Vivian Moana de Araujo Viana

7/25/2019 Vivian Moana de Araujo Viana

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Monografia

Prevalncia da infeco por Leishmaniadonovania partir do ELISA com antgenos

rK39, rK26 e intradermorreao deMontenegro

Vivian Moana de Araujo Viana

Salvador (Bahia), 2013

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da BahiaFundada em 18 de fevereiro de 1808


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II

Ficha catalogrficaSIBI/Biblioteca Gonalo Muniz: Memria da Sade Brasileira

Vivian, Vivian Moana de AraujoV654 Prevalncia da infeco por Leishmania donovani a partir do ELISA com

antgenos rK39 e rK26 e intradermorreao de Montenegro/ Vivian Moana de Araujo VianaSalvador: 2013.

32 p.

Anexos

Orientador: Prof. Roberto Jos da Silva BadarOrientadora tutora: Zuinara Pereira Gusmo MaiaMonografia (Concluso de Curso) Universidade Federal da Bahia, Faculdade de

Medicina da Bahia, 2013.

1. Leishmania; 2. Tcnicas Imunolgicas; 3. Epidemiologia.

CDU: 616.9:606


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III

Monografia

Prevalncia da infeco por Leishmaniadonovania partir do ELISA com antgenos

rK39, rK26 e intradermorreao deMontenegro

Vivian Moana de Araujo Viana

Professor orientador:Roberto Jos da Silva BadarOrientadora tutora:Zuinara Pereira Gusmo Maia

Monografia de Concluso doComponente Curricular MED-B60,como pr-requisito obrigatrio e parcial

para concluso do curso mdico daFaculdade de Medicina da Bahia daUniversidade Federal da Bahia,apresentada ao Colegiado do Curso deGraduao em Medicina.

Salvador (Bahia), 2013

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIAFaculdade de Medicina da Bahia

Fundada em 18 de fevereiro de 1808


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IV


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V

EQUIPE

Vivian Moana de Araujo Viana, Estudante de Medicina da Faculdade de Medicina da

Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Eduardo Sonival Barros Muniz, Estudante de Medicina da Faculdade de Medicina da

Bahia da Universidade Federal da Bahia.

Larissa Gonalves Oliveira, Estudante de Medicina da Escola Bahiana de Medicina e

Sade Pblica.

Maria Setsuko Nakatani de Jesus, Bioqumica do Laboratrio de Medicina Tropical

do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos.

Carlos Maurcio Cardeal Mendes, Professor Doutor do Programa de Ps-graduao

em Medicina e Sade da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da

Bahia.

Zuinara Pereira Gusmo Maia, Doutoranda do Programa de Ps-graduao em

Medicina e Sade da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da

Bahia.

Roberto Jos da Silva Badar, Professor Adjunto do Departamento de Medicina

Interna e Apoio Diagnstico da Faculdade de Medicina na Bahia da Universidade

Federal da Bahia.


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VI

FONTE FINACIADORA

FAPESB

Fundao de Amparo Pesquisa do Estado daBahia


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VII

INSTITUIES PARTICIPANTES

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

Faculdade de Medicina da Bahia

HOSPITAL UNIVERSITRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS

Laboratrio de Medicina Tropical


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SUMRIO

NDICE DE TABELAS E FIGURAS 3

I. RESUMO 4

II. OBJETIVOS 5

II.1 PRINCIPAL 5

II.2 SECUNDRIOS 5

III FUNDAMENTAO TERICA 6

III.1 INTRODUO 6

III.2 PANORAMA DA LEISHMANIOSE VISCERAL 6

III.3 FORMAS CLNICAS DA LEISHMANIOSE VISCERAL 7

III.4 DIAGNSTICO LABORATORIAL 9

III.4.1 DEMONSTRAO DIRETA DO PARSITO 9

III.4.2 TESTES IMUNOLGICOS 10III.4.2.1 DETECO DE ANTICORPOS 10

III.4.2.1.1 Teste de aglutinao direta 10

III.4.2.1.2 Reao de imunofluerescncia indireta (RIFI) 11

III.4.2.1.3 Reaes imunoenzimticas 11

III.4.2.1.4 Testes imunocromatogrficos 12

III.4.2.2 DETECO DE ANTGENOS 13

III 4.2.3 TESTES INTRADRMICOS 13

IV METODOLOGIA DA PESQUISA 14

IV.1 DESENHO DO ESTUDO 14

IV.2 AMOSTRAGEM E AMOSTRA 14

IV.3 COLETA DE AMOSTRA SANGNEA E APLICAO DO TESTE DE

MONTENEGRO14

IV.4 INTERPRETAO DA REAO DE MONTENEGRO 15

IV.5 TESTES SOROLGICOS ELISA INDITETO COM OS ANTGENOS 15


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2

rK39 E Rk26

IV.6 INTERPRETAO DO ELISA INDIRETO 15

IV.7 ANLISE ESTSTICA 16

IV.8 QUESTES TICAS 16

V RESULTADOS

VI DISCUSSO

17

19

VII. CONCLUSES 21

VIII. SUMMARY 22

IX. REFERNCIAS 23

X ANEXOS 26

ANEXO 1- Parecer do Comit de tica e Pesquisa 27

ANEXO 2Questionrio utilizado no inqurito

ANEXO 3Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

28

29


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3

NDICE DE FIGURAS

Tabela Ttulo Pgina

1 Coeficiente de Prevalncia de infeco por faixa etria dos indivduos

residentes em P de Areia, 2010.

19

Figura

1 Algoritmo de identificao da infeco por Leishmania sp.em indivduos

residentes em P de Areia, 2010.

18

2 Prevalncia de infectados por Leishmaniasp. sugerida pelo ELISA-rK39,

ELISA-rK26, e/ou IDRM em indivduos residentes em P de Areia, 2010.

19


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4

I RESUMO

INTRODUO:A Leishmaniose Visceral (LV) ou Calazar, considerada uma doena

negligenciada pela OMS, tem se disseminado rapidamente na Bahia por conta do processo

de urbanizao. O municpio de Camaari, localizado na regio metropolitana de

Salvador-Bahia, tem se mostrado como rea endmica da doena. Portanto, torna-se

essencial obter informaes acerca da distribuio da infeco por Leishmaniasp. para o

fornecimento de subsdios para o controle dessa epidemia pela comunidade local.

OBJETIVOS:1) identificar a prevalncia da infeco porLeishmania donovanisugerida

pelo ELISA com antgenos rK39 e rK26 e/ou intradermorreao de Montenegro, em

indivduos residentes em P de Areia, municpio de Camaari; 2) descrever o perfil

demogrfico dos indivduos includos no estudo; 3) fornecer pressupostos para as

autoridades locais para a adoo de medidas preventivas de controle da infeco por

Leishmania sp na comunidade estudada. METODOLOGIA:Realizou-se um inqurito

sorolgico entre janeiro e fevereiro de 2011 em 206 indivduos residentes em P de Areia,

municpio de Camaari-BA para pesquisa de anticorpos contra Leishmania donovani.

