Vertigem Na Emergência

8/17/2019 Vertigem Na Emergência

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Vertigem na emergênciaDra. Cristiana Borges Pereira


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Dra. Cristiana Borges Pereira

Doutorado – FMUSP “Tratamento domiciliar da vertigem de

posicionamento paroxística benigna”

Responsável pelo ambulatório de distúrbiosvestibulares – Neurologia HC-FMUSP

Membro Titular da Academia Brasileira de

Neurologia


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Vertigem na emergência

objetivos

– diferenciar diferentes tipos detontura/vertigem

– episódio único de vertigem constante: lesãoperiférica ou central (AVC)?

– diagnóstico e tratamento de vertigem

posicional paroxística benigna (VPPB)


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4% das visitas ao pronto-socorro

40%: síndrome vestibular periférica

30%: doenças graves 25%: deixa pronto-socorro sem

diagnóstico específico


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vertigem/ tontura

tontura/

sensação de fraqueza

pré síncope

vertigem rotatória

oscilatória

hipotensão

arritmia

anemia

hipoglicemia

ICC

central

vertigem posicional

periférica


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Tontura ou vertigem?

– Paciente com queixa de tontura, pucadificuldade para ficar em pé, diz que tudo

“fica escuro” e que “tudo roda”, muito malestar, às vezes um pouco de fraqueza. Não hávômitos ou desequilíbrio importante. Aoexame não há nistagmo.


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tontura:

– estado de tonto, zonzo

vertigem: – 1. estado mórbido em que o indivíduo tem aimpressão de que tudo gira em torno de si(vertigem objetiva ), ou de que ele próprio

está girando (vertigem subjetiva ). 2.desfalecimento (1). tonteira , tontura ,zonzeira . 3. desvario, loucura. 4. tentaçãosúbita.


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Tontura

Mal estar, escurecimento visual, fraqueza

esensação de pré síncope, sem desequilíbrio

CAUSAS

• hipotensão postural

• ataque vasovagal

• arritmia cardíaca

•hipoglicemia

• infarto agudo do miocárdio

• insuficiência cardíaca congestiva

• crise hipertensiva


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Vertigem

• Distorção desagradável da orientação

estática ou uma percepção errônea do

movimento de si mesmo ou do ambiente

•Causas

• vestibulares• não vestibulares


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Anamnese: definições

tontura

– mal estar, escurecimento visual, fraqueza esensação de pré síncope, sem desequilíbrio

vertigem

– rotatória sensação de estar girando ou de que o mundo

gira ao redor de si – oscilatória

sensação de estar balançando com perda deequilíbrio


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Vertigem ou tontura: anamnese

tontura ou vertigem?

vertigem rotatória ou oscilatória

estabelecer comparações não levar em conta as palavras „tontura‟

ou „vertigem‟ usadas pelo paciente

insistir até ter certeza de que médico epaciente falam da mesma sensação


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Tontura ou vertigem? – Paciente com queixa de tontura, puca

dificuldade para ficar em pé, diz que tudo

“fica escuro” e que “tudo roda”, muito malestar, às vezes um pouco de fraqueza. Não hávômitos ou desequilíbrio importante. Aoexame não há nistagmo.

HD: Tontura de causa clínica (nãoneurológica, não vestibular)

Conduta: avaliação clínica/ cardiológica


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objetivos


episódio único de vertigem constante: lesãoperiférica ou central (AVC)?como investigar?

– diagnóstico e tratamento de vertigemposicional paroxística benigna (VPPB)


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vertigem/ tontura

tontura/


pré síncope

vertigem rotatória

oscilatória

hipotensão

arritmia

anemia

hipoglicemia

ICC

central

vertigem posicional

periférica


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episódio único de vertigem constante

– paciente com queixa de vertigem rotatória,desequilíbrio, náusea, vômito há algumas

horas, sem antecedente de episódios préviossemelhantes.


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episódio único de vertigem constante

– paciente com queixa de vertigem rotatória,desequilíbrio, náusea, vômito há algumas


HD: síndrome vestibular aguda – lesão periférica ou central (AVC)?


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episódio único de vertigem constante – paciente com queixa de vertigem rotatória,

desequilíbrio, náusea, vômito há algumas


– exemplo 1: ao exame nota-se tendência àqueda para direita, nistagmo para esquerda,

sinais cerebelares à direta.

HD: Lesão central. AVC?


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episódio único de vertigem constante – paciente com queixa de vertigem rotatória,

desequilíbrio, náusea, vômito há algumas


– exemplo 2: ao exame nota-se tendência àqueda para direita, nistagmo para esquerda,

sem sinais de lesão de tronco

– HD: Lesão periférica ou central?


