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Vol. 42, n.º 5Setembro / Outubro 2011

ISSN 0873-9781

EdItOrIal Sociedade PortugueSa de Pediatria, SuaS SecçõeS e SociedadeS. uma PerSPectiva João M. Videira Amaral LXXiX

artIgOS OrIgINaIS Saúde infantiL e JuveniL em PortugaL: indicadoreS do PLano nacionaL de Saúde Maria do Céu Machado, Maria Isabel Alves, Maria Luisa Couceiro 195

infecção congénita PeLo citomegaLoviruS – avaLiação de um novo método de raStreio SofiaAlmeida,PaulaGouveia,ArmindaJorge,AntónioMendes,CéliaDuarte,NéliaFaria,PauloPaixão 205

eXPeriência do aLeitamento materno HernâniBrito,AnaMargaridaAlexandrino,CristinaGodinho,GilbertaSantos 209

CaSuíStICa emergência Pediátrica Pré-hoSPitaLar: eXPeriência de uma viatura médica de emergência e reanimação PaulaNeto,NunoPedro,ÂngelaCerqueira,PauloF.Neto,LuísFélix,AnabelaBicho,JoaquimUrbano 215

caracterização cLínica e ePidemioLógica da Pneumonia adquirida na comunidade em criançaS hoSPitaLizadaS na iLha da madeira FranciscoSilva,CristinaFreitas,PaulaFernandes,RuteGonçalves,ConceiçãoFreitas,SidóniaNunes,AméliaCavaco 220

CaSOS ClíNICOS défice cognitivo: até onde inveStigar? AndreiaLopes,ConceiçãoCorreia,MicaelaGuardiano,SofiaDória,MariaJúliaGuimarães 225

PaPiLomatoSe reSPiratória recorrente VeraViegas,RitaCalado,AntónioMarques,InêsCunhaeSá,DeolindaBarata 228

gangrena gaSoSa como comPLicação de uma ferida traumática EsterPereira,EsterGama,RuiGameiro,TeresaRezende 232

aCtualIzaçãO o eLectrocardiograma infantiL normaL, noçõeS Para PediatraS HelenaSousa,AntónioVieira,CláudiaMoura 235

ImagENS Em PEdIatrIa maiS ecografia tranSfontaneLar, menoS radiação! VeraSantos,CláudiaFaria,AndréMendesdaGraça,CarlosMoniz 241

CartaS aO dIrECtOr fórum neonataL PortuguêS SimãoPedroFrutuoso 243

reviSta de medicina da criança e do adoLeScente. Porquê? JaimeSalazardeSousa 244

reviSta de medicina da criança e do adoLeScente. Porquê? AntónioGentilMartins 245

NOtíCIaS LXXXi

NOrmaS dE PublICaçãO LXXXiv

Conselho CientíficoAlberto Caldas Afonso (Secção de Nefrologia)Almerinda Pereira (Secção de Neonatologia)Ana Cadete (Secção de Reabilitação Pediátrica da SPMFR)Ana Medeira (Sociedade Portuguesa de Genética Humana)Ana Xavier (Grupo Port. de Oftalmologia Ped. e Estrabismo)Deolinda Barata (Secção de Pediatria Social)Elisa Leão Teles Silva (Sociedade Portuguesa de D. Metabólicas)Fernando Pereira (Secção de Gastrenterologia e Nutrição)Filomena Pereira (Secção de Hematologia e Oncologia)Graça Rocha (Sociedade de Infecciologia)Guiomar Oliveira (Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento)João Gomes-Pedro (Secção de Educação Médica)Jorge Correia Pinto (Sociedade Portuguesa de Cirurgia Pediátrica)José Frias Bulhosa (Ordem dos Médicos Dentistas)Leonor Sassetti (Secção de Pediatria Ambulatória)Libério Ribeiro (Sociedade de Alergologia)Lurdes Lisboa (Secção de Cuidados Intensivos)Manuel Salgado (Secção de Reumatologia)Maria Ana Sampaio Nunes (Sociedade de Cardiologia Pediátrica)Mário Marcelo da Fonseca (Secção de Endocrinologia)Miguel Coutinho (Subcomissão de ORL Pediátrica da SPORL)Miguel Felix (Secção de Pneumologia)Olavo Gonçalves (Sociedade Portuguesa de Neuropediatria)Óscar Tellechea (Sociedade Port. de Dermatologia e Venereologia)Paula Fonseca (Secção de Medicina do Adolescente)

Conselho editorial

DirectorJoão M. Videira Amaral - Lisboa

Editores AssociadosGuiomar Oliveira - CoimbraJorge Amil Dias - PortoLuís Pereira-da-Silva - Lisboa

Coordenador de EdiçãoAntónio Gomes - Almada

SecretariadoMaria Júlia Brito - SPP

editores Correspondentes (Países de Língua Oficial Portuguesa)Luís Bernardino - AngolaPaula Vaz - MoçambiqueRenato Procianoy - Brasil

Directores ex-officio(Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura, Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa)Carlos Salazar de Sousa Jaime Salazar de SousaMário Cordeiro António Marques ValidoMaria de Lourdes Levy João Gomes-Pedro

Presidente da Sociedade Portuguesa de PediatriaAntónio Guerra

Missão da APP: A APP, sucessora da Revista Portuguesa de Pediatria, é uma revista científica funcionando na modalidade de revisão prévia dos textos submeti-dos ao corpo editorial por colegas peritos em anonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertentes médico-cirúrgica) e a médicos em formação pós-graduada para obtenção das respectivas especialidades no pressuposto de que os conteúdos interessam a outros médicos e profissionais interessados na saúde da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APP pretende abarcar um vasto leque de questões sobre investigação, educação médica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, debate de opiniões, normas de actuação, actualização de temas, etc. São adoptadas diversas modalidades de divulgação: editoriais, espaços de discussão, artigos originais, artigos sobre avanços em pediatria, resumos de estudos divulgados em eventos científicos, notícias sobre eventos científicos e organismos estatais e não estatais devotados à criança e adolescente.

A revista científica Acta Pediátrica Portuguesa (APP) (ISSN 0873-9781) é propriedade da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com responsabilidade administra-tiva da respectiva Direcção. A publicação é bimestral com todos os direitos reservados. A coordenação dos conteúdos científicos é da responsabilidade do corpo editorial da APP (Director e Director Adjunto, Editores Associados, Coordenador de Edição e Conselho Editorial). A responsabilidade dos textos científicos publicados pertence aos respectivos autores, não reflectindo necessariamente a política da SPP.

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Parcerias: Danone • Merck Sharp & Dohme • Milupa Portuguesa • Nestlé Portugal • Schering-Plough

ACTA PEDIáTRICA PoRTuGuESAVol 42 Nº 5 Setembro – outubro 2011

(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)[email protected]

FundadorCarlos Salazar de Sousa

LXXV

A Acta Pediátrica Portuguesa está indexada/listada em:

editorial Sociedade Portuguesa de Pediatria, suas Secções e Sociedades. uma perspectiva João M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXIX

ARTIGoS oRIGINAIS Saúde Infantil e Juvenil em Portugal: indicadores do Plano Nacional de Saúde Maria do Céu Machado, Maria Isabel Alves, Maria Luisa Couceiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Infecção congénita pelo Citomegalovirus – avaliação de um novo método de rastreio Sofia Almeida, Paula Gouveia, Arminda Jorge, António Mendes, Célia Duarte, Nélia Faria, Paulo Paixão . . . . . . . . . . . . . . . 205 Experiência do aleitamento materno Hernâni Brito, Ana Margarida Alexandrino, Cristina Godinho, Gilberta Santos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

CasuístiCa Emergência pediátrica pré-hospitalar: experiência de uma Viatura Médica de Emergência e Reanimação Paula Neto, Nuno Pedro, Ângela Cerqueira, Paulo F. Neto, Luís Félix, Anabela Bicho, Joaquim Urbano . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Caracterização clínica e epidemiológica da pneumonia adquirida na comunidade em crianças hospitalizadas na Ilha da Madeira Francisco Silva, Cristina Freitas, Paula Fernandes, Rute Gonçalves, Conceição Freitas, Sidónia Nunes, Amélia Cavaco . . . 220

Casos ClíniCos Défice cognitivo: até onde investigar? Andreia Lopes, Conceição Correia, Micaela Guardiano, Sofia Dória, Maria Júlia Guimarães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Papilomatose respiratória recorrente Vera Viegas, Rita Calado, António Marques, Inês Cunha e Sá, Deolinda Barata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Gangrena gasosa como complicação de uma ferida traumática Ester Pereira, Ester Gama, Rui Gameiro, Teresa Rezende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

aCtualização o electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras Helena Sousa, António Vieira, Cláudia Moura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

IMAGENS EM PEDIATRIA Mais ecografia transfontanelar, menos radiação! Vera Santos, Cláudia Faria, André Mendes da Graça, Carlos Moniz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Cartas ao direCtor Fórum Neonatal Português Simão Pedro Frutuoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê? Jaime Salazar de Sousa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê? António Gentil Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

notíCias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXI

normas de PubliCação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXIV

ÍNDICE

ACTA PEDIáTRICA PoRTuGuESA

LXXVII

editorial The Portuguese Paediatric Society, it´s Sections and Societies. A perspective João M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXIX

oRIGINAl ARTIClES Child and Adolescent Health: Portuguese Health Plan indicators (2000-2010) Maria do Céu Machado, Maria Isabel Alves, Maria Luisa Couceiro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Human Cytomegalovirus Congenital Infection – evaluation of a new screening method Sofia Almeida, Paula Gouveia, Arminda Jorge, António Mendes, Célia Duarte, Nélia Faria, Paulo Paixão . . . . . . . . . . . . . . . 205 Breastfeeding Experience Hernâni Brito, Ana Margarida Alexandrino, Cristina Godinho, Gilberta Santos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Cases review Pediatric pre-hospital emergency: experience of a Rapid Response unit Paula Neto, Nuno Pedro, Ângela Cerqueira, Paulo F. Neto, Luís Félix, Anabela Bicho, Joaquim Urbano . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Clinical and epidemiological characterization of community-acquired pneumonia in Madeira Island hospitalized children Francisco Silva, Cristina Freitas, Paula Fernandes, Rute Gonçalves, Conceição Freitas, Sidónia Nunes, Amélia Cavaco . . . 220

Cases rePorts Intellectual disability: when to stop investigation? Andreia Lopes, Conceição Correia, Micaela Guardiano, Sofia Dória, Maria Júlia Guimarães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 Recurrent respiratory papillomatosis Vera Viegas, Rita Calado, António Marques, Inês Cunha e Sá, Deolinda Barata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Gas gangrene as a complication of a traumatic wound Ester Pereira, Ester Gama, Rui Gameiro, Teresa Rezende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

review Pediatric eletrocardiogram, notions for paediatricians Helena Sousa, António Vieira, Cláudia Moura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

IMAGES IN PAEDIATRICS More cranial ultrasonography, less radiation! Vera Santos, Cláudia Faria, André Mendes da Graça, Carlos Moniz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

letters to the direCtor Fórum Neonatal Português: a forum on the internet for Portuguese neonatologists Simão Pedro Frutuoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Why? Jaime Salazar de Sousa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Why? António Gentil Martins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

news . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXI

GuIDElINES FoR THE AuTHoRS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXIV

CONTENTS

ACTA PEDIáTRICA PoRTuGuESA

LXXVIII

0873-9781/11/42-5/LXXIXActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria

LXXIX

Correspondência:João M. Videira AmaralDirector da Acta Pediátrica [email protected]

Com a expansão meteórica do conhecimento biomédico, e o desenvolvimento de técnicas sofisticadas para o diagnóstico e a terapêutica, na década de 50 do século passado come-çaram a surgir nos Estados Unidos da América do Norte (EUA) as primeiras sub-especialidades pediátricas com o patrocínio da Academia Americana de Pediatria (AAP). Esta tendência, passando pouco depois a ser seguida na Europa, regia-se pelo princípio (ideal) de que o sub-especialista pediátrico deveria ser pediatra de raiz.1

Em Portugal, a criação de áreas especializadas hospitalares nos diversos serviços de Pediatria e a progressiva oficialização de novas sub-especialidades pela Ordem dos Médicos tiveram impacte na própria Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP). Com efeito, foram criadas, com o correr dos anos, Secções especializadas com certa autonomia, estatutos e corpos direc-tivos próprios, devotadas a áreas específicas. Aliás, esta evolu-ção verificou-se noutras sociedades pediátricas estrangeiras.2

Entretanto, por motivos burocrático-administrativos e por força das relações internacionais que importava iniciar e desenvolver com organismos congéneres, algumas Secções passaram a Sociedade. Esta situação está prevista nos estatutos da SPP, os quais, com o contributo indispensável dos sócios em assembleias gerais, se têm adaptado ao longo do tempo às novas circunstâncias, considerando o interesse do intercâmbio da Pediatria portuguesa com a Pediatria internacional.3

Virá a propósito referir que protagonizei, como secretário-geral da SPP, todo este processo desde o seu início, nunca esquecendo os comentários do saudoso Presidente Luiz Marques Pinto. Tratava-se do alerta que o mesmo lançava, falando no “risco de esvaziamento da SPP e na condição sine qua non de os neo-sócios das neo-Secções/Sociedades con-tinuarem a ser sócios da “sociedade-mãe”. Ao cabo de três décadas, verifica-se que tal condição foi, efectivamente, con-templada nos Estatutos.

Para o observador externo a multiplicidade de Secções/Socie-dades que foram oficializadas por desmembramento ou ex secessione poderá criar, à partida, uma imagem de “retracção” e de “minoria” da sociedade-mãe face aos dezassete “ramos» que da mesma derivaram, abrangendo áreas anteriormente cometidas àquela, e dizendo respeito praticamente a todos os

conteúdos clássicos da medicina pediátrica. E poderão pergun-tar alguns também: o que cabe, actualmente à sociedade-mãe?

Entendo que o papel da sociedade-mãe é (continua a ser) crucial neste processo evolutivo, designadamente no que respeita ao diálogo e ligação permanentes e indispensáveis com as Secções/Sociedades. Dou alguns exemplos:

– a realização do congresso nacional, que passou a ser anual, congregando todas as Secções/Sociedades, para além de figuras de prestígio nacional e internacional; o mesmo cor-responde a um trabalho ciclópico prévio de coordenação durante todo o ano precedente, e apraz-me registar aqui, na minha perspectiva, que tais eventos anuais (globais) têm sido inteligentemente organizados pelas sucessivas direc-ções da SPP com temas muito apelativos e abrangentes, e grande inovação;

– o papel das comissões (cinco entre 2008 e 2009) para abordagem de temas diversos, sendo desejável que todos fossem publicados em papel, tal como aconteceu com o respeitante a “vacinas”;

– os incentivos à investigação, traduzidos na criação de bol-sas de estudo para estágios de jovens internos no estran-geiro e para trabalhos de investigação;

– o papel da Unidade de Vigilância Pediátrica (UVP/SPP);

– o apoio à Acta Pediátrica Portuguesa;

– o intercâmbio da Pediatria portuguesa junto das socieda-des congéneres internacionais e representação em eventos científicos e grupos de trabalho;

– o papel de Educação para a Saúde no sítio electrónico da SPP, etc.4

Na minha perspectiva, admito ainda que a SPP, através da respectiva Direcção, tem toda a legitimidade para incremen-tar o seu protagonismo como força de pressão junto das auto-ridades estatais da Saúde.

Enfim, desejo que este escrito, contendo matéria que faz parte da História da Pediatria Portuguesa, seja de utilidade (in)for-

Sociedade Portuguesa de Pediatria, suas Secções e Sociedades. uma perspectivaJoão M. Videira Amaral

editorial

LXXX

Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXXIX-LXXX Amaral JMV – SPP, suas Secções e Sociedades. Uma pespectiva

mativa para as novíssimas gerações de pediatras e pré-pedia-tras, em tempos de crises e de mudanças de paradigmas.

Referências

1. Amaral JMV. A Pediatria e as sub-especialidades pediátricas.1ª parte - o impacte da oficialização das novas especialidades. Acta Pediatr Port 2003;34:309-13

2. Amaral JMV. A Pediatria e as sub-especialidades pediátricas.2ª parte - a relação entre a Pediatria geral e as sub-especialidades. Acta Pediatr Port 2003;34:377-9

3. Sociedade Portuguesa de Pediatria. Estatutos. Lisboa: Edição SPP; 2005

4. Sociedade Portuguesa de Pediatria [página na Internet]. Lisboa: Socie-dade Portuguesa de Pediatria [acedido em 15/10/2011]. Disponível em: http://www.spp.pt.

0873-9781/11/42-5/195Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria

195

Recebido: 27.09.2011Aceite: 06.10.2011

Correspondência:Maria do Céu MachadoDepartamento da CriançaCentro Hospitalar Lisboa NorteAlameda Egas [email protected]

Saúde Infantil e Juvenil em Portugal: indicadores do Plano Nacional de SaúdeMaria do Céu Machado, Maria Isabel Alves, Maria Luisa Couceiro

Alto Comissariado da Saúde, Ministério da Saúde

ARTIGo oRIGINAl

Resumo

Introdução: A evolução da saúde infantil é uma história de sucesso, resultado da melhoria das condições socio-económi-cas, das reformas e intervenções específicas na saúde. A sus-tentabilidade requer monitorização, através dos indicadores do PNS que define, como prioritárias, as estratégias centradas na família e no ciclo de vida.

Metodologia: Calcularam-se indicadores demográficos, sociais, de vacinação, saúde oral, escolar, mortalidades (bases Instituto Nacional de Estatística, Instituto Nacional de Saúde, Direcção Geral de Saúde, Administrações Regionais de Saúde) e comportamentos dos adolescentes (Health Behaviour in School-aged Children e ECATD Consumo de Álcool, Tabaco e Droga). Analisou-se a evolução na 1ª década do séc XXI.

Resultados: Encontrou-se evolução positiva nos seguintes indicadores: gravidez na adolescência (5,9 para 4,2%); aos 6 anos, exame global de saúde (70%), ausência de cáries (33 para 51%); aos 12 anos, dentes tratados (18 para 44%); taxas de mor-talidade, infantil (4,8 para 3,6/1000) e <5 anos (6,2 para 4,5). A evolução foi negativa quanto a: fumadoras dos 15 aos 24 anos (13,7 para 16,1%); prematuridade (5,7 para 8,8%), baixo-peso (7,2 para 8,2%); aos 13 anos, exame global de saúde (36%). As principais causas de mortalidade infantil foram as cardiopatias e a prematuridade. As causas externas determinaram 28% dos óbitos até 4 anos e 55% dos 15 a 19 anos. Quanto aos com-portamentos aos 11-15 anos: diminuição do consumo diário de refrigerantes (49,1 para 23,1%) e doces (57,4 para 17,5%); 15,3% dos rapazes não tomam pequeno-almoço (28,3% aos 16 anos); baixa do consumo de tabaco, seja experimentação (37,1 para 30,0%) ou habitual (8,5 para 4,5%); aumento do consumo de álcool (cerveja) aos 13-14 anos (+ 5% rapazes e + 10% raparigas); baixa do consumo de cannabis (9,2 para 8,8%) mas aumento aos 11 anos.

Comentários: Os ganhos em saúde infantil requerem a continuidade do planeamento estratégico na garantia da sustentabilidade. A Estratégia Europeia para a Saúde e Desenvolvimento da Criança e Adolescente propõe a imple-mentação e monitorização de programas na promoção de hábitos alimentares saudáveis, higiene oral e pessoal, con-

dições ambientais seguras e prevenção de dificuldades audi-tivas, da visão ou do desenvolvimento, prevenção do abuso. A saúde da criança e adolescentes é o paradigma da Saúde em Todas as Politicas. Só a acção concertada, intersecto-rial, com envolvimento de outras áreas, poderá resultar na melhoria progressiva.

Palavras-chave: Saúde infantil; adolescentes; Plano Nacional de Saúde

Acta Pediatr Port 2011;42(5):195-204

Child and Adolescent Health: Portuguese Health Plan indicators (2000-2010)Abstract

Introduction: Child health in Portugal is a story of success, due to improvement of socio-economic status and specific reforms on healthcare. Sustainability requires monitoring, through National Health Plan indicators which have lifecycle and family-centered strategies as priority.

Methods: Demographic and social indicators, vaccination status, oral health, students’ health, mortality rates and causes (Instituto Nacional de Estatística, Instituto Nacional de Saúde, Direcção Geral de Saúde and Administrações Regionais de Saúde databases) and adolescent behaviors (Health Behaviors in School-aged Children and ECATD alcohol, tobacco and drugs consumption) were calculated and analyzed during the first decade of the 21st century.

Results: The mortality rate in infants was 3.6 to 4.8/1000 and in children <5YO was 4.5 to 6.2/1000. The major causes of infant death were cardiopathies and prematurity. External causes of death occurred in 28% <4YO and in 55% 15-19 YO. Improvement was found in 6YO check up visits (70%), caries absence (33 to 51%); treated teeth at 12YO (18 to 44%) and teenage pregnancy (5.9 to 4.2%). Conversely, there was a negative trend in prematurity (8.8%- 54.4% increase), birth weight <2500g (7.2 to 8.2%); 13 YO check up visits (36%) and smoking habits 15-24YO (13.7 to 16.1%). Regar-

196

Acta Pediatr Port 2011:42(5):195-204 Machado MC et al. – Saúde Infantil e Juvenil em Portugal

ding students’ behaviors (11-15 YO) we found: a reduction in daily high-sugar beverages consumption (49.1 to 23.1%) and candies (57.4 to 17.5%); 15.3% of boys do not eat break-fast (28.3% at 16YO); a reduction in smoking habits, inclu-ding experimentation (37 to 30%) and habitual smoking (8.5 to 4,5%); an increase in alcohol consumption (beer) at 13-14YO (5% increase in boys and 10% increase in girls); a global decrease in cannabis consumption (9.2 to 8.8%), but an increase at 11YO (1.4 to 1.6%).

Discussion: The improvements in Child Health that were established require the continuation of a strategic planning, ensuring sustainability. The European Strategy for Child and Adolescent Health and Development suggests the implemen-tation and monitoring of programs for healthy lifestyles pro-motion, oral hygiene, safe environment, child abuse preven-tion and early detection of vision, hearing or development changes. Child and Adolescent health is the Health paradigm in all policies. Only an intersectorial and coordinated action may lead to a progressive improvement.

Key words: Child health; adolescent behaviors; National Health Plan


Introdução

A Estratégia Europeia para a Saúde e Desenvolvimento da Criança e do Adolescente1 recomenda a recolha de informa-ção, a análise das tendências temporais e a comparação com outros países, processos fundamentais na identificação de intervenções efectivas nestes grupos etários.

A Organizaçãoo Mundial de Saude2 (OMS) e outras institui-ções3,4 disponibilizam dados estatísticos relativos à saúde da criança e do adolescente nos países europeus5,6. A compa-rabilidade dos indicadores é assegurada pelos organismos oficiais de estatística de cada país, com metodologias har-monizadas ou utilização de instrumentos de recolha comuns como a rede Health Behaviour in School-aged Children (HBSC/WHO), em amostras representativas da população escolar7,8.

Em Portugal, a evolução da saúde materna e infantil é uma história de sucesso, referida no Relatório Mundial de 20089. A taxa de mortalidade infantil caiu de forma consistente e rápida de 77,5 em 1960 para 3,6‰ em 2009, resultado da melhoria das condições socio-económicas dos portugueses e das reformas globais na saúde com intervenção específica naquelas áreas10.

Na década de 1980, verificou-se uma importante evolução social, generalização do saneamento básico e das comunica-ções, aumento significativo dos salários e das condições de nutrição. A criação do Serviço Nacional de Saúde (1979) e da rede nacional de Centros de Saúde (1983) permitiram o acesso generalizado aos cuidados. A primeira Comissão Nacional de Saúde Materna e Infantil (1987) elaborou um programa a 9 anos cuja estratégia incluíu a requalificação das maternidades, a regionalização com redes de referenciação e a articulação

com os Cuidados Primários12. Os ganhos obtidos têm mere-cido uma preocupação de sustentabilidade, tendo sido nomea-das novas Comissões, consultoras do Ministro da Saúde.

Em 2004, é aprovado o Plano Nacional de Saúde (PNS) 2004-2010 para Portugal Continental cuja monitorização é da responsabilidade do Alto Comissariado da Saúde12. O PNS define, como prioritárias, as estratégias centradas na família e no ciclo de vida e tem indicadores relativos à gravidez e parto, saúde em meio escolar, comportamentos e consumos, mortali-dade e esperança de vida.

Neste estudo, pretende caracterizar-se a evolução do estado de saúde das crianças e adolescentes portugueses, na pri-meira década do século XXI através dos indicadores do Pns 2004-2010, com especial ênfase para a saúde escolar e hábitos de vida dos adolescentes.

Material e métodos

Foram analisados os indicadores seguintes, com identificação das bases de dados e fontes: demográficos e sociais (natali-dade, mortalidade geral, condições de vida); mortalidade por causas, do Instituto Nacional de Estatística - INE (anuais); Inquéritos Nacionais de Saúde, do INE e Instituto Nacional de Saúde (INSA ) (1998/1999 e 2005/2006); vacinação e saúde oral, da Direcção Geral de Saúde (DGS) (anuais e quinque-nais, respectivamente); saúde escolar, das Administrações Regionais de Saúde (ARS) (anuais).

Outros indicadores incluem os comportamentos dos adoles-centes em contexto escolar, do estudo Health Behaviour in School-aged Children (4 em 4 anos); consumo de substâncias psicoactivas na população escolar, do Instituto da Droga e da Toxicodependência (IDT), a cada 2 anos.

Globalmente, a população estudada é constituída pelas crian-ças e adolescentes (idade inferior a 18 anos) residentes em Portugal Continental. Comparam-se os resultados verificados nos anos de 2001 e 2009, para observar as tendências evolu-tivas, desagregados para as cinco Regiões de Saúde.

Os indicadores de saúde materna incluem: índice sintético de fecundidade definido como o número médio de crianças vivas nascidas por mulher em idade fértil (15 aos 49 anos); incidência de nascimentos em idade de risco - mães adoles-centes (idade < 20 anos) e com 35 ou mais anos; vigilância na gravidez, avaliada pelas consultas nos Centros de Saúde, no 1º trimestre (dados das ARS).

Alguns indicadores foram obtidos através de amostras representativas como o Estudo Nacional de Prevalência das Doenças Orais (DGS) nomeadamente cárie dentária, doenças periodontais e fluorose e de determinantes como os hábitos alimentares e a higiene oral, no ano lectivo 2005/06, em 2612 crianças, nas escolas públicas do ensino básico (DGS, 2008).

O Health Behaviour in School-aged Children, coorde-nado pela OMS, incide sobre comportamentos e estilos de vida dos adolescentes integrados no sistema educativo,

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com idade média de onze, treze e 15 anos, em 41 países da Europa e América do Norte. Portugal participou com estudos nacionais, cada 4 anos, de 1998 a 2010, coorde-nados pela equipa Aventura Social e Saúde da Faculdade de Motricidade Humana de Lisboa7,8. Em 2010, foi utili-zada a mesma selecção de 2006: 136 escolas públicas de ensino regular, seleccionadas aleatoriamente e estratifica-das por região, envolvendo 5050 adolescentes (47,7% rapa-zes e 52,3% raparigas), a frequentar o 6º, 8º e 10º ano de escolaridade8.

Relativamente ao consumo de álcool, tabaco e drogas, o Programa de Estudos em Meio Escolar do IDT engloba dois projectos: o INME – Inquérito Nacional em Meio Escolar16 e o ECATD13 - Estudo sobre o Consumo de Álcool, Tabaco e Droga, ampliação do projecto ESPAD14 – European School Survey Project on Alcohol and other Drugs.

O INME tem, como grupo alvo, os alunos do 3º Ciclo do Ensino Básico (EB) e do Ensino Secundário (ES) público. Em 2001, a amostra foi de cerca de 40 000 alunos, estrati-ficada por ano de escolaridade e região geográfica, sendo os resultados representativos ao nível do distrito; em 2006, 50 000 alunos de cada nível de ensino no Continente e 15 000 nas Regiões Autónomas.

O ECATD foi realizado em 2003 e em 2007, em 18 000 alunos de cada grupo etário, dos treze aos 18 anos (3º Ciclo do EB ou ES), por investigadores independentes com o apoio do European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, em Lisboa, com o objectivo de obter dados comparáveis em estudantes europeus de 16 anos. As qua-tro vagas de inquérito permitem monitorizar as tendências temporais. Em 2007, foram envolvidos 100 000 estudantes de 35 países.

São ainda referidas as estimativas de consumo de tabaco e bebidas alcoólicas a partir do 3º (1998/1999) e 4º Inquéritos Nacionais de Saúde (2005/06) que abrangem também a popu-lação não inserida em contexto escolar (INSA e INE 2009). A informação está disponível para grupos etários quinquenais, pelo que se utiliza a que incide nos 15-19 anos.

Os indicadores utilizados para a dimensão do consumo são: i) Prevalência ao Longo da Vida (PLV), indicador da existência de experiência; ii) Nos últimos 12 Meses (P12M), indicador do consumo recente; iii) Nos últimos 30 Dias (P30D), indica-dor do consumo actual.

Os indicadores apresentados referem-se globalmente ao Conti nente excepto os relacionados com as condições de vida, vacinação e saúde oral cujos valores publicados se referem a Portugal.

Resultados

1. Determinantes da saúde das crianças e adolescentes

1.1 Saúde Materna como determinante

O declínio da fecundidade com descida da média de 3 filhos por mulher em idade fértil na década de 60, para 1,3 em

2009, é acompanhado pelo adiamento da maternidade. A idade média da mãe ao nascimento do primeiro filho passou de 24,8 para 28,7 anos, no período 1990-2009. Também a incidência de nascimentos em idade de risco se alterou, com decréscimo da percentagem de mães adolescentes de 5,9% em 2001 para 4,2% em 2009 e o aumento em mulheres com 35 ou mais anos, de 14,0% para 20,6%.

Apesar de ter diminuído a diferença entre as ARSs quanto a gravidez na adolescência, persiste o padrão de maior pre-valência no Sul (em 2009: Algarve: 4,3%; Alentejo: 5,3%) e menor na Região Centro (em 2009: 3,8%). Pelo contrá-rio, aos 35 e mais anos, as diferenças tem aumentado, sendo menos frequente no Sul (em 2009: Algarve: 18,6%; Alen-tejo: 18,3%) e mais em LVT (em 2009: 22,2%).

Verificou-se um aumento de primeiras consultas no pri-meiro trimestre de gravidez, nos Cuidados Primários em todas as Regiões, atingindo os 82% (2008). Em 2009, 8,8% dos nados vivos nasceram antes das 37 semanas de gestação, o que representa um aumento de 54,4% relati-vamente a 2001. Considerando o país de origem da mãe (Figura 1), verifica-se que a percentagem de nascimentos pré-termo nas mães portuguesas e de origem africana se tem vindo a aproximar.