Como instrumentos, adotou-se o ELISA-indireto com antgenos rK-39 e rK-26, e a

intradermorreao de Montenegro (IDRM) com soluo de leishmanina de L.

amazonensis. RESULTADOS:Cerca de 51% dos indivduos apresentaram positividade

em algum dos testes realizados; o coeficiente de prevalncia de infeco foi maior no

grupo de indivduos com idade 17 anos; O ELISA com rK26 se sobressaiu na

identificao sugestiva de indivduos com infeco por Leishmania sp. DISCUSSO E

CONCLUSO: a alta prevalncia da infeco por Leishmania sp. emP de Areia nos

induz a classific-la como novo foco epidmico; a faixa etria mais acometida pela

infeco foram indivduos jovens; o ELISA com rK39 e rK26 mostraram-se boasferramentas para inquritos sorolgicos; esse trabalho teve um impacto positivo em P de

Areia uma vez que permitiu identificar focos sugestivos de infeco.

PALAVRAS CHAVES: Leishmania, Tcnicas Imunolgicas, Epidemiologia.


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5

II OBJETIVOS

II.1 PRINCIPAL

Identificar a prevalncia da infeco por Leishmania donovanisugerida pelo ELISA

com antgenos rk39 e rk26 e intradermorreao de Montenegro em indivduos residentes em

P de Areia, municpio de Camaari, regio metropolitana de Salvador-BA.

II.2 SECUNDRIOS

1. Descrever o perfil demogrfico dos indivduos includos no estudo;

2. Fornecer pressupostos para as autoridades locais para a adoo de medidas preventivas

de controle da infeco porLeishmaniasp na comunidade estudada.


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III. FUNDAMENTAO TERICA

III.1 Introduo

A Leishmaniose Visceral (LV) ou Calazar uma protozoonose causada por espcies do

complexoLeishmania donovani. ALeishmania infantum(denominadaLeishmania chagasina

Amrica Latina) uma espcie predominante na Europa, Norte da frica, Amrica do Sul e

Amrica Central, enquanto que a L. donovaniprevalece no Leste da frica, ndia e Oriente

Mdio ( 18, 20, 29). Existem dois tipos de LV. A primeira, zoontica, ocorre nas reas onde o

agente etiolgico a Leishmania infantum(ou Leishmania chagasi) e sua transmisso se d

do animal reservatrio para o vetor e deste para o homem. A segunda, antropontica, transmitida do homem para o vetor e deste para o homem e prevalece nas reas afetadas pela

L. donovani. (14)

A LV era caracterizada como uma uma doena eminentemente rural, porm mais

recentemente tem atingido reas urbanas de mdio e grande porte, caracterizando-se como um

problema de sade pblica no nosso pas e em outras reas do continente americano. Na rea

urbana, a principal fonte de infeco o co (Canis familiaris). (21) uma zoonose tpica das

reas tropicas, onde os insetos dos gneros Lutzomyianas Amricas ePhlebotomusno VelhoMundo so os documentados vetores que transmitem a doena ao homem. (2)

As leishmnias so parasitas intracelulares obrigatrios que residem na forma de

amastigotas dentro do sistema fagoctico mononuclear - sobretudo nas clulas de Kupffer do

fgado, clulas reticulares e macrfagos do bao, medula ssea e dos linfonodos - dos

mamferos suscetceis (ex: homem). No trato digestivo dos vetores invertebrados, os

flebtomos, as leishmnias se desenvolvem at atingirem a sua forma flagelada denominada

promastigota. (2)

III.2Panorama da Leishmaniose Visceral

A LV considerada uma doena negligenciada pela OMS e sua incidncia global

estimada em 200.000 a 400.000 casos por ano. Mais de 90% dos casos de LV ocorrem em

seis pases: ndia, Bangladesh, Sudo, Sul do Sudo, Etipia e Brasil. (1)

No Brasil, os primeiros casos de leishmaniose visceral foram identificados por Penna em

1934 (25). Atualmente, a LV uma doena endmica, embora haja surtos frequentes, e est

presente em 21 estados e 5 regies brasileiras. No perodo entre 2006 e 2010, foram


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registrados 18.168 casos de LV no pas e em 2011 a incidncia da doena foi de 2,0 casos por

100.000 habitantes. Em 2010, a regio Nordeste representou 47,1% dos casos, seguidas pelas

regies Norte (10,8%), Sudeste (17,8%), Centro-Oeste (8,6%) e Sul (0,1%). (22)

A migrao e o processo de urbanizao so os principais fatores de risco para a expanso

da LV, tornando esta zoonose um crescente problema de sade pblica em diversos locais do

mundo. Grandes cidades brasileiras, tais como: Fortaleza, Jacobina, Joo Pessoa, Natal,

Petrolina, So Lus, Sobral, Teresina e, mais recentemente, Salvador tm sido afetadas pela

doena. (30) Na Bahia a doena era restrita regio central do estado, Chapada Diamantina,

at os anos 60. A partir da espalhou-se rapidamente, atingindo regies costeiras e periferia

das grandes cidades, locais onde a priorieram considerados inadequados para a distribuio

do vetorLu. longipalpis. (25) Em 1991, Cunha e cols. identificaram um novo foco de LV emMonte Gordo, distrito pertencente ao municpio de Camaari, e sua expanso para a rea

metropolitana. Aps esse estudo, outros casos foram identificados prximos a Salvador

Lauro de Freitas, Barra do Jacupe e Areia, com casos suspeitos em Itapu. (15)

III.3. Formas clnicas da Leishmaniose Visceral

A infeco peloL. donovanipode gerar trs tipos de resposta no organismo parasitado: 1)reao local com destruio do parasito fagocitado; 2) fagocitose por histicitos e interao

parasito-hospedeiro com persistncia do parasito no organismo de forma latente e por tempo

indeterminado infeco assintomtica; 3) fagocitose e multiplicao dos parasitos dentro

dos macrfagos com disseminao para o sistema mononuclear fagocitrio, determinando, na

dependncia de fatores de risco associados, um espectro de doena varivel, que vai de

formas subclnicas (oligossintomticas) at a sndrome completa ou calazar propriamente dito

forma clssica. (2)Dessa forma, indivduos que apresentam anticorpos contra Leishmania spp. podem ser

divididos em quatro grupos de acordo com a sua evoluo clnica: i) um grupo que permanece

assintomtico (23.2%), ii) outro que desenvolve a doena dentro de semanas aps a deteco

da infeco pela sorologia (17.4%), iii) um terceiro que desenvolve a forma subclnica da

doena evoluindo em seguida para a doena (mdia de cinco meses) (15.1%) e iv) um ltimo

grupo que desenvolve a forma subclnica, porm resolvem os sintomas espontaneamente aps

um perodo prolongado (mdia de 35 meses). (3)

