Volume 13 – número 1 Janeiro – Abril 2006

e

Volume 13 – número 1 Janeiro – Abril 2006

FISIOTERAPIAPESQUISA

REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADEDE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ISSN: 1809-2950

Fisioterapia e Pesquisaem continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

Publicação quadrimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP

Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto adocência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisaoriginais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.

INDEXADA EM: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX – SistemaRegional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas; e CINAHL – CumulativeIndex to Nursing and Allied Health Literature.

Tiragem: 1.000 exemplares

EDITORA CHEFE

Profa. Dra. Amélia Pasqual Marques

EDITORAS ASSOCIADAS

Profa. Dra. Isabel de Camargo Neves SaccoProfa. Dra. Sílvia Maria Amado João

CONSELHO CONSULTIVO (FOFITO/FM/USP)Prof. Dr. Carlos Roberto R. de CarvalhoProfa. Ms. Carolina FuProfa. Dra. Celisa Tiemi N. SeraProf. Dr. Celso Ricardo F. de CarvalhoProfa. Dra. Clarice TanakaProfa. Dra. Fátima Aparecida CaromanoProfa. Dra. Raquel Aparecida CasarottoProfa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte

SECRETARIA

Patrícia Jundi Penha

NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA

Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSPe-mail: [email protected]

EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICOE DIAGRAMAÇÃO

Pixeletra ME

IMPRESSÃO

Gráfica UNINOVE

CORPO EDITORIAL

Alberto Carlos Amadio EEFE/ USPAntonio Fernando Brunetto DFisio/ UELArmèle Dornelas de Andrade DFisio/ UFPeAugusto Cesinando de Carvalho DFisio/ UNESP

Pres.PrudenteCarmen Silvia Benevides Fellippa CCS/ UFSMCláudia R. Furquim de Andrade FM/ USPDébora Bevilaqua Grossi FM Ribeirão Preto/ USPDirceu Costa FACIS/ UNIMEPGil Lúcio Almeida DFisio/ UNAERPHelenice Jane Cote Gil Coury DFisio / UFSCarJoão Carlos Ferrari Corrêa DCS/ UNINOVEJosé Rubens Rebelatto DFisio/ UFScarMarcos Duarte EEFE/ USPMaria Ignêz Zanetti Feltrim INCOR /FMUSPNeide Maria Lucena DFisio/ UFPBOswaldo Crivello Junior FO/ USPPatricia Castelucci ICB/ USPFátima Correa Oliver TO/ FMUSPRinaldo Roberto de J. Guirro FACIS/ UNIMEPRosângela Corrêa Dias EEFFTO/ UFMGSérgio L. Domingues Cravo DFisiolog/ UNIFESPSérgio Teixeira da Fonseca EEFFTO/ UFMGSimone Dal Corso DCS/ UNINOVETânia de Fátima Salvini DFisio/ UFSCarVera Maria Rocha CCS/ UFRN

Curso de FisioterapiaDepartamento de Fisioterapia, Fonoaudiologiae Terapia Ocupacional – FOFITO/FM/USPR. Cipotânea 51 Cidade Universitária05360-160 São Paulo SPe-mail: [email protected]://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php

APOIO INSTITUIÇÕES COLABORADORAS

FACULDADE DE MEDICINADA UNIVERSIDADE

DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINADE RIBEIRÃO PRETO / USP

SSSSSUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIOUMÁRIO

CCCCCONTENTSONTENTSONTENTSONTENTSONTENTS

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Editorial

PESQUISA ORIGINALORIGINAL RESEARCH

Confiabilidade da medição da circunferência de membros inferiores utilizandofita métrica e Leg-O-Meter II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6Reproducibility of lower limb circumference measurement by using metric tape and Leg-O-Meter II

João Paulo F. de Carvalho, André Maurício B. de Carvalho, Danielle A. Gomes Pereira,Luciana Campanha Carvalho, Inácio Teixeira da Cunha Filho

Avaliação de questionário sobre sintomas e estado funcional de pacientes com síndromedo túnel do carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patientswith carpal tunnel syndrome

Thais M. Albani Lovo, Guilherme Borges, Yvens Barbosa Fernandes, Ricardo Ramina,Edmur Franco Carelli, Anamarli Nucci

Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamento fisioterapêuticoda síndrome femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment for patellofemoral syndrome

Isabel C. Neves Sacco, Gil Kiyoshi Konno, Guilherme Benetti Rojas, Cristina M. Nunes Cabral,Anice de Campos Pássaro, Antonio Carlos Arnone, Amélia Pasqual Marques

Impacto, sobre a quantidade de urina perdida, de uma intervenção fisioterapêuticaem idosas com incontinência urinária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Impact of a physical therapy intervention on the quantity of urine loss among elderlywomen with urinary incontinence

Elza L. L. Souza Baracho, Rosângela Corrêa Dias, Cristina Said Saleme, Márcia Salvador Geo,Cláudia L.Soares Laranjeira, Rachel S. B. Corrêa Lima

RELATO DE CASOSCASE REPORT

Evolução clínica da marcha em um indivíduo com lesão medular incompleta: relato de caso . . . . . . 30Clinical evolution of gait in a subject with incomplete spinal cord injury: case report

Wagner Monteiro, Fernanda Fregni da Silva, Ismael Fernando C. FatarelliREVISÃOREVIEW

Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37Grounds for esthetic physical therapy: a review

Giovana Barbosa Milani, Silvia M. Amado João, Estela Adriana FarahReabilitação pulmonar: treinamento de membros superiores em pacientes com DPOC . . . . . . . 44Pulmonary rehabilitation: upper-limb exercise training in patients with COPD; a review

Vanessa Girard Severo, Viviane Viegas RechDistúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho em fisioterapeutas: revisão da literatura . . . . . 53Work-related musculoskeletal disorders among physical therapists: a literature review

Rodrigo Luiz Carregaro, Celita Salmaso Trelha, Helen Zulian MastelariInstruções para autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

4 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

5FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 12(3)

EEEEEDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALDITORIAL

EEEEEDITORIALDITORIALDITORIALDITORIALDITORIAL

Persiste o debate sobre a regulamentação das profissões na área da saúde. OMinistério da Saúde (MS) criou em 2004 a Câmara de Regulação do Trabalho emSaúde (CRTS), para propor a regulação de profissões e ocupações da área, sugerindoalterações de leis e estimulando iniciativas para regulamentar o exercício de novasatividades. Recente portaria do MS motivou reação da classe médica no Estado deSão Paulo. O Conselho Regional de Fisioterapia desse estado (Crefito3) consideraoportuno manifestar sua posição a respeito.O trabalho humano digno e livre é o grande motor da sociedade contemporânea.Nossa Constituição cita como um dos valores fundamentais do Estado brasileiro a“valorização do trabalho e da livre iniciativa” (art.1º, inciso IV). Na mesma linha,estabelece em seu art.5º, inciso XIII, que “é livre o exercício de qualquer trabalho,ofício ou profissão, atendidas as qualificações profissionais que a lei estabelecer”.Trata-se do direito fundamental ao “livre exercício de profissão”, consagrado pelolegislador constituinte.Nenhum direito fundamental, porém, é absoluto, encontrando seus limites nosdemais direitos consagrados na própria Constituição. Neste sentido, é inegável arelevância valorativa que se deve atribuir à questão da saúde. No choque entre odireito fundamental ao livre exercício profissional e o direito fundamental à saúde,a ser garantido pelo Estado – para evitar que um cidadão lesione a integridadefísica de outrem – entendemos ser de grande relevância que, não obstante a garantiaà liberdade do exercício profissional, tratando-se de profissões da área da saúdenão há que se falar em seu exercício sem a competente regulamentação.Em nome da preponderância do direito fundamental à vida e à saúde, torna-seimprescindível a tutela estatal de toda e qualquer atividade profissional que, dealguma forma, envolva a conservação ou restauração das funções orgânicas, físicasou mentais do ser humano. É portanto necessária a regulamentação e a fiscalizaçãode toda atividade ligada à área da saúde, restringindo seu exercício a pessoasdevidamente habilitadas para tal, segundo normas editadas pelo Estado. Mister sefaz ainda o reforço da legislação criminal no sentido de punir com veemênciacondutas tendentes a lesar a incolumidade da população, por meio do exercícioilegal de profissão regulamentada da área da saúde. Só assim estar-se-á garantindoo livre exercício profissional, sem desguarnecer o direito humano fundamental àsaúde, à integridade física e à própria vida.

Roberto Angotti JúniorProcurador-Chefe do Contencioso Fiscal do Crefito3 – ConselhoRegional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional do Estado de São Paulo

Prof. Dr. Gil Lúcio AlmeidaPresidente do Crefito3


Confiabilidade da medição da circunferência de membros inferioresutilizando fita métrica e Leg-O-Meter II

Reproducibility of lower limb circumference measurement by usingmetric tape and Leg-O-Meter II

João Paulo Ferreira de Carvalho1, André Maurício Borges de Carvalho2, Danielle Aparecida Gomes Pereira3,Luciana Campanha Carvalho3, Inácio Teixeira da Cunha Filho4

1 Graduando em Fisioterapia noCentro Universitário de BeloHorizonte (UNI-BH)

2 Médico; Prof. Dr. do UNI-BH

3 Fisioterapeutas; Profas. doUNI-BH

4 Fisioterapeuta; Prof. Dr. doUNI-BH

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAInácio Teixeira da Cunha FilhoDepto. de Fisioterapia UNI-BHAv. Prof. Mário Werneck 168530455-610 Belo Horizonte, MGe-mail: [email protected]

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOset. 2005

RESUMO: A fita métrica (FM) e o Leg-O-Meter II (LGM) são instrumentos utilizadospara medir circunferência dos membros inferiores (MMII) e estimar dimensãode edema. A confiabilidade desses métodos ainda não foi testada em avaliadoressem experiência clínica. Este estudo visou contrastar a confiabilidade damedição de circunferência de MMII intra e inter-avaliadores usando FM eLGM. Vinte indivíduos saudáveis participaram do estudo. Dois avaliadoresmediram a circunferência de ambos os membros inferiores utilizando os doismétodos em duas ocasiões consecutivas (teste e reteste). As circunferênciasavaliadas em decúbito dorsal com a FM foram medidas 20 cm acima da baseda patela e 15 cm abaixo do pólo inferior da patela. Com o LGM ascircunferências foram medidas a 20 e a 30 cm acima da plataforma do aparelho,na posição ortostática. Não foi encontrada diferença estatisticamentesignificante entre a média das circunferências medidas com cada instrumentotanto intra quanto inter-avaliadores. O coeficiente de correlação de Pearsoninter-avaliadores variou de 0,86 a 0,99 (p<0,0005) para ambos os instrumentos.Conclui-se que a reprodutibilidade das medições das circunferências de MMIIobtidas com ambos os instrumentos é excelente, mesmo entre avaliadoressem experiência clínica, não sendo percebida superioridade de um métodoem relação ao outro.DESCRITORES: Extremidade inferior; Reprodutibilidade de resultados; Equipamentos

de medição

ABSTRACT: In view of the established relationships between neonatalmalnutrition and the immuno system, peritoneal macrophages of male Wistarrats were exposed to diatermic pulsate short waves (DPSW) and to alternatedmagnetic field on extreme low frequency, in order to verify in vitro adhesionindex and phagocytic activity. The rats were submitted to malnutrition duringthe nursing period and to a recovery diet after weaning. The extractedperitoneal macrophages were exposed to DPSW modulated at 30 Hz, 50 Hzand 430 Hz by using the Schliephake and conventional techniques inparallel, and to a magnetic filed of 60 Hz. Results show increased adhesionindex only with the 30 Hz and 50 Hz experimental groups using Schliephaketechnique and CM 60 Hz; phagocytic activity was reduced with 30 Hz and50 Hz using Schliephake technique and CM 60 Hz, as compared to thecontrol group (p<0,05). Since macrophages of malnourished and recoveredanimals responded to such irradiations, and since these are largely used inphysical therapy, present results could be used to choose correct DPSWmodulation in therapeutic process, particularly in cases who have previouslysuffered malnutrition.KEY WORDS: Inferior extremity; Reproducibility of results; Measurement equipment

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13(1): 6-9


INTRODUÇÃOA avaliação do edema de membros

inferiores (MMII) é usualmente inferi-da na prática clínica pela medida dacircunferência desses membros. A fitamétrica (FM) é um instrumento utili-zado com freqüência para esse fim,já que possibilita uma mensuraçãorápida, econômica e de fácil mani-pulação1-5. Um aparelho recentementedesenvolvido denominado Leg-O-Meter II (LGM), também utilizadopara avaliar a circunferência dosMMII, produz resultados comparáveisaos da FM, embora pressupostamentemais precisos devido a suas caracte-rísticas de manufatura1,3,4,6-8. A con-fiabilidade das medidas obtidas tantocom a FM quanto com o LGM temsido relatada na literatura quando aanálise é feita intra ou inter-observadorcom experiência clínica1,9. Nãoobstante, estudantes dos últimosperíodos do curso de Fisioterapia emesmo fisioterapeutas recém-forma-dos, em suas práticas clínicas, necessi-tam avaliar edema de MMII, dada aalta prevalência dessa condição entreos pacientes que procuram trata-mento. Portanto, o objetivo deste tra-balho foi verificar a confiabilidade dasmedidas obtidas com FM e o LGMentre os estudantes do curso deFisioterapia que iniciam o aprendi-zado clínico. Foram testadas a reprodu-tibilidade intra e inter-avaliadores demedidas consecutivas das circunfe-rências obtidas com cada instrumento.

METODOLOGIA

SujeitosOs participantes deste estudo foram

recrutados entre os alunos do curso deFisioterapia do Centro Universitário de

Belo Horizonte (UNI-BH). Foram in-cluídos apenas aqueles que concor-daram voluntariamente em participardo estudo, e que não apresentavamqualquer patologia vascular previamen-te conhecida ou edema de membrosinferiores.

MaterialForam utilizados para o experimento

uma fita métrica (marca 3M) comsubdivisões em milímetros, com umcomprimento total de 100 cm, e umLGM. O LGM II consiste em umaplataforma com uma haste graduadaem centímetros, onde a fita é fixadapor uma pinça na altura em que sedeseja avaliar.

ProcedimentosAs medidas foram coletadas por

dois estudantes veteranos queavaliaram a circunferência dos MMIIdos voluntários, tendo sido conduzidasno mesmo dia de modo consecutivo,com intervalo aproximado de umahora entre uma medição e outra.

As medidas obtidas com a FMforam realizadas com os voluntáriosem decúbito dorsal. As alturas dasmedidas foram a 15 cm abaixo do póloinferior da patela e a 20 cm acima dabase da patela. Já as medidas colhidascom LGM foram realizadas a 20 e a30 cm a partir da plataforma doaparelho, com os voluntários em ortos-tatismo. Foram avaliados ambos osMMII de todos os voluntários. Conside-rando-se que este é um estudo deconfiabilidade envolvendo pessoassaudáveis, os locais de avaliação foramselecionados de forma a coincidir coma região de maior variabilidade de cir-cunferência, ou seja, área de maiormassa muscular. Entretanto, na me-

Carvalho et al. Medição da circunferência de MMII

dida inferencial de edema pré-tibial,o local normalmente utilizado paraavaliação é mais próximo ao tornozelo.

Análise de dadosOs dados foram apresentados como

média ± desvio padrão. O teste T-Student Pareado foi utilizado paraavaliar as diferenças. A confiabilidade(teste-reteste do mesmo avaliador) egrau de concordância entre avaliadores(inter-avaliador) foi estimada pelocoeficiente de correlação de Pearson. Umvalor mais conservador de alfa ≤ 0,01foi utilizado para considerar os resultadosestatisticamente significativos, emfunção das múltiplas análises.

RESULTADOSVinte indivíduos (13 mulheres e 7

homens) participaram voluntariamentedo estudo. Sua idade média foi de23,8+3,0 anos, a altura média de145,05+56,11 cm, e o peso médio de62,19+10,18 Kg.

A Tabela 1 apresenta os valoresmédios das circunferências obtidaspelo avaliador 1 com a FM e o LGMno teste e no reteste. Não houve di-ferença estatisticamente significativaentre as medidas realizadas nos locaisdefinidos com qualquer dos instru-mentos, em ambos os membros. Ocoeficiente de correlação do teste-reteste para a FM no membro inferiordireito (MID) foi de 0,98 para ambasas medidas realizadas (a 20 cm acimada base da patela e a 15 cm abaixodo pólo inferior da patela). Para omembro inferior esquerdo (MIE), ocoeficiente de correlação foi de 0,97para a medida acima da patela e 0,83abaixo do pólo patelar. O coeficientede correlação intra-avaliador (teste-reteste) obtido com o LGM no MID

Tabela 1 Média das circunferências dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 1 e coeficiente de correlação entre medidas (teste-reteste)

Instrumento MID MIE

local de medição Teste Reteste Pearson Teste Reteste Pearson

FM20 cm 53,40±3,98 52,95±3,93 0,98 53,05±3,68 52,55±3,85 0,97

15 cm 34,90±2,95 34,55±3,16 0,98 34,88±3,12 34,05±3,19 0,83

LGM20 cm 26,45±1,64 26,25±1,85 0,95 26,35±1,85 26,23±1,67 0,95

30 cm 33,85±2,24 33,67±2,37 0,95 33,90±2,22 33,92±2,31 0,99

MID: membro inferior direito; MIE: membro inferior esquerdo; FM: fita métrica; LGM: Leg-O-Meter II


foi de 0,95 para ambas as alturasmedidas (20 e 30 cm acima da pla-taforma). No MIE esse coeficiente foide 0,95 e 0,99 a 20 cm e a 30 cmacima da plataforma, respectivamente.

De forma semelhante, a Tabela 2apresenta os valores médios dascircunferências obtidas pelo avaliador2 com a FM e o LGM no teste e noreteste. Não houve diferença esta-tisticamente significativa entre as me-didas realizadas nos locais definidoscom qualquer dos instrumentos, emambos os membros inferiores. Ocoeficiente de correlação do teste-reteste para a FM no MID foi de 0,94e 0,98 para as medidas a 20 cm acimada base da patela e a 15 cm abaixodo pólo patelar, respectivamente. Parao MIE, o coeficiente de correlação foide 0,98 para ambos os locais demedição. O coeficiente de correlaçãointra-avaliador (teste-reteste) obtidocom LGM no MID foi de 0,93 e 0,96para os locais situados a 20 e a 30 cmacima da plataforma, respectiva-mente. No MIE esse coeficiente foi de0,89 e 0,90, a 20 cm e a 30 cm acimada plataforma, respectivamente.

Tampouco houve diferença estatis-ticamente significante entre os valoresmédios das medidas obtidas pelos doisavaliadores com qualquer dos ins-trumentos utilizados. A análise do graude concordância entre as medidasobtidas pelos avaliadores 1 e 2 utili-zando ambos os métodos durante o

primeiro e o segundo testes variou de0,86 a 0,99, com nível de significânciaestatística menor que 0,01 (Tabela 3).

DISCUSSÃOAs medidas de confiabilidade da FM

e do LGM têm sido relatadas naliteratura sem ser precisado o nível deexperiência dos avaliadores1,6,9. Asmedidas obtidas com o LGM pres-supõem maior confiabilidade conside-rando que uma das fontes de variaçãodurante a medição, i.e., determinaçãoexata do local a ser medido no mem-bro a ser avaliado, seria reduzida, umavez que o local pode ser previamentefixado no próprio aparelho1,6. Isso,teoricamente, reduziria a variabilidadeinerente à determinação exata do pólopatelar e às medidas derivadas a partirdesse ponto. Entretanto, os resultadosobtidos com este estudo não indicamque haja superioridade de um métodoem relação ao outro.

Apesar de os avaliadores seremacadêmicos do curso de Fisioterapiaprestes a iniciar o estágio clínico –portanto sem experiência profissional–, não houve diferenças significativasentre os resultados obtidos com a FMou com o LGM. Além disso, foi encon-trado excelente índice de correlaçãoentre as medidas intra-avaliador einter-avaliador.

As avaliações feitas com a FMforam realizadas com o paciente em

decúbito dorsal, já que esta é umarecomendação dessa técnica. O pres-suposto é que, em decúbito, pudesseser abolida uma possível variabilidadena circunferência do membro, devidoa contração muscular. Já com o LGMas medidas são realizadas em ortos-tatismo devido às características doinstrumento. Entretanto, não se podeinferir a partir deste estudo que a po-sição do indivíduo durante a mediçãotivesse influenciado os resultados.

Portanto, este estudo não demonstraque o LGM possa reduzir de maneirasignificativa a variabilidade na medi-da da circunferência dos MMII quandocomparado à FM. A simplicidade nouso tanto da FM quanto do LGMpermite que mesmo avaliadores semgrande experiência clínica e com ummínimo de treino sejam capazes degerar avaliações com alto nível decorrelação entre si.

CONCLUSÃOO grau de concordância entre os

avaliadores em cada método demedição testado foi alto. Isso sugereque a técnica de medição da circun-ferência é simples e não requer treina-mento exaustivo, independente doaparelho a ser utilizado. A reproduti-bilidade das medidas de circunferênciaobtidas dos MMII por ambos osinstrumentos foi excelente, tanto intraquanto inter-avaliador.

Tabela 2 Média das circunferências dos membros inferiores obtidas pelo avaliador 2 e coeficiente de correlação entre medidas (teste-reteste)

Instrumento MID MIE

local de medição Teste Reteste Pearson Teste Reteste Pearson

FM20 cm 53,78±3,73 53,30±3,70 0,94 53,45±3,43 53,13±3,68 0,98

15 cm 34,63±3,05 34,63±2,87 0,98 34,85±2,97 34,78±3,03 0,98

LGM20 cm 26,53±1,70 26,53±1,50 0,93 26,50±1,69 26,48±1,74 0,89

30 cm 33,98±2,04 33,98±2,26 0,96 33,70±2,21 34,08±2,36 0,90


Tabela 3 Coeficiente de correlação inter-avaliadores

Instrumento Teste Reteste

local de medição MID MIE MID MIE

FM20 cm 0,95 0,93 0,96 0,95

15 cm 0,99 0,97 0,98 0,86

LGM20 cm 0,95 0,90 0,96 0,93

30 cm 0,96 0,97 0,98 0,95



REFERÊNCIAS

Carvalho et al. Medição da circunferência de MMII

1 Bérard A, Kurz X, Zuccarelli F, Ducros JJ,Abenhaim L. Reliability study of the Leg-O-Meter,an improved tape measure device, in patients withchronic venous insufficiency of the leg. Angiology.1998;49:169-73.

2 Mawdsley R, Hoy D, Erwin P. Criterion-relatedvalidity of the figure-of-eight method of measuringankle edema. J Orthop Sports Phys Ther. 2000;149-53.

3 Petersen E, Irish S, Lyons C, Miklaski S, Bryan J,Henderson N, et al. Reliability of water vollumetryand the figure-of-eigth method on subjects withankle joint swelling. J Orthop Sports Phys Ther.1999;609-15.

4 Brijker F, Heijdra YF, Van den Elshout FJJ, Bosh FH,Folgering HTM. Volumetric measurements ofperipheral oedema in clinical conditions. ClinPhysiol. 2000;20:56-61.

5 Consensus Document of the International Societyof Limphology. The diagnosis and treatment ofperipheral limphedema. Limphology. 2003;31:84-91.

6 Bérard A, Kurz X, Zuccarelli F, Abenhaim L.Validity of the Leg-O-Meter, an instrument tomeasure leg circumference. Angiology.2002;53:21-8.

7 Perrin M, Guex JJ. Edema and leg volume: methodsof assessment. Angiology. 2000;51:9-12.

8 Janted G. Relief study: first consolidated europeandata. Angiology. 2000;51:31-7.

9 Bérard A, Zuccarelli F. Test-retest reliability studyof a new improved Leg-O-Meter, the Leg-O-MeterII, in patients suffering from venous insufficiency ofthe lower limbs. Angiology. 2000;51:711-7.


Avaliação de questionário sobre sintomas e estado funcionalde pacientes com síndrome do túnel do carpo

Evaluation of a questionnaire on symptom severity and functional status of patientswith carpal tunnel syndrome

Thais Maria Albani Lovo1, Guilherme Borges2, Yvens Barbosa Fernandes3,Ricardo Ramina3, Edmur Franco Carelli3 , Anamarli Nucci4

1 Fisioterapeuta; Pós-Graduandaem Neurocirurgia naFaculdade de CiênciasMédicas (FCM) da Unicamp(Universidade Estadual deCampinas)

2 Neurocirurgião; Prof.Livre-Docente de Neurocirurgia naFCM/Unicamp

3 Neurocirurgiões; Profs. Drs. deNeurocirurgia na FCM/Unicamp

4 Neurologista; Profa. Dra. deNeurologia Clínica na FCM/Unicamp

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAThais Maria Albani LovoR. Isabel Negrão Bertotti 100apto. 51 A13087-671 Campinas SPe-mail: [email protected]@fcm.unicamp.br;[email protected];[email protected];[email protected];[email protected]

Estudo realizado no Ambulatóriode Nervos Periféricos do Hospitaldas Clínicas da Unicamp

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOset. 2005

RESUMO: Este estudo consistiu na avaliação do questionário de Levine et al.(1993) Boston Carpal Tunnel Questionnaire, de avaliação da gravidade dossintomas e do estado funcional de pacientes com síndrome do túnel do carpo(STC). O questionário consta de uma escala de gravidade dos sintomas – emdomínios críticos na STC, como dor, parestesias, adormecimento, fraqueza,sintomas noturnos – e uma escala de estado funcional. Foi aplicado a 30pacientes diagnosticados com a síndrome, que foram orientados a respondersomente sobre a mão mais afetada pela patologia. Na análise dos resultados,não foram encontradas correlações entre a idade dos sujeitos e maioracometimento dos sintomas, nem com a prevalência de mão afetada. Oquestionário revelou-se consistente, pela estreita correlação entre as duasescalas: onde há maior gravidade dos sintomas, também há maior acometimentofuncional. Com a ressalva de que o questionário não prevê o caso de a mãomais afetada não ser a dominante, é um instrumento de fácil compreensão,adequado para padronizar a avaliação de pacientes com STC, sugerindo-sesua aplicação separadamente para cada mão.DESCRITORES: Síndrome do túnel carpal; Questionário de Boston/utilização

ABSTRACT: This study aimed at assessing the Boston Carpal TunnelQuestionnaire by Levine et al. (1993), a self-administered instrument forevaluating severity of symptoms and functional status in patients with carpaltunnel syndrome (CTS). It is made up of two scales: one on the severity ofsymptoms – pain, paresthesias, numbness, weakness, nocturnal symptoms– and the other on function impairment. It was answered by 30 patientswith CTS, who were guided to answer only about the most affected hand.The analysis of results shows no correlation between age and severity ofsymptoms, nor between these and the most affected hand (right or left). Thequestionnaire proved consistent, since a highly positive correlation wasfound between the two scales: the more severe the symptoms, the worsethe functional status. With the objection that it doen’st seem to have foreseencases in which the dominant hand is not the most affected one, it is aninstrument of easy application and understanding, hence suitable tostandardize the assessment of CTS symptoms; it is here suggested that it beapplied separately for each hand.KEY WORDS: Carpal tunnel syndrome; Boston questionnaire/utilization



INTRODUÇÃOOs sinais e sintomas causados pela

compressão do nervo mediano, no ca-nal do carpo, são denominados síndro-me do túnel do carpo (STC)1. Esta é aneuropatia compressiva mais comume melhor definida no ser humano2. Temsido chamada a doença do século,pois sua incidência vem aumentandoe compreende hoje 40,8% das doençaspor esforços repetitivos3. A prevalênciade STC varia de 51 a 125:100.0002,4,ocorrendo mais freqüentemente nosexo feminino – 3,4% mulheres e 0,6%homens – e a idade predominantevaria de 30 a 60 anos2,4,5, portanto éem média 45 anos.

