Visita Dom. Artigo

7/25/2019 Visita Dom. Artigo

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 25(5):1103-1112, mai, 2009

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Visita domiciliar no mbito da Estratgia Sadeda Famlia: percepes de usurios no Municpiode Fortaleza, Cear, Brasil

Home visits as a component of the Family HealthProgram: users perceptions in Fortaleza,Cear State, Brazil

1Faculdade de Medicina,Universidade Federal doCear, Fortaleza, Brasil.

Correspondncia

M. L . M. BosiDepartamento de SadeComunitria, Faculdadede Medicina, UniversidadeFederal do Cear.Rua Prof. Costa Mendes 1608,5oandar, Fortaleza, CE60165-070, [email protected]

Adriana Bezerra Brasi l de Alb uquerque 1

Mari a Lcia Magalhes Bosi1

Abstract

Home visits have become increasingly wide-spread in Brazil since the emergence of the Fam-ily Health Program. The present study deals withusers perceptions of these visits, focusing on com-prehensiveness and humanization of care. Thestudy was exploratory and qualitative. Twenty-

one interviews were performed with users fromthe six administrative health districts of For-taleza, capital of Cear State, Brazil. Analysis ofthe interviews revealed the existence of three corethemes: (1) health professional-user relation-ships, i.e. users perceptions of completeness andhumanization of care during visits; (2) charac-terization of visits, with emphasis on operationalaspects; and (3) user-health facility interaction,

focusing on integration with other service. Thistheme was divided into three items: health facil-ity management, equity, and integration of care.In conclusion, the study suggests that home visit-

ing practices can be improved by enhancing theaspects of intersubjectivity, dialogue, and nego-tiation between health professionals, users, andthe community.

Home Visit; Family Health; Health Planning

Introduo

O Programa Sade da Famlia (PSF), tambmdenominado Estratgia Sade da Famlia, vemdesempenhando papel estratgico para a conso-lidao do Sistema nico de Sade (SUS), favore-cendo a eqidade e universalidade da assistnciapor meio de aes inovadoras no setor. Entre-

tanto, no se pode admitir, tomando como baseapenas a expanso, que dimenses de qualidade,tais como: integralidade das aes, humanizaoe satisfao das demandas dos usurios, encon-tram-se plenamente contempladas na referidaestratgia.

O Programa de Agentes Comunitrios de Sa-de (PACS) teve incio, no Brasil, em junho de 1991,sendo, portanto, precursor do PSF. Em janeiro de1994, formaram-se as primeiras equipes do PSFcompostas por mdicos, enfermeiros e agentescomunitrios de sade, tendo sido o Cear oprimeiro estado a implantar o PSF e o PACS. No

Municpio de Fortaleza, espao deste estudo, aimplantao se deu alguns anos mais tarde, maisprecisamente em 1999, e vem em constante pro-cesso de expanso representando, na atualidade,um n crtico para a gesto da ateno bsica.Torna-se portanto, estratgico avaliar, neste es-tgio, o componente visita domiciliar, cujo signi-ficado se amplia passando a ser concebida comoparte de um processo de ateno continuada emultidisciplinar, no qual se realizam prticas sa-

ARTIGO ARTICLE


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nitrias, assistenciais e sociais, perpassadas peloolhar da integralidade1.

O PSF pressupe a visita domiciliar como tec-nologia de interao no cuidado sade 2, sendoum instrumento de interveno fundamentalutilizado pelas equipes de sade como meio deinsero e de conhecimento da realidade de vi-da da populao, favorecendo o estabelecimentode vnculos com a mesma e a compreenso deaspectos importantes da dinmica das relaesfamiliares 3,4.

A ateno s famlias e comunidade oobjetivo central da visita domiciliar, sendo en-tendidas, famlia e comunidade, como entida-des influenciadoras no processo de adoecer dosindivduos, os quais so regidos pelas relaesque estabelecem nos contextos em que estoinseridos. Compreender o contexto de vida dosusurios dos servios de sade e suas relaesfamiliares deve visar ao impacto nas formas deatuao dos profissionais, permitindo novas de-

marcaes conceituais e, conseqentemente, oplanejamento das aes considerando o modo devida e os recursos de que as famlias dispem 2,4.

No que tange articulao com o modeloassistencial, o discurso relativo integralidadee humanizao do cuidado assume papel dedestaque na reorientao do SUS. A relevnciada visita nesse processo evidencia-se pelo fato deessa dispor de condies propcias a mudanas,confrontando o modelo hegemnico, centradona doena, no qual predomina uma postura pro-fissional de indiferena e de pouca interao comos usurios. A superao desse modelo requer

dos profissionais de sade a construo de umpensar e um fazer sustentados na produo so-cial do processo sade-doena 5.

