Vigilância Ativa em Câncer de Próstata

Hamilton de Campos Zampolli M.D. Ph.D. Doutor em Ciências pela FM USP

Chefe da Divisão de Urologia – Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho São Paulo - SP

Zampolli H.C.

Câncer de Próstata

Alta prevalência + Comportamento Heterogêneo

•Necrópsias: 60-70% de idosos que morrem por outras causas tem CaP histológico (1)

•Prevalência de Gleason > 7 : 10 a 15% (1).

(1) Zlotta AR, Egawa S, Pushkar D, et al. Prevalence of prostate cancer on autopsy: cross-sectional study on

unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst 2013 Jul;105(14):1050-8

(2) Klotz L. Active surveillance for prostate cancer: trials and tribulations. World J Urol 2008Sep;26(5):437-42.

CaP será diagnosticado em 15-20% dos homens

apenas 3% morrerão de CaP

Estadio Clínico T1c: 40-50% de casos novos (2)

Rastreamento com PSA INCIDÊNCIA CaP

Tumores pequenos, localizados, bem diferenciados (3)

•Parte destes homens não se beneficiariam de tratamentos definitivos (4),

•Mortalidade CaP localizado

T1/T2 - Gleason > 7 - SEM TRATAMENTO: 7 % em 15 anos (5)

(3)Roobol MJ, Kranse R, Bangma CH, et al; ERSPC Rotterdam Study Group Screening for prostate cancer: results of the Rotterdam section of the European

randomized study of screening for prostate cancer. Eur Urol 2013 Oct;64(4):530-9.

(4)Hayes JH, Ollendorf DA, Pearson SD, et al. Observation versus initial treatment for men with localized, low-risk prostate cancer: a cost-effectiveness analysis.

Ann Intern Med 2013 Jun;158(12):853-60.

(5) Albertsen, P.C. Observational studies and the natural history of screen-detected prostate cancer. Curr Opin Urol, 2015. 25: 232.

DIFERENCIAR TUMORES INDOLENTES X AGRESSIVOS

• SOBRETRATAMENTO DE DOENÇA INDOLENTE

• TRATAMENTO SUB-ÓTIMO DE DOENÇAS AGRESSIVAS

2 estratégias: Vigilância Ativa e Conduta Expectante

45% com CaP detectados por rastreamento seriam

canditados à tratamentos conservadores (6).

(6) Godtman RA, Holmberg E, Khatami A, et al. Outcome following active surveillance of men with screen-detected prostate cancer. Results from the Göteborg

randomised population-based prostate cancer screening trial. Eur Urol 2013 Jan;63(1):101-7

Vigilância Ativa x Conduta Expectante

Albertsen, P.C. Observational studies and the natural history of screen-detected prostate cancer. Curr Opin Urol, 2015. 25: 232.

EAU Guidelines 2015

Vigilância Ativa - OBJETIVOS

• MOMENTO IDEAL para o TRATAMENTO DEFINITIVO

• MONITORAMENTO

• Tratamento definitivo:

Presença de variáveis pré-definidas indicativas de doença com maior potencial de agressividade

META: Tratamento curativo no momento ideal

Vigilância Ativa

1- EVIDÊNCIAS ?

2- QUEM SERIAM OS CANDIDATOS ?

3- COMO DEVEM SER MONITORADOS ?

4- QUAL O MOMENTO DE INDICAR TRATAMENTO RADICAL?

5- O QUE FALTA ?

Vigilância Ativa - EVIDÊNCIAS

Parâmetros clínicos e anátomo patológicos pré operatórios

Rastreamento - EC T1c

Prostatectomia radical

Comparação achados AP final

16% insignificantes

PSA ; Densidade de PSA ; AP da biópsia

10% mínimos

Vigilância Ativa – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Vigilância Ativa - EVIDÊNCIAS

Vigilância Ativa - EVIDÊNCIAS

Dados combinados das 7 series (2015) 15 anos

4000 pacientes

Sobrevida Global : 93%

Sobrevida Câncer Específica: 99,7%

1/3 Reclassificados : Tratamento definitivo

Laurence Klotz, Danny Vesprini, Perakaa Sethukavalan, Vibhuti Jethava, Liying Zhang, Suneil Jain, Toshihiro Yamamoto, Alexandre

Mamedov, and Andrew Loblaw. Long-Term Follow-Up of a Large Active Surveillance Cohort of Patients With Prostate Cancer ; J Clin Oncol.

2015 Jan 20;33(3):272-7. doi: 10.1200/JCO.2014.55.1192. Epub 2014 Dec 15.

N: 993 idade mediana 67,8 anos

Em 16 anos de follow up:

94,3% Sobrevida câncer especifica

85% Sobrevida Global

55% seguem em Vigilância

2,8% metástases (28 pacientes - 26: Gleason > 7)

1,5% mortalidade por Cap = Tratamento radical inicial

•

Risk classification subgroups: D’Amico; NCCN Low, intermediate, and high-risk groups

Primary Gleason pattern; percentage of positive biopsy cores, and number of intermediate-risk factors (NCCN): independent predictors of outcome for localized PCa

Stratifying intermediate-risk PCa into favorable and unfavorable categories

Definition of favorable versus unfavorable intermediate-risk prostate cancer

a single NCCN IRF, Gleason ≤3 + 4 = 7, and <50% of biopsy cores containing cancer.

