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ASSUNTO: MEDICAMENTOS IMUNOSSUPRESSORES

DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT

EXECUTOR: Médico/ Administrativo Pág 1

Medicamentos: Tacrolimus, Micofenolato Sódico, Sirolimus, Basiliximab, Imunoglobulina antitimócito, Metilprednisolona e Prednisona

1.0 INTRODUÇÃO

Transplante é a transferência de células, tecidos ou órgãos vivos de um doador a um receptor com a intenção de manter a integridade funcional do material transplantado no receptor. Seu grande limitador é a rejeição, a qual pode ser mediada por reação celular e/ou humoral. O uso de drogas imunossupressoras tem por objetivo o controle deste fator. Situações em que o uso dos imunossupressores é fundamental ou pode vir a ser alterado:

✓ no estabelecimento do estado de imunossupressão (peritransplante) este pode ser obtido através de terapia de indução (com anticorpos policlonais ou monoclonais) ou pelo uso dos imunossupressores convencionais;

✓ na manutenção do estado de imunossupressão;✓ no tratamento dos episódios de rejeição aguda;✓ na terapia de resgate de rejeições córtico-resistentes;✓ na terapia de rejeições refratárias;✓ na tentativa de retardar o processo de nefropatia crônica do enxerto (“rejeição crônica”).

O estabelecimento do estado de imunossupressão se refere ao tratamento utilizado no momento do transplante ou imediatamente antes dele. O tratamento de manutenção se refere àquele utilizado para prevenir o desenvolvimento de rejeição aguda e crônica. A rejeição aguda de enxerto renal é, em geral, definida como uma deterioração aguda na função do enxerto associada a características histopatológicas específicas. Rejeição aguda subclínica é aquela caracterizada exclusivamente pelos achados histopatológicos e deve ser interpretada no contexto clínico. Rejeições córtico-resistentes são as que não respondem adequadamente a um curso de doses apropriadamente elevadas de corticosteróides (“pulso”). Rejeições refratárias são as que não respondem adequadamente a um curso de doses apropriadamente elevadas de corticosteróides seguido de um curso apropriado de preparações antilinfocitárias, ou de um curso isolado de preparações antilinfocitárias. Nefropatia crônica do enxerto é uma entidade caracterizada por perda progressiva de função renal e por achados histopatológicos característicos.

AUTORES:

ELABORADO POR: Juliano S. Mundim

REVISADO POR: Juliano S. Mundim

VALIDADO POR: Rodolfo Skrivan

APROVADO POR:Rodolfo Skrivan

GOVERNO DO ESTADO DO PARÁHOSPITAL REGIONAL PÚBLICO DO ARAGUAIA

PROTOCOLOSETOR: DIRETORIA TÉCNICA

2.0 CLASSIFICAÇÃO CID 10

✓ Z94.0 Transplante Renal;✓ T86.1 Rejeição de Transplante de Rim

3.0 DIAGNÓSTICO DA REJEIÇÃO AGUDA

3.1 Diagnóstico Clínico A rejeição aguda do transplante renal pode ser acompanhada de diminuição do débito urinário, hipertensão arterial sistêmica, febre, dor ou sensibilidade aumentada no enxerto, no entanto estes sinais e sintomas têm baixos valores preditivos. A maioria dos casos ocorre nos primeiros 3 a 6 meses após o transplante. A principal pista para o diagnóstico é o aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina, principalmente a segunda, ou sua estabilização em níveis elevados.

3.2 Diagnóstico Laboratorial Deterioração ou não melhora da função do enxerto, manifestadas por elevação dos níveis séricos ou manutenção em níveis elevados de creatinina, levantam a hipótese, e a biópsia do enxerto a confirma. Ultra-sonografia ajuda a descartar obstrução do trato urinário e, nos casos de contra-indicação à biópsia, pode ser utilizada para sustentação diagnóstica presuntiva, especialmente se associada ao exame dos fluxos arteriais com doppler e cálculo dos índices que disto derivam. Cintilografia auxilia na exclusão de obstrução arterial aguda e na elaboração diagnóstica presuntiva da rejeição aguda nos casos em que a biópsia está contra-indicada ou não estiver disponível. Deve-se também, na medida do possível, afastar nefrotoxicidade por drogas e infecções, em especial as do trato urinário ou aquelas que possam de alguma forma alterar a função do enxerto. Para isto usam-se principalmente dosagem dos níveis sangüíneos das drogas imunossupressoras (tacrolimus, sirolimus), exames bacteriológicos da urina e exames que evidenciem infecções virais.

4.0 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

✓ Estabelecimento e manutenção do estado de imunossupressão: em todos os pacientes submetidos a transplante renal.

✓ Rejeição aguda: em todos os pacientes que preencherem os critérios diagnósticos de rejeição aguda.

AUTORES:







ASSUNTO: MEDICAMENTOS IMUNOSSUPRESSORES DATA ELAB: 20.07.2017

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✓ Resgate de rejeições córtico-resistentes: em pacientes nos quais comprovadamente se mantiver a rejeição aguda após um curso adequado de corticosteróides para tratamento de rejeição aguda.

✓ Rejeições refratárias: em pacientes nos quais comprovadamente se mantiver a rejeição aguda após um curso adequado de corticosteróides seguido de um curso apropriado de preparações antilinfocitárias, ou de um curso isolado de preparações antilinfocitárias.

✓ Nefropatia crônica do enxerto: em pacientes com perda progressiva de função do enxerto e demonstração histológica compatível.

5.0 TRATAMENTO

5.1 Fármaco

5.1.1 Estabelecimento do estado de imunossupressão

5.1.1.1 Transplante com rim de doador vivo HLA idêntico

A imunossupressão deve ser feita com micofenolato de sódio, tacrolimus e prednisona. Podendo após 03 a 06 meses optar por terapia imunossupressora dupla, caso não haja nenhuma manifestação de rejeição.

5.1.1.2 Transplante com rim de doador vivo HLA não-idêntico A imunossupressão inicial deve ser feita através da combinação de três drogas: micofenolato de sódio, tacrolimus e prednisona. Alternativamente pode-se fazer a imunossupressão sem tacrolimus usando sirolimus associado a micofenolato de sódioe prednisona. Em pacientes que recebem rim de doador vivo e que apresentam alta reatividade contra painel de linfócitos (igual ou superior à 50%) ou sejam submetidos a retransplantes, terapia inicial com antilinfocitários (anti-CD3 ou policlonais) pode ser utilizada. Na vigência destes anticorpos, mantém-se sem tacrolimus, iniciando doses plenas deste medicamento quando a creatinina cair abaixo de 4 mg/dl ou, caso isto não ocorra, 2 a 3 dias antes do término dos anticorpos.

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5.1.2. Manutenção




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O tratamento de manutenção deve necessariamente obedecer a uma seqüência racional de continuidade em relação à estratégia utilizada na terapia inicial. Modificações desta terapia podem, todavia, ser necessárias em função principalmente de ineficácia do regime inicial como regime de manutenção (por exemplo, a ocorrência de rejeição aguda), da toxicidade das drogas inicialmente empregadas ou, mais tardiamente, da necessidade de uma menor quantidade de imunossupressão. Adicionalmente, o surgimento de nefropatia crônica do enxerto pode determinar alterações na terapia imunossupressora.

5.1.2.1. Rim de doador vivo HLA idêntico

Manutenção no período inicial pós-transplante pode ser feita com tacrolimus, prednisona e micofenolato de sódio ou prednisona e micofenolato de sódio, ou ainda prednisona e tacrolimus. Micofenolato de sódio pode ser usado em substituição ao tacrolimus, ou para permitir o uso de baixas doses do mesmo, quando este causar toxicidade inaceitável.

5.1.2.2. Rim de doador vivo HLA não-idêntico

Utilizam-se tacrolimus, prednisona e micofenolato de sódio. Sirolimus pode também ser usado como alternativa a tacrolimus.

5.1.2.3. Pacientes que desenvolvam nefropatia crônica do enxerto

Pode-se suspender ou reduzir significativa a dose de tacrolimus. Sirolimus pode ser usado quando houver intolerância ao micofenolato de sódio (diarréia incapacitante, leucopenia, plaquetopenia ou anemia graves).

AUTORES:





5.1.3. Tratamento da rejeição aguda

5.1.3.1. “Pulso” de corticosteróides Metilprednisolona intravenosa por 3 a 5 dias. Resistência ao tratamento (“pulso”) é definida como não melhora clínica e laboratorial ou persistência das alterações histológicas de rejeição aguda após a pulsoterapia. Idealmente a resistência ao tratamento deve ser comprovada histologicamente.

5.1.3.2. Imunoglobulina antitimocitária (ATG) ou globulina antilinfocitária Anticorpos policlonais usados nos casos de rejeições córticoresistentes ou no tratamento inicial da rejeição quando esta for classificada como Banff IIB ou III (componente vascular/humoral significativo)podendo ser utilizado por até 14 dias. A dosedo tacrolimus deve ser suspensa ou reduzida em 50% na vigência desta terapia, devendo ser reiniciado em dose plena 2 a 3 dias antes do término do ATG.




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5.2. Esquemas de administração5.2.1. Doses usadas na imunossupressão inicial

✓ metilprednisolona: intra-operatória e/ou até terceiro dia -250 a 1.000 mg, por via intravenosa✓ prednisona ou metilprednisolona: pós-operatório inicial - 20mg/dia até 2 mg/kg de peso/dia,

por via oral✓ micofenolato sódico: 360 a 720 mg 2 vezes ao dia, por via oral✓ sirolimus: no 1º dia - 5 mg em dose única, por via oral e após, 2 mg em dose única, por via

oral✓ tacrolimus: 0,1 a 0,15 mg/kg de peso 2 vezes ao dia, por via oral✓ basiliximab: 20 mg/dose, 2 doses, nos dias 0 e 4 pós-transplante, por via intravenosa✓ ATG - origem de coelho, 5 mg/ml, timo como imunógeno: 1,25 a 2,5 mg/kg - origem de

coelho, 20 mg/ml, células Jurkat como imunógeno: 1 a 5 mg/kg

5.2.2. Doses usadas na imunossupressão de manutençãoAUTORES:





Neste período as doses dos medicamentos imunossupressores são muito variáveis e levam em conta principalmente o tipo de doador e sua compatibilidade imunológica com o receptor, o tempo pós-transplante, os eventos imunológicos que tenham porventura ocorrido e os efeitos adversos das drogas em uso, bem como as potenciais interações medicamentosas com outros fármacos que venham a ser necessários.

5.2.3. Doses usadas no tratamento da rejeição aguda

✓ metilprednisolona: 250 a 1.000 mg, por 3 a 5 dias, por via intravenosa · ATG: mesmas doses indicadas na imunossupressão inicial (item 5.2.1.)

✓ Anticorpo poligonal - ATG: mesma dose indicada na imunossupressão inicial (item 5.2.1.)

5.3. Monitorização

Para os agentes imunossupressores para os quais existam, ou venham a existir, m étodos validados disponíveis de mensuração dos níveis sangüíneos, séricos ou plasmáticos, este deverá ser o parâmetro de monitorização. Os níveis desejados poderão variar em função de uma série de fatores que incluem: (a) compatibilidade nos antígenos do sistema HLA entre doador e receptor, (b) grau de sensibilização (porcentagem de resposta em painel de linfócitos), (c) infecções ativas ou latentes, (d) a combinação de drogas imunossupressoras empregada, (e) período pós-transplante em que o paciente se encontra. De acordo com o agente utilizado, a monitorização poderá ser feita pela avaliação dos níveis de pico ou níveis residuais. Para os demais agentes, a monitorização se dará através da vigilância criteriosa dos efeitos colaterais e dos seus efeitos biológicos, quando avaliáveis.