Vrios estudos tm documentado que a maioria dos indivduos que vivem em rea

endmica apresenta evidncias de infeco pelo L. donovani - sorologia positiva ou teste


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8

intradrmico reator sem histria de doena clnica aparente, caracterizando uma infeco

assintomtica. (2)

Indivduos com o calazar clssico apresentam, aps um perodo de incubao que dura em

torno de 2 a 6 meses, sintomas e sinais de infeco sistmica persistente (incluindo febre,

fadiga, fraqueza, perda de apetite e perda de peso) e a invaso parasitria do sangue e do

sistema retculo-endotelial (em geral o sistema fagoctico), apresentando linfonodomegalia,

esplenomegalia e hepatomegalia. A febre est comumente associada a calafrios e pode ser

intermitente. A fadiga e a fraqueza so agravadas pela anemia, causada pelo estado

inflamatrio persistente, hiperesplenismo e em alguns casos por sangramento. (14)

Com o avano da doena a esplenomegalia pode agravar-se, causando distenso

abdominal e dor, a qual pode ser potencializada por eventual hepatomegalia. Sintomas e sinaisde co-infeco bacteriana como pneumonia, diarria ou tuberculose pode confundir o quadro

clnico no momento do diagnstico inicial. Os doentes frequentemente aguardam semanas a

meses para procurar assistncia mdica, podendo vir a bito por co-infeco bacteriana,

sangramento macio ou anemia severa. (14)

Existe tambm a forma aguda disentrica da leishmaniose visceral com uma grande

semelhana no quadro sptico, com febre alta, tosse e diarria acentuada. As alteraes

hematolgicas so discretas e a hepatoesplenomegalia no expressiva; muitas vezes o fgado de tamanho normal e o bao no ultrapassa 5 cm de megalia. A histria, mesmo imprecisa,

no ultrapassa dois meses de evoluo. Confunde-se com febre tifide, malria,

esquistossomose mansnica, doena de Chagas aguda, toxoplasmose aguda, histoplasmose e

outras doenas febris agudas que cursam com hepatoesplenomegalia. A caracterstica

marcante a elevao de globulinas com grande quantidade de anticorpos especficos IgM e

IgG anti-leishmnia. O encontro de parasito no mielograma no to habitual como nos

casos de calazar clssico, apesar de um intenso parasitismo esplnico e heptico. (2)A forma subclnica ou oligossintomtica da leishmaniose visceral est bem elucidada na

literatura e caracteriza-se por sintomas inespecficos, tais como mal-estar, febre baixa,

diarria, adinamia e tosse intermitentes associados a hepatomegalia discreta e esplenomegalia

eventual.(3) Essa a forma mais frequente da doena em reas endmicas. (2) A desnutrio

um dos fatores de risco para o desenvolvimento de doena potencialmente fatal. Observou-se

nveis elevados de desnutrio pr-infeco em crianas que desenvolveram a forma clssica

da doena. Essa relao no foi identificada naquelas que desenvolveram a forma subclnica.

(12)


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9

III. 4.Diagnstico Laboratorial

O diagnstico acurado da LV possui extrema importncia no controle e eliminao do

parasito. At muito recentemente, esse diagnstico era complexo e invasivo (exame

microscpico direto de aspirado de bao, linfonodos ou medula ssea), porm o avano

tecnolgico permitiu o desenvolvimento de novas ferramentas diagnsticas capazes de avaliar

de maneira eficiente a presena da doena, e subsidiar estratgias racionais de controle. (27)

Como a apresentao clnica da LV pouco especfica, os testes confirmatrios so

essenciais para identificar os indivduos que necessitam de tratamento. Esses testes devem

possuir alta sensibilidade (>95%), uma vez que a LV uma condio potencialmente fatal,

como tambm alta especificidade, posto que as drogas utilizadas no tratamento da doena so

txicas. Idealmente, o teste diagnstico deve ser capaz de distinguir a doena aguda dainfeco assintomtica, pois nenhuma droga conhecida atualmente segura o suficiente para

tratar infeces assintomticas. Alm disso, esses testes devem ser simples e acessveis. (14)

O diagnstico laboratorial da leishmaniose visceral se constitui fundamentalmente de

trs grupos de exames: i) exames parasitolgicos - demonstrao direta do parasito,

isolamento em cultivo in vitro(meios de cultivo) e isolamento em cultivo in vivo(inoculaes

animais e xenodiagnstico); ii) testes imunolgicos teste intradmico, testes sorolgicos e

deteco de antgenos por sondas de DNA e PCR; iii) exames complementares - exameshematolgicos, bioqumicos e histopatolgicos. (6)

III.4.1 Demonstrao direta do parasito

A visualizao microscpica das formas amastigotas do parasito em aspirados de

linfonodos, medula ssea ou bao a forma clssica e o padro-ouro para o diagnstico da

LV (14, 23). Nessa tcnica o aspirado de tecido fixado com lcool absoluto em lminas de

microscopia e prossegue-se a uma colorao por Giemsa. (26)Na prtica mdica quando o paciente tem uma suspeita de leismaniose visceral, para a

demonstrao direta do parasito procede-se ao aspirado de medula ssea. Fazem-se duas

lminas e o restante do material reserva-se para inoculao em meios de cultivo ou em

animais, se disponveis. Nos pacientes com forma aguda da doena, a positividade no

aspirado de medula ssea de 80-90%. Todavia, nas formas subclnicas inferior a 10%. A

maior positividade encontrada no aspirado esplnico, que chega at 100%. No sangue

perifrico a positividade inferior a 30%, exceto nos pacientes co-infectados com o vrus daimunodeficincia adquirida (HIV), onde a positividade superior a 50%. (6)


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A aspirao de medula ssea uma tcnica dolorida, enquanto que a aspirao do bao

est associada ao risco de hemorragia fatal em mos inexperientes. (28) Alm disso, a

acurcia do exame microscpico influenciada pela habilidade do tcnico de laboratrio e da

qualidade dos reagentes utilizados. (14)

O cultivo do parasito pode melhorar a sensibilidade na deteco do parasito, porm essa

tcnica raramente necessria na prtica clnica. Sua utilizao fica restrita a situaes

peculiares: obteno de parasitos para uso de antgenos no diagnstico imunolgico e

identificao de espcie; obter organismos para inoculao em animais experimentais; teste de

drogas; suplementar o diagnstico ou fornec-lo quando outros mtodos falharam. (28)

