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Ventilação não invasiva na IRA pós- extubação? III Curso Nacional de Ventilação Mecânica...
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Ventilação não invasiva na IRA pós-extubação?
III Curso Nacional de Ventilação MecânicaSBPT, São Paulo, 2008
Marcelo Alcantara HolandaProf Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará
UTI respiratória do Hospital de Messejana, [email protected]
IRA pós-extubação
• Definição:Necessidade de re-instituição de VM após 48h da extubação
Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
IRA pós-extubação
Epidemiologia:• 3 a 19% dos pacientes extubados eletivamente
- 1 em cada 6 pacientes • Mortalidade 7 x maior
- 11% - obstrução de vias aéreas superiores
- 36% - outras etiologias (aspiração, ICC, etc)• Morbidade global ~50%
Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
IRA pós-extubação
Principais fatores de risco :• Pacientes clínicos vs cirúrgicos• Idade avançada• Uso de sedação IV• Duração prolongada da VM • Gravidade da doença (Apache II) no início do desmame
Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted?Update in Intensive care Medicine, 2003.Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
Ventilação Não-invasiva (VNI) - Limitações
• Dificuldades na interface paciente-máscara-ventilador• “Demora” para correção da hipercapnia e/ou hipoxemia• Impossibilidade de uso em pacientes muito graves• Critérios de sucesso e ajustes ainda não bem definidos• Dificuldades para implementação como rotina• Protelação da intubação• Insucessos variam de 5 a 60%.
Meduri GU. Clin Chest Med 1996Keenan SP e col, Crit Care Med 1997Holanda MA et al, J Pneumol, 2001Schettinno G et al, Crit Care Med, 2008
Contra-indicações para VNI
III Consenso Brasileiro de VM, 2007
20% dos indivíduos sadios têm depressão do reflexo nauseoso
“Gag-reflex”
Jubran & Tobin, 1998
Fenômenos respiratórios pós-extubação
Jubran A & Tobin MJ, 1998
Normalmente ocorre:• Aumento do “drive” respiratório • Aumento do VE ~2l/min• Aumento do VC e da f respiratória• Redução do grau de movimento abdominal paradoxal • Redução do trabalho respiratório
Estudo observacional em 11 pacientes
Brochard et al, Anesthesiology, 1981• Nas 24h seguintes não há mudanças significativas
Fenômenos respiratórios pós-extubação
Nathan SD et al. Chest, 1993
Mas pode haver aumento do trabalho respiratório!
VNI para facilitar o desmame e extubação
• Proporcionar extubação precoce prosseguindo
o desmame
• Prevenir re-intubações
– Como tratamento de resgate da IRA pós-extubação
– Como prevenção da IRA pós-extubação
VNI na IRA pós-extubação
•Como tratamento de resgate
•Como prevenção
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
VNI na IRA pós-extubação
• Como tratamento de resgate:
•
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory
distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002
• 01 UTI de Hospital Terciário, ao longo de 3 anos• Pacientes com doença cardíaca ou respiratória ou mais de 2 dias de VM• IRA nas 48h após a extubação:
f > 30irpm ou uso de m acessória ou resp paradoxal
N=39VNI
BiPAPMáscara Facial
N=42Convencional
n=81
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory
distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory
distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002
Comentários:Baixa aderência à VNI:10/39 (25%) pacientes não toleraram a VNI
Níveis de pressão adequados?
IPAP : 10,2 +/- 2cmH2O
EPAP : 5,1 +/- 1,2cmH2O
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
• 37 centros, 8 países, • Pacientes com mais de 2 dias de VM (10% com DPOC)• IRA nas 48h após a extubação (pelo menos 2 critérios):
Acidose respiratória: pH < 7,35 4 PaCO2 > 45mmHg Uso de m. acessória ou respiração paradoxal f > 25irpm por 2 h Hipoxemia: SpO2 < 90% ou PaO2 < 80mmHg em FIO2 > 50%
n=114VNI
Ventilador da UTI?
n=107Convencional
n=221
980 Extubated Patients Meeting Inclusion
and Exclusion Criteria for
“At-Risk” Cohort
244 Developed Respiratory Failure within 48 Hours
221 Randomized
23 excluídos
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
Resultados
Re-intubação (48% vs 48%)
Mortalidade > grupo com VNI (25% vs 14%; RR 1,75; IC 0,99-3,09; p=0,048)NNT para malefício da VNI: 9
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
Comentários:
• Tempo decorrido até a reintubação maior no grupo de VNI
(mediana 12,7 vs 2,4 horas; p = 0,02)
Protelação da re-intubação aumentou a mortalidade ?