6. ALTERAÇÕES DO ESQUEMA IMUNOSSUPRESSOR É necessária a apresentação de relatório médico acompanhado de laudo histológico ou de comprovação inequívoca de toxicidade, comprovando a necessidade da mudança do esquema imunossupressor.




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7. CONSENTIMENTO INFORMADO Para a dispensação ambulatorial ou hospitalar, é obrigatório que o paciente ou seu responsável legal sejam informados dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo, o que deverá ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento Informado.

AUTORES:





Os medicamentos, quando utilizados no período da internação hospitalar, serão dispensados pelo hospital, segundo a Tabela do Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde - SIH/SUS.


DATA ELAB: 20.07.2017

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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO E ESCLARECIDO PARA O USO DE IMUNOSSUPRESSORES NO TRANSPLANTE RENAL

Eu, NOME COMPLETO DO PACIENTE, abaixo identificado (a) e firmado (a), declaro ter sido informado (a) claramente sobre todas as indicações, contra-indicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso dos medicamentos IMUNOSSUPRESSORES, para o tratamento profilático ou terapêutico da rejeição do transplante renal.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico DR. GIORDANO FLORIPE GINANI (nome do médico que prescreve).Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Assim declaro que:Fui claramente informado que os medicamentos imunossupressores podem trazer os seguintes benefícios ao receptor do transplante renal:· Diminuição das chances de rejeição aguda do transplante;· Diminuição das chances de rejeição crônica do transplante;· Aumento da sobrevida do transplante.

Fui também claramente informado a respeito dos potenciais efeitos colaterais, contra-indicações, riscos e advertências a respeito dos medicamentos imunossupressores no tratamento necessário para o paciente transplantado renal:

AUTORES:







· Medicações classificadas na gestação como fator de risco B ( estudos em animais não mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; risco para o bebê muito improvável); C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos) e D (há evidências de riscos ao feto, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos):-Categoria B: Basiliximab.- Categoria C: Ciclosporina, Micofenolato Mofetil, Prednisona, Sirolimus, Tacrolimus, Daclizumab, OKT3, Anticorpos policlonais.- Categoria D: Azatioprina.

· Contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos;· O risco de infecções de várias etiologias e alguns tipos de neoplasias (câncer) é aumentado, principalmente com o uso destes fármacos em associação;· Pode ser necessário realizar dosagens dos níveis sangüíneos de algumas das medicações;· Diversos efeitos colaterais podem ocorrer, de acordo com as diferentes drogas:

Azatioprina: principais efeitos tóxicos incluem o sistema hematológico e gastrointestinal. Hematológicos: anemia, diminuição das células brancas, vermelhas e plaquetas do sangue. Gastrointestinais: náuseas, vômitos, diarréia, dor abdominal, fezes com sangue, toxicidade para o fígado. Diversos: febre, calafrios, diminuição de apetite, vermelhidão de pele, perda de cabelo, aftas, dores articulares, retinopatia, falta de ar, pressão baixa e reações de hipersensibilidade.

Ciclosporina: principais reações adversas incluem disfunção renal, tremores, aumento da quantidade de pêlos no corpo, pressão alta, hipertrofia gengival, aumento do colesterol e triglicerídeos. Cardiovasculares: formigamentos, dor no peito, infarto do miocardio, batimentos rápidos do coração. Neurológicos: convulsões, confusão, ansiedade, depressão, fraqueza, dores de cabeça. Dermatológicos: unhas e cabelos quebradiços, coceira, espinhas. Gastrointestinais: náuseas, vômitos, perda de apetite, gastrite, úlcera péptica, soluços, inflamação na boca, dificuldade para engolir, hemorragias, inflamação do pâncreas, prisão de ventre, desconforto abdominal. Hematopoéticos: síndrome hemolítico-urêmica, diminuição das células brancas do sangue, linfoma; Diversos: calorões, hipercalemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, toxicidade para os músculos, disfunção respiratória, sensibilidade aumentada a temperatura e reações alérgicas, toxicidade renal e hepática, ginecomastia.




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AUTORES:





Micofenolato Sódico: as principais reações adversas associadas ao uso deste medicamento incluem diarréia, diminuição das células brancas do sangue, sepse (infecção generalizada) e vômitos. Cardiovasculares: dor no peito arritmias (palpitações), pressão baixa, trombose, insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar, morte súbita, desmaio. Neurológicos: ansiedade, depressão, rigidez muscular, formigamentos, sonolência, neuropatia, convulsões, alucinações, vertigens, tremores, insônia, tonturas. Dermatológicos: calvície (queda de cabelo) aumento da quantidade de pêlos no corpo, coceiras, ulcerações na pele, espinhas, vermelhidão da pele. Gastrointestinais: prisão de ventre, náuseas, azia e dor de estômago, perda de apetite, gases, gastrite, gengivite, hipertrofia gengival, hepatite. Genitourinários: sangue na urina, aumento da freqüência ou retenção urinária, insuficiência renal, desconforto para urinar, impotência sexual. Hematológicos: anemia, diminuição das plaquetas do sangue. Endócrinos: diabetes, síndrome de Cushing, hipotireoidismo. Metabólicos: edema (inchaço), alteração de eletrólitos (hipofosfatemia, hipocalemia, hipercalemia, hipocloremia), hiperglicemia, hipercolesterolemia, alteração de enzimas hepáticas. Diversos: febre, dor de cabeça, fraqueza, dor nas costas e no abdômen, pressão alta, falta de ar, tosse.

Prednisona: Neurológicos: insônia, nervosismo, vertigem, convulsões, psicose, pseudotumor cerebral, dor de cabeça, delírio, alucinações, euforia. Gastrointestinais: úlcera péptica, náuseas, vômitos, distensão abdominal, esofagite ulcerativa, pancreatite. Oftálmicos: catarata, glaucoma. Dermatológicos: aumento da quantidade de pêlos no corpo, espinha, atrofia de pele, hiperpigmentação, síndrome de Cushing. Endócrinos: aumento do apetite, diabete mélito, edema, supressão adrenal, supressão do crescimento, retenção de líquidos, parada da menstruação. Diversos: dores articulares, sangramentos nasais, pressão alta, hipocalemia, alcalose, fraqueza muscular, osteoporose, fraturas e reações de hipersensibilidade.

AUTORES:








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DATA ELAB: 20.07.2017

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Sirolimus: Cardiovasculares: pressão baixa, arritmias (palpitação), insuficiência cardíaca, desmaios, hemorragias, trombose, microangiopatia trombótica, doença vascular periférica. Neurológicos: insônia, tremores, ansiedade, confusão, depressão, tontura, fraqueza ou rigidez muscular, neuropatia, formigamento, sonolência. Dermatológicos: aumento da quantidade de pêlos, espinhas, vermelhidão na pele, coceiras no corpo, ulcerações na pele. Gastrointestinais: arrotos, flatulência (gases), gastrites, gengivites, inflamação na boca, diarréia, prisão de ventre, náusea, vômitos, perda de apetite, perda de peso, hipertrofia gengival, alteração de enzimas hepáticas. Hematológicos/linfáticos: diminuição das células brancas, vermelhas e das plaquetas do sangue, retardamento na cicatrização, síndrome hemolítico-urêmica, acúmulo de linfa (linfocele). Endócrinos/ Metabólicos: aumento do colesterol e dos triglicerídeos, alteração de eletrólitos no sangue (cálcio, fósforo, sódio, potássio e magnésio), síndrome de Cushing, diabetes mélito. Diversos: febre, sangramento nasal, toxicidade renal, edema facial, dores no corpo, osteoporose, catarata, alterações visuais.

Tacrolimus: Os principais efeitos adversos são tremores, dor de cabeça, diarréia, pressão alta, náusea e disfunção renal. Cardiovasculares: dor no peito, pressão baixa, palpitações, formigamentos, falta de ar Gastrointestinais: colangite, icterícia (amarelão), diarréia, prisão de ventre, vômitos, diminuição do apetite, azia e dor no estômago, gases, hemorragia, dano hepático. Neurológicos: agitação, ansiedade, convulsão, depressão, tontura, alucinações, incoordenação, psicose, sonolência, neuropatia. Dermatológicos: perda de cabelo, aumento da quantidade de pêlos no corpo, vermelhidão de pele, coceiras. Hematológicos/linfáticos: anemia, aumento ou diminuição das células brancas do sangue, diminuição das plaquetas do sangue, desordens na coagulação, síndrome hemolítico-urêmica, edema periférico. Endócrinos/ Metabólicos: alterações metabólicas (hipo/hipercalemia, hiperglicemia, hipomagnesemia, hiperuricemia), diabetes mélito, elevação de enzimas hepáticas. Diversos: toxicidade renal, diminuição importante do volume da urina, febre, acúmulo de líquido no abdome e na pleura, fraqueza, dor lombar, atelectasias, osteoporose, dores no corpo, peritonite, fotossensibilidade, alterações visuais.

AUTORES:







Basiliximab: ausência de efeitos colaterais significativos. Efeitos colaterais ocorrem na concomitância de outras drogas imunossupressoras como decorrência de imunossupressão cumulativa. Os efeito adversos mais freqüentes são distúrbios no trato gastrointestinal incluindo prisão de ventre, náusea, diarréia, dor abdominal, vômitos e dispepsia. Outros efeitos adversos incluem Cardiovasculares: arritmias, insuficiência cardíaca, dor no peito, pressão alta ou baixa, desordens vasculares. Neurológicos: dor de cabeça, tremores, tontura, insônia, ansiedade, depressão, neuropatia, formigamentos. Gastrointestinais: gastroenterite, gases, hemorragia, sangue nas fezes, hipertrofia gengival. Dermatológicos: espinhas, vermelhidão de pele, coceiras, ulcerações na pele. Genitourinário: impotência sexual, sangue na urina, alterações na freqüência urinária, desconforto ao urinar, disfunção renal. Endócrinos/ Metabólicos: hipo/hipercalemia, hiperglicemia, hipomagnesemia, hiperuricemia, hipofosfatemia, hipocalcemia, hipercolesterolemia. Hematológicos: hematomas, purpuras, hemorragias, trombose, aumento das células vermelhas do sangue, diminuição das plaquetas do sangue. Musculoesqueléticas: dores osteomusculares, nas costas e pernas. Oftálmicos: catarata, conjutivite, alterações visuais.

Daclizumab: ausência de efeitos colaterais significativos. Efeitos colaterais ocorrem na concomitância de outras drogas imunossupressoras como decorrência de imunossupressão cumulativa. Os evento adversos mais freqüentes reportados são distúrbios gastrointestinais. Cardiovasculares: pressão alta ou baixa, taquicardia, trombose, sangramento, dor no peito. Neurológicos: depressão, ansiedade, insônia, tremores, dor de cabeça, tontura. Dermatológicos: espinhas, coceiras, aumento da quantidade de pêlos no corpo, vermelhidão de pele, suor noturno. Gastrointestinais: prisão de ventre, náusea, diarréia, vômitos, dor abdominal, azia, dor de estômago, gases, gastrite, hemorróidas. Genitourinário: diminuição do volume de urina, dor ao urinar, dano renal, sangramentos no trato urinário. Endócrinos/ Metabólicos: diabetes mélito, desidratação. Musculoesqueléticas: dores no corpo e articulações. Diversos: falta de ar, tosse, atelectasias, febre, dores, cansaço, acúmulo de linfa (linfocele), visão turva edema (inchaço).

