Virginia GenelhuProfessora Associada Livre Docente de Medicina Interna da UERJ

Clínica de Hipertensão Prof. Dr. Emilio Antonio Francischetti

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICASDEPARTAMENTO DE MEDICINA INTERNA

SOBREPESO & OBESIDADE

CLINEX

NORMAL 18,5 a 24,9 kg/m2

SOBREPESO 25 a 29,9 kg/m2

OBESIDADE >30 kg/m2

Peso (kg)Altura x Altura (m)

IMC =

DETERMINANDO O IMCÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)

A Organização Mundial de Saúde estima em mais de 1,6

bilhão o número de indivíduos adultos acima do peso,

dos quais 400 milhões são obesos (2006).

Obesidade Andróide

Obesidade Ginecóide

Obesidade Gráu 1: IMC 30 - 35 kg/m² Gráu 2: IMC 35 - 40 kg/m²

Gráu 3: IMC≥ 40 kg/m²

TIPOS DE OBESIDADE

SOBREPESO & OBESIDADE

PREVALÊNCIA DE OBESIDADE (IMC>30kg/m2) NOS ESTADOS UNIDOS, EM ADULTOS (idade 20-74 anos), 1960-2002.

0

5

10

15

20

25

30

35

1960-1962

1971-19741976-1980

1988-19941999-2002

Prev

alen

ce (%

) of o

besi

ty

All adults Men Women

Flegal KM et al. JAMA 2002;288:1723-1727. Hedley AA et al. JAMA 2004;291:2847-2850.

Dados do NHES I (1960-1962) e NHANES (1971-1974, 1976-1980; 1988-1994; 1999-2002).

IBGE, Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003

PREVALÊNCIA DE EXCESSO E DÉFICIT DE PESO NA POPULAÇÃO COM 20 ANOS OU MAIS, POR SEXO, NO BRASIL – PERÍODOS 1974-1975, 1989 E 2002-2003

ETIOPATOGENIA DA OBESIDADE

Zhang S et al. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homoloque.Nature 1994;372:425-432.

Expressão/Secreção de leptina

NPY - Neuropeptídeo Y; POMC - Pró-opiomelanocortinas; -MSH - Alfa-melanocortinas

(Núcleo arqueado)

Ação sobreo hipotálamo

Expressão deNPY/Agouti

Liberaçãode NPY

Liberaçãode Agouti

Redução doapetite

VIAS DE SINALIZAÇÃO DA LEPTINA E AÇÕES SOBRE O APETITE E SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO

MECANISMOS CAUSAIS INTERAÇÃO LEPTINA/SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO

NeurôniosPOMC

Expressão/libe-ração de -MSH

Ativação dereceptores MC4R

Hiperatividadesimpática

Ação sobreo hipotálamo

(Ventromedial/dorsomedial)

Francisco José de Goya - (1745)MUSEU DO PRADO – MADRI - ESPANHA

Fernando Botero – (1989)MUSEU DE ARTE MODERNA DE NOVA YORK - EUA

Bramiage P, et al. AJH 2004;17:904-910.

110

115

120

125

130

135

140

145

150

>40

35-3

9.9

30-3

4.9

25-2

9.9

18.5

-24.

9

PAS

(mm

Hg)

IMC kg/m2 Idade (anos)16-29

30-44

45-59

60-74

>75

IMC E IDADE COMO FATORES INDEPENDENTES DE RISCO DE VARIAÇÕES DA PRESSÃO ARTERIAL

Women`s Health Study

OBESIDADE COMO FATOR DE RISCO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2EPIDEMIAS GÊMEAS

Colditz GA et al. Am J Epidemiol 1990;132:501-513.

USRDS 2001- Anual Report

42%

26%

10%

7%

15%

DM

HAS

GNC

TÚB-INST

OUTROS

1990 1993 1996 19990

20

40

60

80

100

120

140Diálise

DiabetesHipertensãoGlomerulonefriteDoença Cística

Prev

alên

cia

de IR

C /

milh

ãoETIOLOGIA DE INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL

NOS ESTADOS UNIDOS

OBESIDADE VISCERAL vs DOENÇA CARDIOVASCULAR

Adaptado de - Volkova NB, Deedwania PC. 2006.