A percentagem de recém-nascidos com Baixo Peso ao Nas-cer (inferior a 2500g) tem mostrado tendência crescente, de 7,2% em 2001 para 8,2% em 2009, com valores mais eleva-dos no Alentejo (8,6%) e no Algarve (8,8%). As cesarianas aumentaram de 29,7 para 36,4%. A Região Norte registou 40,5% em 2009, seguindo-se as Regiões Centro e Lisboa e Vale do Tejo (LVT).

Não há informação recente quanto ao consumo de tabaco na gravidez mas os INS mostram um aumento continuado de mulheres fumadoras: no grupo etário 15-44 anos, aumenta-ram de 17,8% para 18,4%, entre 1998/99 e 2005/06; para as mais jovens (15-24 anos), de 13,7% para 16,1%. Ainda de acordo com os INS, estima-se que a prevalência da obe-sidade na população feminina dos 18 aos 44 anos tenha subido de 7,2% para 9,3% (Quadro I).

Figura 1 – nascimentos pré-termo, por 100 nados vivos, em Portugal continental, segundo o país de origem da mãe (fonte: elaborado por alto comissariado da Saúde a partir de informação do instituto nacional de estatística, 1995-2006)

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Quadro I – Saúde materna como determinante da saúde infantil

2001 2009 Variação (%) Fonte

índice sintético de fecundidade (nº) 1,5 1,3 -13,3 ine

idade média da mãe ao primeiro filho (anos) 26,8 28,7 7,1 ine

nascimentos em mães adolescentes (%) 5,9 4,2 -28,8 ine

nascimentos em mães com 35 ou mais anos (%) 14,0 20,6 47,1 ine

Primeiras consultas no 1º trimestre de gravidez (%) nd 82,0* -- arS

nascimentos pré-termo (por 100 nados vivos) (%) 5,7 8,8 54,4 ine

Baixo peso ao nascer (por 100 nados vivos) (%) 7,2 8,2 13,9 ine

Partos por cesariana (por 100 nados vivos) (%) 29,7 36,4 22,6 ine

Perfil das mulheres dos 15 aos 44 anos **

consumo de tabaco (%) 17,8 18,4 3,4 ine/inSa

IMC≥30 (%) 7,2 9,3 29,2 ine/inSa

asma auto-declarada (%) 5,2 5,2 0,0 ine/inSa

diabetes auto-declarada (%) 2,8 2,8 0,0 ine/inSa

hta autodeclarada (%) 7,2 7,3 1,4 ine/inSa

* valor relativo ao ano 2008.** indicadores obtidos com base nos inquéritos nacionais de Saúde (1998/99 e 2005/06).ine – instituto nacional de estatística; arS – administrações regionais de Saúde; inSa – instituto nacional de Saúde; imc – índice de massa corporal; HTA – hipertensão arterial.

Quanto ao contexto social, de acordo com o Inquérito às Con-dições de Vida e Rendimento (INE, 2008), 23% dos menores de 18 anos viviam em risco de pobreza. A proporção de famí-lias monoparentais aumentou de 7,4 para 8,5%, entre 1999 e 2009, sendo especialmente de mulheres (86,8% em 2009), habitualmente as mais atingidas pelo emprego precário, baixa remuneração e desemprego.

1.2 Saúde infantil e dos adolescentes - idade pré-escolar e escolar

As taxas de cobertura vacinal (2008) apresentam valores máximos no segundo ano de vida (DTPa4 -94,0%; VASPR1-96,5%; VIP3-96,8%) que baixam para 81% das crianças em idade pré-escolar. Aos 6 anos, 91% tem o Programa Nacio-nal de Vacinação (PNV) actualizado e aos 13 anos, 85% (2007-2008).

No mesmo ano lectivo, 93% dos Centros de Saúde tinham equipas de Saúde Escolar. O exame global de saúde foi efec-tuado em 70% das crianças que iniciaram a escolaridade, mas apenas em 36% dos alunos de 13 anos. Entre os alunos identi-ficados como tendo necessidades de saúde especiais passíveis

de resolução, 55% tinham no fim do ano lectivo, o problema de saúde resolvido.

Quanto à saúde oral (2005/2006), 51% das crianças aos 6 anos de idade estavam livres de cárie, o que representa uma melhoria rela-tivamente aos 33% verificados em 2000. No mesmo período, aos doze anos, o índice de dentes cariados, perdidos e obturados na dentição permanente desceu de 2,95 para 1,48, enquanto a percen-tagem de dentes tratados aumentou de 18 para 44% (Quadro II).

Quadro II - Saúde infantil – vacinação e Saúde escolar

2002/03 2007/08 Variação (%) Fonte

alunos com Pnv actualizado (%)

Pré-escolar 82 81 -1,2 arS/dgS

aos 6 anos 90 91 1,1 arS/dgS


centros de Saúde com equipas de Saúde escolar (%)

96 93 -3,1 arS/dgS

monitorização do estado de saúde (%)

aos 6 anos 71 70 -1,4 arS/dgS


alunos com nSe resolvidos (%) 53 55 3,8 arS/dgS

crianças com 6 anos, livres de cáries (%) * 33 51 54,5 dgS

índice de cPod aos 12 anos (nº) * 2,95 1,48 -49,8 dgS

crianças com dentes tratados aos 12 anos (%) *

18 44 144,4 dgS

* o primeiro e último ano correspondem a 2000 e 2005/2006, respectivamente. nSe – necessidades de saúde especiais; cPod - dentes cariados, perdidos e obturados na dentição permanente); Pnv - Programa nacional de vacinação.

O Inquérito sobre Comportamentos de Saúde em Idade Escolar (HBSC/OMS) permite informação variada. Entre 2002 e 2010 registou-se um aumento dos jovens que consideram ter uma saúde excelente (de 26,1 para 33,9%), mantendo-se a tendência de maior % de rapazes em qualquer idade e dos dois sexos aos 11 anos.

Em 2010, o consumo diário de fruta e vegetais foi maior nas raparigas (fruta: 45,0 vs. 38,0%; vegetais: 30,0 vs. 23,3%). Os rapazes consumiram mais doces (17,8 vs. 17,2%) e mais refrigerantes (25,6 vs. 20,8%). Comparando os resultados dos vários estudos, verificou-se diminuição do consumo diário de fruta (1998: 91,9%; 2010: 41,6%), vegetais (1998: 55,5%; 2010: 26,8%) mas também o de refrigerantes (1998: 49,1%; 2010: 23,1%) e doces (1998: 57,4%; 2010: 17,5%).

Quanto ao hábito de tomar o pequeno-almoço, em 2010 con-firma-se o padrão observado em 2002, com uma ligeira redução. Durante a semana, 15,3% dos rapazes e 23,6% das raparigas não tomam o pequeno-almoço todos os dias e este comportamento aumenta com a idade: 10,7% aos 11 anos e 28,3% aos 16 anos.

199


Ao fim de semana, há menor diferença entre géneros (rapazes: 18,7%; raparigas: 18,1%) e maior entre grupos etários: aos 11 anos, 9,9 % e aos 16 anos, 28,0%.

Entre 2002 e 2010, aumentou a percentagem dos que praticam exercício físico todos os dias (12,6 para 13,3%), com ênfase para os rapazes (19,0 vs. 8,2%) e para os mais jovens (18,8% aos 11 anos). Quanto a tempos livres, de 2002 para 2010, aumentou a % dos que ocupam 4 ou mais horas por dia em acti-vidades sedentárias, nomeadamente jogos de computador (8,0 vs 11,8%), com predomínio aos 13 anos.

A prevalência de excesso de peso e de obesidade registou varia-ções pouco expressivas, de 14,8 para 15,2% quanto à primeira, mas a de jovens obesos diminuiu de 3,1 para 2,8%, sendo mais frequente em rapazes embora não haja diferenças entre sexos aos 11 anos (QuadroIII).

Quadro III - Saúde dos adolescentes (11a15anos)

2002%

2010%

Variação (%) Fonte

auto-apreciação positiva do estado de saúde 26,1 33,9 29,9 hBSc

consumos alimentares diários hBSc

fruta 49,0 41,6 -15,1

vegetais 27,0 26,8 -0,7

doces 23,2 17,5 -24,6

refrigerantes 34,6 23,1 -33,2

actividade física hBSc

1 hora, 3 ou mais vezes por semana 47,7 48,2 1,0

1 hora, diariamente 12,6 13,3 5,6

actividades sedentárias hBSc

TV, 4 ou mais horas por dia 33,0 25,2 -23,6

Jogos computador, ≥4 horas por dia 8,0 11,8 47,5

excesso de peso (imc entre 27 e 29,9) 14,8 15,2* 2,7 hBSc

Obesidade (IMC ≥30) 3,1 2,8* -9,7 hBSc

consumo de tabaco hBSc

experimentação 37,1 30,0 -19,1

habitual 8,5 4,5 -47,1

consumo excessivo de álcool hBSc

ficar embriagado: nunca 75,5 75,1 -0,5

ficar embriagado: ≥4 vezes 5,3 6,0 13,2

consumo de substâncias ilícitas hBSc

experimentação de cannabis 9,2 8,8 -4,3

consumo no último mês 1,5 1,4 -6,7

* Valor relativo ao ano 2006. HBSC - Health Behaviour in School-aged Children; imc – índice de massa corporal.

Os inquéritos do HBSC/OMS apontam para redução do con-sumo de tabaco, em rapazes e raparigas, seja experimentação (2002: 37,1%; 2010: 30,0%) ou consumo habitual (2002: 8,5%; 2010: 4,5%) mas é particularmente relevante nos rapa-zes que fumam diariamente que diminui para metade.

O estudo ECATD permite comparar 2003 e 2007, para todas as idades, entre 13 e 18 anos e por género. A prevalência ao longo da vida (PLV), diminuiu em todas as idades, sendo mais relevante aos 13 anos: para os rapazes, de 31,0 para 23,9% (-22,9%) e para as raparigas 28,1 para 15,1% (-46,3%). A mesma tendência é observada nos últimos 30 dias (P30D), indicador do consumo actual. Para os rapazes de 13 anos o decréscimo foi de 6,9 para 4,1% (-40,6%) e para as raparigas, de 8,0 para 3,3% (-58,8%) (Figura 2).

A nível regional, há grandes assimetrias. Os dados do INME (2006) indicam que, para alunos do 3º ciclo, a experiência de consumo é mais frequentemente referida no Alentejo (42,1%) e Algarve (46,9%). Para alunos do ensino secundário, mais de metade já experimentaram (54,2% em Portugal Continental), destacando-se o Alentejo com 64,2%.

Quanto ao consumo de álcool, menos de 1% dos jovens inqui-ridos em 2002 e 2010 no estudo HBSC/OMS, afirmou con-sumir diariamente bebidas alcoólicas e mais de 70% refere

Figura 2 – experiência e consumo actual de tabaco (fonte: elabo-rado por giP/acS a partir de informação do instituto da droga e toxicodependência (2009).

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nunca se ter embriagado. No entanto, a percentagem de jovens que admite ter-se embriagado 4 vezes ou mais tem vindo a aumentar de 4,2%, em 1998 para 5,3% em 2002 e 6,0% em 2010. Os rapazes em qualquer idade e os mais velhos (rapazes e raparigas) consomem mais álcool.

A percentagem dos que experimentaram, aumentou de 2003 para 2007 (ECATD), sobretudo aos 13 e 14 anos. Para os rapa-zes de 13 anos, a PLV aumentou de 52,5 para 55,1% (+5,0%) e para as raparigas, de 42,4 para 46,7% (+10,1%). Relativa-mente ao consumo nos 30 dias anteriores à entrevista, verifi-cou-se que, para os rapazes, diminui em todas as idades abaixo dos 18 anos. Para as raparigas, diminui aos 13 a 15 anos, mas aumenta nas mais velhas (Figura 3).

O ESPAD, Estudo Europeu aos 16 anos, confirma a tendên-cia de aumento, mais notório a partir de 2003. Relativamente ao P30D, a percentagem de respostas afirmativas passou de 48% em 2003 para 60% em 2007, sendo a cerveja a bebida mais consumida. Em 2003, 25% dos jovens afirmaram que tinham tomado 5 ou mais porções numa única ocasião. Em 2007, esta percentagem subiu para 56% e 12% reportaram que este facto se repetiu pelo menos 3 vezes nos 30 dias anteriores. Relativamente ao mesmo período de tempo, 10% dos jovens afirmaram ter estado embriagados pelo menos uma vez e 25% nos 12 meses anteriores.

Os dados do INME 2006 revelam que, para os alunos do 3º ciclo, a experiência de consumo de álcool é mais elevada no Alentejo (76,6%) e no Algarve (67,6%). Para os alunos do ensino secundá-rio, a PLV é superior a 84% em todas as Regiões, sendo também mais elevada nas Regiões do Sul de Portugal: 95,2% no Alentejo e 93,0% no Algarve.

Quanto ao uso de substâncias ilícitas, vários estudos realizados entre 1995 e 2003 em populações escolares, mostram prevalência de consumo de cannabis mais elevada que a das outras drogas e, de um modo geral, um aumento dos consumos nesse período. Inquéritos mais recentes (INME, 2006; ESPAD e ECATD, 2007; HBSC/OMS, 2010) mostram um ligeiro decréscimo, quer ao nível da experimentação quer do consumo no mês anterior à entrevista, mantendo-se a cannabis como a mais consumida (Figura 4).

De acordo com o HBSC/OMS, a percentagem de jovens esco-larizados que experimentou cannabis diminuiu de 9,2 em 2002 para 8,8% em 2010. No entanto, aos 11 anos aumentou de 1,4% para 1,6%. O consumo regular de drogas no mês ante-rior é referido por 1,5% dos jovens em 2002 e 1,4% em 2010, mantendo-se maior tendência para os rapazes e para a idade igual ou superior a 16 anos.

Os resultados dos INME 2006 revelam que, entre os alunos do 3º ciclo, a experimentação de qualquer tipo de droga foi

Figura 4 – experiência e consumo actual de cannabis, segundo idade e género (fonte: elaborado por giP/acS a partir de informação do instituto da droga e toxicodependência (2009).

Figura 3 – experiência e consumo actual de álcool, segundo idade e género (fonte: elaborado por giP/acS a partir de informação do instituto da droga e toxicodependência (2009).

201


mais referida no Alentejo (8,8%) e em LVT (8,7%). Para os do secundário, o Algarve (24,8%) e o Alentejo (22,3%).

2. Esperança de vida e mortalidade

As crianças portuguesas nascidas em 2009 podem esperar viver em média 76,06 anos se forem do sexo masculino e 82,09 anos se do sexo feminino.

A mortalidade de crianças com menos de 28 dias de idade decres-ceu, entre 2001 e 2009, de 2,8 para 2,4 óbitos neonatais por 1000 nados vivos. O decréscimo relativo da mortalidade infantil, no mesmo período, foi ainda superior, de 4,8 para 3,6 por 1000 nados vivos. Em 2009, 67,5% dos óbitos infantis ocorreram antes da criança completar 28 dias de idade. As principais causas de óbito foram as cardiopatias malformativas e outras anomalias (9,9% dos óbitos infantis) e a prematuridade (Figura 5).

Ao desagregar espacialmente as taxas quinquenais de morta-lidade neonatal e infantil destacam-se valores mais elevados do interior: Pinhal Interior Sul e Alto Alentejo (Figura 5). Refira-se ainda que no Baixo Alentejo e no Alentejo Litoral a mortalidade infantil atinge um valor relativamente elevado, quando comparada com a mortalidade neonatal, o que indica que nestas unidades geográficas os óbitos de crianças com 28 ou mais dias tiveram maior peso.

A taxa de mortalidade abaixo dos 5 anos, fortemente deter-minada pelos óbitos infantis, apresentou, entre 2001 e 2009, evolução semelhante à taxa de mortalidade infantil, com um decréscimo de 6,2 para 4,5 óbitos por 1000 nados-vivos.

O grupo etário dos 5 aos 9 anos apresenta a taxa de mortali-dade específica por idade mais baixa. Em 2009 ocorreram 11,2 óbitos por 100 000 crianças nesse grupo etário, o que repre-senta um decréscimo de 45,1% relativamente ao verificado em 2001 (20,4 por 100 000).

Na faixa etária de 1 a 19 anos (Figura 6) a mortalidade por causas externas apresenta peso relativo crescente, à medida que aumenta a idade: de 28% dos óbitos entre 1 e 4 anos para 55% dos óbitos entre 15 e 19 anos (Figura 6).

Nos últimos anos tem-se verificado descida assinalável da mortalidade por causas externas nas crianças e adolescentes. De 1999 para 2008 a taxa de mortalidade decresceu 58,8%, de 18,1 para 7,5 óbitos por 100 000. A taxa de mortali-dade por causas externas é mais baixa nas idades 5-9 anos (2,9/100 000 em 2008; decréscimo de 71,0% relativamente a 1999) e atinge os valores mais elevados no grupo 15-19 anos (15,9/100 000 em 2008; decréscimo de 53,3% relativamente a 1999) (Quadro IV).

Quadro IV – esperança de vida e mortalidade

2001 2009 Variação (%) Fonte

esperança de vida à nascença (anos) ine

homens 73,25 76,06 3,8

Mulheres 79,84 82,09 2,8

taxa de mortalidade neonatal (por 1000 nv) 2,8 2,4 -14,3 ine

taxa de mortalidade infantil (por 1000 nv) 4,8 3,6 -25,0 ine

risco de morrer até aos 5 anos (por 1000 nv) 6,2 4,5 -27,4 ine

taxa de mortalidade dos 5 aos 9 anos (por 100 000 crianças)

20,4 11,2 -45,1 ine

taxa de mortalidade por causas externas (por 100 000 crianças e jovens)

18,5 7,5* -59,5 ine

* valor relativo ao ano 2008. ine – instituto nacional de estatística; nv- nados vivos.

Discussão

Os ganhos em saúde materna, infantil e juvenil nas 3 últimas décadas em Portugal têm sempre evoluído de forma positiva mas é importante que o planeamento em saúde garanta a sus-tentabilidade dos resultados.

Figura 5 – taxa quinquenal de mortalidade por 1000 nados vivos, segundo nomenclatura comum das unidades territoriais estatísticas (nutS) iii (2005-2009). fonte: elaborado por giP/acS a partir de informação do instituto nacional de estatística (2010)

Figura 6 – Principais causas de morte, segundo o grupo etário, em Portugal continental (2004-2008). fonte: elaborado por acS a partir de informação do instituto nacional de estatística (2009).

202


O Plano Nacional de Saúde 2004-2010 desenvolve-se segundo o ciclo de vida: Nascer com Saúde, Crescer com Segurança, Uma Juventude à procura de um futuro saudável. A imple-mentação prevê estratégias específicas e a monitorização inclui indicadores para a mortalidade, baixo peso e prematuri-dade, saúde escolar e do adolescente, referidos neste trabalho.

O baixo índice sintético de fecundidade com tendência nega-tiva deve ser encarado como uma necessidade absoluta de desenvolver políticas de apoio à natalidade. Subsídios finan-ceiros na gravidez, ao segundo e terceiro filho (Espanha, Itália e Portugal) não parecem suficientes. No entanto, políticas con-certadas envolvendo subsídios, licenças parentais alargadas, estabilidade no emprego, creches e infantários gratuitos ou subsidiados e com horários alargados têm mostrado resultados em França, Suécia e Noruega15.

A idade e o estado de saúde da mãe, nomeadamente durante a gestação, são factores que podem constituir risco para a criança, ao nascer ou mesmo ao longo da vida16. A gravidez na adolescência (4,2% em 2009) é ainda alta em comparação com os valores inferiores a 3% na maior parte dos países da UE15 e longe dos 1,3% do país com melhor valor6 embora tenha mostrado uma boa evolução, mantendo-se assimetrias nas cinco Regiões de Saúde.

Como fenómeno social generalizado, a proporção de nasci-mentos em mães com 35+ tem aumentado mas a taxa é supe-rior a alguns países da UE15: 20,6% em Portugal, 15% na Dinamarca e 27% na Irlanda. A idade materna tardia é um dos factores de baixo peso à nascença e prematuridade.

Apesar da distribuição de nascimentos por idade gestacio-nal não estar disponível nas bases de dados internacionais, há estudos17,18 que mostram que os nascimentos pré-termo aumentaram em muitos países na última década. Recomen-dam que este indicador seja regularmente reportado, incluindo a desagregação por gestação múltipla que influencia a prema-turidade. Em 2004, os valores deste indicador variaram entre 5,5% na Irlanda e 11,4% na Áustria, apresentando Portugal um valor intermédio (6,7%) que subiu para 8,8%, em 2009.

O baixo peso à nascença pode estar relacionado com prema-turidade ou com atraso no crescimento intra-uterino por pato-logia como hipertensão ou tabagismo ou apenas pela menor estatura média da população portuguesa. A variabilidade deste indicador nos países europeus pode também dever-se à dife-rente estatura média das populações. Os dados disponíveis parecem apontar para um gradiente Norte/Sul: a percentagem de nados vivos com menos de 2500g é mais baixa nos países nórdicos (cerca de 4% na Suécia e na Finlândia) e mais ele-vada na Grécia, Hungria e Bélgica (8 a 9%), mas também em Espanha e Portugal (respectivamente, 7,6 e 7,7%).

Sendo o tabagismo uma causa evitável e sensível à promoção da saúde, e mostrando os indicadores do PNS uma subida de 40% das mulheres dos 15 aos 24 anos (3º e 4ºINS) que fumam, é urgente desenvolver campanhas para inverter esta tendên-cia. Este é um problema de saúde pública pois sabe-se que o tabagismo é um factor de atraso de crescimento intra-uterino19 e que o baixo peso ao nascer em gestação de termo é factor

de doença no adulto como obesidade, hipertensão arterial e doenças cardiovasculares20.

A taxa de cesarianas continua a aumentar em muitos países euro-peus. Em Portugal Continental, em 2008, realizaram-se 35 537 partos por cesariana, o que corresponde a 35,9/100 nados vivos. Esta proporção só é ultrapassada em Itália, onde a percenta-gem era já próxima de 40%, em 2006. Apenas a Holanda e a Finlândia têm conseguido manter valores baixos e estáveis nos últimos anos, rondando 14% e 16%, respectivamente. O pro-grama de controlo das cesarianas desenvolvido em 2010 pela ARS Norte mostrou que é possível baixar estes valores.

Sabe-se que os primeiros anos de vida são determinantes no estabelecimento de atitudes e comportamentos que perduram ao longo da vida. Não obstante, praticamente não existe informação de âmbito nacional quanto a resultados de programas e interven-ções dirigidas a esta faixa etária. A Estratégia Europeia para a Saúde e Desenvolvimento da Criança e do Adolescente chama a atenção para a necessidade de implementar e monitorizar pro-gramas para a primeira infância em áreas como a promoção de hábitos alimentares saudáveis e de higiene oral e pessoal, pre-venção, detecção precoce e tratamento de doenças infecciosas, assim como de dificuldades auditivas, de visão ou do desenvol-vimento, prevenção do abuso e negligência ou, ainda, promoção de condições ambientais seguras, em casa e nos espaços fre-quentados pelas crianças. Harrington e outros, em estudo retros-pectivo a 184 crianças e jovens americanos que aos 10 anos apresentavam já excesso de peso ou obesidade, concluíram que, em crianças com estas características, os dois primeiros anos de vida são críticos para prevenir a obesidade infantil21.

No editorial recente da Lancet recomenda-se que o aconse-lhamento nutricional até aos dois anos de vida da criança e maior atenção aos padrões alimentares em creches e jardins-de-infância22.

A dieta adequada deve estar associada ao exercício físico, em todas as idades, de que é exemplo a campanha recente nos EUA ‘Let’s move’, com o objectivo de eliminar a obesidade infan-til numa geração. Identificaram-se quatro áreas de interven-ção: melhorar o conhecimento dos pais sobre dietas saudáveis, combater a pouca qualidade nutricional nas escolas e os baixos níveis de actividade física das crianças e tornar os alimentos saudáveis acessíveis às populações com baixos rendimentos. Acções mais restritivas, como proibição de publicidade a ali-mentos não saudáveis em programas televisivos infantis ou de máquinas de venda automática, têm também sido advogadas e implementadas em diversos países. Em Portugal, no con-texto da Plataforma de Luta contra a Obesidade (DGS 2007), 26 empresas do sector alimentar assinaram um compromisso de auto-regulação para restringir, em determinados horários, a publicidade dos produtos que não se enquadram nos critérios nutricionais, definidos pela Organização Mundial de Saúde.

O PNS inclui vários indicadores de Saúde Escolar que incluem Exame Global de Saúde, taxa de vacinação e estado das escolas. No ano lectivo 2006/2007, o Exame Global de Saúde foi reali-zado a 74% das crianças de 6 anos, valor abaixo da meta do PNS para 2010 (90%) e 91% das crianças têm o Plano Nacional de Vacinação cumprido. Aos 13 anos, no entanto, apenas 37% têm

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EGS e 83%, o PNV completo. A ausência de intervenções de saúde nas escolas é apontada no relatório do projecto EUGLO-REH 2007 como podendo agravar a desvantagem de crianças já vulneráveis, tornando mais difícil a detecção precoce e resposta a necessidades de saúde ou problemas de negligência ou abuso detectados. Esta consulta aos 13 anos é especialmente impor-tante como educação e ensino relativo ao consumo de álcool, tabaco e outras substâncias e a prevenção de doenças do com-portamento alimentar.

O índice de CPOD em adolescentes portugueses de 12 anos foi estimado em 1,48. Entre os poucos países que repor-tam com regularidade este indicador estão a Dinamarca e o Luxemburgo, com 0,8 e a Eslováquia onde o índice atingiu 2,4 (valores para 2006).

Os resultados do inquérito HBSC/OMS 2005/2006 permitem comparar alguns indicadores de saúde da população escolar portuguesa (11 a 15 anos) com a de diversos países europeus10. Um dos indicadores de resultados de saúde é a auto-aprecia-ção numa fase caracterizada por morbilidade e mortalidade baixas, tendo sido encontrada, associações com ansiedade e depressão. Dos 11 aos 13 anos, 10 a 13% dos rapazes e rapa-rigas avaliaram o estado de saúde como razoável ou mau mas aos 15 anos verifica-se diferença significativa entre raparigas (24%) e rapazes (9%), tendência observada em quase todos os países da Europa Ocidental e do Sul.

Relativamente ao excesso de peso e obesidade, aos 11 anos, as prevalências de 22% para meninas e 25% para rapazes colo-cam Portugal entre os países com piores resultados, apenas precedido por EUA e Malta. Aos 13 e 15 anos é mais baixa (13%), mas continua elevada entre os rapazes (18% e 22%).

Portugal destaca-se como o país em que o hábito de tomar pequeno almoço é mais frequente aos 13 e aos 15 anos, apenas superado pela Holanda no grupo etário dos 11 anos. Nesta idade a percentagem é semelhante (cerca de 90%) em ambos os géneros, mas aos 13 e 15 anos existem diferenças significativas (raparigas 69% e rapazes 79%, aos 15 anos). Comparativamente com os outros países o consumo diário de fruta é elevado entre os adoles-centes portugueses, sobretudo aos 11 anos. Os jovens mais velhos consomem menos fruta e as diferenças deixam de ser significati-vas. Quanto ao consumo diário de refrigerantes, as percentagens encontradas colocam Portugal numa posição intermédia.

Quanto à prática de actividade física e a práticas sedentárias, a percentagem de adolescentes portugueses que praticam diaria-mente pelo menos 1 hora de actividade física moderada a vigo-rosa é das mais baixas encontradas nos 41 países, particularmente para as raparigas (12% aos 11 anos e apenas 5% aos 15 anos). A maioria dos adolescentes vê 2 ou mais horas de televisão aos dias de semana: cerca de 70% aos 11 anos e quase 80% aos 15 anos. No Luxemburgo e na Suíça a percentagem é inferior a 45% aos 11 anos e entre 50 e 60% aos 15 anos. Acrescente-se que 50 a 55% dos rapazes portugueses utilizam o computador ou consolas para jogos durante pelo menos 2 horas, em dias de semana.

Quanto a comportamentos de risco e à idade em que fumaram o 1º cigarro, 23% das raparigas e 26% dos rapazes afirmaram que o tinham feito aos 13 anos ou antes. Verificou-se grande

variabilidade entre os diversos países: desde 7 e 12% em Israel a 43 e 65% na Estónia (raparigas e rapazes). A percentagem de adolescentes que fumam pelo menos uma vez por semana aumenta com a idade. Aos 11 anos é inferior a 5% em todos os países. O maior incremento verifica-se dos 13 para os 15 anos. Em Portugal, 12% das raparigas e 9% dos rapazes de 15 anos afirmaram fumar semanalmente. Estas percentagens estão entre as mais baixas observadas nos 41 países.

Quanto ao consumo de álcool, a situação em Portugal é das mais baixas nos 41 países. No entanto, 10% dos rapazes portugueses de 15 anos ficaram embriagados pela primeira vez com 13 anos ou antes, 19% afirmaram consumir alguma bebida alcoólica pelo menos uma vez por semana e 25% já estiveram embriagados pelo menos duas vezes. Estes valores são muito superiores aos encon-trados para os 13 anos, sendo o consumo por vezes justificado pelos adolescentes por reduzir a inibição social e promover maior integração no grupo. A adopção destes comportamentos desde idades precoces pode agravar os riscos associados, tais como a lesões acidentais, diminuição do rendimento escolar, actividade sexual não planeada e sem protecção.

Uma análise mais geral dos resultados do inquérito HBSC/OMS permite identificar uma tendência para resultados mais favo-ráveis nos adolescentes mais novos. Esta constatação revela a necessidade de investir mais na Educação para a Saúde, envol-vendo as escolas e as famílias mas também o sector social.

Também se demonstraram grandes assimetrias regionais pelo que as estratégias têm de ser planeadas para a realidade local.

A saúde infantil teve ganhos inequívocos nas últimas décadas e em 2008, a taxa de mortalidade neonatal de 2,1‰ e a infantil de 3,3‰ colocam Portugal entre os cinco países com melho-res resultados na UE. Para a OMS, é o 6º melhor país para crianças nascerem entre 80 países com mais de 10 milhões de habitantes (2002).

No entanto, para a sustentabilidade deste êxito de natureza social, técnica e política é necessária uma estratégia focada nos principais problemas.

A saúde da criança e adolescentes é o paradigma da Saúde em Todas as Politicas. Só a acção concertada intersectorial, com envolvimento de outros Ministérios, poderá resultar na melho-ria progressiva dos ganhos conseguidos.

Apesar destas acções, no relatório do projecto EUGLOREH 20073, que reúne informação sobre o estado de saúde na UE, afirma-se que pouco se sabe sobre a saúde das crianças após a primeira infância e que, embora crianças e adolescentes sejam mais saudáveis do que no passado, ainda se confrontam com problemas de saúde causados por acidentes, doenças crónicas, abuso de tabaco e de outras substâncias, excesso de peso e obesidade, bem como doenças e perturbações mentais.