Com a criao do SUS, a integralidade surgecomo um dos principais pilares na construoda Ateno Primria Sade, uma vez que sefundamenta na articulao das aes de pro-moo, preveno e recuperao, alm da abor-dagem integral dos indivduos e familiares 6.Desenvolve-se, desde ento,uma reflexo sobrea integralidade que identifica trs grandes con-

juntos de sentidos usualmente empregados, osquais remetem a: uma nova atitude por parte

dos profissionais de sade; uma crtica disso-ciao entre prticas de sade pblica e prticasassistenciais; uma recusa em objetivar e recor-tar os sujeitos sobre os quais as aes incidem7. Tais premissas implicam, acima de tudo, umarecusa ao reducionismo e objetivao dos su-

jeitos, bem como a afirmao de uma aberturaao dilogo de modo a promover um exercciode seleo negociada do que relevante para aconstruo de um projeto de interveno 8 (p.1415).

O carter polissmico do termo integralidadesustenta que essa uma ao social resultanteda permanente interao dos atores na relaodemanda e oferta, considerando aspectos subje-tivos e objetivos, nos planos individual e sistmi-co 9. A relevncia da integralidade na reorien-tao do modelo assistencial reside justamenteno fato de ser esse, dentre os princpios do SUS,aquele que confronta incisivamente racionali-dades hegemnicas no sistema, contrapondo-se a uma viso reducionista e fragmentada dosindivduos 10.

No que tange ao conceito humanizao, tor-na-se necessrio demarcar, de forma clara, o en-tendimento do que seja esse humanizar, que con-soante certas proposies se distancia tanto dasdoutrinas humanistas quanto do humanitarismoem um sentido filantrpico 11(p. 99). Nesse sen-tido, as mesmas autoras afirmam que humanose refere(...) ao plano das relaes intersubjetivasque se processam nas prticas sociais (...) tendo

como seu fundamento a capacidade de simboli-zao e construo de sentidos em relao 11(p.99). Cabe ressaltar, ainda, que relaes subjetivasso aqui concebidas como trocas simblicas en-tre sujeitos historicamente situados, o humanose constituindo em relaoe no existindo foradessa intersubjetividade 11.

Diante do exposto e considerando a relevn-cia da visita domiciliar, concebida como tecnolo-gia de interao potencialmente capaz de contri-buir, no mbito de PSF, para uma nova propostade atendimento integral e humanizado, este es-tudo buscou compreender, em um grande mu-

nicpio do Nordeste do Brasil, a perspectiva dosusurios acerca desse componente assistencial,privilegiando, na anlise, as dimenses humani-zao e integralidade do cuidado.

Metodologia

Para compreender esse fenmeno sob a tica dosusurios, o estudo se fundamentou na metodo-logia qualitativa de investigao social, na ver-tente crtico-interpretativa. Tal opo metodol-gica deve-se ao fato de o objeto, por sua natureza,

no admitir respostas numricas, expressas empropores, freqncias de distribuio e outrosrecursos da quantificao 12. A investigao qua-litativa representa um modo rigoroso de explora-o de questes nas cincias humanas e sociais,sendo o conhecimento obtido uma sntese queemerge da dialtica entre sujeito epistmico e fe-nmeno estudado 13.

No mbito de um estudo que toma por obje-to percepeshumanas sobre um dado fenme-no, cabe esclarecer como esse termo/conceito


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aqui demarcado. Dentre os distintos sentidosa ele conferidos, adotamos a vertente que en-tende a percepo como uma sntese subjetivaadvinda dos estmulos sensoriais e das experi-ncias, unindo, portanto, estmulos objetivos einterpretaes subjetivas. Tal posicionamento sedistancia do realismo ingnuo,vertente que sus-tenta a possibilidade de uma apreenso direta eprecisa de um mundo exterior, com base nossentidos.

O fundamento epistemolgico adotado nainvestigao foi o enfoque hermenutico-crti-co, vertente que visa a desvelar o que faz sentidopara o sujeito, tal como percebido por ele e mani-festo, confrontando essa produo subjetiva coma materialidade a que a mesma dialeticamente sevincula 14.

Nessa tradio, no se confere relevo repre-sentatividade estatstica, uma vez que a estrat-gia para seleo da amostra utilizada no foia probabilstica, e sim a terica ou intencional

(theoretical strategy) 15,16. Dessa forma, a seleodos informantes se deve sua relevncia ante oobjeto investigado, ou seja, ao acmulo subjetivoante os fenmenos a serem compreendidos. Des-sa forma, a generalizao no mais se orienta pe-lo referencial estatstico, validando-se, assim, porcritrios internos epistemologia qualitativa quevisam compreenso de processos, no poden-do, portanto, derivar de clculos que definem, apriori, o tamanho amostral ideal.

Com base nessas premissas, para a seleodos usurios, realizou-se um levantamento ini-cial do total de equipes completas no municpio.

