Vigilância epidemiológica: conceitos e institucionalizaçªo ... · PDF...

Rev. bras. saúde matern. infant., Recife, 2 (1): 7-14, jan. - abril, 2002 7

REVISÃO / REVIEW

Vigilância epidemiológica: conceitos einstitucionalização

Epidemiological surveillance: concepts andinstitutionalization

Maria Ilk Nunes de Albuquerque 1

Eduardo M. Freese de Carvalho 2

Luci Praciano Lima 3

1 Departamento de Enfermagem. Centro de Ciências da Saúde.Universidade Federal de Pernambuco. Rua Prof. Moraes Rego, s/n. Hospital das Clínicas. CampusUniversitário. Cidade Universitária. Recife, Pernambuco, Brasil.CEP: 50.670-901. Tel: (81) 327.185432 Pós-Graduação do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães. EscolaNacional de Saúde Coletiva da Fundação Oswaldo Cruz.Departamento de Medicina Social. Centro de Ciências da Saúde.Universidade Federal de Pernambuco. 3 Departamento de Medicina Social. Centro de Ciências da Saúde.Universidade Federal de Pernambuco.

Abstract This article, based on literature review,

addresses relevant conceptual and institutional as-

pects of Epidemiological Surveillance (ES) in public

health policies as well as the use of the term "surveil-

lance" and the incorporation of the term "epidemio-

logical". Epidemiological surveillance in the context

of sanitary legislation focuses on diseases of manda-

tory notification to health authorities which in time

has become one of the priorities of the National Sys-

tem for Epidemiological Surveillance. There is an ef-

fort to describe factors impacting ES institutionaliza-

tion where the difficulty of adoption and/or object re-

definition, methods and proposals are focused. Due

to its scope in the process of health decentralization,

principally at the municipal level, this represents an

effective opportunity not only for the evaluation of ES

policies, but for the understanding of mechanisms re-

mitting to the use of the new terminology concerning

"Public Health Surveillance", internationally adopted

since the 90's.

Key words Epidemiological surveillance, Diseases

notification, Institutionalization

Resumo O artigo expõe, com base em uma revisão

da literatura, aspectos relevantes da conceituação e

institucionalização da Vigilância Epidemiológica

(VE) enquanto prática de saúde pública e aborda

também, a utilização do termo “vigilância” e a incor-

poração do qualificativo “epidemiológica”. Apresen-

ta-se a VE no contexto da legislação sanitária, com

ênfase nas doenças de notificação compulsória, que

têm representado ao longo do tempo uma das priori-

dades do Sistema Nacional de Vigilância Epidemio-

lógica. Procuram-se descrever fatores que repercutem

na institucionalização da VE, onde se inclui a dificul-

dade de adoção e/ou redefinição do objeto, métodos e

propósitos. Devido à abrangência das suas

atribuições no processo de descentralização da

saúde, principalmente na instância municipal, esta

representa um espaço efetivo tanto para a avaliação

da prática da VE, quanto para a compreensão dos

mecanismos de abordagem que remetem à utilização

de novas terminologias à luz da ”Vigilância em Saúde

Pública” adotada internacionalmente desde a década

de 90.

Palavras-chave Vigilância epidemiológica, Notifi-

cação de doenças, Institucionalização

Rev. bras. saúde matern. infant., Recife, 2 (1): 7-14, jan. - abril, 20028

Albuquerque MIN et al.

O estudo tem como objetivo apresentar umaevolução cronológica da “vigilância” e seus múlti-plos conceitos, bem como, concepções, configu-rações e possibilidades de atuação, enquanto práticade saúde pública institucionalizada, em um processodinâmico. O termo “vigilância” tem sido objeto deredefinições com significados internacionalmente re-conhecidos, em que pese a relevante importância daaplicabilidade das suas ações. Desde a Idade Médiae até os séculos XVII e XVIII, o vocábulo “vigilân-cia” era vinculado aos conceitos de isolamento equarentena. No entanto, a vigilância enquanto "ins-trumento de saúde pública" surgiu no final do séculoXIX, com o desenvolvimento da microbiologia. Asua prática, em todo o mundo, pautava-se naschamadas doenças pestilenciais, como a varíola e afebre amarela, e à execução de medidas "poli-cialescas".1

Uma designação ao termo vigilância, adotada naInglaterra no século XIX, por Farr, e citada por Wald-man (1998: 10)2 foi a de "inteligência epidemiológi-ca", compreendida como sendo a "... faculdade ouhabilidade de aprender, apreender ou compreender",bem como, num sentido mais restrito, de "...obter edispor de informações particularmente secretas."Otermo “inteligência”, pelo seu significado de caráterpredominantemente militar foi substituído por “vi-gilância”, em 1955, e aplicado pela primeira vez emsaúde pública.