Adiponectina Leptina Angiotensina II

Hipertensão

Remodelamentovascular

Remodelamentocardíaco

Alterações aterotrombóticas

Doença cardiovascular

Adipócitos

Diabetes – Síndrome metabólica

Resistência à insulina

PAI-1

TNF-

IL-6

Trombose

Inflamação

Sobrepeso e obesidadeHipercolesterolemia

Obesidade abdominal

Pré-Diabetes

Diabetes Tipo II

HDL-C baixo

Hipertrigliceridemia

Tabagismo

0 10 20 30 40 50 60 70 80PREVALÊNCIA %

PREVALÊNCIA DE FATORES DE RISCO QUE COEXISTEM COM A HIPERTENSÃO EM AMOSTRA ALEATÓRIA DE HIPERTENSOS (n-2000,

idade > 20anos, 60% > 55 anos, 69% mulheres)CLÍNICA DE HIPERTENSÃO – CLINEX / UERJ

Clínica de Hipertensão – CLINEX / UERJ 2006.

Gerald Reaven designou como Síndrome X a constelação de fatores de risco de DCV — Hipertensão, Intolerância à Glicose, Hipertrigliceridemia e Níveis baixos de HDL-C —, quando se agregavam em um mesmo indivíduo.

SÍNDROME METABÓLICASÍNDROME METABÓLICA

Reaven GM. Diabetes 1988;37:1595.

1988

Quarteto da Morte Kaplan NM. Arch Intern Med 1989;149:1514.

Síndrome da Resistência à Insulina DeFronzo RA, Ferrannini E. Diabetes Care 1991;14:173.

Síndrome Plurimetabólica - Bouchard C, Perusse L. The Plurimetabolic Syndrome. Elsevier Science, 1993, p. 67.

Síndrome Metabólica (OMS)

Alberti KGMM, et al. Diabet Med 1998;15:539.

Fatores de risco Nível de definição

Obesidade abdominal (circunferência abdominal) Limites específicos que consideram diferentes populações e países

CRITÉRIOS CLÍNICOS PARA O DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME METABÓLICA

> a 90cm *

> a 80cm

> a 150mg/dL

< 40mg/dL < 50mg/dL

> 130 / >85mmHg

> 100 mg/dL

Triglicerídeos **

HDL- colesterol ** Homens Mulheres

Pressão arterial **

Glicose em jejum **

O diagnóstico é estabelecido quando três ou mais desses fatores de risco estiverem presentes

Alberti et al Harmonizing the Metabolic Syndrome. Circulation 2009;120:1640-1645.* América Central e América do Sul ** Ou em tratamento para o fator de risco

SÍNDROME METABÓLICA E MORTALIDADE CARDIOVASCULAR E TOTAL

CHD MORTALITY CVD MORTALITY ALL CAUSES MORTALITY

METABOLIC SYNDROME :

FOLLOW-UP, YEARS

YES NO

Acc

umul

ated

Ris

k, %

20

15

10

5

0

0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12 0 2 4 6 8 10 12

RR(95%CI), 3.77 (1.74-8.17) RR(95%CI), 3.55 (1.96-6.43) RR(95%CI), 2.43 (1.64-3.61)

The Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study1209 homens, 42-62 anos de idade, sem DCV, DM ou câncer início do estudo

Lakka HM et al. JAMA 2002;288:2709-2716.

FOLLOW-UP, YEARS FOLLOW-UP, YEARS

INSULIN RESIS-TANCE/HYPERIN-SULINEMIA

Mineralocorticoid

Angioten-sinogen

11 hydroxysteroiddehydrogenase

Free fattyacids

TNF-

Adiponectin

Cortisol

KIDNEY

SYMPATHETIC NERVOUS SYSTEM

Renal sodium reabsorptionIntrarenal pressureIntersticial cells/Extracellular matrix

SODIUM RETENTION/BLOOD VOLUME EXPANSION

Releasing factors

EXCESS OF BODY FAT MASS Leptin

Renalsympathetic

efferentsnervous

PAI-1

VASOCONSTRICTION ARTERIAL HYPERTENSION

RENIN-ANGIOTENSINSYSTEM

Endothelial dysfunction: NO/ Endothelin-1

ALDOSTERONE

Francischetti EA & Genelhu VA. Int J Clin Pract 2007; 61:269-280.

DISLIPIDEMIA ASSOCIADA A OBESIDADE

Adaptado de: Syvanne M & Taskinen MR. Lancet 1997;350:20-23.