Das 72 equipes existentes, apenas 46 eram com-postas por mdico, enfermeiro e agente de sade.Dentre essas, escolhemos, aleatoriamente, dezequipes, mantendo a preocupao de selecionaruma equipe de cada uma das seis regionais. Ape-nas na regional III, escolhemos duas equipes poressa apresentar maior nmero de unidades bsi-cas de sade da famlia.

A seleo da amostra teve como critrios: tersido visitado, no mnimo, duas vezes pelo mdi-co ou enfermeiro e tambm pelo agente de sa-de; estar inserido no servio por um perodo detempo que tornasse possvel reconhecer algum

membro da equipe; estar em condies fsicas epsicolgicas de responder entrevista, alm deconcordar livremente em participar.

Para a localizao dos possveis informantes,obtiveram-se os nomes dos usurios por meiodo levantamento dos cadastros, bem como dosregistros e fichas de contingncia, ou seja, fi-chas manualmente preenchidas no momento davisita contendo informaes do estado de sadedo usurio e, logo aps, registradas nos arquivosdo sistema informatizado da unidade de sade.

No foi considerada a data da ltima visita comocritrio para participao na pesquisa, mas, sim,ter recebido visita por, no mnimo, um dos mem-bros da equipe. A amostra final foi constitudapor 21 usurios.

Na seleo da tcnica para obteno das in-formaes, a escolha recaiu sobre a entrevista in-dividual, apoiada em um eixo flexvel, buscandoum procedimento no diretivo, de modo a per-mitir um dilogo mais profundo e rico, acerca dofenmeno focalizado 17.

As entrevistas, com durao mdia de 40 mi-nutos, foram previamente agendadas pelo agen-te de sade e por uma das pesquisadoras no pr-prio domiclio, sendo essa a responsvel pela re-alizao das mesmas. No processo, identificamoselementos significativos para a explorao dasdimenses inerentes ao objeto, sobretudo a inte-gralidade e humanizao do cuidado, a partir dacompreenso dos significados e experincias darelao equipe usurios, tendo como um dos

eixos orientadores, na etapa de anlise do mate-rial, o discurso do SUS e seus princpios.

Os procedimentos da pesquisa garantiram oanonimato dos usurios e profissionais da sade.Para tanto, nas narrativas textuais apresentadasneste trabalho, excluram-se os nomes dos en-trevistados, e a identificao de cada um delesse fez apenas pela letra alfabtica, acrescida danumerao correspondente a cada entrevistado.Quanto aos profissionais citados pelos infor-mantes, utilizamos a letra P, acrescida da inicialda formao do profissional da equipe (p.ex.: M mdico, E enfermeiro e A agente de sade),

para denomin-los nas narrativas.Todas as entrevistas foram gravadas com o

consentimento dos entrevistados. Aps a trans-crio das entrevistas, deu-se o processamento, acategorizao e, posteriormente, a interpretaodas informaes. A fase interpretativa, na qual searticulou o referencial terico com as narrativas,correspondeu ao exerccio hermenutico preten-dido, desvelando sentidos cuja compreenso de-mandou a mediao de conceitos ou categoriasanalticas demarcadas no quadro terico, j que,na perspectiva aqui adotada, a compreenso nose d de forma imediata.

Na Tabela 1, demonstramos os principais ei-xos derivados da categorizao, bem como a redeinterpretativa dela resultante.

Delineamos o processo de categorizao ini-ciando com a identificao das temticas pre-sentes no discurso de cada informante, ou seja,focalizando cada depoimento no que concerne sua estrutura e singularidade. Na seqncia,realizamos a leitura horizontal do material,verificando suas confluncias e divergncias,com objetivo de identificar os eixos comuns que


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desvelassem a estrutura, iluminando eventuaistraos dissonantes que foram, da mesma forma,valorizados no exerccio hermenutico.

Tal movimento realizado, conforme j aludi-do, com a mediao das categorias analticas le-vou sistematizao das informaes em temase dimenses, configurando a construo do que

aqui denominamos rede interpretativa que, pa-ra alm de um recurso de exposio, pretendeexpressar o entrelaamento entre os eixos, temase dimenses.

Essa rede se estruturou tendo, como eixo, trstemticas ou temas centrais que emergiram apsvrias leituras e releituras das falas dos sujeitos.So elas: (1) Aspectos Relacionais da Visita; (2)Caractersticas da Visita; (3) Vinculao com osServios.

Anlise e discusso

No primeiro tema, abordaremos percepes dosusurios quanto aos aspectos relacionados coma humanizao do cuidado e com a integralida-de da assistncia na visita domiciliar, objeto pro-priamente dito deste estudo. Nesse tema, emergea subjetividade inerente ao processo de vivn-cia e interao entre usurios e profissionais daequipe.

J o segundo, Caractersticas da Visita, focalizapercepes acerca de prioridades, bem como deaspectos operacionais da mesma. No terceiro eltimo tema, focalizamos questes relacionadas

com os servios (unidades) de sade, enfocandoaspectos operacionais, bem como de eqidade ede integrao entre os servios.