O túnel do carpo é constituído porum arco côncavo formado pelos ossosdo carpo dorsal e lateral e, na regiãoventral, pelo espesso ligamento trans-verso do carpo. Dentro dele passam onervo mediano e mais nove tendõesflexores, portanto esse espaço ficasusceptível a reações inflamatórias dostendões, surgindo edema e aumentoda pressão no túnel. A compressão donervo mediano no túnel do carpodecorre na maioria dos casos detenossinovite crônica flexora não-específica6, sendo esta consideradaetiologia idiopática, mas podendo sertambém intrínseca, como em pacien-tes com hipotireoidismo, em estado deretenção de líquidos (gravidez) epacientes crônicos de hemodiálise, ouainda extrínseca, em casos demudança da dimensão do canal docarpo sem aumento das estruturasinternas, como em fraturas ou sublu-xação dos ossos do carpo e artrite depunho7. A síndrome do túnel do carpotem sido relacionada ao aumento depeso corporal e índice de massa cor-pórea, onde um aumento de pesorepresenta risco adicional para iníciodos sintomas, devido ao aumento dotecido de gordura dentro do canal docarpo e conseqüente aumento dapressão hidrostática8.

O diagnóstico diferencial da síndro-me do túnel do carpo deve ser baseadoem sinais e sintomas clínicos e no exa-me eletrofisiológico9 pois, embora em

algumas publicações a síndrome dotúnel do carpo seja utilizada comosinônimo de compressão do nervomediano no carpo, outras afecçõescomo radiculopatias, plexopatias,lesões osteoarticulares, e mesmo com-pressão do nervo mediano em outroslocais são citadas como possíveiscausas dos mesmos sintomas1,10.

A parestesia e sintomas noturnos,que são considerados sintomas pri-mários da síndrome do túnel do carpoe normalmente são atribuídos à com-pressão neural, foram encontradosexpressivamente em pacientes comexames eletrofisiológicos normais, nãomostrando correlação significativacom compressão do nervo mediano nocarpo. Já o sintoma dor, consideradosecundário da síndrome, foi encontradopredominantemente em pacientessintomáticos com exames normais9.Daí a importância de avaliação sis-temática, padronizada, com quantifi-cação dos sintomas.

Vários estudos têm sido feitos emtorno do comprometimento neuromus-cular e outros achados físicos, porém agrande preocupação dos pacientes sevolta para os sintomas e diminuição defunção em mão e punho acometidos11.

Diante de tão significativos sinto-mas da síndrome do túnel do carpo edas desabilidades funcionais encontra-das e relatadas pelos pacientes, oobjetivo deste estudo é a aplicaçãode questionário sobre a gravidade dossintomas e sobre o estado funcional,utilizado e desenvolvido como instru-mento11, traduzido e validado noBrasil12, tendo em vista a avaliaçãopadronizada desses pacientes.

METODOLOGIAFoi utilizado o questionário formu-

lado por Levine et al.11 chamado Selfadministered questionnaire for theassessment of severity of symptoms andfunctional status in carpal tunnelsyndrome, desenvolvido no Brighamand Women’s Hospital em Boston. Esseinstrumento de quantificação daparestesia e dor nas mãos e punhos,

entre outros sintomas, foi traduzido evalidado no Brasil12, estando apto a seraplicado diretamente a nossa popu-lação. Esse questionário tem sido uti-lizado em vários países13,14 como Itáliae Turquia15,16, tendo sido denominadoBoston Carpal Tunnel Questionnaire(BCTQ) em sua versão italiana15. Foiaplicado em estudos pré e pós-ope-ratórios de síndrome do túnel do carpo,tendo também sido utilizado paraconstatação de mudanças clínicasapós reabilitação com exercícios dedeslizamento de tendões e nervo, notratamento conservador da síndromedo túnel do carpo13. Em contato préviocom os autores do questionário,recebemos autorização para sua utili-zação neste estudo.

Instrumento de fácil compreensãoe aplicação simples e com tempoapropriado de administração, constade duas partes: escala de gravidadedos sintomas e escala do estadofuncional (ver Anexo). O questionárioaborda seis domínios críticos nasíndrome do túnel do carpo: dor,parestesias, adormecimento, fraque-za, sintomas noturnos e estadosfuncionais globais. A escala de gravi-dade (Escala G) dos principaissintomas é composta de 11 questõesde múltipla escolha pontuadas de 1 a5, onde 1 ponto representa sintomaleve, passando gradativamente a 5pontos, representando sintomas maisgraves. A pontuação da escala écalculada pela média dos escores paraos 11 itens individuais. A escala doestado funcional ou escala funcional(Escala F) aborda 8 atividades usuais,que contemplam desde as atividadesde jovens trabalhadores que têm suaocupação relacionada à STC atéindivíduos com mais idade. As respos-tas vão também de 1 a 5 pontos, onde1 ponto representa nenhuma dificul-dade e 5 pontos, que o indivíduo nãoconsegue realizar o quesito citadodevido aos sintomas. A pontuaçãototal é dada pela média dos escoresdos 8 itens11.

O questionário foi aplicado pessoal-mente pelo mesmo examinador, em30 pacientes portadores de síndrome

Lovo et al. Questionário para síndrome do túnel do carpo


intra-individual. Como regra geral, aacurácia não deve ser menor que 0,80se a escala for amplamente utilizada,porém valores acima de 0,60 jáindicam consistência. O nível designificância adotado para os testesestatísticos foi de 5%, ou seja, p<0,05.

RESULTADOSO questionário de Boston (BCTQ),

para avaliação da gravidade dossintomas e estado funcional, foiaplicado em 30 pacientes com STCque se encontravam em acompanha-mento médico. Destes, 27 eram dosexo feminino. A idade dos pacientesvariou de 26 a 57 anos (Tabela 1).

Os pacientes foram orientados aresponder o questionário apenas sobrea mão mais afetada pela síndrome dotúnel do carpo. Neste estudo, 16pacientes (53%) têm a mão esquerdamais afetada e 14 (47%), a mãodireita; 20 pacientes apresentavamsintomas em ambas as mãos, porémresponderam sobre a mais acometida(Tabela 1). Todos os pacientes sãodestros, isto é, têm a mão direitadominante. Nenhum dos pacientestinha sido submetido a procedimentocirúrgico na mão sobre a qual estavarespondendo o questionário.

As atividades profissionais dossujeitos caracterizam-se como ocupa-

do túnel do carpo, no Ambulatório deNervos Periféricos do Hospital dasClínicas da Universidade Estadual deCampinas, em uma sala reservada,sem interferência externa, onde ospacientes foram orientados a respondersomente em relação à mão maissintomática.

Tabela 1 Freqüência e estatística descritivadas variáveis sociodemográficas

Idade (categórica) Freqüência

N % Cumulativa

<45 14 46,67 14

≥45 16 53,33 30

Idade (contínua)

N Média DP Máx. Mediana Mín.

30 43,63 8,9 62 45 26

Sexo Freqüência

N % Cumulativa

F 27 90,00 27

M 3 10,00 30

Mão (mais) afetada Freqüência

N % Cumulativa

D 14 46,67 14

E 16 53,33 30

Profissão Freqüência

N %Cumulativa

(%)doméstica 4 13,33 13,3

serviços gerais 4 13,33 26,7

faxineira 3 10,00 36,7

auxiliar de cozinha 2 6,67 43,4

auxiliar de limpeza 1 3,33 46,7

copeira 1 3,33 50,0

operário 5 16,67 66,7

cortador de cana 2 6,67 73,4

operador de caixa 1 3,33 76,7

auxiliar de4 13,33 90,0enfermagem

costureira 3 10,00 100,0

Tabela 2 Consistência interna do BTCQ utilizando o coeficiente alfa de Cronbach

Escore na Escala G (11 itens) Escore na Escala F (8 itens)

Coeficiente alpha de Cronbach Coeficiente alpha de Cronbach r *

Escala completa 0,691632 Escala completa 0,745333

sem F1 0,793515 0,012

* r = correlação do item com o total

A análise estatística foi utilizadapara descrever o perfil da amostrasegundo as variáveis categóricas(sexo, profissão) e estatísticas des-critivas das variáveis contínuas (ida-de, escores das escalas). Quanto àidade, os pacientes foram agrupadosem menores de 45 anos e os quetinham 45 anos ou mais, tendo emvista a idade média apontada pelaliteratura. Para comparação dosescores entre as classes de variáveiscom duas categorias foi utilizado oteste de Mann-Whitney. Para verificara existência de correlação (associaçãolinear) entre os escores das escalas foiutilizado o coeficiente de correlaçãode Spearman. Esse coeficiente assumevalores de –1 a +1: quanto mais pró-ximo de zero, menos correlacionadassão as variáveis, e quanto maispróximo de 1 ou -1, mais correlaciona-das são as variáveis. Para verificaçãoda consistência do instrumento foi cal-culado o coeficiente alfa de Cronbachpara consistência interna. Esse coefi-ciente é utilizado para verificar a ho-mogeneidade ou acurácia dos itens doinstrumento, ou seja, a concordância

Tabela 3 Cruzamentos entre escalas do BTCQ e variáveis sociodemográficas

Idade

Escore na Escala F

Idade N Média DP Máx. Mediana Mín.

<45 14 3,13 0,77 4,25 3,31 1,75

≥45 16 3,08 0,61 4,13 3,19 1,88

p-valor: 0,7543

Coeficiente de correlação de Spearman

r = 0,0075 ; p = 0,9686

Escore na Escala G

Idade N Média DP Máx. Mediana Mín.

<45 14 3,16 0,61 4,36 3,09 1,55

≥45 16 2,95 0,55 4,09 2,95 2,09

p-valor = 0,2598

Coeficiente de correlação de Spearman

r = 0,13406 ; p = 0,4800

Mão afetada

Escore na Escala G

Mão N Média DP Máx. Mediana Mín.

Direita 14 2,90 0,54 3,45 3,05 1,55

Esquerda16 3,18 0,60 4,36 3,09 2,09

p-valor: 0,2511

Escore na Escala F

Mão N Média DP Máx. Mediana Mín.

Direita 14 3,15 0,76 4,13 3,44 1,75

Esquerda16 3,06 0,62 4,25 3,06 2,13

p-valor: 0,4279

Coeficiente de correlação de Spearman entre os escores G e F: r = 0,65235; p = 0,0001


ções manuais, assim distribuídas: 50%serviços que requerem mão-de-obranão-qualificada (domésticos, de cozi-nha, de limpeza, serviços gerais), 27%operários (cortadores de cana, ope-rador de caixa, operários industriais),13% auxiliares de enfermagem e 10%costureiras (Tabela 1). Metade do total(15 pessoas) estavam afastadas doserviço devido à falta de condiçõespara exercer a função.

O resultado da análise da consis-tência interna do instrumento é apre-sentado na Tabela 2. Tendo em vistauma dúvida de cerca de metade dospacientes sobre a primeira questão daescala funcional (uso da mão paraescrever), discutida adiante, foi cal-culado o coeficiente de consistênciainterna do instrumento retirando-seesse primeiro item, pelo quê o coefi-ciente seria aumentado (Tabela 2).

No cruzamento entre escalas evariáveis sociodemográficas nãohouve correlação significativa entre asidades, divididas em indivíduos commenos de 45 anos (47%) e com 45 anosou mais (53%), o mesmo ocorrendoem relação à mão afetada dos sujeitos,onde não houve correlação significa-tiva (Tabela 3). O coeficiente de corre-lação de Spearman entre os escoresobtidos nas escalas de gravidade efuncional indica forte correlação entreas escalas: quanto maior a gravidadedos sintomas, maior o acometimentoda funcionalidade.

DISCUSSÃOA aplicação do questionário

(BCTQ), formulado por Levine et al.11,foi realizada em 30 pacientes, diagnos-ticados como portadores de síndromedo túnel do carpo, sem qualquer inter-corrência cirúrgica realizada previa-mente a esta avaliação. A escolha doquestionário deve-se a ser este uminstrumento de fácil aplicação, tempo

adequado para ser completado e fácilcompreensão, levando em consi-deração o baixo nível de escolaridadeda população da amostra.

Em relação ao sexo, 90% dospacientes avaliados pertenciam aosexo feminino, em concordância coma literatura2,4,5,17; quanto à idade, nãohouve predominância de mais jovensou mais velhos (não houve relaçãosignificativa entre pessoas com mais,ou com menos de 45 anos), mas afaixa de idade dos sujeitos estudados(26-57) é bastante semelhante àindicada na literatura2,4,5.

As pessoas foram orientadas aresponder sobre a mão mais afetada,e esta não era necessariamente a mãodominante. Há estudos referindo que,geralmente, a mão dominante é amais freqüentemente envolvida, masa não-dominante também pode serafetada sozinha17. Em nossa amostrahouve 53% de mãos não-dominantesafetadas (47% mãos dominantes). Aprimeira questão da escala funcionaltrouxe dúvidas aos pacientes no mo-mento da aplicação do questionário,no caso de a mão mais afetada, sobrea qual deveria responder, ser a mãonão-dominante (com a qual ele nãoescreve, mas deveria responderia àpergunta sobre dificuldade emescrever). Isso levou a certa am-bigüidade que foi demonstrada naanálise estatística ao se avaliar aconsistência interna do instrumentopois, se retirada essa questão, ocoeficiente de consistência interna doinstrumento melhora substancialmen-te. Sugerimos que esta questão sejarepensada na utilização do ques-tionário pois, se a atividade funcional“escrever”, na grande maioria dasvezes, é realizada somente pela mãodominante (em raríssimos casos oindivíduo realiza a escrita bilateral-mente), e se o sujeito deve respondersomente sobre a mão mais afetada eesta for não dominante, ele não

realizaria a tarefa pedida com essamão. Uma sugestão é o instrumentoser aplicado separadamente para cadamão do indivíduo.

A profissão que o indivíduo exercemuitas vezes está diretamente re-lacionada à instalação dos sintomasda síndrome do túnel do carpo. Emnossa amostra, todos os pacientesrealizam atividades manuais em suaatividade profissional, muitas vezescom movimentos repetitivos e de força;50% deles indivíduos estão afastadosde seu serviço devido aos sintomas dadoença. A experiência de trabalhonessa área sugere que pacientes querecebem benefícios em seu afasta-mento apresentam piores resultados detratamentos feitos, baixa satisfação emais queixas de sintomas. Tem sidorelatado que pacientes com benefíciosdevido a doenças musculoesqueléticastêm marcadamente piores resultados,possivelmente devido a fatores comoposições ergonômicas, ganhos secun-dários, insatisfação no trabalho, fatorespsicológicos e sociais18. Este não éinteresse direto em nosso estudo, re-querendo maior aprofundamento nasquestões de saúde do trabalho; apenasvale ser ressaltado como influência nosresultados e em estudos posteriores.

CONCLUSÃOO questionário Boston Carpal Tunnel

Questionnaire, já validado no Brasil,apresenta boas condições paradetectar mudanças clínicas e padro-nizar avaliações de sintomas e funçõesde pacientes com síndrome do túneldo carpo. Sugerimos no entanto a apli-cação do instrumento separadamentepara cada mão do paciente, para quefique clara a sintomatologia em cadauma, principalmente com relação àsatividades realizadas somente pelamão dominante, pela possívelpresença de sintomas bilateralmente,embora com diferentes intensidades.



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REFERÊNCIAS


Escala G: Escala de gravidade dos sintomas

As questões seguintes se referem aos seus sintomas durante um típico períodode 24 horas, nas duas últimas semanas. Circule uma resposta para cadaquestão.

Anexo: Questionário utilizado

• Quanto tempo dura, em média, umepisódio de dor durante o dia?1 Nunca tenho dor durante o dia2 Menos que 10 minutos3 10 a 60 minutos4 Mais que 60 minutos5 A dor é constante ao longo do

dia• Você tem adormecimento em sua

mão? (perda de sensação)1 Não2 Adormecimento leve3 Adormecimento moderado4 Adormecimento grave ( forte)5 Adormecimento muito grave (

muito forte)• Você sente fraqueza na mão ou

punho?1 Não2 Fraqueza leve3 Fraqueza moderada4 Fraqueza grave5 Fraqueza muito grave

• Você tem sensação de formiga-mento em sua mão?1 Não2 Formigamento leve3 Formigamento moderado4 Formigamento grave ( forte)5 Formigamento muito grave

(muito forte)

• Qual é a gravidade do adormeci-mento e formigamento durante anoite?1 Não tenho adormecimento ou

formigamento durante a noite2 Leve3 Moderado4 Grave5 Muito grave (gravíssimo)

• Com que freqüência você éacordado pelo adormecimento ouformigamento em punho ou mão,durante uma noite normal,durante as duas últimas semanas?1 Nunca2 1 vez3 2 ou 3 vezes4 4 ou 5 vezes5 Mais que 5 vezes

• Você tem dificuldade ao pegar eusar pequenos objetos, comochaves ou canetas?1 Não tenho dificuldade2 Dificuldade leve3 Dificuldade moderada4 Dificuldade grave5 Dificuldade muito grave

• Qual é a gravidade da dor em punhoou mão que você tem à noite?1 Não tenho dor em punho ou

mão à noite2 Dor leve3 Dor moderada4 Dor forte5 Dor muito forte

• Com que freqüência você éacordado pela dor em punho oumão, durante uma noite típica, nasduas últimas semanas?1 Nunca2 1 vez3 2 ou 3 vezes4 4 ou 5 vezes5 Mais que 5 vezes

• Você normalmente tem dor empunho ou mão durante o dia?Nunca tenho dor durante o diaDor leveDor moderadaDor forteDor muito forte

• Com que freqüência você tem dorno punho ou mão durante o dia ?1 Nunca2 1 a 2 vezes ao dia3 3 a 5 vezes ao dia4 Mais que 5 vezes ao dia5 A dor é constante


Escala F: Escala funcional

Em um dia normal, durante as duas últimas semanas, os sintomas no punho e mão têm causado alguma dificuldadepara realizar estas atividades? Circule o número que melhor descreve sua habilidade para realizar a atividade.

(Para todos os quesitos abaixo, o paciente era convidado a marcar uma das opções a seguir:)

Escrever; Abotoar roupas; Segurar um livro enquanto lê; Segurar o telefone enquanto fala; Abrir garrafas; Serviçosdomésticos; Carregar sacolas do supermercado; Tomar banho e vestir-se.

1 Não tenho dificuldade2 Dificuldade leve3 Dificuldade moderada4 Dificuldade grave5 Não consigo fazer devido aos sintomas em punho ou mão.


Respostas eletromiográficas, funcionais e posturais a um tratamentofisioterapêutico da síndrome femoropatelar

EMG, functional and postural responses to a physical therapy treatment forpatellofemoral syndrome

Isabel C. Neves Sacco1, Gil Kiyoshi Konno2, Guilherme Benetti Rojas2, Cristina Maria Nunes Cabral2,3,Anice de Campos Pássaro2,4, Antonio Carlos Arnone5, Amélia Pasqual Marques6

1 Profa. Dra.do Curso deFisioterapia, Depto. FOFITOda FMUSP (Faculdade deMedicina da Universidade deSão Paulo)

2 Fisioterapeutas; integrantes doGrupo de Estudos emBIomecânica da Fisioterapiada FMUSP

3 Profa. Ms do Curso deFisioterapia do UniFIEO(Centro Universitário F.I.E. deOsasco, SP)

4 Profa. Ms. do Curso deFisioterapia do UniCapital (SP)

5 Ortopedista do Ambulatório deOrtopedia do HospitalUniversitário da FMUSP

6 Fisioterapeuta; Profa. Livre-Docente do Curso deFisioterapia da FMUSP

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAProfa. Dra. Isabel de C. N. SaccoCurso de Fisioterapia, FOFITO/ FMUSPR. Cipotânea 51 CidadeUniversitária05360-000 São Paulo SPe-mail: [email protected]

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOnov. 2005

RESUMO: A síndrome femoropatelar (SFP), patologia de difícil tratamento, decorrede um desequilíbrio das forças que incidem sobre a patela durante seu movimentonormal; freqüentemente não se obtém alívio total da dor. Este estudo visou avaliaro efeito de tratamento fisioterapêutico em seis sujeitos com SFP, tendo entre 18e 35 anos, diagnosticados clinicamente pelo Ambulatório de Ortopedia do HospitalUniversitário (grupo GFP); cinco sujeitos saudáveis, de mesma idade e nível deatividade física do GFP formaram o grupo controle. Nos dois grupos realizaram-se, antes e após o tratamento, avaliação funcional – usando escalas de Lysholme visual analógica de dor, da articulação segundo Karlsson, do alinhamentopostural de membros inferiores e teste de compressão patelar – e avaliaçãobiomecânica por eletromiografia dos músculos vasto medial e vasto lateral OGFP submeteu-se durante cinco semanas a exercícios de alongamento efortalecimento muscular, tendo resultado em redução de 50% no sinal positivoda compressão patelar, melhora nos escores das escalas funcionais e diminuiçãodos arcos longitudinais rebaixados e tornozelos valgos; não houve, porém, melhorada dor. Os dados eletromiográficos mostraram maior eficiência do vasto medialna realização de exercícios excêntricos e aumento da ativação do vasto lateraldurante a marcha e na fase de subida do agachamento. O tratamento permitiupois melhora na funcionalidade, no alinhamento dos joelhos e pés e na ativaçãodos músculos avaliados.DESCRITORES: Articulação do joelho; Biomecânica; Eletromiografia; Fisioterapia;

Terapia por exercício

ABSTRACT: Patellofemoral Syndrome (PFS), a challenging pathology to treat –wherein full pain relief is rarely obtained – results from force imbalanceexerted on the patella during its normal movement. This study assessed theeffect of a physical therapy treatment on six 18-to-35 year-old subjects withPFS, diagnosed by the University Hospital Orthopedic Outpatient Clinic;five healthy subjects having the same age and level of physical activity asthe patients made up the control group. Both groups were submitted toassessment before and after PFS group treatment: of pain through the visualanalogical scale; of the patellofemoral joint according to Karlsson; Lysholmscale) lower limb postural alignment; patellar compression test; andelectromyography of the vastus medialis and vastus lateralis muscles. PFSgroup treatment consisted in muscle stretching and strengthening exercisesduring 5 weeks, after which we observed a 50% reduction in positive signs ofpatellar compression, better Lysholm and Karlsson scores, lower plantar archesand reduction of valgus ankle; however, no pain relief was reported.Electromyographic data showed higher efficiency of the vastus medialismuscle in carrying out eccentric exercises and increased activity of the vastuslateralis while walking and during upward movement after squatting.KEY WORDS: Biomechanics; Electromyography; Exercise therapy; Knee joint; Physical

therapy



Sacco et al. Fisioterapia para a síndrome femoropatelar

INTRODUÇÃOA articulação do joelho é a maior

e uma das mais complexas articula-ções do corpo, sendo uma dobradiçabicondiliana sinovial entre os côndilosdo fêmur e da tíbia, com a patela emposição anterior. Por se localizar entredois grandes braços de alavanca, ofêmur e a tíbia, é uma articulaçãoconstantemente submetida a esforçoscíclicos, o que explica sua grande sus-cetibilidade às lesões. Além disso, ojoelho não é protegido por músculosou tecido adiposo, como ocorre emoutras articulações1.

É possível perceber a grande impor-tância da patela para a existência deuma biomecânica ideal do joelho, jáque a articulação femoropatelar de-pende do posicionamento ideal desseosso durante o arco de movimento dojoelho2. Entre suas funções, encon-tram-se a proteção do joelho contratraumas diretos e, principalmente, ade proporcionar vantagem mecânicaao músculo quadríceps da coxa,aumentando em 50% a força deextensão do joelho3. Com o aumentoda flexão do joelho, há um contatocada vez maior entre a patela e ofêmur, sendo que entre 30-70 graus deflexão a patela é isoladamente res-ponsável por transmitir a força do qua-dríceps da coxa ao fêmur em cadeiacinética aberta. Nesse momento, aarticulação femoropatelar suporta umacarga equivalente a seis vezes o pesodo corpo do indivíduo4.

A análise de algumas atividadesmostra os valores médios da com-pressão entre patela e fêmur: de meiavez o peso corporal durante a marcha,de 2,5 vezes o peso corporal durantea subida de escadas, de 3,5 vezes opeso corporal durante a descida deescadas e 7 vezes o peso corporaldurante o agachamento. É aceito ofato de que a contínua compressão énecessária para uma adequada nutri-ção da cartilagem hialina da patela.Entretanto, os problemas surgem quan-do, por inúmeros motivos, essa com-pressão se torna excessiva4.