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Recebido: 18.02.2010Aceite: 11.10.2011

Correspondência:Sofia Isabel Aguiar AlmeidaServiço de Patologia Clínica - Laboratório de VirologiaCentro Hospitalar Cova da BeiraQuinta do Alvito6200 – Covilhã[email protected]

Infecção congénita pelo Citomegalovirus – avaliação de um novo método de rastreioSofia Almeida1, Paula Gouveia1, Arminda Jorge2, António Mendes3, Célia Duarte4, Nélia Faria5, Paulo Paixão6

1. Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova da Beira, Covilhã2. Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Cova da Beira, Covilhã3. Serviço de Pediatria, Hospital Sousa Martins, Guarda4. Serviço de Obstetrícia, Centro Hospitalar Cova da Beira, Covilhã5. Serviço de Obstetrícia, Hospital Sousa Martins, Guarda6. Departamento de Microbiologia, CEDOC, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa

ARTIGo oRIGINAl

Resumo

Introdução: O vírus citomegálico humano é considerado o pri-meiro agente de infecção congénita nos países desenvolvidos, afectando cerca de 0,2 a 2% de todos os recém-nascidos. Das crianças infectadas, 12,7% são sintomáticas ao nascimento e 13,5% das assintomáticas irão desenvolver sequelas durante os primeiros anos de vida, de acordo com uma meta-análise recente.

objectivo: estudo da aplicação de um método que recorre à utilização de pools de amostras de urina para o rastreio desta infecção congénita.

Material e Métodos: Foram estudadas 800 urinas de recém--nascidos. As urinas foram testadas pelo método de referência e foram posteriormente divididas em pools de 20 urinas e tes-tadas por uma técnica de nested-PCR, segundo um algoritmo estabelecido.

Resultados: Das 800 urinas testadas, três foram positivas pelo método de referência. Quando testadas usando o método proposto, três das 40 pools testadas apresentaram um resul-tado positivo, correspondendo às três amostras positivas pelo método de referência

Discussão: verificou-se uma concordância total entre o método de referência e o método das pools aqui descrito. Esta metodologia das pools, ao permitir uma redução bastante significativa, quer nos tempos de execução quer nos custos em reagentes, abre a possibilidade efectiva de utilizar esta técnica para o rastreio da infecção congénita por CMV nos recém-nascidos.

Palavras chave: Vírus citomegálico humano, infecção congé-nita, rastreio, urina, pools


Human Cytomegalovirus Congenital Infection – evaluation of a new screening methodAbstract

Background: Human cytomegalovirus (CMV) is the most fre-quent cause of congenital infection, occurring in 0.2 to 2% of all live births in developed countries. From all infected babies, 12,7% are symptomatic at birth, and 13,5% will suffer late seque-lae in the first years of life, according with a recent meta-analysis.

Aim: evaluation of a urine pool method for the screening of this infection.

Material and Methods: Urine samples from 800 newborns were tested individually by the reference method, and after that divided in 20 urine pools that were tested by nested PCR, accor-ding to a pre-defined algorithm.

Results: Three urine samples tested positive by the reference method. When tested by the pool method, three out of the 40 pools the tested positive, corresponding to the three positive samples.

Discussion: The results of the pool method achieved a complete agreement with the reference method, but with substantial cost and labour reduction. This opens the possibility of using this pro-cedure as a real screening method for CMV congenital infection.

Key words: Human cytomegalovirus, Congenital infection, prevalence, screening, urine, pools


Introdução

Da história da saúde pública do século XX fazem parte várias histórias de sucesso no campo da prevenção de malformações

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Acta Pediatr Port 2011:42(5):205-8 Almeida S et al. – Infecção congénita pelo citomegalovirus

congénitas e da mortalidade infantil. De facto, a vacinação contra o vírus da rubéola praticamente eliminou o sindroma da rubéola congénita, a educação das mães no que diz respeito ao consumo de álcool durante a gravidez permitiu reduzir o sin-droma fetal alcoólico e o consumo de suplementos vitamínicos, nomeadamente de ácido fólico, permitiu diminuir a incidência de casos de defeitos do tubo neural. No entanto, notavelmente ausente desta lista de sucessos, está a prevenção da infecção congénita pelo vírus citomegálico humano (CMV)1.

Actualmente o CMV é considerado o primeiro agente de infec-ção congénita nos países desenvolvidos, afectando cerca de 0,2 a 2% de todos os recém-nascidos2. Das crianças infectadas durante a gestação por este vírus, de acordo com uma meta aná-lise recente, cerca de 12,7%3 serão sintomáticas ao nascimento, com sinais e sintomas que podem incluir o baixo peso para a idade gestacional, microcefalia, calcificações intracranianas, esplenomegalia e/ou hepatomegalia, icterícia, petéquias, ane-mia hemolítica, pneumonia, coriorretinite diminuição da acui-dade auditiva, entre outras4,5. Das restantes, assintomáticas ao nascimento, 13,7% poderão desenvolver sequelas importantes durante os primeiros anos de vida, como alterações no desen-volvimento psico-motor e surdez3.

De todos os meios para tentar minorar a situação actual, o desen-volvimento de uma vacina eficaz é considerado por alguns como o mais promissor. No entanto, apesar dos esforços e progressos feitos nos últimos 30 anos, a falta de interesse manifestada pela indústria farmacêutica e vários desafios ao nível técnico, fazem com que a data do seu aparecimento seja por enquanto incerta6. Enquanto essa data não surge e tendo em consideração que a principal via de transmissão deste vírus às grávidas é o contacto directo com crianças, especialmente os seus próprios filhos7, tem sido proposto que o aconselhamento de medidas de higiene simples, como lavar as mãos após contacto com urina ou saliva de crianças ou evitar dar beijos na região da boca das crianças, pode diminuir a transmissão do vírus às mães e consequente-mente baixar a prevalência desta infecção congénita8.

Têm sido efectuados alguns esforços nos últimos anos, na ten-tativa de diminuir a percentagem de crianças com sequelas devidas à infecção pelo CMV, melhorando assim a qualidade de vida destas crianças. Dentro das várias propostas, contam-se as terapêuticas com compostos antivíricos, nomeadamente com o ganciclovir ou o seu derivado, o valganciclovir, em crianças seriamente afectadas9,10, e medidas de suporte não farmacoló-gico, como a intervenção precoce com estimulação neuro-sen-sorial, a terapia da fala e a educação especial para as crianças com sequelas, dado que existem evidências de que o diagnóstico precoce e o estabelecimento destas medidas poderão melhorar a sua qualidade de vida11,12. Dado que, como referido anterior-mente, a maioria irá nascer sem sintomas, só um programa de rastreio virológico à nascença poderá detectar estas crianças.

Em 2005 foi proposto um novo método de rastreio, que se baseia na adaptação de um princípio utilizado em alguns bancos de san-gue13, e que consiste na detecção do ácido desoxirribonucleico (ADN) do CMV por uma técnica da reacção em cadeia da poli-merase (PCR) em pools de amostras de urina de recém nascidos. Este princípio das pools permite reduzir significativamente cus-tos e tempos de execução e pode ser aplicado ao diagnóstico da

infecção congénita por CMV. Os resultados preliminares deste trabalho foram já anteriormente publicados14, mas este método ainda não foi, até agora, aplicado a uma situação real de rastreio.

Assim, o objectivo do presente estudo visa a comparação do método das pools de urina com o método de referência, numa população de recém-nascidos aos quais se efectuou o rastreio da infecção congénita citomegálica.

Material e Métodos

População

A participação no presente estudo foi proposta a todas as puér-peras de dois Hospitais da Beira Interior (Hospital Pêro da Covi-lhã e Hospital Sousa Martins), entre Janeiro de 2007 e Dezem-bro de 2008. Estes dois Hospitais registam anualmente cerca de 1600 partos. Foram incluídos no estudo os 800 recém-nascidos cujas mães aceitaram participar no estudo e a quem foi possível efectuar a colheita durante o período de internamento.

Amostras

A cada recém-nascido foi colhida, na primeira semana de vida, uma amostra de urina, com recurso a um saco colector pediátrico. As amostras de urina foram enviadas refrigeradas para o laboratório de virologia do Serviço de Patologia Clínica do Hospital Pêro da Covilhã (Directora do Serviço: Dra. Con-ceição Faria), onde foram processadas.

Pesquisa da virúria por cultura celular

As urinas foram testadas por cultura celular (método de refe-rência), pelo método de shell-vial, com o recurso a células MRC-5, de acordo com o descrito por Gleaves e colaborado-res15. Resumidamente, cada amostra de urina foi semeada num tudo para cultura shell vial, com células MRC-5 confluentes, que após centrifugação a 700g durante uma hora foi incubado a 37ºC durante 48 horas. Seguidamente, as células foram cora-das por imunofluorescência indirecta, usando uma mistura de anticorpos anti CMV I.E.A. + E.A. e, na segunda incubação, um anticorpo secundário conjugado com fluresceína (Argene 14-004) e observadas no microscópio de epifluorescência para pesquisa da fluorescência nuclear característica.

Pools de amostras de urina

As amostras de urina recebidas foram divididas em pools (mistura de amostras) de 20 urinas cada e testadas de acordo com o previamente descrito14. Resumidamente, as urinas foram divididas em grupos de 20 e cada grupo (pool) testado por uma técnica de nested-PCR (PCR de amplificação dupla). Se uma pool apresentou o resultado da nested-PCR negativo, as 20 amostras de urina usadas nessa pool foram consideradas como negativas. Uma pool com resultado positivo foi divida em pools de cinco amostras cada, que foram novamente testa-das pela mesma técnica; nas pools com resultados positivos as amostras foram testadas individualmente para determinação de qual ou quais as amostras positiva.

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Considerações éticas

O estudo foi aprovado pelas comissões de ética dos referidos hospitais e apresentado às puérperas, que livremente decidiram a participação dos seus filhos neste estudo. As mães que concor-daram assinaram um protocolo de consentimento informado.

Resultados

Pesquisa da virúria por cultura celular

Das 800 urinas testadas, três apresentaram um resultado positivo quando testadas individualmente pelo método de referência.

Pools de amostras de urina:

Das 40 pools testadas, apenas três apresentaram um resultado positivo, o que permitiu concluir que todas as urinas usadas para preparar as restantes 37 pools eram negativas.

As três pools positivas foram divididas em pools de cinco urinas cada, estando os resultados obtidos representados no Quadro. Esta metodologia das pools permitiu identificar correctamente as três amostras que tinham sido positivas pelo método de referência, sem qualquer resultado falsamente positivo nas restantes 797 amostras.

Quadro - resultados da Pcr (reacção em cadeia da polimerase) das três pools Positivas

Pools 20 Pools 5 urinas individuais

Pool nº 12 Positivo

12.1 negativo

12.2 negativo

12.3 Positivo

12.3.1 negativo

12.3.2 Positivo

12.3.3 negativo

12.3.4 negativo

12.3.5 negativo

12.4 negativo

Pool nº20 Positivo

20.1 negativo

20.2 negativo

20.3 negativo

20.4 Positivo

20.4.1 negativo

20.4.2 negativo

20.4.3 negativo

20.4.4 negativo

20.4.5 Positivo

Pool nº27 Positivo

27.1 negativo

27.2 Positivo

27.2.1 negativo

27.2.2 negativo

27.2.3 negativo

27.2.4 Positivo

27.2.5 negativo

27.3 negativo

27.4 negativo

Pools – mistura de amostras

Discussão

A possibilidade de implementação de programas de rastreio neonatal para o CMV tem vindo a adquirir peso na comu-nidade científica internacional16, pois só dessa forma será possível detectar todas as crianças que nascem infectadas por este vírus, nomeadamente as cerca de 13,5% que, nascendo assintomáticas, irão desenvolver posteriormente sequelas importantes. O método das pools aqui testado já tinha sido anteriormente testado por nós em pools simuladas (19 amos-tras de urina negativas mais uma positiva), tendo correcta-mente detectado as 17 amostras positivas obtidas de crianças com infecção congénita sintomática e assintomática14. Tinha igualmente sido anteriormente testado com pools de urinas de crianças com suspeita de infecção congénita (sintomáticas ou assintomáticas, estas últimas referenciadas por suspeita de infecção materna durante a gravidez), tendo também neste caso a correspondência com o método de referência sido total, detectando quinze amostras positivas em 180 testadas14.

No presente estudo, o primeiro realizado numa situação real de rastreio, foi possível detectar por este método as três urinas que tinham sido positivas pelo método de referência, sendo todas as outras, 797 no total, consideradas como negativas. Assim, verificou-se uma concordância total, nas 800 amostras testadas, entre o método das pools e o método de referência, apresentando o primeiro uma sensibilidade e uma especifici-dade de 100% em comparação com o método de referência.

Quando analisado o preço por teste, este método permite reduzir o preço em cerca de 90% (dependendo da prevalência) quando comparado com um teste individual, sendo assim pos-sível fazer o diagnóstico da infecção congénita pelo CMV por um valor aproximado ao de um teste serológico.

Em suma, o método das pools revelou neste estudo sensibilidade e especificidade similares ao método de referência, mas tem a possibilidade de reduzir substancialmente o trabalho laboratorial e o preço por teste, abrindo assim a possibilidade da sua utiliza-ção no rastreio neo-natal da infecção congénita pelo CMV.

Agradecimentos

À Comissão de Fomento da Investigação em Cuidados de Saúde pelo financiamento do estudo – Trabalho premiado pela Comissão de Fomento da Investigação em Cuidados de Saúde, Ministério da Saúde, PI nº2/2007.

Aos Enfermeiros dos Serviços de Obstetrícia dos dois Hos-pitais envolvidos, pela colaboração na recolha das amostras.

Ao Serviço de Patologia Clínica do Hospital Sousa Martins, pela colaboração no armazenamento das amostras.

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Recebido: 30.04.2011Aceite: 17.11.2011

Correspondência:Hernâni BritoRua 73, nº 44, 2º esquerdo, Árvore4480-144, Vila do [email protected]

Resumo

Introdução: A promoção e suporte ao aleitamento materno constituem uma prioridade de Saúde Pública. O conhecimento da sua prevalência e dos factores envolvidos com a adesão e abandono permitem elaborar estratégias de intervenção.

objectivo: Conhecimento da epidemiologia do aleitamento materno na nossa população, factores de adesão e de abandono.

Material e Métodos: Estudo prospectivo envolvendo 350 recém-nascidos através de inquéritos realizados às mães no puerpério entre Abril e Julho de 2008 e contacto telefó - nico/consulta ao mês de vida. Foram avaliados dados demo-gráficos, experiência de aleitamento, vigilância da gravidez, informação pré-natal, conhecimento efectivo, parto, dificul-dades e tipo de aleitamento à alta e ao mês.

Resultados: A prevalência do aleitamento materno exclusivo foi de 94,3% à data de alta e 74% ao mês de idade. Constituíram factores de adesão ao aleitamento materno exclusivo a escolari-dade superior ao nono ano, a informação global, conhecimento efectivo e experiência de aleitamento prévia superior a um mês. O aleitamento artificial ao mês foi mais frequente nas mães ado-lescentes, solteiras e com escolaridade inferior ao nono ano. Não se verificou associação entre aleitamento e tipo de parto, paridade e experiência familiar de amamentação. Apesar da vigilância adequada da gravidez (100%), um terço das mães não receberam informação sobre aleitamento materno na consulta pré-natal. As principais vantagens referidas pelas mães foram as nutricionais (34,4%) e imunológicas (31,8%). As dificuldades na amamenta-ção foram mencionadas por 56% das mães, sendo técnicas (37%) e relativas à quantidade e qualidade do leite (25,3%).

Conclusões: A adesão ao aleitamento materno ao mês de idade é elevada. O acompanhamento específico a grupos de risco para o abandono precoce do aleitamento (mãe adoles-cente, solteira e baixa escolaridade) e o esclarecimento das principais dificuldades é essencial. Os profissionais de saúde devem abordar o tema universalmente na consulta pré-natal.

Palavras-chave: Aleitamento materno, adesão, abandono


Breastfeeding ExperienceAbstract

Background: Promotion and support of breastfeeding is a public health priority. Knowledge of its prevalence and factors involved in adherence and dropout allows developing inter-vention strategies.

Aim: To know the epidemiology of breastfeeding in our popu-lation, adherence and dropout factors.

Material and Methods: Prospective study involving 350 new-borns through surveys to mothers in the postpartum period between April and July 2008 and phone/medical consultation at first month. The evaluated parameters were demographic data, experience of breastfeeding, surveillance of pregnancy, prenatal information, effective knowledge, delivery, difficulties and type of feeding at discharge from hospital and at first month.

Results: The prevalence of exclusive breastfeeding was 94,3% at discharge from hospital and 74% at first month. Factors of adherence to exclusive breastfeeding were education higher than the ninth grade, global information, effective knowledge and prior experience of breastfeeding more than one month. Artificial feeding at first month was more common in teenage mothers, single mothers and with less than ninth grade education. No relationship between breastfeeding and type of delivery, parity, and family experience of breastfeeding. Despite proper surveillance of pregnancy (100%), one third of mothers did not receive infor-mation about breastfeeding on prenatal visits. The main advantages mentioned by mothers were nutritional (34,4%) and immunological (31,8%).The difficulties were mentioned by 56% of mothers, namely techniques (37%) and about quantity and quality of milk (25,3%).

Conclusions: Adherence to breastfeeding at first month is high. Monitoring specific risk groups for early dropout of bre-astfeeding (teenage mother, single and low education) and cla-rification of main difficulties is essential. Health professionals should address the issue universally in prenatal care.

Keywords: Breastfeeding, adherence, dropout


Experiência do aleitamento maternoHernâni Brito, Ana Margarida Alexandrino, Cristina Godinho, Gilberta Santos

Centro Hospitalar do Porto, Unidade Maternidade Júlio Dinis

ARTIGo oRIGINAl

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Acta Pediatr Port 2011:42(5):209-14 Brito H et al. – Aleitamento materno

Introdução

A protecção, promoção e suporte ao aleitamento materno constituem uma prioridade de saúde pública traduzindo-se em benefícios a curto, médio e longo prazo para o recém-nascido e para a mãe com repercussões sociais e económicas1-9.

A sua prevalência é influenciada por factores sociais e cul-turais10-12, e tem variado ao longo dos anos atingindo valo-res mais baixos nas décadas que se seguiram à segunda guerra mundial fruto da industrialização, da emancipação da mulher, da reestruturação do agregado familiar com perda da família alargada e da publicidade agressiva das indústrias produtoras de leite adaptado. Após a década de 70, verificou--se um retorno gradual à prática do aleitamento materno, sobretudo nas mulheres com nível sócio-económico e esco-laridade superiores7.

Em Portugal não existem estatísticas acerca da real incidência e prevalência do aleitamento materno7. Os estudos locais, embora com metodologia diferente e por vezes de difícil comparação, apontam para uma alta incidência do aleitamento materno à data de alta da maternidade (67- 100%) com um rápido declí-nio durante o primeiro mês de vida (35-83%), com aleitamento materno exclusivo aos seis meses em 17 a 35% dos lactentes13-21.

Embora estes valores sejam superiores aos registados em outros países23,29-31, encontram-se distantes dos 50% estabe-lecidos pela Organização Mundial de Saúde como objectivo para 20108 .

Sabendo-se da importância dos primeiros dias de vida no esta-belecimento do aleitamento materno foram criados os Hospi-tais Amigos dos bebés pela OMS/Unicef os quais têm como objectivo o cumprimento dos dez passos para o sucesso do aleitamento materno.

Estas medidas devem ser complementadas pela informação universal da grávida na consulta pré-natal e criação de polí-ticas e estruturas de apoio na comunidade que permitam a manutenção do aleitamento materno.

objectivos

Conhecer a epidemiologia do aleitamento materno na popu-lação de um hospital com cuidados perinatais diferenciados, os factores de adesão e de abandono envolvidos e elaborar estratégias de intervenção que poderão melhorar a adesão e manutenção do aleitamento materno.

Métodos

Realizou-se um estudo prospectivo que envolveu uma amostra aleatória simples de 370 recém-nascidos (RN) de um hospital com cuidados perinatais diferenciados, durante o período compreendido entre um de Abril a 31 de Julho de 2008. Constituíram critérios de inclusão terem permane-cido no puerpério junto da mãe, ausência de patologia que motivasse internamento em cuidados intensivos, ausência de contra-indicação ou impossibilidade para amamentação

e aceitação da mãe em participar no estudo. Foram efectua-dos inquéritos às mães durante a permanência no puerpério, seguidos da entrega de um panfleto informativo e presta-ção de esclarecimentos; posteriormente foi registado pelo médico o tipo de aleitamento praticado à data de alta e ao mês por consulta médica ou contacto telefónico.

O inquérito incluía questões objectivas e algumas ques-tões abertas, nomeadamente, qual a informação fornecida durante as consultas pré-natais, qual a informação fora das consultas e fonte, quais as vantagens do aleitamento materno, “como amamentar?” e quais as dificuldades rela-tivamente ao aleitamento. Estas respostas abertas foram classificadas em diferentes categorias para apresentação dos resultados.

Os parâmetros analisados foram: idade (mãe adolescente se idade inferior a 18 anos), estado civil, escolaridade, pari-dade, experiência pessoal e familiar de aleitamento, vigi-lância da gravidez e local (gravidez vigiada se frequência a pelo menos três consultas), informação na consulta pré--natal, informação fora da consulta e fonte, informação global (obtida em consulta ou por iniciativa pessoal), van-tagens conhecidas, “como amamentar?”, conhecimento efectivo (definido como pelo menos duas respostas correc-tas em relação às vantagens e/ou “como amamentar?”), difi-culdades com o aleitamento e o tipo de aleitamento prati-cado à alta e ao mês (aleitamento materno exclusivo - LME, aleitamento misto - Amisto, ou aleitamento artificial - LA). Os dados obtidos forma analisados através do programa de análise estatística Sigmastat 3.5 (Systat Software, San José, California) utilizando análise descritiva, teste Chi2 para as variáveis nominais, e Anova para a análise de variância de vários grupos relativamente a uma característica (resultado estatisticamente significativo se p<0,05).

Resultados

Caracterização da amostra

Realizaram-se 370 inquéritos, tendo sido excluídos 20 RN por impossibilidade de contacto ao mês. Os resultados apresen-tados relativos a 350 RN correspondiam a 37,4% dos nados vivos ocorridos no hospital no período analisado e 12,1% do total do ano de 2008.

A idade materna variou entre quinze e quarenta e cinco anos (mediana 30 anos), com 74,3% compreendida entre 21 e 34 anos e oito (2,3%) correspondiam a mães adolescentes. A escolaridade variou entre analfabetismo e formação superior (mediana 10º ano), com 24,3% das mães com escolaridade inferior ao nono ano.

Relativamente ao estado civil, 63,7% eram casadas e 27,7% solteiras. Quarenta e nove por cento das mães eram primípa-ras; entre as multíparas, o número de filhos variou entre zero e seis, sendo a média 1,6.

Todas as gravidezes foram vigiadas, das quais 72,8% tiveram pelo menos uma consulta no nosso hospital, 41% de forma exclusiva; o parto foi vaginal em 58,6 % dos casos (Quadro I).

211


Quadro I - caracterização da amostra (n=350)

n %

Idade materna≤ 20 anos21 a 34 anos≥ 35 anosmãe adolescente

32260588

9,174,316,62,3

mín 15máx 45md 30

Escolaridade<9º ano≥9º anoDesconhecida

852612

24,374,50,2

mín 0máx ens. superiormd 10º ano

Estado Civilcasadaunião de factoSolteiradivorciada

223159715

63,74,327,74,3

ParidadePrimíparamultípara

173177

49,451,6

Experiência préviamãe amamentadamãe amamentouMãe amamentou ≥1m

266141119

76,040,334,0

gravidez vigiada≥ 1 consulta hospital

350255

10072,8

tipo de partoeutócicoventosafórcepscesariana

168298

145

48,08,32,341,4

md – mediana, min – mínimo, max – máximo

Tipo de Aleitamento

À data de alta 99,7% dos recém-nascidos efectuavam alei-tamento materno, 94,3% de forma exclusiva. Pelo mês de vida 74% dos RN mantinham LME, 16,9% praticavam alei-tamento misto e 9,1% aleitamento artificial (Figura 1). Nos Quadros II e III apresentam-se a relação entre diferentes fac-tores e o tipo de aleitamento ao mês.

Quadro II - relação entre diferentes parâmetros com o aleitamento materno exclusivo ao mês

testeutilizado p mediana

Idade materna Anova 0,061 Lme: 30 anosamisto: 30 anosLa: 28 anos

Escolaridade Anova 0,003 Lme: 12º anoamisto: 9,5º anoLa: 9º ano

Paridade Chi2 0,946 (ns)

Experiência de amamentaçãomãe amamentadaMãe amamentou ≥1m

Chi2Anova

0,116 (ns)P<0,001 Lme: 6 m

amisto: 1,5 mLa: 1 m

tipo de parto Chi2 0,555 (ns)

Informação global Chi2 0,038

Nº vantagens Anova 0,006 Lme: 2amisto e La:1

Conhecimento efectivo Chi2 0,003

Lme – aleitamento materno exclusivo, amisto – aleitamento misto, La – aleita-mento artificial, Md – mediana, Min – mínimo, Max – máximo, Ns – sem signifi-cado estatístico.

Quadro III - tipo de aleitamento ao mês consoante a idade materna e estado civil

LME (%)

Amisto(%)

LA (%)

Idade materna≤ 20 anos21 a 34 anos≥ 35 anosmãe adolescente

62,575,872,437,5

9,416,920,725

28,17,36,937,5

Estado civilcasada (Md 30 anos)união de facto (Md 30 anos)Solteira (Md 25 anos)divorciada (Md 35 anos)

74,973,372,273,3

18,820,010,326,7

6,36,717,50,0

O aleitamento artificial foi mais frequente no grupo mãe adolescente e mãe sol-teira com diferença estatisticamente significativa (Chi2, p=0,003 e 0,021 respec-tivamente); A diferença etária entre os diferentes estados civis foi significativa (anova p<0,001). Lme – aleitamento materno exclusivo, amisto – aleitamento misto, LA – aleitamento artificial.

Factores pessoais e socioculturais

Globalmente a idade materna não se relacionou com o tipo de aleitamento ao mês (Anova p=0,061), embora a mediana de idade das mães que praticavam aleitamento artificial fosse menor (28 vs 30 anos); analisando o tipo de aleitamento ao mês com os diferentes grupos etários, verificamos que o LME foi mais frequente no grupo 21-34 anos (75,8%) e o aleitamento artificial foi mais elevado no grupo < 20 anos (28,1%), e mais acentuado mas mães adolescentes (37,5%) Chi2 p=0,003.

Figura 1 – evolução do tipo de aleitamento à data de alta e ao mês (Lm exclusivo – aleitamento materno exclusivo, amisto – aleitamento misto, Artificial – aleitamento artificial)

212


A escolaridade relacionou-se com o tipo de aleitamento pra-ticado, com uma maior escolaridade associada à adesão ao aleitamento materno exclusivo (Anova p=0,003, escolaridade mediana LME=12º ano, escolaridade mediana LA= nono ano).

Relacionando o tipo de aleitamento praticado ao mês com o estado civil verificou-se que o aleitamento artificial foi mais frequente no grupo mãe solteira (Chi2 p=0,021). A mediana de idade deste grupo foi inferior aos restantes (Anova p<0,001).

Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas com o tipo de aleitamento praticado e a paridade (Chi2 p=0,946).

Embora 76% das mães referisse ter sido amamentada, a herança familiar não se reflectiu no tipo de aleitamento prati-cado (Chi2 p=0,116).

A experiência prévia de amamentação foi referida por 40% das mães; no grupo destas com experiência prévia superior a um mês foi encontrada maior adesão ao aleitamento materno (Anova p<0,001, mediana experiência prévia LME= seis meses, mediana experiência prévia LA= um mês).

Não se encontraram diferenças estatisticamente significati-vas entre o tipo de parto e o tipo de aleitamento praticado (Chi2 p=0,555).

Fontes de informação

Na amostra 67,4% das mães (69% das seguidas no hospi-tal) referiram ter recebido informação sobre o aleitamento materno na consulta pré-natal, sobretudo acerca das vantagens do mesmo para o RN e para a mãe (67%), seguida da técnica e posicionamento (16%), a periodicidade e duração (6%), cui-dados de higiene e fisiologia da lactação (6%), entre outras (5%) (conservação, extracção).

Cinquenta e três por cento das mães procuraram informação fora das consultas recorrendo a livros e internet seguido de família e amigas; correspondiam a mães com maior escolari-dade (Anova p<0,001) (Figura 2).

O grupo de mães que obteve informação acerca do aleitamento durante as consultas ou por meios próprios (84%) apresentou maior adesão ao LME ao mês (Chi2 p=0,038).

Grau de conhecimento das mães

As vantagens mencionadas pelas mães foram as nutricionais (34,4% - mais saudável, “alimenta melhor”), imunológicas (31,8%), maternas (10,1% - recuperação pós-parto, prevenção de doenças), favorecimento da vinculação (9%), prático e económico (9%), melhor desenvolvimento do bebé (4,3%), e outras (1,5%).

As mães que enumeravam mais vantagens tinham maior esco-laridade (Anova p≤0,001) e maior adesão ao LME ao mês (Anova p=0,006).

Em relação à questão “ Como amamentar?”, a maioria das mães respondeu a periodicidade (48%), seguida da técnica e posicionamento (19%), duração (18,4%), higiene (2,1%), con-servação (1,8%), e outras (10,7% - espaço tranquilo, evitar a chupeta), como factores relevantes no conhecimento da “arte de amamentar”. Embora cerca de metade das mães tenha refe-rido a periodicidade, 36% apresentavam um conceito errado, defendendo os horários rígidos, ao invés da livre demanda. Ao analisar a livre demanda vs horários rígidos não foram encon-tradas diferenças no tipo de aleitamento praticado ao mês (Chi2 p=0,141); este resultado poderá ser explicado pelo facto deste conceito errado ter sido corrigido pela equipe de saúde envolvida durante o internamento no puerpério.

O conhecimento efectivo associou-se à adesão ao aleitamento materno exclusivo ao mês (Chi2 p=0,03); tratavam-se de mães com maior escolaridade (Anova p≤0,001, escolaridade mediana conhecimento efectivo = décimo segundo ano vs nono ano).

Dificuldades

As dificuldades foram mencionadas por 196 (56%) das mães, nomeadamente técnicas, 37% (“o bebé não pegava”, posiciona-mento, extracção com bomba, “como pôr a eructar”), acerca da quantidade e qualidade do leite (25,3% - “saber quando satis-feito”, “se o alimentava”, “é muito fino”), mas também as com-plicações da amamentação (15,5% - fissuras, mastites, dor), ana-tómicas (13,8% - forma do mamilo) e outras (8%) (Figura 3).