Aspectos relacionais da visita

A primeira dimenso do primeiro tema percep-o da relao profissional-usurio se expressaem mltiplos significados revelados nos depoi-mentos dos sujeitos. Nas falas, emergem palavrasque traduzem sentimentos favorveis natureza

da ao, tais como: felicidade, esperana, cos-tume.

bom, porque quando (a equipe) vem, a gen-te tem aquela esperana que aquela pessoa vaipassar algum remdio, vai dar algum conforto,n?(E5).

Para alguns informantes, evidencia-se clara-

mente a necessidade de estar acostumado como profissional para que a relao acontea: (...)os outros so bons, mas diferente. A gente no acostumada,(...)com eles, a gente v pela primei-ra vez, muito difcil ver, meio estranho, a gente

fica meio acanhada, muito diferente; aqui comeles j estou acostumada(E8).

O excerto acima confirma a empatia e o vn-culo como elementos centrais na relao de cui-dado. No aspecto da comunicao profissional-paciente, devem existir dois sujeitos em relaode troca e alternncia de falas, sendo necessriauma sintonia entre ambos 18.

Em contrapartida, para outros, a dificulda-de de dilogo e a falta de comunicao so toevidentes que se constri uma espcie de abis-mo entre usurio e profissional. Nesses casos,manter um simples dilogo, dizer o que sente,parece ser algo to difcil que, em certos casos,chega a causar uma paralisia na comunicao.

Atribumos essa paralisia questo da relaoprofissional-usurio mostrar-se distanciada esem vinculao.

Eu no tenho relao com eles, eles vm, per-guntam alguma coisa, e eu respondo e pronto; sisso mesmo (E1).

Tais questes relacionais se capilarizam nasegunda dimenso humanizao do cuidado.Heidegger 19, em sua famosa obra Ser e Tem-

po, afirma que o cuidado se encontra, antes detudo, na raiz do ser humano. E o fazer humanosempre vem impregnado de cuidado como ummodo-de-ser essencial 20.

Nessa perspectiva, cabe observar que cuidar: mais que um ato, uma atitude. Portanto,abrange mais que um momento de ateno, dezelo e de desvelo. Representa uma atitude de ocu-

Tabela 1

Rede interpretativa.

Temas centrais

Aspectos relacionais da visita Caracterstica da visita Vinculao com o servio

Dimenses Percepo da relao profissional usurio Freqncia e durao Funcionamento da unidade

Humanizao do cuidado Seleo dos atendimentos Eqidade

O sentido da integralidade Integrao da ateno


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pao, preocupao, responsabilizao e de en-volvimento afetivo com o outro 21(p. 33).

Na fala exposta a seguir, evidencia-se a per-cepo do cuidado, em um dos seus sentidos:significativo apoio minimizao da solido edo sofrimento vivenciado no entorno familiar.Nesse caso, o profissional da equipe de sade dafamlia assume, na perspectiva do usurio, o lu-gar de membro da famlia.

(...)A famlia que eu tenho so meus mdicos,porque com quem eu converso e com quem (...)realmente (...)eu encontrei apoio, mais de que naminha famlia. Eu sou mais cuidada por eles doque pela minha famlia. Eu me sinto bem no diaem que eles vm... eles conversam comigo. Por issoque, s vezes, eu digo que a famlia que eu tenhoso eles, e eles disseram que, enquanto eu nomorrer, eles esto me dando fora (...) a famliaque eu tenho(E1, grifos nossos).

Na impossibilidade de explorar, neste espao,os aspectos scio-histricos subjacentes a esse

lugar na famlia concedido aos profissionais desade, cabe, ao menos, mencionar, a vulnerabi-lidade social que marca o cotidiano de muitosusurios da rede pblica, sobretudo, quando en-fermos.

Nas prticas de sade, do ponto de vista dosusurios, no raro, constata-se o humanizar co-mo o bom humano - pessoa boa, de bom co-rao. Em ambas as percepes, o humano dotado de valorizao e amor ao prximo, semdiscriminao do contexto e da classe social.

(...) Quem d valor a outra pessoa. Eu achouma gratido profunda a pessoa amar a Deus e

amar ao prximo, como se dissesse eu sou pobree voc rico. Ele atende, da maneira que atendevoc, ele atende a mim (E20).

Observamos, ainda, que, para muitos entre-vistados, educao vincula-se com humaniza-o para designar o sujeito portador de atitudeshumanas, desvelando uma distncia entre o dis-curso do SUS e essas percepes. Para os entre-vistados, pessoas educadas gentis e atencio-sas no modo de tratar o outro so mais huma-nas e tm o corao melhor que o das demaispessoas. Isso brilha nas falas como sinnimo dehumanizao. O excerto abaixo ilustra a percep-

o coletiva dos informantes.Quem tem educao (...) tem bom corao(...)gente que no tem educao e nem tem co-rao, desumana. importante a pessoa serhumana, tratar o outro bem, porque a gente fica

gostando (...)fica querendo bem. A gente diz que bem educado (...) (E10).