O paciente com síndrome femo-ropatelar (SFP) é usualmente jovem eativo e sofre de dores retro e peri-patelares causadas por longos períodossentados. A dor está relacionada coma atividade realizada e fica particular-mente evidente durante a descida deescadas e o agachamento. O derrameintra-articular é raro, mas a presençade edema próximo ao ápice da patelaé freqüente. Crepitação durante aflexo-extensão do joelho é outroachado comum em alguns indivíduos.A SFP é caracterizada por inúmerossinais e sintomas – patelalgia, doranterior de joelho, artralgia retropa-telar, dentre outros – o que torna seudiagnóstico clínico difícil. Apesar dadiversidade de fatores associados àSFP, há um consenso de que o desa-linhamento do aparelho extensor dejoelho seria a principal causa da dorfemoropatelar5,6.

Esses fatores, que associados levamao aumento da compressão femoro-patelar e à crepitação, podem serrepresentados pelo aumento do ânguloQ, presença de patelas altas, mediali-zadas ou lateralizadas e pronaçãosubtalar excessiva7. Ainda conside-rando os fatores relacionados ao apa-relho locomotor, o músculo quadrícepsvem sendo amplamente estudado emindivíduos normais e com SFP pelaeletromiografia (EMG), especialmenteas porções do vasto medial (VM) evasto lateral(VL)8, já que a funçãodesses músculos se encontra alteradaem pacientes com SFP.

Souza et al.9 não encontraram dife-rença entre indivíduos saudáveis ecom SFP na razão VMO/VL (entre osníveis de ativação do vasto medialoblíquo e vasto lateral) a 60º de flexãode joelho; resultados semelhantesforam obtidos por Boucher et al.10 nosângulos de 15º, 30º e 90º de flexão dejoelho. Já Fonseca et al.11 verificaramaumento da relação VMO/VL comjoelho em 30º de flexão em sujeitossaudáveis.

Alguns estudos procuraram avaliarpossíveis deficits proprioceptivos nojoelho do paciente com SFP; entretan-to, são utilizadas diferentes metodo-

logias, chegando-se a resultados dis-tintos. Monteiro-Pedro et al.12 ava-liaram a propriocepção dinâmica(senso de posição articular), enquantoKramer et al.13 avaliaram a pro-priocepção de joelho por meio daeletrogoniometria em quatro angu-lações específicas em cadeia cinéticaaberta (CCA); nenhum deles encontroudiferenças no senso de posiçãoarticular entre indivíduos saudáveis ecom SFP. No entanto, Baker et al.14

encontraram déficit proprioceptivo emsujeitos portadores de SFP quandocomparados a sujeitos saudáveis,utilizando marcadores visuais eanálise videográfica.

Estudos envolvendo a análise doagachamento também têm sido feitos,como os que avaliam a atividade EMGdos músculos VM e VL durante exer-cícios de flexão de joelho em cadeiascinéticas aberta e fechada (agacha-mento)15,16. Não foi encontrada dife-rença na atividade dos músculos entresujeitos com e sem SFP durante oagachamento. Escamilla et al .17

observaram maior atividade musculardurante o agachamento em cadeiacinética fechada (CCF) e do músculoreto da coxa no exercício em CCA.

O objetivo deste estudo foi avaliara eficácia de tratamento fisiote-rapêutico na melhora da dor, funciona-lidade e respostas eletromiográficasdos músculos vasto medial (porçãooblíqua) e vasto lateral durante amarcha e o agachamento em sujeitoscom síndrome femoropatelar, com-parados a sujeitos saudáveis.

METODOLOGIA

SujeitosForam selecionados 11 sujeitos (8

do sexo masculino e 3 do feminino),com idades entre 18 e 35 anos, dividi-dos em dois grupos: grupo experi-mental (GFP), 6 sujeitos com diagnós-tico de SFP em pelo menos um dosmembros; e grupo controle (GC), 5sujeitos sem nenhum histórico de pato-logia prévia nos joelhos. Os parti-


cipantes foram informados dos proce-dimentos experimentais e assinaramo termo de consentimento livre eesclarecido; o estudo foi aprovadopela Comissão de Ética do HospitalUniversitário da USP.

Protocolo Experimental –métodos e equipamentos

Os dois grupos realizaram avalia-ção funcional e biomecânica com-posta de três etapas: 1) avaliação doalinhamento postural, segundo proce-dimento de Kendall et al.18; 2) testesclínicos e avaliação de parâmetros clí-nicos e funcionais pela escala deLysholm, avaliação da articulaçãofemoropatelar baseada em Karlsson etal.19 e escala visual analógica de dor;também foi realizada avaliação físicado joelho comprometido por meio doteste de compressão patelar realizadosempre pelo mesmo avaliador1; e 3)avaliação da atividade eletromiográ-fica dos músculos VM e VL, sincroni-zada com um eletrogoniômetrocolocado no joelho com maior queixaclínica no GFP, e no lado dominanteno GC. Foram feitas três coletas comduração de seis segundos, com fre-qüência de amostragem de 1000 Hz,durante a execução de dois diferentesmovimentos de locomoção emcadência auto-selecionada: marcha noplano e agachamento a partir daposição de bipedestação com pésparalelos, realizando a tríplice flexãoaté 60º de flexão de joelho. Marcha eagachamento foram selecionados porserem atividades funcionais utilizadasno cotidiano dos participantes.

Para a avaliação eletromiográficados músculos selecionados, foi utili-zado um eletromiógrafo da EMGSystem do Brasil com eletrodosdiferenciais superficiais ativos pré-amplificados com fator 20 no próprioeletrodo e fator 50 no amplificador,colocados no ponto motor dosmúsculos. Optou-se por colocar oeletrodo no ponto motor pois estudoscomprovam que essa técnica permiteredução na possibilidade de ocorrercross-talk (aquisição do sinal EMG de

músculos vizinhos), além de possibi-litar maior confiabilidade na reprodu-tibilidade do estudo pré e pós-inter-venção fisioterapêutica20-22.

A medição da variação angular daarticulação do joelho durante as tare-fas locomotoras foi feita por meio deum eletrogoniômetro planar constituídopor um potenciômetro de rotação fixocom duas hastes de madeira queficavam aderidas aos segmentos daarticulação por bandagens elásticas.Para a utilização na articulação dojoelho, uma das hastes ficou presa àcoxa e a outra, à perna. Foram utili-zados como referência o epicôndilolateral, o trocânter maior do fêmur e acabeça e o maléolo fibulares. Deacordo com a mudança de posição dossegmentos em questão, o potenciôme-tro alterava as tensões elétricas. Estepodia ser calibrado em função deposições previamente conhecidas;nesse caso, o sistema de referênciaadotado considerou que, na extensãocompleta de joelho, o ângulo medidopelo eletrogoniômetro seria de zerograu, como sugerido por Winter23,aumentando em função da flexão daarticulação. Com base nos dadoseletromiográficos, a linha de base oureferência zero foi ajustada dos sinaisbrutos quando estes se apresentaramcom off-set (linha de base fora do valorzero). A partir daí, os dados foramretificados em onda completa e asfases de cada movimento analisadoforam determinadas pelos dados doeletrogoniômetro. Após a retificaçãodo sinal e considerando cada fase decada movimento analisado, os valoresde RMS (root mean square, raizquadrada da média dos quadrados dosvalores do sinal EMG) foram calcula-dos dentro desses intervalos de fases,como forma de representar a intensi-dade do sinal eletromiográfico. Essasfases foram estabelecidas conhe-cendo-se a biomecânica dos movi-mentos analisados de interesse para oestudo e comparando-as à variaçãoangular dada pela curva do eletro-goniômetro.

Intervenção fisioterapêuticaApós avaliação, o GFP passou por

25 sessões de fisioterapia em cincosemanas de duração. Destas, cincoforam realizadas com supervisão dofisioterapeuta, sendo uma por semana,e tiveram como objetivo orientar osparticipantes para que realizassem asdemais 20 sessões no domicílio. Oprotocolo foi composto de seis exer-cícios: alongamento dos músculos dacadeia posterior com o pacientesentado e em decúbito dorsal; alonga-mento do músculo quadríceps da coxaem decúbito lateral; alongamento dabanda iliotibial com o paciente sen-tado e em bipedestação; e fortale-cimento isométrico do músculo qua-dríceps da coxa durante um mini-agachamento com adução de quadril.Foram realizadas três repetições eduração de 30 segundos cada. Todosos pacientes avaliados aderiram aoprograma de intervenção fisiote-rapêutica, sendo controlados os diasde prática semanais e a qualidade deexecução desses exercícios. Após aintervenção o GFP foi reavaliado,comparando-se os valores entãoobtidos aos parâmetros iniciais.

Tratamento estatísticoA análise comparativa das variáveis

eletromiográficas, antropométricas edemográficas entre os grupos GC e GFPfoi realizada utilizando-se o teste t,quando as variáveis apresentavam-senormais, e teste de Mann-Whitneyquando não normais. Já para a com-paração entre os grupos pré e pós-intervenção, utilizou-se o teste t paraamostras pareadas quando as variáveiseram normais, e teste de Wilcoxonquando não-normais. Quanto àsdemais variáveis do estudo, foramrepresentadas em termos de dis-tribuição de porcentagens para os gru-pos e comparadas pelo teste Qui-quadrado ou teste exato de Fischer.Foram consideradas diferenças signifi-cativas aquelas cujo nível de signi-ficância fosse inferior a 0,05.


RESULTADOSA Tabela 1 apresenta a média e o

desvio padrão das variáveis demo-gráficas e características antropomé-tricas dos sujeitos de ambos os grupos,que não apresentaram diferençasestatisticamente significantes emqualquer das variáveis analisadas(p>0,05) – tratando-se, portanto, degrupos homogêneos. Além disso, foiverificado que, enquanto no GC todosos indivíduos eram fisicamente ativos,no GFP estes correspondiam a 50%.O membro inferior direito foi o domi-nante em todos os sujeitos.

A Tabela 2 apresenta os dados clíni-cos e funcionais dos sujeitos. Emrelação à escala visual analógica dedor, não houve mudança estatisti-camente significativa na dor relatadapelos sujeitos do GFP entre a situaçãopré e pós-tratamento (p>0,05). Inicial-mente todos os indivíduos do GFPapresentaram testes de compressãopatelar positivos, havendo redução de50% após o tratamento (p=0,04).Quanto aos valores da mediana dosescores das escalas funcionais dojoelho, o GC obteve pontuação signi-ficativamente maior em relação aoGFP nas escalas de Lysholm tanto pré

(p=0,004) quanto pós (p=0,018); e nade Karlsson, pré (p=0,000) e pós(p=0,0316). Não houve diferença es-tatisticamente significante na condiçãode pré para a pós no interior do GFP.

A Tabela 3 apresenta a distribuiçãode porcentagens de alinhamentopostural dos pés, tornozelos e joelhosdos dois grupos nas condições pré epós-tratamento fisioterapêutico. Emtodas as variáveis posturais relaciona-das ao pé, tornozelo e joelho, os gruposapresentaram-se semelhantes (p>0,05),porém nota-se tendência nos sujeitoscom síndrome femoropatelar a apre-sentarem número mais expressivo dearcos longitudinais rebaixados e joelhoe tornozelos valgos em relação aogrupo controle, com diminuição dosmesmos após o tratamento.

A Tabela 4 apresenta a média, desviopadrão e nível de significância inter-grupos dos valores do RMS da EMG(mV) para os músculos VM e VL duran-te as tarefas locomotoras realizadaspelos GC e GFP-pré e GFP-pós trata-mento fisioterapêutico. Durante atarefa de andar no plano, houve maior

Tabela 1 Médias, desvios-padrão e distribuição por porcentagem decaracterísticas dos grupos controle (GC) e com síndromefemoropatelar (GFP)

Variáveis GC (n=5) GFP (n=6)Idade (anos) 27,0 ± 7,0 30,5 ± 8,8Sexo masculino (%) 100 50Massa (kg) 71,2 ± 9,8 77,5 ± 24,7Estatura (cm) 170,0 ± 7,0 170,3 ± 10,3IMC (kg/m2) 24,6 ± 2,8 23,0 ± 3,2Fisicamente ativos (%) 100 50Dominância destra (%) 100 100

Tabela 2 Média, desvio-padrão, mediana e porcentagem das variáveis clínicas dos grupos controle (GC) e comsíndrome femoropatelar (GFP) pré e pós-intervenção fisioterapêutica

Variáveis GC (n=5) GFP pré (n=6) GFP pós (n=6) pTeste de Apley positivo (%) 0 16,6 0 -Teste de compressão patelar positivo (%) 0 100 * 50 * 0,045 *Teste de apreensão positivo (%) 0 0 0 -Teste de gaveta anterior positivo (%) 0 16,6 16,6 -Ângulo Q joelho avaliado (graus) 5,80 ± 1,64 8,00 ± 3,41 7,0 ± 2,5 > 0,05Ângulo Q joelho contralateral (graus) 5,40 ± 1,14 6,33 ± 1,51 6,2 ± 1,3 > 0,05Escala de Lysholm (mediana) 100 *, ** 66,5 * 80 ** 0,004* 0,018**Escala de Karlsson (mediana) 100 *, ** 58 * 81,5 ** 0,000 * 0,031**Ângulo Merchant (graus) -0,5 ± 23,4 - -Escala visual analógica de dor (cm) 0,0 4,08 ± 2,82 2,59 ± 1,97 > 0,05*, ** valores estatisticamente significantes

Tabela 3 Distribuição de porcentagens de alinhamento postural de arcos plantares, tornozelo e joelho dos gruposcontrole (GC) e com síndrome femoropatelar (GFP)

Arco longitudinal Tornozelo plano frontal Joelho plano frontalGrupos normal rebaixado Varo Valgo Varo Valgo

D E D E D E D E D E D EGC (n=5) 20 20 0 0 20 20 80 80 0 0 60 60GFP pré (n=6) 0 0 33,3 33,3 50 66,6 66,6 66,6 0 16,6 50 50GFP pós (n=6) 50 50 16,6 16,6 33,3 50 50 50 16,6 33,3 16,6 16,6



magnitude do valor de RMS domúsculo VL nos indivíduos do GFP-pósem relação ao GFP-pré (p=0,0483)sendo que a atividade do GFP-pós seassemelha à ativação do GC. Já emrelação ao músculo VM, os gruposapresentaram um padrão semelhantede ativação. Na tarefa de agacha-mento, foram considerados dois ciclos:descida e subida. Durante a descida omúsculo VM do GC apresentou maiorvalor de RMS comparado ao GFP-pós(p=0,0449) e semelhante ativação emrelação ao GFP-pré (p>0,05). Jádurante o ciclo de subida o músculoVL do GFP-pós apresentou maior valorde RMS em relação ao GFP-pré(p=0,0407) e ao GC (p=0,0452).

DISCUSSÃOA hipótese inicial deste estudo era

que o tratamento reduzisse a dor, me-lhorasse o alinhamento postural dosmembros inferiores e produzissemelhores e maiores respostas ele-tromiográficas nos pacientes, aproxi-mando-se daquelas encontradas nogrupo controle. Os dados mostram que,embora tais respostas tenham melho-rado, não houve diferença estatisti-camente significante entre os gruposna funcionalidade, no alinhamentopostural ou no aumento da atividadedos músculos vasto lateral e medialapós o tratamento de fisioterapia.

Não foi observada diferença estatis-ticamente significativa na intensidadeda dor, apesar de esta apresentarmédias menores após o tratamento(Tabela 2). A presença de dor duranteou após a realização de atividades éuma das questões presentes nas escalas

funcionais utilizadas. Os resultadosaqui obtidos, de aumento significativodos valores das escalas funcionais deLysholm e Karlsson após o tratamento,estão de acordo com os de McConnell24

quando afirma que, na SFP, o alíviototal das dores não é obtido comfreqüência, mas somente em 30% dospacientes. Esse aspecto é compreensívelpois, como a dor não é intensa, os indi-víduos continuam a realizar atividadesfuncionais como agachar, caminhar etc.

Em relação à postura dos membrosinferiores, não foi observada diferençasignificativa entre o GC e o GFP, tantopré como pós-tratamento. Foram porémobservadas diferenças entre o GFPquando comparamos o pré com o pós-tratamento, havendo uma diminuiçãoimportante nos arcos longitudinaisrebaixados, tornozelos e joelhos val-gos, proporcionando um melhor ali-nhamento dos segmentos inferiores.Características semelhantes às obser-vadas neste estudo foram verificadaspor Cabral7, que afirma que sujeitoscom SFP apresentam algumas ca-racterísticas de alinhamento posturaltípicas tais como arcos longitudinaisdos pés rebaixados, tornozelos valgos,joelhos rodados e valgos.

Como o tratamento de fisioterapiafoi composto em sua maioria por exer-cícios de alongamento, é possívelsupor que estes, pela melhora da fle-xibilidade que propiciam, tenhamcontribuído para a diminuição dos fa-tores envolvidos na geração de dor ena funcionalidade, tendo como conse-qüência o ganho de sarcômeros emsérie25. Embora não tenham sidoencontrados trabalhos que investi-gassem exclusivamente o efeito deexercícios de alongamento na recupe-

Tabela 4 Médias e desvios-padrão das variáveis de RMS da EMG dos músculos vasto lateral e vasto medial durante astarefas locomotoras dos grupos controle (GC) e com síndrome femoropatelar (GFP)

Movimento RMS (mV) GC (n=5) GFP pré (n=6) GFP pós (n=6) p

Plano Vasto medial 20,51 ± 5,49 20,44 ± 10,93 19,24 ± 13,07Vasto lateral 25,13 ± 13,10 18,53 ± 16,58 * 26,00 ± 11,09 * 0,0483*

Agachamento descida Vasto medial 44,31±16,25 * 44,75 ± 37,90 31,53 ± 16,04 * 0,0449*Vasto lateral 35,11 ± 19,24 32,69 ± 20,49 41,09 ± 19,39

Agachamento subida Vasto medial 37,07 ± 14,04 42,80 ± 35,83 28,77 ± 14,78Vasto lateral 35,80 ± 18,99 ** 31,62 ± 20,81 * 49,45 ± 19,35*,** 0,0407* 0,0452**

*, ** valores estatisticamente significantes

ração da SFP, estudos em que os exer-cícios de alongamento fizeram partedo tratamento mostraram-se efetivosna redução da dor associada à dis-função (Crossley et al.26, Clark et al.27).

Nos valores da RMS dos músculosVL e VM nas atividades de andar noplano e durante o agachamento nãofoi encontrada diferença de ativaçãoentre indivíduos saudáveis e indivíduoscom SFP, o que é corroborado poralguns estudos9,10,16. Os valores de RMSdo músculo VM na tarefa de andar noplano não apresentaram diferençasestatísticas entre o GC, GFP-pré e GFP-pós. Já para o músculo VL, o GFPapresentou maior ativação durante oandar no plano quando comparadas ascondições pré e pós-tratamento. Aativação muscular do VL dos sujeitosGFP-pós assemelhou-se à ativação dossujeitos do GC, indicando haver umafunção muscular normalizada emrelação à condição pré-tratamento.Esses dados mostram que o andar noplano não é a tarefa ideal para serrealizada na reabilitação, uma vezque não houve alteração de músculoVM, um dos principais componentesestabilizadores ativos da patela28,29.

Durante a fase de descida no aga-chamento, o valor do RMS do músculoVM no GFP-pós foi menor quandocomparado ao GFP-pré e ao GC. Porse tratar de uma ação excêntrica damusculatura extensora de joelho, ummenor valor de RMS durante a descidado agachamento poderia representarmenor recrutamento de unidadesmotoras, sugerindo que a tarefa seriarealizada com maior eficiência nocontrole e geração de tensão por essemúsculo e, portanto, menor gasto ener-gético durante a sobrecarga30. Já na


fase de subida do agachamento, osvalores de RMS foram mais altos nomúsculo VL no GFP-pós em relaçãoao GFP-pré e ao GC. Tal achado podeestar relacionado à maior tensão dessemúsculo na tentativa de corrigir ovalgo de joelho, característica muitopresente nos indivíduos com SFP. Estesachados diferem daqueles obtidos emtrabalho realizado por Tang et al.16, queavaliaram a atividade eletromiográficados músculo VL e VM durante agacha-

mento em indivíduos com e sem SFPe não encontraram diferença esta-tisticamente significativa.

Algumas limitações foramobservadas no decorrer do estudo,dentre as quais o fato de os indivíduosterem realizado parte dos exercíciosem casa após as orientações; e ainda,de a amostra ter sido reduzida, possi-velmente induzindo a erro estatísticodo tipo beta.

CONCLUSÃO

Foi possível identificar me-lhora na funcionalidade, no alinha-mento dos joelhos e pés e aumento daatividade dos músculos vasto laterale medial após o tratamento fisiote-rapêutico em indivíduos com síndromefemoropatelar, principalmente natarefa do agachamento. Não foi cons-tatada melhora na dor.

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Impacto sobre a quantidade de urina perdida de uma intervençãofisioterapêutica em idosas com incontinência urinária

Impact of a physical therapy intervention on the quantity of urineloss among elderly women with urinary incontinence

Elza Lúcia Lotti de Souza Baracho1; Rosângela Corrêa Dias2, Cristina Said Saleme3, Márcia Salvador Geo4,Cláudia Lourdes Soares Laranjeira5, Rachel Silviano Brandão Corrêa Lima5

1 Fisioterapeuta do HospitalMater Dei, Belo Horizonte;Profa. Assistente da Faculdadede Ciências Médicas de MinasGerais

2 Fisioterapeuta; Profa. adjuntado Depto. de Fisioterapia daUniversidade Federal de MinasGerais

3 Fisioterapeuta

4 Médica uroginecologista;Coordenadora da UROMATER– Unidade de Urodinâmica eDisfunções Miccionais doHospital Mater Dei

5 Médicas uroginecologistas,membros da UROMATER

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAElza L. S. BarachoR. Padre Severino 103 BairroSão Pedro30330-150 Belo Horizonte MGe-mail:[email protected];[email protected];[email protected]

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOjan. 2006

RESUMO: Incontinência urinária (IU) é um problema de saúde comum entremulheres idosas, podendo afetar estruturas e função do corpo, atividades eparticipação social. Tratamentos conservadores têm sido indicados comoalternativa para melhorar os sintomas de IU. O objetivo deste estudo foi verificaro impacto nos sintomas de perda urinária de um protocolo de exercíciosterapêuticos para o assoalho pélvico, associado a eletroestimulação vaginal.Participaram deste estudo quase-experimental 30 mulheres idosas (70,10±8,628anos) com diagnóstico de hiperatividade detrusora e incontinência mista,confirmado por estudo urodinâmico. Nas avaliações foram utilizados pad testde 24 horas e diário miccional. A intervenção consistiu em 12 sessões deexercícios para o assoalho pélvico associadas a eletroestimulação vaginal.Os resultados mostram diferença significativa na quantidade de urina perdidamedida pelo pad test após a intervenção (p=0,001), nos episódios de perda(p=0,004) e na freqüência miccional (p=0,000). O protocolo de exercíciosterapêuticos para assoalho pélvico associado a eletroestimulação vaginal tevepois impacto positivo sobre a perda urinária, os episódios de perda e a freqüênciamiccional, levando à melhora clínica das pacientes.DESCRITORES: Incontinência urinária; Soalho pélvico; Terapia por exercício

ABSTRACT: Urinary incontinence (UI) is a common health problem amongelderly women that may affect body structure, functions, activities andsocial participation. Conservative treatments are advocated as an alternativeto improve UI symptoms. This pre-post-one-group experimental study assessedthe impact onto urine loss of a protocol of pelvic floor exercises and vaginalelectrical stimulation. Thirty elderly women (70.10±8.628 years old) withdiagnosis of overactive bladder and mixed UI (confirmed by urodynamicexam) were submitted first to the 24-hour pad test and bladder diary, andsubsequently to 12 therapeutic exercise sessions for pelvic floor muscles,associated to electrical stimulation. There were statistically significantdifferences between the quantity of urine loss as measured by the 24-hourpad test (p=0.001), as well as in loss episodes (p=0.004) and in mictionalfrequency (p=0.000). The protocol of therapeutic exercises and pelvic floormuscle electric stimulation had thus a positive impact over symptoms ofurine loss, number of loss episodes, and mictional frequency, assuringpatients‘ clinical improvement.KEY WORDS: Exercise therapy; Pelvic floor; Urinary incontinence

FISIOTERAPIA E PESQUISA 2006; 13 (1): 23-9


INTRODUÇÃOA Sociedade Internacional de Con-

tinência (ICS) define incontinênciaurinária (IU) como qualquer perda invo-luntária de urina. Pode ocorrer emqualquer período da vida, acometendoigualmente homens, mulheres oucrianças1. Dentre os vários tipos de IUa incontinência urinária de esforço,incontinência urinária de urgência eincontinência urinária mista (IUM) sãoas mais prevalentes em mulheres1.

A prevalência de IU na populaçãodos Estados Unidos está em cerca de6%, variando de acordo com idade(acometendo mais idosos) e sexo (aco-metendo mais mulheres)2. No Brasil,apesar dos poucos estudos sobreprevalência e incidência de IU, esti-ma-se que existam mais de 13 milhõesde mulheres acometidas pelos diferen-tes tipos da doença3.

A IU leva a sintomas que têm reper-cussões nas atividades diárias e naparticipação social das mulheres4. Éuma importante causa de constran-gimento social, podendo levá-las adepressão, ansiedade e medo de seapresentar em público, limitandodessa forma seus papéis profissional esocial5.

O tratamento da IU pode ser conser-vador ou cirúrgico6. Há cerca de 200diferentes técnicas cirúrgicas descritascom índices variados de cura e fatoresde risco, mas nenhuma delas garanteresultados confiáveis em longo prazo7.O tratamento conservador inclui exer-cícios de fortalecimento do assoalhopélvico e eletroestimulação vaginal,biofeedback, cones vaginais e orien-tações básicas comportamentais8, osquais apresentam benefícios potenciaise, portanto, devem ser consideradostratamentos de primeira escolha9. Éuma terapêutica que se mostra eficazprincipalmente quando avaliada,prescrita, conduzida e supervisionadaadequadamente por um profissional dasaúde, neste caso o fisioterapeuta10.Sabe-se que a musculatura de assoalhopélvico com função deficiente ouinadequada é um fator etiológicorelevante na ocorrência de IU6,11.