III.4.2 Testes imunolgicosO imunodiagnstico da LV divido em trs categorias: i) deteco de anticorpo; ii)

deteco de antgeno, e iii) teste intradrmico. (28)

Os diversos mtodos disponveis para a deteco de anticorpos no soro de pacientes j

foram aplicados ao diagnstico da leishmaniose. Didaticamente podemos dividi-los em dois

grupos: testes que utilizam antgenos particulados (parasitos inteiros)reao de aglutinao

direta (DAT) e reao de imunofluorescncia indireta (RIFI); e testes que utilizam extratos ou

fraes antignicas especficas reaes imunoenzimticas (ELISA, Micro-ELISA, Fast-

ELISA, Dot-ELISA), testes imunocromatogrficos (TRALd, Ensure, Strip tests) e alguns

outros testes j em desuso (reao de fixao do complemento, contra-imunoeletroforese e

reao de hemaglutinao). (6)

III.4.2.1. Deteco de anticorpo

III.4.2.1.1. Teste de Aglutinao Direta (DAT)

A reao ou teste de Aglutinao Direta um dos testes mais simples utilizados no

diagnstico da leishmaniose e, assim como o teste imunocromatogrfico baseado no antgenorK39, foi desenvolvido especificamente para utilizao em campo. (6, 14) Esse teste

sensvel, especfico e menos dispendioso. Adiciona-se o azul brilhante de Coomassie a uma

preparao de antgenos de promastigotas e prossegue-se incubao com o soro do

indivduo. A aglutinao observada aps uma noite inteira de incubao. (26) Ttulos iguais

ou superiores a 1/3.200 altamente sugestivo de calazar, porm nos ttulos positivos e

inferiores a esse limite, deve-se criteriosamente afastar reatividades cruzadas com outras

doenas, sobretudo doena de Chagas, tuberculose, hansenase, leishmaniose tegumentar ehistoplasmose. (2) Uma meta-anlise de estudos que utilizaram o DAT mostrou uma


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sensibilidade de 94.8% (95% intervalo de confiana (IC) 92.7% - 96.4%) e uma

especificidade de 85.9% (95% IC, 72.3%93.4%) no diagnstico da LV. (13)

O DAT mais simples que muitos outros testes, mas requer suprimentos como

microplacas e micropipetas, tcnicos de laboratrio treinados e um controle regular de

qualidade. Outras desvantagens so a necessidade de armazenamento dos antgenos a 2-8 C

aps descongelamento e um prolongado perodo de incubao. (14)

III.4.2.1.2. Reao de imunofluorescncia indireta (RIFI)

A RIFI comeou a ser amplamente utilizada no diagnstico da leishmaniose em 1964. Os

promastigotas fixados em lminas foram os primeiros antgenos utilizados. Entretanto,

amastigostas provenientes de fgado e bao de hamsters infectados melhoram a especificidadedo teste. (6) A RIFI tem demonstrado boa senbilidade, porm a necessidade de condies

laboratoriais sofisticadas dificultam a sua utilizao em campo nas reas endmicas. (28)

III.4.2.1.3. Reaes imunoenzimticas

Na dcada de 1980, os mtodos imunoenzimticos permitiram uma maior sensibilidade e

especificidade no diagnstico sorolgico do calazar com a utilizao de extrato contendo

antgenos de Leishmania sp. O teste de ELISA (Enzyme Lynked Immunosorbent Assay) nasversesFast-ELISA ouDot-ELISA, bastante sensvel com os diversos antgenos utilizados.

A especificidade est na dependncia dos antgenos utilizados. As fraes glicoproticas so

bastante especficas, porm as sensibilidades so inferiores aos extratos de antgenos brutos.

Portanto, os testes de ELISA negativos praticamente afastam a possibilidade de calazar se o

doente no portador de SIDA (sndrome da imunodeficincia adquirida). Os ttulos so

bastante elevados e normalmente esto cinco a 10 vezes maiores que o cut off usado nas

leituras espectrofotomtricas. (2)Atualmente, antgenos recombinantes definidos como espcie-especficos tm sido

utilizados nos testes imunoenzimticos e testes rpidos Dip stick, para diagnstico de campo.

(2) Em 1992, Burns e cols. identificaram uma protena extremamente sensvel e especfica no

diagnstico da LV: a protena recombinante (rK39) que contm 39 aminocidos que se

repetem e que parte de um protena predominante em amastigotas deL. chagasi, a LcKin, de

230 kDa. (10). As sensibilidades e especificidades do ELISA-rK39 variam entre os estudos:

Badar e cols. encontraram uma sensibilidade de 99% e especificidade de 100%, no Brasil

(1996); Zijlstra e cols. encontraram uma sensibilidade de 93% e especificidade de 80%, no

Sudo; no Brasil, Braz. e cols encontraram uma sensibilidade de 94,7% e uma sensibilidade


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de 98,2% (2002); Em Bangladesh, Kurkjian e cols. encontraram uma sensibilidade de 97,0% e

especificidade de 98,9% (2005) (5, 9, 17, 31).

Verificou-se, no entanto, que o antgeno rK39 indicado para detectar antgenos

circulantes presentes em leishmaniose visceral clinicamente manisfesta (doena ativa). Os

indivduos com infeco assintomtica eventualmente so negativos. Portanto, anticorpos

anti-rK39 presentes no soro de pacientes suspeitos de LV so indicativos de doena em

atividade ou replicao de parasitos. (6)

Em 1999, Bathia e cols. clonaram dois outros antgenos da L. chagasi: o rK9 e o rK26.

(8) Estes antgenos apresentaram elevada sensibilidade e especificidade na deteco de

anticorpos especficos no soro de portadores de infeco por Leishmania spp. e, por

conseguinte, reconheceram anticorpos no soro de pessoas com infeco inaparente. (6) Autilizao do antgeno rK26 foi portanto sugerida em conjunto com o rK39 para o diagnstico

efetivo, no invasivo, e acurado da LV (8).

III.4.2.1.4. Testes Imunocromatogrficos

Testes utilizando sistemas enzimticos com protena A ligada a corantes especficos, tm

sido empregados para realizao de teste por imunocromatografia ouDot-ELISa em papis, o

que possibilita a utilizao destes testes nas reas endmicas. (6)Em 1998, o rK39 foi adaptado para um teste imunocromatogrfico denominado TRALd

(Teste Rpido AnticorpoL. donovani), com sensibilidade e especificidade no campo de 94%.