Finalizando os comentrios relativos aos as-pectos relacionais da visita, iremos discorrer so-bre a integralidade, como ltima dimenso desseprimeiro eixo. Nessa dimenso, buscamos anali-

sar os sentidos e usos atribudos integralidadecomo princpio norteador do SUS, fundamentalna organizao dos servios e prticas de sade,conforme j antes discutido.

Um primeiro sentido da integralidade pri-ma por atendimento profissional 21. O usurio,quando percebe que o atendimento ofertadono correspondeu s suas expectativas, tem umasensao de desagrado por no ter sido compre-endido e respeitado. Tal circunstncia, no raro,conforme assinalado por outros autores, resultana busca por um novo atendimento que, se porum lado, pode multiplicar o atendimento, poroutro lado, capaz de reverter a sensao de in-satisfao 7. Para um dos nossos informantes, oaborrecimento decorrente de um atendimentorecebido foi substitudo, em outra oportunidade,por satisfao de suas demandas, fundada emuma relao de reciprocidade: Na vez que con-sultei com o Doutor, no gostei muito dele no. Elemandou eu dizer o nome dos meus medicamen-

tos, eu disse o nome e falei que precisava de outroporque estava com gastrite. Foi a que ele passou oremdio carssimo... Como eu tenho IPEC (Institu-to de Previdncia Mdica do Estado do Cear), fuia outro mdico, e ele me consultou bem direitinho.

Na segunda vez, fui muito bem atendida (E20).A atitude mdica na visita tambm perce-

bida como resposta existncia do outro, com-preendida como uma totalidade e no reduzida dimenso exclusivamente biolgica: No ne-cessrio eu ir para o posto porque eu estou bem,no estou sentindo nada, nem minha filha. Mas seela (PE) passa nessa rua, ela chega a mim (...)Est

entendendo? Vem at aqui! No para consultarno, simplesmente para uma visita (E13).

Para outros informantes, a relevncia doatendimento compreende a resoluo da suaqueixa biolgica, deixando claro o valor simb-lico conferido ao medicamento.

Gosto porque ele atende a gente bem, ele re-solve os problemas, ele passa remdio. Da outravez, eu estava com dor, e ele passou logo a receitapara eu pegar meus remdios (E15).

No segundo e terceiro conjunto de sentidos,a integralidade demarcada, respectivamente,como modo de organizar as prticas de sade e

com as polticas especiais desenhadas para darrespostas a um problema que aflige o indivduoou a coletividade 7.

Na organizao do processo de trabalho, a in-tegralidade articula ateno demanda espont-nea com a oferta programada de ateno sade,buscando ampliar as possibilidades de apreen-so e satisfao das necessidades individuais oude um grupo populacional.

(...)Facilita porque s em no ir at l, porqueela no pode andar, tem que botar e levar num


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carro, a o maior sacrifcio para levar, essa visita uma grande ajuda. S em vir aqui, examinar ela,tirar a presso dela (...)facilita demais, eu gosto!(E11).

A integralidade como acesso s tcnicas dediagnstico e ao tratamento necessrio a cadacaso permite articular a ateno bsica aos meiosde diagnstico e ateno especializada, quandonecessrio.

(...) Facilitaram. J fiz ultra-som e muitosexames que eu fao. Toda vida que precisei, graasa Deus, consegui (E11).

Em alguns casos, os informantes no usufru-ram desse privilgio e sentem prejudicadas suasnecessidades em virtude da deficiente organiza-o do servio.

Preciso fazer o exame da esteira. Estou espe-rando at hoje. Em junho deste ano, vai fazer umano que eu espero (E5).

O ltimo sentido de integralidade relaciona-se s polticas especficas, desenhadas para dar

respostas a determinados problemas de sadeou problemas que atingem um grupo popula-cional 7.

Quanto a isso, foi interessante observar quealguns entrevistados percebem modificaes dosistema atual se comparado com as aes po-lticas que o antecederam. Para alguns deles,as experincias vivenciadas em outras pocasdemonstram sua satisfao com o servio oraoferecido.

Para mim, uma satisfao muito grande,porque, se eu fosse me tratar mesmo pelo INPS(Instituto Nacional de Previdncia Social), eu j

tinha batido as botas h muito tempo, viu? Agoraeles me do ajuda, remdio e tudo e, graas a Deus,at hoje. O INPS sabe como era, no? (E7).

