VINÍCIUS AZEVEDO DIAS Cirurgião Geral – Médico regulador SAMU

Jul/2018

Definir acesso venoso central

Discutir indicações e contraindicações

Descrever principais técnicas e materiais

Apresentar principais complicações

Realizar oficina prática

Define-se por canulação venosa central o posicionamento de um

dispositivo apropriado de acesso vascular cuja extremidade atinja a veia

cava superior ou inferior, independentemente do local da inserção

periférica.

monitorização hemodinâmica invasiva

infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas;

terapêutica substitutiva renal de urgência;

nutrição parenteral prolongada;

quimioterapia;

reposição rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia;

estimulação cardíaca artificial temporária;

acesso venoso em pacientes com veias periféricas ruins.

Infecção, ferimentos e queimaduras

Anatomia local distorcida

Extremos de peso

Vasculites / lesão vascular

Canulação prévia de longo termo

Injeção de agentes esclerosantes e/ou radioterapia prévias

Distúrbios de sangramento

Terapia trombolítica ou anticoagulação

VEIA JUGULAR INTERNA

VEIA SUBCLÁVIA

VEIA FEMORAL

Cateter de acesso central duplo lúmen

Guia metálico

Fixadores do cateter

Agulha introdutora do guia 18G + seringa de 5ml

Seringa e agulha para anestesia local

Bisturi 11 e dilatador

Campos estéreis, incluindo um fenestrado

Material para sutura (pinça, porta agulha, tesoura)

Fio mononylon 3-0

Cuba para soro fisiológico Gazes, compressas, campos cirúrgicos Lidocaína 2% sem vasoconstritor Clorexidina ou iodopovidona Avental e luvas estéreis, máscara, gorro e óculos de

proteção

Do material

Do ambiente: iluminado e com bastante espaço para mobilidade do operador em caso de intercorrência.

Do paciente: posição supina Trendelenburg nas abordagens subclávia e jugular Coxim interescapular no acesso subclávio lateralização da cabeça Do operador: higienização e paramentação com gorro, óculos, máscara e avental estéril.

Posicionamento do paciente

Assepsia e antissepsia

Anestesia local

Colocação de campo estéril

Punção do sítio venoso e implantação do cateter segundo técnica de Seldinger e fixação

Conferir posicionamento do cateter e a presença de complicações

CONHECIMENTO DA ANATOMIA

Identificar pontos de referência

• Na abordagem subclávia, o local de inserção é o ponto de

interseção do terço medial (ou proximal) e médio da clavícula.

• a veia subclávia é mais superficial que a artéria

• a agulha deve ser apontada para a fúrcula esternal.

Preferência ao lado direito:

• Cúpula pleural D é mais baixa (menor risco de

pneumotórax, especialmente na punção de subclávia)

• O trajeto até o átrio direito é mais retilíneo (menor

possibilidade de mau posicionamento do cateter,

especialmente pela jugular interna)

• Ducto torácico desemboca na subclávia esquerda

(menor risco de quilotórax)

Vantagens:

Anatomia fixa

Não “colaba” no choque hipovolêmico

Local relativamente móvel

Desvantagens:

Complicações potencialmente fatais

Local não compressível

Melhores resultados com experiência do operador

Identificar pontos de referência

• Ápice do triângulo formado pelas cabeças do músculo

esternocleidomastóideo e a clavícula como base

• A veia jugular é lateral em relação a Carótida

• A agulha deve ser apontada para o mamilo ipsilateral.

Vantagens:

Menor risco de complicações graves em relação à subclávia.

Relativamente superficial

Local compressível manualmente

Possível em discrasias sanguíneas de moderada gravidade

Desvantagens:

Punção difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos.

Anatomia menos fixa.

Tende a colabar na hipovolemia

Local é muito móvel

• Identificar artéria femoral, veia posiciona-se medialmente

• A veia pode ser canulada até cerca de 5cm abaixo

do ligamento inguinal.

• O membro inferior deve ser levemente abduzido

• A agulha é introduzida cranialmente, num ângulo de 45º

em relação à pele, em direção ao umbigo

• Distância de 0,5cm medialmente à artéria femoral.

Vantagens:

superficial e de fácil acesso

menor risco de complicação e sem complicações fatais

permite cateteres calibrosos

pode ser realizado na PCR

Desvantagens:

Local móvel

Local úmido, potencialmente contaminado

Maior risco de complicação infecciosa e trombótica

• Após conectar SF 0.9%, abaixar o frasco para permitir

refluxo de sangue

• Auscultar pulmão

• Solicitar RX de tórax:

• A extremidade do cateter deve estar na veia cava superior

• Avaliar presença de complicações

• Curativo e identificação

• Avaliar trocar acesso se punção realizada em condições de

urgência sem condições estéreis adequadas

17/07/

2018

CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva -

CREMEC/CFM 37

Punção arterial Pneumotórax / hemotórax / quilotórax Trombose Flebite Hematomas / hemorragias Comprometimento de via aérea Lesão cardíaca pelo guia Embolia aérea Punção de traqueia / nervo laríngeo recorrente Sepse

Pneumotórax Após Punção da Veia Jugular Guiada por Ultrassom para Acesso

Venoso Central em Radiologia Intervencionista: quatro anos de experiência.

Oner B, Karam AR, Surapaneni P, Phillips DA. Journal of Intensive Care

Medicine, 18/07/2011

Total 1.262 punções venosas

Os autores concluem sugerindo que uma taxa extremamente baixa de

pneumotórax com a ultra-sonografia para obtenção do acesso venoso central

(0% no estudo), a rotina radiografia de tórax pós-procedimento para excluir

pneumotórax pode ser dispensada, a menos que seja suspeita por parte do

operador, ou se o paciente se torna sintomático.

Procedimento médico

Profissional experiente

Cuidados com complicações imediatas e tardias

Realização da técnica e preparação corretas

Reavaliar paciente

ARAÚJO, S. Acessos Venosos Centrais e Arteriais Periféricos – Aspectos Técnicos e Práticos. RBTI. 2003; 15(2): 70-82.

• AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA. Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 9 ed. , 2013.

• NAEMT & ACS. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS): atendimento pré-hospitalar ao traumatizado. Editora Elsevier. 8 ed., 2017.