• Análise Post-hoc não detectou diferenças
significativas para subgrupos:
DPOC
Acidose respiratória (hipercapnia)
• VNI na IRA pós-extubação é ineficaz e pode aumentar a mortalidade!
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after
extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004
VNI no tratamento de resgate da IRA pós-extubação
Re-intubação
Mortalidade
Resp Care, 2007
Motivos que podem levar a protelação da IOT na
IRA pós-extubação
Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted?Update in Intensive care Medicine, 2003.III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
• A decisão de re-intubar o paciente “implica em assumir” que houve erro de decisão quanto a extubação (extubação precoce)• Se falha da VNI na IRA pós-extubação: 2 erros • De forma compreensível, ocorre hesitação em se intubar imediatamente o paciente com sinais leves a moderados de IRA ante os riscos da re-intubação
VNI na IRA pós-extubação
•Como tratamento de resgate
•Como prevenção em pacientes de risco
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
VNI na IRA pós-extubação
•Como tratamento de resgate
•Como prevenção em pacientes de risco
III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007
• Pacientes em VM por mais de 48 h
• Desmame com tubo T ou PSV
• Fatores de risco para falência de extubação
1. Mais de uma falência consecutiva em tentativas de
desmame
2. Insuficiência cardíaca
3. PaCO2>45 mmHg após extubação
4. Mais de uma co-morbidade
5. Tosse ineficaz
6. Estridor pós-extubação
Noninvasive Ventilation to prevent respiratory failure after extubation
in high risk patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
Grupo VNI
• N=48
• IPAP=13,2+4,5
• EPAP=5,3+1,6
• Mínimo 8 h/dia, 48 h
Grupo controle
• N=49
• Oxigênio (SpO2>92%)
• Tratamento convencional
VNI determinou:VNI determinou:• menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027p=0,027))• redução do risco de óbito na UTI (-10%, redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01p<0,01) )
Noninvasive Ventilation to prevent after extubation in high risk
patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465
• Pacientes em VM por mais de 48 h
• Resolução da causa da IRpA
• Tolerância ao teste de respiração espontânea
• Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios
• Idade acima de 65 anos
• Falência cardíaca como causa da intubação
• APACHE II acima de 12 no dia da extubação
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at
risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170
VNI
(n=79)
Controle
(n=83)
p
Re-intubação
Dias UTI
Óbito na UTI
Óbito hospital
11%
11+8
3%
16%
22%
13+11
14%
23%
0,12
0,14
0,015
0,41
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at
risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at
risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170
Sobrevida
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at
risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170
Sobrevida
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at
risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173:164-170
Sobrevida
VNI na prevenção da IRA pós-extubação em pacientes de risco
Re-intubação
Mortalidade na UTI
Mortalidade hospitalar
Resp Care, 2007
● Critérios de inclusão:- > 18 anos, Período > 48h de VM- Desmame completo - Sucesso em pelo menos 1 prova de ventilação espontânea
Ingrid Alves, Emilia Rocha, Marcelo A Holanda, Projeto em andamento:Avaliação da VNI na prevenção da IRA pós-extubação e da re-intubação traqueal
Randomização
VNI imediatamente apósBipap 4h, depois 2h cada 6h por 72h
ControleTto convencional
Desfechos: 1o: Incidência de IRA pós-extubação e re-intubação
2o: Variáveis fisiológicas: gasometria arterial, padrão repsiratório
Critérios de Exclusão:● Traqueostomizados;● Recusa a participar do estudo;● Expectativa de sobrevida < 3 meses● Critérios que contra-indiquem a VNI.
VNI na IRA pós-extubação ?
• Não deve ser utilizada de rotina• Deve ser reservada para:
- Prevenção, em pacientes de risco
- Resgate em casos selecionados
de IRA hipercápnica -Centros com experiência em VNI-Atenção especial para imediata IOT se falha da VNI
Avanços tecnológicos podem ajudar no sucesso da extubação – tosse + VNI
Homnick DN, Mechanical Insufflation-Exsufflation for airway mucus clearanceResp care, 2007
UTI respiratória
UTI respiratória
UTI respiratória
HUWC, UFC
HospitalMessejana
UTI respiratória (Prof Mário Rigatto) do Hospital de Messejana, Fortaleza
Desde 1996