Observa-se variabilidade quantoaos protocolos propostos para o trata-mento de hiperatividade detrusora eincontinência urinária mista, com dura-ção do tempo de tratamento variandode 12 sessões a 6 meses12. Freqüen-temente, o tratamento compõe-se deeletroestimulação transvaginal comfreqüências de 4 a 20 Hertz por 20minutos e exercícios de fortalecimentoda musculatura do assoalho pélvico,variando de 60 a 200 repetiçõesdiárias13. Portanto, a escolha do proto-colo e tempo de tratamento podeminterferir nos indicadores de cura emelhoras dos sintomas nas mulherescom incontinência urinária por hipera-tividade detrusora e incontinência uri-nária mista12.

A avaliação de IU é complexa emfunção do amplo espectro de alte-rações geradas pelos sintomas deurgência, freqüência e noctúria. Podeser avaliada considerando-se critériossubjetivos, semi-objetivos e obje-tivos14. Dentre as possibilidades paraavaliar resultados de intervençõesterapêuticas o pad test ou teste do pro-tetor é um dos testes mais simples,objetivos e aplicáveis na prática clí-nica, sendo recomendado pela ICS(1988) para quantificação da perdaurinária. Assim, juntamente com odiário miccional, é considerado umpadrão semi-objetivo para avaliar aeficácia de tratamentos clínicos. Odiário miccional de 24 horas forneceuma acurada medida do volume deurina, freqüência miccional, episódiosde perdas urinárias, e tipo e volumedos líquidos ingeridos7.

O objetivo deste estudo foi avaliaro efeito de um protocolo de interven-ção fisioterapêutica, composto de exer-cícios para a musculatura do assoalhopélvico associados à eletroestimula-ção vaginal, sobre a quantidade deurina diária perdida por mulheresidosas com IU.

METODOLOGIAParticiparam do estudo 30 pacientes

do sexo feminino portadoras de IU deurgência por hiperatividade detrusora

idiopática ou IU mista, diagnosticadaem estudo urodinâmico, avaliadas porum período de nove meses (março adezembro de 2003) no setor defisioterapia aplicada a uroginecologiado Hospital Mater Dei, em BeloHorizonte (MG).

Foram excluídas do estudo mulherescom idade inferior a 60 anos com IUde diagnóstico diferente da hiperati-vidade detrusora idiopática ou inconti-nência mista; realizando reposiçãohormonal ou usando medicamentosque interferem no tratamento da IU(anticolinérgicos, antidepressivos);pacientes com cardiopatias graves oudoenças que contra-indicassem aprática do programa de exercícios;diabéticas; com presença de alteraçãocognitiva que dificultasse a compreen-são dos procedimentos; portadoras dedoenças neurológicas; e pacientes quenão podiam ser submetidas ao uso deeletrodo vaginal por alguma doençapresente e/ou pela integridade dohímen.

Este estudo, categorizado comoquase-experimental, foi aprovado peloComitê de Ética em Pesquisa doHospital Mater Dei. As pacientesforam esclarecidas sobre o tratamentoe a pesquisa. As que concordaram emparticipar assinaram um termo deconsentimento livre e esclarecido.

ProcedimentosAs avaliações inicial e final de

todas as pacientes foram feitas pelomesmo fisioterapeuta, que não par-ticipou do tratamento. O tratamentofisioterápico foi realizado por quatrofisioterapeutas familiarizadas e treina-das na aplicação do protocolo do estu-do. O avaliador, as fisioterapeutas eas pacientes foram mascarados emrelação aos resultados até o términodo tratamento.

Na avaliação fisioterapêutica foirealizado levantamento da históriauroginecológica pregressa, examefísico constituído por exame posturale classificação da atividade musculardo assoalho pélvico, de zero a cinco,por meio da avaliação subjetiva10. Foi


Baracho et al. Impacto de fisioterapia em idosas com IU

feita uma única sessão de conscienti-zação da contração do assoalho pélvicopor meio do aparelho de biofeedbackpara que, nas sessões subseqüentes, aspacientes pudessem executar os exer-cícios de forma adequada. Durante acontração muscular, a eletromiografiade superfície oferece informaçõessobre as fibras fásicas, que produzemcontrações de máxima amplitude ecurta duração, e sobre as fibras tônicas,que produzem contrações de menoramplitude e maior tempo de duração15.A sessão consistia de uma única con-tração sustentada de 12 segundos, comtempo de repouso de 24 segundos, paraconscientização das fibras tônicas e,posteriormente, de 5 contrações rápidaspara conscientização das fibras fásicas.

O aparelho de biofeedback utili-zado (MyoTrac 3G EMG System dedois canais) tem as seguintes especi-ficações: fibra óptica conectada aocomputador, resolução de 0,1 microvolt;modo de rejeição e sinais de impe-dância de um milhão de MegaOhms.É composto por sensores de superfícieativa, eletrodo terra, uma sonda vaginale um monitor de vídeo que amplifica aresposta fisiológica, convertendo-a eminformações visuais, indicando picomáximo, média, desvio padrão ecoeficiente de variação da atividadeelétrica registrada em mV. Os eletro-dos de superfície não requerem prepa-ração da pele, porém neste estudo apele foi limpa com algodão e álcoolabsoluto na região da crista ilíaca. Doisterços da sonda foi introduzida na va-gina por meio de um gel lubrificanteaquoso. Foi solicitada uma contraçãodo assoalho pélvico, e essa era visuali-zada pelo monitor do computadorgerando um aprendizado e conscien-tização desses músculos. Um segundocanal também foi ativado. Três eletro-dos de superfície foram colocados naparede abdominal, a fim de certificarque essa musculatura não era recrutadacom a mesma intensidade durante acontração do assoalho pélvico.

Antes de iniciar a intervenção, aspacientes submeteram-se ao diáriomiccional e ao pad test de 24 horas,que informa a quantidade objetiva da

perda urinária no período; além depermitir a confirmação das queixas, opad test é parâmetro para controle dotratamento. Os protetores, escolhidosindividualmente pelas pacientes,foram encaminhados para pesagemjunto com um absorvente seco, refe-rencial para comparações. Os prote-tores usados foram guardados emrecipientes hermeticamente fechados,mantidos sob temperatura ambiente,fora do alcance da luz solar, e ao fimdas 24 horas foram pesados em umabalança digital de alta precisão(Pelouse model-PE-5) e comparados aum modelo idêntico.

No diário miccional, a pacienteanotava durante 24 horas o horário eo volume de cada ingestão líquida(copo padrão de 240 ml) e de cadamicção (béquer milimetrado de 1000ml), os sintomas apresentados e núme-ro e tipo de episódios de inconti-nência. Com os dados, calculou-se amédia funcional da capacidade vesical

(soma dos volumes urinados em 24horas, dividida pelo número de micçõesocorridas no dia).

Após a primeira avaliação, aspacientes seguiram o protocolo decinesioterapia para musculatura doassoalho pélvico. Eram realizados seisexercícios (Quadro 1), sendo cinco emdecúbito dorsal e um sentado, umasérie de dez repetições para cadaexercício. Inicialmente foi solicitadoque sustentassem a contração por seissegundos; de acordo com a tolerânciada paciente, progrediu-se até o tempomáximo de 12 segundos. As pacientesforam orientadas a seguir um programadomiciliar que constava dos três pri-meiros exercícios do protocolo. Essesexercícios deveriam ser feitos diariamen-te durante o período de tratamento. Foiorientado um tempo de relaxamentode duas vezes o tempo de contraçãoentre cada repetição, tanto nos exer-cício supervisionados quanto nosexercícios domiciliares.

Quadro 1 Descrição do protocolo de exercícios terapêuticosPosição Exercício*

1 Decúbito dorsal Quadril e joelhos fletidos, pés apoiados no chão,contrair a musculatura do assoalho pélvico.

2 Decúbito dorsal Quadril e joelhos fletidos, apoiados sobre umaalmofada, contrair a musculatura do assoalhopélvico.

3 Decúbito dorsal Quadril e joelhos fletidos, colocar uma bola detênis entre os joelhos e comprimi-la levemente.Contrair a musculatura do assoalho pélvico. Repetiresse exercício com a bolinha posicionada entre oterço médio e depois proximal da coxa.

4 Decúbito dorsal Pés apoiados na parede com os membros Inferioresem abdução, flexão e rotação externa, contrair amusculatura do assoalho pélvico

5 Decúbito dorsal Quadril e joelhos fletidos com pequena almofadaentre os joelhos, apertá-la levemente, contraindo amusculatura do assoalho pélvico

6 Sentada Bem posicionado em uma cadeira, contrair amusculatura do assoalho pélvico

* Em todos os exercícios a contração máxima da musculatura era sustentadadurante 12 segundos, com 24 segundos de relaxamento. Na primeira semana,foram feitas 10 repetições de cada exercício e, nas semanas seguintes, 20repetições.


0

5

10

15

20

25

Pad test inicial Pad test final

Méd

ia (

g)O programa de eletroestimulação

vaginal foi realizado utilizando o apa-relho Dualpex 961 (Quarck ProdutosMédicos), com uma sonda com quatroanéis de metal, que era introduzidacom auxílio de gel lubrificante aquoso.As pacientes foram submetidas àestimulação durante 20 minutos,utilizando-se os seguintes parâmetros:10 minutos utilizando freqüência(f) de50Hz, duração do pulso(t) 500 ms,tempo de sustentação da contraçãomuscular de seis segundos, tempo derepouso igual a duas vezes o tempode sustentação. Nas pacientes comhiperatividade detrusora, seguiam-se10 minutos de aplicação de correntede baixa freqüência (4Hz) para inibira musculatura detrusora. O aparelhoé específico para tratamento de incon-tinência urinária e as freqüências utili-zadas foram baseadas na literatura8.

A periodicidade das sessões, tantode cinesioterapia quanto de eletroesti-mulação vaginal, foi de duas vezessemanais, totalizando 12 sessões,realizadas durante um período de ummês e meio. Terminado o protocolo,as pacientes foram reavaliadas pelosmesmos procedimentos da avaliação

inicial. Para manter o controle dasvariáveis, todas as pacientes foramreavaliadas até no máximo 48 horasapós a última sessão.

Estatísticas descritivas foram reali-zadas para as variáveis do estudo. Foiutilizado o teste t de Student, paraamostras pareadas no tratamento dasvariáveis que tiveram distribuiçãonormal (volume máximo, volumeurinado e freqüência miccional), e oWilcoxon Rank Test para as variáveisepisódios de perda urinária, ingestãolíquida, quantidade de urina perdida(pad test) e volume médio. As análisesestatísticas foram feitas no programaSPSS 12.0 e conduzidas no nível designificância ∝= 0,005.

RESULTADOS

Características da amostraDas 37 pacientes avaliadas no Setor

de Fisioterapia do Hospital Mater Deino período estipulado, 30 foram in-cluídas no estudo por terem incon-tinência urinária por hiperatividade

detrusora idiopática ou incontinênciaurinária mista, confirmada por exameurodinâmico. Quatro das avaliadasforam excluídas por razões de saúde,por não se enquadrar nos critérios deinclusão após a avaliação urodinâmi-ca, ou por não desejarem participarda pesquisa, e três por terem idade in-ferior a 60 anos. Como as perdas forampequenas e o cálculo prévio para de-terminar o tamanho da amostra indicouque seriam necessárias 14 pacientespara se obter uma diferença estatísticasignificante após a intervenção, opta-mos por não realizar análise da inten-ção de tratar.

A média das idades das participan-tes foi de 70,10 ± 8,63 anos, variandoentre 60 e 87 anos. Quanto ao nívelde escolaridade, 46,9% tinham o 2ºgrau completo (n=15), 40,6% o 1º graucompleto (n=13) e 12,4% o 3º graucompleto (n= 2).

A Tabela 1 mostra a estatísticadescritiva dos dados relativos à perdade urina medida pelo pad test antes eapós a intervenção fisioterapêutica; apercentagem de mulheres com perdaurinária que tiveram pad test negativo(=4g) passou de 6,7% (n=2) para30,0% (n=9) após a intervenção.

O teste não-paramétrico de Wilcoxonpara amostras pareadas indicou dife-rença significativa entre as medidasinicial e final do pad test (Z= -2,951;p=0,003). Os resultados obtidos, comoilustra o Gráfico 1, permitem afirmarque as medidas dessa variável antesdo tratamento são maiores do que asobtidas após o mesmo: a média inicialde 23 g passou para 8 g após o términodas 12 sessões de intervenção.

Não foi encontrada diferença entrea ingestão líquida (z= -0,357; p=0,721)e entre a média do volume de urinaem 24h (z= -1,635; p=0,102) antes eapós o tratamento. Porém, a diferençado número de episódios de perdaurinária antes e após o tratamento foisignificativa (z= -2,877; p=0,004). Oteste t para amostras pareadas de-monstrou também não haver diferençasignificante entre o volume máximode urina antes e após o tratamento

Tabela 1 Estatística descritiva e distribuição dos resultados para o pad testinicial e final (n=30)

Pad test (g) Média±DP Mediana > 4 g* =4 g*Min/Max n (%) n (%)

Inicial 39,17±41,33 23,00 28 (93,3) 21 (70,0)2 / 151

Final 33,03±67,34 8,00 2 (6,7) 9 (30,0)0 / 270

* Pontos de corte da Sociedade Internacional de Continência (ICS); DP = desvio padrão;Min/Max= valores mínimos e máximos

Gráfico 1 Média das medidas do pad test antes e após a intervençãofisioterapêutica (n=30)

Pad test inicial Pad test final


(t= -1,454; p=0,157). Mas mudançassignificativas (t= -4,785; p=0,000)ocorreram na comparação da fre-qüência miccional em 24h antes eapós o tratamento (Tabela 2). A médiainicial do número de vezes que apaciente urinou em 24h foi de10,96±3,35 e a final, de 9,00±2,44.

DISCUSSÃOEste estudo investigou o impacto,

sobre a quantidade de urina perdida,da aplicação de um protocolo fisiote-rapêutico de 12 sessões, baseado emexercícios terapêuticos para a muscula-tura do assoalho pélvico e eletroesti-mulação vaginal de mulheres porta-doras de IUM e IU por hiperatividadedetrusora idiopática. As medidasutilizadas foram o pad test e o diáriomiccional de 24 horas.

Os resultados indicaram melhorasignificativa (p=0,003) no pad test de24 horas, evidenciando o impactopositivo do protocolo de tratamentoproposto sobre os sintomas de perdaurinária na população investigada. Osdados referentes aos episódios de perdaurinária (p= 0,004) e freqüência miccionalem 24 horas (p= 0,000) colhidos pelodiário miccional também indicaramsignificativa redução.

A heterogeneidade dos relatos naliteratura, com diversos tratamentos,protocolos, medidas de eficácia e deavaliação dificultam comparaçõescom nossos resultados. Há uma grandevariabilidade quanto ao tempo de tra-tamento e número de sessões4,14,16.Estudos encontrados apresentam desdeprotocolos de 10 sessões (um mês defisioterapia) a seis meses de inter-

venção, variando a percentagem demelhora entre 40 e 80%. As medidasutilizadas para demonstrar eficáciatambém não seguem um padrão17,18.

Soroka et al.2 realizaram uma revisãosistemática com estudos clínicos sobretratamentos de incontinência emmulheres tendo como medida do des-fecho primário o pad test. O objetivofoi verificar se os estudos seguiam ounão as recomendações da ICS. Con-cluíram que a variedade de pad testsutilizados para quantificar o grau deperdas urinárias dificultava a compa-ração dos estudos selecionados. Obser-varam que testes de curta duração (padtest de uma hora), apesar da fácil apli-cação, rapidez dos resultados, facili-dade para monitorar as pacientes erisco menor de erros devido à evapo-ração da urina acumulada, não forne-cem evidências das perdas durante todoo dia, o que pode ser verificado emtestes mais longos, como o de 24 horas.

Apontaram também vantagens dopad test como instrumento de medidapor não ser invasivo, ter baixo custo eser de fácil realização. Entretanto, afalta de padronização específicaquanto à freqüência da troca dosprotetores, duração do teste inicial efinal, volume urinado relevante,métodos estatísticos adequados paraanalisar os resultados constitui umproblema metodológico em suarealização.

Brubaker et al.19, em um estudoexperimental, aleatório e duplo-cegoobjetivaram determinar a eficáciaobjetiva e subjetiva da eletroestimula-ção transvaginal para o tratamento deIU de esforço, de urgência e mista.Concluíram que a eletroestimulação

transvaginal pode ser efetiva para otratamento da hiperatividade detrusoracom ou sem IU de esforço, sendo maisindicada que o cirúrgico para aspacientes com diagnóstico de hipera-tividade detrusora. No presente estudo,mesmo tendo sido associadas ele-troestimulação vaginal e cinesioterapiapara assoalho pélvico, percebemos aeficácia dessa alternativa de tratamentona redução dos sintomas de perdaurinária, o que reforça sua utilização.

Lose et al.20 demonstraram haver90% de correlação do pad test de 24horas com história de incontinênciaurinária por esforço em 31 mulheres.Esse resultado foi melhor quandocomparado com estudos de outrosautores. Tal correlação é um dadoimportante, pois os resultados do nossoestudo demonstram que o pad test semostrou sensível, conseguindo de-tectar a melhora dos sintomas após aintervenção terapêutica.

O pad test apresenta limitações quepodem influenciar os resultados, comoa existência de diversas marcas doabsorvente e a diferença de peso entreeles em um mesmo pacote. No pre-sente estudo alguns critérios foramadotados para controlar essas falhas.As pacientes foram orientadas a utili-zar, tanto no teste inicial quanto nofinal, a mesma marca de absorventee os pesos dos mesmos foram confe-ridos em todo o pacote, sendo ex-cluídos aqueles com pesos diferentes.

Mesmo o pad test sendo sensívelàs mudanças clínicas após intervenção,algumas falhas ocorreram em nossoestudo. A falta de padronização dotempo do uso do absorvente pode terinfluenciado os resultados, pois aevaporação de urina e perdas delíquido na roupa deveriam ter sidoconsideradas. Suspeita-se também defalhas pela falta de comprometimentodas pacientes, incompreensão naexecução do teste e até mesmo deaumento da ingestão hídrica, pormudanças climáticas ou distúrbiosemocionais.

No presente estudo, 9 (30%) pacien-tes obtiveram cura e 21 (70%) dimi-


Tabela 2 Episódios de perda urinária e volume médio urinado, obtidos pelodiário miccional de 24 h no início e no final do tratamento (n=30)

Item do diário miccional Média±DP pEpisódios de perda urinária (vezes/24h) Inicial 2,33±1,97 Final 1,23±1,65 0,004Volume médio urinado (ml) Inicial 180,81±59,53 Final 200,85±83,31 0,000


nuíram ou mantiveram a quantidadede urina perdida, de acordo com oponto de corte de quatro gramas, o quese traduz em melhora dos sintomasclínicos.

Quanto à análise semi-objetiva desintomas feita pelo diário miccional,pôde-se perceber que houve melhorasignificativa em algumas variáveis.Esses resultados são corroborados poralgumas pesquisas que consideram odiário miccional uma medida impor-tante16,21. Al-Mulhim et al.5, utilizandocinesioterapia, eletroestimulação etreino da bexiga por meio do diáriomiccional em mulheres idosas comhiperatividade detrusora, observaramdiferenças (p=0,0001) no aumento dosintervalos de micção, na diminuiçãodo volume residual e na freqüênciamiccional. Concluíram que a realiza-ção adequada de exercícios duranteoito semanas, combinados com eletro-estimulação vaginal, treino da bexigae restrições de líquidos, é modalidadeefetiva de tratamento para pacientesidosas com hiperatividade detrusora.

Payne22 demonstrou a efetividade daterapia comportamental por meio deexercícios do assoalho pélvico, educa-ção e mudanças de hábitos, defenden-do a implementação dessas medidasem programas de tratamento tanto deIU por hiperatividade detrusora comode IUM.

Segundo Wilson23, a cinesioterapiae a eletroestimulação vaginal pro-duzem uma melhora substancial ouaté mesmo cura nas mulheres comincontinência urinária de esforço,hiperatividade detrusora e IUM,corroborando alguns achados dopresente estudo.

Existem controvérsias na literaturaquanto ao tempo ideal para o tra-tamento conservador utilizando exer-cícios e eletroterapia para IU4,14,16. Sãoporém considerados fatores importantespara o sucesso do tratamento a mo-tivação da paciente para continuidadedo programa em nível domiciliar.Neste estudo a taxa de adesão aotratamento por parte das pacientes foi

de 100% em nível ambulatorial.Contudo, não foi possível quantificara adesão no nível domiciliar.

CONCLUSÃOA incontinência urinária é uma

afecção de grande prevalência emmulheres idosas, para a qual existemvariadas formas de tratamentosfisioterapêuticos, medicamentosos ecirúrgicos. O presente estudo confirmaos achados da literatura, no que serefere ao benefício do tratamentoconservador fisioterapêutico, baseadoem cinesioterapia e eletroestimulaçãovaginal em mulheres com IU sobre aperda urinária, tendo como medida deresultado da intervenção o pad test de24 horas. Com o impacto positivoobtido pelo tratamento, pode-se inferirque a utilização de um tratamentofisioterapêutico em mulheres idosas éum procedimento não invasivo,prático e de baixo custo e eficaz,mesmo em um curto espaço de tempo.



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Evolução clínica da marcha em um indivíduo com lesãomedular incompleta: relato de caso

Clinical evolution of gait in a subject with incompletespinal cord injury: case report

Wagner Monteiro1, Fernanda Fregni da Silva2, Ismael Fernando de Carvalho Fatarelli3

1 Fisioterapeuta do Laboratóriode Biodinâmica da Univap(Universidade do Vale doParaíba, SP); Prof. MSc emEngenharia Biomédica da FAPI(Faculdade dePindamonhangaba, SP)

2 Fisioterapeuta; Profa. MSc doCurso de Fisioterapia daUnivap e da FAPI

3 Fisioterapeuta; Prof. Dr. doLaboratório de Controle Motorda Unicamp (UniversidadeEstadual de Campinas, SP)

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAWagner MonteiroR. Dr. Orlando Feirabend Filho51 apto. 73 Jardim Aquarius12246-190São José dos Campos SPe-mail: [email protected]

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOjul. 2005

RESUMO: É apresentada a evolução clínica da marcha de um indivíduo comhistória de lesão medular incompleta, de etiologia traumática em nível vertebralC-5, após 10 sessões de reabilitação durante um período de 22 dias em esteirarolante instrumentada. A evolução foi analisada quantificando-se a forçavertical resultante de reação do solo, produzida durante a marcha do indivíduo.Na comparação entre os dados coletados dos membros inferiores antes e depoisdo tratamento, verificaram-se alterações positivas nos valores referentes àsvariáveis segundo pico de força e centro de pressão, revelando que o tratamentopermitiu uma otimização na capacidade de projeção corporal em relação aopróximo passo e melhora do equilíbrio, em virtude da diminuição da oscilaçãocorporal durante a marcha.DESCRITORES: Marcha/ Biomecânica; Reabilitação; Traumatismos da medula espinhal

ABSTRACT: This article reports the clinical evolution of gait in an individualwith history of incomplete spinal cord injury, with traumatic etiology invertebral level C-5, after 10 sessions of rehabilitation along a period of 22days in an instrumented treadmill. The gait evolution was analyzedquantifying the vertical resultant of ground reaction force produced duringthe subject’s gait. When comparing data collected from the lower limbsbefore and after treatment, positive changes were noticed in the variablessecond force peak and center of pressure. These results show that theproposed treatment brought about an improvement in the capacity of corporalprojection in relation to the next step, as well as an improvement in balance,due to reduction of corporal oscillation during gait.KEY WORDS: Gait/ Biomechanics; Rehabilitation; Spinal cord injuries



Monteiro et al. Evolução da marcha em lesão medular incompleta

INTRODUÇÃOA marcha humana é uma tarefa que

exige coordenação e sincronismo en-tre as estruturas musculoesqueléticase neurossensoriais, para que os movi-mentos sejam realizados de maneiraharmoniosa e sinérgica1. Cavagna et al.2

formularam que, durante cada passoda marcha humana, o centro de massacorporal (CMC) é projetado sobre omembro de suporte, tal como um“pêndulo invertido”. Durante a loco-moção, os movimentos podem sercomparados mecanicamente aos deum pêndulo invertido3, porém noaspecto neural existem mecanismosde modulação bastante complexos,responsáveis pelo controle dessesmovimentos1,4. A automatização damarcha ocorre por uma rede neuraldenominada Gerador de Padrão Central(GPC)5,6,7. Esse gerador é responsávelpor padrões motores rítmicos resultan-tes de processos excitatórios e inibi-tórios dos membros inferiores duranteos movimentos3. Basicamente, há umaexcitação da musculatura agonista euma inibição da antagonista em ummembro, o contrário ocorrendo simul-taneamente no contra-lateral8,9,10. Alémda participação do GPC, o ato loco-motor também conta com um refinadoprocesso de integração de informaçõessensoriais periféricas e supra-espinhais4,11.Portanto, se existe um controle bastantesofisticado para a realização da marcha,certamente disfunções neurológicasprovenientes de lesões na medula es-pinhal podem desencadear importantescomprometimentos nas característicasneuromecânicas da locomoção12.