Sundar e cols., 1998, encontraram uma sensibilidade de 100% do TRALd em pacientes com

calazar na ndia. (6)

Diversos estudos tm sido realizados no intuito de comparar as diversas ferramentas

diagnsticas existentes para a deteco da LV. Uma metanlise recente comparou o testeimunocromatogrfico com rK39 e o ELISA-rK39 com as tcnicas DAT, RIFI e p-ELISA

(ELISA com uma preparao de antgeno promastigota). Concluiu-se que o teste

imunocromatogrfico com rK39, o ELISA-rK39 e o DAT so as melhores opes para a

implementao de um diagnstico rpido, fcil e eficiente da LV. (19)

Vale ressaltar, contudo, que os testes baseados na deteco de anticorpos possuem

algumas limitaes no diagnstico da LV: so incapazes de identificar a recidiva da doena,

uma vez que a resposta com anticorpos tende a persistir (embora com nveis mais baixos)

aps a cura; infeces assintomticas, com testes sorolgicos positivos, so muito comuns em

reas endmicas. (29)


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13

III.4.2.2.Deteco de antgeno

Os testes para deteco de antgeno tambm tm sido avaliados e, teoricamente, eles

deveriam ser mais especficos que aqueles que detectam anticorpos, uma vez que eles evitam

reaes cruzadas e podem distinguir infeces ativas de infeces passadas. Alm disso, esses

testes parecem estar bem relacionados com a resposta ao tratamento (teste de cura) (14). O

mais estudado o teste de aglutinao com ltex do Calazar (Katex), que detecta um antgeno

da leishmnia na urina de pacientes com LV. (1) No entanto, o Katex ainda deve ser

aprimorado. (14)

Devido as limitaes inerentes s tcnicas de deteco de parasitos, novas abordagens

tm sido desenvolvidas desde os anos 80, como a hibridizao do DNA. Embora esses

mtodos tenham uma sensibilidade considervel, o seu uso tem sido embargado na rotinadevido a complexidade do processo de hibridizao do DNA. (28) O advento da utilizao da

reao em cadeias de polimerase (PCR) tem permitido a amplificao de DNA e

consequentemente viabilizado um instrumento diagnstico espcie-especfico para o

diagnstico das doenas infecciosas. (6) Apesar das altas sensibilidade e especificidade, o

teste ainda precisa ser adaptado para campo. Alm disso, a demonstrao frequente dos testes

PCR-positivos em indivduos infectados assintomticos em reas endmicas impossibilita o

uso clnico dessa ferramenta nessas situaes. (29) No entanto, possvel que o PCR venha ase constituir num mtodo padro-ouro para o diagnstico da leishmaniose. (6)

III.4.2.3. Teste intradrmico (reao de Montenegro)

A avaliao da hipersensibilidade retardada de pacientes com leishmaniose um mtodo

simples e bastante til no diagnstico da leishmaniose tegumentar. Contudo, na leishmaniose

visceral, a resposta de hipersensibilidade retardada a antgenos de leishmnia quase sempre

negativa na fase aguda da doena e perdura negativa em mdia at 12 meses aps otratamento. (6)

No contexto da LV, o teste de Montenegro capaz de detectar exposio L. donovani.

Vrios estudos tm documentado que a maioria dos indivduos que vivem numa rea

endmica apresenta evidncias de infeco pelo L. donovani sp., sem histria de doena

clnica aparente. Esses estudos chamam ateno para a elevada taxa de indivduos

sorologicamente positivos ou reatores no teste intradrmico sem evidncias de doena. Pelo

menos 30% dos adultos que vivem nas reas endmicas tm intradermorreao de

Montenegro (IDRM) fortemente positiva sem histria de doena prvia. (24)


21/39

14

IV METODOLOGIA DA PESQUISA

IV.1. Desenho do estudo

Este um estudo de corte transversal realizado na coorte intitulada Estudo

Epidemiolgico da Leishmaniose Visceral Humana Assintomtica e Sub-Clnica no

Municpio de Camaari BA: um modelo de interveno atualmente em andamento no

Hospital das Clnicas, Salvador-BA, e sob a coordenao de Dr. Roberto Badar.

IV.2. Amostragem e Amostra

Nesse estudo foram selecionados todos os 206 indivduos pertencentes e presentes nas 94

residncias sorteadas para comporem a pesquisa.

Para definio da amostra de 94 domiclios, assumiu-se uma prevalncia esperada de

10% e nvel de confiana de 95% para a populao de P de Areia, que segundo informaes

da 1 DIRES (2008) possua 3.364 habitantes. Por clculo amostral, obteve-se o valor mnimo

do tamanho da amostra (203 indivduos) para a presente pesquisa. O erro assumido para a

prevalncia esperada foi 4% acrescida de 20% para possveis perdas, e o efeito de

delineamento 50%.

Para definio das residncias utilizou-se progresso geomtrica, e a identificao das

mesmas se baseou na marcao feita pela SUCAN situadas no acesso principal das

residncias; todos os indivduos de cada domiclio sorteado presentes no momento da visita

foram convidados a participar da pesquisa; no caso em que no houve o aceite de pelo menos

um morador da residncia, a mesma foi desconsiderada do estudo, e incluiu-se a residncia

mais prxima, em caso de igualdade de distncias, foi considerada a residncia esquerda

(definido por sorteio aleatrio simples). Ao total, foram entrevistados 206 indivduos.

IV.3.Coleta de amostra sangunea e aplicao do teste de Montenegro

Aps concordarem com, e assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido - TCLE

(em anexo), os indivduos tiveram duas amostras de sangue colhidas (total de 8mL) e/ou se

submeteram a intradermorreao de Montenegro (IDRM), entre janeiro e fevereiro de 2011.

As amostras de sangue foram colhidas em tubo vacutainer por puno venosa perifrica,

centrifugadas por 10min. a 4000rpm, para ento ter o soro aliquotado e armazenado em tubos

criognicos a -20C para posterior realizao de testes sorolgicos.


22/39

15

Para a realizao do teste de Montenegro foi aplicado 0,1 mL de soluo de leishmanina

(antgeno de Leishmania amazonensis, cepa BA125, 50L/mL) na intraderme do antebrao

direito dos indivduos por meio de seringa de 0,3mL.

IV.4. Interpretao da Reao de Montenegro

Os indivduos que foram submetidos Reao de Montenegro foram classificados em

reator (indurao 5mm) ou no reator (indurao


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16

A positividade foi definida pela frmula: densidade ptica do indivduo/cut off1,4; a

negatividade, como: densidade ptica do indivduo/cut off


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17

V. RESULTADOS

Dentre os 206 indivduos entrevistados, 202 foram includos, destes, 60,4% foram do

gnero feminino, e a idade variou de 2 a 90 anos, com mediana de 32 anos, e mdia de 36

21,5 anos. Ao todo, 197 indivduos foram submetidos sorologia por ELISA com antgenos

rK39, e rK26 aps puno venosa, e/ou 190 indivduos intradermorreao de Montenegro,

com 115 resultados vlidos. Cerca de 51% dos indivduos (n=103, IC95% 44,1% 57,8%)

apresentaram positividade em algum dos testes realizados, o que sugere que os mesmos foram

expostos aoLeishmania sp. (Algoritmo 1).