No Brasil, no início do século XX, (1902) quan-do eclodiu a epidemia de peste no Rio de Janeiro,uma lei do Congresso Nacional estabeleceu as basespara os serviços de defesa sanitária da então CapitalFederal, e visando superar tal situação, impôs a noti-ficação obrigatória dos casos de tifo, cólera, febreamarela, peste, varíola, difteria, febre tifóide, tuber-culose aberta e lepra ulcerada. As pessoas que omi-tissem a notificação de quaisquer dessas doenças es-tariam sujeitas aos rigores do Código Penal, e pode-riam sofrer penalidades que iam desde o pagamentode multas até a prisão, segundo Costa.3 Este autorressalta que em 1914, a legislação sanitária brasileirase expandiu para 19 inspetorias de saúde distribuídaspelo litoral brasileiro, extrapolando o eixo Rio - SãoPaulo. Essas inspetorias teriam como prioridade vi-gilânciado cólera, da febre amarela e da peste, pau-tando-se em medidas sanitárias permanentes. Excep-cionalmenteoutras doenças infecciosas teriam asmedidas de prevenção definidas de acordo com a“particularidade” de cada ocorrência.

Nesse mesmo ano, foi definida outra relação dedoenças de notificação compulsória, contendo asseguintes doenças: febre amarela, peste, cólera,varíola, impaludismo, lepra, tifo e tuberculose. Em

relação a esses fatos, Costa,3 acrescenta que a con-juntura sanitária do início do século XX, foi a etapamais importante das políticas de saúde pública nopaís, merecendo destaque na “historiografiabrasileira”. Os estudos se concentravam na com-preensão da amplitude da resistência política e cul-tural da época que suscitaram ações de controle emsaúde.

Outra consideração de Costa,3 expressa que: astrês primeiras décadas do século XX, podem serreferidas como um período de “hegemonia das políti-cas de saúde pública”, cujo modelo de atenção emsaúde era orientado, principalmente, para o controlede epidemias e para a adoção generalizada de açõesde imunização. Ancorado-se nesse referencial, semabsorver eventuais possibilidades de distorções quepudessem existir, a vigilância configurava a sua atu-ação no país, pautada exclusivamente nas doençastransmissíveis, como resultado da concepção da qualemergiu.

Retornando ao pólo de discussão das re-definições do termo “vigilância”, verifica-se que, naprimeira metade da década de 60, consolidou-se, in-ternacionalmente, uma maior abrangência de suaconceituação. Waldman,4 destaca que o conceito devigilância passou a ter um sentido mais amplo e foidesenvolvido, inicialmente, por Langmuir e por Ras-ka. O primeiro atuava, no Centers for Diseases Con-trol (CDC) em Atlanta nos Estudos Unidos daAmérica (EUA) e o segundo, no Instituto de Micro-biologia e de Epidemiologia de Praga, naTchecoslováquia. Assim, em 1963 Langmuir, citadopor Waldman (1993: 46),4 define vigilância comosendo: "A observação contínua da distribuição etendências da incidência de doenças mediante cole-ta sistemática, consolidação e avaliação de informesde morbidade e mortalidade, assim como de outrosdados relevantes e a regular disseminação dessas in-formações a todos que necessitam conhecê-las."

A partir de 1964, Raska, conforme Waldman,4 sepreocupou em diferenciar a “vigilância” da pesquisaepidemiológica, agregando ao termo “vigilância” oqualificativo "epidemiológica", propondo inclusive,a ampliação das suas ações para outras doenças,além das doenças transmissíveis. No ano seguinte, adesignação foi consagrada internacionalmente, coma criação da Unidade de Vigilância Epidemiológicada Divisão de Doenças Transmissíveis da Organiza-ção Mundial da Saúde (OMS). Desse modo, a vigilân-cia epidemiológica (VE) passou a ser interpretadacomo o acompanhamento sistemático de doenças nacomunidade, com o propósito de aprimorar as medi-das de controle.

Nesse sentido, a Campanha de Erradicação da

Vigilância epidemiológica


Varíola (CEV) (1966-1973), tomando como referên-cia as experiências do programa de erradicação damalária, na década de 50, auxiliou no aprimoramen-to e incorporação das atividades da vigilância epi-demiológica aos programas de controle de doençastransmissíveis no mundo. No Brasil, notadamente, aCEV motivou a ampliação da vigilância epidemio-lógicaàs doenças imunopreveníveis, e subsidiou aelaboração, em 1969, do sistema nacional de notifi-cação semanal de doenças.5 Vale registrar, que a con-cepção de vigilância epidemiológica enquanto "in-formação para a ação", aplicável à rede de serviçosde saúde, no país, foi introduzida oficialmente no iní-cio da década de 70, ainda durante a CEV.1

Em 1968, realizou-se a XXI Assembléia Mundialde Saúde, na qual ocorreram discussões técnicas so-bre a vigilância epidemiológica. Na ocasião, foi aceitaa incorporação, como objeto do seu interesse, de ou-tras doenças e agravos, além das doenças transmis-síveis. A vigilância foi adquirindo, assim, um sentidoamplo e mais estratégico.1 Contudo, a ampliaçãodaabrangência do objeto da VE para outras doenças,além das doenças transmissíveis sugeria uma cons-trução extremamente complexa na produção de co-nhecimentos, exigindo uma dinâmica institucional deprodução contínua e sistemática de informações in-dividuais e/ou coletivas, que pudessem configurar a“nova demanda”, focalizada na reorganização da suaprática.