AUTORES:








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Anticorpos anti-CD3: Cardiovasculares: dor no peito, aumento da freqüência cardíaca, aumento ou diminuição da pressão arterial, microangiopatia trombótica. Neurológicos: confusão, coma, alucinações, convulsões, tonturas, desmaios, tremores e dor de cabeça. Dermatológicos: coceiras, vermelhidão da pele. Gastrointestinais: diarréia, vômitos. Musculoesqueléticas: dores no corpo e articulações. Diversos: febre, intolerância à luz, edema pulmonar, meningite asséptica, fadiga, aumento da uréia e creatinina, falta de ar, chiado no peito, reações de hipersensibilidade (anafiláticas) e sintomas tipo resfriado.

Anticorpos policlonais: Cardiovasculares: pressão alta ou baixa, taquicardia, edema (inchaço), dor no peito. Dermatológicos: vermelhidão na pele, coceiras. Hematológicos: Diminuição das células vermelhas, brancas e plaquetas do sangue. Endócrino/Metabólicos: hipercalemia, linfadenopatia. Gastrointestinais: dor abdominal, diarréia, náusea, estomatite, sangramentos, gastrite. Musculoesqueléticas: fragilidade óssea, dores no corpo e articulações. Diversos: reações anafiláticas, vasculite, falta de ar, disfunção renal, febre, calafrios, dor de cabeça, mal-estar.

· O risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem;· Estou da mesma forma ciente que pode haver necessidade de mudança das doses, assim como o tipo de medicamentos imunossupressores que farão parte do meu tratamento;

· Estou ciente que, se suspender este tratamento sem orientação médica, corro o risco de perder o transplante e de voltar a necessitar de diálise;· Estou ciente que posso suspender este tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.

DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

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O meu regime imunossupressor constará de uma combinação das seguintes medicações:

Medicamento FabricanteData

Rubrica do pacienteInício Suspensão

Anticorpos anti-CD3

Anticorpos policlonais: especificar

Azatioprina

Basiliximab

Ciclosporina

Corticosteróides

Daclizumab

Micofenolato Sódico

Sirolimus

Tacrolimus

AUTORES:





- Assim o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta minha e de meu médico.

Paciente:NOME COMPLETO DO PACIENTE

RG do Paciente:

Sexo do paciente: ( ) Masculino ( ) Feminina

Idade do Paciente Endereço:

CEP: Telefone:

Responsável Legal (quando for o caso): ______________________

RG do Responsável Legal:_______________________

Assinatura do Paciente ou Responsável Legal________________________________________

Médico Responsável: CRM:

Cidade: CEP: Telefone:

Responsável Legal (quando for o caso): ______________________

RG do Responsável Legal:_______________________

Assinatura do Paciente ou Responsável Legal _______________________

Cidade: CEP: Telefone:

Assinatura e carimbo do Médico _______________________Data: ____/___/____

AUTORES:








REVISÃO Nº: 00

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REVISÃO Nº: 00

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Observações:1. Preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento dos medicamentos.2. Na dispensação ambulatorial, o Termo deverá ser arquivado na Farmácia que dispensar os medicamentos.3. Na dispensação hospitalar, o Termo será preenchido em 02 vias, ficando uma arquivada na Farmácia responsável pela dispensação e outra no prontuário do paciente.

AUTORES:





ASSUNTO: Indicações e contraindicações para Transplante Renal

DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

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EXECUTOR: Médico Pág 1

1.0 RECOMENDAÇÕES



O transplante renal está indicado quando houver doença renal crônica em estágio V (clearence de creatinina < 15ml/min), estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica (preemptivo).

O transplante renal é uma importante opção terapêutica para o paciente com doença renal crônica, tanto do ponto de vista médico quanto social ou econômico. Ele está indicado quando houver doença renal crônica em fase terminal, estando o paciente em diálise ou mesmo em fase pré-dialítica (preemptivo), considerando-se clearance de creatinina <15ml/min/1,73m2 superfície corporal. O transplante renal preemptivo pode ser oferecido para todos os candidatos a transplante renal, mas particularmente para pacientes diabéticos (para reduzir a incidência de complicações vasculares, cardíacas, oculares e neurológicas próprias do diabetes) e em crianças (para se evitar prejuízo no crescimento, osteodistrofia renal e, principalmente, pelas dificuldades dialíticas).

2.0 CONTRAINDICAÇÕES PARA O TRANSPLANTE RENAL

Poucas são as contra-indicações para transplante renal. Os critérios absolutos incluem as seguintes situações:

✓ Pacientes portadores de neoplasias malignas (ou já tratados, com menos de 2 anos de seguimento);

✓ Pacientes portadores de doença pulmonar crônica avançada;

✓ Pacientes portadores de doença cardíaca grave sem indicação de tratamento cirúrgico ou intervencionista;

AUTORES:





✓ Pacientes portadores de vasculopatia periférica grave, com sinais clínicos de insuficiência vascular periférica ou com estudo de doppler mostrando lesões graves em artérias ilíacas;

✓ Pacientes portadores de cirrose hepática.

Como critérios relativos de contra-indicação para transplante renal são consideradas as seguintes situações:

✓ Pacientes portadores de sorologia positiva para HIV;

✓ Pacientes portadores de oxalose primária;

✓ Pacientes com idade maior que 60 anos com cateterismo e/ou mapeamento cardíaco alterados;



ASSUNTO: Indicações e contraindicações para Transplante Renal DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

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✓ Pacientes portadores de diabetes mellitus com cateterismo e/ou mapeamento cardíaco alterados ou doppler de artérias ilíacas demonstrando arteriopatia moderada;

✓ Pacientes portadores de doença neuropsiquiátrica;

✓ Pacientes portadores de anomalias urológicas e/ou disfunção vesical grave

Poderão ser aceitos após estudo clínico ou cirúrgico do caso:

✓ Obesidade mórbida;

✓ A nefrectomia bilateral dos rins primitivos em tais situações: calculose renal, refluxo vésico-ureteral importante, neoplasia renal, pielonefrite aguda de repetição e nos casos de portadores de doença renal policística, quando os rins são volumosos (impedindo a colocação do enxerto) ou nos casos de sangramento ou infecção dos mesmos.

✓ Ausência de suporte familiar ou pessoal para aderência ao tratamento, pelas condições sociais, de vida e de moradia.

AUTORES:





As seguintes situações são consideradas critérios de exclusão temporária:

✓ Pacientes portadores de infecção em atividade ou com tratamento incompleto;

✓ Transfusão sangüínea recente (< 15 dias);

✓ Perda recente de enxerto;

✓ Úlcera gastroduodenal em atividade;

✓ Pacientes portadores de glomerulonefrites ou vasculites em atividade.

A contraindicação de transplante renal em pacientes portadores de neoplasia maligna baseia-se no risco aumentado de metástases potencialmente induzido pela imunossupressão. O transplante só será considerado se não houver nenhuma evidência de persistência do câncer. O tempo de espera recomendado entre o tratamento do tumor e o transplante dependerá do tipo de câncer. Neoplasia renal não constitui uma contra-indicação absoluta para o transplante. A conduta, nestes casos, deve tratar o tumor e aguardar dois anos. Se não houver recidiva, pode-se transplantar sem maiores riscos.

Pacientes portadores de doença pulmonar crônica avançada ou de doença cardíaca grave ou vasculopatia periférica grave não têm indicação de transplante renal devido à gravidade da doença de base, que implica em falta de condições clínicas para o procedimento anestésico, cirúrgico e de imunossupressão.



ASSUNTO: Indicações e contraindicações para Transplante Renal DATA ELAB: 20.07.2017

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PROT


Em pacientes portadores de hepatopatia, a presença de cirrose hepática contra-indica o transplante renal isolado. Uma alternativa de tratamento constitui o transplante duplo de fígado e rim, particularmente nos casos de hepatite por vírus C, sendo transferido para centro médico que realiza tal modalidade.

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ASSUNTO: Indicações e contraindicações para Transplante Renal

DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT


Oxalose primária é uma doença metabólica que sempre recidiva no enxerto, mas não é mais considerada uma contraindicação para o transplante renal, uma vez que existem esquemas terapêuticos profiláticos ou mesmo a associação com transplante hepático com bons resultados. Medidas terapêuticas que previnem a deposição de oxalato incluem: diálise pré-operatória para depletar o pool de oxalato; após o transplante, forçar diurese, administrar piridoxina (que diminui o oxalato por aumentar a conversão de glioxilato para glicina).

Pacientes com infecção aguda devem ser excluídos do transplante até a recuperação completa do quadro pelos riscos causados pela imunossupressão. Do mesmo modo, tuberculose em atividade deve ser eficientemente tratada e recomenda-se profilaxia com isoniazida nos primeiros seis meses pós-transplante. Pacientes com doença renal aguda ou em atividade como a glomerulonefrite rapidamente progressiva, nefropatia lúpica, vasculites, ou portadores de glomeruloesclerose focal de evolução rápida devem ser transplantados numa fase de inatividade da doença.



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1.0 Doador Vivo

O doador para transplante renal pode ser vivo relacionado (parente) ou vivo não-relacionado (não parente). Deve enquadrar nas seguintes recomendações:

✓ O transplante renal com doador vivo relacionado é recomendado sempre que possível, uma vez que os resultados são melhores com este tipo de doador;

✓ O transplante renal com doador vivo não-relacionado pode estar justificado se o doador é o cônjuge, e em algumas situações em casos de amizade próxima (emocionalmente relacionados), desde que sejam asseguradas as intenções de doação puramente altruístas, e que transações comerciais sejam excluídas;

✓ A doação é um ato “ESPONTÂNEO” e qualquer evidência de transação comercial envolvendo a doação de órgãos é inaceitável e passível de punição;

✓ O doador vivo deve ser adulto, (dando-se preferência para doadores acima de 25 anos); em geral, a idade máxima não deve ser superior a 70 anos;

✓ O doador vivo não deve ter qualquer doença renal e deve ter função renal normal, avaliada através da depuração da creatinina, exame de urina, proteinúria de 24 horas;

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✓ Deve existir compatibilidade do grupo sangüíneo ABO, porém, não há necessidade de compatibilidade do sistema Rh. Sempre que possível, é escolhido o doador com melhor compatibilidade HLA. Quando existe mais do que um candidato a doador vivo, deve-se sempre optar pelo mais velho, considerando-se que todos sejam igualmente adequados à doação;



ASSUNTO: Doador para Transplante Renal DATA ELAB: 20.07.2017

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✓ A prova cruzada (cross-match) entre doador e receptor (realizada com linfócitos totais, linfócitos T + antiglobulina humana e com linfócitos B) deve ser negativa para alo-anticorpos específicos contra o doador;

✓ Antes do candidato a doador ser considerado como tal, deve ser realizada uma cuidadosa investigação clínica, incluindo anamnese, exame físico completo, avaliação imunológica, laboratorial e de imagem (conforme lista 1). O doador deve ser normal do ponto de vista clínico e emocional.