Figura 1 Algoritmo de identificao da infeco por Leishmaniasp. em indivduos residentes

em P de Areia, 2010.

Destes 103 indivduos, o coeficiente de prevalncia de infeco foi maior no grupo de

indivduos com idade 17 anos, e entre os indivduos com idade entre 33 e 49 anos (Tabela

1).

Indivduos selecionadosnas 94 residncias, n=206

Indivduos includos na

pesquisa, n=202

Excluses, n=04(falta de resultados de sorologia e

IDRM)

Realizaram APENASsorologia, n= 87

Realizaram APENASIDRM, n= 5

Realizaram sorologia eIDRM, n= 110

Sorologia e IDRMnegativos

Sorologia e/ou IDRMpositivos

Sugesto de no-Infecopor Leishmaniasp., n=

99

Sugesto de infeco porLeishmaniasp., n= 103


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18

Tabela 1Coeficiente dePrevalncia de infeco porLeishmania sp. por faixa etria dos

indivduos residentes em P de Areia, 2010.

Faixa etria Nmero deindivduos

Nmero deindivduos com

sugesto de infeco

Coeficiente dePrevalncia de

infeco (%)[IC] 17 anos 51 31 60,8 [47,172,9]1832 51 23 45,1 [32,358,6]3349 49 26 53,1 [39,466,3] 50 anos 51 23 45,1 [32,358,6]Total 202 103 50,9 [44,157,8]

Nota: IC=Intervalo de Confiana 95%

O ELISA com o antgeno rK26 sobressaiu-se na identificao, sugestivo da infeco, por

Leishmania sp., seguido do ELISA-rK39 com 39% (n=76/197, IC95% 32,1% 45,5%), e

IDRM com 25% (n=29/115, IC95% 18,1%33,9%), ver Figura 2.

Figura 2 Prevalncia de infectados por Leishmania sp. sugerida pelo ELISA-rK39,

ELISA-rK26, e/ou IDRM em indivduos residentes em P de Areia, 2010.

Nota:[Intervalo de Confiana 95%, em %].

No-Infectados,n= 99 indivduos

Infectados, n= 103

ELISArK39n= 76/197= 39%[32,145,5]

ELISArK26,n= 79/197= 40,1% [33,5 - 47]

IDRMn= 29/115 = 25%

18133 9

10 16

13

2

9

5

2

Total de indivduos, n= 202


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19

VI. DISCUSSO

At a dcada de 60 a leishmaniose visceral concentrava-se no interior do estado da Bahia,

sobretudo na regio da Chapada Diamantina, onde o clima quente e seco, e a vegetao

xerfila. (25). Em consequncia das aes antrpicas no meio ambiente, somadas ao raio de

ao do flebotomneo vetor, numa mdia de 250 a 500m (atingindo at 1,5Km), a distribuio

geogrfica dessa enfermidade tem- se modificado (11). Atualmente a doena tem alcanado a

zona costeira e perifrica das grandes cidades, locais anteriormente inadequados distribuio

do vetorLu. longipalpis (25). Isso explica a presena da infeco por ns encontrada em P

de Areia, regio metropolitana de Salvador.

A prevalncia e a distribuio por faixa etria da infeco humana porLeishmaniasp. em

P de Areia (51%) nos faz suspeitar que exista a um novo foco epidmico. No entanto, a

endemicidade deve ser investigada. Os achados da literatura documentam que a maioria dos

indivduos que vivem em regio endmica apresenta evidncias de infeco porL. donovani.

Nessas reas verifica-se elevadas taxas de indivduos sorologicamente positivos ou reatores ao

teste intradrmico sem evidncias de Calazar.(2) H relatos que a proporo de

infeco/doena em Jacobina, regio noroeste da Bahia, foi de 18:1 (3) e no estado do Cear

de 11:1. (16)No estudo realizado em Jacobina, rea tambm endmica para leishmaniose

visceral, a prevalncia da infeco estimada pela sorologia em crianas menores de 15 anos

foi em torno de 34% (86 crianas com positividade na sorologia em >2.500 testadas) (3), ao

passo que em P de Areia foi de 63% (27/43 crianas at 15 anos). Embora tenhamos avaliado

um menor tamanho amostral, a confirmao de que a prevalncia da infeco foi maior entre

crianas nos preocupa, pois sabido que a baixa idade um fator de risco para o

desenvolvimento da doena (3).

Nossos resultados mostraram que o teste com maior capacidade de deteco de infectadosfoi o ELISA com rK26, 40% (n= 79/197, IC95% 33,5% - 47%), seguido pelo ELISA-rK39

(39%, n= 76/197, IC95% 32,1% - 45,5%), e IDRM (25%, n= 29/115, IC95% 18,1% - 33,9%).

Os achados corroboram com o encontrado na literatura no que diz respeito ao maior poder de

identificao da infeco por Leishmania sp. dos ELISAs com rK39 e rK26 em comparao

com a Intradermorreao de Montenegro. (7, 19, 23). Dentre esses, o antgeno rK26 citado

como o mais sensvel na deteco de pessoas com infeco inaparente (8). Os indivduos com

sorologia e/ou intradermorreao de Montenegro positiva no foram submetidos ao testepadro-ouro - demonstrao direta do parasito - para confirmao da infeco por L.


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20

donovani, devido a ausncia de indicao clnica. Essa constitui, portanto, a principal

limitao deste trabalho.

Esse estudo teve um impacto positivo para a regio de P de Areia, municpio de

Camaari, uma vez que permitiu mapear e identificar focos sugestivos de infeco por

Leishmania sp.Os governantes locais foram contactados e informados sobre tais focos, o que

propiciou a adoo imediata de medidas de controle e preveno da infeco na regio, tais

como a disperso de inseticida por meio de veculo apropriado contra flebtomos nas ruas,

rastreamento de possveis ces infectados - principal reservatrio do parasita - nas residncias

investigadas, e mobilizao social na comunidade local. Segundo Chappuis e cols., as cinco

principais estratgias para eliminao da Leishmaniose Visceral consistem em: i) diagnstico

precoce e tratamento dos casos; ii) manejo do vetor; iii) deteco de casos ativos e passivos;iv) mobilizao social e, v) pesquisas cientficas na rea (14).