De fato, em casos de lesões medu-lares, isso ocorre principalmente pelodéficit da capacidade de modulaçãoda atividade muscular após a secçãomedular. Então, se a lesão medular po-de desencadear importantes compro-metimentos à locomoção humana,estudos recentes demonstram respos-tas efetivas ao treinamento em esteirarolante, com suporte de peso corporal,resultando na melhora dos padrõeslocomotores, tanto em animais13,14

como em seres humanos15 com lesãomedular incompleta. Para determinar

as alterações funcionais, métodos deaferição precisos têm possibilitado aanálise dos aspectos quantitativos dasvariáveis cinemáticas e cinéticas du-rante o movimento humano16. Nopresente estudo, devido às alteraçõeslocomotoras geradas em razão delesão medular, foi quantificada aevolução da marcha em um indivíduotetraparético, decorrente de uma lesãomedular incompleta, submetido aotratamento fisioterapêutico. A finali-dade deste foi investigar as alteraçõescinemáticas e cinéticas na marcha,após um programa de reabilitação emesteira rolante. A hipótese centrou-sena possível otimização das variáveiscinemáticas e cinéticas, seja decor-rente da reabilitação da marcha estru-turada no treinamento em esteira ro-lante, seja pela evolução temporal.

METODOLOGIAForam investigados os parâmetros

cinemáticos, temporais e cinéticos damarcha em um indivíduo com históriade lesão medular incompleta pormecanismo de compressão vertebralem C-5, classificado como ASIA D deacordo com a American Spinal InjuryAssociation17. Também foram anali-sados os deslocamentos ântero-poste-riores e médio-laterais do centro depressão (CP). A primeira análise damarcha foi realizada 150 dias após ahistória inicial do trauma medular. Opaciente seguiu um programa de inter-venção fisioterapêutica durante 10sessões, sendo uma reavaliação condu-zida após essas sessões. Na análiseinicial, o indivíduo tinha marcha inde-pendente. Entretanto, ao exame clíni-co pôde-se detectar incoordenação edéficit de equilíbrio. A avaliaçãofisioterapêutica foi conduzida no Setorde Reabilitação Neurofuncional Adul-to da Faculdade de Ciências da Saúdeda Universidade do Vale do Paraíba(UNIVAP). No momento da avaliaçãoinicial, o indivíduo tinha 20 anos,altura de 1,80 m e peso de 679 N. Demodo geral, o protocolo de reabilitaçãovisou o tratamento dos déficits deequilíbrio, coordenação e força muscularem membros inferiores, apresentados

pelo paciente, consistindo a reabilitaçãoem treinamento da marcha em esteirarolante instrumentada. Foram reali-zadas 10 sessões de fisioterapia, duran-te 22 dias. Nesse período, não foraminstituídos protocolos convencionaisde reabilitação de marcha, preconi-zando-se apenas a reabilitação damarcha em solo móvel (esteira rolanteinstrumentada). O indivíduo foi orien-tado a não realizar quaisquer exer-cícios domiciliares, a fim de controlaro protocolo de reabilitação proposto,para que suas atividades em casa nãoinfluenciassem os resultados do expe-rimento. Em cada sessão, o indivíduodeambulou por um período de apro-ximadamente 45 minutos em velo-cidade fisiológica predefinida.

InstrumentosPara a coleta dos dados referentes

à marcha foi utilizada uma esteirarolante instrumentada do sistemaGaitway™. Essa esteira tem duas pla-taformas de força com um sistema desensores piezoelétricos da marcaKistler Inc. O equipamento possibilitacontrolar a velocidade e a inclinaçãoda esteira durante a marcha, bemcomo registrar as variáveis relaciona-das à força vertical resultante dereação do solo (FVRRS) em um com-putador interligado.

Procedimento experimental

Para a realização do experimento,foi obtida a aprovação do Comitê deÉtica em Pesquisa da UNIVAP. Com oconsentimento esclarecido dopaciente, foram realizadas as coletasde dados. O procedimento experi-mental durante a coleta consistiuprimeiramente de uma fase de adapta-ção do indivíduo durante a marcha naesteira. O tempo de adaptação foiestipulado em 10 minutos de cami-nhada na esteira antes da coleta18. Foirealizada uma coleta com cinco aqui-sições de dados. A freqüência deamostragem utilizada foi 1000 Hz,sendo cada aquisição realizadadurante 10 segundos. Os dados foramcoletados a uma velocidade de 1,1 m/s,


que foi a velocidade média descritacomo “fisiológica” para o paciente. Ocálculo da velocidade de coleta foirealizado pela equação Vm = ∆S/∆t,após o indivíduo ter caminhado emlinha reta num espaço de 20 metros.Esse procedimento repetiu-se por trêsvezes, sendo obtida a média aritmé-tica dessas tentativas. Todas as etapasdo procedimento experimental, comocoletas, tratamentos e análises dos da-dos, foram realizados no Laboratóriode Biodinâmica da UNIVAP. O expe-rimento consistiu em duas etapas. Aprimeira, de uma análise da marcha,onde o paciente foi avaliado e os dadosprocessados e interpretados (em abrilde 2003). Foram investigadas ascaracterísticas temporais, cinemáticase cinéticas da marcha do indivíduo.A segunda etapa consistiu em umareavaliação, após 10 sessões de reabi-litação (em maio de 2003), com oobjetivo de quantificar as possíveismodificações ao longo do períodoinvestigado.

Padrões da FVRRSe do Centro de Pressão

No que se refere à FVRRS – ForçaVertical Resultante de Reação do Solo–, foram analisadas as variáveis tem-porais, cinemáticas e cinéticas como:tempo da passada, tempo do passo,tempo de contato, tempo de duploapoio, tempo de apoio simples, ca-dência, comprimento da passada,comprimento do passo, primeiro picode força, segundo pico de força, im-pulso e taxa de aceitação de peso(Figuras 1a e 1b). Classicamente acurva da FVRRS apresenta um com-portamento peculiar durante a mar-cha, sendo composta por dois picos eum vale entre os picos. Ao fragmentara curva da FVRRS em três partes,evidencia-se que o terço inicial érepresentado por um aumento linearda força, momento este que repre-senta a força de impacto do pé doindivíduo com o solo (primeiro pico

de força). O terço central da curva,em forma de um vale, corresponde aomomento em que apenas um dos pésestá em contato com o solo (apoiosimples), enquanto o membro contra-lateral se encontra em fase de balanço(“fase aérea”). Por fim, há um segundoincremento da força, representando omomento de propulsão do corpo parafrente (segundo pico de força).

Os valores do centro de pressão (CP)fornecem as informações advindas dosdeslocamentos pé-tornozelo influen-ciados pelos deslocamentos do centrode massa corporal do sujeito. Estes sãorepresentados pelos valores do des-locamento do ponto de pressão centralda FVRRS exercida sobre o pé duranteo apoio. Note-se na Figura 2a o padrãonormal do deslocamento bilateral docentro de pressão: é possível identi-ficar a simetria entre os lados esquerdo(MIE) e direito (MID) no deslocamentodo CP corporal. Num primeiro momen-to na fase do contato inicial, a parte

0

400

800 MARCHA a 1,1 m/s (padrão normal)

FVR

RS

(N)

Tempo (s)

90%

10% a

b

i

e

d

f g

c

h

MIE MID

0

120

240 CINEMÁTICA

Des

loca

men

to a

nter

ior

(cm

)

Oscilação médio-lateral (cm)

a

b

MIE

MID

MI

Lateral Lateral Linha média - 60 0 - 60

Figura 1 Representação do padrão normal das variáveis da marcha a 1,1 m/s1a Variáveis temporais: a. tempo da passada (duração entre contato inicial de um dos pés para o próximo contato inicial do

calcanhar do mesmo pé); b. tempo do passo (contato inicial do calcanhar de um dos pés até o próximo contato inicial docalcanhar do pé oposto); c. tempo de contato (contato do pé até sua retirada da superfície); d. tempo de duplo apoio (duraçãodo suporte corporal por ambos os pés); e. tempo de apoio simples (momento em que o corpo está apoiado em apenas um dospés); Variáveis cinéticas são representadas pelas letras: f. primeiro pico de força (que representa o impacto do pé com o solo); g.segundo pico de força (que representa a propulsão do corpo para frente); h. taxa de aceitação de peso (taxa de variação dainclinação na primeira metade da curva de força em função do tempo; i. impulso (integral da curva de força em função dotempo).

1b MIE = Membro Inferior Esquerdo; MID = Membro Inferior Direito. Variáveis cinemáticas: a. comprimento da passada (distânciapercorrida do contato inicial de um dos pés até o próximo contato inicial do calcanhar do mesmo pé); b. comprimento do passo(distância percorrida do contato inicial do calcanhar de um dos pés até o próximo contato inicial do calcanhar do pé oposto).


-15 -10 -5 0 5 10 15

CENTRO DE PRESSÃO (lesado medular)

Coleta 16/04/2003

Coleta 08/05/2003

MID MIE

Oscilação médio-lateral (cm)

20

25

30

35

40

45

50

55

60

20

25

30

35

40

45

50

55

60

-10 -5 0 5 10

CENTRO DE PRESSÃO (padrão normal)

MID MIE

Deslocam

ento ântero-posterior (cm) D

eslo

cam

ento

ânt

ero-

post

erio

r (c

m)

Lateral Linha média Lateral

MIE MID

Oscilação médio-lateral (cm) Lateral Linha média Lateral

lateral do pé está em contato com osolo (CP deslocando-se medialmente).Nesse mesmo momento, também seevidencia o contato da parte posteriordo pé (retro-pé) com o chão. À medidaque ocorre a propulsão do corpo parafrente, há uma tendência de a regiãolateral do pé aumentar a pressãoexercida no solo durante a fase que omédio-pé tem maior pressão com osolo. No final da fase de apoio, ocontato se concentra na região doantepé, com a propulsão ocorrendo emnível medial concentrando-se noprimeiro metatarsiano.

Variáveis analisadas eprocedimentos estatísticos

Com base nos valores da FVRRS edo CP, foi possível identificar e quan-tificar os possíveis déficits referentesà marcha do indivíduo. Para análiseestatística da evolução clínica dopaciente, utilizou-se a análise compa-rativa pela distribuição T de Student(pareado). Foram comparadas asmédias das cinco aquisições de dadosantes e depois do programa de reabi-litação para o mesmo indivíduo. Osvalores de significância foram estabe-lecidos em p ≤ 0.05.

RESULTADOSApesar dos déficits de equilíbrio e

coordenação apresentados pelo indi-víduo inicialmente, ele realizou as ta-refas solicitadas durante o procedi-mento experimental em todas as eta-pas do processo de reabilitação. AFigura 3 mostra as diferenças entre ocomportamento da marcha, evi-denciado entre as análises antes (16/04/2003) e depois (08/05/2003) em umindivíduo com lesão medular incom-pleta. Nota-se que houve um aumentodo segundo pico de força quando com-parado ao primeiro. Na análise visualdas diferenças entre as curvas daFVRRS do membro esquerdo em rela-ção ao membro direito, foi possíveldetectar um desequilíbrio entre asforças resultantes de impacto e pro-pulsão. Os valores médios e de signifi-cância estatística referentes à análiseda marcha, bem como a série tem-poral, representando o comportamentoda curva da FVRRS encontrada paraesse indivíduo antes e depois dareabilitação, podem ser observadas naTabela 1 e na Figura 3.

Em relação à análise quantitativada variável segundo pico de força, foipossível identificar um aumento bila-


teral significativo na variável após oprograma de reabilitação (MIE p=.0.00;MID p=0.01). Esse aumento foi maisacentuado nessa fase da marcha parao membro inferior esquerdo. Já asinformações obtidas pela análise davariável CP revelam que, após operíodo de reabilitação, houve umadiminuição da oscilação médio-lateral(MIE p=0.00; MID p=0.01) e umaumento do deslocamento ântero-posterior (MIE p=0.04; MID p=0.00)(Tabela 1 e Figura 2b).

DISCUSSÃOEm animais, sabemos que os pa-

drões motores característicos da loco-moção presentes na marcha podem serreadquiridos mesmo após secçãomedular incompleta19. Apesar de osistema nervoso central (SNC) dosgatos diferir, em muito, do SNC doshumanos3, a melhora dos padrões loco-motores têm sido observada em indi-víduos com lesão medular completa eincompleta, após a realização de umintenso treinamento em esteira rolante,utilizando suporte de peso corporal15, 20.

Wernig et al.21 analisaram 11 in-

Figura 2 Representações do padrão normal (a) e do indivíduo estudado (b) da variável centro de pressão durante amarcha a 1,1 m/s

Em 2b Nota-se, na segunda coleta de dados (após o período de reabilitação), diminuição significativa da oscilação médio-lateral eaumento do deslocamento ântero-posterior, que implicam, respectivamente, melhora no equilíbrio e aumento da propulsão durante amarcha.

Coleta 16/04/2003Coleta 08/05/2003

MIEMID


0

400

800

0 0.5 1 1.5 2

MARCHA 1,1 m/s

Coleta 16/04/2003 Coleta 08/05/2003

FVR

RS

(N)

Tempo (s)

MIE MID

p=0.01* p=0.00*

divíduos com lesão medular incom-pleta crônica que deambulavam inde-pendentemente. Após a realização umprograma de reabilitação em esteirarolante, durante um período que varioude 3 a 20 semanas, esses indivíduosapresentaram melhora na velocidadedo movimento e na resistência mus-cular. Esse aumento da resistência foirepresentado pela capacidade demanterem a deambulação por umtempo maior, em relação ao início dotratamento. Os resultados desses au-tores demonstram claramente umamelhora no padrão locomotor dosindivíduos analisados. As justificativaspara esses achados baseiam-se no fatode que o treino de marcha em solomóvel possibilita otimizar a melhorada modulação da atividade ele-tromiográfica (EMG) dos músculos dasextremidades inferiores, promovendoa melhora dos padrões motores rítmicosdurante o ato locomotor6.

Neste estudo obtivemos melhorassignificativas na força de projeção docorpo para a frente durante a fase deapoio, após 22 dias de reabilitação.Os dados aqui apresentados referem-se à melhora da força muscular e equi-líbrio do indivíduo durante a marcha.Após a instituição do programa dereabilitação, houve uma diminuiçãonos valores das oscilações médio-laterais e um aumento dos desloca-mentos ântero-posteriores do centro depressão. Esses resultados suportam aidéia da recuperação da estabilidade,equilíbrio e coordenação durante amarcha no indivíduo analisado. Entre-tanto, o fato de os deslocamentosântero-posteriores apresentarem umincremento em seus valores estáfundamentado na lógica de que, parahaver um aumento da força de proje-ção do corpo para frente, há necessi-dade de que o indivíduo aumente osdeslocamentos corporais na mesmadireção (refletido no aumento do se-gundo pico de força). É possível tam-bém que ocorra uma melhora gene-ralizada dos mecanismos de sinergiamuscular. Essa sinergia pode estar

Tabela 1 Valores médios e de significância (Teste T de Student pareado) dasvariáveis da FVRRS: análise comparativa para os dois membros, entreos dados iniciais (16.04.2003) e após o período de reabilitação(08.05.2003)

Variáveis analisadas * Antes Depois Teste TE D E D E D

Primeiro pico de força 712,2 646,57 704,63 644,52 0,37 0,76Segundo pico de força 746,2 738,55 769,39 763,10 0,00* 0,01*Taxa de aceitação de peso 3623,5 3207,0 3591,6 3376,1 0,81 0,23Impulso 375,50 401,45 367,13 389,48 0,24 0,17Tempo de contato 0,74 0,78 0,71 0,75 0,14 0,15Tempo de apoio simples 0,26 0,27 0,27 0,27 0,49 0,91Comprimento da passada 138,47 138,05 138,15 138,28 0,88 0,92Comprimento do passo 60,90 77,61 62,36 76,38 0,44 0,44Centro de pressão (M-L) 6,99 -7,26 4,48 -5,41 0,00* 0,01*Centro de pressão (A-P) 44,85 42,88 47,59 46,13 0,04* 0,00*

1.220.610.50

102.791.380.60

1.200.590.45

102.541.380.62

0.100.150.090.860.880.44

* Variáveis temporais, cinemáticas e cinéticas expressas em s (segundos), m (metro) e N(Newton), respectivamente. Variável cadência: representa o número de passos porminuto expresso pela equação: cadência = 120/tempo da passada em segundos.

Tempo da passadaTempo do passoTempo de duplo apoioCadênciaComprimento da passadaComprimento do passo

Figura 3 Série temporal referente à Força Vertical Resultante de Reação doSolo (FVRRS) no indivíduo com história de lesão medular incompleta:comportamento da marcha a 1,1 m/s, antes (linha contínua) e depois(linha tracejada) do programa de reabilitação.

Antes Depois Teste T

Coleta 16/04/2003Coleta 08/05/2003


refletida na otimização das diferençasentre as variáveis cinéticas analisadas.Apesar dessa sinergia muscular não tersido analisada pelos sinais elétricosmusculares (eletromiografia), os dadosreferentes à FVRRS refletem a resul-tante das forças (externas e internas)atuantes sobre a plataforma. Essa resul-tante é altamente influenciada pelasomatória das forças musculares solici-tadas durante o processo locomotor.Outro fator que deve ser consideradoestá relacionado aos mecanismos de

plasticidade neural. Estes podem terinfluência direta na melhora loco-motora do indivíduo analisado7,22.

CONCLUSÃOO aumento do segundo pico de força,

entre as duas análises, indica, umamelhora no momento da projeção docorpo para frente durante a marcha. Essamelhora pode estar relacionada com amelhora da força da musculatura flexoraplantar. Os dados do CP permitiram iden-tificar melhora do equilíbrio e coor-

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denação do indivíduo com história delesão medular parcial. Há de ressaltarque a possibilidade da quantificação eanálise dos déficits neuromotores apre-sentados por esse indivíduo permitiu umplanejamento mais objetivo no que dizrespeito à conduta fisioterapêutica em-pregada, no tratamento das desordensda marcha. Com essa quantificação, opróximo passo será a aplicação destaproposta reabilitacional em umaamostra representativa de indivíduoscom lesão medular incompleta, visandoa validação deste protocolo.


18 Matsas A, Taylor N, Mcburney H. Knee jointkinematics from familiarised treadmill walking can begeneralised to overground walking in youngunimpaired subjects. Gait & Posture. 2000;11(1):46-53.

19 De Leon RD, Hodgson JA, Roy RR, Edgerton VR.Locomotor capacity attributable to step trainingversus spontaneous recovery after spinalization inadult cats. J Neurophysiol. 1998;79:1329-40.

20 Wernig A, Müller S. Laufband CE. Locomotion withbody weight support improved walking in persons withsevere spinal cord injuries. Paraplegia. 1992;30:229-38.

21 Wernig A, Müller S, Nanassy A, Laufband CE. Therapybased on rules of spinal locomotion is effective in spinalcord injured persons. Eur J Neurosci. 1995;7(4):823-9.

22 Dietz V, Colombo G, Jensen L. Locomotor activity inspinal man. Lancet. 1994;344:1260-3.


Agradecimentos

Agradecemos em especial ao Professor MSc. Charli Tortoza pelo suporte técnico; à Capes-Prosup e à Univap,pelo apoio para desenvolvimento da pesquisa.


Fundamentos da Fisioterapia dermato-funcional: revisão de literaturaGrounds of aesthetic physical therapy: a review

Giovana Barbosa Milani1; Silvia Maria Amado João2; Estela Adriana Farah3

1 Fisioterapeuta; Esp. emFisioterapia Dermato-Funcional, mestranda emCiências da Reabilitação noFOFITO/FMUSP (Depto. deFisioterapia, Fonoaudiologia eTerapia Ocupacional daFaculdade de Medicina daUniversidade de São Paulo)

2 Fisioterapeuta; Profa Dra. doCurso de Fisioterapia doFOFITO/FMUSP

3 Fisioterapeuta pelaUniversidade Estadual deLondrina

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAGiovana B. MilaniR. Paracatu 494 apto. 61Pq. Imperial04302-021 São Paulo SPe-mail: [email protected];[email protected]

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOmaio 2005

RESUMO: A fisioterapia estética, recentemente renomeada como fisioterapiadermato-funcional, está cada vez mais em evidência. Afim de melhor definiressa área de atuação profissional, procedeu-se a uma revisão bibliográfica daspatologias nas quais o fisioterapeuta pode atuar, como fibroedema gelóide(celulite), estrias, linfedema, no pré e pós-operatório de cirurgia plástica,queimaduras, cicatrizes hipertróficas e quelóides, flacidez, obesidade elipodistrofia localizada. Apresentam-se também os recursos que podem serutilizados para tratamento e prevenção dessas patologias, sendo muitos delesjá de uso rotineiro na fisioterapia. Sendo esse campo recente, ainda há muitoa ser explorado e novas pesquisas devem ser realizadas na busca de evidênciascientíficas para o melhor embasamento dos recursos e técnicas disponíveis aofisioterapeuta, possibilitando assim a articulação desse área com as demais dafisioterapia, como a ortopedia, respiratória, entre outras.DESCRITORES: Celulite; Estética; Estrias; Fisioterapia/dermato-funcional; Revisão

ABSTRACT: Aesthetic physical therapy (which in Portuguese has been renamed“dermatho-functional”) has recently gotten more attention. In view of abetter definition of the area, this paper reviews related literature to listpathologies that the physical therapist can treat – such as cellulitis, stretchmarks, obesity, lymphedema, burn care, hypertrophic scar and keloids,flaccid skin and muscles, and local fat accumulation – as well as theresources used for treating and preventing such pathologies, most of whichare common to the physical therapist practice. Since this is a new area,research is still to be done in order to better ground the use of resources andtechniques by physiotherapists, thus allowing for further interaction of thisarea to others, such as orthopedic or respiratory physical therapy.KEY WORDS: Cellulitis; Physical therapy/aesthetic; Review; Stretch marks



INTRODUÇÃOA definição de fisioterapia dada

pelo Coffito – Conselho Federal deFisioterapia e Terapia Ocupacional1–,obtida no site oficial do órgão em2004, diz: “Fisioterapia é uma ciênciaque estuda, previne e trata os dis-túrbios cinéticos funcionais intercor-rentes em órgãos e sistemas do corpohumano”.

Apesar do campo de atuação dofisioterapeuta abranger ortopedia,cardiologia, respiratória, pediatria eestética, dentre outras2, esta últimaárea ainda é pouco reconhecida. Re-centemente a especialidade fisiote-rapia estética teve a denominaçãosubstituída por fisioterapia dermato-funcional, em uma tentativa de am-pliar a área, conferindo-lhe a conota-ção de restauração de função, alémda anteriormente sugerida, que eraapenas de melhorar ou restaurar aaparência3. No Guide to physicaltherapist practice, publicado pelaAssociação Norte-americana de Fisiote-rapia (APTA) em 20014, essa área é refe-rida como responsável pela manu-tenção da integridade do sistema tegu-mentar como um todo, incluindo asalterações superficiais da pele. Para aAPTA4, a responsabilidade do fisiote-rapeuta está não somente em mantere promover a ótima função física, mastambém o bem estar e a qualidade devida.

O objetivo deste artigo é apresentaruma revisão de trabalhos sobre essecampo de atuação profissional, buscan-do melhor delimitação de conceitos epráticas. Para essa revisão foram pes-quisadas as bases eletrônicas de dadosMedline, Lilacs e Cochrane, com bus-ca no período de 1983 a 2003. Dentreos estudos encontrados – mediante osdescritores fisioterapia, estética,celulite, estrias, linfedema, obesidade,quelóide, queimaduras e seus corres-pondentes em inglês – foram se-lecionados e consultados cerca de 60documentos, além de três sites oficiaisde fisioterapia1,2,5, consultados em2004.

BASESMORFOLÓGICAS E

PATOLÓGICASNesse âmbito dermato-funcional, a

fisioterapia pode atuar em diversaspatologias3,5, descritas a seguir.

Fibroedema gelóide (FEG)Erroneamente conhecida como ce-

lulite, é uma das patologias maiscomuns, caracterizada por edema notecido conjuntivo, causado principal-mente pelo acúmulo de proteoglicanasno meio extracelular, que levam con-sigo grande quantidade de água3,6,7,8,9.Pode ocorrer também um aumento dotamanho e número de adipócitos, oque causa uma compressão no sistemavenoso e linfático, não afetando oarterial9.

O aparecimento do FEG tambémpode ser explicado devido à orga-nização do tecido adiposo areolar emseptos interlobulares fibrosos de tecidoconjuntivo10. Esses septos são finos,com projeções perpendiculares nasmulheres, e grossos com projeçõesoblíquas nos homens3,6,7,8,9. A dis-posição perpendicular dos septos nasmulheres favorece a expansão dessetecido para a superfície da derme,ficando assim mais evidentes3,6,7,8.

Observa-se ainda rompimento dasfibras elásticas e o aumento e proli-feração das fibras colágenas, o quegera crescente espessamento do teci-do, até se tornar fibrótico3,6. Nesseestágio pode ocorrer comprometimen-to nervoso, podendo causar um quadroálgico3.

O FEG pode ser causado por fatorespredisponentes (hereditariedade, sexo,desequilíbrio hormonal), determinantes(estresse, fumo, sedentarismo, desequi-líbrios glandulares e metabólicos,maus hábitos alimentares e disfunçõeshepáticas) ou condicionantes (pertur-bações circulatórias)3. Tem pois causamultifatorial e, para que se consigabom resultado em seu tratamento, estedeve ser feito com procedimentos

variados e complementares, incluindocompleta orientação ao indivíduotratado, pois se o FEG for abrandado eos hábitos continuarem os mesmos(alimentação inadequada, álcool,fumo, sedentarismo etc.), os resultadosserão transitórios3.

Para melhor resultado, a escolha dotratamento ideal é fundamental, po-dendo este variar desde cirurgia, cha-mada de subcisão (subcision), pelaqual se tratam as depressões do relevocutâneo por secção dos septos fibro-sos11,12, passando por mesoterapia,onde medicamentos são administradosvia derme3,6,13, até a complementaçãoalimentar e a atividade física3,6,13,14.

Como o FEG está associado à estaselinfática, a drenagem linfática é umdos recursos que podem ser utili-zados3,6,8. Outra forma de massagemtambém muito utilizada é aquela con-seguida pelo método Endermologie®,que utiliza um aparelho com roletesdirigidos mecanicamente, encontradosno cabeçote, com uma pressão negativacausada por sucção e uma positiva obtidapela aproximação dos roletes 8,14,15,16,17.Esse tipo de massagem, também refe-rida na literatura por outros nomes,além da melhora do fluxo sangüíneoe linfático permite o aumento da oxi-genação cutânea, melhora da nutriçãocelular, auxílio na eliminação de pro-dutos do metabolismo, melhora dotônus da pele, dentre outros8,16,18,19.