Lipaselipoproteica

VLDL

Quilomicrons

Lipaselipoproteica

Ácidosgraxos

LDL pequenase densas

Lipasehepática

EC

ECEC

CETPTG

ECCETPTG

HDL ricaem TG

HDL pequenasde densas

Lipasehepática

LDL ricaem TG

% a

tivid

ade

espe

cífic

ain

icia

l

Tempo (dias)

Catabolismo de HDL-C

Perfil eletroforético LDL

Perfil A Perfil BTempo (horas)

Trig

licer

ídeo

s (m

mol

/L)

NormalObeso

Van Gaal LF et al. Nature 2006;444:875-880.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE DOENÇA CARDIOVASCULAR ASSOCIADA À OBESIDADE

MICROCIRCULAÇÃO E FUNÇÃO ENDOTELIAL EM EUTRÓFICOSMICROCIRCULAÇÃO E FUNÇÃO ENDOTELIAL EM EUTRÓFICOSE OBESOS COM E SEM SÍNDROME METABÓLICAE OBESOS COM E SEM SÍNDROME METABÓLICA

*p< 0,05 eutróficos vs obesos com síndrome metabólica.* p< 0,0001 vs. basal; ** p< 0,05 vs. basal.

Comparação entre a densidade capilar cutânea média/ mm² no estado basal, durante indução da HRPO e congestão venosa.

Comparação entre o recrutamento capilar durante HRPO (aumento percentual do número de capilares/ mm²) entre os três grupos.

HRPO: hiperemia reativa pós-oclusiva; CV: congestão venosa; SM: síndrome metabólica.

Eutróficos Eutróficos

Francischetti EA, Tibiriçá E, Silva EG, Rodrigues E, Celoria B, Genelhu V Microvascular Research (2011): 81; 325–330.

MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA E INTERVENÇÕES COM FÁRMACOSE INTERVENÇÕES COM FÁRMACOS

INICIATIVAS CLÍNICAS NO CONTROLE DO PESOINICIATIVAS CLÍNICAS NO CONTROLE DO PESO

ESTILO DE VIDA SEDENTÁRIO

INGESTÃO DE ALIMENTOS

ALIMENTOS RICOS EM GORDURA OU

CARBOIDRATOS

DISPÊNDIO DE ENERGIA

SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA

ETIOLOGIA EEEETIOEETIOLOGIA DA OBESIDADE

ATIVIDADE FÍSICA

Tratamento da Obesidade

Cirurgia

Farmacoterapia

Modificação do Estilo de Vida

Dieta Atividade Física

IMC

6,2%

35,1%

73,5%

Kushner R, 2009

BEFORE

* 9 089.0 + 1349

* P = 0.02

* P = 0.03* P = 0.02

* P = 0.02

0

50

100

150

0 30 60 90 120 min

Insu

lin (m

cU/d

l)

Glucose80

90

100

110

120

mg/

dl

60

80

100

120

140

160

SBP DBP MAP

Blo

od p

ress

urel

(mm

Hg)

050

100150200250300

TotalCholesterol

HDL-C LDL-C

mg/

dl

80

100

120

140

160

Triglycerides

mg/

dl

Genelhu de Abreu V et al. J American College Cardiology 1998;31:433.

EFEITOS DA REDUÇÃO DE 10% DO PESO CORPORAL NA ÁREASOB A CURVA DE INSULINA, GLICEMIA, PRESSÃO ARTERIAL

E LIPÍDEOS EM INDIVÍDUOS OBESOS HIPERTENSOS

AFTER

*

*

4 704.6 + 551

**

**

*

EFEITOS DA REDUÇÃO DE PESO SUPERIOR A 5% SOBRE FATORES DE RISCO CARDIOMETABOLICO DE OBESOS GRAU I

5,7%

19%20,0%18,0%16,0%14,0%12,0%10,0%8,0%6,0%

4,0%2,0%0,0%

Dife

renc

a pe

rcen

tual

0,0%

-5,0%

-10,0%

-15,0%

-20,0%

-25,0%

-30,0%

-35,0%-30,6%

-4,8%

Dife

renc

a pe

rcen

tual

0,0%

-5,0%

-10,0%

-15,0%

-20,0%

-25,0%

GLICOSE INSULINA HOMA-R

-3,4%

-18,4%

-23,5%

-1,1%

-5,4%-7,5%

Barbato K, Francischetti E, Genelhu V et al. Arq Bras Cardiol 2006;87:12-21.