Caractersticas da visita

O segundo tema da rede interpretativa abordaaspectos da visita domiciliar, evidenciados nosrelatos dos informantes e as caractersticas pro-venientes da sua realizao. Dessa temtica, des-dobraram-se duas dimenses: a primeira delas,freqncia e durao,tem, como foco, as percep-es dos entrevistados quanto freqncia das

visitas e ao tempo dispensado pelos profissionaisna realizao das mesmas. Apesar de ser uma ati-vidade programada e constar nos cronogramasdas equipes, as visitas demoram a acontecer.

Ele (PM) muito difcil vir aqui em casa,muito. Quem vem mais (PA) que vai buscar meusremdios (...)ele vem aqui de vez em quando. Sele (E2).

Para os usurios, a ida dos profissionais aodomiclio algo muito espordico e com dura-o muito reduzida. Para alguns entrevistados,

os profissionais so impossibilitados de demorarnos domiclios devido a vrios motivos, dentreeles, a grande demanda de usurios que neces-sitam da visita, demonstrando uma dimenso deoperacionalizao ainda problemtica:

A senhora sabe, n? tudo correndo. No po-de perder muito tempo. Quando eles demoram,perguntam as coisas que para fazer, conversacom a gente e vo embora. No pode demorarmuito no (...)Quando eles vm, com a misso deatender no sei quantos (E19).

Quanto seleo dos atendimentos, focaliza-mos, na perspectiva dos entrevistados, os motivospelos quais eles recebem a visita dos profissionaisem seus domiclios. Para alguns entrevistados, oque transparece que as pessoas que recebem avisita da equipe do PSF so aquelas que no pos-suem condies de se dirigir unidade de sadepara receber atendimento mdico, quer seja porlimitaes fsicas ou agravos instalados.

Acho que por causa do paciente, no no?

Que no pode se locomover e fica sendo bem cui-dado pelo posto (E20).

Alguns entrevistados acreditam que os pro-fissionais visitam os usurios em seus domic-lios por obrigao ou determinao do prprioservio.

No sei se obrigao dele porque eu estouassim, n? Sem poder andar.(...) ele (PE) no visitasomente eu. Tem outras velhinhas por a que elevisita. Que esto doentes (E17).

Diferentemente desses, existem outros entre-vistados que relacionam essa atitude bondadee presteza do profissional para com o usurio do

servio. porque eles acham que muito dispendioso

para mim, n? Por isso, eles vm aqui. Isso a bondade, no outra coisa no viu? Mas eles vmporque querem vir mesmo(E19).

De qualquer forma, no material discursivo,sobressaem a pouca clareza quanto natureza eaos propsitos desse componente no interior daEstratgia Sade da Famlia e o lugar do usuriocomo cidado.

Vinculao com o servio

Retratamos, nesta terceira e ltima temtica,percepes dos usurios sobre o funcionamen-to do servio. Embora refletindo a influncia doparadigma tradicional, ainda predominante, odiscurso dos entrevistados sinaliza diretrizes queabordam eqidade, integralidade, inserindo oacolhimento, a escuta e assistncia na interfacecom os servios.

A dimenso funcionamento da unidade en-foca procedimentos referidos a aspectos queapontam dificuldades intrnsecas e extrnsecas


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aos servios. Expandir o PSF em grandes cen-tros urbanos tem sido uma tarefa difcil para oMinistrio da Sade, mantendo-se a expectativade que o Programa possa reestruturar a atenobsica em centros urbanos mais desenvolvidos.Contudo, alguns fatores dificultam a implemen-tao do PSF nas grandes cidades, tais como:falta de financiamento, qualificao insuficientedos profissionais, formato padro das equipessem respeitar as particularidades locais, insufi-ciente relao do PSF com outros servios, redesambulatoriais e hospitalares, dinmica urbanacomplexa, alm de violncia urbana, trfico dedrogas e armas, e dificuldade de incorporaode novos saberes e prticas nas aes coletivas22,23,24.

Alguns entrevistados, quando questionadossobre a diferenciao do atendimento na uni-dade e no domiclio, relatam a preferncia pelaassistncia domiciliar por essa possibilitar umamaior vinculao com os profissionais. Apesar de

o tempo destinado visita, conforme vimos notema anterior, ser limitado, o seu aproveitamentose acentua tendo em vista o favorecimento do di-logo, aspecto que, pelo que constatamos, re-sig-nifica a percepo da dimenso temporal: No,aqui melhor porque a gente conversa muito,n? L no pode conversar porque muita gente.

No pode dar ateno, e ela vindo aqui a genteconversa, eu digo as coisas que eu estou sentindobem direitinho! Mas l eu vou tomar o tempo delatodinho, conversando e tudo, no posso, porquetem muito paciente! (E11).

Contudo, cabe ressaltar que, para outros usu-

rios entrevistados, no h diferenciao entre osatendimentos ofertados nos dois lugares. Algunsainda preferem o atendimento na prpria uni-dade de sade. Assim, cabe retomar a j aludidapolarizao das percepes relativas ausncia/presena de vnculo, aspecto que no nos autori-za a falar de uma homogeneidade no plano dasexperincias com a visita domiciliar.