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nistagmo: central ou periférico

periférico central

horizonto-rotatório rotatório puro, vertical puro

ou horizonto-rotatório

não modifica a direção muda a direção conformedireção do olhar

inibido pela fixação visual pode piorar com a fixação

visual

desbalanço do tônusvestibular

desbalanço do tônus ealterações da motricidadeocular


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vertigem: central ou periférica

periférica central

reflexovestíbulo-ocular

alterado do ladoda lesão

normal

desvio skew ausente ausente oupresente


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reflexo vestíbulo-ocular


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vertigem: central ou periférica

periférica central

reflexovestíbulo-ocular

alterado do ladoda lesão

normal

desvio skew ausente ausente oupresente


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vertigem periférica

vertigem rotatória

queda para o lado da lesão

nistagmo horizonto-rotatório para o ladooposto

nistagmo não modifica a direção

reflexo vestíbulo-ocular alterado do ladoda lesão


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vertigem central: lesão unilateral

vertigem rotatória queda para o lado da lesão ou para o lado

oposto nistagmo rotatório puro ou horizonto- rotatório nistagmo não inibido pela fixação visual nistagmo muda de direção conforme posição do

olhar reflexo vestíbulo-ocular normal pode haver desvio skew


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lesão vestibular periférica x central

vertigem pode ocorrer como sintoma isoladona doença cérebro-vascular

pacientes acima de 50 anos com fatores de

risco para DCV podem ter isquemia apesar deapresentar clinicamente uma síndromevestibular periférica.


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indicações de RM de encéfalo eangio-RM

– vertigem persistente

– nistagmo horizonto-rotatório

– importante alteração do equilíbrio

– sintomas e sinais divergentes

– outros sinais de tronco


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indicações de RM de encéfalo eangio-RM

– vertigem persistente

– nistagmo horizonto-rotatório

– importante alteração do equilíbrio

– sintomas e sinais divergentes

– outros sinais de tronco

– nistagmo que muda de direção

– presença de desvio skew

– reflexo vestíbulo-ocular normal

– pacientes acima de 50 anos com fator de risco paraDCV


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vertigem na emergência

vertigem

periférica central “periférica”>50 anos

fator de risco para DCV

tratamento da crise

melhora: alta

sem melhora: internação

tratamento da crise

RM de encéfalo

internação


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tratamento da crise de vertigem

anti-vertiginosos (nos primeiros dias)

– Dramin

– Meclin

– BZD (diazepam e clonazepam)

– Plasil

– Fenergan


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objetivos


– episódio único de vertigem constante: lesãoperiférica ou central (AVC)?

diagnóstico e tratamento de vertigem

posicional paroxística benigna (VPPB)


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Vertigem posicional paroxísticabenigna: quadro clínico

mulheres > homens 3:1

média de idade 65 anos

vertigem rotatória

curta duração, de segundos a minutos

desencadeada por movimentos da cabeça: – levantar ou deitar na cama

– olhar para cima – virar de um lado para o outro


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VPPB: história típica

Paciente refere que ao fazer um determinadomovimento (se levantar, olhar para cima, deitar,virar na cama) tem uma sensação de rotação

muito intensa e de curta duração Ao se manter parado a vertigem cessa por

completo, ou fica uma leve sensação de peso nacabeça

Ao fazer outro movimento rápido temnovamente a vertigem


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VPPB: fisiopatologia

canalolitíase

cristais de carbonato de cálcio (otólitos) flutuampela endolinfa do canal semicircular

a cada movimento da cabeça o movimento doscristais provoca estímulo labiríntico anormal esensação de vertigem


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VPPB: diagnóstico

manobra de Dix-Hallpike

manobra de

posicionamento lateral


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diagnóstico: nistagmo típico

curta duração, 40 segundos

período de latência

aspecto crescendo-decrescendo fatigabilidade

rotatório batendo para “ouvido de baixo”

componente vertical para cima inverte a direção ao sentar o paciente


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VPPB: manobra de Epley


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VPPB: manobra de Semont


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vertigem/ tontura

tontura/


pré síncope

vertigem rotatória

constante

hipotensão

arritmia

anemia

hipoglicemia

ICC

central

periférica


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vertigem na emergência

vertigem

periférica central

“periférica”

>50 anos

fator de risco para DCV

tratamento da crise

melhora: alta

sem melhora: internação

tratamento da crise

RM de encéfalo

internação

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