2.0 Lista 1. Avaliação do Candidato a Doador Vivo para Transplante Renal

✓ Tipagem sangüínea ABO;

✓ Tipagem HLA, classe I (A e B) e classe II (DR);

✓ Prova cruzada (realizada com linfócitos totais, linfócitos T + antiglobulina humana e com linfócitos B);

✓ Avaliação clínica (história e exame físico, avaliação da pressão arterial e avaliação psicológica);

✓ Avaliação renal inicial: urina I, urocultura + antibiograma, clearence de creatinina, proteinúria de 24 horas;

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✓ Avaliação laboratorial e sorológica: hemograma completo, glicemia de jejum, Hba1c, uréia, creatinina, sódio, potássio, fósforo, ácido úrico, enzimas hepáticas, TP, TTPA, proteínas totais e frações, colesterol e triglicérides. Sorologia para: Chagas, toxoplasmose, sífilis, citomegalovírus, Epstein Baar vírus (EBV), hepatite B, hepatite C, HTLV 1-2 e HIV;




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Avaliação cardiológica: eletrocardiograma, ecocardiograma e avaliação do cardiologista; MAPA (nos casos de hipertensão arterial de possível etiologia do “avental branco”);

Avaliação pulmonar: radiografia de tórax e teste de função pulmonar (opcional);

Exames de imagem: ultra-som de abdome, angiorressonância dos vasos renais.

Considera-se doador vivo relacionado o parentesco consangüíneo, na linha reta ou colateral, até o quarto grau inclusive. A Lei no 10.2118 autoriza o transplante entre cônjuges, porém, há necessidade de autorização judicial nos casos de doadores vivos que não se enquadram nas possibilidades citadas.

Os critérios de exclusão de um doador vivo para transplante renal incluem: clearance de creatinina < 80 ml/1,73m2 , proteinúria > 300 mg/dia, calculose renal, múltiplos cistos renais, três ou mais artérias renais, incompatibilidade ABO, prova cruzada positiva, hipertensão arterial sem controle, diabetes mellitus, doença cardiovascular, doença pulmonar grave, sorologia positiva para HIV, outras infecções graves, câncer, viciado em drogas. Parentes de pacientes portadores de doença renal policística só serão considerados candidatos a doador se apresentarem ultra-som renal e tomografia renal normal e que a idade doador seja > 30 anos. Em doadores parentes de pacientes diabéticos, sugere-se a realização de um teste de tolerância à glicose e à hemoglobina glicosilada.

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1.0 O paciente deve ter uma avaliação clínica (história e exame físico, avaliação da pressão arterial) e laboratorial adequada. Dentre os exames necessários, destacam-se:

✓ Tipagem sangüínea ABO;✓ Tipagem HLA, classe I (A e B) e classe II (DR);✓ Prova cruzada (realizada com linfócitos totais, linfócitos T + antiglobulina humana e com

linfócitos B);✓ Uréia, creatinina, hemograma completo, glicemia de jejum, ácido úrico, proteínas totais e

frações, cálcio, fósforo, enzimas hepáticas (AST, ALT, GGT, Bilirrubinas totais e frações), lipidograma, TP, TTPA, (PSA – antígeno prostático específico - para pacientes do sexo masculino com idade superior a 40 anos);

✓ Sorologia para doença de Chagas, citomegalovírus, HIV, hepatite B e C (se sorologia positiva, necessária avaliação de carga viral por PCR), toxoplasmose, sífilis e vírus Epstein-Baar;

✓ No momento, sorologia positiva para HIV é contra-indicação para transplante; ✓ Exame parasitológico de fezes negativo. Mesmo assim, recomenda-se o uso de tiabendazol

ou albendazol no pré-transplante ou no pós-operatório imediato; ✓ Radiografia de tórax é sempre necessária. Em pacientes idosos ou diabéticos é útil a

radiografia do abdome para avaliação das possíveis calcificações arteriais, que não são contra-indicação para a cirurgia, embora a tornem mais difícil;

✓ Teste de função pulmonar (opcional);✓ Avaliação cardiológica: importante em pacientes assintomáticos e nos diabéticos com idade

superior a 50 anos tem que realizar cateterismo cardíaco;✓ A ultra-sonografia abdominal é sempre necessária. Para mulheres, incluir ultra-som pélvico e

para homens com idade > 50 anos com PSA alterado incluir ultra-som de próstata;✓ A endoscopia digestiva não é realizada de rotina, exceto em casos sintomáticos e suspeitos

de hipertensão portal;AUTORES:





Avaliação do trato urinário inferior, com uretrocistografia miccional ou estudo urodinâmico, indicada de acordo com a doença de base. Pacientes portadores de bexiga neurogênica, ou aqueles com bexiga pequena, principalmente em conseqüência de tuberculose renal, devem ser submetidos a ampliação vesical ou a construção de neobexigas continentes com alça intestinal;



ASSUNTO: Receptor para transplante renal com doador vivo DATA ELAB: 20.07.2017

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ASSUNTO: Receptor para transplante renal com doador vivo DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

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Exame ginecológico incluindo citologia oncótica Paranicolaou (para mulheres) e exame prostático (para homens);

A nefrectomia bilateral dos rins primitivos está indicada em poucas situações, tais como: calculose renal, refluxo vésico-ureteral importante, neoplasia renal, pielonefrite aguda de repetição e nos casos de portadores de doença renal policística, quando os rins são volumosos (impedindo a colocação do enxerto) ou nos casos de sangramento ou infecção dos mesmos;

Candidatos para transplante renal com idade > 50 anos devem ser avaliados quanto à existência de câncer preexistente.

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ASSUNTO: Manuseio do doador e receptor DATA ELAB: 20.07.2017

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EXECUTOR: Médico/ Enfermeiro/ Técnico de Enfermagem Pág 1

1. MANUSEIO DO DOADOR

O doador vivo deve chegar adequadamente hidratado ao ato cirúrgico, tanto em seu benefício como para que seja obtida melhor função do enxerto. Deve seguir as seguintes recomendações:

✓ O doador vivo deve ser hidratado no pré-operatório imediato. Nas duas horas que antecedem a cirurgia usar 1000 ml de solução fisiológica.



✓ Durante o ato cirúrgico, usar solução fisiológica ou ringer lactato para manter alta a diurese e, na fase pré-remoção do rim, usar 200-250 ml de manitol a 20%.

✓ Antibioticoterapia profilática deve ser iniciada uma hora antes da cirurgia e mantido por 48-72h ou até retirada da sonda vesical.

✓ A anestesia preferida para o doador vivo é a geral, que pode ser acompanhada de uma peridural com o objetivo de minimizar a dor no pós-operatório.

✓ Para a perfusão do rim, as soluções mais freqüentemente usadas são Euro-Collins ou Custodiol, a 4 graus centígrados, sendo, a seguir, o rim mantido em sistema refrigerado. No caso de doador vivo, o rim perfundido é mantido em bacia estéril, banho com solução fisiológica gelada (ou ringer lactato), mais blocos de gelo dessa solução até o momento do implante.

2.0 MANUSEIO DO RECEPTOR

Deve seguir as seguintes recomendações:

✓ O paciente a ser transplantado deve ser dialisado um a dois dias antes do transplante com doador vivo. Deve-se cuidar para que o paciente não fique hipovolêmico (recomenda-se que o paciente fique com 1 kg acima de seu peso seco).

✓ Em pacientes que receberão droga antilinfocítária (ATG), a correção da hiper-hidratação (se presente) é mandatória para evitar edema agudo de pulmão.

✓ Exames necessários no pré-operatório imediato: sódio, potássio, bicarbonato, hematócrito, creatinina e provas de coagulação. O hematócrito, de preferência, não deve ser inferior a 25%; caso o seja, deve ser transfundido durante o ato cirúrgico. É importante o valor da creatinina sérica para a avaliação da função renal no pós-operatório.

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ASSUNTO: Manuseio do doador e receptor

DATA ELAB: 20.07.2017

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✓ Antibiótico: antibiótico profilático deve ser iniciado uma hora antes da cirurgia em dose única ou mantido por 48-72 horas ou até a retirada da sonda vesical. Durante o ato cirúrgico, o paciente deve ser expandido com solução fisiológica de modo a permanecer euvolêmico ou ligeiramente hipervolêmico. No caso de transplante com doador vivo a hidratação pode ser feita com solução de ringer lactato. O uso de cateter venoso central não é rotineiro, ficando a critério do anestesista. Antes do término das anastomoses vasculares administra-se 40mg de furosemida endovenosa e/ou manitol a 20% - 250ml. A pressão arterial média deve ser mantida por volta de 100mmHg.



✓ A anestesia pode ser a peridural ou a geral, tomando-se o cuidado de não usar drogas de excreção renal.

Se o receptor tiver indicação de receber terapêutica de indução ATG antes de receber o tratamento com estes anticorpos, recomenda-se assegurar um estado volêmico próximo ao peso seco e uma avaliação rigorosa das condições pulmonares, através de exame clínico e Raio X de tórax. Se necessário, deverá ser indicado diálise ou ultrafiltração para minimizar o risco de edema agudo do pulmão. Bloqueadores do canal de cálcio, devido a sua função vasodilatadora, podem ser usados concomitantemente, permitindo uma melhor hidratação e, conseqüentemente, prevenindo a necrose tubular aguda.

Ao se escolher a anestesia para o paciente renal, deve-se levar em conta que, em geral, ele tem comprometimento de outros órgãos, muitas vezes é hipertenso, tem comprometimento miocárdico, diabetes, vasculopatia, anemia, neuropatiaperiférica, derrame pleural, desnutrição,etc. A anestesia pode ser geral ou peridural. Uma desvantagem desta última é a possibilidade de desencadear hipotensão arterial, o que pode comprometer a perfusão do enxerto. Quanto à anestesia geral, deve-se ter muito cuidado com as drogas de eliminação renal, principalmente com os relaxantes neuromusculares. É de fundamental importância que se conheça as medicações que o paciente utiliza no pré-operatório. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina interferem com os anestésicos, levando à hipotensão arterial, freqüentemente associada à bradicardia, que pode ser corrigida com infusão de cristalóides e efedrina. Os de meia vida curta, como por exemplo o captopril, devem ser suspensos na véspera da cirurgia e os de meia vida longa, 48 horas antes, quando possível.

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Os bloqueadores do canal de cálcio não precisam ser suspensos, porém, é importante lembrar que a associação verapamil-halotano e verapamil-influrano pode causar bradicardia e depressão miocárdica, enquanto que a associação nifedipina-influrano pode causar hipotensão arterial. Os beta-bloqueadores não devem ser suspensos. Antes da indução anestésica, é importante tomar cuidado com a fístula artério-venosa, protegendo-a e evitando canalisar veias ou artérias próximas a ela.

3. MANUSEIO DO DOADOR E DO RECEPTOR NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO

MANUSEIO DO DOADOR

✓ Manter hidratação parenteral nas primeiras 24 horas. ✓ Analgesia adequada às necessidades do paciente.



✓ Manter sonda vesical por 24 horas, com monitoração da diurese. ✓ Monitoração da freqüência cardíaca e pressão arterial.

As complicações mais comuns são hemorragia, atelectasia pulmonar e pneumotórax. Aproximadamente 2% dos doadores apresentam complicações mais graves, como embolia pulmonar, sepse, insuficiência renal, hepatite e infarto do miocárdio. A despeito de todos os cuidados, o risco de mortalidade do doador é estimado em 0,03% e o de morbidade em 0,23%.