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21

VII. CONCLUSES

1. A alta prevalncia da infeco porLeishmania sp. sugerida pela sorologia com ELISA

e/ou pela Intradermorreao de Montenegro em P de Areia nos induz a classificar

essa rea como um novo foco epidmico;

2. A faixa etria mais acometida pela infeco por Leishmania sp. foi de indivduos

jovens com at 17 anos;

3. O ELISA com os antgenos rK26 e rK39 sobressaram-se na identificao de

indivduos expostos a Leishmania sp., se comparados ao Teste de Montenegro.

Entretanto, recomendamos o uso combinado das tcnicas para identificao da

exposio ao parasito em inquritos sorolgicos em virtude das suas diferentes

populaes-alvo;

4. O conhecimento da distribuio geogrfica da infeco por Leishmaniasp. em P de

Areia pelos dirigentes locais possibilitou a adoo de medidas de preveno e controle

na rea, antes negligenciada para o controle do Calazar.


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22

5. VIII. SUMMARY

INTRODUCTION: Visceral leishmaniasis (VL) or kala-azar, considered a neglected

disease by WHO, has spread rapidly in Bahia because of the urbanization process.Camaari, located in the metropolitan region of Salvador, Bahia, has been shown to beendemic area of the disease. Therefore, it becomes essential to obtain information aboutthe distribution of infection by Leishmania sp. for the provision of subsidies to controlthis epidemic by the local community. OBJECTIVES:1) identify the prevalence ofinfection withLeishmania donovanisuggested by ELISA rK39 and rK26 antigens and /or Montenegro skin test in individuals from an endemic area of P de Areia, Camaari,2) describe the demographic profile of the subjects included in the study, 3) provideassumptions for local authorities to adopt preventive measures to control infection withLeishmania in the studied community. METHODS: We conducted a serologicalsurvey between January and February 2011 in 206 individuals living in P de Areia,

Camaari-BA for antibodies againstLeishmania donovani. As instruments, we adoptedthe indirect-ELISA with antigens rK-39 and rK26, and Montenegro skin test (MST)solution with leishmanina L. Amazonensis. RESULTS: About 51% of the individualswere positive in any of the tests, the prevalence rate of infection was higher in thegroup of persons aged 17 years; the ELISA with rK26 excelled in identifyingindividuals with suggestive infection of Leishmania sp. DISCUSSION ANDCONCLUSION:The high prevalence of infection with Leishmania sp. in P de Areiainduces us to classify it as a new epidemic area; young individuals were the mostaffected by infection; the ELISA with rK39 and rK26 proved to be good tools forserological surveys; this study had a positive impact in P de Areia because it identified

places of infection.

KEY WORDS:Leishmania, Immunologic Techniques, Epidemiology.


30/39

23

IX. REFERNCIAS

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32/39

25

23 Mohapatra TM, Singh DP, Sen MR, Bharti K, Sundar S. Compararative evaluation of

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26

ANEXOS


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27

ANEXO 1 - Parecer do Comit de tica e Pesquisa


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ANEXO 2 - Questionrio utilizado no inqurito

Pesquisa de Leishmaniose Visceral em P de Areia

Cdigo da Casa: LVPA______ Nome/Apelido do chefe da Famlia: ________________________________________________________ Data: _____/_____/2011Endereo com referncia: ______________________________________________________________________________________________________________________

Casa possui quintal? ( ) No ( ) Sim. Como? cimentado ( ) de terra ( )

Cria animais? ( ) No ( ) Sim. Quais? cachorro ( ) / galinha ( ) / porco ( ) / gato ( ) / coelho ( ) / outro ( ) ____________________

Faz uso de mosquiteiro/inseticida/fumaa para afastar murissoca? ( ) No ( ) Sim

Membro Nome completoData de

nasc.Parentesco

Sadio?(s/n*)

Histria deCalazar (s/n)

Ano doCalazar

Testes a serem realizadosHIV IDRM ELISA

01 ( ) ( ) ( )02 ( ) ( ) ( )03 ( ) ( ) ( )04 ( ) ( ) ( )05 ( ) ( ) ( )06 ( ) ( ) ( )07 ( ) ( ) ( )08 ( ) ( ) ( )

*Se no for sadio, descreva o caso (sinais e sintomas, diagnstico, teraputica e resposta clnica) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Responsvel pela coleta: _________________________ Responsvel pela aplicao do termo de consentimento/questionrio: _______________________


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ANEXO 3Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1ConviteVoc est sendo convidado(a) a participar de um estudo de pesquisa. Antes de decidir, importante que entenda o por qu a pesquisa est sendo realizada e o que ela envolve. Porfavor, dedique um tempo para ler cuidadosamente as informaes seguintes e discutir istocom os seus familiares, amigos e seu mdico. Se voc desejar, pode levar esta folha para casa

para pensar melhor. Nos pergunte se houver qualquer coisa que no esteja clara ou se vocprecisar de mais informaes. Utilize o tempo que for necessrio para decidir se desejaparticipar do estudo.

2 - Informaes Gerais

Ttulo do estudo:Estudo Epidemiolgico da Leishmaniose Visceral Humana Assintomticae Sub-Clnica no Municpio de CamaariBA.Data: 2009 2012Nome do investigador-principal: Dr. Roberto BadarTelefone: (71) 3339-6207

3 - Questes de Interesse do Paciente:3.1 - "Qual o propsito do estudo?"Determinar a prevalncia da infeco assintomtica por Leishmania donovani e de formassub-clnicas de Leishmaniose visceral em P de Areia, Camaari-BA; avaliar o impacto dotratamento precoce das formas sub-clnicas da LVA e, determinar a taxa de co-infeco

Leishmania e HIV na populao estudada.

3.2 - O que Leishmaniose visceral?A Leishmaniose visceral causada pelo protozorio Leishmania spp. e transmitida pelomosquito Lutzomya spp. no Brasil, mais conhecido popularmente por mosquito-palha. Aforma clnica clssica caracteriza-se por febre, aumento do fgado e bao, aumento da

gamaglobulina no sangue, e morte se no institudo o tratamento. A forma sub-clnica daLeishmaniose se caracteriza por presena de sintomas leves, comuns a vrias doenas taiscomo diarria, tosse e fraqueza associadas aumento do fgado e bao. Comumente essaforma , em geral, confundida com parasitose intestinal e desnutrio, todavia tem umagrande importncia nas reas endmicas, pois se identificadas precocemente o seu tratamento mais simples e evita a evoluo para formas mais graves.

3.3 - "Por que fui escolhido?"A sua famlia foi escolhida para participar do estudo por residirem em P de Areia, seremvizinhos de pessoas que tiveram Leishmaniose e no apresentarem histrico da doena.