A percepção crescente da importância da práticada VE, levou a Organização Mundial da Saúde e aOrganização Panamericana da Saúde (OPAS), na dé-cada de 70, a incentivarem a criação de sistemas devigilância epidemiológica nos países em desenvolvi-mento, ampliando as ações para um conjunto maiorde doenças transmissíveis. Esses sistemas visavam,principalmente, a redução da morbimortalidade en-tre crianças e jovens. Nesse enfoque, a vigilânciaepidemiológica surge conjugada às diversas ações decontrole de doenças e de agravos.6

Em 1973, no I Seminário Regional dos Sistemasde Vigilância Epidemiológica de EnfermidadesTransmissíveis e Zoonoses das Américas, realizadono Rio de Janeiro, que ocorreu em plena epidemia demeningite meningocócica no Brasil, a discussão so-bre a vigilância epidemiológica sofreu um grandeimpulso.7 Baseados nesse evento, Fossaert et al.8

publicaram em 1974, um artigo fazendo uma revisãoconceitual da “vigilância epidemiológica”, estabele-cendo uma definição abrangente, contemplando opropósito, as funções, as atividades e as modalidadesoperacionais. Assim, definiram a “vigilância epi-demiológica” como sendo: "... o conjunto de ativi-dades que permite reunir informações indispen-

sáveis para conhecer em todo momento o comporta-mento ou história natural das doenças, detectar ouprever qualquer mudança que possa ocorrer por al-terações dos fatores condicionantes, com o fim derecomendar oportunamente, sobre bases firmes, asmedidas indicadas à prevenção e controle dadoença"(Fossaert et al.; 1974: 522).8 Partindo desseenfoque, Paim,9 aponta para o fato de que, em meioa uma grave crise sanitária no país, na década de 70,as discussões sobre vigilância epidemiológica ga-nhavam continuidade e consistência.

Em 1975, por recomendação da V ConferênciaNacional de Saúde, a “vigilância epidemiológica”passou a ser, institucionalmente, definida no país embases legais, através da Lei Federal 6.259 de 1975,assim:"A vigilância epidemiológica compreende asinformações, investigações e levantamentosnecessários à programação e à avaliação das medi-das de controle de doenças e de situações deagravos à saúde" (Brasil. Lei ...; 1975: 4433),10 aênfase é na atuação sobre as doenças transmissíveis,tendo sido incluídas na relação das doenças de noti-ficação compulsória, algumas doenças imunopre-veníveis. A lei foi regulamentada pelo Decreto78.321 de 1976,11 que instituiu o Sistema Nacionalde Vigilância Epidemiológica (SNVE) e o conceituacomo o conjunto de informações e investigaçõesnecessárias à programação e a avaliação das açõesde controle de doenças e de agravos à saúde. No arti-go 13 (I) do referido decreto, ficou definido que fos-sem consideradas como informações básicas para ofuncionamento do SNVE a notificação compulsóriade doenças, as declarações e/ou atestados de óbitoos estudos epidemiológicos realizados por autori-dades sanitárias e a notificação de agravos inusita-dos e outras doenças, cuja ocorrência de casos jul-gada anormal, fossem plausíveis para a adoção demedidas de controle de âmbito coletivo.

O conjunto de doenças, então consideradas demaior relevância para o país, regulamentado peloDecreto 78.321 de 1976,11 foi o apresentado aseguir:

Doenças sujeitas ao Regulamento Sanitário In-ternacional: varíola, febre amarela, peste e cólera;

Doenças vinculadas ao Programa Nacional deImunização: poliomielite, sarampo, tétano, difteria,coqueluche, raiva, febre tifóide e doença meningocó-cica;

Doenças controláveis através de ações coorde-nadas por órgãos específicos do Ministério da Saúde:malária, hanseníase, tuberculose e meningites emgeral.

Isso posto, passou a predominar a idéia de que,partindo de programas específicos e de resultados



concretos em relação ao controle de doenças, se or-ganizassem estruturas nos níveis nacional, estadual eregional que pudessem apoiar tecnicamente, osserviços de saúde na utilização do método epidemio-lógico. Vale salientar que, o decreto antes referido,não inclui o município como uma das instâncias res-ponsáveis pelo SNVE.12

O SNVE, não se resume, pelo menos ao consi-derar os dispositivos legais existentes, às doençastransmissíveis, cabendo inclusive distintas interpre-tações à leitura de sua definição. Embora a prática eas experiências disponíveis de sua aplicação demons-trem a heterogeneidade com que veio a ser implanta-do, continua-se privilegiando o grupo das doençastransmissíveis. E essa não é uma característica ape-nas do sistema de vigilância epidemiológica doBrasil. Goodman et al.13 destacam que, durante a dé-cada de 70, a vigilância de saúde pública dos EUA,se concentrava, quase que exclusivamente, na de-tecção e no seguimento de casos de determinadasdoenças transmissíveis.

A retomada da discussão sobre o emprego dométodo epidemiológico para outras doenças eagravos, que não as doenças transmissíveis, foi temado "Seminário sobre Usos y Perspectivas de la Epi-demiologia", realizado em Buenos Aires, na Argenti-na em 1983,14 sob a coordenação da OPAS. Desseevento, surgiu a indicação de que as atividades daVE fossem ampliadas, passando a incluir as doençascrônicas, as "causas externas", as doenças rela-cionadas ao processo de trabalho, e outros agravos àsaúde.