3.2.MANUSEIO DO RECEPTOR

✓ Manter hidratação parenteral - com solução fisiológica a 0,9% ou 0,45% ou glico-fisiológica ou como recentemente publicado, com SG 5% + SF 0,45% + 20 mEg/ l de bicarbonato de sódio16(C). O volume infundido pode ser constante de 1000ml de 6/6hs ou de acordo com o volume de diurese: - diurese até 100ml/ h: repor 100ml/h; - diurese até 101-300ml/h: repor 100% da diurese; - diurese > 300ml/h: repor 80% da diurese.

✓ Hipotensão deve ser evitada (manter controle horário dos sinais vitais).✓ Nos casos de ausência de diurese, a hidratação deve ser restrita. O uso de albumina

raramente é necessário.

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✓ Oral - água ou sucos, 4 horas após o término da cirurgia.✓ Analgesia: a cirurgia do transplante causa pouca dor e quase sempre é controlável com

dipirona. ✓ Protetores gástricos: podem ser utilizados. ✓ Sonda vesical: importante para o controle do volume urinário, cujo fluxo deve ser observado

freqüentemente, pois inicialmente pode ser muito elevado, tendendo a normalizar-se no segundo ou terceiro dia do pós-operatório. Às vezes, a urina é hematúrica nas primeiras 24 ou 48 horas, podendo levar à obstrução da sonda vesical, a qual deve ser prontamente desobstruída.

✓ Profilaxia de trombose venosa profunda.✓ Exames laboratoriais: No pós-operatório imediato, é importante o controle de hemoglobina,

hematócrito, sódio, potássio, pH e bicarbonato venoso. Quando a evolução é satisfatória, raramente há necessidade de corrigir o nível dos eletrólitos ou o pH. Nos pacientes que não urinam no pós-operatório imediato, a avaliação do nível sérico de potássio é fundamental, pois pode haver hiperpotassemia grave, necessitando terapêutica urgente. Esses pacientes



devem permanecer em programa de hemodiálise até apresentarem diurese e melhora da função renal.

A reposição de volume não deve ser integral, mas sim baseada em dados cl ínicos usuais como pressão arterial, freqüência cardíaca, cãimbras e sede. Quando ocorrer oligúria, avaliar a possibilidade de hipovolemia devido à desidratação. Após hidratação adequada, pode-se tentar estimular a diurese com diuréticos de alça. Caso não ocorra resposta com volume de diurese adequado, deve ser realizado ultrasonografia com doppler do enxerto. Hematúria, em geral, é conseqüência do implante ureteral; se for importante, pode levar à obstrução da sonda vesical com aumento da pressão intra-vesical e dano para anastomose uretero-vesical. Às vezes, é necessária a irrigação da bexiga com sonda de três vias com soro fisiológico para evitar a obstrução.

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ASSUNTO: Complicações cirúrgicas DATA ELAB: 20.07.2017

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1. COMPLICAÇÕES VASCULARES

1.1 Trombose de Artéria Renal

1.1.1 PrevalênciaPouco freqüente, em torno de 1%.

1.1.2 EtiologiaTem como principal causa o erro técnico, mais comumente nas anastomoses de vasos de pequeno diâmetro, seguindo-se das causas imunológicas, como nos episódios de rejeição hiperaguda ou aguda acelerada, sugerindo dano endotelial mediado por anticorpo. Doses elevadas de ciclosporina podem estar associadas com uma incidência de 7% de trombose arterial.

1.1.3 Quadro clínicoAnúria súbita e ausência de fluxo arterial renal ao ecodoppler são dados para o diagnóstico. A anúria pode ser mascarada na presença de função residual dos rins nativos.

1.1.4 Diagnóstico



A confirmação pode ser feita com ecodoppler, cintigrafia renal com radioisótopos (99Tc-DTPA), angioressonância com gadolíneo ou com arteriografia renal clássica. Há também grande aumento da DHL sérica (acima de 1.500 U).

1.1.5 Diagnóstico diferencialRejeição humoral.

1.1.6 TratamentoA reoperação deve ser imediata. Em raríssimos casos, quando o diagnóstico e a intervenção cirúrgicas são precoces, é possível salvar o enxerto. Em geral, a remoção do enxerto é a regra, não devendo ser adiada, pois se acompanhada de sepse a mortalidade é alta.

1.1.7 ProfilaxiaEscolha adequada do leito vascular onde será feita a anastomose arterial. Atenção para os casos com hematócrito acima de 37%.

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Em pacientes com história anterior de trombose arterial ou trombose venosa pós-transplantes ou em fístula AV, investigar a presença de anticorpo anticardiolipina e iniciar anticoagulação pós-transplante imediata.

1.2 Trombose de Veia Renal

1.2.1 PrevalênciaEntre 0,3% e 6%, atingindo 10% nas crianças de dois a cinco anos de idade.

1.2.2 EtiologiaEm geral, deve-se a fatores técnicos como torção, dobradura ou estenose da anastomose, compressão por hematoma ou linfocele.

1.2.3 Quadro clínicoOcorre, em geral, entre três a nove dias após o transplante. A clínica varia desde a ausência de função primária do enxerto a anúria súbita, hematúria, dor local, aumento do enxerto e ruptura renal com hemorragia grave.

1.2.4 Diagnóstico



O ecodoppler apresenta pico arterial sistólico agudo com ausência ou inversão da onda diastólica. Ausência de fluxo venoso. Em caso de dúvida, a angioressonância confirma o diagnóstico.

1.2.5 Diagnóstico diferencialRejeição humoral, rejeição vascular e NTA grave.

1.2.6 TratamentoA cirurgia deve ser imediata. A precocidade do diagnóstico e da intervenção cirúrgica é fundamental, pois o tempo limítrofe para salvar o enxerto é de 1 hora após o evento trombótico.

1.2.7 ProfilaxiaConsiste em aprimorar a técnica de anastomose vascular. Evitar hipotensão no intra e no pós-operatório imediato. Escolha adequada do leito vascular onde será feita a anastomose. Em pacientes com história anterior de trombose arterial ou trombose venosa pós-transplante ou em fístula AV, deve ser discutida a possibilidade anticoagulação e/ou uso de antiagregantes plaquetários.

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1.3 Linfocele

1.3.1PrevalênciaComplicação relativamente comum com incidência em torno de 10% (0,6% a 18%).

1.3.2 Quadro clínicoA maioria das coleções é pequena (< 3cm de diâmetro) e assintomática, resolvendo-se espontaneamente com o tempo. Linfoceles maiores manifestam-se clinicamente entre 15 e 180 dias após o transplante devido à compressão de estruturas adjacentes como ureter, bexiga e vasos ilíacos, podendo ocorrer disfunção do enxerto, massa palpável, hidronefrose e edema do membro inferior do lado do transplante.

1.3.3 DiagnósticoA presença de linfocele é confirmada por ultra-sonografia, com os achados característicos de coleção líquida com ou sem hidronefrose. A aspiração com agulha por técnica estéril confirma o diagnóstico.

1.3.4 Diagnóstico diferencialDeve ser feito com coleção de urina na loja renal. É feito através da punção e análise bioquímica da coleção. Os níveis de sódio, potássio, creatinina e uréia na linfa são semelhantes aos do plasma.



1.3.5 TratamentoNa linfocele não-infectada é feita a drenagem cirúrgica (marsupialização) por via laparoscópica ou cirurgia aberta. É importante que a janela peritoneal criada seja grande o suficiente (>2,5 x 5,0 cm) para evitar recidiva. Nos casos de linfocele infectada, deve ser feita a drenagem externa e a aplicação de substâncias esclerosantes, como por exemplo iodopovidona.

1.3.6 ProfilaxiaLigadura minuciosa dos vasos linfáticos durante a dissecção dos vãos ilíacos do receptor ou do pedículo do enxerto renal. A linfocele pode ter como etiologia a rejeição aguda.

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1.4 Estenose da Artéria Renal

1.4.1 PrevalênciaOcorre em 2% a 10% (média 3,7%).

1.4.2 Quadro clínicoHipertensão arterial grave pós-transplante com disfunção renal e/ou presença de insuficiência renal aguda com NTA prolongada. Com um pico de aparecimento aos seis meses, pode manifestar-se tão cedo como dois dias e tão tarde como dois anos após o transplante.

1.4.3 DiagnósticoA arteriografia permanece ainda como o padrão-ouro para o diagnóstico de estenose de artéria renal. O grau de estenose é considerado significante se comprometer mais que 50% da luz arterial. Recentemente, a angioressonância com gadolíneo tem permitido uma avaliação não invasiva e com eficácia comparável à da arteriografia renal convencional. O ecodoppler é útil como screening, podendo mostrar aumento da velocidade do fluxo sangüíneo >6 kHz. O teste com captopril, com dosagem da renina pode ser um método auxiliar no diagnóstico da estenose da artéria renal do rim transplantado.

1.4.4 Tratamento



A conduta terapêutica depende da localização e do grau de estenose. O tratamento conservador pode ser utilizado nos casos de estenose leve em que a pressão arterial é controlável com medicação e o nível de creatinina no soro se mantém estável e < 3 mg/dl. A dilatação intraluminal com balão com colocação de “stent” é a terapia de escolha na maioria dos pacientes, especialmente recomendada nos casos de estenose localizada e distando > 1 cm da anastomose. A cirurgia é reservada para as lesões envolvendo a anastomose, ou nas proximidades desta, e nos casos de estenose precoce de artéria renal.

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2. COMPLICAÇÕES UROLÓGICAS

As complicações urológicas mais freqüentes após o transplante renal envolvem a anastomose ureterovesical (fístula, estenose e refluxo), com uma freqüência que varia de 5% a 10% nas diferentes séries.

2.1 Fístula UrináriaPode ocorrer ao nível da bexiga, ureter ou cálices renais. O vazamento urinário pode coletar em volta do enxerto ou ocorrer para o retroperitônio. A fístula urinária pode exteriorizar para a pele através da incisão cirúrgica.

2.1.1 Prevalência5,7%.

2.1.2 Quadro clínicoAbaulamento da loja, podendo ocorrer extensão para o períneo ou escroto, diminuição da diurese com manutenção da função renal. A fístula urinária pode exteriorizar para a pele através da incisão cirúrgica.

2.1.3 DiagnósticoUltra-sonografia, urografia excretora, uretrocistografia miccional e uro-ressonância são métodos utilizados para o diagnóstico e caracterização da fístula urinária.



2.1.4 Diagnóstico diferencialLinfocele. A análise bioquímica do líquido (fístula urinária) caracteriza-se por apresentar níveis elevados de uréia, creatinina e potássio.

2.1.5 ProfilaxiaBaseia-se nos cuidados técnicos por ocasião da nefrectomia do doador, com preservação da vascularização do ureter e da cirurgia de reimplante ureteral. A colocação de duplo jota está indicada sempre que as condições ureterais e/ ou vesicais forem consideradas insatisfatórias no intra-operatório.

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2.1.6 TratamentoO tratamento depende do tipo de fístula urinária.

2.1.6.1 Fístula Urinária por Problema na Implantação Uretero-VesicalA manifestação é geralmente precoce, na primeira semana pós-transplante. O tratamento é cirúrgico, deve ser feito o reimplante ureteral sempre associado com derivação urinária (duplo jota).

2.1.6.2 Fístula Urinária por Necrose de UreterCausada por isquemia, costuma ocorrer na segunda ou terceira semana pós-transplante. A melhor conduta cirúrgica é a ureteropielo-anastomose utilizando-se o ureter do receptor, sempre com derivação urinária (duplo jota), entretanto o reimplante ureteral pode ser realizado, desde que se tenha certeza da viabilidade ureteral.

