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CASOS CLNICOS

Incontinncia urinriasecundria ao carvedilol

Urinary incontinence secondary to carvedilol

Joo Porto*, Jos Manuel Silva**, M. B. Ale-xandrino***, J.J.Alves Moura

ResumoApresenta-se o caso clnico de uma doente de

59 anos, com hipertenso arterial essencial, quedesenvolveu incontinncia urinria de esforodevido teraputica com carvedilol. Este blo-queador-beta , muito usado na prtica clnica,pode ter este efeito secundrio, devido acoantagonista dos receptores alfa-1 do tracto uri-nrio, que causa relaxamento do esfincter ure-tral.

Palavras chave: bloqueador-beta, carvedilol,incontinncia urinria

AbstractWe present a clinical case-report of a 59-year-

old woman, with essential hypertension, whohad stress urinary incontinence after takingcarvedilol. This beta-adrenergic antagonist, of-ten used in clinical practice, can cause this se-condary effect because of its antagonist actionon alpha1-receptors of the urinary tract, whi-ch causes relaxation of the urethral sphincter.

Key words: beta-blocker, carvedilol, urinaryincontinence

IntroduoOs frmacos bloqueadores-beta so cada vez mais utili-

zados na prtica clnica, quer na teraputica anti-hipertensi-va, quer no tratamento da insuficincia cardaca. Apesar deantigos, o conhecimento sobre as suas caractersticas, e tam-bm sobre os seus efeitos secundrios, tem evoludo bas-tante ao longo do tempo. Estes efeitos esto normalmente

relacionados com a actuao daqueles frmacos a nvel dosistema nervoso simptico, com a produo de respostasdiferentes em funo da forma como inibem ou estimulamreceptores alfa ou beta.

O caso clnico que se apresenta traduz de forma clara es-sas diferentes respostas, traduzidas pelo carvedilol, frmacocom aco antagonista dos receptores beta e alfa-1, e queacaba por ter repercusses importantes na prtica clnica.

Caso clnicoDoente sexo feminino, nascida em 1942, raa caucasia-

na, seguida na consulta externa do servio de medicina IIdos Hospitais da universidade de Coimbra desde 1995, porhipercolesterolemia familiar heterozigtica e hipertensoarterial (HTA). Em menopausa desde 1988, faz teraputicahormonal de substituio (THS) com estrognios conjuga-dos e medrogestona. Tinha como antecedentes ginecolgi-cos menarca aos 12 anos e 4gesta/4 para.

Desde 1995 medicada com atenolol (50 mg/dia), comvalores tensionais bem controlados. Em 1996 inicia tera-putica hipolipemiante com simvastatina (10 mg/dia).

Algum tempo depois, deixa de responder ao atenolol, re-gistando valores tensionais mais elevados, pelo que, em Abrilde 1998, se muda a teraputica para carvedilol (12,5 mg/dia), mantendo-se a simvastatina e a THS. Em Dezembrode 1998, por deficiente controlo da tenso arterial, aumen-ta-se a dose de carvedilol para (25 mg/dia).

Em Maro de 1999 apresenta melhor controlo de tensoarterial (TA). Faz nessa altura um MAPA, que revela HTAvespertina (mdia de 160/100 mmHg) com boa descida noc-turna (mdia de 110/80 mmHg).

Na consulta efectuada nessa data, refere incio recente(4 a 5 meses) de ligeira incontinncia urinria de esforo,agravada durante uma sndrome gripal. observada emconsulta de ginecologia urolgica e faz ecografia vesicale ginecolgica, no se detectando quaisquer alteraesorgnicas. No havia, aparentemente, indicao para es-tudo urodinmico e avaliao do pavimento plvico. Emface da situao, suspende o carvedilol e inicia bisoprolol(5 mg/dia), (insiste-se nos bloqueadores-beta face ao per-fil ansioso da doente, e no bisoprolol, por ser um dos blo-queadores- com maior lipossolubilidade, tendo assim me-lhores caractersticas farmacocinticas para o perfil emcausa).

Vem consulta em Julho de 1999, apresentando-se semqueixas e com valores de tenso arterial controlados, cons-tatando-se que a incontinncia urinria desapareceu com asubstituio do carvedilol pelo bisoprolol.