Entretanto, algumas observações são feitas emrelação à ampliação do objeto e das atividades davigilância epidemiológica, com a inclusão de outrosagravos no seu campo de abrangência. Goldbaum(1992: 61),15 destaca que: "O modelo criado paraum conjunto de doenças passíveis de controle ouprevenção coletivas passa “acriticamente” a seraplicado para outras tantas situações, nas quais suaeficácia ou pertinência é duvidosa."O autor citado,deixa evidente a necessidade de se aprofundarem asdiscussões, com vistas à construção de um modelocapaz de situar a “nova proposta”.

No Brasil, a década de 80 foi marcada por umaconjuntura política de transição democrática,alargando os espaços para inúmeras discussões acer-ca de toda a estrutura do sistema de saúde, com ên-fase nas formas de organização das ações e serviços,bem como, na melhoria das condições de vida e desaúde da população.

Assim, em 1986, a Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (ABRASCO) e a Uni-versidade Federal da Bahia (UFBA), promoveram

um seminário sobre: "As Perspectivas da Epidemi-ologia frente à Reorganização dos Serviços deSaúde".16 Nesse evento, evidenciou-se que as limi-tações da vigilância epidemiológica poderiam ser en-frentadas em duas dimensões. A primeira partiria danecessidade de constituir-se em parte do sistema deinformação em saúde interinstitucional que não dis-crimine a informação epidemiológica da operacional- o que prejudica a análise, tanto das condições desaúde como dos serviços; a segunda dimensão refe-ria-se à ampliação do seu objeto de trabalho com aintrodução de métodos inovadores de vigilância degrupos populacionais de alto risco e monitoramentode exposição a fatores de risco.

No contexto da redemocratização do país, e noâmbito dos paradoxos existentes no próprio proces-so, ocorreu em 1986, o evento mais importante dasúltimas décadas do século passado, do ponto de vistapolítico-sanitário, a VIII Conferência Nacional deSaúde.17 O destaque é dado, principalmente, por seucaráter democrático, imprimindo uma dinâmica deintercâmbio entre diferentes atores sociais envolvi-dos no setor saúde, na construção da proposta de re-forma sanitária brasileira. O seu relatório final influ-enciou de forma significativa a elaboração e con-cretização das propostas relativas à saúde, na Consti-tuição Federal de 1988,18 que instituiu o Sistema Úni-co de Saúde (SUS).

Mais adiante, após vários debates para regula-mentar a implantação do SUS, foi elaborada a LeiOrgânica da Saúde (LOS), Lei Federal 8.080 de1990,19 que dispõe sobre as condições para a pro-moção, proteção e recuperação da saúde, implemen-tando-se em seguida, as constituições estaduais e asleis orgânicas municipais. Em relação ao objeto es-pecífico deste estudo observa-se, como parte dastransformações ocorridas, que a Lei 8.080 de 1990considera o município como instância privilegiadapara o desenvolvimento das ações de saúde, e reco-nhece a importância da descentralização da vigilân-cia epidemiológica ampliando a sua definição para:"O conjunto de ações que proporcionam o conheci-mento, a detecção ou prevenção de qualquer mu-dança nos fatores determinantes e condicionantes desaúde individual ou coletiva, com a finalidade derecomendar e adotar as medidas de prevenção econtrole das doenças e agravos". (Brasil. Lei ...;1990: 18055).19

Todavia, mantém-se o SNVE, conforme estabele-cido na Lei n.º 6.259de 1975,10 o que passou a serconsiderado como um "convívio contraditório" paraa legislação do SUS, conforme enfatiza Paim.9 En-tretanto, o Ministério da Saúde expôs através doGuia de Vigilância Epidemiológica,5 que a definição



de Vigilância Epidemiológica da Lei 8.080 de1990,19 não altera o que há de substancial na con-cepção atribuída pelo SNVE, em 1976.

Nessa perspectiva, realizou-se em Brasília, em1992, o "I Seminário Nacional de Vigilância Epi-demiológica", que propôs a reorganização do SNVEa partir de um "pacto governamental", entendido co-mo a estratégia para viabilização de uma prática dedescentralização, que incluísse a mudança imediatade procedimentos que caracterizam a excessiva cen-tralização dos programas e a fragmentação de roti-nas da vigilância epidemiológica. O eventoressaltou, também, que um dos maiores entraves nodesenvolvimento do Sistema Nacional de VigilânciaEpidemiológica, é a desorganização dos serviços desaúde.20

Mais precisamente, a necessidade da reorganiza-ção dos serviços de saúde é absolutamente indisso-ciável do processo de descentralização da VE, con-siderando que as aplicações de suas ações não sãofatos isolados em si mesmos, mas, um conjunto defatos que decorrem da dinâmica institucional do se-tor saúde.

Cabe destacar ainda, que dentro dos preceitoslegais, em maio de 1996, o Ministério da Saúde(MS)21 publicou a Portaria 1.100, que pela primeiravez, após a implantação do SUS e a reforma adminis-trativa do MS, explicitou uma relação contendo to-das as doenças de notificação compulsória, antes dis-persas em várias portarias, publicadas ao longo dotempo. Nessa nova listagem ocorreu a inclusão dashepatites virais.