2.2 Fístula Vesical A fístula vesical manifesta-se, em geral, nas primeiras duas semanas, devendo ser suspeitada nos casos em que o reimplante de ureter não tenha sido feito via extravesical (Politano Leadbetter). Nestes casos, a uretrocistografia miccional tem valor diagnóstico. A maioria dos casos pode ser controlada somente com a manutenção de sonda vesical de demora, no entanto, lacerações maiores necessitam de exploração cirúrgica imediata com reparo primário e descompressão vesical durante duas a seis semanas.

2.3 Obstrução Urinária

2.3.1 Prevalência



8,5%.

2.3.2 Quadro clínico Perda de função renal com anúria ou diminuição abrupta da diurese. Pode manifestar-se cedo ou tardiamente no pós-transplante, associada ou não com infecção urinária.

2.3.3 Diagnóstico Ultra-sonografia que revela hidronefrose. Uro-ressonância pode dar o nível da obstrução.

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2.3.4 Tratamento✓ Nefrostomia por punção, além de servir para tratamento da insuficiência renal aguda, permite

a realização de pielografia que dará informações mais precisas do nível de obstrução; ✓ Reconstrução da via excretora através cirurgia aberta de anastomose pieloureteral, utilizando

ureter do receptor ou reimplante do ureter.

2.4 Hematoma de Loja Renal

O hematoma de loja costuma ocorrer quase sempre nas primeiras horas do p ós-operatório e não é de diagnóstico difícil.

2.4.1 Quadro clínico Abaulamento da incisura, pode ocorrer anúria ou oligúria, dor local, sinais periféricos de sangramento.2.4.2 Diagnóstico Queda do hematócrito. A ultra-sonografia confirma o diagnóstico.2.4.3 Diagnóstico diferencial Com ruptura renal ou ruptura parcial da anastomose arterial.2.4.4 Tratamento O hematoma deve ser imediatamente drenado, pois pode trazer conseqüências importantes: compressão de veia renal ou ureter, insuficiência renal aguda e infecção da loja renal. Hematomas pequenos não precisam ser drenados, principalmente se não houver compressão de estruturas importantes ou infecção. A profilaxia do hematoma deve ser feita no ato cirúrgico, através de ligadura cuidadosa dos vasos e revisão cuidadosa e sistemática da hemostasia no final do procedimento.



2.5 Ruptura RenalManifesta-se como hematoma de loja, só que surge mais tardiamente, após a primeira semana; costuma estar associada com rejeição grave, necrose tubular aguda grave, trombose venosa ou obstrução urinária.2.5.1 Quadro clínicoAbaulamento súbito na loja renal, com dor local, hipotensão e queda de hematócrito.

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2.5.2 DiagnósticoA ultra-sonografia revela um hematoma na loja renal. A confirmação diagnóstica é sempre cirúrgica.

2.5.3 Tratamento Intervenção cirúrgica imediata, limpeza da loja e sutura da lesão. Nefrectomia nos casos extremos.

2.5.4 ProfilaxiaCritério mais rigoroso de indicação de biópsia em casos que já apresentem sinais ultrasonográficos de edema renal. Evitar dopamina no intra e pós-operatório imediato.

2.6 Ruptura da Anastomose Arterial

Complicação extremamente grave, ocorre por infecção na zona da anastomose arterial conseqüente à fístula urinária, hematoma infectado ou, menos freqüentemente, por localização na zona da sutura arterial de agente infeccioso proveniente da corrente sangüínea. Pode ainda ser decorrente de falha técnica cirúrgica.

2.6.1 Quadro clínicoSemelhante à ruptura, porém, com maior gravidade. O quadro clínico é dramático: sinais de choque hemorrágico, associados a aumento da loja renal ou sangramento pela incisão cirúrgica.

2.6.2 DiagnósticoSempre cirúrgico.

2.6.3 TratamentoCirurgia imediata. Em casos de suspeita de origem infecciosa, a remoção do enxerto é mandatória.



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ASSUNTO: Complicações Não-Cirúrgicas DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

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1. INFECÇÕES POR CITOMEGALOVÍRUS

O citomegalovírus é um vírus pertencente à família Herpesviridae. Na maioria das espécies animais estudadas foi possível o isolamento de pelo menos um tipo de herpesvírus. Oito herpesvírus foram, até o momento, isolados em seres humanos (vírus herpes simplex 1 [HSV-1], vírus herpes simplex 2 [HSV-2], citomegalovírus humano [CMV], vírus varicella-zoster [VZV], vírus Epstein-Barr [EBV], o herpesvírus humano 6 [HHV6], o herpesvírus humano 7 [HHV7] e o herpesvírus humano 8 [HHV8]).

1.1 Definições 1.1.1 Infecção primáriaPrimeiro episódio de infecção pelo CMV que ocorre em indivíduo com sorologia anti-CMV previamente negativa. Geralmente ocorre positivação da sorologia (IgM e IgG) anti-CMV e da antigenemia para CMV;

1.1.2 Infecção secundáriaPode ser dividida em: Reativação (quando a cepa viral latente se manifesta clinicamente), ou Reinfecção (quando indivíduo portador de infecção latente por determinada cepa do CMV é infectado com uma segunda cepa do mesmo vírus). Esta também é denominada de superinfecção. Ocorre em indivíduos com sorologia IgG anti-CMV positiva; geralmente ocorre positivação da sorologia IgM anti-CMV e/ou elevação do título sérico de IgG anti-CMV. Outros testes que evidenciam a presença viral (como a pesquisa da antigenemia para antígeno CMV pp65) também costumam ficar positivos;

1.1.3 Infecção latentePersistência viral, de forma latente, em diversos tecidos do hospedeiro. Estes indivíduos tipicamente apresentam sorologia IgG anti-CMV positiva. Os demais testes (IgM e antigenemia para antígeno CMV pp65) são negativos;

1.1.4 Infecção ativa (ou CMV doença)Manifestações clínicas secundárias à infecção pelo CMV, primária ou secundária. Estas podem variar de febre, com ou sem leucopenia, a mialgias e mal-estar até hepatite ou ulcerações gastrointestinais, pancreatite, pneumonite e, mais raramente encefalite. Em transplante renal, a única manifestação inicial pode ser a disfunção do enxerto;



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REVISÃO Nº: 00

PROT


1.1.5 Profilaxia anti-CMV Indicada em casos de D+/R- ou quando indicado tratamento com drogas antilinfocitárias (qualquer que seja a combinação D/R. Na ausência de profilaxia, a incidência de infecção por CMV pós-transplante de órgãos sólidos varia de 80% a 100% em combinações D+/R- (ou seja, doador positivo e receptor negativo, sorologicamente para CMV). Na profilaxia da doença CMV (necessária na combinação D+/R-, D+/ R+ ou D-/R+), várias abordagens podem ser empregadas. A imunização passiva com gamaglobulina humana ou com globulina hiperimune anti-CMV tem sido empregada com relativo sucesso. A segunda é preferível por conter títulos mais altos de anticorpos anti-CMV. O maior problema com estas preparações é o alto custo. Profilaxia com drogas antivirais (ganciclovir e valaciclovir) também tem sido empregada com relativo sucesso (retardo de infecção por CMV e prevenção de CMV doença). Neste caso, a terapia antiviral é empregada desde o momento do transplante em grupos considerados de risco para o desenvolvimento de CMV doença. O tempo de tratamento profilático é variável, mas a duração é, em média, de 4 a 12 semanas. Mais recentemente, tem sido indicado valganciclovir, que apresenta biodisponibilidade 10x maior que o ganciclovir oral, além de posologia mais simples.

1.1.6 Tratamento preemptivo

É uma forma mais específica de profilaxia. Neste caso, são realizados testes para detectar a presença de viremia (antigenemia pp65), periodicamente, em pacientes previamente negativos, para detectar precocemente a multiplicação viral. Uma vez positivos, podem indicar o tratamento preemptivo, até a negativação do teste.

1.2 Diagnóstico

O paciente pode apresentar-se com um ou com diferentes combinações dos seguintes sinais e sintomas: febre, fraqueza, indisposição, cansaço, dores musculares e/ ou articulares, elevação de creatinina, leucopenia, linfopenia, anemia, plaquetopenia ou infecções oportunísticas por fungos, vírus ou parasitárias (por exemplo, pneumonia por aspergilose invasiva associada à viremia ou à pneumonia CMV). A elevação de creatinina pode dever-se tanto a uma lesão diretamente atribuída ao vírus (que melhora com terapia anti-viral) ou à rejeição aguda (efeito imunomodulador do vírus). Além disso, a infecção pelo CMV também é um fator de risco para o desenvolvimento de doença linfoproliferativa pós-transplante associada ao vírus EpsteinBarr. Finalmente, doença órgão-específica pode ocorrer: pneumonia, hepatite, miocardite, retinite e/ou úlceras gastrointestinais. Na suspeita de



doença órgão-invasiva (por exemplo, pneumonia), deve-se submeter o paciente, sem perda de tempo, a procedimentos invasivos diagnósticos (por exemplo, broncoscopia com lavado e biópsia transbrônquica), a fim de elucidar a etiologia e iniciar prontamente o tratamento específico.

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ASSUNTO: Complicações Não-Cirúrgicas

DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT


Do ponto de vista laboratorial, inicia-se com a realização dos testes sorológicos, que são principalmente empregados para indicar latência viral nos candidatos a receptor e doador. Sua sensibilidade está muito diminuída no período pós-transplante devido à imunossupressão induzida por drogas. Portanto, enquanto a positivação de IgM e/ou a elevação dos t ítulos (em pelo menos quatro vezes) de IgG indicam infecção primária ou secundária, a não positivação destes testes não descarta tais diagnósticos. Frente a uma suspeita clínica de citomegalovírus e sorologia negativa, devemos proceder a um dos seguintes testes: antigenemia pp65 (avaliada em leucócitos de sangue periférico) ou PCR para CMV-DNA. O primeiro é preferível devido à sua alta sensibilidade e especificidade. O segundo, apesar de sensível, é pouco específico, não distinguindo vírus latente de ativo. Novos testes moleculares, como RT-PCR, teste da captura híbrida direta do CMV-DNA ou teste da amplificação de ácido nucleico baseada em seqüência (NASBA) ainda encontram-se em fase de avaliação. O diagnóstico pode ser feito também pela demonstração do vírus (ou de sua repercussão) em tecidos obtidos por biópsia (estômago, cólon, esôfago, pulmão e bexiga, entre outros).

1.3 Tratamento

Todo o receptor com CMV doença deve receber um tratamento curativo. Até o presente momento, o único tratamento validado é ganciclovir endovenoso, na dose de 10 mg/kg/ dia (5 mg/kg 2x/d), por pelo menos 14 dias, com ajustes regulares para a função renal. Alternativamente, estes pacientes (com CMV doença) podem receber ganciclovir endovenoso por cinco dias, seguido de ganciclovir oral na dose de 3.000 mg/dia (1.000 mg 3x/dia), ou valganciclovir com ajustes regulares para a função renal, por períodos mais longos (de 2 a 12 semanas). Todo o paciente com infecção CMV assintomática, mas com evidências que sugiram atividade viral (positivação de anticorpos IgM e/ou elevação dos títulos de IgG em pelo menos quatro vezes e/ou antigenemia positiva e/ou positivação do PCR para CMV) em exames de rotina realizados no período inicial após o transplante renal, devem receber um tratamento preemptivo de forma a evitar a proliferação viral e, conseqüentemente, o quadro de CMV doença. Este tratamento pressupõe o emprego precoce da terapia curativa validada, conforme descrito acima. Episódios de rejeição aguda estão claramente associados com CMV infecção ou doença. Nestas situações, o tratamento da CMV infecção ou doença deve ser o objetivo inicial, através de ganciclovir endovenoso, conforme acima descrito. Caso seja necessário, pulsoterapia com metilprednisolona deve ser empregada. Anticorpos antilinfocitários (ATG) devem ser evitados sempre que possível.