Discussão

A elaboração deste estudo pretendeu conhecer a epidemio-logia do aleitamento materno na nossa população e quais os

Figura 2 – fontes de informação fora das consultasFigura 3 – Dificuldades mencionadas pelas mães com a amamentação (%)

213


factores envolvidos; embora corresponda a uma amostra de dimensão significativa, apresenta como limitações o tempo de seguimento da amostra e a ausência de avaliação de alguns factores mencionados na literatura como ter efectuado LA no hospital13-4,17, o motivo da sua introdução em ambulató-rio (dados objectivos ou subjectivos), quem indicou, uso de chupeta, tabagismo materno20 ou prática de exercício físico20.

Relativamente à prevalência do aleitamento materno, verifi-camos uma boa adesão (91% ao mês, 74% exclusivo). Estes resultados são ligeiramente superiores aos descritos noutras séries nacionais e internacionais13-5,18-9,22-4 e poderão resultar do esforço do hospital na promoção do aleitamento materno bem como reflectir o grau de informação e motivação por parte de muitas mães que se encontram sensibilizadas para o tema. De facto, os principais factores de adesão encontra-dos: escolaridade superior ao nono ano, informação global e conhecimento efectivo reflectem isso mesmo, maior informa-ção materna e aquisição da mesma não só de forma passiva durante a vigilância pré-natal, mas também por iniciativa pró-pria, pesquisando em livros, internet e participando em aulas de preparação para o parto. Caberá à equipe de saúde aprovei-tar essa motivação e naturalmente prestar os esclarecimento necessários ajudando nas principais dificuldades, nomeada-mente nas questões relacionadas com a técnica e o posicio-namento que são adquiridas com a experiência25-6. Esse factor foi importante e reflectiu-se nos resultados de manutenção do aleitamento materno exclusivo ao mês nas mães que ama-mentaram previamente com sucesso.

Quando comparados os factores de adesão e abandono com os de outras séries, constatou-se que existe uma certa concor-dância em relação a alguns factores positivos (maior escolari-dade13-4,16,20, experiência pessoal de amamentação13,17) e negati-vos (mães jovens ou adolescentes13-14, baixa escolaridade13-14). No entanto, Oliveira et al27 descreveram uma adesão razoável ao aleitamento materno em mães adolescentes (85%), com uma mediana de 2 meses. Bastos et al28 avaliaram as atitudes e conhecimentos dos adolescentes sobre o aleitamento materno e encontraram uma elevada percentagem de atitudes positivas, embora com alguns conceitos errados. Baseado nos nossos resultados, pensámos que a abordagem do tema na escolari-dade obrigatória poderá desempenhar um papel importante.

A interpretação da maior prevalência do aleitamento artifi-cial no grupo mãe solteira é condicionada pelo viés da idade embora possa ser questionada a importância do apoio conju-gal. Em relação à paridade, os resultados divergem: alguns estudos referem que a multiparidade13,15,21 constitui factor de adesão, um outro16 a primiparidade; no presente estudo a pari-dade não foi influente, provavelmente relacionado com o facto de mães com escolaridade superior terem filhos cada vez mais tarde sendo o factor conhecimento talvez o mais importante. Salienta-se a importância do conhecimento efectivo, que podia consistir em algo tão simples como saber que o leite materno é mais nutritivo e que deve ser dado ao bebé por livre demanda, ser suficiente para uma maior adesão.

Vale então a pena abordar o tema, unir esforços na formação universal pré-natal sobre o aleitamento materno e criar as condições para acompanhamento à puérpera após a alta nas

consultas e no domicílio. A manutenção das políticas pro-alei-tamento materno poderão assim ter efeitos benéficos quer nas gerações actuais quer nas gerações subsequentes.

Conclusões

Os resultados da adesão ao aleitamento nesta população são encorajadores, particularmente nas mães com maior escolari-dade, maior informação e conhecimento acerca do tema e com experiência de amamentação prévia bem sucedida. Existem aspectos que devem ser melhorados, nomeadamente a abor-dagem do tema na consulta pré-natal, com particular atenção aos grupos de risco para abandono do aleitamento (mãe ado-lescente, mãe solteira e baixa escolaridade). O esclarecimento das principais dificuldades é essencial.

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Recebido: 18.04.2011Aceite: 27.09.2011

Correspondência:Paula NetoCentro Hospitalar Oeste NorteRua Diário de Noticias2500-176 Caldas da [email protected]

Resumo

Introdução: As emergências pediátricas representam 5-10% das activações dos serviços de emergência. A VMER (Viatura Médica de Emergência e Reanimação) ao trabalhar no âmbito do pré-hos-pitalar desempenha um papel crucial na assistência às crianças gravemente doentes e no transporte primário diferenciado.

objectivos: Análise e caracterização da assistência da VMER do Centro Hospitalar Oeste Norte (VMER-CHON) à popula-ção pediátrica.

Material e métodos: Estudo retrospectivo, consultando as fichas de observação médica da VMER-CHON referentes à população com idade inferior a 16 anos, assistida entre Maio de 2002 e Maio de 2010 (oito anos). Analisaram-se variáveis epidemiológicas, motivo de activação, intervenção no local (monitorização e tera-pêutica), transporte (meio e destino do transporte) e evolução.

Resultados: No período analisado a VMER-CHON recebeu 9626 activações, das quais 493 (5,1%) para população com idade inferior aos 16 anos, sendo 56% do sexo masculino. A média de idades foi de sete anos (recém-nascidos-15 anos). Cerca de metade das ocorrências registaram-se no período da manhã, 40% na via pública e 31% no domicílio. Os principais motivos de activação foram os traumatismos em 226 situações (46%), dos quais 36% resultantes de acidentes de viação, 22% de atropelamentos e 18% de quedas. As situações de doença aguda corresponderam a 37% (183) das ocorrências, particu-larmente as convulsões (41%), a patologia respiratória (34%) e as alterações do estado geral (25%). Os afogamentos e as intoxicações corresponderam a 6% das ocorrências. Abaixo dos dois anos predominou a doença aguda e nos adolescentes os traumatismos. Efectuou-se monitorização em 85% e tratamento em 68% das situações. Em 91% dos casos as crianças foram transportadas para unidades hospitalares, 1,2% (6 crianças) directamente para um Hospital Nível 3 (2 helitransportadas). Ocorreram 22 óbitos (4,5%), todos em paragem cardiorrespi-ratória (PCR) à chegada da VMER-CHON, resultantes de trau-matismos (46%), afogamentos (23%) e intoxicações (9%).

Comentários: As emergências pediátricas representam 5% das activações da VMER-CHON. A principal causa de activa-ção foi o traumatismo, seguido das convulsões e doenças res-piratórias. A evolução foi desfavorável nas situações de PCR à chegada da VMER.

Palavras-chave: emergência pré-hospitalar, pediatria, VMER, INEM, trauma.


Pediatric pre-hospital emergency: experience of a Rapid Response unitAbstract

Introduction: Pediatric emergencies are responsible for 5-10% of all medical emergency services calls. Rapid Res-ponse Vehicles (VMER), involved in pre-hospital set-up play an important role in the management of seriously ill children and in primary specialized transport.

objective: To analyze and characterize the assistance of the pediatric VMER services of the Centro Hospitalar Oeste Norte (VMER-CHON).

Methods and materials: Retrospective review of the medi-cal records of children under the age of 16 years assisted by VMER-CHON between May 2002 and May 2010 (eight years). Epidemiological variables, reason for VMER activa-tion, on-site intervention (monitoring and treatment), trans-portation (means of transportation and destination) and out-come were analyzed.

Results: During the study period, VMER-CHON received 9626 calls, of which 493 (5.1%) related to children less than 16 years; 56% were males. The mean age was seven years (newborn to 15 years). Approximately half of the epi-sodes occurred during the morning period; 40% outdoors and 31% at home. Trauma accounted for the majority of

Emergência pediátrica pré-hospitalar: experiência de uma Viatura Médica de Emergência e ReanimaçãoPaula Neto1,2, Nuno Pedro1,2, Ângela Cerqueira2, Paulo F. Neto1,2, Luís Félix2, Anabela Bicho1, Joaquim Urbano2

1. Serviço Pediatria, Centro Hospitalar Oeste Norte, Caldas da Rainha2. VMER, Centro Hospitalar Oeste Norte, Caldas da Rainha

CasuístiCa

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Acta Pediatr Port 2011:42(5):215-9 Neto P et al. – Emergência pediátrica pré-hospitalar

the emergency calls totaling 226 cases (46%), 36% resul-ting from road accidents, 22% involving pedestrians and 18% falls; acute illnesses were responsible for 183 cases (37%), particularly seizures (41%) and respiratory distress (34%). Drowning and accidental poisoning accounted for 6% of the cases. Acute disease was more prevalent in chil-dren under the age of two years and trauma in adolescents. Monitoring was carried out in 85% of cases and in-situ tre-atment was required in 68%. In 91% of cases, children were transported to local hospitals - 1.2% (6) directly to a level 3 hospital (two by helicopter). There were 22 deaths (4.5%), all resulting from cardiac arrest previous to VMER arrival following trauma (46%), drowning (23%) and accidental poisoning (9%).

Conclusions: Pediatric emergencies represent 5% of all VMER-CHON calls. The main cause was trauma, followed by seizures and respiratory distress. Outcome was unfavo-rable when patients were in cardiac arrest at the time of VMER arrival.

Key words: Pre-hospital emergency, pediatric, VMER, INEM, trauma.


Introdução

A VMER (Viatura Médica de Emergência e Reanimação) é um veículo de intervenção pré-hospitalar, concebido para o transporte de uma equipa médica ao local onde se encontra o doente. Tem uma equipa constituída por um médico e um enfermeiro e dispõe de equipamento para Suporte Avançado de Vida (SAV) em situações do foro médico ou traumatológico. Faz parte do Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM) existente em Portugal, que compreende toda a actividade de urgência/emergência, nomeadamente o sistema de socorro pré-hospitalar, o trans-porte, a recepção hospitalar e a adequada referenciação do doente urgente/emergente1.

O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) é o organismo do Ministério da Saúde que coordena o funcio-namento do SIEM, no território de Portugal Continental, de forma a garantir às vítimas em situação de emergên-cia a pronta e correcta prestação de cuidados de saúde. As suas principais funções são: prestação de socorro no local da ocorrência, transporte assistido das vítimas para o hospital adequado e articulação entre os vários interve-nientes do SIEM (hospitais, bombeiros, polícia, etc)1. A organi zação da resposta à emergência é fundamental para a cadeia de sobrevivência.

Na área pediátrica, o INEM coordena ainda um subsistema de transporte de Recém-Nascidos de Alto Risco (INEM--RN) e um sistema de transporte especializado pediátrico que permite o transporte inter-hospitalar de recém-nascidos e crianças em situações de risco de vida para Unidades de Neonatologia, Cuidados Intensivos Pediátricos e/ou com determinadas especialidades pediátricas.

As emergências pediátricas pré-hospitalares representam uma pequena parte das activações dos Serviços de Emer-gência, estimando-se que representem 5-10% de todas as activações2.

A VMER, ao actuar no âmbito pré-hospitalar, desempenha um papel crucial na assistência às crianças gravemente doentes, tendo a oportunidade única de melhorar o seu prognóstico. A sua intervenção na “hora de ouro” da rea-nimação, permite uma abordagem inicial e um transporte diferenciado que pode condicionar toda a evolução. Além disso, ao deslocar-se ao local da ocorrência pode avaliar as circunstâncias do acidente (ou da situação), particular-mente útil em contexto de traumatismo.

O objectivo do estudo foi analisar e caracterizar a assis-tência da VMER do Centro Hospitalar Oeste Norte (VMER-CHON) à população pediátrica ao longo dos últi-mos oito anos.

Material e métodos

Efectuámos um estudo descritivo com vertente explorató-ria. Os dados foram colhidos retrospectivamente através da consulta das fichas de observação médica da VMER--CHON. Foram consideradas todas as vítimas assistidas com idade inferior a 16 anos, durante o período de Maio de 2002 e Maio de 2010 (oito anos).

Analisaram-se variáveis epidemiológicas (idade, sexo, distribuição anual, hora e local da ocorrência), motivo de activação, intervenção no local (monitorização e abordagem terapêutica), transporte (meio e destino do transporte) e evolução. Considerou-se idade pediátrica quando inferior a 16 anos, uma vez que corresponde à idade limite de atendimento no Serviço de Urgência Pediátrica do CHON. A comparação entre grupos foi efectuada com o programa SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chi-cago, Il. EUA). Considerou-se como significativo o valor de p<0,05.

abrEVIaturaS

aPSI - associação para a Promoção da Segurança infantil

dra - doença respiratória aguda

INEm - instituto nacional de emergência médica

OVa - obstrução via aérea

PCr - Paragem cardiorrespiratória

rN - recém-nascido

SaV - Suporte avançado de vida

SbV - Suporte Básico de vida

SIEm - Sistema integrado de emergência médica

SIV - Suporte imediato de vida

Su - Serviço de urgência

VmEr - viatura médica de emergência e reanimação

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Resultados

De um total de 9626 activações recebidas pela VMER-CHON nos oito anos do período considerado, 493 (5,1%) foram para vítimas pediátricas. A média de idades foi de 7 anos (mínimo RN; máximo 15 anos), sendo que 44% apresentavam idade inferior a cinco anos (Figura 1). Houve um ligeiro predomínio do sexo masculino (274 crianças – 56%).

O número de activações anuais tem sido variável, com míni-mos nos anos de 2005 e 2009 (o ano de 2002 é contabilizado a partir de Maio enquanto o de 2010 até Maio). (Figura 2).

Cerca de metade (48%) das ocorrências registaram-se no perío do da manhã e 42% no período da tarde. O principal local de assis-tência foi a via pública (40%), seguido do domicílio (31%) e escolas (13%). Em 15% das situações a VMER deslocou-se a estabelecimentos de saúde (Centros de Saúde, Clínicas, Hospi-tais nível 1) ou efectuou “rendez-vous” com outros serviços de transporte (ambulâncias dos bombeiros, de Suporte Básico de Vida - SBV ou de Suporte Imediato de Vida - SIV). O tempo médio de chegada ao local da ocorrência foi de nove minutos.

Os principais motivos de activação foram situações traumá-ticas (226/493 - 46%), 36% (82/226) resultantes de acidentes de viação, 22% (50/226) de atropelamentos e 18% de quedas (41/226). A doença aguda representou 37% (183/493) das ocorrências, particularmente as convulsões (75/183 – 41%), a patologia respiratória aguda (63/183 – 34%) (doença res-piratória aguda: crises de asma, bronquiolites, pneumo-nias; obstrução da via aérea) e as alterações do estado geral (45/183 – 25%) (lipotimias, hipoglicemias/hiperglicemias, vómitos, prostração, crises de ansiedade). Os afogamentos e as intoxicações (por monóxido de carbono ou medicamen-tos) corresponderam a 6% dos casos (Quadro).

Quadro - motivos de activação da viatura médica de emergência e reanimação-centro hospitalar oeste norte entre maio 2002 e maio 2010 (n=493).

motivo de activação ntrauma 226 acidente viação 82

atropelamento 50

queda 41

outra 53doença aguda 183 convulsões 75

Patologia respiratória:• dra (n=35)• ova (n=28)

63

alteração do estado geral 45Pcr 15 trauma 5

afogamento 4

intoxicação co 2

Desconhecida 4afogamentos 16

intoxicação 13 medicamentos 6

gás / co 4

outra 3reacções alérgicas 21

Partos 9

queimadura 9

Desconhecido 1

dra: doença respiratória aguda; ova: obstrução da via aérea; Pcr: paragem cardio respiratória; co: monóxido carbono.

Analisando por idades, abaixo dos dois anos predominou a doença aguda em relação ao traumatismo (54% vs 26%), enquanto nos adolescentes (idade superior a dez anos) predo-minou o traumatismo (55% vs 30%) (p<0,001).

Efectuou-se monitorização em 85% das situações. Os prin-cipais parâmetros monitorizados foram a escala de Coma de Glasgow, frequência cardíaca e respiratória, tensão arterial, saturação transcutânea de oxigénio, glicemia capilar e tem-peratura axilar. Em 335 crianças (68%) houve necessidade de tratamento, nomeadamente fármacos (orais, rectais ou endo-venosos) (83%), incluindo antipiréticos, analgésicos, bronco-dilatadores, corticóides e anticonvulsivantes; fluidoterapia ev (61%) e oxigenioterapia (60%). Realizou-se entubação oro--traqueal em 10% destas crianças e imobilização em 54%.

Em 91% dos casos, as crianças foram transportadas para unidades hospitalares, todas com acompanhamento médico, sendo que seis (1,2%) foram directamente para um Hospital nível 3 (duas helitransportadas) dada a gravidade da situação. A maioria (93%) das crianças foram transportadas para o Ser-viço de Urgência Pediátrica do CHON.

Ocorreram 22 óbitos (4,5%), todos em PCR à chegada da VMER, resultantes de situações traumáticas (46%), afoga-mentos (23%) e intoxicação por monóxido de carbono (9%). Os óbitos ocorreram predominantemente em crianças do sexo masculino (17 vs 5) (p=0,036).

Figura 1 – idade das vítimas assistidas pela viatura médica de emergência e reanimação-centro hospitalar oeste norte (maio 2002 – maio 2010)

Figura 2 – número de activações por ano (maio 2002 – maio 2010)

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Discussão

As emergências pediátricas representam uma parcela rela-tivamente pequena da assistência pré-hospitalar. Segundo alguns estudos2, correspondem a cerca de 5-10% do total de ocorrências, embora o número de situações de emergência nos serviços de urgência pediátricos seja substancialmente maior (25-30%)2,5. A nossa experiência mostra que as ocorrências para idades pediátricas correspondem a 5% do total das acti-vações, não se verificando aumento do número de ocorrências ao longo dos anos.

A idade das crianças assistidas tende a apresentar uma distri-buição bimodal2,3,5 (idade inferior aos 2 anos e superior a 10). Na nossa série houve um predomínio das crianças com menos de 5 anos de idade (43%).

A maioria dos estudos2,3,4 mostra que cerca de 50% das inter-venções pré-hospitalares em idade pediátrica são para episó-dios traumáticos, em particular acidentes de viação, atropela-mentos e acidentes com bicicletas ou quedas. Outras situações frequentes são os afogamentos e as intoxicações. As principais ocorrências não traumáticas são situações de doença aguda, particularmente do foro respiratório, crises convulsivas, alte-rações do estado geral e partos extra-hospitalares. Os nossos resultados foram concordantes com estas séries, com 46% das activações para situações traumáticas, 37% para doença aguda e 6% para afogamentos e intoxicações.

Tal como observado no nosso estudo, as crianças mais pequenas padecem de problemas não traumáticos, situações de doença aguda, enquanto nos adolescentes predomina o trauma2,3.

A intervenção da VMER nas situações traumáticas é essencial, uma vez que o atendimento inicial da criança politraumatizada exige imediato tratamento da falência respiratória ou circula-tória e eventualmente das lesões torácicas com risco de vida, assegurando a ventilação, oxigenação e perfusão tecidular até ao tratamento definitivo. Simultaneamente, a protecção da coluna cervical é crucial para minimizar uma lesão já exis-tente e/ou evitar o aparecimento da mesma. Estima-se que um terço das lesões resultantes de traumatismos é prevenível com uma adequada intervenção pré-hospitalar7.

A escolha do meio e destino do transporte da vítima é também uma função importante da equipa VMER. No nosso estudo, seis crianças foram transportadas directamente para Hospitais nível 3, duas helitransportadas. A escolha do meio de trans-porte é determinada pela gravidade e natureza da situação clínica, que condiciona o tempo ideal a ser gasto na trans-ferência e a necessidade de subespecialidades médicas (ex. Neurocirurgia, Cuidados Intensivos, etc.). Outras variáveis a ter em conta são as condições climáticas, a distância e a dis-ponibilidade de meios (ex. helicóptero). Idealmente deve-se escolher o meio de transporte disponível mais rápido e seguro, tendo em conta que em situações críticas, mesmo pequenos ganhos de tempo podem ser decisivos para a sobrevida. Com o aumento do número de helicópteros de emergência médica disponíveis actualmente (5 aeronaves 24h/dia, cobrindo todo o território do continente), é previsível que o número de trans-portes primários para Hospitais Nível 3 aumente.

A sobrevida das crianças em PCR em ambiente pré-hospi-talar varia entre 3-10%2 e a maior parte dos sobreviventes apresenta dano neurológico irreversível. No nosso estudo todos os doentes em PCR á chegada da VMER faleceram (n=22), confirmando o mau prognóstico destas situações em pediatria. A pouca formação em SBV da população portu-guesa contribui para que a PCR em meio pré-hospitalar seja dificilmente revertível.

O trauma continua a ser um problema de saúde pública em Portugal, sendo a principal causa de morte nas crianças e adolescentes6, seguido dos afogamentos. De acordo com o “Relatório de Avaliação Sobre Segurança Infantil em Por-tugal 2009”6, em 2005 morreram 276 crianças e adolescen-tes por trauma e segundo a Associação para a Promoção da Segurança Infantil (APSI) estima-se que ocorram, em Portu-gal, em média cerca de 30 mortes por ano por afogamento8. Os nossos resultados vão de encontro a esta realidade, com 46% das mortes resultantes de situações traumáticas e 23% por afogamentos. Os óbitos foram significativamente mais frequentes em crianças de sexo masculino, o que pode estar relacionado com a maior tendência dos rapazes em se expo-rem ao perigo9,10.

Não obstante esta realidade dramática, houve uma redução sig-nificativa (entre 2001 e 2005) no número de mortes por trauma em Portugal6, que estará relacionada com as medidas de pre-venção rodoviária introduzidas em Portugal mas também com a melhoria dos cuidados prestados à criança vítima de trauma pelos serviços pré-hospitalares e pelos hospitais nível 211.

Conclusão

O nosso estudo foi concordante com os dados internacionais existentes. O facto das emergências pediátricas representarem apenas 5% das activações da VMER, deve ser um motivo de constante treino e revisão dos protocolos pediátricos das equipas de VMER. O trauma e as patologias agudas (nomea-damente as convulsões e as doenças respiratórias) são os principais motivos de activação nesta população. A evolução é habitualmente desfavorável nas situações de PCR à chegada da VMER. Pensamos que este aspecto pode ser melhorado com uma consistente formação da população em SBV.

Referências

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5. Cooke MW, Alberti KG. Emergency care for children – the next steps. Arch Dis Child 2007;92:6–7.

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6. Child Safety Report Card 2009 and Child Safety Country Profile 2009 Portugal, European Child Safety Alliance, Eurosafe, Acessível em www.childsafetyeurope.org

7. Dykes E, Spence L, Young J. Preventable pediatric trauma deaths in metropolitan region. J Pediatr Surg 1989; 24: 107-10.

8. Associação para Promoção da Segurança Infantil (APSI), Afo-gamentos de crianças em Portugal – relatório 2005-2006, Agosto 2007. Acessível em: http://www. Apsi.org.pt. Acedido em 1-04-2009.

9. Franciozi CE, Tamaoki MJ, Araujo EF, Dobashi ET, Utumi CE, Pinto JA. Epi-demiology, treatment and economical aspects of multiple trauma in children and adolescents in a public hospital. Acta Ortop Bras 2008; 16 (5): 261-5.

10. Sala D, Fernández E, Morant A, Gascó J, Barrios C. Epidemiologic aspects of pediatric multiple trauma in a spanish urban population. J Pediatr Surg 2000; 35: 1478-81.

11. Cardoso R, Pereira C, Maia C, Dinis A, Pinto C, Carvalho L et al. Trauma pediátrico na Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Pediátrico de Coimbra, 1999-2008. Saúde Infantil 2010; 32 (1): 9-12.


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Recebido: 09.09.2010Aceite: 11.11.2010

Correspondência:Francisco SilvaServiço de Pediatria do Hospital Central do FunchalAv. Luís de Camões nº579040-514 [email protected]

Resumo

Introdução: A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é uma importante causa de mortalidade pediátrica mundial, moti-vando um grande número de internamentos. Embora o tratamento empírico origine uma resposta favorável na maioria dos doentes, a identificação dum agente etiológico representa sempre um desafio.

objectivos: Caracterizar a população pediátrica hospitalizada por PAC e avaliar o contributo dos exames de investigação etiológica (hemocultura e detecção de antigénios capsulares do Streptococ-cus pneumoniae no soro [sAgPnc]) no tratamento dos doentes.

Métodos: Estudo prospectivo, através de preenchimento de for-mulário, dos doentes admitidos no Serviço de Pediatria em 2008, por PAC.

Resultados: Obtivemos um total de 101 internamentos verifi-cando-se a maior incidência antes dos 5 anos (53,5%). A cobertura vacinal para doença pneumocócica foi de 43,6%. Os primeiros sintomas ocorreram em média nos 2,3 dias prévios à admissão, com febre em 91,1% e tosse em 81,1%. A dificuldade respiratória/ necessidade de oxigénio suplementar foi o critério de internamento mais utilizado (35,6%). A radiografia torácica mostrou em 82,2% um infiltrado lobar ou segmentar unilateral. Foi identificado um agente etiológico em 21,8% dos casos, 6,9% correspondendo ao S. Pneumoniae (serótipos 1, 7F). A sensibilidade da detecção de sAgPnc foi de 6,6%. A mortalidade por PAC foi de 2%, ocorrendo em crianças com comorbilidades. A duração média do interna-mento foi de 6,6 dias, com resposta favorável em 91,1%.

Conclusão: A vigilância clínica e epidemiológica é fundamental na adequação da profilaxia e tratamento da PAC. Infelizmente, os métodos de investigação etiológica mais comuns apresentam uma baixa sensibilidade, tendo-se mostrado que a detecção de sAgPnc tem pouca utilidade na PAC.

Palavras-Chave: pneumonia, antígenos, hemocultura, Strep-tococcus pneumoniae.


Clinical and epidemiological characterization of community-acquired pneumonia in Madeira Island hospitalized childrenAbstract

Background: Community Acquired Pneumonia (CAP) is a substantial cause of pediatric mortality worldwide, prompting a large number of hospitalizations. Although the empirical tre-atment leads to a favorable response in most patients, identi-fying a causative agent is always a challenge.

objectives: To characterize the pediatric population hospita-lized with CAP and acess the contribution of the etiologic investigation methods (blood culture and detection of pneumo-coccal capsular antigen in serum [sAgPnc]) for the treatment.

Methods: Prospective study of the patients hospitalized with CAP in the pediatric department during the year 2008.

Results: There were a total of 101 admissions, noting the higher incidence before age 5 (53.5%). Vaccination coverage for pneu-mococcal disease was 43.6%. The first symptoms occurred on average 2.3 days before admission with fever in 91.1% and cough in 81.1%. Breathing difficulty/need for supplemental oxygen was the commonest criterion for admission (35.6%). Chest radiography showed a unilateral lobar or segmental infiltrate in 82.2%. It was possible to identify an etiologic agent in 21.8%, with S Pneumo-niae being responsible for 6.9% (serotypes 1, 7F). The detection of sAgPnc sensibility was 6,6%. The CAP mortality was 2%, occur-ring in children with previous comorbidities. The average length of stay was 6.6 days, as 91.1% patients had a favorable response.

Conclusion: The clinical and epidemiological surveillance is essen-tial in the adequacy of prophylaxis and treatment of CAP. Unfortu-nately, usual etiologic research methods present low sensitivities. It was shown that the detection sAgPnc is of little use in CAP.

Key words: pneumonia, antigens, blood culture, Streptococ-cus pneumoniae.


Caracterização clínica e epidemiológica da pneumonia adquirida na comunidade em crianças hospitalizadas na Ilha da MadeiraFrancisco Silva1, Cristina Freitas1, Paula Fernandes2, Rute Gonçalves1, Conceição Freitas1, Sidónia Nunes1, Amélia Cavaco1

1. Serviço de Pediatria, Hospital Central do Funchal.2. Serviço de Patologia Clínica, Hospital Central do Funchal

CasuístiCa

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Acta Pediatr Port 2011:42(5):220-4 Silva F et al. – Pneumonia adquirida na comunidade

Introdução

A pneumonia é a principal causa de mortalidade em crianças menores de cinco anos de idade, cerca de 19% em todo o mundo e 2% em Portugal1,2. Na Europa, a incidência anual de pneumonia em crianças menores de cinco anos é estimada em 34-40/1000, diminuindo para 7/1000 em adolescentes entre os doze a quinze anos de idade3. A incidência anual de inter-namentos por pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em Portugal é estimada em 30/10004. A PAC, apesar de ocorrer durante todo o ano, tem uma incidência maior nos meses mais frios. Esta particularidade é atribuída à maior aglomeração de indivíduos em espaços mais fechados, permitindo a maior transmissão de gotículas infectadas3.

Os factores de risco associados a maior gravidade são vários e incluem comorbilidades como a cardiopatia congénita, a fibrose quística, a asma, as doenças neuromusculares, o refluxo gastroesofágico e as imunodeficiências primárias3.

O diagnóstico de PAC implica a presença de febre e/ou semio-logia aguda do tracto respiratório inferior associada a um infil-trado parenquimatoso na radiografia torácica. Implica ainda que o doente não tenha estado internado na semana anterior ao diagnóstico ou, quando surge em contexto de internamento, ocorra nas primeiras 48 horas4.

Os lactentes e crianças com sintomas respiratórios ligeiros a moderados podem ser tratados com segurança em ambulató-rio, reservando-se o internamento para os casos mais graves: idade inferior a quatro meses; dificuldade respiratória signi-ficativa e/ou necessidade de oxigénio suplementar; aspecto tóxico; pneumonia multifocal; complicações radiológicas; doença subjacente; má resposta à terapêutica iniciada em ambulatório; impossibilidade de fazer terapêutica oral; e, motivos sociais4,5. A transferência para a unidade de cuidados intensivos deve ocorrer em situações de dificuldade em man-ter uma SaO2> 92% com FiO2 > 60%; choque; agravamento da taquipneia e taquicardia com evidência de dificuldade res-piratória acentuada e exaustão, independentemente do valor de PaCO2; apneia recorrente ou bradipneia irregular5.

A realização de exames complementares de diagnóstico é indi-cada nos doentes com necessidade de internamento. Assim, enquanto a radiografia torácica define a extensão e presença de complicações (derrame pleural, abcesso, pneumatocelo), o estudo laboratorial procura discriminar entre etiologia bacte-riana e viral3,4.

A identificação de um agente etiológico na PAC é particu-larmente difícil em idade pediátrica, não sendo possível em cerca de 20 a 60% dos casos5,6. Sabemos que os vírus (vírus sincicial respiratório, vírus parainfluenza, adenovírus) são os principais responsáveis pela PAC em crianças até aos cinco anos, enquanto nas crianças maiores a causa bacteriana é a mais frequente (Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae)3-5. A coinfecção por vários agen-tes é frequente em cerca de 8-40% dos pacientes hospitaliza-dos 4. Segundo um estudo, a coinfecção vírus-bactéria pode ser encontrado em 30% dos doentes, por vários vírus em 13% e por duas estirpes bacterianas em 7%7.