Ainda dentro das prerrogativas legais vigentes, asustentabilidade financeira da proposta de descen-tralização da vigilância epidemiológica foi assegura-da pela Norma Operacional Básica do Sistema Úni-co de Saúde, n.º 1 de 1996 (NOB-SUS, 1996), doMinistério da Saúde,22 que faz alusão à transferênciade recursos financeiros fundo a fundo, para que esta-dos e municípios possam assumir atribuições e res-ponsabilidades, antes exclusivas da instância federal,cabendo a cada um custear as ações de epidemiologiae de controle das doenças e dos agravos, formalizan-do a criação e operacionalização de sistemas locaisde vigilância epidemiológica.

A importância do processo de descentralizaçãoda vigilância pode revelar-se na melhoria da capaci-dade de resposta aos problemas de saúde, na instân-cia municipal do SUS, onde a vigilância epidemioló-gica seconstitui e atua diretamente, pois se trata docontexto a partir do qual emerge e se define umasituação epidêmica, e consequentemente, há umamaior oportunidade para que as ações de controle se-jam desencadeadas com rapidez e agilidade. Em

diferentes municípios e, principalmente em algumascapitais brasileiras, as ações da vigilância epidemio-lógica vêm sendo ampliadas para outras doenças eagravos a saúde, além da listagem oficial de doençasde notificação compulsória nacional.

Contudo, a relação de doenças de notificaçãocompulsória nacional tem sofrido revisões periódi-cas. Em 1998, o Ministério da Saúde23 publicou aPortaria 4.052, atualizando a listagem de doenças denotificação compulsória, contemplando as doençasanteriores, exceto as hepatites virais, lato sensu, pas-sando à notificação apenas da hepatite do tipo B.Acrescenta-se à lista, a meningite por Haemophilusinfluenzaee as paralisias flácidas agudas. No artigo2º da referida portaria se recomenda que "...todo equalquer surto ou epidemia, assim como a ocorrên-cia de agravo inusitado, independentemente de cons-tar na lista de doenças de notificação compulsória,deve ser notificado imediatamente"(Ministério daSaúde; 1998: 19).23

Um certo entendimento da “vigilância”, atual-mente, implica em lançar-se um duplo olhar, a saber:de um lado, o modelo tradicional vigente da vigilân-cia epidemiológica, referindo-se ao seu eixo centralque já se tornou clássico, à ênfase no processo infor-mação-decisão-ação, preservando características es-pecíficas e considerando como objeto de sua práticaos problemas de saúde, que por sua magnitude, trans-cendência, susceptibilidade, gravidade e vulnerabili-dade,6 e disponibilidade de tecnologias, mostrem-seadequados à sua intervenção no âmbito coletivo; deoutro lado, as propostas de discussão da “vigilânciaà saúde”, na busca de uma concepção maisabrangente, enquanto instrumento de saúde pública.4

Thacker e Berkelman,24 em 1988, discutem entreoutros pontos, se o termo "epidemiológica" é apro-priado para qualificar a "vigilância", justificando,que as atividades da vigilância, enquanto prática desaúde pública, situam-se em um momento anterior àimplementação de pesquisas e à elaboração de pro-gramas de controle de eventos adversos à saúde. Apropósito dessa discussão os autores propuseram asubstituição sob a denominação de “vigilância emsaúde pública”. E, no ano de 1989, o terminologiavigilância epidemiológica foi substituída interna-cionalmente, pela denominação de vigilância emsaúde pública, enfatizando que a alteração na de-nominação não implicava na adoção de novos aspec-tos conceituais ou operacionais da vigilância epi-demiológica.

Assim, Waldman (1998: 11)2 enfatiza que: "... ouso do termo 'epidemiológica' para qualificar vigilân-cia é equivocado, uma vez que epidemiologia é umadisciplina abrangente, que incorpora a pesquisa e



cuja aplicação nos serviços de saúde vai além do ins-trumento de saúde pública que denominamos vigilân-cia." O autor citado, expõe uma série de questõesdiscutidas em relação à incorporação da vigilânciaepidemiológica ao sistema de saúde do país, que secaracteriza, notadamente, mais como um sistema deinformação que apoia os programas e/ou medidas decontrole de doenças transmissíveis, do que enquantorecursos de apoio técnico-gerencial aos serviços desaúde. Esse fato é apontado, pelo autor, como críti-cas que de alguma forma, constituíram as origens depropostas que receberam a denominação de “vigilân-cia à saúde”. Essa terminologia, vem atraindopolêmicas na construção da sua funcionalidade insti-tucional, no que se refere à definição concreta do seuobjeto.

Segundo Barradas,6 as discussões sobre vigilân-cia à saúde, desdobram-se em pelo menos duastendências: uma, que defende a necessidade de su-perar a dicotomia entre a prática da vigilância epi-demiológica e da vigilância sanitária, diluindo-as emum único bloco - as chamadas ações coletivas desaúde; e outra, que defende uma certa especificidadedos objetos e métodos de intervenção, suficientespara caracterizar dois conjuntos de atividades sepa-radas, porém, integradas. A autora mencionada con-sidera que essas trajetórias compõem-se de duas con-cepções, "generalidade versus especificidade" asquais se desdobram em três possibilidades organiza-cionais: a primeira reúne um conjunto indiferencia-do de práticas de saúde, a segunda um conjunto par-ticular de práticas de vigilância e a terceira um con-junto singular de práticas de vigilância epidemiológi-ca.6

Teixeira et al.25 propõem que a concepção de“vigilância da saúde” incorpore novos sujeitos, e nãosó o conjunto de trabalhadores de saúde. Portanto,deverá buscar formas efetivas de envolvimento dapopulação organizada, compondo, assim, um mode-lo assistencial que supere os modelos vigentes, eprovoque a redefinição do objeto, do processo de tra-balho, das relações técnicas e sociais e da "culturasanitária".