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REVISÃO Nº: 00

PROT


2. REJEIÇÃO CRÔNICA EM TRANSPLANTE RENAL (NEFROPATIA CRÔNICA DO ENXERTO)

A rejeição crônica do transplante é a principal causa de perda do enxerto após o primeiro ano. Pela dificuldade de se separar o componente de agressão imunológica que levaria à rejeição crônica de outros fatores de agressão ao enxerto não imunológicos. Existem vários fatores de risco associados ao aparecimento da rejeição crônica, mas o papel exato de cada um destes fatores ainda não está esclarecido. Destacam-se o esquema imunossupressor utilizado e a presença e intensidade de episódios de rejeição aguda.2.1 Quadro Clínico

✓ Piora progressiva da função renal; ✓ Presença de proteinúria, menor que 1,0 g/ dia em 50% dos casos;✓ Presença de hipertensão arterial (> 90%);✓ Manifestações clínicas usualmente ocorrem após seis meses de transplante; ✓ Alterações histológicas típicas: hiperplasia fibro-intimal das artérias, atrofia tubular e fibrose

intersticial e glomerulopatia do transplante;✓ Principal causa de perda do enxerto após um ano (responsável por 20% a 70% das perdas).

2.2 Fatores de RiscoImunológicos:

✓ Episódios de rejeição aguda; ✓ Baixa compatibilidade HLA; ✓ Rejeições subclínicas; ✓ Imunossupressão insuficiente (geralmente por baixa aderência ao regime terapêutico).

Não imunológicos: ✓ Idade do doador, desproporção do tamanho entre doador (pequeno) e receptor (grande); ✓ Raça do receptor; ✓ Necrose tubular aguda (função retardada do enxerto); ✓ Nefrotoxicidade; ✓ Diminuição de massa renal; ✓ Hipertensão arterial; ✓ Hiperlipidemia; ✓ Infecção por CMV.

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REVISÃO Nº: 00

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2.3 Diagnóstico

✓ Suspeita clínica; ✓ Confirmar diagnóstico com biópsia renal; ✓ Diagnóstico diferencial: rejeição aguda, obstrução ureteral, estenose da artéria renal,

pielonefrite aguda, nefrotoxicidade por tacrolimus, recidiva da doença primária, doença linfoproliferativa pós-transplante e infecção por poliomavírus.

2.4 Tratamento

Tratamento com imunossupressão:✓ Diminuir ou suspender a dose do tacrolimus. Pode-se também substituir o inibidor de

calcineurina por rapamicina, associado ao MMF e Pred. A eficácia destes tratamentos propostos ainda não está comprovada, mas eles podem se adotados.

Tratamento não imunossupressor:✓ Controle rigoroso da hipertensão arterial, utilizando preferencialmente inibidores da enzima

conversora da angiotensina (ECA) ou antagonistas da angiotensina II (AII); ✓ Controle da dislipidemia; ✓ Dieta hipoproteica.

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ASSUNTO: Assistência de Enfermagem Período pré-operatório imediato DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT

EXECUTOR: Enfermeiro/Técnico De Enfermagem Pág 1

Os objetivos da assistência de enfermagem, no pré-operatório, visam o preparo biopsicosócioespiritual e emocional do paciente e familiares/cuidadores para enfrentar o trauma anestésico e cirúrgico ao qual será submetido, a avaliação física e continuidade do tratamento. A enfermagem deverá garantir a interação multidisciplinar, para viabilizar os cuidados necessários ao paciente no período per-operatório.

1.1 Cuidados de enfermagem✓ Implementar atividades de educação e ensino do paciente e familiar/cuidador em todas as

fases do período per-operatório da cirurgia, incluindo os cuidados com a terapia imunossupressora, coleta de exames clínico-laboratoriais, prevenção de complicações da doença de base e adesão ao tratamento proposto;

✓ Realizar entrevista e exame físico, buscando identificar complicações ou risco de instalação das mesmas, bem como o levantamento dos principais diagnósticos de enfermagem no pré-operatório.

✓ Preparo pré-operatório como: jejum, tricotomia, preparo da pele, remoção de prótese dentária, retirar esmalte.

✓ Limitar o número de visitantes e orientá-los a lavar as mãos ao entrar no quarto, para prevenir infecção.

✓ Utilização de dispositivos, tais como, drenos, sondas e cateteres pós-procedimento, enfocando os principais cuidados.

✓ Importância do controle de diurese, pressão arterial, temperatura, (como principais marcadores de complicações).

✓ Importância de checar acesso dialítico (frêmito de fístula arterio-venoso, permeabilidade do cateter de hemodiálise ou diálise peritoneal).

✓ Possibilidade de sentir dor, e de ser medicado conforme sua necessidade e quadro clínico.✓ Comunicar os setores na instituição envolvidos no processo do transplante, tais como Banco

de Sangue, Laboratório, Enfermaria de Transplante, Centro Cirúrgico e CME.✓ Caso haja prescrição médica pré-definida, realizar a administração dos medicamentos, coleta

de exames padronizados na instituição ou prescritos pelo médico, e procedimento preparatórios.

✓ Preparar o paciente para encaminhamento ao Centro Cirúrgico.✓ Registrar adequadamente os procedimentos realizados.✓ Encaminhar o paciente ao Centro Cirúrgico com exames realizados ou trazidos de casa se

necessário.✓ Importância da adesão ao tratamento imunossupressor e outras medicações se necessário.✓ Encaminhar o paciente da sala cirúrgica para a Enfermaria de Transplante.

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ELABORADO POR: Diôgo Amaral Barbosa

REVISADO POR: Diôgo Amaral Barbosa





A atuação da enfermagem no período intra-operatório tem como objetivos:

✓ avaliar, detectar e intervir precocemente nas possíveis complicações intra-operatórias; ✓ assegurar o posicionamento em mesa cirúrgica livre de danos devido ao tempo cirúrgico

prolongado;✓ realizar tricotomia em sala de cirurgia, utilizando tricotomizador elétrico; ✓ monitorar hemorragias e perdas de líquidos, bem como a entrada de soluções parenterais

(soroterapia, hemoterapia e medicamentos); ✓ administrar hemoderivados junto à equipe da anestesia; ✓ Preparar a solução de preservação renal ( Eurocollins ou Custodiol);✓ realizar coleta de exames laboratoriais de urgência; ✓ prevenir a ocorrência de hipotermia por meio da administração de soluções parenterais

aquecidas (as soluções podem ser aquecidas em microondas por até 60 segundos, evitando-se a desnaturação de seus componentes a qual ocorre quando a temperatura atinge 42ºC) ou a utilização de insuflação de ar aquecido;

✓ prevenir a ocorrência de lesões ulcerativas por pressão, utilizando-se dispositivos acolchoados (gel ou espuma), ou curativos protetores (hidrocolóide), protegendo-se as saliências ósseas (regiões occipital, escapular, cubital, sacral, calcâneos).

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ASSUNTO: Assistência de Enfermagem no Período pós-operatório DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT




ASSUNTO: Assistência de Enfermagem no Período intra-operatório DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT




A atuação da enfermagem nesse período tem como objetivos: avaliar, detectar e intervir precocemente nas possíveis complicações pós-transplante renal. Para tanto é necessário que a equipe de enfermagem tenha conhecimento da história do paciente, enfocando a evolução da doença, estado atual e terapêutica utilizada para controle da doença até o momento, bem como da evolução do paciente durante o transplante de rim e possíveis complicações associadas ao procedimento cirúrgico. Os cuidados no pós-operatório são similares aos realizados com pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de médio porte, com ênfase na monitorização do balanço hidroeletrolítico, cuidados para prevenção de infecção, controle da dor, manutenção e estímulo da função pulmonar, deambulação precoce, restauração das funções gastrointestinais e restauração da função renal. Os aspectos principais do cuidado incluem:

✓ Ter conhecimento de como foi o procedimento cirúrgico, enfocando a ocorrência de complicações, dificuldades, medicamentos utilizados durante a cirurgia, tempo cirúrgico, alterações na recuperação pós-anestésica;

✓ Evolução esperada nos primeiros dias após o procedimento, enfocando o funcionamento do rim transplantado;

✓ Avaliação da função do enxerto, por meio da avaliação da eliminação urinária, bem como da evolução dos exames clínicos de função renal (uréia, creatinina, sódio e potássio);

✓ Administração e avaliação da terapia imunossupressora do paciente; ✓ Detecção precoce das complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico;✓ Preparar e testar os equipamentos necessários para receber o paciente submetido ao

transplante renal, na Enfermaria de transplante;✓ Ter conhecimento de como foi o procedimento cirúrgico, enfocando a ocorrência de

complicações, dificuldades técnicas, medicamentos utilizados durante a cirurgia, reposição volêmica com hemoterápicos, tempo cirúrgico, alterações na recuperação pós-anestésica.

✓ Avaliar o paciente ao recebê-lo na Enfermaria; ✓ Avaliação da função cardiopulmonar: freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência

respiratória e saturação de O2, de acordo com padrões de normalidade; ✓ Avaliação do estado de hidratação do paciente: condição clínica, reposição de líquidos

conforme prescrição médica; ✓ Realizar balanço hídrico rigoroso;

AUTORES:





ASSUNTO: Assistência de Enfermagem no Período pós-operatório DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT


✓ Avaliar função renal: controle de diurese a cada hora, objetivando-se um padrão ≥ 30 ml/h; ✓ Observar manutenção do cateter urinário pérvio;✓ Avaliação dos resultados dos exames clínico-laboratoriais, informando a equipe médica a

ocorrência de alterações relevantes;✓ Manejo e controle da dor;



✓ No paciente consciente, realizar a avaliação da dor utilizando-se escala numérica ou analógica (5º sinal vital);

✓ Cuidados com acessos vasculares, drenos e sondas; evitando-se trações e umidade;✓ Avaliar presença de hemorragia, hematomas na ferida cirúrgica;✓ Estimular a deambulação o mais precocemente possível, visando prevenção de complicações

vasculares e pulmonares, bem como a ocorrência de úlceras por pressão;✓ Instituir cuidados para a prevenção de infecção: realização de curativos com técnica

asséptica, restrição de visitas, entre outros;✓ Realizar controle rigoroso da glicemia capilar.

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ASSUNTO: Assistência de enfermagem para prevenir complicações DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT


A atuação da enfermagem para prevenir complicações em algumas situações:

1. Disfunção Precoce do enxerto

✓ Realizar balanço hídrico rigoroso e avaliar o resultado.✓ Realizar controle da diurese, com enfoque nas alterações de suas características (volume

cor, densidade, odor, presença de sedimentos, hematúria, entre outros. ✓ Monitorar resultados de exames laboratoriais, que caracterizem a função renal.

A função renal no período pós-operatório imediato está relacionada com a formação de urina (24-48horas) e normalização da creatinina e uréia sérica. A demora no funcionamento do enxerto é



definida como a necessidade de diálise durante os primeiros 7 dias após o transplante, enquanto ocorre a regeneração das células tubulares.