O Streptococcus pneumoniae é o agente bacteriano mais fre-quente em todas as idades, porém em apenas 5-10% dos casos é isolado em hemocultura5. A detecção de antigénios capsula-res do pneumococo pode ser aplicado em diferentes líquidos biológicos permitindo o diagnóstico rápido, embora a sua uti-lização não seja consensual. Alguns estudos referem sensibi-lidades entre 36-50%, quando aplicada no líquido pleural ou no soro, mencionando a sua utilidade mesmo após o início da antibioterapia8,9.

O tratamento da PAC em pediatria é baseado na idade do doente, na clínica, nos dados epidemiológicos, sendo a orien-tação pelos exames auxiliares ao diagnóstico dependente da gravidade da doença e necessidade de hospitalização10.

objectivos

Os objectivos deste estudo foram caracterizar clínica e epi-demiologicamente a população pediátrica hospitalizada por PAC, calcular a sensibilidade da hemocultura e da detecção de antigénios capsulares do pneumococo no soro (sAgPnc) e avaliar o contributo destes exames de investigação etiológica no tratamento.

Material e métodos

Estudo prospectivo dos doentes internados por PAC no Ser-viço de Pediatria em 2008, com idade inferior a catorze anos, excluindo os doentes com Fibrose Quística. A investigação etiológica incluiu uma colheita para hemocultura em todos os doentes. As serologias para os vírus respiratórios, para Myco-plasma pneumoniae e a Chlamydophila spp. foram determi-nadas atendendo à idade e padrão radiológico. A detecção de sAgPnc (Pastorex® Meningitis) decorreu atendendo à clínica de infecção bacteriana e presença de infiltrado alveolar/segmentar na radiografia torácica. No primeiro dia de inter-namento foi preenchido um formulário, com dados clínicos e laboratoriais, e consentimento informado. Todos os dados colhidos foram processados pela aplicação SPSS versão 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Il. EUA).

Resultados

No ano de 2008 foram admitidas 101 crianças por PAC. A distribuição foi igual entre os sexos (51 masculino), com idade média de 5,0 (±3,3) anos. O número de hospitali-zações em crianças menores de cinco anos de idade foi de 54 (53,5%), correspondendo a uma incidência anual de 37,9/10.000 crianças nesta faixa etária (Figura 1 e Quadro I). O maior número de hospitalizações ocorreu nos meses de Inverno e Outono, 36 (35,6%) e 34 (33,7%) doentes respec-tivamente. As comorbilidades mais frequentemente encon-tradas foram a asma em 22 (21,8%) casos, a doença neuro-metabólica em seis (5,9%) e a imunodeficiência primária em um (1,0%) doente. Na admissão, 44 (43,6%) doentes (53,7% até aos oito anos) tinham entre uma dose e o esquema com-pleto da vacina anti pneumocócica conjugada heptavalente, PCV7 (Figura 1). O início dos sintomas ocorreu em média

222


nos 2,3 (±1,7) dias prévios ao internamento. As queixas mais frequentes foram a febre em 91,1% (39,0±0,8°C), a tosse em 81,1%, o vómito em 38,6% e a toracalgia em 31,7% dos casos. Os critérios de internamento mais utilizados foram a dificuldade respiratória e/ou necessidade de oxigénio suple-mentar em 35,6%, o ar tóxico em 30,7% e a intolerância da via oral em 11,9%. As complicações radiológicas (4,0%) e a idade inferior a quatro meses (4,0%) foram critérios menos utilizados (Quadro II).

Quadro I – incidência dos internamentos e mortalidade por pneumo-nia adquirida na comunidade, em 2008.

Idade (anos)

População pediátrica

Interna-mentos por PaC

Interna -mentos /10.000

Óbitos por PaC

% Óbitos

por PaC

0-4 14.249 54 37,9 2 3,7

5-14 29,446 47 16,0 0 0

0-14 43.695 101 23,5 2 2

A radiografia torácica inicial revelou uma imagem de conden-sação segmentar ou lobar unilateral em 82,2%, bilateral em 1,0%, com derrame pleural em 4,0% e um padrão intersticial bilateral em 12,9%.

A identificação de um agente etiológico foi possível em 22 (21,8%) doentes. Em todos os doentes foi realizada uma hemocultura, positiva em quatro casos onde foi isolado o S. pneumoniae. Adicionalmente, a detecção de sAgPnc foi positiva em quatro doentes. Apenas um caso foi positivo em ambos, tendo-se identificado um total de sete (6,9%) doentes com S. pneumoniae. Atendendo ao tipo de infiltrado segmen-tar/lobar (n=88) e ao total de exames efectuados, estimamos a sensibilidade destes dois métodos, a hemocultura com 4,6% (4/88) e a detecção de sAgPnc em 6,6% (4/61). Foram carac-terizados os serótipos do pneumococo, no contexto do estudo da Doença Invasiva Pneumocócica, identificando nos casos cuja hemocultura foi positiva, os serótipos 1 e 7F (3:1 casos, respectivamente). Nos restantes doentes foram identificados ainda: a Chlamydophila spp. em sete (6,9%) doentes; o Myco-plasma pneumoniae em cinco doentes (5%) – 1% com coin-fecção por Adenovírus; e a etiologia viral em 3% – coinfecção vírus-vírus em 1% (Quadro II).

Relacionamos a etiologia com a idade, o início dos sintomas, a temperatura e a proteína C-reactiva (pCr) (Figura 2). Nos doentes com PAC por S. pneumoniae a idade variou entre os 2,4-8,2 anos (5,3 ±2,2 anos) e em média, os sintomas iniciaram-se nas 53 (±52) horas prévias ao internamento, a temperatura foi de 38,9 (±0,2) °C e a pCr de 237 (±107) mg/L. Na PAC por Chlamydophila spp. em lactentes entre os 18 dias e os 3,6 meses de vida (1,9 ±1,2 meses), os pri-meiros sintomas surgiram em média às 99 horas (±66) antes da admissão, a temperatura média foi de 37,5 (±0,6) °C e a pCr média foi de 20 (±11) mg/L. Os casos de infecção pelo Mycoplasma pneumoniae, ocorreram entre os 5,1-8,9 anos de idade (7,4 ±1,5 anos) e em média, o início dos sintomas ocorreram nas 42 (±50) horas anteriores, com febre de 39,2 (±0,9) °C e pCr de 146 (±101) mg/L. Nas PAC de etiologia viral a idade rondou entre os 2,4-7,1 anos (5,2 ±2,5 anos) e em média, os sintomas surgiram 72 horas (±72; p=1,0) antes, a temperatura foi de 39,5°C (±0,5; p=1,0) e a pCr igual a 313 (±65) mg/L.

Figura 1 – incidência de internamentos por faixas etárias e cobertura vacinal para a doença pneumocócica - Pvc7 (4, 6B, 9v, 14, 18c, 19f, 23f).

Quadro II. Caracterização da pneumonia adquirida na comunidade em crianças hospitalizadas.

Sintomas iniciais % Critérios de internamento % Etiologia Nº %

febre

tosse

vómito

toracalgia

dispneia

dor abdominal

anorexia

cefaleias

convulsão febril

91,1

81,1

38,6

31,7

29,7

26,7

26,7

6,9

5,9

dif. respirat./nec. o2 suplementar

ar tóxico

não tolera a via oral

doença subjacente

incapacidade de prestação de cuidados

complicações radiológicas

idade inferior a 4 meses

35,6

30,7

11,9

7,9

4

4

4

total

bacteriana

S.Pneumoniae

Chlamydophilaspp.

Mycoplasmapneumoniae

Viral

vSr

Parainfluenzatipo 2

Adenovirus/InfluenzaB

22

7

7

5

1

1

1

21,8

6,9

6,9

5

1

1

1

vSr – vírus sincicial respiratório.

223


A resposta favorável à antibioterapia empírica ocorreu em 92 (91,1%) doentes, com apirexia em média às 33h (±59,8) de internamento. O ajuste terapêutico foi necessário em nove (8,9%) doentes associado a agravamento clínico ou radio-lógico. Em sete doentes ocorreram derrames pleurais, dos quais três necessitaram de toracocentese. Não ocorreram outras complicações. Nesta série verificaram-se dois óbitos por insuficiência respiratória, em crianças com comorbilida-des prévias (paralisia cerebral, hiperglicinémia não cetótica) e ambas de idade inferior a cinco anos (quadro I). A duração média do internamento foi de 6,6 dias (±4,7; [3-38]).

Discussão

A pneumonia adquirida na comunidade não é uma pato-logia exclusiva do meio hospitalar, sendo difícil estimar a sua incidência anual. Nesta série observamos uma inci-dência de hospitalizações igual a 23,5/10.000 crianças até aos catorze anos, e de 37,9/10.000 crianças com idade inferior a cinco anos, demonstrando a maior incidência de hospitalizações até aos cinco anos de idade, como referido noutros estudos (14,8-32,8/10.000)11-13. Corroboramos a sazonalidade, mostrando que as hospitalizações ocorreram maioritariamente (70%) nos meses mais frios (Outono e Inverno)3,13.

A associação entre a PAC e a asma ou sibilância é larga-mente conhecida, tratando-se do factor de risco mais fre-quente (21,8%) desta série3,14,15. Mostramos que a febre (±39,0°C) e a tosse com cerca de dois dias de evolução são uma apresentação clínica comum desta doença16. Da mesma forma, a dificuldade respiratória e/ou dependên-cia de oxigénio suplementar (35,6%) e a noção de criança com ar tóxico (30,7%) foram os critérios de internamento mais utilizados. Segundo as guidelines, tanto a hipóxia

(SpO2<92%) como a taquipneia (>70bpm em lactentes), são factores de risco associados à maior mortalidade5. Por esse motivo são elementos chave na admissão3.

Os resultados obtidos no estudo etiológico foram inferiores às expectativas criadas por outros estudos, pois em 78,2% dos casos não foi isolado um agente5,8,14. O S Pneumoniae foi evidenciado por Michelow et al.14 em 44% (n=154) dos seus doentes, comparativamente aos 6,9% (n=101) identificados no nosso estudo. Tal feito, só foi possível recorrendo a dife-rentes técnicas (hemocultura, serologia, técnicas de PCR), executando um maior número de exames, em doentes não vacinados para a doença pneumocócica. No nosso estudo não foi possível o recurso sistemático da PCR. Em relação à sen-sibilidade da hemocultura (4,6%) e da detecção de sAgPnc (6,6%), ambas foram inferiores ao esperado (5-10%5 e 36-50%9, respectivamente), sobretudo no caso deste último. A dificuldade em obter a quantidade mínima (2cc) de sangue requerida na detecção de sAgPnc limitou o número de tes-tes realizados (n=61). Um outro aspecto a mencionar foi a morosidade na sua execução, por motivos técnicos, tardando os resultados e anulando uma possível influência na tera-pêutica inicial. Assim, consideramos a utilização regular da detecção de sAgPnc dispensável, face à baixa sensibilidade e benefício demonstrados, pelo que são necessários mais estu-dos para a sua eventual aplicação futura.

Em 2008, 44 crianças tinham pelo menos uma dose da vacina pneumocócica, PCV 7. Ao relacionarmos os casos de infecção por S. Pneumoniae, verificamos que seis tinham cumprido o esquema da PCV7 (idade superior a dois anos) e que quatro destes casos correspondiam aos serótipos 1 e 7F. Este dado corrobora a maior incidência dos serótipos 1,7F e 19A em Portugal, na era pré PCV10 e PCV13. Actualmente, estima-se que estas novas valências da vacina pneumocócica apresen-tem uma cobertura de 55% e 83%, respectivamente17,18.

Figura 2 – caracterização clínica e laboratorial (pcr) por agente etiológico, da pneumonia adquirida na comunidade

Etiologia Intervalo idade(anos)

Idade média p Inicio médio

sintomas (h) p temp.°C p PCr média

(mg/l) p

S.pneumoniae

Chlamydophil

Mycop.pneum.

viral

2,4-8,2

0,05-0,3

5,1-8,9

2,4-7,1

5,3

0,16

7,4

5,2

0,66

0,12

0,57

0,43

53

99

42

72

0,04

0,99

0,10

1,0

38,9

37,5

39,2

39,5

0,006

0,10

0,67

1,0

237

20

146

313

0,49

0,39

0,15

0,68

224


Devido ao número de agentes isolados, apenas o início dos sintomas (53 horas) e a febre (38,9°C) nas PAC por S. Pneu-moniae foram estatisticamente significativas (p<0,05). Na PAC por Chlamydophila spp. salientamos a “pneumonia em apirexia do lactente”, que surge habitualmente entre as duas semanas e os quatro meses de vida, causada habitualmente pela C. trachomatis3.

A mortalidade por PAC, nos países desenvolvidos, é rara em crianças saudáveis. Evidenciamos uma mortalidade de 3,7% em crianças de idade inferior a cinco anos, superior à descrita em Portugal pela Organização Mundial de Saúde. Tal facto deveu-se aos óbitos terem ocorrido em crianças com comor-bilidade prévia1,13.

Em suma, a vigilância clínica e epidemiológica exerce um papel fundamental na profilaxia das infecções respiratórias baixas, nomeadamente na doença pneumocócica. Por outro lado, as técnicas de investigação etiológica correntemente uti-lizadas apresentam sensibilidades baixas e, em alguns casos, a informação fornecida não modifica a atitude terapêutica - a antibioterapia empírica. Estes motivos justificam que, a inves-tigação etiológica específica deva ser utilizada em contexto epidemiológico ou nos casos cuja gravidade implique a iden-tificação dum gérmen.

Agradecimentos

Os autores agradecem aos colegas Alberto Berenguer, Ana Cristina Aveiro e A. Jorge Cabral pela colaboração no preen-chimento dos formulários.

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0873-9781/11/42-5/225Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria Caso ClíniCo

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Recebido: 21.07.2011Aceite: 08.09.2011

Correspondência:Andreia Manuela Tavares Castro LopesEstrada Nacional 207, n.º 784800-211 [email protected]

Resumo

O défice cognitivo atinge 1 a 3 % da população e tem múl-tiplas etiologias. Estima-se que as causas genéticas ocorram em cerca de 4 a 10% dos casos, pelo que se torna primordial a sua investigação.

Descreve-se o caso de uma criança com défice cognitivo asso-ciado a dismorfias minor. Na primeira infância foi submetida a estudo etiológico alargado, sendo o défice cognitivo classifi-cado como idiopático. Na reavaliação, a pesquisa de rearranjos subteloméricos pela técnica de Fluorescence in Situ Hibridi-zation revelou a presença de um cromossoma marcador supra-numerário em mosaico, com origem no cromossoma 18. Esta alteração é rara e aparentemente justificativa do défice cogni-tivo. Defende-se a necessidade de reavaliação dos doentes com diagnóstico etiológico inconclusivo, pela análise das técnicas citogenéticas utilizadas no seu estudo e revisão dos protocolos de avaliação etiológica no défice cognitivo em vigor.

Palavras-chave: défice cognitivo; trissomia 18; estudo etiológico


Intellectual disability: when to stop investigation?Abstract

Intellectual disability affects 1-3% of the general population and has multiple etiologies. It’s estimated that genetic cau-ses are responsible for 4-10% of the cases, so it’s primordial their investigation. We describe a case of a child with intellec-tual disability associated with minor dysmorphisms. In early childhood a broad etiologic study was performed and mental delay was classified as idiopathic. Later, a study of subtelo-meric rearrangements by Fluorescence in Situ Hibridization technique revealed the presence of a mosaic supernumerary marker chromosome, originating from chromosome 18. This finding is rare and apparently the cause of the intellectual disability. It’s necessary to revaluate patients with unknown

etiologic diagnosis, by analysing the cythogenetic techniques used, and to review the etiologic evaluation protocols of intel-lectual disability in use nowadays.

Key-words: intellectual disability; mental delay; 18 trisomy; etiologic evaluation


Introdução

O défice cognitivo é caracterizado por uma limitação significa-tiva do funcionamento intelectual e do comportamento adapta-tivo, com início antes dos 18 anos. Segundo a “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders”, 4ª edição (DSM-IV), pode ser classificado em ligeiro, moderado, grave e profundo, consoante a gravidade. Ocorre de forma isolada ou associado à presença de malformações/dismorfias e afecta cerca de 1 a 3% da população.1,2,3 As causas podem ser pré-natais (anoma-lias genéticas, exposição a toxinas ou teratogéneos, infecções congénitas, etc.), perinatais (prematuridade, hipóxia, infecção, trauma, hemorragia intracraniana, etc.) ou pós-natais (trauma, hemorragia do sistema nervoso central (SNC), infecção intra-craniana, tumor do SNC, etc.).1 No entanto, só se identifica a etiologia em cerca de 50% dos casos.3

Existe uma elevada pressão dos pais, escolas e sociedade em geral para a procura e identificação de um diagnóstico etioló-gico. A maioria dos autores defende que a investigação etio-lógica deve ser faseada, partindo dos dados encontrados na história clínica e no exame físico, que identificam a causa em cerca de 17 a 34% dos casos.4 No entanto, perante uma histó-ria clínica e um exame físico sem alterações, pensando que existe uma considerável percentagem de casos de etiologia genética (4-10%), parece consensual a realização do carió-tipo de bandas de alta resolução.3,4 A pesquisa da síndrome de X-frágil (causa genética de défice cognitivo mais frequente a seguir à trissomia 21) deve ser ponderada, especialmente se existir história familiar de défice cognitivo.4 A pesquisa de

Défice cognitivo: até onde investigar?Andreia Lopes1,3, Conceição Correia2, Micaela Guardiano1, Sofia Dória1,3, Maria Júlia Guimarães1,3

1. Centro Hospitalar de São João, Unidade Hospital São João, Porto2. Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Viana do Castelo3. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

226

Acta Pediatr Port 2011:42(5):225-7 Lopes A et al. – Défice cognitivo

rearranjos subteloméricos tem sido amplamente difundida. Foram surgindo várias técnicas para a sua identificação com características próprias e sensibilidades diferentes [hibridiza-ção in situ por fluorescência (FISH), amplificação de sondas dependente de ligação (MPLA), hibridização genómica com-parativa (a-CGH)]. No entanto, a sua utilização generalizada nos casos de défice mental é ainda discutível. A continuação da investigação (estudos metabólicos, exames de imagem do SNC, etc) deverá ser ponderada caso a caso, de acordo com a existência de outras anomalias, nomeadamente a presença de malformações minor.4,5

Descreve-se um caso cuja investigação exaustiva conduziu ao diagnóstico etiológico, o que terá seguramente implicações futuras, nomeadamente ao nível do planeamento familiar dos pais da criança estudada.

Relato de caso

Criança de sete anos, do sexo masculino, orientada para a con-sulta de Neurodesenvolvimento de um hospital terciário por défice cognitivo associado a dismorfias.

A gestação foi vigiada, de termo, e por rastreio bioquímico posi-tivo do segundo trimestre foi realizada amniocentese, que reve-lou cariótipo normal. Não se verificaram outras intercorrências durante a gestação ou o parto, e no período pós-natal foi detec-tada a presença de uma comunicação interventricular apical, de pequenas dimensões. Sem história parental de consanguinidade ou antecedentes familiares de défice cognitivo, doenças neuro-lógicas, doenças genéticas ou outras doenças hereditárias.

Aos sete meses foi valorizada, pelo médico assistente, uma hipotonia global, tendo-se posteriormente verificado atraso na aquisição de todos os marcos do desenvolvimento (sentou com apoio aos 12 meses, sentou sem apoio aos 15 meses, andou aos 26 meses, disse as primeiras palavras aos 3 anos). Existiu refe-rência a hérnia umbilical no primeiro ano de vida com regressão espontânea e manteve evolução estaturo-ponderal favorável.

Aos 15 meses foi referenciado para uma consulta de genética, onde iniciou estudo etiológico de atraso global do desenvolvi-mento: foi realizado cariótipo, pesquisa da síndrome de X-frágil, da síndrome de DiGeorge e estudo metabólico (amómia, lactato, piruvato, determinação de aminoácidos no sangue e urina, áci-dos orgânicos urinários, transferrina deficiente em carbohidra-tos, e glicosaminiglicanos) que não revelaram alterações. Foi orientado para a Unidade de Apoio ao Desenvolvimento e Inter-venção Precoce aos 18 meses. Aos sete anos de idade, altura em que foi orientado para a consulta de Neurodesenvolvimento, foi constatado alargamento metafisário, hipotonia, obesidade cen-tral e a presença de algumas dismorfias (olhos “fundos”, base nasal alargada, fronte proeminente, implantação baixa dos pavi-lhões auriculares, massas musculares dos membros inferiores atrofiadas, dedos finos e clinodactilia do 5º dedo).

A avaliação cognitiva formal, realizada com a prova de Wechsler Intelligence Scale for Children III em Janeiro de 2009, mostrou a presença de um défice cognitivo ligeiro (Quociente de Inteligência (QI) total de 62, com QI verbal de 85 e QI de realização de 50).

Na reavaliação etiológica, foi realizada pesquisa da síndrome de Prader-Willi (negativa), enzimas musculares (aumento da creatinafosfoquinase), electromiografia (normal) e pes-quisa de rearranjos subteloméricos, pela técnica de FISH, que foi negativa para o estudo dos rearranjos propriamente dito. No entanto, durante a análise citogenética foi detectada a presença de um cromossoma marcador supranumerário em mosaico (confirmada em nova análise de cariótipo, em dez das 58 metafases analisadas) e que o estudo por FISH permitiu descobrir a origem no cromossoma 18 (Figura 1).

Discussão

A trissomia 18 é uma doença rara com uma incidência de 1 em cada 6000 a 8000 nados vivos. Esta doença afecta prati-camente todos os órgãos e sistemas e está associada a uma elevada taxa de mortalidade no primeiro ano de vida (cerca de 90%), sobretudo por patologia cardíaca, malformações renais, dificuldades na alimentação, sépsis e apneias (causa-das por anomalias do sistema nervoso central). A trissomia 18 em mosaico ocorre quando uma linha celular com trissomia 18 coexiste com uma linha celular normal no mesmo indiví-duo. Estes casos são responsáveis por apenas 5% dos casos de trissomia 18 e têm um fenótipo variável, dependendo do grau de mosaicismo e dos tecidos envolvidos, e variam desde um fenótipo de trissomia 18 completa à ausência de traços dismórficos e inteligência normal. A trissomia 18 parcial resulta normalmente de um segmento do cromossoma 18 em triplicado, maioritariamente originado numa translocação equilibrada presente num dos progenitores e é responsável por cerca de 2% dos casos.6

O caso descrito apresenta uma trissomia parcial do cromos-soma 18 em mosaico, em que o cromossoma estruturalmente anormal presente é um cromossoma muito pequeno consti-tuído por material proveniente do cromossoma 18, mas não constituiu um cromossoma inteiro. Assim sendo, na ausência de um fenótipo característico, será difícil definir problemas associados e o prognóstico. Na revisão da história clínica e exame objectivo identificam-se algumas anomalias/malfor-

Figura 1 – cariótipo com trissomia parcial do cromossoma 18 (a seta aponta o cromossoma marcador supranumerário).

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Acta Pediatr Port 2011:42(5):225-7 Lopes A et al. – Défice cognitivo

mações associadas a esta alteração genética, nomeadamente a presença de atraso global do desenvolvimento, antecedentes de hérnia umbilical e clinodactilia do 5º dedo. Porém, a ausên-cia de malformações cardíacas e renais faz-nos pensar que este paciente terá um prognóstico favorável, limitado apenas pelo défice cognitivo associado. Os mosaicos resultam maio-ritariamente de não disjunção mitótica pós-zigótica, pelo que não existe alteração nos progenitores e consequentemente não há aumento do risco de recorrência em gestações futuras. A hipótese, ainda que remota da existência de alterações gené-ticas nos pais, levou à realização dos seus cariótipos (que se revelaram normais) para identificação e planeamento de uma gestação futura com maior segurança.

A investigação etiológica exaustiva dos indivíduos com défice cognitivo acarreta encargos avultados quer a nível económico (custos materiais, recursos técnicos, etc.), quer familiar (ins-tabilidade familiar) ou individual (manipulações frequentes, meios de diagnóstico invasivos). Porém, a identificação da etiologia do défice cognitivo permite estabelecer um prog-nóstico mais fidedigno e auxiliar no planeamento familiar dos progenitores do paciente. A reavaliação etiológica dos casos de défice cognitivo deve, portanto, ser faseada e de acordo com a evolução dos conhecimentos e técnicas de investigação.

As regiões subteloméricas dos cromossomas apresentam uma elevada concentração de genes e são muito propensas a recom-binações.3 Rearranjos nas regiões subteloméricas podem ser a causa do défice cognitivo numa percentagem que varia, em diferentes estudos (consoante critérios de selecção e técnicas de citogenética aplicadas), entre 4,4 e 7%. 3,4,7,8 Devido à sua importância clínica têm sido desenvolvidas várias técnicas para detecção dos rearranjos. A técnica mais amplamente difundida é a FISH que se baseia na utilização de sequências de ADN ligadas a marcadores fluorescentes que hibridam com sequên-cias correspondentes nos cromossomas, permitindo detectar a sua presença ou ausência (detectando anomalias a partir de 3-5 Mb). A técnica de MPLA foi desenvolvida posteriormente e permite amplificar múltiplas sequências de ADN, recorrendo a um único primer e quantificar sequências específicas, pelo que diminui o tempo de laboratório e custos inerentes.

Mais recentemente têm sido utilizadas técnicas de a-CGH, que podem detectar delecções ou duplicações em porções muito pequenas dos cromossomas (até inferiores a 1 Mb), o que aumenta grandemente a acuidade diagnóstica. A sua utili-zação tem revelado a presença de um grande número de dese-quilíbrios cromossómicos não detectados por outras técnicas, associados a síndromes genéticos ou atraso mental de causa não explicada. Assim, parecem ter uma sensibilidade superior em relação a outras técnicas, na detecção de anomalias cito-genéticas (conhecidas ou novas), embora tenha custos de exe-cução, neste momento, superiores. Não detectam, no entanto, alterações cromossómicas equilibradas, como translocações recíprocas ou inversões. Por outro lado, identificam mais fre-quentemente alterações que são variantes do normal.

A pesquisa generalizada dos rearranjos subteloméricos (inde-pendentemente da técnica utilizada) nos casos de défice cog-

nitivo idiopático não é ainda consensual, devido aos custos das técnicas e à possibilidade de se encontrarem alterações não patológicas (variantes do normal). No entanto, aumenta-mos a rentabilidade destes exames se os realizarmos em casos de história familiar positiva de défice cognitivo, restrição de crescimento intrauterino, baixa estatura, dismorfias faciais ou malformações congénitas, ou nos casos de défice cognitivo moderado a grave, pelo que é esta a recomendação da maioria dos autores.3,4 No nosso caso clínico estava justificado a sua pesquisa pela presença das dismorfias descritas.

No paciente apresentado, a realização de um teste genético mais específico permitiu detectar uma anomalia no carió-tipo não identificada em exames anteriores. Para este facto, podem ter contribuído as melhorias nas técnicas de citogené-tica decorridas nos últimos anos, mas foi sobretudo a alteração na qualidade/quantidade da amostra colhida que veio permitir identificar a trissomia. Sendo esta anomalia genética encon-trada em mosaico, aumenta-se a probabilidade de detecção quando se aumenta o número de metafases analisadas (11 no primeiro cariótipo vs 58 no segundo). Assim é levantada uma nova controvérsia: será que existe necessidade de repetição de testes genéticos, nomeadamente o cariótipo, se a causa do défice cognitivo permanece desconhecida? Os autores preco-nizam a realização de novo estudo genético se o anterior não obedecer aos critérios de validação científica actuais. É tam-bém necessário rever os protocolos de avaliação etiológica do défice cognitivo actualmente em vigor.

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Recebido: 21.06.2011Aceite: 17.11.2011

Correspondência:Vera [email protected]

Resumo

A papilomatose respiratória recorrente da criança é uma doença rara, mas potencialmente ameaçadora da vida, e que atinge o trato respiratório com predilecção pela laringe e tra-queia. É causada pelo papiloma-vírus humano (tipo 6 e 11). É uma das causas de rouquidão e obstrução da via aérea. É necessário um elevado grau de suspeição diagnóstica, tendo em conta as várias formas de apresentação. Apresenta-se o caso de uma criança de quatro anos de idade, com anteceden-tes de papilomatose laríngea, internada por obstrução respira-tória alta grave e necessidade de traqueotomia de emergência. A tipagem viral realizada posteriormente revelou tratar-se do papilomavírus humano tipo 11 e 72. Nos catorze meses seguintes foi submetida a seis intervenções cirúrgicas, inicial-mente por técnicas convencionais e laser de CO2, e de seguida utilizando o novo método de microdebridador e aplicação de cidofovir intralesional. Trata-se de um caso ilustrativo de doença extremamente agressiva, que pôs em risco a vida da criança e com óbvia repercussão na sua qualidade de vida. A papilomatose respiratória recorrente, embora rara, deve estar presente nos diagnósticos diferenciais de estridor na criança, de modo a prevenir o crescimento de papilomas e a conse-quente obstrução grave das vias aéreas.

Palavras Chave: Vírus do papiloma humano, papilomatose respiratória recorrente


Recurrent respiratory papillomatosisAbstract

Recurrent respiratory papillomatosis in children is a rare but potentially life-threatening disease, which affects the respi-ratory tract with preference for the larynx and trachea. It is caused by the human papilloma virus (types 6 and 11) and is one of the causes of hoarseness and airway obstruction. A

high degree of diagnosis suspicion is needed, bearing in mind its various presentation forms. It is presented the case of a 4-year-old with background history of laryngeal papillomato-sis, admitted for severe upper respiratory obstruction and need for emergency tracheotomy. Later viral sorting revealed that it was the human papillomavirus type 11 and 72. In the follo-wing fourteen months the child was submitted to six surge-ries, initially by conventional techniques and CO2 laser, and afterwards through the new microdebrider method and appli-cation of intralesional cidofovir. This is an illustrative case of an extremely aggressive disease, which endangered the child’s life and provoked obvious repercussions on the subject’s qua-lity of life. Recurrent respiratory papillomatosis, although rare, should be considered in the differential diagnosis of stri-dor in children, in order to prevent the growth of papillomas and the resulting severe airway obstruction.