Atualmente, encontra-se em discussão/implan-tação, o projeto Vigilância em Saúde no SistemaÚnico de Saúde (VIGISUS)26 do Ministério daSaúde, que propõe através de financiamento especí-fico, com recursos extra-orçamentários, a estrutu-ração de sistemas de vigilância em saúde adequadosao princípio da descentralização do SUS. O objetivodo projeto é a construção de um Sistema Nacional deVigilância em Saúde (SNVS), hierarquizado, no qualos sistemas municipais e estaduais e federal de vigi-lância em saúde estarão estruturados para o exercício

das ações e aptos a realizar permanentemente, tare-fas capazes de garantir as atividades de prevenção econtrole das doenças e agravos mais importantes, deacordo com a estrutura epidemiológica de cada instân-cia.

A proposta do VIGISUS se orienta no sentido deuma nova disposição, na qual cada instância do SUSpassa a ser responsável pelo monitoramento globalda saúde de sua comunidade e pela vigilância de fa-tores condicionantes e determinantes dos agravos,além de propostas de intervenção que se mostremnecessárias. Após importantes e intensivos debatesentre técnicos das três esferas de governo, decidiu-sepor uma divisão de atribuições da vigilância, quedeixa de ter como eixo doenças, privilegiando pes-soas e territórios. A vigilância, nessa perspectiva,denominada de vigilância em saúde, apontaria na di-reção da superação da discrepância entre as “práticascoletivas” de vigilância epidemiológica e sanitária eas “práticas individuais” da assistência.

O projeto VIGISUS prioriza quatro áreas pro-gramáticas: a da estruturação "sistêmica" da Vigilân-cia Ambiental, a da Vigilância Epidemiológica, a daestruturação das ações de prevenção e controle dedoenças na Amazônia legal e a das ações voltadaspara atenção à saúde das populações indígenas. Háregistros no VIGISUS de que a proteção à saúde écompreendida como vigilância em saúde, incluindoa Vigilância Sanitária, a Vigilância Epidemiológica ea Vigilância Ambiental.

Pelo exposto até aqui, percebe-se que a vigilân-cia epidemiológica, institucionalizada ao longo dotempo, tem assumido contornos mais definidos, prin-cipalmente, através dos preceitos legais. A opera-cionalização da VE compreende um ciclo completode funções específicas e complementares, desen-volvidas continuamente, permitindo conhecer ocomportamento e as características epidemiológicasdas doenças e dos agravos, a qualquer momento.5

O "Guia de vigilância epidemiológica" do Minis-tério daSaúde5 destaca que o Sistema de VigilânciaEpidemiológica tem as suas atividades e atribuiçõesdefinidas para os três níveis de atuação do SUS ten-do por finalidade apresentar orientações técnicas,para as instâncias que têm a responsabilidade de de-cidir e executar ações de controle de doenças e deagravos, com a disponibilização de informações atua-lizadas sobre a ocorrência de doenças ou de agravos àsaúde.

A partir da NOB-SUS, de 1996,22 quando sedefiniram requisitos e atividades mínimas a seremdesenvolvidas pelos municípios, de acordo com onível de gestão no qual estivessem habilitados,foram sugeridas através do "Guia de vigilância epi-



demiológica",5 as atividades a serem desenvolvidaspelas três instâncias do sistema de saúde. A seguir,serão destacadas algumas das atribuições do nívelmunicipal: § análise e acompanhamento do comportamento

epidemiológico de doenças e agravos de interessemunicipal e dos âmbitos federal e estadual, respeita-da a hierarquia entre as instâncias;§ participação na formulação de políticas,

planos, programas de saúde e na organização dosserviços;§ implantação, gerenciamento e operacionaliza-

ção dos sistemas de informações de base epidemio-lógica para a análise da situação de saúde e a realiza-ção das investigações epidemiológicas com a solici-tação de apoio a outras instâncias do SUS, nos casosde necessidades técnicas e/ou administrativas; § participação, junto às instâncias responsáveis

pela gestão da rede assistencial, na definição depadrões de qualidade de assistência;§ promoção de educação continuada dos recur-

sos humanos e o intercâmbio técnico-científico cominstituições de ensino, pesquisa e outras.

Um ponto de localização, no plano da vigilância,em meio às questões acima abordadas, destaca que aalteração na sua terminologia está fortemente assen-tada nas discussões teóricas. Porém, a sua opera-cionalização está sob a ação pública, institucionaliza-daaté o momento no Brasil, sob as denominações deVigilância Sanitária, Vigilância Epidemiológica e deVigilância Ambiental. Portanto, ocorre que as termi-nologias “vigilância a saúde”', “vigilância em saúde”e “vigilância da saúde” vêm sendo amplamentecitadas na literatura, no país, sem contudo haver umadefinição “instituída” dos seus objetos ou de umaconceituação que seja remetida à prática.12 Consta-ta-se, que as três práticas de vigilância, citadas ante-riormente, ainda remetem as suas atividades a for-mas de atuação pouco integradas, valendo-se de ca-da terminologia para a regulamentação/institucional-ização de objetivos específicos.