2. Infecção

✓ Monitorizar a evolução da temperatura (Ta ≥ 38º ). ✓ Avaliar a evolução da cicatrização.✓ Avaliar condições das inserções de cateteres e drenos. ✓ Realizar higiene oral adequada e avaliação da cavidade oral, (atenção para o aparecimento

de monilíase oral).✓ Avaliar condições dos interdígitos. ✓ Investigar queixas de mal-estar, episódios de náuseas/ vômito/ diarréia.✓ Observar presença de edema, calor, rubor na ferida operatória; ardência ao urinar, tosse,

dificuldade respiratória e diarréia. Os fatores que predispõe o paciente ao aparecimento de infecção são: condições clínicas do receptor e doador, presença de doenças sistêmicas, alterações da defesa imunológica (utilização de imunossupressores), técnica cirúrgica. Devido à terapêutica medicamentosa, a febre poderá ser mascarada, por este motivo esta não pode ser o único parâmetro de avaliação.

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REVISÃO Nº: 00

PROT


3. Obstrução do Trato urinário

✓ Realizar controle da diurese, com enfoque nas alterações de suas características (volume cor, densidade, odor, presença de sedimentos, hematúria, entre outros.

✓ Manter sonda vesical pérvia, observar a ocorrência de dobras na extensão, trações ou obstrução por coágulos.

✓ Avaliar a presença de edema ou abaulamentos próximos à incisão cirúrgica.✓ Avaliar a presença de dor na ferida operatória. ✓ Realizar lavagem da sonda conforme orientação médica.

A obstrução pode ocorrer devido presença de coágulos e torção das vias urinárias, compressão externa por edema/ hematoma ou linfa, retenção urinária, extravasamentos de urina, rejeição aguda do ureter. Se a obstrução persistir a bexiga pode tornar-se hiperestendida e ocorrer



um rompimento da anastomose ureterovesical. Se a obstrução ocorrer o volume urinário diminui, e o paciente poderá referir desconforto abdominal.

4. Linfocele

✓ Realizar controle da diurese, com enfoque nas alterações de suas características (volume cor, densidade, odor, presença de sedimentos, hematúria, entre outros).

✓ Avaliar presença e evolução de edema, principalmente de membros inferiores e peri-incisão cirúrgica.

✓ Monitorar presença de exsudato em incisão cirúrgica e observar suas características. ✓ Investigar presença de dor no local cirúrgico.

Linfocele é a coleção de líquido linfático ao redor do enxerto, que pode ter causas relacionadas ao doador ou ao receptor. Dependendo da origem o exame físico revelará sinais e sintomas diferenciados. O exame físico revelará edema de membros inferiores (principalmente do lado da incisão cirúrgica), dor ao redor da incisão, o volume de diurese poderá diminuir. Se a linfocele chegar a exteriorizar através da incisão cirúrgica, o exsudato é claro e constante.

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REVISÃO Nº: 00

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5. Fístulas Urinárias✓ Realizar controle da diurese, com enfoque nas alterações de suas características (volume

cor, densidade, odor, presença de sedimentos, hematúria, entre outros).✓ Avaliar presença e evolução de edema, principalmente de membros inferiores e peri-incisão

cirúrgica.✓ Monitorar presença de exsudato em incisão cirúrgica e observar suas características.✓ Investigar presença de dor no local cirúrgico. ✓ Monitorar funcionamento intestinal (presença de peristaltismo, eliminação de flatos e de

fezes).✓ Monitorar resultados de exames laboratoriais.✓ Monitorizar a evolução da temperatura.

Podem ocorrer desde os cálices renais até a bexiga, sendo que as fístulas ureterais distais são as mais freqüentes. Manifestam-se através de um aumento de volume da área do enxerto, diminuição do débito urinário, elevação da creatinina sérica, perda de líquido pela incisão cirúrgica, íleo paralítico, febre.

6. Hematomas



✓ Avaliar presença e evolução de edema, principalmente de membros inferiores e peri-incisão cirúrgica.

✓ Investigar presença de dor no local cirúrgico.✓ Avaliar aspecto da pele Peri-incisão cirúrgica.

Podem ocorrer em conseqüência da técnica cirúrgica, ou biópsia. Podem ser subcapsular, peri-renal ou adjacente ao enxerto.

7. Trombose Artéria Renal✓ Realizar controle da diurese, com enfoque nas alterações de suas características (volume

cor, densidade, odor, presença de sedimentos, hematúria, entre outros).✓ Observar sinais e sintomas de trombose.

Pode ser causada por uma torção na artéria renal, severa desidratação, hipotensão, tempo prolongado de isquemia quente. Caracterizada pelo aparecimento de abrupto de anúria nas primeiras 48 horas após o procedimento.

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ASSUNTO: Assistência de enfermagem para prevenir complicações

DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT


8. Trombose da Veia renal


✓ Avaliar presença e evolução de edema, principalmente de membros inferior. Pode ser resultado de uma compressão da veia renal por uma coleção de líquidos, coágulos na veia renal, coagulopatia, hipovolemia, e causas decorrentes da técnica cirúrgica. Caracterizada por oligúria ou anúria precoce, edema de extremidades.

9. Estenose da Artéria Renal

✓ Monitorar a pressão arterial.✓ Avaliar sinais e sintomas de hipertensão.

Pode ocorrer meses após o transplante, causado principalmente por aterioesclerose, técnica cirúrgica, trauma cirúrgico na artéria. Caracterizada por hipertensão severa, refratária ao tratamento medicamentoso.

10. Rejeição Aguda


✓ Avaliar presença e evolução de edema, principalmente de membros inferiores.



✓ Observar sinais e sintomas de febre, oligúria.✓ Avaliar sinais e sintomas de hipertensão.✓ Avaliar e controlar episódios de dor.✓ Acompanhar os resultados dos exames laboratoriais.

Caracterizada por alteração do nível sérico da creatinina, pode ser assintomático. O diagnóstico é realizado através da biópsia renal.

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ASSUNTO: Assistência de Enfermagem na Imunossupressão DATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT


Cuidados durante a administração:✓ Administrar os imunossupressores sempre no mesmo horário, de acordo com a prescrição

médica.✓ Verificar a necessidade de coleta de exames antes da administração dos medicamentos ou

duas horas após a administração.✓ Verificar se existe a necessidade de material especial para a administração do

imunossupressor.✓ Verificar aprendizagem e aderência do paciente e/ou cuidador em relação às medicações.

Monitorização dos efeitos colaterais:✓ Avaliar volume de diurese, devido ao efeito nefrotóxico. ✓ Observar episódios de convulsão/ tonturas e vertigens, associado frequentemente a dose de

imunossupressor. ✓ Observar e avaliar alterações no padrão de sono, pois o paciente pode apresentar insônia. ✓ Observar alterações de comportamento do paciente.✓ Observar episódios de cefaléia.✓ Observar queda de cabelo, hipertricose, hipertrofia gengival, tremores de extremidades. ✓ Avaliar hábito intestinal, pois podem ocorrer episódios de diarréia.✓ Observar episódios de náuseas, vômitos, flatulência.✓ Investigar aceitação alimentar. ✓ Observar queixa de dor abdominal, que pode estar relacionado com a ocorrência de gastrite.✓ Observar episódios de hipertensão ou hipotensão: dependendo do imunossupressor utilizado

– principalmente ATG.✓ Observar episódios de taquicardia. ✓ Observar episódios de febre: principalmente durante imunossupressão comATG, além poder

indicar presença de infecção (decorrente da imunossupressão). ✓ Observar presença de flebite em local de administração de ATG.✓ Avaliar glicemia capilar, devido ao efeito hiperglicemiante das drogas imunossupressoras.✓ Observar sinais e sintomas de hiperglicemia.



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ASSUNTO: Orientações de Enfermagem na Alta Hospitalar pós

TransplanteDATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT

EXECUTOR: Enfermeiro Pág 1

O enfermeiro deverá fazer as orientações abaixo, com a dupla de pacientes doador e receptor no momento da alta hospitalar:

Jamais tomar qualquer medicamento sem orientação médica;

Lavar as mãos com água e sabão antes e depois de usar o banheiro, comer ou chegar em

casa;

Lavar incisão cirúrgica com água e sabão, após passar álcool a 70%, quando necessário

cobrir com gaze estéril e esparadrapo.

Verificar o peso e pressão arterial pela manhã e anotar no caderno do Transplantado;

Evitar o aumento excessivo de peso e a ingestão exagerada de sal e de açúcar;

Tomar as medicações rigorosamente como foram prescritas, verificar a dose, a validade, a

hora e os dias em que devem ser tomados;

Levar sempre consigo a sua última receita para a próxima consulta pós-transplante;

Guardar a medicação de maneira ordenada, limpa e seca, protegida da luz, do calor e da

umidade; Sempre pegar as medicações imunossupressoras na terça ou quarta-feira.

Restringir, no início, as visitas de parentes e amigos e manter-se afastado do contato com

pessoas portadoras de enfermidades contagiosas ou de animais;

Conservar a casa sempre limpa e arejada, especialmente os banheiros;

Evitar locais fechados e com aglomeração de pessoas;



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ASSUNTO: Orientações de Enfermagem na Alta Hospitalar pós

TransplanteDATA ELAB: 20.07.2017

REVISÃO Nº: 00

PROT

EXECUTOR: Enfermeiro Pág 1

Utilizar sempre um protetor solar de alto fator ao sair de casa, assim como bonés, chapéus e

roupas que protejam do sol;

Evitar levantar, empurrar ou puxar objetos muito pesados;

Evitar os temperos prontos, alimentos enlatados, alimentos em conserva e aperitivos em

geral, pois eles contêm muito sal. Beber apenas água filtrada ou mineral.

Lavar verduras e frutas com 20 gotas de hipoclorito de sódio (pode ser pego na Unidade

Básica de Saúde) em dois litros de água, deixando repousar por 10 minutos;

Jamais comer alimentos crus, como carnes, peixes e embutidos;

Comunicar imediatamente à equipe de transplante por telefone ou em contato direto no setor

de Acolhimento do Hospital Regional Público do Araguaia, em casos de: dor ou inchaço no

local da cirurgia, temperatura acima de 37,8 ºC, diminuição da quantidade de urina ganho

grande de peso em pouco tempo, inchaço de pálpebras, mãos ou pés, dor ao urinar, urina

sanguinolenta ou com cheiro fétido, aumento na pressão sangüínea e tosse ou falta de ar.

Após alteração da prescrição de tacrolimos, 5 dias depois deverá ser coletado nova amostra,

numa terça-feira ou quinta-feira.

AUTORES:







REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Disponível em: http://www.abto.org.br/abtov03/Upload/file/Noticias/anexo5.pdf. Acessado no dia 05 de Julho de 2017.

MANFRO, Roberto C.; NORONHA, Irene L.; SILVA, Álvaro Pacheco Filho. Manual de Transplante Renal. Barueri, SP: Manole, 2004.

PESTANA, José Osmar Medina; FREITAS, Tainá Veras de Sandes; SILVA, Hélio Tedesco Junior. Transplante Renal: Manual prático. São Paulo: Livraria Balieiro, 2014.

Sociedade Brasileira de Nefrologia. Diretrizes e Recomendações. Disponível em: https://sbn.org.br/utilidades/diretrizes-e-recomendacoes/. Acessado no dia 12 de Julho de 2017.

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