A corrente galvânica pode ser utili-zada em sua forma pura, buscando anutrição do tecido afetado decorrentedo aumento de circulação local; masé com a iontoforese que essa correntetem maior aplicabilidade no tratamen-to do FEG. A medicação introduzidabusca promover a despolimerização dasubstância fundamental por enzimascombinadas ou não a outros fármacos3,13.A hialuronidase é uma dessas enzimas,responsável pela hidrólise do ácidohialurônico, reduzindo sua viscosida-de, por isso tendo boa indicação pararedução de edemas20.

O uso do ultra-som para FEG podeser indicado tanto pelos seus efeitosjá conhecidos, como o aumento da


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circulação, com conseqüente neovas-cularização e relaxamento muscular,por seu efeito mecânico com a micro-massagem, o rearranjo e extensibili-dade das fibras colágenas e melhoradas propriedades mecânicas do tecido,como por seus efeitos de veiculaçãode substâncias por fonoforese3. Podeser utilizado ultra-som terapêutico nasfreqüências de 1 ou 3 MHz; para trata-mento do FEG, a mais alta é mais indi-cada por apresentar maior atenuação,sendo portanto mais superficial.Porém, devido à freqüência mais ele-vada, a produção de calor nos tecidossuperficiais também é maior. Para afonoforese, substâncias que facilitama penetração de outras substânciasdevem ser usadas, como por exemploo carbopol, fitossomas ou lipossomas3.Como princípio ativo, a cafeína e aaminofilina são muito usadas porserem estimuladores beta-adrenérgicose aumentarem a lipólise8,13,21.

EstriasSão regiões de atrofia de pele.

Possuem aspecto linear, com compri-mento e largura variáveis. Podem serraras ou numerosas, com disposiçãoparalela umas às outras e perpen-dicularmente às linhas de clivagem dapele3. Inicialmente têm aspectoeritemato-violáceas, finas e podem ge-rar prurido. Com a evolução do qua-dro, adquirem o aspecto esbranqui-çado, quase nacarado, tornando-semais largas 3,22-24.

Parte da dificuldade em determinarsua etiologia deve-se ao fato de esta-rem relacionadas a diferentes situaçõesclínicas23. Podem aparecer por umrepentino estiramento da pele, comconseqüente ruptura ou perda de fibraselásticas, podendo decorrer de cres-cimento rápido, aumento de peso ougravidez3,22-25. Podem estar relaciona-das a alterações endocrinológicas,principalmente associadas a cor-ticóides e ao estrógeno3,23,24. O exer-cício vigoroso e algumas infecçõescomo febre tifóide e hanseníasetambém são apontados como causa-dores de estrias3,22,23.

Seu tratamento varia de acordo coma evolução. Aplicações de substânciastópicas devem ser específicas paracada fase; por exemplo, o uso de tre-tinoína tópica é efetivo para a estriarubra, mas não para a alba22,24,26,27.

Um método muito utilizado para otratamento da estria madura é a apli-cação de corrente galvânica filtrada3.O estímulo desencadeia um processode reparação, por meio de umainflamação aguda localizada, que visarestabelecer de forma satisfatória aintegridade dos tecidos tratados3.

Há também descrição do uso de luzintensa pulsada (IPL) para o tratamentoda estria alba23 e do Dye laser3,24-28.

A microdermabrasão, procedimentocom finalidade de destruição dacamada epidérmica e/ou dérmicasuperficial3,29-31, podendo ser feito pormicrocristais com vácuo3,29,30,32 oudermabrasor com ponteiras impregna-das de diamantes31, tem o objetivo deestimular a regeneração da estria pelainstalação de um processo inflama-tório, com conseqüente estímulo daatividade fibroblástica3,29,31.

ObesidadeÉ uma doença universal, consi-

derada como própria da superalimen-tação. É definida como aumentogeneralizado da gordura corporalresultante de um balanço energéticoonde a ingestão supera o gasto3,33. Naprática clínica, para a determinaçãodo grau de obesidade, a OrganizaçãoMundial de Saúde (OMS) sugere ocálculo do IMC (índice de massacorpórea), obtido pela divisão do pesodo indivíduo (em kg) pelo quadradode sua altura (em m), onde índicesentre 25 e 29,9 indicam sobrepeso, de30 a 39,9 obesidade e, acima de 40,obesidade mórbida34.

A obesidade tem várias causas alémda alimentação exagerada. Pode sedar por fatores genéticos, influenciadapor baixo metabolismo basal, massamagra escassa35, por causas endógenascomo tratamento de diabetes melito34,alterações nos esteróides ovarianos36,37

ou simplesmente o sexo, pois se acre-dita que em mulheres ocorra maiordepósito de gorduras35. Pode ser favo-recida pelo sedentarismo, pela faltade regularidade e controle na alimen-tação3 e por ingestão de drogas comoantidepressivos, corticosteróides, anti-concepcionais, bloqueadores ß-adre-nérgicos ou insulina, entre outros35.

Está associada a inúmeras doençascrônicas, como as cardiovasculares(hipertensão arterial, insuficiência car-díaca congestiva e doença vascularperiférica), doenças articulares dege-nerativas (gota, osteoartrite), esteatosehepática, apnéia do sono, além dealterações posturais como aumento dalordose lombar e anteversão da pelve,entre outras16,34.

Há diversas formas de tratamentoda obesidade. A tentativa inicial é emgeral a de promover o bem-estar dopaciente e diminuir o risco de doençasfuturas34. O tratamento medicamen-toso é indicado para pacientes comdificuldade em emagrecer, podendoconsistir em drogas que afetam aabsorção de gordura, redutoras deapetite, adrenérgicas, entre outros34,35.

A atividade física e o controle ali-mentar são os mais importantes recursospara o tratamento da obesidade3,34,38-40.Porém, ambos devem ser controlados.A maioria dos obesos não estápreparada para suportar grandesprogramas de exercícios físicos,podendo desenvolver alterações emarticulações39,40, ou mesmo apresentarriscos, no caso dos que têm alteraçõescoronarianas associadas40. O exercícioaeróbico é o mais indicado por pro-mover perda de peso e de massaadiposa34,39,40; e acredita-se que aprática de atividade física tambémestimule o controle alimentar38.

Lipodistrofia (gordura)localizada

É o acúmulo regional de tecidoadiposo. Sua localizaçào varia deacordo com o sexo: homens têm opredomínio de células adiposas naregião do abdome e mulheres apre-


sentam maior depósito em regiõesfemoroglúteas13. Na mulher, a loca-lização pode ser influenciada por seubiótipo, classificada como ginóide,acúmulo em metade inferior do corpo,ou andróide, metade superior13. Aindacomo parte de sua constituição, a mu-lher ginóide pode apresentar variaçõesde acúmulo de tecido adiposo, poden-do ser classificada como calça demontaria, calça de soldado e garrafade champanhe13.

Para tratamento da gordura locali-zada, a Endermologie® é tida comoum dos principais recursos com com-provada efetividade para melhoria docontorno corporal, sem necessidade deintervenção cirúrgica15,16,18,19. Durantea aplicação desse método, há umapressão positiva dos roletes do cabe-çote que, associada à pressão negativada sucção controlada do aparelho,causam dano às células adiposas, oque vai culminar em sua remodelação,ou seja, sua melhor distribuição notecido16,17. A esse método podem serassociadas outras técnicas, como ouso do ultra-som41 ou a próprialipoplastia17.

No pré e pós-cirurgia plásticaestética e reparadora

É indicada a atuação fisioterapêuticaem diversas cirurgias com fins estéti-cos. Dentre elas, destacam-se aquelaspara rejuvenescimento facial (ritido-plastia ou facelift)42, correção docontorno palpebral (blefaroplastia)43,correção de mama (mamaplastia), im-plantes mamários, correção de abdome(abdominoplastia)44 e a lipoaspiração,feita por várias técnicas45,46.

Na fase pré-operatória, é importanteo trabalho com a manutenção da mus-culatura que estará envolvida na ci-rurgia, além de uma documentaçãoprévia completa das condições geraisdo paciente, musculares e de pele3.

No pós-operatório o momento daintervenção varia de acordo com acirurgia e com o procedimento reali-zado3. O tratamento para redução deedema feito por drenagem linfática é

indicado para todas as técnicas cirúrgicase permite abordagem mais precoce3,47.A utilização de Endermologie® éindicada15,16,18,19.

Conseqüências tardias à cirurgiatambém devem ser evitadas e trata-das, como prevenção de aderênciascicatriciais, dor, flacidez e fraquezamuscular3. Para isso, recursos comunsà fisioterapia podem ser utilizadoscomo o ultra-som, crioterapia, laser,ou eletroterapia3. Exercícios ativostambém são fundamentais no processode recuperação3,47.

O completo sucesso da cirurgiaplástica depende ainda da participa-ção do paciente, com a associação dedietas, atividade física e alteraçõesem seu modo de vida48.

FlacidezÉ decorrente de atrofia de tecido,

ficando este com aspecto frouxo,afetando em separado pele ou mús-culos3. Pode ser conseqüência doenvelhecimento fisiológico, onde háperda gradativa de massa muscularesquelética, substituída por tecidoadiposo, e atrofia do tecido adipososubcutâneo, dentre outras alterações3,27,49.O sedentarismo é apontado comocausa de flacidez muscular, assimcomo o emagrecimento em demasia,podendo este último afetar também apele3.

O tratamento desse tipo de pato-logia consiste em restabelecer atensão perdida, indicando-se tratamen-tos que já fazem parte da rotina dofisioterapeuta, como eletroterapia ecinesioterapia3. Para a flacidez depele, peelings químicos com ácidoglicólico50 e mesmo a cirurgia plástica22

são procedimentos recomendados.

Cicatriz hipertrófica e quelóideAs cicatrizes hipertróficas e os

quelóides caracterizam-se por síntesede colágeno com fibras que não seorientam ao longo das linhas de fenda,mas sim em espiral3,51.

Existem inúmeras dúvidas quantoao diagnóstico diferencial das duaspatologias, porém, segundo Wolwaczet al.51, há diferenças histológicascomprovadas entre elas, que apontampara duas patologias diferentes. ParaGuirro & Guirro3, uma cicatriz hiper-trófica pode regredir espontaneamen-te e a hipertrofia ocorre dentro doslimites da lesão. Os quelóides nãoapresentam essa melhora espontânea:a fibrose forma-se além dos limites dalesão e os portadores têm sensação deprurido, ferroadas ou queimação3,52.

Fatores como infecção, tensão daferida, tração excessiva no momentoda incisão cirúrgica podem favorecero aparecimento de quelóides52.

O tratamento desse tipo de cica-trização é variado. Inicialmente erapreconizada cirurgia para sua redução,porém esse método isolado é freqüen-temente passível de recidiva51. Atual-mente é indicado o uso da terapia decompressão (malha de tecido elásticoaplicada diretamente na lesão porgrande período de tempo), uso de cor-ticóides, lâminas de silicone (oclusãoe hidratação do estrato córneo), ci-rurgia a laser e crioterapia (destruiçãodas camadas celulares por anóxiadevido à ação do frio nos vasos)51,52.

A microdermabrasão superficial éum recurso indicado por sua simpli-cidade e baixo risco31,32. A massagem,seja feita por técnicas manuais ou como auxílio de aparelhos, também temsua aplicabilidade na terapêutica paramelhoria das cicatrizes3,17, assim comoo ultra-som3,53 e a iontoforese20.

QueimadurasAs queimaduras podem ser elé-

tricas, químicas, causadas por contatodireto com a chama, por escalda-mento, por fricção ou exposição solar,dentre outras54. Dentre as principaiscausas estão os acidentes domésticos,seguidos de acidentes no trabalho,tentativas de suicídio ou homicídio e,por último, acidentes de trânsito e/oude lazer54.


Sua classificação varia de acordocom a profundidade da lesão tecidual,podendo ser divida em três graus 3,54:

1º grau: somente a epiderme é atin-gida. A região encontra-se hipe-remiada e dolorida. A recuperaçãototal ocorre em poucos dias.

2º grau: comprometimento parcial daderme. Há presença de bolhas ouflictemas (extravasamento plas-mático) e dor. Sua cicatrizaçãovaria de poucos dias a três semanase podem apresentar seqüelasdependendo da profundidade dalesão, variando entre discromias,retrações e hipertrofia.

3º grau: Toda a derme é atingidapodendo comprometer tecidoadiposo, tendões, músculos e ossos.Como a epiderme costuma serdestruída no momento do acidente,com a derme exposta, a lesão éesbranquiçada, endurecida e, emgeral, indolor. A cicatrização nes-ses casos só é possível com a en-xertia cutânea, uma vez que todaa pele foi destruída.

Em todos os graus de queimadurashá grande variedade de complica-ções, como alterações eletrolíticas emetabólicas, derrame articular, calci-ficações de partes moles, neuropatia,infecção cutânea e pulmonar, insu-ficiência cardíaca, respiratória, renale hepática, amputações, além delesões pulmonares por ação direta docalor e inalação de diferentes gasesresultantes da combustão dos materiaispresentes no local, no caso de aci-dentes3,54.

O tratamento de pacientes queima-dos é multidisciplinar3,55,56 e segueabordagens diferentes de acordo coma fase em que se encontra o paciente,

podendo ter seu foco na queimadura,na terapia intensiva, na cicatriz e narecuperação funcional dos movimen-tos3,55,57. É fundamental uma terapêuti-ca específica para cada caso, variandode acordo com o grau de comprometi-mento da pele e lesões associadas,podendo haver a necessidade deinclusão de exercícios respiratórios, dealongamento e de força muscular3,57,58.

Para melhoria da qualidade da pele,a Endermologie® é um recursoindicado, uma vez que este foi criadoinicialmente na França para tratamen-to de queimados13,16,18,19. A aplicaçãodessa técnica traz benefícios às pro-priedades físicas da cicatriz (elastici-dade e maleabilidade) e aparência (core textura)59, semelhante ao que acon-tece com a aplicação da massagem tra-dicional, com a vantagem de ser muitomais rápida e menos cansativa16,18,19.

Recursos como o ultra-som, TENS elaser também podem ser utilizadoscomo alternativa na recuperação da ci-catriz e melhora geral do paciente3,58.

LinfedemaOcorre quando há acúmulo de

líquidos e proteínas nos espaçosintersticiais49. O linfedema pode serdecorrente de alterações do própriosistema linfático, como por exemploo linfedema congênito, ou causado porretirada dos linfonodos (linfade-nectomia), radioterapia, pós-infecções,doenças neoplásicas, traumas exten-sos, dentre outros3. Nos dois casos, fa-tores como infecção cutânea, viagensde longa distância e aplicação decompressão podem causar compli-cação do quadro60. É um quadro co-mumente encontrado em mulheres quesofreram mastectomia para retirada de

tumor em mama, pois pode havernecessidade da retirada da cadeiaaxilar de nodos linfáticos, alterando acirculação normal da linfa3,61.

Seu tratamento deve ser multidis-ciplinar3. Além disso, os recursosutilizados deverão ser associados nabusca do melhor resultado3,60-2.

A perimetria do membro tratadodeve ser feita como uma rotina clínica,para a avaliação do resultado daterapia aplicada3,60,61.

A terapia pode ser iniciada com aelevação do membro acometido, po-dendo fazer parte a drenagem linfáticamanual (com o objetivo de melhorara absorção e transporte de líquidos), oenfaixamento compressivo (paraevitar o refluxo da linfa), uso de bombaspneumáticas – recurso também conhe-cido como pressoterapia (drenagemobtida pela utilização de sistema decompressão seqüencial)–, cinesiote-rapia (indicada desde o início do trata-mento, pois as contrações muscularesirão exercer compressão no tecido,favorecendo a drenagem linfática)3,60-62.

CONCLUSÃOPor ser uma área de atuação muito

recente, a pesquisa científica efetuadapor profissionais que aí atuam ainda éescassa. No entanto, este levanta-mento bibliográfico permitiu observarque há na literatura científica emba-samento para justificar a escolha dosdiversos recursos utilizados nas pato-logias englobadas por essa área dafisioterapia. Há necessidade de se am-pliar o número de pesquisas científi-cas, consolidando assim a fisioterapiadermato-funcional como uma área re-levante no contexto da saúde brasileira.

Milani et al. Fisioterapia dermato-funcional


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Reabilitação pulmonar: treinamento de membros superioresem pacientes com DPOC; uma revisão

Pulmonary rehabilitation: upper-limb exercise training in patientswith COPD; a literature review

Vanessa Girard Severo1, Viviane Viegas Rech2

1 Fisioterapeuta; pós-graduandaem Fisioterapia na Ulbra(Universidade Luterana doBrasil, RS)

2 Fisioterapeuta, educadorafísica; Especialista emFisioterapia Pneumofuncional;Profa. Ms da Ulbra

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIAVanessa Girard SeveroR. Heitor Villa Lobos 995-E89806-155 Chapecó SCe-mail: [email protected]

Trabalho realizado por VanessaSevero para conclusão daEspecialização emFisioterapia: Reeducação dasFunções Cardiorrespiratórias naUlbra

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOjun. 2005

RESUMO: A reabilitação pulmonar (RP) tem recebido grande atenção notratamento dos portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),visando a minimização dos sintomas, o aumento da tolerância física e a melhorada qualidade de vida. À medida que um maior número de programas vêmsendo criados, surge a preocupação de padronizar e melhor estudar as técnicase métodos dos protocolos utilizados. O objetivo deste trabalho foi revisar oque a literatura determina em relação ao treinamento de membros superioresem pacientes com DPOC. Em um programa de RP, o treinamento de membrossuperiores (MMSS) visa melhorar a performance ao exercício pela diminuiçãoda demanda ventilatória durante o trabalho de MMSS e pela melhora daresistência ao exercício. Com base no levantamento bibliográfico, foramanalisados artigos comparativos e de revisão. Inexiste consenso sobre o melhormodo de treinar os MMSS; entretanto, o método mais utilizado é o treinamentosem apoio, pois oferece mais vantagens, por assemelhar-se a muitas atividadesda vida diária. Permanece a necessidade de mais pesquisas para se estabeleceremmelhores critérios de seleção dos pacientes que mais se beneficiarão com otreinamento; e do empenho de fisioterapeutas, na equipe multidisciplinar, emavaliar diferentes programas de treinamento de MMSS, o que inclui explorar oefeito do tipo, da duração, da freqüência e da intensidade do programa.DESCRITORES: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Extremidade superior/

treinamento; Reabilitação; Revisão

ABSTRACT: Pulmonary rehabilitation (PR) has received large attention in thetreatment of patients with chronic obstructive pulmonary diseases (COPD),with the aim of minimizing symptoms, improving physical tolerance andincreasing quality of life. As a huge number of programs are created, concernin standardizing them arises, as well as the need to better understandingthe techniques and methods of protocols used. The aim of the present studyis to sum up literature guidelines in upper-limb training in COPD patients.Following the bibliography survey, review and comparative articles on thesubject were analyzed. In a PR program, the upper-limb training aims atincreasing exercise performance, reducing ventilatory demand during upper-limb work and increasing endurance to the exercise. There is no commonconsensus on the best way to train upper-limbs. The most commonly usedmethod is upper-limb training without support, as it offers more advantagesfor it resembles daily-life activities. The need to further research remains,in order to establish a better selection criteria of patients who may potentiallybenefit from the training, as well as to obtain physical therapistscommitment, in a multidisciplinary staff, to assess diverse upper-limb trainingprograms, including the assessment of effects onto the type, duration,frequency, and intensity of the program.KEY WORDS: Pulmonary disease, chronic obstructive; Rehabilitation; Review; Upper

extremity/ training



Severo & Rech Reabilitação pulmonar para DPOC: revisão

INTRODUÇÃOA Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica (DPOC) é um grande proble-ma de saúde pública. Afeta cerca desete milhões de brasileiros e chega amatar 30 mil pessoas por ano no país,superando os óbitos por acidente detrânsito e por pneumonia; em 2001, ogoverno gastou R$ 100 milhões compacientes internados pela doença, odobro dos gastos com internações porpneumonia1. Milhões de pessoas, aoredor do mundo, sofrem com essamoléstia por anos e morrem prematu-ramente por suas complicações.Atualmente a DPOC é a décima se-gunda enfermidade mais prevalenteno mundo e a Organização Mundialde Saúde estima que no ano de 2020será a quinta; e passará de sexta causade morte para a terceira no mesmoperíodo2.

A definição mais recente de DPOC,endossada pela American ThoracicSociety, define DPOC como uma“doença caracterizada por limitaçãoao fluxo aéreo que não é totalmentereversível. A limitação ao fluxo aéreoé usualmente progressiva e estáassociada com uma resposta inflama-tória anormal dos pulmões a partículasou gases nocivos”3.

O tabagismo é a principal causa deDPOC, mas somente 15% dos fuman-tes apresentam fenótipo da moléstia,sugerindo que, somados à suscetibili-dade individual, fatores adicionaisestão envolvidos, como poluição am-biental, exposição a químicos, fumaçainalada, tabagismo passivo, infecçõesvirais e bacterianas, deficiência de α1-antitripsina e outras moléstiasassociadas (pulmonares ou não)2.

O diagnóstico de DPOC parece sermais comum em homens do que emmulheres, mas estudos mais recentesem países em desenvolvimento mos-tram que a prevalência da doença ésemelhante, o que provavelmentereflete padrões variáveis de tabagismoe ainda sugere que as mulheres sejammais suscetíveis aos efeitos do taba-gismo3. Perda de peso e de massa mus-cular, bem como depleção de tecidos

orgânicos, são achados freqüentes emdoenças inflamatórias crônicas comoa DPOC. Essas alterações podemindicar pior prognóstico em função docomprometimento da função muscularperiférica e diminuição da capacidadeao exercício2,3.

A intolerância ao exercício é umacaracterística e uma manifestaçãoproblemática da DPOC. Os pacientescom DPOC moderada a grave sãocomumente limitados em suas habili-dades de realizar tarefas usuais, taiscomo atividades de trabalho, exercíciorecreacional e seus hobbies. Quandosubmetidos a testes de laboratório, ospacientes com DPOC tipicamente têmum maior consumo de oxigênio (VO2)no repouso; isso pode ser explicadopelo aumento do trabalho mecânico res-piratório ou pela redução da eficiênciamuscular ventilatória, ou ambas,quando comparados a pessoas saudá-veis de mesma idade4. Na presençade doença avançada, os pacientes ex-perimentam maior dificuldade pararealizar atividades de vida diária(AVDs), como o cuidado próprio ecuidados domésticos. A inatividaderesultante leva a um descondiciona-mento progressivo que aumenta maisa sensação de esforço respiratóriorelacionado a alguma tarefa. Como,com o tempo, a tolerância ao exercíciopiora, os pacientes muitas vezes setornam mais isolados dos colegas,amigos e familiares. Essa seqüênciade eventos freqüentemente piora suaqualidade de vida. Concomitantemen-te, alguns indivíduos desenvolvemdepressão e ansiedade, podendoafastar-se progressivamente de suasrotinas5.

O mecanismo fisiológico da into-lerância ao exercício na DPOC envol-ve os seguintes achados: perda alveolare do recolhimento elástico, que con-tribui para o aumento da compla-cência pulmonar e para o prejuízo daperfusão pulmonar. Tipicamente, essasalterações resultam de prolongadainalação de fumaça de cigarro queirrita as vias aéreas, aumentando,assim, a produção de muco e a resis-tência das vias aéreas. Com o tempo,

essas alterações fisiopatológicas con-tribuem para o aumento do espaçomorto anatômico e da capacidadepulmonar total; a hiperinsuflação pul-monar e da parede torácica causamrebaixamento das hemicúpulasdiafragmáticas, o que contribui paramaior ineficiência respiratória eaumento do custo metabólico4. A dis-função muscular esquelética é outrofator importante que pode contribuirpara a intolerância ao exercício. Estaé caracterizada pela redução na massae na força muscular, atrofia de fibrasmusculares tipos I e IIa, redução na ca-pilarização das fibras e na capacidadedas enzimas oxidativas e redução naresistência muscular. O metabolismomuscular é prejudicado tanto no re-pouso quanto no exercício; além disso,fatores circulatórios, nutricionais epsicológicos podem afetar a performan-ce ao exercício. A dispnéia é a queixaprecoce universal e é a causa maiscomum de limitação ao exercício5.

Embora a DPOC seja caracterizadapor alterações estruturais irreversíveisna arquitetura pulmonar, a tolerânciaao exercício dos pacientes com DPOCpode ser melhorada. Terapia medica-mentosa e estratégias respiratórias,como respiração com freno labial po-dem melhorar as limitações ventila-tórias. Oxigênio e intervenção nu-tricional podem melhorar a performan-ce ao exercício. Suporte psicológicoe respirações lentas e profundas podemreduzir a ansiedade e minimizar a hi-perinsuflação pulmonar. E finalmente,o treinamento de exercício tem semostrado altamente benéfico para ospacientes com DPOC5.

O treinamento de exercício temsido usado no tratamento dos pacientescom DPOC desde o início da décadade 19605. Atualmente, tem sido inse-rido no contexto de um amplo progra-ma de reabilitação pulmonar (RP). Aestratégia usada pela RP é integrar-seao manejo clínico e à manutenção daestabilidade dos portadores de DPOC,principalmente em pacientes que,mesmo com tratamento otimizado, con-tinuam sintomáticos e com diminuiçãode sua funcionalidade6,7.


Os objetivos da RP são: redução dossintomas, redução da perda funcionalcausada pela doença pulmonar eotimização das atividades físicas esociais, traduzidas pela melhora daqualidade de vida. A RP incorpora umprograma de treinamento físico,educação do paciente e seus familiares,intervenção nutricional, psicossocial econtextual. A intervenção pela RP visaatender os problemas e as necessida-des individuais dos pacientes e é im-plementada por uma equipe multidis-ciplinar de profissionais de saúde. Osbenefícios incluem melhora na qua-lidade de vida, redução da ansiedadee depressão, melhoria na tolerância aoexercício, redução da dispnéia e outrossintomas associados e habilidademelhorada para realização de ativi-dades de vida diária6,8,9.