Keywords: Human papillomavirus, recurrent respiratory papillomatosis


Introdução

A papilomatose respiratória recorrente tipo juvenil é uma doença rara mas potencialmente grave, que pode afectar profundamente a qualidade de vida da criança1. É o tumor benigno epitelial da via aérea que mais frequentemente afecta a laringe, podendo estender-se a todo o tracto respiratório2,3. A incidência entre as crianças nos E.U.A está estimada em 4,3 casos por 100.000 crianças1,3. O papilomavírus humano (PVH) é o agente responsável pela doença sendo os PVH tipo 6 e 11 os mais frequentes; os PVH 16 e 18 estão associados a transformação maligna1,2,3. A doença associada ao PVH 11 é a mais grave e a necessidade de traqueotomia pode atingir os 70%.1 A laringe é o local mais frequente dos papilomas, pelo que a sintomatologia de obstrução da via respiratória superior é predominante. A rouquidão é o sintoma mais comum de

Papilomatose respiratória recorrenteVera Viegas1, Rita Calado2, António Marques3, Inês Cunha e Sá3, Deolinda Barata4

1. Serviço de Pediatria, Hospital de São Bernardo, Setúbal2. Serviço de Pediatria, Hospital Espírito Santo, Évora3. Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa4. Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa

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Acta Pediatr Port 2011:42(5):228-31 Viegas V et al. – Papilomatose respiratória recorrente

apresentação, seguido de estridor, inicialmente inspiratório mas tornando-se bifásico com a progressão da doença.1-3

Habitualmente trata-se de um primeiro filho de mãe adoles-cente, de baixa condição social, com condilomas genitais e parto por via vaginal1. O diagnóstico é feito na maioria das crianças antes dos cinco anos de idade. No entanto, devido à raridade da doença, o diagnóstico na maior parte dos casos ocorre tardiamente, promovendo a morbilidade destas crianças2,3 com consequente aumento da mortalidade. O tratamento consiste em manter a patência da via aérea e melhorar a qualidade de voz nos casos de menor gravi-dade. A traqueotomia deve ser realizada apenas em casos que impliquem risco de vida, uma vez que está associada à disseminação da doença para toda a árvore respiratória1,5. A excisão cirúrgica é o tratamento actual e a terapêutica médica está indicada em apenas 10-20% dos casos como terapêutica adjuvante 1,5,6. O prognóstico é difícil de prever, dependendo da agressividade da doença.1,6

Relato de caso

Criança de quatro anos de idade, sexo feminino, negra, natural e residente em Angola. Primeira filha de pais jovens, produto de gestação de termo aparentemente sem intercorrências e parto eutócico. Após o primeiro ano de vida iniciou estridor inspiratório associado a episódios de dificuldade respiratória, inicialmente tratados como asma. Aos dezasseis meses é feito o diagnóstico de papilomatose laríngea e efectuada remoção cirúrgica dos papilomas da laringe num país africano. Foi submetida a mais três intervenções cirúrgicas por obstrução importante da via aérea, a última efectuada em Novembro de 2009. Deve realçar-se que as duas últimas foram realizadas com um intervalo de dois meses, não sendo a criança seguida regularmente em consulta de especialidade.

Três dias antes do internamento iniciou quadro grave de dificul-dade respiratória com estridor marcado, sem febre, motivo pelo qual foi trazida para Portugal. Recorreu ao Serviço de Urgência hospitalar, e na história obtida não foi revelado pelos familia-res acompanhantes o diagnóstico de papilomatose laríngea já efectuado anteriormente. Apresentava-se muito prostrada, api-rética, com tiragem global associada a adejo nasal, estridor ins-piratório ligeiro e necessidade de aporte de oxigénio (5L/min) para saturações de oxigénio acima de 94%. A auscultação pul-monar evidenciava diminuição global do murmúrio vesicular. A gasometria capilar mostrou: pH 7.177, pCO2 87.5 mmHg, HCO3- 31,7 mmol/L, compatível com acidose respiratória grave. O estudo laboratorial revelou: hemoglobina 13,2 g/dl, leucócitos 12,6x109/L (N:79,7%, L:13,6%), Plaquetas 563x109/L e Proteína C reactiva 0,02 mg/dl. A radiografia do tórax postero-anterior não revelou alterações significati-vas, eventualmente apenas sinais duvidosos de hiperinsufla-ção pulmonar. A situação foi interpretada como crise aguda de asma e foi medicada com oxigenoterapia, aerossolterapia com broncodilatadores e corticoterapia. Duas horas após tera-pêutica, ocorreu discreta melhoria clínica e gasométrica, mas rapidamente, por agravamento da insuficiência respiratória com obstrução respiratória alta muito grave, foi transferida

para a Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP). De referir que só então os familiares acompanhantes revela-ram o diagnóstico acima referido.

Tendo em conta a gravidade da situação, de imediato foi pro-videnciado a ida ao Bloco Operatório para intubação traqueal, a qual não foi possível, pelo que foi realizada traqueotomia de emergência, ficando ventilada.

No segundo dia de internamento, após fibroscopia que iden-tificou volumosos papilomas que obstruíam a via aérea (dis-tribuindo-se pela superfície superior das cordas vocais, pavi-mento dos ventrículos laríngeos e bandas ventriculares com oclusão total do espaço glótico e supraglótico), foi submetida a Microcirurgia Laríngea em Suspensão (MCLS). Procedeu-se à exérese dos mesmos por técnica convencional e laser CO2. Necessitou de ventilação mecânica com pressão controlada durante três dias, após o que ficou em respiração espontânea.

No oitavo dia de internamento, decorrente de avaliação com vista a possibilidade de descanulação, verificou-se recorrência localizada das lesões, tendo sido feito excisão dos papilomas com microdebridador Medtronics (Medtronics, Jacksonville, FL, EUA), skimmer 2,9 mm. Foi pedida tipagem viral nos papilomas excisados.

No décimo segundo dia de internamento foi transferida para o internamento de Otorrinolaringologia (ORL), onde foi feita substituição de cânula de traqueotomia com colocação de cânula Shiley nº 4, o que permitiu o início de treino de adap-tação a válvula fonatória, que decorreu sem queixas respirató-rias, obtendo-se voz áspera, de timbre grave, mas perceptível.

O internamento prolongou-se devido a intercorrência médica não relacionada com a situação de base, tendo a doente alta após três semanas de internamento.

Manteve seguimento em consulta de ORL, onde foiefctuada, três semanas mais tarde, reavaliação endoscópica que revelou recorrência das lesões, com volumosos papilomas nas bandas ventriculares e cordas vocais. Dada a elevada taxa de cresci-mento das lesões foi proposta nova cirurgia, desta vez com administração intralesional de Cidofovir (5mg/ mL, volume total 1 mL). A fibroscopia laríngea de controlo realizada cerca de duas semanas depois revelou lesões pouco volumosas, dis-persas nas bandas e comissura anterior.

Ainda na tentativa de obter controlo da doença, possibilitando assim o encerramento da traqueotomia, foi realizada uma semana depois uma última MCLS com excisão dos papilomas remanescentes e segunda aplicação intralesional de Cidofovir (5 mg/ml, volume total 2 mL).

No entanto, a necessidade de a doente se deslocar ao país de origem (onde não tem assistência médica ORL disponível), por um período de três meses, determinou a decisão de man-ter a traqueotomia, ficando programada posterior reavaliação. Finalmente após oito meses do internamento inicial foi feita excisão de lesões glóticas de pequenas dimensões sem efeito obstrutivo com microdebridador e a terceira aplicação tópica de Cidofovir. Dada a reduzida dimensão dos papilomas iden-tificados decidiu-se proceder à remoção definitiva da cânula

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de traqueotomia e encerramento do traqueostoma com penso externo ligeiramente compressivo, tendo-se verificado com-pleto encerramento do orifício em trinta dias. Dois meses depois, foi identificado granuloma que ocupava 1/3 do lúmen glótico e que foi excisado.

A última reavaliação endoscópica, realizada catorze meses após o primeiro internamento, revelou papiloma com 2 mm de diâmetro, sem efeito obstrutivo da via aérea, localizado aproximadamente 2 cm abaixo do nível da traquetomia, e que foi excisado.

Na pesquisa de DNA e determinação de genotipo viral das peças operatórias colhidas foram identificados os VPH 11 e VPH 72.

Actualmente a doente encontra-se assintomática mantendo seguimento na consulta de ORL.

Discussão

A papilomatose laríngea, pela sua raridade e lenta progressão, é frequentemente subdiagnosticada e tratada durante muito tempo como sendo outro tipo de patologia respiratória obs-trutiva mais comum na população pediátrica (crupe, asma, laringomalácia, etc).1,3 O caso apresentado é ilustrativo da dificuldade em diagnosticar estas situações, tendo sido errada-mente interpretado como crise de asma, por apresentar estri-dor pouco exuberante, sinais de dificuldade respiratória grave aparentemente do trato respiratório inferior, bem como não ter sido possível conhecer os antecedentes pessoais da criança. A existência de estridor, associada a falta de resposta à tera-pêutica médica como broncodilatadores e corticoterapia, deve orientar o diagnóstico para situações de obstrução respiratória glótica e supraglótica, entre as quais se conta a papilomatose laríngea. Esta suspeição permitirá o diagnóstico mais precoce e o acompanhamento regular em consulta da especialidade o que pode prevenir situações de obstrução alta completa, por aumento progressivo do número e tamanho dos papilomas.

A traqueostomia está indicada em situações de risco de vida por obstrução grave da via aérea, como no caso descrito6,7, mas deverá ser mantida o menor tempo possível, dado que o pro-longamento do tempo de traqueostomia está associado a dis-seminação das lesões para a via aérea distal, incluindo parên-quima pulmonar. A excisão cirúrgica é a terapêutica actual. Apesar dos vários procedimentos cirúrgicos, a recorrência de papilomas é a regra, e a maioria das crianças necessita de vários procedimentos cirúrgicos antes da puberdade, estando descrita a necessidade de até cento e cinquenta cirurgias até essa idade, particularmente se o diagnóstico ocorrer antes dos três anos de idade7. Apesar da morbilidade e possíveis compli-cações associadas às cirurgias (nomeadamente estenose gló-tica), esta é sempre preferível à manutenção da traqueotomia. A excisão por laser de dióxido de carbono com microlaringos-copia directa foi o método de remoção mais usado, devido a proporcionar uma boa hemostase e minimizar, sem a evitar, a lesão térmica de tecidos adjacentes saudáveis. Esta técnica tem vindo a ser substituída pela técnica microdebridador, que utiliza lâminas de oscilação angular que realizam a sucção e

mecanismos de corte de tecido, permitindo remover rapida-mente o tecido, proporcionando simultaneamente uma boa visualização da área devido à aspiração de secreções durante a excisão. Para além disso, proporciona menor tempo operató-rio, evita o risco de queimadura das vias aéreas e diminuição da taxa de recorrência 1,6. Apesar da utilização desta técnica no caso apresentado, a recidiva dos papilomas verificou-se quatro semanas após o procedimento.

Em cerca de 10 a 20% das crianças, tem sido necessário asso-ciar terapêutica médica adjuvante. Embora actualmente não exista consenso do seu benefício efectivo em Pediatria, os cri-térios mais invocados para a sua utilização incluem: a neces-sidade de quatro ou mais cirurgias/ano, a rápida progressão da doença que compromete a permeabilidade da via respiratória e a existência de papilomas nas vias respiratórias distais5. O caso descrito corresponde a uma forma de papilomatose larín-gea muito agressiva, com isolamento do PVP 11, tal como descrito na literatura, com necessidade de várias intervenções cirúrgicas nos últimos anos, pelo que foi decidido a utilização de terapêutica médica intralesional com cidofovir. Este fár-maco é um antiviral com o qual, em alguns estudos, se verifi-cou a regressão completa ou parcial e diminuição da necessi-dade de cirurgia8. No entanto a maioria dos estudos apresenta limitações, nomeadamente ampla variação da dose utilizada, frequência e duração do tratamento, inclusão de crianças e adultos no mesmo estudo, reduzido número de doentes e falta de um grupo de controlo, pelo que a eficácia deste fármaco é questionável.9-11 No passado foram utilizados vários fármacos, dos quais se destaca o interferão-α. A recorrência do apareci-mento de papilomas aquando da sua suspensão e a toxicidade associada (reacções agudas e crónicas), tornaram-no pouco utilizado actualmente.5

Na última reavaliação do caso apresentado verificou-se uma melhoria significativa, sem recidiva das lesões anteriormente tratadas com cidofovir (apenas lesões de pequenas dimensões em locais diferentes), o que apesar de precoce pode ser inter-pretado como benefício deste fármaco.

O uso da vacina quadrivalente contra o HPV (contendo a pro-teína L1 da cápside dos vírus HPV 16, 18, 6 e 11) parece levar à produção de anticorpos anti-HPV bem como á estimulação da imunidade celular específica mediada por células T.

Vários casos descritos na literatura mostraram uma alteração do curso natural da doença com estabilização ou redução sig-nificativa da recidiva de papilomas após a vacinação, havendo no entanto necessidade de estudos multicêntricos abrangentes que permitam avaliar o verdadeiro benefício da vacina no tra-tamento da papilomatose respiratória recorrente12,13.

Perante uma criança com sintomatologia típica de obstru-ção respiratória alta, acompanhada ou não de sinais de difi-culdade respiratória baixa e que não responde à terapêutica instituída, é essencial proceder-se a avaliação endoscópica, dado que entre outras doenças o diagnóstico de papilomatose laríngea deve ser considerado. O diagnóstico precoce, e con-sequentemente o tratamento dirigido, pode evitar situações de obstrução completa da laringe com necessidade emer-gente de traqueotomia.

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Recebido: 13.05.2011Aceite: 02.12.2011

Correspondência:Ester PereiraCentro Hospitalar de Leiria-PombalRua das Olhalvas Pousos2410 – 197 [email protected]

Resumo

Descreve-se o caso de um adolescente do sexo masculino que desenvolveu gangrena gasosa da coxa esquerda, após lesão traumática. A gangrena gasosa é uma infecção rara potencial-mente fatal com apresentação clínica inicial subtil e pouco específica, pelo que é imprescindível um elevado índice de suspeição para o diagnóstico e tratamento atempados. A inter-venção multidisciplinar precoce, envolvendo desbridamentos cirúrgicos excisionais frequentes e antibioterapia adequada, coadjuvados pela terapêutica com oxigénio hiperbárico, foi determinante para o bom resultado final.

Palavras-Chave: gangrena gasosa, Clostridium, trauma-tismo, adolescente


Gas gangrene as a complication of a traumatic woundAbstract

We describe the case of an adolescent male who developed gas gangrene of his left thigh, after a traumatic injury. Gas gangrene is a rare and potentially fatal infection, with initial subtle clini-cal presentation. A high index of suspicion is, therefore, requi-red for timely diagnosis and treatment. The early multidiscipli-nary approach, with frequent excisional surgical debridement and antibiotics, used in conjunction with hyperbaric oxygen therapy, has been crucial for the successful outcome.

Key Words: gas gangrene, Clostridium, trauma, adolescent


Introdução

A gangrena gasosa é uma infecção rara mas potencialmente fatal, caracterizando-se por necrose tecidular rapidamente progressiva envolvendo músculo com toxicidade sistémica. A

escassez de sinais cutâneos precoces sugestivos da gravidade da infecção subjacente torna essencial um elevado índice de suspeição clínica para o diagnóstico e tratamento atempados1.

Os microrganismos implicados são bacilos anaeróbios Gram--positivos capazes de formar endósporos, do género Clostri-dium, que têm presença ubiquitária no solo e colonizam o apa-relho gastrointestinal de animais e humanos2. O Clostridium perfrigens é a espécie mais frequentemente isolada2-4. Estima--se que a incidência seja cerca de 3000 casos por ano, nos Estados Unidos da América4.

Apresentamos um caso ilustrativo de gangrena gasosa, com o objectivo de alertar para esta entidade e a importância de uma intervenção terapêutica multidisciplinar precoce e agressiva.

Relato de Caso

Adolescente do sexo masculino de 16 anos de idade, pre-viamente saudável, foi vítima de acidente de viação de que resultaram traumatismos craniofacial com fractura do rebordo orbitário superior esquerdo, abdominal e do mem-bro inferior esquerdo. Manteve-se sempre estável hemodina-micamente, consciente e orientado temporo-espacialmente. Apresentava um esfacelo de três quartos do perímetro da coxa, imediatamente acima do joelho, atingindo pele e tecido celular subcutâneo com pequena secção do músculo vasto interno na transição miotendinosa. Foi realizada lim-peza e sutura e iniciada antibioterapia intravenosa (iv) com cefuroxime e gentamicina. Cerca de 36 horas após o trau-matismo surgiu um pico febril único de 39ºC e, no terceiro dia, observou-se edema acentuado da coxa esquerda, com dor intensa ao toque, sem alteração da coloração da pele ou presença de outros sinais inflamatórios. A ferida apresen-tava exsudado sero-hemático. Colocaram-se as hipóteses diagnósticas de fractura do fémur e celulite da coxa, pelo que foi realizada radiografia da coxa esquerda que evi-denciou ar ao nível dos tecidos moles e ausência de sinais de fractura (Figura 1), seguida de ecografia dos tecidos moles que revelou colecção líquida com extensão superior

Gangrena gasosa como complicação de uma ferida traumáticaEster Pereira1, Ester Gama1, Rui Gameiro2, Teresa Rezende1

1. Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar de Leiria-Pombal2. Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de Leiria-Pombal

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Acta Pediatr Port 2011:42(5):232-4 Pereira E et al. – Gangrena gasosa

a 6 cm e alguns focos ecogénicos com cone de sombra posterior sugestivos de colecções gasosas intramuscula-res. Laboratorialmente, apresentava leucócitos 16.300/uL com neutrófilos 13.500/uL, hemoglobina 11,2g/dL, pla-quetas 164.400/uL, ureia 5,0mmol/L, creatinina 72µmol/L, K+ 5,2mmol/L, TGO 118U/L, TGP 43U/L, LDH 383U/L, CK 5.778U/L e Proteína C reactiva 237mg/L. Colocou-se então a hipótese diagnóstica de gangrena gasosa, e para melhor esclarecimento e delimitação da lesão realizou tomo-grafia computorizada (TC) do membro inferior esquerdo, onde se visualizou extensa colecção gasosa entre os mús-culos da coxa, nos planos aponevróticos, desde a região pélvica até ao joelho (Figura 2). Foi submetido a cirurgia exploradora, observando-se múltiplos focos de necrose de tecidos moles, nomeadamente músculo e gordura, o que confirmou o diagnóstico de gangrena gasosa. Realizou-se desbridamento cirúrgico agressivo, com a excisão dos teci-dos necrosados que se estendiam por toda a coxa. No exame directo do exsudado visualizaram-se bacilos Gram+ esporu-lados, pelo que se alterou a antibioterapia iv para penicilina G 5.000.000U de 4 em 4 horas, clindamicina 1,2g de 6 em 6 horas e meropenem 1g de 8 em 8 horas. Manteve-se sempre hemodinamicamente estável, tendo sido submetido a novo desbridamento cirúrgico 24 horas após o inicial e transferido para um hospital de nível III com unidade de medicina hiper-bárica para terapêutica com oxigénio hiperbárico combinada com desbridamentos cirúrgicos diários. Apresentou boa evo-lução clínica e foi reenviado nove dias depois. A necessidade de desbridamentos cirúrgicos foi progressivamente menos frequente, num total de onze. Foram efectuados 14 dias de antibioterapia com meropenem, 24 dias com penicilina G e 32 dias com clindamicina, sendo que a cultura do exsudado

e as hemoculturas se revelaram negativas. Foi submetido a enxerto cutâneo e teve alta hospitalar dois meses após o traumatismo. Manteve seguimento em consulta externa de Ortopedia e de Medicina Física e Reabilitação, com boa recuperação funcional e normalização da força muscular. Teve alta um ano depois.

Discussão

No caso apresentado, a ferida profunda traumática do membro inferior esquerdo, com lesão muscular, pro-porcionou as condições ideais de anaerobiose para a proliferação de microrganismos contaminantes do solo, nomeadamente do género Clostridium. A sua presença ubiquitária no solo cria múltiplas oportunidades para a

Figura 1 – Gangrena gasosa: radiografia da coxa esquerda mos-trando ar ao nível dos tecidos moles.

Figura 2 – Gangrena gasosa: tomografia computorizada do membro inferior esquerdo (cortes axiais) com extensa colecção gasosa locali-zada entre os músculos da coxa esquerda, nos planos aponevróticos, desde a região pélvica até ao joelho.

234

Acta Pediatr Port 2011:42(5):232-4 Pereira E et al. – Gangrena gasosa

inoculação de feridas. O espectro de infecções é amplo, desde celulite até gangrena gasosa, sendo a profundidade do traumatismo o determinante mais importante da pro-fundidade da infecção5.

O período de incubação é de um a quatro dias (varia de seis horas a 21 dias)6. Como se constatou, surge dor intensa súbita desproporcional aos achados no exame objectivo1,4. Os sinais cutâneos precoces são escassos e sem relação com a destrui-ção tecidular subjacente, o que pode levar a atraso no diag-nóstico. Numa fase inicial, observa-se mais frequentemente edema e tensão local, ocorrendo mais tarde bronzeamento da pele, equimoses, bolhas hemorrágicas, crepitação, aneste-sia e necrose cutânea. Manifestações de toxicidade sistémica como febre, taquicardia, diaforese, ansiedade e alteração do estado de consciência surgem cedo na evolução da doença e a progressão para choque séptico pode ser rápida. Coloca-se muitas vezes o diagnóstico diferencial com celulite, sendo que a dor intensa e as manifestações de toxicidade sistémica são mais evidentes na gangrena gasosa7. No entanto, e apesar da extensa destruição tecidular, no caso clínico apresentado não se observaram sintomas constitucionais importantes, apenas um pico único de febre.

A extensa colecção gasosa observada na radiografia da coxa e as alterações analíticas sugestivas de infecção bacteriana e destruição muscular fizeram suspeitar de gangrena gasosa. Apesar da ressonância magnética (RMN) ser o exame de elei-ção para avaliação8, realizou-se uma TC do membro, tendo em conta a sua mais pronta disponibilidade. A realização de exames complementares de diagnóstico pode auxiliar no diag-nóstico mas nunca deve atrasar a exploração cirúrgica, que estabelece o diagnóstico definitivo pela visualização de áreas de necrose de tecidos moles envolvendo músculo1,9.

O desbridamento cirúrgico precoce e agressivo, com remoção de todos os tecidos necrosados, é prioritário no tratamento das infecções necrotizantes dos tecidos moles. Assim, o primeiro foi realizado aquando do diagnóstico e o segundo 24 horas depois, conforme preconizado8. Os seguintes dependem da evolução, podendo haver necessidade de serem diários.

No caso descrito, e apesar da ausência de crescimento bac-teriano em cultura, a existência de uma flora monobacte-riana composta por bacilos Gram+ esporulados no exame directo do exsudado favorece o Clostridium perfrigens como microrganismo etiológico provável. A antibioterapia mais eficaz consiste na combinação de penicilina G e clindami-cina iv3,7. O tratamento deve ser continuado até ausência de bacteriemia e de sintomas5. No caso clínico manteve-se enquanto realizou desbridamentos cirúrgicos. O meropenem foi associado atendendo à possibilidade de contaminação da ferida por outros microrganismos.

A terapêutica com oxigénio hiperbárico permanece contro-versa, não existindo estudos controlados aleatorizados. A

experiência clínica sugere benefício na gangrena gasosa, com redução da perda de tecido10-12. No entanto, não é tão importante como a realização precoce e agressiva de desbri-damentos cirúrgicos8,9.

O prognóstico depende da localização e da extensão da doença, bem como da instituição precoce e agressiva de desbridamen-tos cirúrgicos. Mesmo com o tratamento apropriado, a morta-lidade da gangrena gasosa permanece elevada (10-25%)5.

Em conclusão, é necessário um elevado índice de suspeição para o diagnóstico atempado de gangrena gasosa. No caso apresentado, a intervenção multidisciplinar precoce, envol-vendo desbridamentos cirúrgicos excisionais e antibioterapia adequada, coadjuvados pela terapêutica com oxigénio hiper-bárico, foi determinante para o bom resultado final.

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235

Recebido: 30.11.2009Aceite: 04.02.2010

Correspondência:Helena SousaRua Brito e Cunha, nº 487, 2º esq frt.4450-088 [email protected]

Resumo

Nesta revisão faz-se uma abordagem sistematizada do elec-trocardiograma na idade pediátrica com referência às suas especificidades, reflexo das adaptações cardíacas à vida extra--uterina, crescimento e maturação das estruturas.

Palavras-chave: eletrocardiograma; Pediatria; interpretação; revisão.


Pediatric eletrocardiogram, notions for paedia- triciansAbstract

This article reviews the technical aspects of electrocardio-graphy in children and offers an approach to interpretation of electrocardiogram (ECG) in children, the age-related findings and alterations on the normal pediatric ECG.

Keywords: electrocardiogram; paediatric; interpretation; review.


Introdução

O eletrocardiograma (ECG) é um precioso exame auxiliar de diagnóstico, facilmente disponível, não invasivo, económico e de relativa simples execução, que fornece importantes infor-mações se o interpretarmos correctamente.

O traçado do ECG na idade pediátrica apresenta algumas parti-cularidades, reflexo de aspectos anatómicos e fisiológicos, que devem ser conhecidas sob pena de se sub ou supra-valorizar os achados encontrados. Pretende-se com este artigo abordar de uma forma sistematizada os aspectos mais relevantes do ECG pediátrico. A avaliação da cardiopatia congénita complexa e específica, restringe-a à Cardiologia Pediátrica e, não se inclui no âmbito deste artigo.

Na Pediatria são vários os contextos clínicos em que se usa o ECG (Quadro I), a maioria deles não acompanhados de mani-festações de doença cardíaca1,2. Relativamente à dor torácica, nesta faixa etária (0-16 anos), raramente é de etiologia cardíaca.

Quadro I. Principais indicações para realização de electrocardio-grama em Pediatria

Síncope ou convulsãodor torácica, sintomas com o exercícioepisódios de cianosetaquiarritmiaBradiarritmiaingestão de drogashipotermiaalterações electrolíticas

doença de Kawasakifebre reumática

miocarditePericarditeInsuficiência cardíacacardiopatias congénitashistória familiar de morte súbita“rotina”

AdaptadodeHeart2005;91:1626-1630;BMJ2002;324:1382-1386.

Noções gerais

Variação com a idade: O registo eletrocardiográfico normal tem variações desde o nascimento até ao início da idade adulta, reflectindo modificações da fisiologia circulatória (pressões pulmonares vs sistémicas) e da anatomia (tamanho corporal, posição e tamanho relativo do coração e câmaras cardíacas). De um modo geral, após o nascimento, o ECG traduz a diminuição das “forças direitas” [aurícula e ventrículo direito (AD e VD)] em detrimento das “forças esquerdas” [aurícula e ventrículo esquerdo (AE e VE)] e aumento nos intervalos de condução1,3.

Fisiologia circulatória: No ambiente intra-uterino, a pressão vascular pulmonar elevada exige um trabalho cardíaco que condiciona, num recém-nascido de termo, uma massa miocár-dica do VD igual ou superior à do VE. Após o nascimento, com a eliminação da circulação placentária, a resistência vascular sistémica aumenta e, com a expansão pulmonar, a resistência pulmonar diminui. Estes aspectos vão condicionar a progressiva redução da massa ventricular direita4.

o electrocardiograma infantil normal, noções para pediatrasHelena Sousa1, António Vieira2, Cláudia Moura2

1. Serviço de Pediatria, do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto2. Serviço de Cardiologia Pediátrica, Centro Hospitalar São João, Porto

aCtualização

236

Acta Pediatr Port 2011:42(5):235-40 Sousa H et al. – O electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras

Condução do estímulo eléctrico normal: O estímulo da despo-larização para o batimento cardíaco normal origina-se no nó sinusal (SA) - células com automaticidade própria- localizado na AD, e transmite-se a todo o tecido auricular, utilizando vias preferenciais de condução internodais.

Posteriormente o impulso estimula o nó auriculoventricular (AV) e o feixe de His (ramo direito e esquerdo no septo inter-ventricular (IV)) e rapidamente é transmitido através das fibras de Purkinjie até ao miocárdio ventricular direito e esquerdo. Finalmente, as frentes de onda de despolarização espalham--se, através da parede ventricular, do endocárdio ao epicárdio, deflagrando a contracção ventricular (Figura 1) 4,5.

As derivações: Foram criadas doze derivações, obtidas por aplicação de eléctrodos na pele que, em conjunto, nos per-mitem obter uma representação tridimensional da actividade eléctrica cardíaca (Quadro II, Figuras 2 e 3). Na Pediatria, para melhor avaliação do coração direito, aconselha-se o recurso a derivações adicionais (V3R e/ou V4R) 4- 7.

Quadro II. derivações na realização de electrocardiograma

Derivações no plano frontal

unipolaresavr (braço direito)avL (braço esquerdo)avf (perna esquerda)

Bipolaresdi (braço direito-braço esquerdo)dii (braço direito-perna esquerda)diii (braço esquerda-perna esquerda)

Derivações no plano horizontal ou précordiaisv1: 4º eic*, bordo esternal direitov2: 4º eic*, bordo esternal esquerdov3: ponto médio entre v2 e v4

v4: 5º eic*, linha medioclavicular esquerdav5: 5º eic*, linha axilar anteriorv6: 5º eic*, linha axilar médiav3r: ponto médio entre v1 e v4rv4R: 5º eic*, linha medioclavicular direita

* eic: espaço intercostal

Leitura e execução do ECG: O registo de ECG de superfície é efectuado em papel milimétrico próprio a uma velocidade habitual de 25 mm/segundo (seg) e a uma amplitude de 10 mm/milivolts (mV) (Figura 4)5.

Figura 1 – ilustração do sistema de condução eléctrica cardíaca.

AdaptadodeParkMK.HowtoreadpediatricECGs.2006.

Figura 2 – Sistema hexa-axial para cálculo do eixo eléctrico no plano frontal.o pólo positivo de cada derivação está indicado por sinal (+).


Figura 3 – Polaridade dos seis eixos das derivações frontais (i, ii, iii, avr, avL e avf). a cor cinza representa polaridade positiva.


237


As medições do ECG, particularmente no recém-nascido (RN), devem ser efectuadas manualmente. É necessário ter em conta que nos eletrocardiógrafos que dispõe de leitura automática, esta não está adaptada para interpretação em idade pediátrica.

A obtenção de um traçado de ECG na idade infantil nem sempre se revela fácil. É um exame que exige calma, alguma paciência, o apoio dos pais e, por vezes, sedação (e.g. hidrato de cloral). Os eléctrodos dos membros podem ser colocados numa posição mais proximal (mas nunca no tronco) de modo a reduzir os artefactos de movimento2.

Interpretação do ECG

A leitura de um traçado de ECG é algo complexa e, um passo essencial para a sua correcta interpretação é fazê-la de uma forma sistematizada. Apresentamos aqui uma possível sequên-cia de interpretação1,6,7. No Quadro III estão apresentados os valores de referência habitualmente usados na pediatria.

