VERTIGEMAbordagem em MGF

Pedro Henriques – USF Alves MartinsÂngela Pinho- USF Viseu Cidade

VERTIGEM- INTRODUÇÃO

Definição Vertigem nos CSP Classificação das vertigens Diagnóstico MCDTs Tratamento Referenciação O “trunfo” de ser MF

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VERTIGEM- DEFINIÇÃO

Tontura é sintoma não-específico 4 categorias:

1-Pré-sincope (sensação de perda de consciência)

2-Desequilíbrio (sensação de queda aparente, não exclusivamente associada a movimento)

3-Enturpecimento (literatura anglo-saxónica “light headness”)

4-VERTIGEM (ilusão de movimento) CAUSA MAIS FREQ. DE TONTURA, diagnóstico CLÍNICO

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VERTIGEM- DEFINIÇÃO

Distinção entre VERTIGEM vs outro tipo de Tontura:

“Quando está tonto sente A CABEÇA LEVE ou AS COISAS A RODAR À SUA VOLTA?”

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VERTIGEM NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS

VERTIGEM = 54% dos casos de tonturas nos CSP

90% destes são provocados por:

-Vertigem Paroxística Posicional Benigna (VPPB)

-Neuronite vestibular -Doença de Méniere

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VERTIGEM NOS CSP

- no idoso : muitas vezes associada a doenças

cardiovasculares, neurológicas, disfunção multissensorial ou iatrogenia

- no doente jovem: muitas vezes associado a perturbações

vestibulares (vertigem posicional paroxística benigna (VPPB), labirintite), perturbações psiquiátricas, uso de sedativos, antidepressivos ou tranquilizantes

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VascularDesmie

li-nização

Tumor

Visual

Somatosensoria

lVestibu

larPERIFÉRICA

CENTRAL

PSICOGÉNICA

FISIOLÓGICA

VERTIGEM- CLASSIFICAÇÃO

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Precipitada por: - Posições pouco habituais da cabeça/pescoço - Movimentos de rotação (Cinetose)

O tratamento consiste em repouso e fármacos anti-eméticos para controlar as náuseas.

VERTIGEM- CAUSA FISIOLÓGICA

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Associada a ataques de pânico, agorofobia

Pode ser despertada por hiperventilação

Suspeitar doentes que permanecem longos períodos de tempo fechados em casa

O nistagmo está ausente durante a vertigem

VERTIGEM- CAUSA PSICOGÉNICA

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O tratamento:

Inibidores selectivos da recaptação da serotonina citalopram, fluoxetina, sertralina

Inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina milnacipram, venlafaxina, duloxetina

Benzodiazepinas Alprazolam, diazepam, lorazepam

Psicoterapia

VERTIGEM- CAUSA PSICOGÉNICA

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Causa Visual- Óculos novos ou lentes incorrectas

Causa Somato-sensorial- Neuropatia periférica (ex. Diabetes Mellitus)

Causa Vestibular - início brusco, duração minutos a horas - evolução por crises.

VERTIGEM- CAUSA PERIFÉRICA

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Vertigem Postural Paroxística Benigna- VPPB A ++++ frequente

Disfunção labiríntica unilateral aguda A + freq. em jovens Geralmente precedida de infec. Respiratória respiratória sup.

Disfunção labiríntica unilateral recorrente Geralmente deve-se à Doença de Méniere = Tríade: vertigem,

acufenos e perda progressiva de audição

VERTIGEM- CAUSA PERIFÉRICA

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VERTIGEM- CAUSA PERIFÉRICA

Vertigem vestibulotóxica intoxicação por fármacos (+ aminoglicosídeos) ou álcool

Fístula perilinfática traumatismo, barotrauma ou cirurgia do ouvido médio

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Patologia periférica horizonto rotatório.

Nistagmo agudo direciona para o lado da lesão.

Nistagmo

Romberg

Babinski Weil

Dix-Hallpike

VERTIGEM- DIAGNÓSTICO

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• Colocar o paciente em posição ortostática, com os calcanhares unidos e pontas dos pés separados em 30°, cabeça reta.

• Colocar os braços ao longo do corpo • Fechar os olhos durante um minuto.

Em caso de lesão periférica o paciente cai para o lado da lesão

Nistagmo

Romberg

Babinski Weil

Dix-Hallpike

VERTIGEM- DIAGNÓSTICO

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O paciente deve caminhar, de olhos fechados num percurso aproximadamente de 1,5m.

No caso de lesão vestibular unilateral, o tônus muscular será assimétrico, provocando desvio da marcha para o lado lesado marcha em estrela.

Nistagmo

Romberg

Babinski Weil

Dix-Hallpike

VERTIGEM- DIAGNÓSTICO

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• O paciente é colocado sentado.

• Posto rapidamente em decúbito dorsal, com a cabeça pendente, ao mesmo tempo em que a cabeça é girada 45° para o lado.

• É mantido nesta posição por 10- 15

segundos, observando-se o aparecimento de nistagmo.

• Volta a sentar-se e repete para o lado oposto.

Pacientes com VPPB desencadeiam nistagmo durante a realização da prova e, na sua maioria, tendo lesão vestibular unilateral, apresentam nistagmo ao girar a cabeça para o lado lesado.

Esta manobra é específica para VPPB.