Nessa altura, para melhor esclarecimento da situao,volta-se a introduzir o carvedilol, surgindo, cerca de um msdepois, o quadro de incontinncia urinria. Passado um mse em definitivo, institui-se o bisoprolol na teraputica, quese mantm at hoje, estando os valores de TA bem controla-dos e no se registando queixas de incontinncia.

*Mdico do Internato Complementar de Medicina Interna**Assistente Hospitalar de Medicina Interna***Chefe de Servio de Medicina InternaChefe de Servio de Medicina Interna e Director do Serviode Medicina II dos Hospitais da Universidade de CoimbraServio de Medicina II dos Hospitais da Universidade de Coim-braRecebido para publicao a 30/09/2002

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CASOS CLNICOS

DiscussoDesde muito cedo, no ensino pr-graduado, somos con-

frontados com a existncia do sistema nervoso simptico eas suas caractersticas a nvel da regulao da homeostasiado organismo humano. A farmacologia ensina-nos, desdeh mais de 100 anos, as suas diferentes vias neurotransmis-soras e os seus receptores adrenrgicos alfa () e beta (),com os diferentes subtipos, e a diversidade de frmacos quea actuam, quer como agonistas quer como antagonistas.

Os receptores dividem-se em vrios subtipos de recepto-res 1 e 21. A sua estimulao (por efedrina, fenilefri-na, clonidina, etc.) provoca caracteristicamente vasocons-trio (efeito em 1); por isso o seu uso como desconges-tionantes nasais, relaxamento intestinal (2), midrase (1), contraco uterina, pilo-ereco, diminuio da secre-o de insulina e noradrenalina (2), etc.. Os frmacosantagonistas (prazosina, fentolamina, fenoxibenzamina, porexemplo) destes receptores provocam, naturalmente, os efei-tos opostos.

Em relao aos receptores adrenrgicos , existem segu-ramente 3 tipos 1, 2, e 3 e, possivelmente, umoutro tipo 4. A estimulao dos receptores 1 temefeitos cronotropo, dromotropo, batmotropo e inotropo po-sitivos a nvel dos receptores cardacos, efeito vasodilata-dor, a nvel perifrico, e estimula a secreo de renina. Aestimulao dos receptores 2 desencadeia broncodilata-o, vasodilatao2, relaxamento intestinal e uterino, secre-o de insulina e noradrenalina, bem como neoglicogneseheptica e glicogenlise heptica e muscular. A estimula-o 3 promove a liplise.

H tambm substncias que se sabe actuarem em simul-tneo em receptores e : carvedilol, labetalol, anfetami-nas, cocana, antidepressvos tricclicos e inibidores daMAO.

Os antagonistas dos receptores-, ou bloqueadores-, sofrmacos cujo interesse tem vindo a aumentar nos ltimosanos, medida que vai melhorando o seu conhecimento eque a Medicina baseada na evidncia nos mostra cada vezmais vantagens no seu uso, no s na teraputica da hiper-tenso arterial, mas tambm a nvel da insuficincia carda-ca, onde comprovadamente reduz os ndices de morbilida-de e mortalidade.2

De maneira geral, pode afirmar-se que o seu principal efei-to a nvel dos receptores 1 cardacos: causam bradicar-dia (efeito cronotropo negativo) e reduo do dbito card-aco, diminuem o consumo de oxignio pelo miocrdio, di-minuem a frequncia de arritmias mortais, estimulam o en-chimento das coronrias durante a distole e o fluxo san-guneo para a regio subendocrdica,2 e tm, enfim, impor-tante efeito hipotensor. Outros efeitos devidos aco dosbloqueadores- so: broncoconstrio (2), diminuio daliplise (3), glicogenlise e secreo de renina, normali-zao da hiperagregao plaquetria, ligeira reduo dasHDL e diminuio do stress hemodinmico sobre a parede

arterial.Os antagonistas dos receptores podem actuar exclusi-

vamente sobre os 1 (so os crdio-selectivos: atenolol,metoprolol, bisoprolol, betaxolol e acebutolol), ou actua-rem tanto em receptores 1 como em 2 (os no crdio-selectivos: propranolol, nadolol, pembutolol, oxprenolol, so-talol e pindolol), ou ainda em receptores e . Est bem docu-mentada a aco simultnea antagonista 1 e agonista 2 (celiprolol, delivalol e nebivolol), e antagonista 1 e (carvedilol, labetalol e bevantolol). Note-se que no coraoh receptores 1 e 2. Em termos prticos, prefervelno diabtico e no asmtico o uso de bloqueadores crdio-selectivos.