1. Frequência cardíaca (FC)

Existem várias formas para calcular a FC no ECG. De entre estas as mais usadas são:

- 300 a dividir pelo nº de quadrados grandes (0,20 seg) entre 2 complexos QRS (R-R)

- Regra dos 300. Quando os intervalos R-R estão a 5, 10, 15, 20 e 25 mm, a FC é respectivamente 300, 150, 100, 75 e 60 batimentos por minuto (bpm) (método rápido – Figura 5). Adicionalmente pode utilizar-se uma régua própria 3,5-8.

A FC varia com a idade, temperatura, tónus do sistema ner-voso autónomo e actividade física3. Após o primeiro ano de vida a FC tem tendência a diminuir lentamente, aspecto asso-ciado à maturação da inervação vagal do nó sinusal6-8.

2. Ritmo cardíaco

Em qualquer idade, o ritmo cardíaco normal é o sinusal, isto é, uma onda P sinusal a preceder cada QRS2,6,7. A regularidade

Figura 4 – Papel milimétrico de ecg. seg: segundos; ms: milissegundos


Quadro III. Valores de referência do electrocardiograma habitualmente utilizados na idade pediátrica

0-3 d 3-30 d 1-6 m 6-12 m 1-3 a 3-5 a 5-8 a 8-12 a 12-16 a

P2 P98 P2 P98 P2 P98 P2 P98 P2 P98 P2 P98 P2 P98 P2 P98 P2 P98

FC* (bpm) 90 160 90 180 105 185 110 170 90 150 70 140 65 135 60 130 60 120

Intervalo Prdii (mseg†)

80 160 70 140 70 160 70 160 80 150 80 160 90 160 90 170 90 180

QrSv5 (mseg)

25 75 25 80 25 80 25 75 30 75 30 75 30 80 30 85 35 90

Eixo QrS (º) 60 195 65 185 10 120 10 100 10 100 10 105 10 135 10 120 10 130

QrS V1

q (mv‡) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

r (mv) 0,5 2,6 0,3 2,3 0,3 2,0 0,2 2,0 0,2 1,8 0,1 1,8 0,1 1,5 0,1 1,2 0,1 1,0

S (mv) 0 2,3 0 1,5 0 1,5 0 1,8 0,1 2,1 0,2 2,1 0,3 2,4 0,3 2,5 0,3 2,2

QrS V6

q (mv) 0 0,2 0 0,3 0 0,25 0 0,3 0 0,3 0,02 0,35 0,02 0,45 0,01 0,3 0 0,3

r (mv) 0 1,1 0,1 1,3 0,5 2,2 0,5 2,3 0,6 2,3 0,8 2,5 0,8 2,6 0,9 2,5 0,7 2,4

S (mv) 0 1,0 0 1,0 0 1,0 0 0,8 0 0,6 0 0,5 0 0,4 0 0,4 0 0,4

t V1 (mv) -0,4 0,4 -0,5 -0,1 -0,6 -0,1 -0,6 -0,1 -0,6 -0,1 -0,6 0 -0,5 0,2 -0,4 0,3 -0,4 0,3

*fc: frequência cardíaca, batimentos por minuto; †mseg: milissegundo; ‡mv: milivoltAdaptadodeEurHeartJ2001;22:702-711;PediatrCardiol1979;1:123-31.

Figura 5 – método rápido de avaliação da fc


238


do ritmo avalia-se através do intervalo RR. A arritmia mais frequente na idade pediátrica é a “arritmia sinusal respirató-ria”, caracterizada pela diminuição da FC na fase da expiração (sem significado patológico).

3. Onda P

A onda P reflecte a despolarização auricular e é normalmente avaliada em DII. Em ritmo sinusal, o vector da onda P deve ser orientado de cima para baixo e da direita para a esquerda, reflectindo a progressão da despolarização do nó SA para as aurículas, direita e esquerda. O eixo eléctrico da onda P está, consequentemente, compreendido entre os 0º e os + 90ºC. A onda P sinusal é positiva em DI, DII e aVF; negativa em aVR e geralmente bifásica em V1 e V2

3-7.

A onda P normal tem uma altura e um comprimento máximo de 2,5 mm e 110 milissegundos (ms) respecti-vamente. Não sofre variações significativas com a idade (eixo, duração ou amplitude)1,7.

4. Intervalo PR

Corresponde ao tempo necessário para a despolarização das aurículas e propagação do impulso ao nó AV. Permite avaliar o atraso que a condução do impulso eléctrico sofre quando passa no nó AV e no feixe de His2,3,5,7. Deve ser medido em DII, desde o início da onda P até ao início do QRS (Figura 6).

O intervalo PR aumenta com a idade (Quadro III) e diminui com a estimulação do Sistema Nervoso Simpático. Um inter-valo PR acima do limite superior para o grupo etário indica um bloqueio auriculo-ventricular (BAV)1,3,7.

5. Complexo QRS

O complexo QRS reflecte a despolarização ventricular e, tanto o seu eixo como morfologia variam com a idade2,5 (Quadro III).

A despolarização ventricular normal divide-se em duas fases sequenciais: a primeira fase com despolarização do septo inter-ventricular da esquerda para a direita, e a segunda fase com des-polarização da massa ventricular normalmente dominada pelo VE (após o 1º mês).

O eixo eléctrico do QRS descreve a orientação média do vec-tor QRS em relação às seis derivações do plano frontal e os valores de referência variam com a idade2,5,9. De uma forma simplificada o seu método de cálculo consiste em dividir o plano frontal em quatro quadrantes utilizando as derivações DI e aVF. Como as derivações são ortogonais, pode-se estimar a direcção e a amplitude do vector.

Análise do complexo QRS

5.1. Eixo do QRS

As características da circulação fetal previamente referidas condicionam no recém-nascido uma hipertrofia VD relativa com um eixo do QRS no plano frontal habitualmente entre +110 a +180º (“desvio direito do eixo”). Habitualmente, após o primeiro mês de vida e ao longo dos primeiros anos de vida, em relação com a regressão das forças ventriculares direitas, verifica-se uma relativamente rápida alteração do eixo com desvio para a esquerda (Quadro IV)1,2,4,6,7.

Quadro IV. Desvios do eixo do QRS – classificação

Idade Desviodireito Desvioesquerdo

1º mês +160º a -90º +60º a -90º

3º mês +105º a + 180º 0º a -90º

6 meses >* +100º <† -30º

* superior a…; †inferior a…; AdaptadodeEurHeartJ2001;22:702-711

5.2. Componentes do complexo QRS

Ondas R e S: No período neonatal, as derivações précordiais direitas (V3R,V4R,V1) apresentam uma onda positiva (R) maior do que a negativa (S), enquanto as derivações esquerdas (V5, V6) demonstram uma relação R/S inferior a um. Ondas r secundárias (r’ ou R’) são frequentes nas derivações direitas dos RNs (3). Uma onda R dominante em V6 torna-se aparente ao fim de alguns dias de vida, reflectindo a rápida progressão das forças ventriculares esquerdas 4.

Com a idade há tendência para a amplitude da onda R dimi-nuir nas derivações direitas e aumentar nas esquerdas. No entanto pode haver persistência, meses a anos (normal até aos três anos, ocasionalmente até aos oito a doze anos), da relação

Figura 6 – componentes do ecg (onda P; complexo qrS, onda t; segmento St; intervalo Pr e qt)

AdaptadodeParkMK.HowtoreadpediatricECGs.2006

239


R/S superior a um à direita, reflectindo um VD ainda relativa-mente espesso1,3,4,6,7.

Onda Q: A onda Q (1ª deflexão negativa do QRS) nas deri-vações précordiais esquerdas reflecte a despolarização sep-tal que habitualmente ocorre da esquerda para a direita1,3. As ondas Q são frequentes no ECG pediátrico, aspecto por vezes valorizado como patológico, no entanto são poucas as situações em que a sua presença tem significado clínico7,8. Os valores normais da onda Q variam com a derivação e com a idade. Na maioria das derivações com onda Q – derivações esquerdas (DI, DII, DIII, aVF, V5 e V6) - há tendência a esta duplicar de amplitude nos primeiros meses de vida, atingindo um máximo (≤ 0,5mV) entre os três a cinco anos, com poste-rior diminuição (<0,3 mV)1. A sua duração não deve exceder 0,02 seg (0,5 mm)3,7.

Duração do QRS: A duração do QRS está relacionada com a normal sequência de activação e interacção dos ramos do feixe de His e fibras de Purkinje. Permanece relativamente estável até aos 3 anos de vida e posteriormente aumenta de forma linear até à adolescência - relacionado com o aumento da massa muscular1,4,7,8.

Para a sua avaliação é mais indicado seleccionar uma deriva-ção com onda Q (exº V5, V6). Valores superiores aos indicados na tabela IV podem ser sugestivos de bloqueio de ramo.

Amplitude do QRS: A amplitude do QRS mede de forma quantitativa a massa ventricular e varia com a idade. Altera-ções da amplitude do QRS (Quadro III) podem ser sugestivas de algumas patologias3,7,8.

6. Intervalo QT

Corresponde ao período de tempo desde o início da despola-rização ventricular até ao final da repolarização ventricular, reflectindo principalmente esta última2,3,5,7. A sua avaliação (Figura 6) é habitualmente efectuada em DII, V5 e V6, tendo como referência o maior valor obtido. A sua medição nem sempre é fácil pela dificuldade em avaliar o ponto em que a onda T intercepta a linha isoelétrica3.

O intervalo QT varia inversamente com a FC, pelo que deve ser corrigido para a FC (QT corrigido) mediante a fórmula de Bazett: QTc (ms) = QT(ms)/√R-R precedente(ms) , cujo valor deve ser inferior a 440 mseg.

Esta avaliação pode não ser muito correcta se a FC for muito rápida ou muito lenta ou se houver alterações no intervalo RR1. Indivíduos com QTc prolongado estão em risco de arrit-mias potencialmente fatais, pelo que é essencial a sua correcta avaliação na leitura de um ECG1,7.

7. Segmento ST

O segmento ST é o segmento compreendido entre o final do QRS até ao início da onda T, ie, o período após a despolari-zação ventricular e antes do início da sua repolarização. Em condições normais é isoeléctrico (potencial de acção=0). Des-vios até 1 mm nas derivações frontais ou 2 mm nas precordiais

podem não ser patológicos (considerar segmento TP como linha isoelétrica). Não deve estar deprimido mais de 0,5mm em qualquer derivação2,5,7. A interpretação de aparentes anor-malidades deste segmento exige cuidadosa atenção à situação clínica e à variação com a idade8. Uma ligeira elevação do ST pode ocorrer na síndrome de repolarização precoce da adoles-cência em que a repolarização se inicia antes da despolariza-ção ter terminado4,8.

8. Onda T

A onda T indica-nos a repolarização ventricular, processo electricamente oposto da despolarização (ie, do epi para o endocárdio), pelo que o vector médio da onda T deve ter a mesma orientação que o QRS2,5,7.

Progressão da onda T com a idade: Ao nascimento são nor-mais ondas T positivas nas derivações précordiais direitas (V3R, V4R, V1) que posteriormente ficam negativas, geral-mente nas primeiras 48 horas de vida. Ondas T positivas per-sistentes após a primeira semana de vida em V3R, V4R ou V1 são um achado anormal, podendo sugerir hipertrofia VD1,3,4,7.

Após a primeira semana de vida, e geralmente prolongando-se até à adolescência, a onda T em V1 é negativa7. A onda T em V1 não deverá ser positiva antes dos seis anos de idade, consti-tuindo esta uma das mais importantes diferenças entre o ECG pediátrico e de adulto4. Em todas as idades as ondas T devem ser positivas em V5 e V6

1.

Amplitude das ondas T: A onda T deve ter uma amplitude superior ou igual a 2 mm e inferior ou igual a 7 mm (nas deri-vações frontais) ou a 10 mm (nas derivações précordiais), em qualquer idade. As alterações mais frequentes na onda T reflectem alterações funcionais e não traduzem patologia car-díaca. Exemplos disso são a inversão das T numa derivação após período de hiperventilação ou ainda o padrão de “repola-rização precoce” frequente nos adolescentes com elevação do ponto J (ponto onde termina onda R) (<4mm) e ondas T altas7.

9. Onda U

A onda U representa a repolarização do sistema His-Purkinje e nem sempre é visível no ECG. Apresenta o mesmo eixo que a onda T mas de menor amplitude que esta (nunca deve ser superior a 50% da amplitude da onda T). Pode estar aumen-tada na hipocaliemia, com o uso de antiarrítmicos e no sín-drome do QT longo.

Discussão

O ECG é um exame extremamente informativo que permite identificar alterações cardíacas, eléctricas e estruturais, mesmo em recém-nascidos ou crianças assintomáticas11.

O ECG na idade pediátrica apresenta algumas particularida-des que se prendem essencialmente às adaptações fisiológi-cas cardíacas da passagem da vida intra para extra-uterina. No recém-nascido pode recorrer-se a derivações adicionais à direita (V3R e V4R) que permitem uma melhor caracterização

240


do coração direito. Neste período verifica-se habitualmente a uma redução progressiva das forças direitas com aumento das esquerdas.

Os intervalos do ECG após o primeiro ano de vida, tendem a aumentar, reflexo da maturação a inervação vagal do nó sinu-sal, sendo habitual encontrar-se FC mais rápidas nos lactentes. O intervalo QT é um parâmetro que deve ser sempre avaliado e corrigido para a FC usando a fórmula de Bazett, sob risco de não detectar situações com risco de arritmias potencial-mente fatais. A onda Q nas crianças, ao contrário dos adultos, é frequente e raramente traduz patologia. A onda T nas deri-vações direitas deverá ser positiva na primeira semana vida, mantendo-se negativa até ao início da adolescência.

Os adolescentes também apresentam algumas características próprias no ECG, nomeadamente elevação discreta do seg-mento ST e um padrão de repolarização precoce com elevação do ponto J e ondas T altas.

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9. Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette. Nor-mal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979; 1: 123-31.

10. Park MK, Warren G. Guntheroth. How to read pediatric ECGs. 4th ed. San Antonio: Mosby; 2006.

11. Quaglini S, Rognoni C, Spazzolini C, Priori S, Mannarino S, Schwartz P. Cost-effectiveness of neonatal ECG screening of the long QT syndrome. Eur Heart J 2006; 27: 1824-32.


241

Correspondência:Vera SantosHospital de Faro, Serviço de PediatriaRua Leão Penedo8000-386 [email protected]

Palavras-chave: Hematoma epidural, recém-nascido, ecografia transfontanelar


Apresentamos imagens referentes a um recém-nascido (RN) de quatro dias de vida com hematoma epidural (HE) na sequência de traumatismo craniano, por queda da cama da mãe na maternidade. Teve choro imediato, sem perda de conhecimento ou vómitos e sem alterações ao exame objectivo. A tomografia computorizada (TC) crânio-ence-fálica mostrou um HE com 37,1 x 6,7 mm (Figura 1). Foi observado pelo neurocirurgião e programada abordagem conservadora com monitorização na Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e avaliação por TC em 24 horas e, posteriormente, de acordo com a evolução clínica e ima-giológica. A ecografia transfontanelar (EcoTF)- janelas anterior e mastoideia esquerda - revelou colecção bicon-vexa hiperecogénica adjacente à tábua interna do osso parietal direito, com dimensões sobreponíveis às medidas por TC (Figuras 2 e 3). Optou-se por vigilância diária com EcoTF, verificando-se dimensões estáveis do HE. Teve alta, cinco dias depois do acidente, altura em que repetiu TC que evidenciou discreta redução das dimensões do hematoma.

Apesar das limitações da EcoTF1-3, neste caso existiram condições técnicas que permitiram a monitorização da lesão através de um método inócuo, minimizando a expo-sição à radiação4. Existem várias estratégias para dimi-nuir a iatrogenia, tais como ajustar as condições técnicas à indicação do exame, o tamanho da criança e a região a examinar. Deve evitar-se a repetição de TC não essen-ciais, considerando o uso de métodos alternativos que não usem radiação ionizante5.

Mais ecografia transfontanelar, menos radiação!Vera Santos1, Cláudia Faria2, André Mendes da Graça3, Carlos Moniz3

1. Serviço de Pediatria, Hospital de Faro2. Serviço de Neurocirurgia, Departamento de Neurociências, Centro Hospitalar Lisboa Norte3. Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Serviço de Neonatologia, Departamento da Criança e da Família, Hospital de SantaMaria, Centro Hospitalar Lisboa Norte

IMAGENS EM PEDIATRIA

Figura 1 – Tomografia computorizada crânio-encefálica demons-trando um hematoma epidural, adjacente a fractura parietal direita.

Figura 2 – Ecografia transfontanelar (janela fontanelar anterior, plano coronal), que revela colecção hiperecogénica biconvexa adjacente à tábua interna do osso parietal direito, com dimensões sobreponíveis às medidas por tomografia computorizada.

242

Acta Pediatr Port 2011:42(5):241-2 Santos V et al. – Ecografia transfontanelar e radiação

Referências

1. Griffiths PD, Widjaja E, Sprigg A. Imaging Intracranial Hemorrhage in the Neonate and Infant. In: Griffiths PD, Paley MN, Whitby EH, editors. Imaging the central nervous system of the fetus and neonate. New York: Taylor and Francis; 2006; 187-97.

2. Heyman R, Heckly A, Magagi J, Pladys P, Hamlat A. Intracranial epi-dural hematoma in newborn infants: clinical study of 15 cases. Neuro-surgery 2005;57:924-9.

3. Trenchs V, Curcoy A, Castillo M, Badosa J, Luaces C, Pou J, et al. Minor head trauma and linear skull fracture in infants: cranial ultra-sound or computed tomography? Eur J Emerg Med 2009;16:150-2.

4. Wezel-Meijler G, Steggerda S, Leijser L. Cranial Ultrasonography in Neonates: Role and Limitations. Semin Perinatol 2010; 4:28-38.

5. Sun Z, Ng KH, Sarji SA. Is utilisation of computed tomography justi-fied in clinical practice? Part IV: applications of paediatric computed tomography. Singapore Med J 2010; 51:457.

Figura 3 – ecografia transfontanelar (janela mastoideia esquerda), permitindo também uma adequada visualização do hematoma epidural.


243

Correspondência:Simão Pedro [email protected]

Carta

Carta recebida a 03.11.2011

Exmo. Sr. Prof. Doutor Videira AmaralDirector da Acta Pediátrica Portuguesa

A comunidade médica portuguesa, incluindo a pediátrica, tem pouca tradição forista. Uma pesquisa na rede usando um bom motor de busca dificilmente nos devolverá meia dúzia de fóruns portugueses dedicados à temática médica. A maior parte destes são essencialmente dirigidos a utilizadores não médicos.

Na área da pediatria é muito escassa a oferta de fóruns temá-ticos dirigidos a médicos e visando a discussão científica; ou então muito raro o seu uso, como se pode confirmar pela pouca afluência registada no fórum disponibilizado na página electrónica da SPP.

Contudo um fórum pode ser um excelente espaço de comu-nicação e discussão entre pares. Um lugar privilegiado de partilha de experiências, ideias e saberes. Com este inter-câmbio todos beneficiam. Não só os pediatras, mas acima de tudo as crianças.

Foi assim que a Secção de Neonatologia da SPP, coincidindo com a comemoração dos seus 25 anos de existência e ainda com a renovação da página electrónica da Secção de Neonatologia (www.lusoneonatologia.com), resolveu patrocinar a criação do Fórum Neonatal Português, o que ocorreu em 5-9-2011.

O fórum está alojado em http://lusoneo.portugueseforum.net e, com menos de dois meses de vida nesta data, conta com cerca de 100 utilizadores registados, que podem participar em qualquer um dos muitos temas existentes ou iniciar tópicos novos. Embora diri-gido essencialmente a médicos (particularmente pediatras) está aberto a qualquer utilizador que se queira registar e nele participar.

E assim, Exmo. Sr. Director, por este meio, trago ao seu conhecimento a existência deste fórum, que, se V. Exa. achar por bem, poderá divulgar na Acta Pediátrica publicando esta carta, esperando assim estimular o entusiasmo da comunidade pediátrica e fomentar uma maior participação forista.

Com os melhores cumprimentos,

Simão Pedro FrutuosoPediatra do Centro Hospitalar do Porto e administrador do

Fórum Neonatal Português

Fórum Neonatal Português

Carta ao direCtor


244

Carta


Lisboa, 3 de Novembro de 2011

Caro Prof. João V. AmaralDig.mo Director da Acta Pediátrica Portuguesa

Escrevo-lhe a propósito da carta que o nosso colega e comum amigo Dr. Fernando C. Rodrigues lhe dirigiu e da sua subse-quente resposta, ambas publicadas no último n.º da Acta. O tema estava relacionado com o subtítulo da mesma: Revista de Medicina da Criança e do Adolescente.

Em meu entender, ambos os pontos de vista expressos, quer na carta quer na resposta, estão bem fundamentados. A discrepân-cia entre os dois, julgo eu, reside no facto de, entre os vários períodos etários abrangidos pela pediatria, apenas dois, o de recém-nascido (dos 0 aos 28 dias) e o da adolescência (dos 10 aos 19 anos) terem definições internacionalmente reconheci-das no meio médico. Nenhum dos outros períodos etários tem um significado uniforme, dependendo este, em grande parte, da fonte de origem. Exemplifiquemos:

1 – Entre nós, Bebé, é o termo que, progressivamente, tem vindo a substituir o de lactente (bem menos afectivo) e que se aplica ao 1º ano de vida. Baby é a sua correspondente anglo-saxónica.

2 – Enquanto aluno da cadeira de pediatria do meu curso médico, aprendi que o termo Infância se aplicava ao período de vida entre o nascimento e o início da puberdade. Havia uma 1ª infância, entre os 0 e os 2 anos; uma 2ª infância entre os 2 e os 6 anos; e uma 3ª infância entre os 6 e os 10 anos. Na litera-tura anglo-saxónica, Infancy abrange, apenas, os 2 primeiros anos de vida, mais raramente extensível ao 3º ano.

3 – Criança é, de todos os períodos etários, o de significado mais indefinido, à excepção do que lhe é atribuído na Conven-ção dos Direitos da Criança (todo o ser humano menor de 18 anos), tal como foi referido, tanto na carta do Dr. Fernando C. Rodrigues, como na resposta do Prof. João V. Amaral. Criança, e a sua correspondente anglo-saxónica Child, refere--se, por ordem decrescente da frequência com que é utilizada, tanto ao período que medeia entre o fim da 1ª infância e o início da adolescência, como ao período que vai da 1ª infância à adultícia ou, ainda, ao período que vai do nascimento à idade adulta. Este último, embora o mais raramente referido como

tal, é o que mais se aproxima do actual conceito de pediatria e, neste sentido, tem razão o Dr. Fernando C. Rodrigues ao dizer que o subtítulo da Acta é semi-redundante.

Segundo o Dicionário da Língua Portuguesa Contemporânea, da Academia das Ciências de Lisboa, considera-se criança: o ser humano no período da infância que ainda não chegou à adolescência ou à puberdade. O Grande Dicionário da Língua Portuguesa, da Sociedade de Língua Portuguesa, atribui-lhe idêntico significado.

A posição do Prof. João V. Amaral está mais de acordo com o sentido expresso nestes dois conceituados dicionários da lín-gua portuguesa e privilegia mais o lado pragmático da questão do que, propriamente, o conceito. E a questão é esta: a popu-lação em geral e, até, alguns colegas nossos de profissão ainda não interiorizaram bem que a adolescência é parte integrante da pediatria. Daí o motivo pelo qual alguns editores de revis-tas de pediatria passaram a incluir nos títulos das suas revistas a palavra Adolescente, tal como foi exemplificado pelo Prof. João V. Amaral. Mas esta “preocupação” com a adolescên-cia não se tem manifestado, apenas, nos títulos de algumas revistas pediátricas. Traduziu-se, inclusivamente, nos nomes de alguns departamentos de pediatria e, até, de alguns hospi-tais pediátricos. São exemplos, entre outros: o Department of Pediatric and Adolescent Medicine, Mayo Clinic, Rochester, EUA; o Centre for Paediatric and Adolescent Gastroentero-logy, Adelaide, Austrália; a Clinic for Children and Adoles-cence, Wuppertal, Alemanha; o Hospital for Children and Adolescents, Helsínquia, Finlândia.

Como técnicos, que somos, é nossa obrigação cultivar o rigor na linguagem que utilizamos. Assim sendo, é correcta a posi-ção do Dr. Fernando C. Rodrigues, dado que o termo pediatria é, de facto, inclusivo. Porém, como pediatras, temos também o dever (e o direito) de dar a conhecer, de forma explícita, a nossa posição no que concerne à adolescência, isto é, que esta se situa, claramente, no âmbito da pediatria. Neste sentido, é igualmente correcta a posição do Prof. João V. Amaral que opta pela utilidade do subtítulo, mesmo que este possa pecar por semi-redundante.

Pessoalmente, voto em qualquer das duas alternativas, embora ciente de que corro o risco de ser apelidado de “rolha”, tal como sucedeu a um Ex-Presidente da nossa República.

Com um abraço amigo do

Jaime Salazar de Sousa

Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?

Carta ao direCtor


245

Carta


Caro Amaral

Não posso deixar de te felicitar, depois de ter lido a tua res-posta nas “Cartas ao Director”, da nossa Acta Pediátrica Por-tuguesa (Vol 42 nº3).

Contudo um pequeno reparo: “a história é o que fica escrito, e nem sempre o que realmente acontece”…

Referes que, quando iniciaste a tua formação pós-graduada em Pediatria (1968), o âmbito desta área da Medicina, ter-minava aos 10 anos…. Isso era verdade nos HCL…….. mas penso que, em Santa Maria, já ia até aos 12.

E, no IPoFG.l, quando ali criei já em 1960, com o acordo do Prof. Francisco Gentil, a primeira “unidade Multidiscipli-nar” (a nível mundial) para Tratamento do Cancro Pediá-trico, as crianças eram internadas até aos 15 anos.

Com um abraço do Amigo certo e ao dispor.

António Gentil Martins

Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?

Carta ao direCtor


246

Tomada de posição do Conselho Cientifico da Plataforma contra a obesidade

No passado dia 14 de Outubro de 2011 o Conselho Cientifico da Plataforma contra a Obesidade (Direcção-Geral da Saúde) tornou pública uma “Tomada de posição” .

Nesse documento é salientada a existência de diversos es-tudos portugueses que mostram que cerca de um terço de crianças e jovens apresentam peso excessivo, incluindo obe-sidade e pré-obesidade (estudos da Sociedade Portuguesa para o Estudo da Obesidade, da Direcção-Geral da Saúde, da Faculdade de Antropologia da Universidade de Coimbra, da Escola Nacional de Saúde Pública e da Childhood Obesity Surveillance Initiative).