É importante assinalar, que continuando oprocesso periódico de revisão da listagem dasdoenças de notificação compulsória, através decritérios técnico-científico e/ou operacionais, em1999, o Ministério da Saúde publicou a Portaria1.461,27 modificando a lista nacional, acrescentandoos seguintes agravos: hepatite do tipo C, hantavirosee leptospirose. Destaca-se no ano 2000, a Portaria993, do Ministério da Saúde28 que altera mais umavez a lista nacional das doenças de notificação,acrescentando a infecção pelo Vírus da Imunodefi-ciência Humana (HIV) em gestantes e crianças ex-postas ao risco de transmissão vertical e, revoga a

Portaria 1.461 de 1999.27

A despeito da relevância do que foi descrito, éimportante enfatizar, no que concerne ao processo dedescentralização, que uma concepção mais ampliadada vigilância deverá fundamentar-se, à luz da reali-dade local, pois: "Os sistemas de vigilância variamconsideravelmente em metodologia, abrangência eobjetivos, características que são importantes numsistema podem ser menos importantes num outro(...), o êxito de um dado sistema de vigilância depen-derá do equilíbrio adequado de suas característicasque são: simplicidade, aceitabilidade, sensibilidade,valor preditivo positivo, representatividade e opor-tunidade"(CDC; 1988: 1-2).29

Portanto, a Vigilância Epidemiológica e/ou“V igilância em Saúde Pública”, esta última termi-nologia já utilizada pela OMS e pela OPAS em suaspublicações, requerem uma institucionalização crite-riosa, no país, com atualizações continuadas quepossibilitem a compreensão do seu objeto e das suasatividades à realidade do processo de descentraliza-ção e da reorganização dos serviços de saúde, nasdiferentes instâncias do SUS. Uma grande con-tribuição relacionada a esseaspecto está descrita noIII Plano Diretor para o Desenvolvimento da Epi-demiologia no Brasil,30 que utiliza a terminologia“V igilância em Saúde” enquanto prática epidemioló-gica nos programas e serviços de saúde, trazendo àtona problemas e proposições na sua institucionaliza-ção. Porém, o mais importante é a referência à in-serção na agenda das várias instâncias da saúde, dediscussões do III Plano Diretor da Epidemiologia, ra-tificando a idéia de se definir, conjuntamente, priori-dades e intervenções.

O fato é que não se pode perder de vista que nãobasta apenas discussão e articulação para alteraçõesde terminologias. É necessário também, um esforçosistemático e articulado capaz de promover um certoequilíbrio entre a configuração de uma terminologiae as potencialidades em provocar mudanças institu-cionais e/ou a construção de uma viabilidade técni-co-cientifica que se traduza numa prática de saúdepública, sobremodo na VE, em face de suas pecu-liaridades.



Referências

1. Waldman EA. Vigilância epidemiológica como prática desaúde pública [tese doutorado]. São Paulo: Faculdade deSaúde Pública da Universidade de São Paulo; 1991.

2. Waldman EA. Usos da vigilância e da monitorização emsaúde pública. Inf Epidemiol SUS 1998: 3: 7-26.

3. Costa NR. Lutas urbanas e controle sanitário: origens daspolíticas de saúde no Brasil. 2. ed. Petrópolis: Vozes;1986.

4. Waldman EA. As concepções de vigilância como instrumen-to de saúde pública e a implantação do SUS. In: Anaisdo I Seminário Nacional de Vigilância Epidemiológica;1992 dez 1-4; Brasília, DF, Brasil. Brasília, DF; Fun-dação Nacional de Saúde (FUNASA), Centro Nacionalde Epidemiologia (CENEPI); 1993. p.45-51.

5. Ministério da Saúde. FUNASA (Fundação Nacional deSaúde), CENEPI (Centro Nacional de Epidemiologia).Guia de vigilância epidemiológica (GVE). 4. ed.Brasília, DF: Ministério da Saúde; 1998.

6. Barradas RCB. Reorientação das práticas de vigilância epi-demiológica. In: In: Anais do I Seminário Nacional deVigilância Epidemiológica; 1992 dez 1-4; Brasília, DF,Brasil. Brasília, DF: Fundação Nacional de Saúde (FU-NASA), Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI);1993. p.463-8.

7. Paim JS, Teixeira MGLC. Reorganização do sistema de vigi-lância epidemiológica na perspectiva do Sistema Únicode Saúde (SUS). Inf Epidemiol SUS 1992; 5: 27-54.

8. Fossaert DH, Llopis A, Tigre CH. Sistemas de vigilância epi-demiológica. Bol Ofic Sanit Panam 1974; 76: 512-25.

9. Paim JS. A reforma sanitária e os modelos assistenciais. In:Rouquayrol MZ. Epidemiologia & saúde. 4. ed. Rio deJaneiro: Medsi; 1993. 455-66.