O carvedilol um bloqueador- no crdio-selectivo compropriedades vasodilatadoras, e que tambm actua comoantagonista a nvel dos receptores adrenrgicos 1, ondetem papel muito importante, potenciando o efeito anti-hi-pertensor.1 , por conseguinte, um antagonista neuro-hor-monal de aco mltipla, estando indicado essencialmentenas cardiopatias hipertensiva e isqumica e na insuficinciacardaca1. Esto relatados efeitos antioxidantes, antiprolife-rativos e antiaterognicos,3 antiarrtmicos, antiisqumicose anti-hipertrficos,4 conferindo a esta molcula um perfilmetablico favorvel.

A nvel da hipertenso arterial, a sua aco teraputicajustifica-se quer pelo antagonismo dos receptores querpelo antagonismo dos receptores 1. O efeito anti-hiper-tensor deve-se contribuio dos dois antagonismos, ob-tendo-se uma vasodilatao mediada por 1 sem taqui-cardia reflexa (atenuada pelo bloqueio ), o que tambmtraz resultados benficos na teraputica da insuficincia car-daca, conferindo a este frmaco um perfil teraputico mui-to favorvel, mesmo comparado com frmacos mais cr-dio-selectivos.5

Alm de todas as outras consequncias (hipotenso or-tosttica, congesto nasal, miose, vasodilatao, astenia,tonturas, sncope/lipotmia, etc.),5,6 a nvel do tracto urin-rio os frmacos com aco antagonista a nvel dos recepto-res 1, como o carvedilol, provocam relaxamento do es-fincter da uretra (por relaxamento das suas fibras muscula-res lisas) e diminuio das resistncias ao fluxo urinrio,pelo que a sua aco facilita o esvaziamento da bexiga emdoentes com reteno urinria e incontinncia por sobre-carga. Por essa razo, os antagonistas adrenrgicos 1 sousados extensivamente no tratamento da hipertrofia benig-na da prstata1, reduzindo o componente dinmico da obs-truo uretral pela prstata aumentada. bvio que paraeste fim se opta por bloqueadores 1 que sejam urosselec-tivos (por exemplo: alfuzosin, tamsulosin), de forma a limi-tar o aparecimento de efeitos secundrios relacionados coma manuteno do tnus vascular, havendo para aquela pato-logia em alternativa os inibidores da 5--reductase.

Est at descrito na literatura que vrios frmacos anti-hipertensores afectam funcionalmente o tracto urinrio in-

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ferior e podem causar incontinncia urinria.7 O exemploclssico a prazosina,8 registando-se incidncia muito altade incontinncia de stress nas mulheres medicadas com estefrmaco.9 O carvedilol tambm pode assumir estas caracte-rsticas.

Por outro lado, conhecido o papel dos agonistas -1 notratamento da incontinncia de stress,10 aumentando o t-nus do msculo liso da uretra.11,12

Em relao ao caso clnico descrito, foi por ns posta ahiptese de a incontinncia urinria apresentada pela doen-te ter sido desencadeada pelo uso do carvedilol, devido spropriedades antagonistas 1 daquele frmaco, e visto queas queixas se iniciaram no primeiro ms de utilizao da-quele frmaco. E como se verificou que em relao ao biso-prolol, um bloqueador- crdio-selectivo, no se registouincontinncia urinria, a nossa hiptese ter, eventualmen-te, uma forte solidez.

Trata-se de um caso que poder repetir-se com algumafrequncia na prtica clnica diria, principalmente com ouso cada vez mais frequente de bloqueadores-. Apesar dis-so, foi feita uma pesquisa exaustiva na MEDLINE, tendoos autores consultado mais de 800 artigos cientficos relati-vos ao carvedilol, no encontrando um nico caso seme-lhante descrito, apesar de os haver com outros anti-hiper-tensores8 e de haver no British National Formulary, deMaro de 2002, uma referncia a distrbios da mico cau-sados pelo carvedilol.

Talvez por isso no se possa tirar nenhuma concluso,mas a medicina emprica ainda poder ter algum relevo hojeem dia, e podemos ter em conta casos como este quando,no futuro, prescrevermos um bloqueador-, nomeadamen-te quando se tratar de um doente com hipertrofia benignada prstata...

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