspeção e ausculta torácica paraa confirmação do posicionamento do tubo. Averificação da posição do tubo auxiliado pelasmarcas radiopacas, deve ser sempre um dospassos da avaliação rotineira das radiografiastorácicas dos pacientes intubados com tubos dedupla luz. A existência de dúvida quanto aoposicionamento deve ser sempre resolvido, sepossível, através do exame broncofibroscópico.

O desmame da ventilação pulmonar in-dependente deve ser realizado após melhoradas condições ventilatórias do paciente, por ex-emplo, fechamento da fístula broncopleural.Sugeriu-se que a ventilação pulmonar inde-pendente deva ser utilizada até que o estado dopaciente permita a diferença de 5 cmH2O entreos níveis de CPAP aplicados nos pulmões35. Aseguir deve-se trocar o tubo de dupla luz portubo traqueal convencional e iniciar a ventilaçãomecânica convencional.

Concluíndo, o uso da ventilação pul-monar independente é indicada em situaçõesnas quais o processo patológico distribui-se nosdois pulmões de tal forma heterogênea, que ouso das técnicas convencionais de ventilaçãonão são acompanhadas de trocas gasosas ade-quadas.

Os tubos de PVC transparentes repre-sentam avanço técnico na ventilação pulmonarindependente, permitindo que a separação dospulmões seja realizada por indivíduos que nãotenham grande experiência com o manuseio detubos de dupla luz. O uso da ventilação pul-monar independente deve ser sempre lembradona terapêutica de doenças pulmonares unilat-erais que não responderam adequadamente àsformas convencionais de ventilação, já que nãoacarreta maiores riscos para o paciente, desdeque sejam obedecidos os princípios gerais aquidescritos.

Ruiz-Neto PP, Auler Jr JOC - VentilaçãoPulmonar Independente. Técnicas e Indi-cações

Unitermos: INTUBAÇÃO, Traqueal: tubo dedupla luz, complicações; VENTI-LAÇÃO: independente

REFERÊNCIAS

01. Benumof JL, Alfery DD - Anesthesia for thoracicsurgery, em Miller RD - Anesthesia. New York,



Churchill Livingstone, 1990; 1517-1603.02. Ruiz-Neto PP, Amaral RVG: Anestesia para cirur-

gia torácica. Rev Bras Anestesiol, 1986; 36: 59-64.03. Carlon GC, Kahn R, Howland WS et al- Acute

life-threatening ventilation-perfusion inequality: anindication for independent lung ventilation. CritCare Med, 1978; 6: 380-388.

04. Geiger K - Differential lung ventilation. Int Anesthe-siol Clin, 1983; 21: 83-96.

05. Glass DD, Tonnesen AS, Gabel JC et al - Therapyof unilateral pulmonary insuficiency with a doublelumen endotracheal tube. Crit Care Med, 1976; 4:323-327.

06. Hillman KM, Barber JD - Asynchronous inde-pendent lung ventilation (AILV). Crit Care Med,1980; 8: 390-395.

07. Hurst JM, DeHaven CB, Branson RD - Comparisonof conventional mechanical ventilation and syn-chronous lung ventilation in the treatment of unilat-eral lung injury. J Trauma, 1985; 25: 766-770.

08. Kvetan V, Carlon GC, Howland WS - Acute pulmo-nary failure in asymmetric lung disease: approachto management. Crit Care Med, 1982; 10: 114-118.

09. Lemaire F, Pilorget A - La ventilation a poumonsséparés, em La ventilation artificielle. Collectiondánesthésiologie et de réanimation, vol. 4. Mas-son. Paris, 1986, 128-140.

10. Murray JF - Treatment of acute total atelectasis.Anaesthesia, 1985; 40: 158-162.

11. Parish JM, Gracey DR, Southorn PA et al - Differ-ential mechanical ventilation in respiratory failuredue to severe unilateral lung disease. Mayo ClinProc, 1984; 59: 822-828.

12. Powner DJ, Eross B, Grenvik A - Differential lungventilation with PEEP in the treatment of unilateralpneumonia. Crit Care Med, 1977; 5: 170-172.

13. Rafferty TD, Palma P, Motoyama EK et al - Man-agement of a bronchopleural fistula with differen-tial lung ventilation and positive end expiratorypressure. Resp Care, 1980; 25,654-657.

14. Ruiz-Neto PP, Fernandez A, Filomeno JLT - Asyn-chronous Independent Lung Ventilation for Re-ex-pansion pulmonary edema. J CardiothoracAnesth, 1990; 4: 232-235.

15. Sassoon CHS, Mahutte CK, Light RW - VentilatorModes: old and new. Crit Care Clin, 1990; 6: 605-634.

16. Stow PJ, Grant I - Asynchronous independent lungventilation. Anaesthesia, 1985; 40: 163-166.

17. Siegel JH, Stoklosa JC, Borg U - Quantification ofasymetric lung pathophysiology as a guide to theuse of simultaneous independent lung ventilation

in post-traumatic and septic adult respiratory dis-tress syndrome. Ann Surg, 1985; 202: 425-39.