Stage T2b or T2c, Gleason score of 7, OR (PSA) of 10–20

Metástases

a

distância

Sobrevida

livre

recorrência

bioquímica

Sobrevida

Câncer

Específica

Recorrência

Local

Vigilância Ativa – CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

• CLINICAMENTE CONFINADO – cT1 – cT2a/b

• GLEASON < 7

• PSA < 10-15 ng/mL

•BAIXO VOLUME - Até 2 ou 3/12 fragmentos +; Até 50% + no fragmento

•Densidade de PSA < 0,15 ng/ml (5)

• BAIXO OU MUITO BAIXO RISCO

• CASOS SELECIONADOS RISCO INTERMEDIÁRIO (NCCNxEAU)

• RNM multiparamétrica: (6) padronização: score PIRADS (7)

(5)M.H. Umbehr, E.A. Platz, S.B. Peskoe, et al. Serum prostate-specific antigen (PSA) concentration is positively associated with rate of disease

reclassification on subsequent active surveillance prostate biopsy in men with low PSA density. BJU Int. 2014;113:561-567

(6)Schoots, I.G., et al. Magnetic resonance imaging in active surveillance of prostate cancer: a systematic review. Eur Urol, 2015. 67: 627..

(7) Roethke MC1, Kuru TH, Schultze S, et al. Evaluation of the ESUR PI-RADS scoring system for multiparametric MRI of the prostate with targeted MR/TRUS

fusion-guided biopsy at 3.0 Tesla. Eur Radiol 2014 Feb;24(2):344-52.

Vigilância Ativa

EXCLUSÃO :

Carcinoma ductal predominante;

Diferenciação sarcomatóide,

Carcinoma de pequenas células;

Extensão extra-prostática ou invasão linfovascular na biópsia

Favorable vs Unfavorable Intermediate-Risk Prostate Cancer: A Review of the New Classification

System and Its Impact on Treatment Recommendations

Review Article [1] | March 15, 2016 | Oncology Journal [2], Prostate Cancer [3]

By Nicholas A. Serrano, MD [4] and Mitchell S. Anscher, MD, FACR, FACRO, FASTRO [5]

Vigilância Ativa – COMO MONITORAR

• TOQUE RETAL

• PSA

• RNM*

• BIÓPSIAS ****

Risco de encontrar Grau 4 subestimado na biópsia inicial (8;9;10;11)

Biópsias repetidas: podem comprometer preservação neuro-

vascular (12) ; complicações infecciosas

Vigilância Ativa - Monitoramento

Solicitação do paciente – Ansiedade (5 -18%),

Tratamento radical pode piorar QoL

Velocidade de PSA > 0,75 ng/ml/ano ??

PSA doubling time (PSADT) with < 2 e < 4 anos

Progressão de Gleason para > 7 em biópsias sistemáticas ou maior

número de cilindros envolvidos

Vigilância Ativa – QUANDO INDICAR TRATAMENTO RADICAL

(13) Wilt TJ, Brawer MK, Jones KM, et al. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer.

N Engl J Med 2012 Jul;367(3):203-13.

Objective

To compare adverse pathologic

outcomes in men with favorable-risk

prostate cancer who underwent

delayed prostatectomy after

surveillance (DPAS) to those who

elected immediate prostatectomy (IRP).

Vigilância Ativa - DÚVIDAS

Ausência de estudos randomizados controlados.

• Estudo radomizado fase III - UK ProtecT trial (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02044172): Vigilância ativa X tratamento local radical.

• Estudo multicêntrico EUA: Vigilância ativa X Tratamento imediato (aberto em 2006 – Resultados para 2025)

(14)Johansson JE, Andrén O, Andersson SO, et al. Natural history of early, localized prostate cancer. JAMA 2004 Jun;291(22):2713-19.

Vigilância Ativa

RECOMENDAÇÕES PARA VIGILÂNCIA ATIVA - EAU NE GR

DISCUTIR CIRURGIA E RXT COMO OPÇÕES DE TRATAMENTO IMEDIATO OFERECER COMO OPÇÃO: CaP com baixo risco de progressão: > 10 anos expectativa de vida; EC T1/T2a,b; PSA ≤ 10; Gleason ≤ 6; Densidade de PSA<,15 ng/ml ≤ 2 cilindros + (em 12 fragmentos) ≤ 50% por cilindro

4 2A

A A

Seguimento: Toque; PSA; Biópsias - Periodicidade ??; RNM 2A A

Progressão na biópsia: tratamento Radical 2A A

EAU GUIDELINES 2015

Vigilância Ativa

Qol: melhor que em tratamento radical (15;16;17)

APENAS PARA PACIENTES COM CaP BAIXO RISCO: SELEÇÃO CRITERIOSA

FALTAM MONITORES/MARCADORES DE MAIOR ACURÁCIA PARA DEFINIR AGRESSIVIDADE.

Vigilância Ativa - Marcadores biológicos

PCA3

transmembrane protease, serine 2 - ETS-related gene (TMPRSS2-ERG) fusion

proPSA

[-2]pro-PSA (p2PSA)

Prostate Health Index

phi = [-2]pro-PSA / PSA livre * sqrt total PSA

Vigilância Ativa

Vigilância Ativa

Vigilância Ativa

NCCN GUIDELINE 2016 : TESTES MOLECULARES

• ONCOTYPE DX PROSTATE

• DECIPHER

• ProMark

• PROLARIS

Oncotype DX prostate Assinatura genética – 17 genes Genomic prostate score

Vigilância Ativa

OBRIGADO

Hamilton de Campos Zampolli

Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho

São Paulo – SP

urohczampolli@usp.br