Na dimenso seguinte, aqui denomina-da eqidade, esse princpio emerge como umaquesto central nos servios de sade, ainda quede forma, por vezes, velada, mas que as cate-gorias analticas permitiram iluminar. Embora

no seja uma novidade conceitual, a eqidade recente como princpio orientador do SUS. Hum panorama de conceitos de igualdade e eqi-dade na proposta da Reforma Sanitria na quala direcionalidade das polticas de sade para areduo das desigualdades sociais e melhoria daqualidade de vida dos mais necessitados constacomo prioridade 25.

Para alguns entrevistados, o fato de ele e seusfamiliares receberem assistncia domiciliar lhesd a certeza de serem bem atendidos. Poder usu-

fruir a visita da equipe em seu domiclio revela acomplexidade resolutiva inerente s propostasda ESF que atender indistintamente e igualita-riamente todos que necessitam do servio.

Aqui eles vm saber se est todo mundo comsade. uma necessidade que eu tenho(E13).

Para outros, o atendimento estabelece limites.Isto , somente o paciente cadastrado para visita quem recebe ateno por parte dos profissionaisque realizam o atendimento. O profissional vaiembora logo e no investiga se tem mais algumprecisando de atendimento: Eles no pergun-tam se tem mais algum da famlia precisandode algum atendimento. Minha irm quem estsempre presente na consulta, mas no fala nadados problemas que tem dentro de casa (E10).

Os aspectos que aparecem na ltima dimen-so integrao da ateno relacionam-secom a migrao do usurio para outros nveis deateno dentro do sistema do servio de sade,conforme as necessidades e a complexidade do

seu tratamento. No mbito da rede de servios,observamos a peregrinao de pessoas em buscade resolver suas necessidades e se livrarem dosfenmenos (orgnicos ou emocionais) que asafligem. Neste estudo, uma usuria descreve essetipo de vivncia: Eu sinto uma dor terrvel nosmeus ossos. Eu j me consultei em vrios locais.

Aqui mesmo, mas, no encontrei remdio para is-so no. O que eu desejava era resolver isso. Encon-trar um meio para resolver este problema (...)masno tem, no existe(...) (E6).

Reiteramos aqui uma indagao: por que serque as pessoas continuam buscando vrias insti-

tuies, inclusive emergncias, para resolver seusproblemas de sade? Trata-se de uma discussomuito ampla que no intencionamos aqui esgo-tar. Contudo, um dos fatores contribuintes , semdvida, a insatisfao com o atendimento, bemcomo a ausncia de acolhimento nos servios,aspectos que impedem que a referncia se pauteem parmetros confiveis.

Para alguns informantes, o recurso mais uti-lizado para atender suas necessidades quandoadoeciam era a ligao telefnica para os serviosde ambulncia, pois esses realizavam o primeiroatendimento, at serem levados ao hospital. Para

um deles, a melhor opo era ser atendido na ins-tituio hospitalar. A preferncia individual daspessoas pelo atendimento hospitalar faz parte dahistria passada e presente das polticas de sadeno pas, que tem no itinerrio da busca da popu-lao pela cura a representao de que o hospital o lugar que rene todas as possibilidades de solu-cionar seu problema de sade 9(p. 72). Tal asser-tiva ressoa nesta fala: Quando estamos doentesou qualquer coisa, telefonamos e vem a ambuln-cia. Hoje em dia (um servio) muito bom(E19).


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O PSF e a visita domiciliar como uns dos seuscomponentes assumem, portanto, uma dimen-so poltica e assistencial de promoo em sadeque interfere na lgica da oferta e da demanda,pela qual a integrao da ateno, a satisfaodo usurio, bem como a democratizao e a po-litizao de conhecimentos relacionados ao pro-cesso sade e doena, ao que parece, atuam demaneira concreta na organizao e produo dosservios de sade.

Consideraes finais

Ao final deste estudo, no temos a pretenso deapontar posies absolutas ou estanques acercado fenmeno investigado, mesmo porque, almda diversidade retratada por meio da vertentemetodolgica aqui adotada, o processo de co-nhecimento, por ser processo, no admite pontode chegada. Dialeticamente, recomea em novo

plano no momento em que o ciclo anterior sefinaliza.

Ao longo deste estudo, evidenciou-se que,para alguns usurios, a visita domiciliar facilitousuas vidas. O que antes parecia difcil e penoso,agora, com a visita da equipe, percebido comovia para a garantia de direitos, alm de facilitaro acesso a tcnicas de diagnstico e tratamento.Para outros, contudo, as dificuldades persistem,no sendo percebidas melhorias, j que a organi-zao do servio e a assistncia profissional soavaliadas como ainda deficientes, uma vez querevela um no compromisso com a alteridade e

com o resgate do continuumsade-doena.A falha na comunicao entre usurios e pro-

fissionais, bastante enfatizada neste estudo, em-bora j se evidenciem depoimentos dissonantes,demonstra dificuldades de os usurios serem in-tegralmente reconhecidos, bem como terem suasdemandas escutadas e atendidas nesse espao. Aassistncia sade demanda, portanto, um mo-do diferenciado de estar a servio do usurio.