18. Branson RD, Hurst JM - Differential Lung Ventila-tion, em Perel A, Stock MC - Handbook of Me-chanical Ventilatory Support. Baltimore. Williansand Wilkins, 1992; 185-193.

19. Bjork VO, Carlens E - The prevention of spreadduring pulmonary resection by the use of a doublelumen catheter. J Thorac Surg, 1951; 20: 151-157.

20. Strange C - Double-lumen endobronchial tubes.Clin Chest Med, 1991; 12: 497-506.

21. Pappin JC - The current practice of endobronchialintubation. Anaesth, 1979; 34: 57-64.

22. White GMJ - A new double-lumen endobronchialtube. Br J Anaesth, 1960; 32: 232-234.

23. Shulman MS, Brodsky JB, Levesque PR - Fibreop-tic bronchoscopy for tracheal and endobronchialintubation with a double-lumen tube. Can J An-aesth, 1987; 34: 172-173.

24. Saito S, Dohi S, Naito H - Alteration of double-lu-men endobronchial tube position by flexion andextension of the neck. Anesthesiology, 1985; 52:696-698.

25. Benumof JL, Partridge B, Salvatierra et al - Marginof safety in positioning modern double-lumentubes. Anesthesiology, 1987; 67: 729-738.

26. Brodsky JB, Adkins MO, Gaba DM - Bronchial cuffpressures of double-lumen tubes. Anesth Analg,1989; 69: 608-610.

27. Ruiz-Neto PP - Bronchial cuff pressure. Compari-son of Carlens and polyvinylchloride (PVC) dou-ble-lumen tubes. Anesthesiology, 1987; 66:255-256.

28. Orkin LR, Siegel M, Rovenstine EA - Resistance tobreathing by apparatus used in anesthesia. I. En-dobronchial equipment. Anesth Analg, 1954; 33:217-233.

29. Robertshaw FL - Low resistance double lumenendobronchial tubes. Br J Anaesth, 1962; 34: 576-579.

30. Burton NA, Watson DC, Brodsky JB et al - Advan-tages of a new polyvinyl chloride double-lumen inthoracic surgery. Chest, 1983; 83: 928-929.

31. Clapham MCC, Vaughan RS - Bronchial intubation.A comparison between polyvinyl chloride and redrubber double lumen tubes. Anaesthesia, 1985;40: 1111-1114.

32. Foster JNG, Lau OJ, Alimo EB - Ruptures bronchusfollowing endobronchial intubation. Br J Anaesth,1983; 55: 687-689.

33. Guernelli N, Bragalia RB, Briccoli A et al - Tracheal-bronchial ruptures, due to cuffed Carlens tubes.



Ann Thorac Surg, 1979; 28: 66.

34. Smith G, Hirsch N, Ehrenwerth J - Sight and sound:can double-lumen endotracheal tubes be placedaccurately without fiberoptic bronchocopy? Br JAnaesth, 1986; 58: 1317-1318.

35. Banner MJ, Desautels DA - Special ventilatorytechniques and considerations, em Kirby RR, Ban-ner MJ, Downs JB - Clinical Applications of venti-latory support. Churchill-Livingstone, NY, 1990;239-262.

36. East TD, Pace NL, Westenskow DR - Synchronousversus asynchronous differential lung ventilationwith PEEP after unilateral acid aspiration in thedog. Crit Care Med, 1986; 11: 441-444.

37. Karnarek DJ, Shannon DC - Adverse effect ofpositive end expiratory pressure on pulmonaryperfusion and arterial oxygenation. Am Rev RespDis, 1975; 112: 457-460.

38. Mink SN, Light RB, Cooligan T et al - The effect of

PEEP on gas exchange and pulmonary perfusionin canine lobar pneumonia. J Appl Phisiol, 1981;50: 517-523.

39. Kahn RC, Koslow M, Weinhouse G - High-fre-quency positive-pressure ventilation for unilaterallung disease. Crit Care Med, 1988; 16: 814-816.

40. Light RB, Mink SN, Wood LDH - The effect ofunilateral PEEP on gas exchange and pulmonaryperfusion in canine lobar pneumonia. Anesthesiol-ogy, 1981; 55: 251-255.

41. Venus B, Pratap KS, Op’Thold T - Treatment ofunilateral pulmonary insufficiency by selective ad-ministration of continuous positive pressurethrough a double lumen tube. Anesthesiology,1980; 53: 74-77.

42. Feeley TW, Keating D, Nishimura T - Independentlung ventilation using high-frequency ventilation inthe mangement of a bronchopleural fistula. Anes-thesiology, 1988; 69: 420-422.



ventilação monopulmonar

Documents

Transcript of ventilação monopulmonar