10. Brasil. Lei n.º 6.259, de 30 de outubro de 1975. Dispõe sobrea organização das ações de vigilância epidemiológica, so-bre o Programa Nacional de Imunização e estabelece nor-mas relativas à notificação compulsória de doenças e dáoutras providências. DOU (Diário Oficial da União) 31out 1975; 209. Seção 1, (Pt 1): 4433-4.

11. Brasil. Decreto nº 78.321, de 12 de agosto de 1976. Regula-menta a Lei 6.259, de 30 de outubro de 1975. DOU(Diário Oficial da União) 13 ago 1976; 155. Seção 1.(Pt1): 10731-3.

12. Albuquerque MIN. A gestão da vigilância epidemiológicana identificação de situações epidêmicas em municípiosde Pernambuco [dissertação mestrado]. Recife: Departa-mento de Medicina Social, Centro de Ciências da Saúdeda Universidade Federal de Pernambuco; 2000.

13. Goodman RA, Remington PL, Howard RJ. Cómo comu-nicar información para la acción en salud pública. BolOfic Sanit Panam 1995; 119: 43-9.

14. Informe final do Seminário: Usos y perspectivas de la epi-demiologia; 1983; Buenos Aires, Argentina. BuenosAires: Organización Pan-americana de la Salude (OPS);1983.

15. Goldbaum M. Vigilância da saúde. In: Anais do I SeminárioNacional de Vigilância Epidemiológica; 1992 dez 1-4;Brasília, DF, Brasil. Brasília, DF; Fundação Nacional deSaúde (FUNASA), Centro Nacional de Epidemiologia(CENEPI); 1993. p.57-62.

16. Relatório final do Seminário: As Perspectivas da Epidemio-logia frente à Reorganização dos Serviços de Saúde; 1986

maio 13-16; Itaparica, Bahia, Brasil. Salvador; Associ-ação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva(ABRASCO), Universidade Federal da Bahia (UFBA);1986.

17. Relatório final da VIII Conferência Nacional de Saúde;1986 mar 17-21; Brasília, DF, Brasil. Brasília, DF: Cen-tro de Documentação do Ministério da Saúde; 1987.

18. Brasil. Constituição (1988). Título VIII. Da ordem social.Seção II - Da saúde, Art. 196 a 200. Brasília, DF: Sena-do Federal; 1988. p.133-4.

19. Brasil. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe so-bre as condições para a promoção e recuperação dasaúde, a organização e o funcionamento dos serviçoscorrespondentes, e dá outras providências. Diário Oficialda União (DOU) 20 de set. 1990; Seção 1 (Pt 1): 18055-9.

20. Anais do I Seminário Nacional de Vigilância Epidemiológi-ca; 1992 dez 1-4; Brasília, DF, Brasil. Brasília, DF: Fun-dação Nacional de Saúde (FUNASA), Centro Nacionalde Epidemiologia (CENEPI); 1993.

21. Ministério da Saúde. Portaria n.º 1.100, de 24 de maio de1996. Referente às doenças de notificação compulsória.Diário Oficial da União (DOU) 27 maio 1996; 101.Seção 1 (Pt 1.1): 9133.

22. Ministério da Saúde. Portaria n.º 2.203, de 5 de nov de1996. Estabelece a Norma Operacional Básica do Sis-tema Único de Saúde n.º 01 de 1996 (NOB-SUS, 1996).Diário Oficial da União (DOU) 5 nov 1996; 216. Seção1 (Pt 1): 22938-9

23. Ministério da Saúde. Portaria n.º 4.052, de 23 de dez de1998. Referente às doenças de notificação compulsória.Diário Oficial da União (DOU) 24 dez 1998; 247-E.Seção 1 (Pt. 1): 19.

24. Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance inthe United States. Epidemiol Rev 1988; 10: 164-90.

25. Teixeira CF, Paim JS, Vilasbôas AL. SUS modelos assis-tenciais e vigilância da saúde. Inf Epidemiol SUS 1998;2: 7-28.

26. Ministério da Saúde. Projeto de Vigilância em Saúde noSUS (VIGISUS), estruturação do Sistema Nacional deVigilância em Saúde. Brasília, DF: Fundação Nacionalde Saúde (FUNASA); 1999.

27. Ministério da Saúde. Portaria n.º 1.461, de 22 de dezembrode 1999. Referente às doenças de notificação compul-sória. Diário Oficial da União (DOU) 23 dez 1999; 245-E. Seção 1 (Pt 3): 34.

28. Ministério da Saúde. Portaria n.º 993, de 4 de setembro de2000. Altera a lista de doenças de notificação compul-sória e dá outras providências. Diário Oficial da União(DOU) 5 set 2000; 172-E. Seção 1, (Pt 1): 28.

29. CDC. Centers for Diseases Control and Prevention. Dire-trizes para a avaliação de sistemas de vigilância. Brasília,DF: Divisão Nacional de Doenças Sexualmente Trans-missíveis; 1998.

30. ABRASCO (Associação Brasileira de Pós-Graduação emSaúde Coletiva), Comissão de Epidemiologia. III PlanoDiretor para o Desenvolvimento da Epidemiologia noBrasil 2000-2004. Rio de Janeiro: ABRASCO; 2000.p.46-49.

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