De seguida, em dez pontos, são feitas diversas considerações sobre a problemática da obesidade e do excesso de peso:

1. Uma parte do corpo humano é constituída por massa gorda.

2. A melhor luta contra a obesidade é a prevenção.

3. As causas da obesidade são múltiplas.

4. A pessoa com obesidade não deve ser estigmatizada.

5. Não há obesidade, há obesidades.

6. O peso excessivo pode ser um factor que traz prejuízos para a saúde.

7. A prevenção e o tratamento da obesidade devem envol-ver várias instâncias

8. A alimentação e a nutrição são uma chave fundamental na prevenção e tratamento da obesidade.

9. A actividade física é fundamental na prevenção e trata-mento da obesidade.

10. Os poderes públicos têm uma responsabilidade a assu-mir no combate à obesidade.

Pela sua relevância, aqui se dá notícia de tal documento.

notíCia

0873-9781/11/42-5/LXXXIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria

LXXXI

SETEMBRo 2011

• 1st International Pediatric Conference of Pediatric Cardiology. Alexandria, Egipto, 1-3/9/11 (www.pedevent.com/ypt)

• Hands-on course: Pediatric Endoscopy. Braga, 8/9/11 ([email protected])

• APG - Gastro Parents Study Day. Londres, Reino Unido, 10/9/11 (Kenes UK, Tel. 02073838030, fax 02073838040, [email protected])

• 4º Curso de Simulação Avançada em Pediatria. Braga, 14/9/11 (Miguel Fonte, tel. 934251494, [email protected])

• Pediatric Cardiology. La Spezia, Itália, 15-17/9/11 (Prof. Stefano Parmigiani, tel. +393288187201, fax +39187533021, [email protected])

• X Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital de Faro. Faro, 22-23/9/11 (Sílvia Prazeres, tel. 289001922, fax 289001924, [email protected])

• III Curso de Imagiologia no SNC da Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Aveiro, 23-24/9/11 (Teresa Ribeira, tel. 213184101, [email protected])

• 14as Jornadas de Pediatria - HPP Hospital de Cascais. Cascais, 29-30/9/11 (Anabela Vicente, tel. 214653000, 963378804, [email protected])

• 5º Curso de Formação em Neuropediatria - Paralisia Cerebral. Coimbra, 29/9/11 ([email protected])

• APG - Practical Paediatric Gastroenterology Course. Londres, Reino Unido, 29-30/9/11 (www.a-p-g.org/courses/ppg/Pages/Registration.aspx#)

• 1ª Reunião sobre Infecção Congénita por Citomegalovirus. Porto, 30/9/11 (Alexandra Pereira e Elisabete Tavares, tel. 227868300, fax 227868399, [email protected])

• Seminário: Intervenção do Fisioterapeuta na (Dis)função Respiratória em Pediatria. Porto, 30/9-1/10/11 ([email protected], www.estsp.ipp.pt ou www.fisiotrimtrim.com)

• Infecção VIH na Criança e no Adolescente. Coimbra, 30/9-1/10/11 (ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)

ouTuBRo 2011

• os Hábitos Alimentares da Criança e a obesidade. Beja, 4/10/11 (Ana Neto, tel. 925648628 e 284310228, [email protected])

• 12º Congresso Nacional de Pediatria. Albufeira, 6-8/10/11 (Muris Congressos, [email protected], http://12pediatria.congress.muris.pt/pt_PT/)

• IPoKRaTES Clinical Seminar: Nutrition and Gastroenterology of the Newborn. Sorrento, Itália, 9-11/10/11 (IPOKRaTES, tel. +496214106134, fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)

• Pediatric Allergy and Asthma Meeting. Barcelona, Espanha, 13-15/10/11 (http://eaacipaam2011.aimit.se/home/5343/Page.aspx)

• I Reunião Científica sobre Perturbações do Espectro do Autismo: Mais Questões, algumas Respostas. Porto, 14-15/10/11 ([email protected])

• 52nd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Research (ESPR). Newcastle, Reino Unido, 14-17/10/11 (Kenes International, tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])

• IPoKRaTES Clinical Seminar: Neonatal Nursing Seminar. Riade, Arábia Saudita, 14-17/10/11 (IPOKRaTES, tel. +496214106134, fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)

• Curso de Neuropediatria e Desenvolvimento - Do Diagnóstico à Intervenção. Almada, 19-21/10/11 ([email protected], [email protected])

• III Curso de Ventilação Mecânica Pediátrica e Neonatal. Braga, 19-22/10/11 (http://gruporespiratoriosecip.blogspot.com/)

• APG - Paediatric Intestinal Pseudo-obstruction study day and introduction to the national service. Londres, Reino Unido, 21/10/11 (Kenes UK, tel. 02073838030, fax 02073838040, [email protected])

• 6ª Escola de outono da Secção de Medicina do Adolescente da SPP. Sesimbra, 27-28/10/11 (Dr.ª Maria Filipe Barros, [email protected])

• XVI Curso Internacional de Nefrología Pediàtrica. Barcelona, 27-28/10/11 (Luis Enrique Lara, tel./fax 934893082 e 934893111, [email protected])

• IV Curso de Pediatria Comunitária. Mealhada, 28-29/10/11 (ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)

• Patologia Pulmonar Recorrente na Idade Pediátrica. Beja, 29/10/11 (Ana Neto, tel. 925648628 e 284310228, [email protected])

NoVEMBRo 2011

• 22th European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) Medicine and Nursing. Hannover, Alemanha, 2-5/11/11 (Kenes International, tel. +41229080488, fax+41229069140, [email protected])

• APG - Adolescent Study Day. Londres, Reino Unido, 3/11/11 (Kenes UK, tel. 02073838030, fax 02073838040, [email protected])

• VIII International Symposium SPDM e 1ª Reunião de Doenças Hereditárias do Metabolismo luso-Brasileira e de Países de língua Portuguesa. Porto, 3-4/11/11 ([email protected], www.ibmc.up.spdm2011/)

• Nutrition and Gastroenterology of the Newborn. Atenas, Grécia, 4-6/11/11 (Prof. Ariadne Malamitsi-Puchner, tel. +306944443815, [email protected])

• 22nd European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) Medical & Nursing Annual Congress. Hannover, Alemanha (Kenes International, tel. +41229080488, fax+41229069140, [email protected])

• Encontro da Secção de Pneumologia Pediátrica da SPP. Coimbra, 10-11/11/11 (secretariado a anunciar brevemente)

• VI Curso Advanced Pediatric life Support (APlS). Valencia, 11-12/11/11 (Secretariado, tel. 629741818, fax +34961964269, [email protected])

• Reunião da Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento. Évora, 12/11/11 (Natália Prates e Teresa Ramos, [email protected])

• APG - Practical Management of Food Allergies in Children. Londres, Reino Unido, 3/11/11 (Kenes UK, tel. 02073838030, fax 02073838040, [email protected])

• 7th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious Diseases. Melbourne, Austrália, 16-19/11/11 (Kenes International, tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])

• 7º Curso de Ventilação Mecânica no Recém-nascido: “Ventilação sincronizada com pressão de suporte e volume garantido”. Lisboa, 17-18/11/11 (Carla Oliveira, [email protected])

• XIX Jornadas de Pediatria de leiria e Caldas da Rainha. Óbidos, 17-18/11/11 (tel. 262830383, fax 262830396, [email protected])

• Reunião da Secção de Endocrinologia Pediátrica. Porto, 19/11/11 ([email protected])

• 4ª Reunião de Casos Clínicos da Secção de Reumatologia Pediátrica. Anadia, 19/11/11 (ASIC, tel. 239482000, [email protected])

• Dia Europeu da Fibrose Quística. Porto, 20/11/11 (http://www.apfq.pt/index.php?option=com_chronocontact&chronoformname=encontro)

Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais

notíCias

LXXXII

Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXXXI-III Notícias

• II Reunião do Centro Materno Infantil do Norte / XXIII Reunião do Hospital de Crianças Maria Pia. Porto, 20-25/11/11 (Secretariado, tel. 915676516, www.reuniaomariapia-cmin.com)

• 5º Curso de Simulação Avançada em Pediatria. Braga, 14/9/11 (Miguel Fonte, tel. 934251494, [email protected])

• XVIII Jornadas de Pediatria “Pediatria da Adolescência ou Adolescência da Pediatria?”. Lisboa, 23-26/11/11 (Margarida Vales, tel. 217805202, fax 217805623, [email protected])

• 1as Jornadas de Enfermagem em Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos da Região Autónoma da Madeira. Funchal, 29-30/11/11 ([email protected])

DEzEMBRo 2011

• Excellence in Paediatrics International Conference. Istambul, Turquia, 1-3/12/11 (C&C International Group of Companies, tel. +302106889130, fax +302106844777, [email protected], www.excellence-in-paediatrics.org)

• Paediatric Radiation oncology: 2nd edition of the ESTRo teaching course. Bruxelas, Bélgica, 1-3/12/11 (www.estro-education.org/courses/Pages/Brussels2011Paediatrics.aspx)

• International Conference on Pediatrics & Gynecology. Filadélfia, USA, 6-8/12/11 ([email protected], www.omicsonline.org/pediatrics2011/abstract.php)

• XIV Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. Lisboa, 10/12/11 (tel. 965625405, fax 289817582, [email protected])

• 1ª Reunião Anual da Associação de Serviços e unidades de Imunoalergologia para a Formação Continua e Investigação (ASIA) “Asma Brônquica na Criança e no Adolescente”. Lisboa, 10-11/12/11 (tel. 218436440; [email protected])

JANEIRo 2012

• XV Reunião Anual da Secção de Cuidados Intensivos Pediátricos. Lisboa, 19-20/1/12 (tel. 214430901, 917289264, 918027877, [email protected])

• VII Congresso de Neuropediatria. Porto, 20-21/1/12 ([email protected], www.neuropediatria.pt)

• 7º Curso de Infecciologia Pediátrica. Coimbra, 26-27/1/12 (ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)

FEVEREIRo 2012

• 3as Jornadas de Pediatria do Hospital CuF Porto. Porto, 3-4/2/12 (Mónica Oliveira, [email protected])

• Encontro da Secção de Pneumologia Pediátrica da SPP. Coimbra, 9-10/2/12 (ASIC, tel. 239482000, 961466788; [email protected])

• 5ª Reunião Pediátrica do Hospital CuF Descobertas. Lisboa, 9-11/2/12 (Muris, http://reuniao-pediatria-hcd.congress.muris.pt/pt_PT/)

• 21º Encontro de Pediatria. Coimbra, 16-17/2/12 (ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)

MARço 2012

• 1st International Conference on Nutrition and Growth. Paris, França, 1-3/3/12 (Kenes International, tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])

• 2012 Neonatal ultrasound Course: Why, how and when an utra-sound image? Florença, Itália, 19-22/3/12 (AIM Group International, tel. +3905523388, fax +390552480246; [email protected])

ABRIl 2012

• IPoKRaTES Clinical Seminar “Neonatal Hemodynamics”. Porto, 1-3/4/12 (Dr. Paulo Soares, tel. +351965794996, fax +351225512273, [email protected]; IPOKRaTES, [email protected])

MAIo 2012

• 30th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID). Salónica, Grécia, 8-12/5/12 (Kenes International, tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])

• 6º Congresso Nacional de Medicina do Adolescente. Coimbra, 16-18/5/12 (Muris Congressos, tel. 308802445, 229476847, [email protected])

• XVI Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital do Espírito Santo de Évora. Évora, 17-18/5/12 ([email protected])

• The 2nd Global Congress for Consensus in Pediatrics & Child Health. Moscovo, Rússia, 17-18/5/12 (Paragon Conventions, [email protected], [email protected])

JuNHo 2012

• Curso de Nutrição Pediátrica para Internos de Pediatria. ([email protected])

• XXIII European Congress of Perinatal Medicine. Paris, França, 13-16/6/12 (MCA Events, tel. +390234934404, fax +390234934397, www.mcaevents.org)

• 20th European Workshop on Neonatology. Tallinn, Estonia, 27-30/6/12 (tel. +3725088878, [email protected])

ouTuBRo 2012

• 4th Congress of the European Academy of Paediatric Societies. Istambul, Turquia, 6-9/10/12 (Kenes International, [email protected], www2.kenes.com/paediatrics/Pages/Home.aspx)

NoVEMBRo 2012

• XVI Congreso latinoamericano de Pediatría. Cartagena de Indias, Colombia, 14-18/11/12 (tel. +41225330948, [email protected])

Cursos de Formação Contínua em Pediatria

• Neurodesenvolvimento em Pediatria: do Diagnóstico à Intervenção. Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa e a Clínica Gerações. Lisboa, 21/1/2011 a 19/11/2011 (tel. 217214147, [email protected], www.ics.lisboa.ucp.pt)

• Curso de Formação Avançada em Alergologia Pediátrica. Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa em conjunto com a Unidade de Alergologia Pediátrica do Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria. Lisboa, Outubro de 2011 a Maio de 2012; 8 módulos de periodicidade mensal, 8 ECTS.

• 7º Curso de Formação Contínua em Pediatria: “Encontros à Sexta-feira”. Organizado pelo Departamento da Criança e do Adolescente, Centro Hospitalar do Porto. Porto, 28/10/2011 a 25/05/2012 (Carolina Cortesão, tel. 915676516,

LXXXIII

Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXXXI-III Notícias

[email protected], http://encontros6feira.no.sapo.pt• 1º Curso de Formação para Internos: 2011-2012. Organizado por

Direcção do Internato, Comissão de Internos e Centro de Investigação e Formação Clínica do Hospital Pediátrico de Coimbra. Coimbra, 01/02/2011 a 27/11/2012 (Centro de Investigação e Formação Clínica Hospital Pediátrico de Coimbra, [email protected],pt).

• Mestrado em Saúde do Adolescente 2011/2012. Organizado pelo Instituto de Formação Avançada da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa. Candidaturas de 13/05/2011 a 01/07/2011 (www.fm.ul.pt/IFA, formulário online em http://fm.academicos.ul.pt/cssnetfm/page).

• Mestrado em Epidemiologia (5ª edição). Organizado pela Unidade de Epidemiologia do Instituto de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina de Lisboa. Candidaturas até 15/09/2011 (tel: 217999422 - ext 47090, [email protected]).

• Curso de Formação Avançada em Alergologia Pediátrica. Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa, em conjunto com a Unidade de Alergologia Pediátrica do Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria. 8 Módulos de periocidade mensal, num total de 8 ECTS. Lisboa, Outubro 2011 a Maio 2012.

Bolsas e Prémios

• Bolsa Pierre-Fabre da SPP 2010-2013. Atribuída pela Sociedade

Portuguesa de Pediatria, com o patrocínio dos laboratórios Pierre-Fabre - Trabalhos apresentados ou publicados no 2º semestre de 2011. Candidaturas até 31/12/2011 ([email protected], www.spp.pt)

• Bolsa S26 de Formação/Investigação para internos de pediatria. Patrocina estágio num Serviço com mérito internacional, para o melhor projecto científico e pessoal, de internos do 3º, 4º ou 5º anos do inter-nato complementar de Pediatria. Candidaturas até 15/9/11 (Patrícia Nascimento, tel. 214235500, [email protected], www.spp.pt)

• Prémios S26 para Internos de Pediatria. Para os dois dos melhores trabalhos científicos, por internos de Pediatria, respectivamente nas áreas da Nutrição / Infecciologia Pediátricas, ou de Pediatria Geral. Candidaturas até 15/9/11 (Patrícia Nascimento, tel. 214235500, [email protected], www.spp.pt)

• Bolsa S26 para Médicos Especialistas de Pediatria. Protocolo entre a SPP e a Pfizer, A Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) propor-ciona patrocínio de estágio numa instituição estrangeira, a médicos especialistas de pediatria de Hospitais Portugueses. Candidaturas até 15/9/11 (Patrícia Nascimento, tel. 214235500, [email protected], www.spp.pt)

• Prémio Dr. Nicolau da Fonseca de 2011. Atribuído pela Secção de Pediatria Ambulatória da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com o patrocínio dos laboratórios Milte, destina-se a distinguir o melhor trabalho a apresentar na Reunião Anual da referida Secção. Candidaturas até 2/12/11 ([email protected], www.spp.pt)

• Bolsa Milupa 2011. Atribuída pela Secção de Neonatologia da SPP, com o patrocínio da Milupa (Bolsa Milupa Comercial, SA), para apoiar trabalhos de investigação clínica em Neonatologia relacionados com a Nutrição, que contribuam substancialmente para a melhoria da prática. Candidaturas até 31/12/11 ([email protected])

• Bolsa anual de Estágio em Gastrenterologia Pediátrica Secção de Gastrenterologia e Nutrição da SPP. Até um mês antes da data da Reunião Anual da Secção de Gastrenterologia e Nutrição da SPP.

0873-9781/11/42-5/LXXXIVActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria

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1. Indicações Gerais aos Autores

A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer tema pediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e culturais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adoles-cente. Aceita também estudos experimentais com animais que contribuam para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal na espécie humana.

São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua Oficial Portuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutras línguas, de reconhecida divulgação internacional.

Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de publicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resu-mos publicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicações semelhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados, estas devem ser enviadas em anexo ao manuscrito em submissão.

Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos de submissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comis -são Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requi rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ), elabo -rados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), dispo nível em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e, em recente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98 (http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).

Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa edito-rial e os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo os revisores propor a rejeição, aceitação sem modificações ou propor alterações de conteúdo ou de forma, condicionando a publicação do artigo às mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores são comunicados ao(s) autor(es).

Os artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa são disponibiliza-dos de acordo com uma licença Creative Commons (Licença Creative Commons Atribuição – Uso Não Comercial – Partilha nos Termos da Mesma Licença 3.0), excepto onde indicado. Isto significa que os autores retêm os direitos autorais, mas permitem a cópia electrónica, a distribui-ção e a impressão dos artigos publicados para fins não comerciais, acadé-micos ou individuais, por qualquer utilizador, sem permissão ou paga-mento, desde que seja referida a autoria e a fonte. É, igualmente, imposto o licenciamento de obras derivadas nos mesmos termos.

Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final do conteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos artigos.

2. Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa

A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:

2.1. Artigos de investigação original.

Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quan-titativa. O texto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão (e eventualmente conclusão), não deve exceder 3200 palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de seis ilustrações e até 30 referências. Devem incluir resumos estru-turados, em português e em inglês, com um limite de 300 palavras.

2.2. Publicações breves.

Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, orga-nizado em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão, não deve exceder 1500 palavras, excluindo referências e ilustra-ções, com um máximo de duas ilustrações e até quinze referências. Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.

2.3. Casos clínicos.

Casos clínicos originais, devidamente estudados e discutidos. O texto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s), a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. O texto não deve exceder 1200 palavras, excluindo referências e ilus-trações, com um máximo de duas ilustrações e até doze referências. Os casos clínicos devem incluir resumos, em português e em inglês, com um limite de 120 palavras, estruturados em introdução, relato dos casos e discussão (eventualmente conclusão).

2.4. Imagens em Pediatria.

Consiste na descrição de um caso clínico de modo muito sucinto, incluindo os dados mais relevantes da anamnese, exame objectivo, eventuais resultados de exames laboratoriais, e uma a três imagens (fotográfica, radiográfica e ou ecográfica, histológica, cirúrgica, etc.) elucidativas, com implicações no diagnóstico e/ou na actuação prática. Deverá ter um título curto e apelativo (não mais que oito palavras, idealmente sem menção do diagnóstico definitivo). Os nomes dos autores, até máximo de quatro, devem ser acompanhados dareferência ao Serviço e Instituição (alínea 4.1.3 das Normas de Publicação); As imagens, a cores ou a preto e branco deverão ser de elevada qualidade, com valor didáctico. As dimensões deverão situar-se entre 12x17 cm e 18x24 cm, podendo ser colocadas setas ou outros símbolos numa das imagens. As legendas deverão ser sucintas e suficientemente informativas. O texto não deverá ultra-passar 200 palavras, podendo ser incluídas até cinco referências bibliográficas em obediências às Normas de Publicação (alínea 4.5).

2.5. Séries de casos (Casuísticas).

Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de refle-xão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição dos casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não deve exceder 2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O texto deve estar organizado em introdução, métodos, resultados e discussão (eventual-mente conclusão), com um máximo de três ilustrações e até trinta referências. As séries de casos devem apresentar resumos estrutu-rados, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.

2.6. Artigos de revisão ou actualização.

Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com interesse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e adolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia dos editores. As revisões sistemáticas ou quan-titativas têm prioridade editorial sobre revisões cuja metodologia não é especificada. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de seis ilustrações e até 60 referências. As revisões sistemáticas e quantitativas (metanálises, p.ex.) devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e discussão (incluindo conclusões). Os artigos devem incluir resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de serem revisões quantitativas.

2.7. Consensos e Recomendações.

A submissão de consensos e recomendações emanadas por Secções da SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser feita pelos respectivos presidentes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à Secção ou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto a data da aprovação do documento, os nomes dos autores envolvidos na sua elaboração, respectiva filiação institucional, seguido expres-samente da menção “em representação da Secção de... da SPP, ou da Sociedade Portuguesa de...”. É recomendada a menção da data prevista para a revisão do Consenso ou Recomendação. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo referências e ilustrações, e conter um máximo de 60 referências. Este tipo de manuscrito não é sujeito a processo de revisão externa, sendo apenas submetido a revisão editorial formal, sendo publicado na rubrica “Sociedade Portuguesa de Pediatria - Consensos e Recomendações”.

normas de PubliCação

LXXXV

2.8. Artigos sobre Educação Médica.

Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua, geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedi-cam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pela formação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações e até 20 referências. Os artigos devem incluir resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.

2.9. Artigos sobre Ética.

Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos, de carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações e até 30 referências. Os artigos devem incluir resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.

2.10. Artigos sobre História da Medicina.

Artigos de revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral ou pediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilus-trações e até 40 referências. Os artigos devem incluir resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.

2.11. Críticas de livros, de publicações em versão electrónica, de sítios da Internet ou de programas informáticos.

O texto não deve exceder 600 palavras, excluindo referências e ilus-trações, e incluir no máximo duas ilustrações e até seis referências bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa do objecto da revisão. Estes artigos não devem conter resumos.

2.12. Artigos de opinião.

Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ou enunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas da Pediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. O texto não deve exceder 900 palavras, excluindo referências e ilus-trações, e incluir no máximo uma ilustração e até cinco referências. Estes artigos não devem conter resumos.

2.13. Cartas ao Director.

Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de forma muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem publicação mais extensa.

O texto não deve exceder 400 palavras, excluindo referências e ilus-trações, e incluir no máximo uma ilustração e até seis referências. As cartas ao director não devem conter resumos.

3. Submissão de Manuscritos.

Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com as recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de apresentação dirigida ao Director da Acta Pediátrica Portuguesa.

A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:

1) Título completo do manuscrito;

2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o manuscrito; justificação de número elevado de autores (mais de seis), se tal ocorrer;

3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação da APP;

4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;

5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;

6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em parte, e de que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista;

7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito que está a ser submetida;

8) Assinatura de todos os autores.

É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (secretaria - [email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados em ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617) uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.

Quando estiver disponível a possibilidade de submissão on-line, atra-vés das páginas electrónicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt), será esta a forma de submissão preferencial.

Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efec-tuada por correio, com o envio do suporte digital, para o endereço:

Acta Pediátrica Portuguesa Sociedade Portuguesa de Pediatria Rua Amílcar Cabral, 15, R/C I 1750-018 Lisboa, PORTUGAL

Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.

4. Formatação dos Manuscritos.

A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os URMSBJ - ICMJE (vide “1. Indicações Gerais aos Autores”).

Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de Ilustra-ções, deve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de dimensão 12, e justificado à esquerda.

Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman, ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a utilização do formato Symbol.

Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.

Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página de identifi-cação do manuscrito.

Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.

Não devem conter cabeçalhos nem rodapés.

A publicação de citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja sujeita a direitos de autor, está dependente da citação completa da fonte e/ou da autorização do detentor dos direitos de autor.

unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI.

Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto. O seu significado deve também ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no caso das unida-des de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou abreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dos mesmos.

Nomes de doenças – Os nomes de doenças devem ser escritos em minúscula, exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.

Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da Designação Comum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula, em vez de nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas regis - tadas, pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.

Nomes de instrumentos – Os instrumentos de medida, diagnóstico ou programas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manus-crito devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nome comercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.

local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida na página do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a iden - tificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo anonimato da revisão. Se essa referência for importante para a compreen-são do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterização genérica do

Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXVIII-LXXIII Normas de Publicação

LXXXVI


nível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº: “hospital uni-versitário de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).

Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinte ordem:

1 - Título (em português e inglês) e título abreviado, autores, institui-ções, agradecimentos, endereço (e autor) para correspondência;

2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);

3 - Texto;

4 - Referências;

5 - Legendas;

6 - Ilustrações:

6.1 - Quadros;

6.2 - Figuras.

4.1. Página de Identificação.

Na primeira página do manuscrito devem constar:

4.1.1. O título (conciso e descritivo), na língua original do manus-crito e em inglês;

4.1.2. Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo espaços);

4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome por extenso (não devem incluir graus académicos ou profissio-nais ou títulos honoríficos);

4.1.4. A filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi realizado (deve figurar apenas na página do título; casos excepcionais devem ser justificados);

4.1.5. A contribuição de cada autor para o trabalho.

Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer uma contribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintes actividades:

– Concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e interpretação dos dados;

– Redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;

– Aprovação final da versão submetida para publicação.

A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervi-são geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.

É necessário especificar a contribuição de cada autor para o trabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:

(a) Desenho do estudo.

(b) Recolha de dados.

(c) Análise estatística.

(d) Interpretação dos dados.

(e) Preparação do manuscrito.

(f) Pesquisa bibliográfica.

(g) Recolha de fundos.

Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprova-ção de todos os autores, por escrito, de quaisquer modifi-cações da autoria do artigo após a sua submissão.

4.1.6. O nome e contactos do autor que deverá receber a correspon-dência, incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;

4.1.7. Os Agradecimentos, mencionando colaboradores que não cumpram critérios para autoria mas que contribuíram subs-tancialmente para o estudo ou manuscrito, especificando o seu contributo.

4.1.8. Eventuais fontes de financiamento, como patrocínios ou bolsas.

4.1.9. Declaração de Conflito de Interesses entre os autores e alguma eventual instituição ou empresa comercial ligada de alguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.

4.1.10. Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo e para o texto principal (não incluindo referências e ilustrações).

4.2. Resumo e Palavras-Chave.

4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na língua original do manus-crito e inglês, não ultrapassando os limites indicados na especificação dos tipos de manuscritos mas suficientemente informativo e elaborado segundo um formato estruturado contendo os seguintes itens:

4.2.1.1. Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves e revisões quantitativas devem ser estruturados (introdução, métodos, resultados, discussão e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito.

4.2.1.2. Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser estruturados em introdução, relato do(s) caso(s), discussão (incluindo a conclusão); a conclusão deve destacar os aspectos que justificam a publica-ção do caso ou serie de casos.

4.2.1.3. Os resumos de manuscritos referentes a revisões não sistemáticas e artigos de opinião não são estrutura - dos segundo as secções referidas na alínea anterior.

Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem limitar-se ao mínimo.

4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo até seis palavras-chave, em português e em inglês, preferencial-mente em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus. Para a selecção correcta das palavras-chave recomenda-se a consulta das listas de pala vras usadas nos motores de busca: para português em http://www.bireme.br/php/decsws.php ou em http://decs.bvs.br/ e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html. Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave devem ser apresentadas no final do manuscrito.

4.3. Texto.

O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser excepcionalmente considerada a submissão de textos noutras lín-guas, de reconhecida divulgação internacional).

Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, excepto quando têm decimais ou se seguidos de unidades de medida. Núme ros superiores a quinze são escritos em algarismos, salvo no início de uma frase. As casas decimais devem assinalar-se com vírgulas.

4.3.1. Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos científicos que fundamentam a realização do estudo e justi-ficam os objectivos. Pode concluir com o enunciado dos objectivos do estudo. Esta secção deve apenas conter as referências bibliográficas indispensáveis para o fundamento e os objectivos do estudo.

4.3.2. objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresen-tados no final da Introdução ou em secção própria, devendo ser claros, explícitos e não conter elementos metodológicos no enunciado.

4.3.3. Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a natureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”, “Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simples-mente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:

4.3.3.1. A amostra ou a população em estudo (especificando a sua definição e forma de identificação, recruta-mento ou selecção);

4.3.3.2. A localização do estudo no tempo e no espaço;

4.3.3.3. O desenho do estudo;

4.3.3.4. Os métodos de recolha de dados;

LXXXVII


4.3.3.5. Os métodos de análise dos dados: Os métodos esta - tísticos devem ser descritos com o detalhe sufi-ciente de modo a possibilitar a reprodução dos resultados apresentados. Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das estimativas apre-sentadas, designadamente através da apresentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma uti- lização excessiva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não fornecem informação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados, referindo o seu fabricante e, se considerado necessário, inse-rindo a referência de citação.

4.3.3.6. As considerações éticas devem figurar no final desta secção. Os autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação foi realizada, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial . Nesta secção deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção de consentimento infor-mado, se aplicável.

4.3.4. Resultados - Os resultados devem ser apresentados no tex to, usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras), seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas ilustra-ções, bastando descrever a principais observações referidas nas ilustrações. (vide infra as recomendações sobre Ilustrações).

4.3.5. Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhada-mente a informação fornecida na secção de Resultados. A discussão deve incidir nas limitações do estudo, na relação dos resultados obtidos com o observado noutras investiga-ções, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secção apenas devem ser incluídas as referências indispensáveis para discutir os resultados do estudo.

4.3.6. Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão ou incluída no final da mesma. É importante que as conclu-sões estejam de acordo com os objectivos do estudo, deven - do-se evitar afirmações e conclusões que não sejam comple-tamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.

4.4. Ilustrações.

As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográfi-cas. As Figuras devem ser anexas após os Quadros.

Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas, juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.

Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (nume-ração romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de acordo com a ordem com que são apresentadas no texto.

Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.

Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem com-preendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a ilustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultado da análise estatística, devem ser referidos o teste estatístico usado e o seu nível de significância (no caso do cálculo do risco relativo ou do odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).

O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucinta do conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto mais importante e/ou que auxilie a sua compreensão.

Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas Figuras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.

Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utili-zados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡ .

Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite hori-zontais.

As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.

Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente escritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indi - cando as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas corres-pondentes aos valores.

Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações correspondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente com o fundo de fotografias ou ilustrações.

As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser acompanhadas pela autorização do doente ou do seu responsável legal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados ou desfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificação, desde que isso não desvirtue a intenção da apresentação da imagem.

A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem ser facilmente legíveis após redução.

A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi.

Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente a preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter cores. A submissão de imagens a cores deve ser reduzida ao mínimo necessário, dado o número limitado de páginas a cores pos - sível em cada número da APP. O excesso de imagens a cores poderá atrasar a data de publicação até haver disponibilidade editorial.

Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados ori - ginais de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como pelí-culas de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidas em formato electrónico após digitalização devem ser preferencial-mente inseridas no ficheiro do manuscrito.

Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações nos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.

4.5. Referências.

As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas sequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo formato de letra com que figura no texto.

No texto, os números das referências devem ser apresentados em expoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns auto - res 3,5,7”). Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo alguns autores 5-7”).

Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências.

Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que fazem referência às publicações originais), resumos e comunica-ções pessoais (estas serão referidas no texto como tal).

Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os documentos originais.

Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem ser escritos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o no me abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultado http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.

Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de refe - rências conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encontra da em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em http://www.icmje.org.

Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:

4.5.1. Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (se mais de seis autores, constarão os seis primeiros, seguidos de “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista (abreviada e em itálico), ano de publicação seguido de pon - to e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, e

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primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas, os artigos que não têm estrita natureza científica têm nume- ração romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a pagina-ção inicia-se em cada número do mesmo volume, nestes casos, o número deve figurar entre parêntesis logo a seguir ao volume (exemplo 3); na maioria das revistas médicas a paginação é contínua ao longo de todo o volume e neste caso o número deve ser omitido. Quando se trata de um suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indi - cação da numeração do suplemento se este for o caso (exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve ser assinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do artigo (exemplo 5).

Exemplos:

E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr Port 1995;5:255-8.

E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical con-sensus finding. Bioethics 2002;16:iii-v.

E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hyper-tension, insulin, and proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.

E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraine and in comparison with sumatriptan. Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.

E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the pres- cription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J 2002;20:242.

4.5.2. Artigo em publicação electrónica:

Exemplos:

– Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortaliza-tion of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.

– Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [se rial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursing-world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

4.5.3. livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Edição. Cidade: nome da casa editora; ano de publicação.

– Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

4.5.4. Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capí-tulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade: nome da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e última páginas.

– Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996; 1027-8.

4.5.5. Comunicação em jornadas, congressos e similares: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes

do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunica-ções; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora (se referido); ano de publicação. Número da primeira e última páginas.

– Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s compu - tational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG, eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

4.5.6. Página web:

– Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em: http://www.cancer-pain.org/.

5. Autorizações.

Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:

– consentimento informado de cada participante;

– consentimento informado relativamente a cada indivíduo pre-sente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a res-pectiva identidade;

– transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;

– autorizações para utilização de material previamente publicado;

– autorização dos colaboradores mencionados na secção de agra-decimentos.

6. Revisão de Manuscritos.

No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem ser realizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de nova versão do manuscrito deve acompanhar-se da resposta dos autores às sugestões feitas pelos revisores.

No momento da aceitação, os autores serão informados se devem ser enviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram ini-cialmente enviadas.

As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação do prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A revisão deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se ape-nas modificações que decorram da correcção de erros tipográficos. A cor-recção deve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna, parágrafo e linha na qual se pretende que se proceda às correcções.

O não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores, podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.

Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada por todos os autores (documento fornecido pela APP).

7. Separatas.

Poderá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de artigos publicados recentemente. No entanto, estes estão disponíveis em disponíveis na página electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).

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Data: .…... / ....... / …….....

Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......

Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. [email protected]

Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada

Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor

Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência

Agradecimentos

Fontes de financiamento

Declaração de Conflito de Interesses

Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal

Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito

Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)

Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências

Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações

Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE

Carta de Apresentação à APP

Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado

Declaração de transferência de direitos de autor para APP

Ficha de verificação para os autores

Sociedade Portuguesa de Pediatria

ProPosta de novo sóCio

aCtualização de morada

Notas:

• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de e 30,00 que se destinará ao pagamento da primeira anualidade.

• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se processe a actualização da mesma.

Enviar a:

Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 LisboaTel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]

Nome:

Morada:

Cód. Postal - Telef.:

Instituição:

Telef.:

e-mail: @

$

unidade de Vigilância Pediátricada Sociedade Portuguesa de Pediatria

- Portuguese Paediatric Surveillance unit -

insCrição de novo notifiCador

ou aCtualização de ContaCtos

Enviar para:

Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]

Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]

Nome:

Morada:

- ,

Instituição:

Especialidade:

Telefone:

e-mail: @

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