Com base nesses conceitos, aSociedade Torácica Americana (ATS),em 1999, adotou a seguinte definição:“reabilitação pulmonar é um programamultidisciplinar de assistência aopaciente portador de doença respiratóriacrônica, moldado individualmente paraotimizar seu rendimento físico, sociale sua autonomia”7. A RP busca auxiliaro paciente, diminuindo as deficiênciase disfunções conseqüentes dos pro-cessos secundários da doença pulmo-nar, como disfunções musculares pe-riféricas e respiratórias, anormalidadesnutricionais, deficiências cardíacas edistúrbios esqueléticos, sensoriais epsicossociais6.

Em 1997, o American College ofChest Physicians (ACCP) e a AmericanAssociation of Cardiovascular andPulmonary Rehabilitation (AACVPR)apresentaram uma revisão sistemáticabaseada em evidências científicas (deníveis “A”, “B” e “C”) sobre oscomponentes individuais e as rotinasrelevantes de um programa de RP. Oestudo considerou a metodologiaempregada, a qualidade dos trabalhose a consistência dos resultados. Clas-sificou-os em grau de evidência “A”,treinamento de membros inferiorespara melhorar a tolerância ao exer-cício e a utilização da RP para melho-rar a dispnéia; grau de evidência “B”,

treinamento de membros superiores,treinamento específico da musculatu-ra respiratória, melhora da qualidadede vida e redução no número de diasde hospitalização; em relação à sobre-vida, suporte psicossocial e edu-cacional, encontraram o nível “C” deevidência6,10. O treinamento de mem-bros superiores tem por finalidade amelhora da performance ao exercício,facilitando aos pacientes seu desem-penho nas AVDs, podendo ser realiza-dos com apoio dos membros su-periores, onde o paciente faz o exer-cício em cadeia cinética fechada,usando o cicloergômetro de braço, ouexercício sem apoio, efetuado emcadeia cinética aberta, com os mem-bros superiores livres. O objetivo dopresente trabalho é descrever o que aliteratura determina em relação aotreinamento de membros superioresem pacientes com DPOC, uma vezque os estudos não parecem apresentarconsenso acerca desse método.

METODOLOGIAEste trabalho foi realizado como

conclusão do Curso de Pós-Graduaçãoem Fisioterapia com ênfase emReeducação das Funções Cardiorres-piratórias, na Universidade Luteranado Brasil, campus de Canoas, RS.

Os critérios para a seleção dosartigos a serem revisados foram apublicação em revistas que constamno index medicus, trazendo revisãosobre o tema específico ou contri-buição original, ou seja, conhecimentonovo; no caso de livros, a especificida-de sobre o tema. Foram revisadas asreferências encontradas nas bases dedados Medline, Lilacs, Bireme e sitesde revistas, usando as palavras-chave:“COPD”, “pulmonary rehabilitation”,“upper extremity training” e “DPOC”,“reabilitação pulmonar”, “treinamentode membros superiores”. A pesquisaresultou em 177 artigos, livros e sitesda internet, dos quais foram seleciona-dos 26 artigos, 4 livros e 2 sites, nosidiomas inglês e português, compreen-dendo os anos de 1989 a 2003.

EXERCÍCIOS PARAOS MEMBROSSUPERIORES:

FUNDAMENTOSTEÓRICOS

A maior parte do conhecimentosobre condicionamento por exercíciosde reabilitação deriva-se de programasque enfatizam os exercícios paramembros inferiores (MMII), pois estesjá têm evidência “A”, ou seja, sãoensaios aleatorizados e controlados,constituindo uma rica base de dados3.

O desempenho em muitas tarefasde vida diária requer não apenas asmãos, mas também a ação coordenadade outros grupos musculares que con-trolam o tórax superior e o posiciona-mento dos braços. Alguns músculos dotórax superior e da cintura escapularservem a funções respiratórias e pos-turais, têm pontos de fixação torácicose extratorácicos, como os trapézios su-perior e inferior, grande dorsal, serrátilanterior, subclávio e peitorais maior emenor. Nos pacientes com DPOC, àmedida que ela se agrava, o diafragmaperde sua capacidade de gerar força,e os músculos da caixa torácica tor-nam-se mais importantes na geraçãode pressões inspiratórias11. Quando ospacientes realizam exercícios demembros superiores (MMSS) semapoio, alguns dos músculos da cinturaescapular diminuem sua participaçãona ventilação e ocorre um aumentona captação de O2 (VO2) e na pro-dução de CO2 (VCO2)

10,12. Assim, otreinamento de MMSS é útil, pois temo potencial de melhorar a performanceao exercício de MMSS, pela di-minuição da demanda ventilatóriadurante o trabalho de MMSS e pormelhorar a resistência dos mesmos10.

Os estudos sobre exercícios deMMSS têm nível de evidência “B”,sustentada por estudos observacionaisou controlados com menos resultadosconsistentes para suportarem umarecomendação, daí não haver um pa-drão ideal de treinamento de MMSS12.


Ries et al.13 realizaram um estudopiloto para designar e avaliar dois pro-gramas de treinamento de membrossuperiores, aplicáveis, simples e prá-ticos, em 45 pacientes com DPOC,participando simultaneamente em umamplo programa de reabilitação pul-monar multidisciplinar. Os pacientesforam divididos em três grupos:treinamento de membros superiorescom resistência da gravidade (RG),treinamento de membros superiores pelafacilitação neuromuscular propriocepti-va modificada (FNP) e nenhum exer-cício de membros superiores. O grupoque treinou com RG efetuou cincoexercícios de baixa resistência e altarepetição, uma a duas vezes de dezrepetições cada, com peso na mão. Otreinamento com FNP modificadaincluiu quatro exercícios de baixafreqüência com peso na mão, reali-zado três vezes de quatro a dez repe-tições cada. Em ambos os grupos otreinamento era diário e as sessõeseram supervisionadas. Os pacientesforam avaliados antes e após pelomenos seis semanas de treinamentoininterrupto. Como resultado, 28pacientes completaram o estudo; com-parados ao grupo controle, tanto ospacientes que treinaram com RG equanto os FNP demonstraram melhorana performance do teste específicopara o treinamento realizado (teste deperformance de membros superiores,nível máximo e resistência no ciclode membros superiores isocinético).Nenhuma diferença significativa ocor-reu nos testes no ciclo isotônico demembros superiores, na resistência dosmúsculos ventilatórios ou na simulaçãodas AVDs. A dispnéia e a fadiga di-minuíram significativamente em ambosos grupos. Os autores concluíram queo treinamento específico de membrossuperiores pode ser benéfico nareabilitação de pacientes com DPOC.

Criner e Celli14 propuseram que oexercício de membros superiores semsuporte altera o recrutamento muscularventilatório e precipita a dispnéia empacientes com severa obstrução crô-nica de vias aéreas (OCVA). Para tes-tar essa hipótese, os autores estudaram

11 pacientes com OCVA, no repousoe durante o exercício de membrossuperiores sem suporte e com suporte,sendo estes limitados por sintomas. Ociclo de MMSS foi considerado exer-cício de MMSS com suporte, onde opaciente estava sentado, usando umergômetro de MMSS sem carga,mantinha um nível constante de ciclose mantinha os MMSS ao nível dosombros. O exercício de MMSS semsuporte era realizado pelo levanta-mento de pesos leves até uma distânciavertical de 10 cm em uma tábua ajus-tada ao nível do ombro, com o pacien-te na posição sentado. Durante cadaperíodo do exercício foram registradasas pressões endoesofágica, gástrica etransdiafragmática, além da fre-qüência cardíaca (Fc), freqüência res-piratória (Fr) e tempo de resistência.Gases expirados foram coletados paradeterminar a oferta de oxigênio (VO2)e a ventilação por minuto (VE). A resis-tência ao exercício foi menor para oexercício de MMSS sem suporte, em-bora a Fc no pico de exercício, o VO2

e a VE tenham sido menores para o exer-cício sem suporte. Os valores médiospara alterações nas pressões gástricae pleural durante cada tipo de exer-cício foram significativamente maioresque no repouso. Esses dados mostraramque muitos pacientes com OCVA alte-ram seu padrão quando realizamexercício de MMSS sem suporte, pormudarem uma porção da sobrecargaventilatória dos músculos inspiratóriosda caixa torácica para o diafragma epara os músculos expiratórios.

Banzett et al.6, sabendo que ospacientes com DPOC severa freqüen-temente se apóiam para a frente,suportando seus MMSS, resolveramtestar se o suporte da cintura escapularmelhora a função da bomba ventila-tória. O estudo foi realizado em quatrohomens normais, pela medida daventilação máxima que poderiamsustentar voluntariamente por 4 minu-tos (min), enquanto permaneciam sen-tados com seus cotovelos apoiadosfirmemente na mesa e enquanto sen-tados com seus cotovelos mantidosacima da mesa. O apoio dos MMSS

aumentou significativamente a capa-cidade ventilatória em todos os volun-tários, mas a magnitude dessa altera-ção foi pequena; essa alteração foiatribuída à melhora da função dosmúsculos da cintura escapular, fazendocom que agissem mais efetivamentecomo músculos acessórios da respi-ração. Como esse estudo foi realizadoem homens normais, os autores suge-rem que tal aumento da capacidadeventilatória assuma maior importânciaem pacientes com DPOC, nos quais omúsculo diafragma está mais aplaina-do e ineficaz – por isso tais pacientesdependem mais dos músculos inspira-tórios da caixa torácica. Isso podeexplicar por que pacientes com obstru-ção crônica do fluxo aéreo apóiam seusbraços após a realização de exercíciode alta intensidade, pois essa manobrapermite que os músculos acessóriosaumentem sua contribuição para aventilação6,15.

Lake et al.16 realizaram um estudocontrolado randomizado para avaliaro benefício do treinamento de MMSS,sozinho ou em combinação comtreinamento de MMII, em pacientescom OCVA severa. O estudo foirealizado ambulatorialmente, super-visionado por um fisioterapeuta, ondeavaliaram 28 pacientes com obstruçãocrônica severa de vias aéreas (VEF1

32% do previsto). Os pacientes foramdivididos em grupos: oito pacientes dogrupo controle, seis que treinaramMMSS, sete que treinaram MMII e setedo grupo combinado. Cada sessão dogrupo de MMSS foi composta de 10min de aquecimento, 20 min de treina-mento em circuito de MMSS (cicloer-gômetro de MMSS com resistência,lançamento de bola, passar uma bolsasobre a cabeça, jogo de argolas, man-tendo MMSS acima da horizontal) e10 min de desaquecimento; cadaexercício era realizado por 40 seg,seguido de 20 seg de repouso, sendorepetido três vezes em 3 min. O grupode MMII realizou 10 min de aqueci-mento, 20 min de treinamento de ca-minhada e 10 min de desaquecimen-to. O grupo que realizou a combinaçãodos treinamentos realizou 10 min de



aquecimento, 15 min de treinamentoem circuito de MMSS, 15 min de ca-minhada e 10 min de desaquecimen-to. Cada sessão tinha duração de umahora, três vezes por semana, por oitosemanas. A avaliação antes e após otreinamento incluiu função pulmonar,resistência muscular respiratória, testede exercício máximo na bicicleta, er-gômetro de MMSS máximo e submá-ximo, distância caminhada em 6 mine uma escala de bem-estar (Escala deBandura). Vinte e seis pacientes com-pletaram o programa. Houve umasignificativa melhora nos seguintesparâmetros: distância caminhada em6 min no grupo de MMII e no grupocombinado; ergômetro de MMSS nogrupo de MMSS e no grupo combinado;e a escala de bem-estar no grupo com-binado. Não houve nenhuma altera-ção nos outros parâmetros. Os autoresconcluíram que o treinamento melhoraa performance ao exercício empacientes com OCVA severa, que otreinamento é específico para o grupomuscular treinado, e que exercícios deMMSS devem ser incluídos no progra-ma de treinamento para esses pacientes.

Couser et al.17, sabendo que asimples elevação dos MMSS resultaem aumento na demanda metabólicae ventilatória de pacientes comOCVA, e que essa demanda contribuipara a dispnéia, que é freqüentementerelatada quando esses pacientesrealizam atividades de vida diáriaenvolvendo os MMSS, trabalharamcom a hipótese de que um amploprograma de RP que inclua treinamen-to de MMSS diminuiria a demandaventilatória para elevação de MMSS.As respostas metabólicas e ventila-tórias para 2 min de elevação simplesde MMSS foram estudadas em 14pacientes com OCVA antes e após areabilitação pulmonar. A força mus-cular respiratória foi avaliada pelamedida da pressão transdiafragmáticamáxima (Pdimax). A oferta de oxigênio(VO2), produção de dióxido de carbo-no (CO2), freqüência cardíaca (Fc),ventilação minuto (VE), volume cor-rente (VC) e freqüência respiratória (Fr)foram medidas no repouso e com os

MMSS para baixo e durante 2 min deelevação dos MMSS. Antes da RP, aelevação dos MMSS levou a umaumento significativo no VO2, VCO2,Fc e VE. Após a RP, a função pulmonar,Pdimax, os parâmetros metabólicos eventilatórios com os MMSS para baixonão alteraram; no entanto durante aelevação dos MMSS, o VO2, VCO2, eVE estavam significativamente meno-res que aqueles vistos antes da RP. Osautores concluíram que um amplo pro-grama de RP que inclua exercício deextremidades superiores leva a uma re-dução na demanda ventilatória naelevação simples de MMSS. Esse tipode programa pode permitir que pacien-tes com OCVA realizem atividades sus-tentadas de MMSS com menos dispnéia.

Martinez et al.18 compararam o exer-cício de MMSS com suporte versussem suporte no treinamento de pacien-tes com OCVA severa. O estudorandomizado foi realizado junto comum programa ambulatorial de reabi-litação pulmonar de dez semanas,onde todos os pacientes passaram portreinamento de MMII (bicicleta ergo-métrica e esteira), treinamento mus-cular respiratório (usando treinador depressão inspiratória-threshold), re-treinamento respiratório, apoio psico-lógico e educação. O treinamento deMMSS dividiu-se em exercício comsuporte (cicloergômetro de MMSS; acarga de trabalho e a duração do exer-cício foram aumentadas semanalmen-te como toleradas até 15 min) e exer-cício sem suporte (cinco exercíciosrealizados com um bastão de madeira:flexão de ombro, flexão/extensão deombro em conjunto com flexão/extensão de cotovelo, flexão/extensãode cotovelo, abdução/adução hori-zontal de ombro, circundução deombro; a duração de cada exercíciofoi aumentada em 1/2 min, aumentan-do até um tempo total de 3½ min).Trinta e cinco pacientes completaramo estudo. Ambos os grupos que treina-ram MMSS mostraram melhora similarno teste ergométrico de MMSS,enquanto aqueles que treinaram exer-cício sem suporte mostraram maioresganhos no teste com bastão. Em 17

pacientes o tempo real de VO2 (tempoem que o paciente realizou o teste pré-treinamento e pós-treinamento) foimedido durante o teste com bastão.Somente aqueles que treinaram comexercício sem suporte mostraramdiminuição no tempo real de VO2. Osautores concluíram que o treinamentode MMSS melhora a atividade dosMMSS com maior aumento na ativi-dade de MMSS sem suporte, vista na-queles que treinaram MMSS semsuporte. Como o exercício de MMSSé típico de AVDs, em pacientes comOCVA as alterações verificadas como exercício de MMSS sem suportepodem ter maior significância clínica.O treinamento de MMSS deve serincorporado no programa de RP e umsimples programa de exercícios deMMSS usando o peso de um bastãoparece ser o formato ótimo, oferecen-do mais vantagens que os tradicionaisexercícios com suporte.

Para manter uma ventilação efetivadurante a elevação de MMSS, os indi-víduos normais recrutam predominan-temente o diafragma, enquanto pacien-tes com DPOC usam mais os músculosacessórios da inspiração e os expira-tórios abdominais. Epstein et al.19

estudaram 34 pacientes durante 2 minde elevação dos MMSS, para testar sea elevação dos MMSS é útil paraestudar a resposta ventilatória naDPOC e para definir os fatores quedeterminam essa resposta. Foram reali-zadas medidas fisiológicas, metabóli-cas e análise da função muscularrespiratória. Os autores concluíram queo padrão de recrutamento muscular res-piratório durante a elevação de MMSSdepende primariamente do padrãorespiratório utilizado no repouso.Acima de 2 min, o grau de hiperinsu-flação e a reserva de força do diafragmaaumentam o impacto na habilidade derecrutar o diafragma. Medidas doíndice de respiração rápida e super-ficial, representado pelo índice de res-piração (Fr/VC) durante elevação dosMMSS, podem ser um teste simples,prático e útil para avaliar a reservafuncional do diafragma em pacientescom DPOC moderada a severa.


FORMAS PARATREINAMENTO

DE MMSSAs formas de treinamento de MMSS,

segundo Rodrigues6, podem ser divi-didas em duas modalidades: com ousem apoio dos membros superiores.

Exercício comos MMSS apoiados

Os exercícios com os MMSS apoiadossão realizados em cicloergômetro debraço, que deve ser ajustado para queo exercício seja feito com os braçosmovimentando-se ao nível do ombro,sendo que a intensidade dos movimen-tos deve ser baseada numa percenta-gem da carga máxima de trabalhoobtida em teste anterior. SegundoCelli6, a intensidade do exercício temde ser de 60% do VO2 e o tempo deexercício deve ser no máximo 30 minpor sessão. Por aqueles pacientes quenão conseguem completar o tempo, oexercício deve ser mantido até aexaustão, e a duração do tempo deveser aumentada progressivamente nassessões seguintes. A carga deve seraumentada a cada três ou cincosessões, conforme a tolerância do indi-víduo. Para pacientes com DPOC sãosugeridos estímulos pequenos, emtorno de 5 a 10 watts. A freqüênciadas sessões, na maioria dos estudos so-bre treinamento, é de três a cincovezes por semana. O programa detreinamento deve ter no mínimo 12sessões para que se obtenha resultadosatisfatório quanto ao aumento daendurance. É necessário, durante otreinamento, monitoração da Fc,pressão arterial, Fr, saturação da oxi-hemoglobina, sensação de dispnéia ecansaço nos MMSS por meio da escalade Borg6.

Exercício com os MMSS semapoio

Os exercícios de MMSS sem apoiosão mais fáceis de serem realizados,

não necessitam de qualquer equipa-mento sofisticado para sua execuçãoe mostram semelhança com os movi-mentos realizados com os MMSS naexecução das AVDs. Dentre os movi-mentos que podem ser realizados,encontram-se: elevação dos braços aonível do ombro com ou sem peso,exercícios com bastões, com faixaselásticas, em diagonal (FNP). Nãoexiste consenso sobre qual a melhorforma de exercício, porém o maisusado parece ser o de elevação do bra-ço ao nível do ombro. Esta forma deexercício consiste em elevação depesos com os braços estendidos até aaltura do ombro, usando um pesoinicial de 500 a 750 gramas; os movi-mentos são realizados por 2 min,numa freqüência igual à da respiração,seguindo-se um período de 2 min derepouso. A duração de cada sessãodeve ser de 30 min, com incrementosde 250 gramas no peso a cada cincosessões, ou de acordo com a tolerânciado paciente. É necessária também amonitorização de parâmetros6.

PROTOCOLOSUTILIZADOS

O Centro de Reabilitação Pulmonarda Universidade Federal de São Paulo(UNIFESP), no Lar da Escola SãoFrancisco, oferece um serviço de RPcom duração de 12 semanas, onde otreinamento de MMSS é realizadoatravés de halter, com carga corres-pondente a 50% do peso máximoalcançado no teste incremental paraMMSS. No treinamento são utilizadosos padrões básicos de membros su-periores do Método Kabat, abordagemglobal de Facilitação NeuromuscularProprioceptiva (PNF), usando a pri-meira diagonal (flexão, abdução, rota-ção externa e extensão, adução,rotação interna) e a segunda diagonal(flexão, adução, rotação externa e ex-tensão, abdução, rotação interna),pela funcionalidade e por solicitar aação de vários grupos musculares queenvolvam os MMSS, utilizados narealização de AVDs. Cada diagonal é

realizada duas vezes por dois mincada, com intervalo de repouso de ummin entre elas. Aos pacientes é solici-tado que realizem a expiração duranteo movimento, afim de que esses mús-culos sejam utilizados apenas para aatividade motora, diminuindo, assim,a dispnéia. O treinamento é realizadotrês vezes por semana, com a duraçãode 30 min cada20,21.

Segundo Celli12, o exercício paraMMSS incluído no programa de RPconsta de treinamento com suporterealizado por ergometria de braços por20 min em cada sessão, começandocom 60% da capacidade máxima detrabalho (como determinado por umteste de esforço), aumentando a cargaa cada cinco sessões, como tolerado,monitorizando a freqüência cardíacae a dispnéia e com uma duração deaté 30 min. No treinamento de braçossem suporte, os pacientes realizamexercícios de elevar um halter de 750gao nível dos ombros por 2 min, umarepetição para cada respiração, umperíodo de repouso de 2 min, repetindoa seqüência como tolerado por até 32min, monitorizando-se a dispnéia e afreqüência cardíaca; o peso é aumen-tado em (250g) a cada cinco sessões,como tolerado. O objetivo é comple-tar 24 sessões.

O programa de RP no Ambulatóriode Fisioterapia da Universidade Es-tadual Paulista FCT/UNESP – campusde Presidente Prudente segue trêsprotocolos de atividades, sendo des-critas a seguir as atividades de mem-bros superiores de cada um22.

Protocolo 1Os exercícios de membros su-

periores são compostos por: diagonaisde Kabat modificado 1; diagonais deKabat modificado 2; circundução (comos MMSS à frente do corpo); rotaçãointerna e externa (ombro 900 de abdu-ção e cotovelo 900 de flexão); comduração de 15 min, sendo realizadasduas séries de dez repetições para cadaexercício (em pé), com um peso nasmãos.



Protocolo 2Os exercícios de membros superiores

são compostos por: diagonais de Kabatmodificado 1; diagonais de Kabat mo-dificado 2; conscientização da costalalta (MMSS unidos em cruz, junto aocorpo, abdução 900 e retorno); cruzaros braços anteriormente (com osMMSS estendidos 900 anteriormente);com duração de 15 min, sendo realiza-das duas séries de dez repetições paracada exercício (em pé), com um pesonas mãos.

Protocolo 3Os exercícios de membros superiores

são compostos por: diagonais de Kabatmodificado 1; diagonais de Kabat mo-dificado 2; conscientização da costalalta (MMSS unidos em cruz, junto aocorpo, abdução 900 e retorno); exer-cícios metabólicos com as mãos (sempeso); com duração de 15 min, sendorealizadas duas séries de dez repeti-ções para cada exercício (em pé), comum peso nas mãos.

DISCUSSÃOA reabilitação pulmonar tem sido

considerada uma importante forma detratamento da DPOC, sendo recomen-dada, por exemplo, pela SociedadeAmericana de Tórax, para pacientescom DPOC que se mantêm sintomáti-cos apesar do tratamento medicamen-toso adequado, sobretudo aquelesfuncionalmente mais graves23. Entre-tanto, Berry et al.24 sugerem que todosos pacientes com DPOC, independen-te da severidade da doença, terãoalgum benefício com a participaçãoem um programa de treinamento.Segundo Celli25, a reabilitação oferecea melhor opção de tratamento para ospacientes com obstrução de vias aéreassintomáticos, tendo como resultadouma melhora na função bioquímica efisiológica, efeitos benéficos na quali-dade de vida, diminuição na percepçãode dispnéia e também uma reduçãono uso de cuidados de saúde e na taxa

de hospitalizações. Lacasse et al.26,27

publicaram uma metanálise com oobjetivo de avaliar o efeito da RP nacapacidade de exercício e na qualida-de de vida de pacientes com DPOC.Os achados dessa metanálise, segun-do os autores, apóiam amplamente aRP como parte de programas de trata-mento para esses pacientes. Os autoresconcluíram também que a RP melhora adispnéia e o autocontrole dos pacientes,o que clinicamente é muito importante.

Existe evidência de que o treina-mento com exercício é o componentemais importante de um programa deRP25. O treinamento pode ser dividoem dois tipos: aeróbico (ou endurance)e de força. O treinamento aeróbicomelhora a resistência para sustentaruma dada tarefa de exercício. Em con-traste, o de força envolve a performan-ce de atividades com alta carga (comolevantamento de peso) por um curtoperíodo de tempo. Cada tipo de treina-mento pode ser realizado em inten-sidades diferentes, que são percen-tagens selecionadas da capacidade detrabalho máxima individual dopaciente, para uma tarefa específica5.

O treinamento físico em um progra-ma de RP engloba o treinamento demembros inferiores, membros su-periores e de músculos ventilatórios.O treinamento de MMSS pode ser umobjetivo importante, já que os mesmossão usados para muitas atividades davida diária, como pentear os cabelos,escovar os dentes, levantar-se, banhar-se e vestir-se. Tem sido demonstradoque pacientes com DPOC tolerampouco o exercício de MMSS pelo fatode que seus músculos dos ombros e dotórax participam tanto da respiraçãoquanto do movimento dos membrossuperiores28. Celli et al.29 estudaram aresposta ventilatória e metabólica du-rante o exercício de MMSS sem supor-te em pacientes com DPOC e mostra-ram que esse exercício leva a um dis-sincronismo toracoabdominal edispnéia. Em um estudo mais recente,Velloso et al.30 avaliaram a demandametabólica e ventilatória dos pacien-tes com DPOC, enquanto realizavam

quatro AVDs (varrer o chão, apagar oquadro-negro, levantar potes compesos, trocar lâmpadas) que requeremos MMSS em diferentes posições, come sem suporte. Os autores concluíramque, quando realizavam essas quatroatividades, os pacientes com DPOCmoderada-severa apresentavam umalto consumo de oxigênio, justificandoa fadiga relatada por eles duranteatividades simples que envolvem osMMSS; e, ainda, apresentavam umarelação ventilação minuto/ventilaçãovoluntária máxima (VE/VVM) alta queexplica o aumento na percepção dedispnéia, também relatada. Atividadesde MMSS tendem a produzir dispnéiae incoordenação dos músculos respira-tórios. Assim, o treinamento de extre-midades superiores pode ser especial-mente vantajoso para esses pacientes28.Entretanto, não existem dados de estu-dos que sustentem a inclusão rotineiradesses exercícios; mas sabe-se quepodem ser úteis em pacientes com co-morbidades que restringem outrasformas de exercício31.