3.4 - "Eu sou obrigado a participar?"Voc pode ou no participar da pesquisa. Se quiser participar, dever assinar este formulrioem duas vias e manter uma cpia com voc. Se decidir participar, mas mudar de ideia durante


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30

a pesquisa, poder sair a qualquer momento sem se desculpar. Isto no afetar o cuidado e aateno que seu mdico tem dado a voc.

3.5 - O que me acontecer se eu participar?"

Voc estar envolvido na pesquisa por um perodo de dois anos (2009 2012), receber seisvisitas, sendo a primeira para o recebimento deste convite e esclarecimento sobre o mesmo e,as outras quatro para coleta de sangue por puno venosa, aplicao intradrmica da soluode leishmanina (Teste de Montenegro), e leitura do Teste de Montenegro. A ltima visita ser

para recebimento dos resultados dos exames realizados e, esclarecimentos sobre o mesmo.Voc no ter qualquer despesa com a realizao dos exames. Caso tenha resultadosorolgico positivo para Leishmaniose ser encaminhado para o Hospital das Clnicas paraavaliao e/ou tratamento gratuitos. Voc ter apenas despesas com o seu deslocamento parao Hospital, caso seja necessrio. Esperamos contar com sua frequncia nas datas previstas e,caso haja qualquer mudana que interfira na programao, avise-nos.

3.6 - "O que posso e o que no posso fazer?"No existe nenhuma restrio quanto ao estilo de vida, dieta alimentar ou tratamento paraoutras enfermidades.

3.7 - "Quais so as desvantagens e riscos em se participar do estudo?"Pode acontecer de se diagnosticar uma condio no reconhecida por voc (por exemplo

presso arterial alta, HIV positivo, etc.). O que poder ser controlado ou ocultado de terceiros.

3.8 - "Quais so os benefcios em se participar do estudo?" esperado que o resultado dos exames possam ajudar voc. Mas, isto no garantido. Asinformaes que obtivermos deste estudo podero nos ajudar a tratar melhor no futuro deoutro paciente com Leishmaniose. Caso voc seja portador(a) da leishmaniose nas formasclnica ou subclnica poder iniciar o tratamento precocemente. Diminuindo assim, a

possibilidade de agravamento da doena.

3.9 - "O que acontece quando a pesquisa termina?"Voc tem acesso aos resultados dos exames realizados e recebe esclarecimentos sobre osmesmos. Ocasionalmente, a empresa que patrocina a pesquisa poder parar o estudoantecipadamente. Se este for o caso, as causas devem ser explicadas aos pacientes.

3.10E se houver problema?

No foi estabelecida previamente nenhuma compensao especial para casos em que o(a)paciente sinta-se prejudicado(a) por ter participado do projeto de pesquisa. Se forprejudicado(a) pelo erro ou desateno de algum profissional, poder acionar a pessoa najustia, assumindo o custo normal do processo. Alm disso, se desejar apresentar queixa dequalquer aspecto do modo como foi orientado(a) ou tratado(a) durante a pesquisa, voc

poder manter contato com o Comit de tica em Pesquisa do Complexo HospitalarUniversitrio Professor Edgard Santos.

3.11 - "Minha participao nesta pesquisa ser mantida em sigilo?"Todas as informaes coletadas sobre voc durante a pesquisa sero mantidas em sigilo.Qualquer informao sobre voc que saia do hospital ter seu nome e endereo removidos, de

forma que voc no poder ser identificado(a).

3.12 - "O que acontecer aos resultados do estudo da pesquisa?"


38/39

31

Sero publicados em uma revista na rea de sade e os participantes podero obter uma cpiaatravs da mesma. Voc no ser identificado em qualquer relatrio de publicao. Qualquerinformao sobre voc que possibilite a sua identificao ser mantida em sigilo pelos

pesquisadores envolvidos no estudo.

3.13 - "Quem revisou o estudo?"O estudo foi avaliado pelo Comit de tica em Pesquisa em seres humanos do HospitalUniversitrio Professor Edgard Santos.

3.14 - "Contato para informao adicional e emergncias."A pesquisadora Zuinara Pereira G. Maia estar disposio atravs do telefone (71) 8168-7703 para quaisquer informaes adicionais ou emergncias.

3.15 - Eu serei indenizado?No foi estabelecido previamente nenhuma compensao especial para casos em que o(a)

paciente sinta-se prejudicado(a) por ter participado do projeto de pesquisa. Se forprejudicado(a) pelo erro ou desateno de algum profissional, poder acionar a pessoa najustia, assumindo o custo normal do processo. Alm disso, se desejar apresentar queixa dequalquer aspecto do modo como for orientado(a) ou tratado(a) durante a pesquisa, podermanter contato com o Comit de tica em Pesquisa do Complexo Hospitalar UniversitrioProfessor Edgard Santos, telefone (71) 3339-6394.

4 - Quanto aos Mtodos de PesquisaSero utilizados mtodos sorolgicos a partir do ELISA indireto utilizando antgenos bruto erecombinantes, e, Teste de Montenegro. Todo o material perfuro-cortante utilizado paracoletar seu sangue ou aplicar a soluo de leishmanina ser estril e descartvel.

4.1 - Delineamento do estudoO estudo tem carter descritivo de cunho epidemiolgico.

1avia para o(a) Paciente


39/39

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Nmero da identificao do(a) paciente neste estudo: __________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Ttulo do estudo:Estudo Epidemiolgico da Leishmaniose Visceral Humana Assintomticae Sub-Clnica no Municpio de CamaariBA.Data: 2009 2012Nome do investigador-principal: Dr. Roberto BadarTelefone: (71) 3339-6207

Antes de assinar este documento, eu fui suficientemente informado(a) sobre o projeto depesquisa: os objetivos, os inconvenientes, os benefcios, os perigos e os efeitos colateraisque podem ocorrer quando eu estiver participando da pesquisa. Eu converseidiretamente com o(a) pesquisador(a) e ele(a) respondeu todas as perguntas que fiz comrelao a pesquisa sem deixar dvidas. Eu sei que posso desistir de participar dapesquisa a qualquer momento. Aceito participar voluntariamente da pesquisa,permitindo que meus registros mdicos sejam inspecionados por representantes daempresa que patrocina a pesquisa e por representantes do governo para conferir se oestudo est sendo realizado corretamente.

___________________________ _____________________ ___________Nome do(a) Paciente Assinatura ou Data

Impresso Digital

___________________________ _____________________ ___________Nome do(a) Representante Assinatura Data

do(a) Paciente

___________________________ _____________________ ___________Pessoa que apresentou a Assinatura Datapesquisa se no for oInvestigador-principal

___________________________ _____________________ ___________Nome do Investigador-principal Assinatura Data

Vivian Moana de Araujo Viana

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