Ao nos aproximarmos, neste estudo, da sub-jetividade dos usurios, constatamos a percep-o do cuidado significando minimizao dasolido e do sofrimento. Como vimos, o discurso

da humanizao, para os usurios informantesdeste estudo, que humano aquele sujeitodotado de amor ao prximo, que trata o outrocom delicadeza e respeito. parte o debate con-ceitual em curso sobre esse complexo conceito,tal sentido, ao lado de outros, merece ser consi-derado na demarcao de prticas pautadas nahumanizao.

Cabe ressaltar que o cuidado no implica emrejeio da tcnica, mas em reinventar o modode interveno tecnicista sobre a doena (ou en-

fermidade), no qual ainda se confere prioridadeaos rtulos ou diagnsticos, desqualificao dador e ao ajustamento da pessoa s instituies esuas prticas.

Atualmente, nos novos espaos, integralida-de implica, dentre outros aspectos, a busca deatitudes profissionais que correspondam s ex-pectativas e necessidades dos usurios, j quea satisfao dos usurios , em si, resultado daassistncia em sade. Neste ponto, destacamoso deslizamento entre os plos objetivo e subjeti-vo expressos na diversidade e mesmo nas diver-gncias de sentimentos presentes na produosubjetiva dos usurios que engloba desde a reso-luo da sua queixa biolgica at conquistas emtermos de liberdade e autonomia.

Apesar de ser uma atividade programada einserida no cronograma de atividades, a visitadomiciliar ainda percebida, pelos usurios, co-mo algo espordico, quando realizada. Contudo,alguns profissionais apesar de exercerem essa

atividade em tempos reduzidos, contemplam,em muitas ocasies, sentimentos de inquietudedos usurios, favorecendo uma vinculao maisefetiva profissional-usurio do que aquela queocorre nas unidades de sade.

Em sntese, parece-nos evidente a idia deque o cuidado domicilirio decorrente da Estra-tgia Sade da Famlia engloba e perpassa moda-lidades de ateno que visualizam caractersticasfundamentais para a garantia da integralidade,da intersubjetividade inerente humanizao eao cuidado centrado no usurio e sua famlia.

Reverter o modelo de assistncia ainda hege-

mnico implica buscar uma assistncia integral,equnime e que garanta a qualidade de vida ea autonomia dos sujeitos do processo. Implica,tambm, assumir o cuidado domicilirio comouma interface de dilogo entre profissionais desade, o indivduo sob cuidado e sua famlia, mo-delo no qual h que se valorizar a subjetividadecom criao de vnculo e co-responsabilizaodos sujeitos, bem como a ativao de redes so-ciais voltadas produo do cuidado em sade,nos vrios contextos.


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Resumo

A visita domiciliar vem ganhand o for a nesta ltimadcada, com o advento da Estratgia Sade da Fam-lia. O presente estudo tem como objetivo compreenderpercepes de usurios acerca da visita domiciliar, de-marcando, como dimenses analticas, a humaniza-o e a integralidade do cuidado. Trata-se de um estu-do de natureza qualitativa, fundamentado na vertentecrtico-interpretativa. Realizaram-se 21 entrevistas emprofundidade com usurios que residiam nas reaspertencentes s seis Secretarias Executivas Regionaisde Sade do Municpio de Fortaleza, Cear, Brasil. Aanlise evidenciou trs eixos ou temas centrais: (1) as-pectos relacionais da visita domiciliar (2) caractersti-cas operacionais da visita e (3) integrao da atenocom outros nveis de complexidade, desdobrando-secada um dos trs temas em distintas dimenses. Os re-sultados deste estudo reiteram a importncia da assis-tncia domiciliar, bem como sinalizam o lugar da di-menso subjetiva, uma vez que o sucesso das prticasem sade depende no apenas do componente tcnico,mas de outras tecnologias baseadas na aproximao,dilogo e vinculao entre profissionais, usurios e

servios.

Visita Domiciliar; Sade da Famlia; Planejamento emSade

Colaboradores

A. B. B. Albuquerque e M. L. M. Bosi participaram daconcepo do estudo, da construo do modelo analti-co e da interpretao do material obtido. A primeira au-tora desenvolveu o trabalho de campo, sob orientaoda segunda, junto ao Programa de Mestrado em SadePblica, Universidade Federal do Cear.

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Recebido em 12/Fev/2008Verso final reapresentada em 15/Mai/2008Aprovado em 14/Nov/2008

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