LEPTINA

ADIPONECTINA

Grupo A Grupo B

Grupo A Grupo B

Grupo A Grupo B

V1: Basal V4: 26 semanas

Ativ

idad

e Pl

asm

átic

a de

R

enin

a (p

g/m

l)

Grupo A Grupo B

V1 V40

5

10

15

20

25

V1 V4

* P<0,05 between the differences

A redução do peso e da renina foi

acompanhada de diminuição de

5mmHg na pressão arterial diastólica

Dife

renc

a pe

rcen

tual

5

0

-5

-10

-15

-20

Baseline End oftreatment

1-yearFollow-up

5-yearFollow-up

Cha

nge

in w

eigh

t (kg

)

CONTROLE A CURTO PRAZO DO EXCESSO DE PESO NÃO RESULTA EM PERSISTÊNCIA DA PERDA DE PESO

Diet aloneBehavior therapyCombined therapy

Wadden et al. Int J Obes 1989;13:39-46.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

DA OBESIDADE

APROVAÇÂO / RETIRADA DO

MERCADOMEDICAMENTO

EVENTOS ADVERSOS SÉRIOS

1893 / 1949 H. TIREOIDEANO HIPERTIREOIDISMO

1933 / 1935 DINITROFENOL CATARATA, NEUROPATIA

1937 / 1971 ANFETAMINA DEPENDÊNCIA, PSICOSE

1965 / 1972 AMINOREX HIPERTENSÃO PULMONAR

1973 / 1997 FENFLURAMINA + FENTERMINA

INSUFICIÊNCIA CARDIOVALVULAR

1960 / 2000 FENILPROPANOLAMINA AVE HEMORRÁGICO

2006 / 2009 RIMONABANTO DEPRESSÃO,IDEAÇÃO SUICIDA

1997 / 2010 SIBUTRAMINA DOENÇA CARDIOVASCULAR

HISTÓRICO DAS DROGAS ANTIOBESIDADE COM DATA DE APROVAÇÃO E RETIRADA DO MERCADO

Astrup A The LancetPublished Online July 30, 2010

0

-3

-6

-9

-12

EFEITOS CRÔNICOS DO ORLISTATE SOBRE O PESOThe XENDOS Study

0 52 104 156 208

PLACEBO

ORLISTAT

WEEKS

Cha

nge

in w

eigh

t (kg

)

Torgenson et al. Diabetes Care 2004;27:155-161.

-4.1kg

-6.9kg

4-year Randomized Controlled Trial3000 obese subjectsBP reduction vs placebo:- 0.7/1,5 mmHg (P < 0.01)

AÇÕES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA INCRETINAO Papel de Agonistas do Receptor do Peptídeo Glucagon-like (GLP-1)

no Tratamento de Diabetes Mellitus tipo II

Bittner MR et al, Medscape Nephrology, 2011

DeFronzo, R, Ratner, R, Han, J, et al. Diabetes Care 2005; 28:1092.

EFEITOS DO EXENATIDE E METFORMINA NA HEMOGLOBINA GLICADA E PESO DE PACIENTES COM DIABETES TIPO 2

Astrup A, Rössner S, Luc Van Gaal LV, Lancet 2009; 374: 1606–16

EFEITOS DO LIRAGLUTIDE NO TRATAMENTO DA OBESIDADE

Estudo randomizado, duplo-cego, controlado com placebo, envolvendo 564 indivíduos, com IMC de 30 a 40 kg/m² e comparado ao Orlistat (120mg, 3x ao dia). Realizado em 19 centros europeus.

Liraglutide – análogo do GLP-1 com 97% de homologia ao hormônio incretina derivado do intestino.

Casazza K et al N Engl J Med 2013; January 31, 368: 446-54

Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet

Estudo multicêntrico realizado na Espanha, randomizado, com 7447 indivíduos de alto risco cardiovascular, 55 a 80 anos, 57% mulheres, acompanhamento de 4,8 anos para avaliar o efeito da dieta mediterrânea (suplementada com azeite ou amêndoas) e dieta sem restrição calórica, com redução de gordura nos

desfechos IAM, AVE e morte por causa CV

Estruch R et al N Engl J Med 2013; February 25: 1-12