Nistagmo

Romberg

Babinski Weil

Dix-Hallpike

VERTIGEM- DIAGNÓSTICO

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MANOBRA DE DIX-HALLPIKE – DIAGNÓSTICO DA VPPB

https://www.youtube.com/watch?v=wgWOmuB1VFY

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DIAGNÓSTICO- EXAME FÍSICO

Nistagmus Alterações auditivas Exame cabeça e pescoço Otoscopia Cardiovascular (++ idosos) Manobra Dix-Hallpike- ajuda distinção

entre periférica e central

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Sintomas/Sinais Periférica Central

Início Brusco Insidioso

Evolução Por crise Crónico

Intensidade Severa Moderada

Duração Minutos/horas/dias Dias/meses

Sintomas Cocleares Presentes Ausentes

Sintomas Neurológicos

Ausentes Presentes

Sensação Vertiginosa

Rotação Desequilíbrio

Otoscopia Normal ou alterada Normal ou alterada

Nistagmus Horizontal ou rotatório Qualquer direcção

Babinski-Weil Desvio para o lado afectado

Instável, não lateralizada

DIAGNÓSTICO- CENTRAL VS PERIFÉRICA

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VERTIGEM- MCDTS

Testes laboratoriais – NÃO indicados na abordagem inicial

ECG com D2 longo- suspeita de síncope; se síncope evidente: Holter

Audiometria- doença de Méniere TAC: (= a referenciação ?)

sinais/sintomas neurológicos- Afasia, disartria, paralisia facial…

Factores de risco de doença cerebro-vascular Perda progressiva unilateral de audição

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VERTIGEM- TRATAMENTO

3 componentes: Específico

Dirigido à causa, por vezes curativo Ex. manobra de Epley na VPPB- canal post.

Sintomático Ex.supressores vestibulares na neuronite

vestibular aguda Exercícios de Reabilitação vestibular

Após estabilização dos sintomas agudos e da paragem dos supressores vestibulares

Tto definitivo para muitos doentes

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VERTIGEM- TRATAMENTO

Controle de FR Redução da PA Diminuição da dislipidemia Cessação tabágica Inibição da função plaquetária

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Crise aguda: Geralmente melhora espontaneamente (24-48h) Repouso, antieméticos (Metaclopramida) e agentes

bloqueantes vestibulares (Beta-histina) alívio sintomático

NÃO devem ser usados cronicamente ! Curto ciclo de prednisona pode auxiliar A deambulação precoce favorece a compensação.

VERTIGEM- TRATAMENTO

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Fármaco Dose

Antihistamínicos/Antivertiginosos

Prometazina 12.5–25.0 mg VO, IM ou rectal, a cada 4-12h

Betahistina 4–16 mg de 8/8h

Benzodiazepinas

Diazepam 2–10 mg VO ou IV, a cada 4-8h

Lorazepam 0.5–2.0 mg VO, IM ou IV a cada 4–8h

Antieméticos

Proclorperazina5–10 mg VO ou IM,a cada 6–8h ou 25 mgRectal, a cada 12h

Metoclopramida10–20 mg VO, a cada 6h ou 10-20mg IV (infusão lenta), a cada 6–8h

VERTIGEM- TRATAMENTO

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MANOBRA DE EPLEY- TTO DA VPPB- CANAL POST

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https://www.youtube.com/watch?v=9SLm76jQg3g

Doença de Ménière Tratamento agudo semelhante às restantes situações. Dieta pobre em sal (<1-2g/dia) Diuréticos e betahistina Vertigem severa injecções intratimpânicas de gentamicina

ou reparação/remoção cirúrgica do labirinto. (REFERENCIAR)

Neuronite vestibular agudaAuto-limitada no tempo

VERTIGEM- TRATAMENTO

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ALGUMAS CAUSAS CENTRAIS MAIS FREQ.

Tumores Esclerose múltipla Pós-AVC Epilepsia Enxaqueca

25% doentes têm vertigens

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Nas afecções centrais, a queda ocorre geralmente para frente ou para trás (Rombergclássico).

Nas cerebelopatias o paciente procura manter a base alargada (abasia), caindo aoaproximar os pés, mesmo de olhos abertos.

O paciente coloca os braços estendidos de olhos fechados durante 1-2min. Ocorre desvio não conjugado dos braços nas lesões centrais (conjugado para o lado lesado nas periféricas)

Marcha Ebriosa• a cada passo ocorre um desvio excessivo de todo o corpo;• início indeciso da marcha;• retardo da marcha;• paradas incertas;• passo desigual e irregular;• membros inferiores muito projetados;• tronco inclinado para trás.

Com os olhos fechados, o paciente deverá levar o dedo indicador à ponta do nariz, ao joelho e ao indicador da mão contrária. A lesão cerebelosa impede a concordância do movimento.

O nistagmo pode assumir qualquer direcção, mas particularmente o nistagmo vertical indicará origem central

Nistagmo

Romberg

Braços Estendidos

Babinski - Weil

Indicador – nariz – joelho – indicador

Referenciar!

VERTIGEM- CAUSA CENTRAL

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REFERENCIAÇÃO

•início súbito • cefaleia/cervicalgia de novo • hipoacusia • sinais neurológicos

Neuroma do Acústico - Cirurgia e radioterapia

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O “TRUNFO” DE SER MF

Acompanhamento a longo prazo do doente Conhecimento de antecedentes pessoais Seguimento da medicação crónica Respostas a terapêuticas no passado Perfil psicológico do doente ….

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Harrison´s. 16 Edição Principles of Internal Medicine. Editora McGraw-Hill 2005

“ Condutas na Vertigem” ; Ganança MM et al, Grupo editorial Moreira; 2004

“Vertigem e Desequilíbrio- Noções Básicas”; Grupo de Estudos da Vertigem / Portugal; 1997

http://www.fauquierent.net/ Acta Med Port 2010;23:095-100

VERTIGEM- BIBLIOGRAFIA

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Obrigado pela atenção

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