Conforme observado nos tópicosanteriores, ainda não existe um con-senso sobre o melhor modo de treinaros MMSS. A ausência de uma termi-nologia específica na descrição dosexercícios, no número de repetições,na quantidade de carga inicial eincremento durante os exercícios, nonúmero de atendimentos necessáriospara um incremento na carga, navariabilidade dos exercícios aplicadosnos diferentes protocolos, entre outros,dificultam a implementação dos pro-tocolos e uma melhor avaliação dosresultados. As duas formas básicas detreinamento que têm recebido maisatenção são o treinamento com ci-cloergômetro de membros superiores,onde o trabalho é realizado com osuporte dos MMSS, e o treinamentopelo levantamento de pesos, sendoneste o trabalho sem suporte10. Algunscentros utilizam o exercício em diago-nais (FNP) associado ao uso de faixaselásticas, pesos ou bastões, outrosusam aparelhos de remada ou esta-ções de vários exercícios. A FNP mo-


dificada é uma técnica que recruta omaior número de músculos da cinturaescapular2,6. Em um estudo realizadopor Ries et al.13, onde os pacientestreinavam com a resistência da gravi-dade ou com a FNP, os autores con-cluíram que ambos os treinamentoslevaram a melhora na performance doteste de treinamento específico. Peloque foi descrito, o treinamento maisusado é o exercício com os MMSS semapoio, que oferece mais vantagens,pois muitas atividades de vida diária,em pacientes com obstrução crônicade vias aéreas, assemelham-se aosexercícios de MMSS sem suporte e,por isso, seus efeitos benéficos podemter maior relevância clínica18.

CONCLUSÃOO treinamento de MMSS é impor-

tante em um programa de reabilitaçãopulmonar para pacientes com DPOC,embora a forma exata que traz me-lhores resultados ainda permaneça des-conhecida. Os resultados de trabalhosdisponíveis indicam que os exercícioscom levantamento de peso acima dosombros são os que oferecem resultadosmais satisfatórios.

A execução das AVDs, após um pro-grama de RP que inclua treinamento deMMSS, é realizada com menor esfor-ço, traduzindo melhora na autonomiasocial e física, no sentido de tornar opaciente mais independente, mais ativofisicamente e, portanto, mais seguro.

A resposta heterogênea à carga detreinamento, em pacientes com DPOC,sugere a necessidade de mais pesquisaspara melhor se estabelecerem critériosde seleção dos pacientes que se bene-ficiarão mais com o treinamento deMMSS. Também existe a necessidadede os fisioterapeutas, dentro da equipemultidisciplinar, avaliarem diferentesformas de programas de treinamentode MMSS; isso inclui explorar o efeitodo tipo, duração, freqüência e inten-sidade do programa nas variáveis dosresultados e, por fim, para determinaro efeito do treinamento de exercíciode MMSS intenso na função muscularrespiratória em pacientes com DPOC.

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30 Velloso M, Stella SG, Cendon S, Silva AC, Jardim JR.Metabolic and ventilatory parameters of fouractivities of daily living accomplished with arms inCOPD patients. Chest. 2003;123(4):1047-53.

31 Associação Latino-americana de Tórax. ProjetoImplementação GOLD Brasil. São Paulo: Anexo; 2001.



Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalhoem fisioterapeutas: revisão da literatura

Work-related musculoskeletal disorders in physicaltherapists: a literature review

Rodrigo Luiz Carregaro1, Celita Salmaso Trelha2, Helen Jubiara Zulian Mastelari3

1 Fisioterapeuta; Mestrando emFisioterapia na UniversidadeFederal de São Carlos

2 Fisioterapeuta; Doutoranda emCiências da Saúde naUniversidade Estadual deLondrina (UEL)

3 Fisioterapeuta especialista emRecursos Terapêuticos eTécnicas Posturais da UEL

ENDEREÇO PARA

CORRESPONDÊNCIARodrigo Luiz CarregaroR. Dr Lauro César P. Ribeiro 219Jd Analice15070-490São José do Rio Preto SPe-mail:[email protected]

ACEITO PARA PUBLICAÇÃOnov. 2005

RESUMO: Os distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT) ou lesõespor esforço repetitivo (LER) são um conjunto de afecções de origem ocupacionalque podem acometer fisioterapeutas. O objetivo deste estudo foi, com baseem revisão da literatura, verificar a freqüência, fatores de risco, áreas de atuaçãoe decorrências de lesões ocupacionais entre fisioterapeutas. Segundo se apurou,as áreas corporais com alta prevalência de lesões são coluna lombar, pescoço,punhos e mãos. Os profissionais entre 20 e 25 anos de idade e com 5 anos oumenos de formação são mais acometidos. Os principais fatores de risco sãotransferência de pacientes, posturas estáticas e terapia manual. Profissionaisatuantes em hospitais são mais acometidos pelas lesões. A maioria dosprofissionais acometidos modifica a prática, desde a adoção de preocupaçãocom a biomecânica corporal até os casos de abandono da profissão. Embora ofisioterapeuta seja conhecedor de lesões musculoesqueléticas, ressalta-se afalta de autocuidado e prevenção. A revisão aponta para a necessidade demais pesquisas direcionadas a intervenções e medidas preventivas.DESCRITORES: Fisioterapia; Revisão; Riscos ocupacionais; Transtornos traumáticos

cumulativos/ LER-DORT

ABSTRACT: Work-related musculoskeletal disorders (WMSDs) are a group ofoccupational injuries that may affect physical therapists. The aim of thisliterature review was to verify the frequency, risk factors, specialty areas,workplaces and consequences of occupational disosrders among physicaltherapists. According to the texts reviewed, body parts most affected arelow back, neck, wrist and hands. Professionals between 20 and 25 yearsold and with less than 5 years of practice are the most affected. Major riskfactors are patient lifting, static postures and manual therapy. A great partof the affected professionals modify their practice, by increasing awarenessof their own biomechanical changes or even by abandoning the profession.Althought physical therapists are familiar with musculoskeletal injuries,there is a lack of selfcare and prevention. The review points out to the needto more research aimed at intervention and preventive actions.KEY WORDS: Cumulative trauma disorders/ work-related musculoskeletal disorders;

Literature review; Occupational risk; Physical therapy



INTRODUÇÃOOs fisioterapeutas fazem parte do

conjunto responsável pela assistênciaà saúde de seres humanos, possuindoespecificidade de conhecimentos eprática1 e reconhecimento por contri-buírem para o bem-estar individual ecoletivo2.

A fisioterapia é uma profissão de basescientíficas, com participação essencialno sistema de saúde3,4, podendo desen-volver suas atividades em diversoslocais3. De acordo com o ConselhoFederal de Fisioterapia e TerapiaOcupacional, as áreas de atuação sãoclassificadas em: Fisioterapia Clínica(hospitais, clínicas, ambulatórios,consultórios e centros de reabilitação),Saúde Coletiva (programas insti-tucionais, ações básicas de saúde,fisioterapia do trabalho e vigilânciasanitária), Educacional (docência,extensão, pesquisa, supervisão, dire-ção e coordenação de cursos) entreoutras, tais como indústrias de equipa-mentos de uso fisioterapêutico e áreadesportiva5.

O profundo conhecimento sobre omovimento normal e funcionalidade4,6

demonstra ampla aplicação clínica napromoção da saúde, reabilitação emanutenção da função, condiciona-mento e qualidade de vida relaciona-da ao movimento4. Os fisioterapeutassão responsáveis também pela preven-ção de sintomas e progressão de altera-ções, limitações físicas e disfunçõesque podem ser o resultado de doenças,lesões e condições variadas4-6. Contra-ditoriamente, profissionais que sãohabilitados a tratar pacientes com dife-rentes tipos de lesões e quadros clíni-cos, encontram-se também em situaçãode risco durante o curso de suas vidasprofissionais7.

A fisioterapia pode ser consideradauma ocupação estressante em se tra-tando da presença de fatores relaciona-dos à dor lombar8, membros inferiores9,mãos, punhos e polegar10-11. O trabalhodo fisioterapeuta demanda esforçofísico e envolve atividades de levanta-mento, inclinação, flexão e rotação

do tronco, manutenção da posiçãoortostática por tempo prolongado eposturas inadequadas8,12-14, fatores estesque podem ser responsáveis pela ori-gem de distúrbios musculares re-lacionados ao trabalho15-17.

As LER/DORT (Lesões por EsforçoRepetitivo e/ou Distúrbios Osteomus-culares Relacionados ao Trabalho)podem ser definidas como “uma sín-drome clínica caracterizada por dorcrônica, acompanhada ou não dealterações objetivas, que se manifestaprincipalmente no pescoço, cinturaescapular e/ou membros superiores emdecorrência do trabalho, podendoafetar tendões, músculos e nervos pe-riféricos”17. No contexto ocupacional,o Ministério da Saúde afirma que asLER/DORT representam o principalgrupo de agravos à saúde do tra-balhador, podendo acometer todas asfaixas etárias e categorias profissionaisexpostas aos fatores de risco17. Essasafecções são consideradas a segundacausa de afastamento do trabalho, po-dendo gerar incapacidade e sofrimento18.

Durante a formação profissional, ofisioterapeuta obtém conhecimentosde biomecânica e cinesiologia, alémde noções sobre técnicas adequadasa serem utilizadas durante o processode reabilitação. Entretanto, estes co-nhecimentos não conferem imunidadeàs LER/DORT10.

A revisão de literatura aqui apresen-tada tem como objetivo verificar afreqüência de LER/DORT em acadê-micos e profissionais de fisioterapia,as áreas de atuação, os fatores de riscoe as conseqüências relativas à presen-ça dos mesmos. Espera-se que os acha-dos desta revisão sejam benéficos nosentido de conscientizar sobre os riscosda profissão.

METODOLOGIAForam selecionados artigos que

avaliaram a freqüência de lesões mus-culoesqueléticas, os fatores de risco,medidas de prevenção e de tratamentoe os que avaliaram aspectos emocionaisdevido às lesões em acadêmicos ou

profissionais de fisioterapia. Foramexcluídos estudos que abordavam ainfluência de aparelhos de eletrofoto-termoterapia, lesões de pele devido àprática de fisioterapia aquática e osque avaliaram alterações psicológicastais como estresse e burnout. Nãohouve restrição de idiomas.

A revisão de literatura foi realizadaa partir das bases de dados on-lineMEDLine (1966-2004), LILACS – Lite-ratura Latino-Americana e do Caribeem Ciências da Saúde (1982-2004) eWeb of Science (1945-2004), dos jornaisespecializados Physical Therapy (1994-2004), Physiotherapy (1990-2004),Australian Journal of Physiotherapy(1982-2004), Archives of PhysicalMedicine and Rehabilitation (1995-2004), Revista de Fisioterapia daUniversidade de São Paulo (1996-2003)e Revista Brasileira de Fisioterapia(1996-2003), Biblioteca Cochrane e emcitações referenciais. Os seguintesdescritores foram selecionados nobanco de terminologia em saúde daBireme DECS: fisioterapia, doençasocupacionais, prevalência, LER/DORT, risco ocupacional, local detrabalho, saúde ocupacional, estudosde prevalência. Os descritores em in-glês foram: physical therapy, occupationaldiseases, prevalence, cumulative traumadisorders, occupational risk, workplace,occupational health, cross-sectionalstudies.

RESULTADOS

Seleção dos estudosForam encontrados 24 artigos cientí-

ficos, sendo 10 da MEDLine, 6 da Webof Science, 1 da LILACS, seis dos jornaisespecializados e uma citação referencial.Entretanto, três estudos constaram emduas bases de dados, totalizando 21artigos selecionados. Nenhum estudofoi encontrado na Biblioteca Cochrane.Em relação aos idiomas, 18 foramescritos na língua inglesa, 1 em ita-liano e 2 em português. Os estudosforam realizados principalmente naAustrália, Estados Unidos e Inglaterra.A grande maioria caracteriza-se pelo


delineamento transversal e pelo usode questionários auto-aplicáveis. NoBrasil foram encontrados dois estudos,ambos com delineamento transversal eutilização de questionário. As principaiscaracterísticas dos artigos incluídosnesta revisão foram sintetizadas noQuadro 1.

Freqüência de LER/DORTNo Quadro 2 estão listados os

estudos e os índices de freqüência deLER/DORT. Em fisioterapeutas, fre-qüências compreendidas entre 14% a95% variaram de acordo com as áreascorporais acometidas. Dois estudosavaliaram acadêmicos de fisioterapia;apenas um avaliou a freqüência delombalgia19, estimando uma preva-lência anual de 63%.

A região da coluna lombar foi aprincipal área corporal acometida nosprofissionais avaliados, obtendo altoíndice de prevalência de dor8,10,12-14,19-25.Outras regiões corporais, tais como acoluna cervical21-22, mãos e punhos10,25-26

e membros inferiores9,24, também

apresentaram alto índice, dependendodos locais de atuação e técnicasexecutadas.

Fatores de riscoOs três fatores de risco primários

associados às LER/DORT são osmovimentos repetitivos, posturasinadequadas e níveis altos de força10.A maioria dos fisioterapeutas atribuiseus primeiros sintomas ao processo detrabalho8, que requer o desempenhode inúmeras tarefas relacionadas aoscuidados dos pacientes e clientes,incluindo atividades como agacha-mento, treino de marcha, resistênciamanual, flexão e/ou rotação do troncoe adoção de posturas muitas vezesinadequadas10,13,20.

Dentre as atividades apontadascomo responsáveis pelo início dossintomas, ressalta-se a transferência depacientes dependentes como sendoresponsável por grande número deprofissionais acometidos10,20-21. Outrasatividades com potencial lesivo forama terapia manual10,21,24,26, posturas

estáticas por tempo prolongado8,10,22,24,flexão e rotação do tronco com ou semsobrecarga de peso associada12,14,22 elevantamento de peso e materiais8,20.Outros fatores considerados desen-cadeadores de lesões podem serencontrados no Quadro 3.

O sexo feminino aparece como fatorde risco em dois estudos10,27, enquantoo masculino é apontado em umestudo21; no entanto, os homens rela-taram maior utilização de técnicas demobilização do que as mulheres.Outros estudos11-12,14,23-25 não encontra-ram diferenças significativas entre ossexos . Houve uma concordância geralquanto ao período que os profissionaisvivenciaram a primeira experiência dedor devido às LER/DORT, compreendi-do entre os 20 e 30 anos de idade,sendo que a maioria encontrava-se nosprimeiros cinco a sete anos de atuação,ou seja, recém-formados8,12,14,21-24.

É possível destacar autores27-28 queanalisaram o processo de trabalho dofisioterapeuta por meio do método deavaliação postural OWAS – Ovako

Quadro 1 Principais características dos estudos incluídos na revisão

* Fts = fisioterapeutas; M = Mulheres; H = Homens; IM = idade média; Ass.= assistentes** Quest. des. auts. = Questionário desenvolvido pelos autores

Carregaro et al. DORT em fisioterapeutas: revisão

Estudo País População estudada* Áreas corporais acometidas Instrumento ** Delineamento do estudo

Trelha24 Brasil 170 Fts (80% M, 20% H, IM 30,5 anos) Coluna lombar e dorsal, pescoço Nordic Questionnaire Transversal

Wanderley23 Brasil 128 Fts (84,4% M, 15,6%H) Coluna lombar, cervical e dorsal Quest. des. auts. Transversal

Caragianis26 Austrália 110 terapeutas manuais (45 TO, 65 Fts) Coluna cervical, ombros, polegares Quest. des. auts. Transversal

Cromie21 Austrália 536 Fts (78% M, 22% H) Coluna lombar e cervical, torácica alta, polegares Nordic Questionnaire Transversal

Cromie31 Austrália 18 Fts (15 M, 3 H) Coluna lombar e cervical, membros superiores Entrevista Transversal

Cromie32 Austrália 6 Fts (todas mulheres) Coluna lombar, cervical e membros superiores Entrevista Transversal

Nyland19 Austrália 250 estudantes de Fisioterapia (162 M, 88H, IM 20,35 anos) Coluna lombar Quest. des. auts. Transversal

Snodgrass11 Austrália 44 Fts (56,8% M, IM 38,5 anos) Polegar Quest. des. auts., Beighton´s Scoring System para hipermobilidade articular, Dinamômetro Transversal

West22 Austrália 217 Fts (82% M, 18% H) IM 38,1 anos Coluna lombar e cervical, mãos Quest. des. auts. Transversal

Mierzejewski14 Canadá 311 Fts (82,3% M, 17,7% H, IM 35,8 anos) Coluna lombar Quest. des. auts. e Disability Index Questionnaire Transversal

Rugelj37 Eslovênia 113 Fts (95,5% M, 4,5% H, IM 39,5 anos) Coluna lombar e cervical, ombros, punhos e mãos Quest. des. auts. Transversal

Bork10 EUA 928 FTs (52% M, 48%H, IM 43 anos) Coluna lombar, cervical, dorsal, punhos e mãos Nordic Questionnaire Transversal

Holder20 EUA 623 (370 Fts, 72% M; 253 Assist. Fts., 83% M), IM 37 anos

Fts: Lombar, punhos e mãos Ass Fts: Lombar, punhos, mãos e torácica alta Quest. des. auts. Transversal

Molumphy12 EUA 335 fisioterapeutas (72% M, 28% H) Coluna lombar Quest. des. auts. Transversal

Hignett28 Inglaterra Um fisioterapeuta Não-especificado OWAS Transversal

Jackson27 Inglaterra 64 estagiários Fisioter. (56 M, 8 H, IM 21,7 anos) Não-especificado OWAS Transversal

Scholey8 Inglaterra 423 (212 Fts e 211 controle), 95% M, 5% H, IM 34,2 anos Coluna lombar Quest. des. auts. Transversal

O’Hare33 Reino Unido 23 Fts (22 M e 1 H), idades 26-65 anos Coluna vertebral Questionário Transversal

Barbini9 Itália 20 Fts (IM 43,2 anos) Coluna vertebral, membros superiores e inferiores Versão reduzida do quest. ESTEV e VISAT Transversal

Van Doorn13 Países Baixos 240 Fts (35% M, 65%H) Coluna lombar Estudo retrospectivo

Salik25 Turquia 120 Fts (92 M, 28 H, IM 30,4 anos) Coluna lombar e cervical, punhos e mãos , ombros Quest. baseado na literatura Transversal


Working Posture Analysing System29,que apresenta várias combinaçõesposturais assumidas por fisioterapeutasem diferentes locais e tarefas. Outrosestudos9 realizaram uma análiseergonômica do turno de trabalho,registrando o tipo, número e duraçãodas posturas assumidas, interrupção dasatividades e os eventos críticos. Naavaliação das posturas de trabalho deestagiários de fisioterapia28, pode-senotar que acadêmicos gastam boa par-te do tempo orientando seus pacientesem como manter uma boa postura eminúmeras atividades. Contraditoria-mente, parece que na prática essesfisioterapeutas não adotam as mesmasorientações. Um conjunto de 26 postu-ras potencialmente prejudiciais foramencontradas; muitas técnicas obser-vadas envolvem posturas estáticas portempo prolongado. Em se tratando datransferência de pacientes, os acadê-micos não realizavam uma análise deriscos, pois pouca atenção é dada àpostura correta ou alteração do ambienteantes da realização da transferência28.

Áreas de atuaçãoLevando-se em consideração os

diferentes locais nos quais os fisiote-rapeutas têm condições de atuar,pode-se verificar que os indivíduos queatuavam em hospitais referiramelevado índice de sintomas14,20,22,devido ao fato de aí os pacientes seremdependentes e, portanto, os profis-sionais realizarem mais freqüentemen-te levantamento de peso e transfe-

rências, envolvendo grande esforçofísico10,12. Em ambientes não hospita-lares é predominante a alteração depunhos ou mãos devido à realizaçãode técnicas manuais com maiorfreqüência10.

Dentre os estudos que relacionaramas áreas de atuação com os sintomas,foi encontrada elevada prevalência deLER/DORT em fisioterapeutas atuantesda área de neurologia, ortopedia,reumatologia, cardio-pneumo, hidrote-rapia e geriatria14,23-24. Tendo em vistaas principais posturas e técnicas res-ponsáveis pelo acometimento deprofissionais, observa-se que a práticada área neurológica predispõe aosurgimento de lesões e início desintomas devido ao maior índice decombinações de posturas incorretas eprejudiciais28.

Conseqüências das LER/DORTAs medidas adotadas pelos tera-

peutas acometidos por LER/DORTforam tratamento médico e fisiote-rapêutico, modificação da técnica,utilização de splints, mudança de áreade atuação, licença médica e absen-teísmo, diminuição do tempo decontato com os pacientes, freqüentesmudanças da postura durante otrabalho, redução do ritmo de trabalhoe, inclusive, o abandono da pro-fissão10,12,22-23,26. Na avaliação deacadêmicos de fisioterapia, foi cons-tatado que boa parte desses profis-sionais adquiriram lombalgia antesmesmo da entrada no mercado de

trabalho19. Um em cada seis profis-sionais trocam de profissão em conse-qüência dos sintomas de LER/DORT21.

Alguns trabalhos consultados nestarevisão utilizaram métodos qualitati-vos como entrevistas30-32 para explorara maneira como os fisioterapeutas sesentem em relação às LER/DORT.Cromie, Robertson e Best30 analisaramprofissionais que haviam feito mudan-ças na carreira, desde a troca de umaárea de atuação até o abandono daprofissão. Os relatos indicaram que ofisioterapeuta é um profissional com-promissado a ponto de tomar todas asmedidas necessárias para os cuidadosdo paciente, mesmo que essa atitudese sobreponha ao autocuidado do pro-fissional; muitos acreditavam quenunca seriam afetados pelos sintomasde LER/DORT devido ao amplo conhe-cimento da etiologia das lesões. A sa-tisfação no trabalho pode diminuir32,e muitos profissionais são obrigados amudar suas perspectivas de trabalhodevido ao acometimento pelas DORT.Entretanto, o mesmo conhecimento daetiologia das lesões foi levado em con-sideração e adotado como estratégiapreventiva, sendo utilizados recursostais como a realização de alongamen-tos, pausas durante o trabalho, melhorada biomecânica corporal, camas ajus-táveis, mudança de mobiliário e auxíliode pessoal técnico10,20-21,24,26.

Outro ponto importante e querecebeu atenção em outro estudo qua-litativo31 foi a compreensão das ex-periências de um grupo de fisiote-

Quadro 2 Freqüência de sintomas de LER/DORT em fisioterapeutas segundo os estudos consultados

Estudo Freqüência de sintomas Trelha 24 Prevalência de 95% de dor na coluna lombar, 71,9% em membros superiores e 36,9% em membros inferiores.

Wanderley23 Prevalência de 75% de dor na coluna vertebral.

Caragianis 26 Prevalência de 66,4% de dor em membros superiores.

Cromie 21 Prevalência de 62,5% de dor na coluna lombar, 47% na região cervical e 41% na coluna vertebral.

Nyland 19 Prevalência de dor na coluna lombar: durante a vida 69%, anual 63%, no último mês 44% e na última semana 28%.

West 22 Prevalência de 35% de dor na coluna lombar, 25% em mãos e 24% na coluna cervical.

Mierzejewski 14 Prevalência de 49,2% de dor na coluna lombar.

Rugelj 37 Prevalência de dor na coluna lombar: durante a vida 73,7% e freqüentemente, 50,4%.

Bork10 Prevalência de 45% de dor na coluna lombar, 29,6% em punhos e 28,7% na coluna dorsal.

Holder 20 Prevalência de 62% de dor na coluna lombar, 23% em punhos e mãos (fisioterapeutas).

Molumphy12 Incidência de 29% de dor na coluna lombar.

Scholey 8 Prevalência anual de 38% de dor na coluna lombar.

Barbini 9 Prevalência de 85% de dor na coluna, 60% em membros superiores e 55% em membros inferiores.

Salik 25 Prevalência de 26% de dor na coluna lombar, 18% em punhos e mãos e 14% em ombros.


Estudo Área e local de atuação dos Fts Fatores de risco

Trelha 24 Clínica; Domiciliar, Hospitalar, Instituições de ensino Posturas inadequadas; mesma posição por tempo prolongado; carga horária elevada; técnicas manuais

Wanderley 23 Respiratória / Hidroterapia / Neurologia / Ortopedia; Hospital, prática privada Não-especificado

Caragianis 26 Não-especificado Mobilização; massagem; posturas desequilibradas no trabalho

Cromie 21 Fisioterapia Desportiva / Pediatria; Prática privada Mobilização e manipulação; técnicas manuais; repetitividade; transferências de paciente

Cromie 31 Pediatria / Ortopedia / Neurologia; Hospital, Ambulatório, Prática privada Não especificado.

Cromie 32 Não-especificado Movimento inesperado do paciente; terapia manual; manuseio de pacientes; postura estática por tempo prolongado.

Nyland 19 Universidade local Tratar pacientes por mais de 20h/semana; ficar sentado por tempo prolongado.

Snodgrass11 Clínica privada Terapia manual.

West 22 Hospitalar Trabalhar na mesma posição por período prolongado; postura estática durante flexão e/ou rotação de tronco; tratar muitos pacientes no mesmo dia; repetitividade

Mierzejewski 14 Ortopedia / Geriatria / Neurologia; Hospital, Centro de Reabilitação, Prática privada Levantar e carregar pesos; rotação de tronco; tempo prolongado em pé

Rugelj 37 Atenção primária; Hospitalar Manuseio de pacientes dependentes; idade do profissional

Bork10 Hospital, Ambulatório, Centro de Reabilitação Levantar, erguer ou transferir pacientes dependentes; tratar número excessivo de pacientes; trabalhar na mesma posição por período prolongado; técnicas manuais

Holder 20 Hospital, Ambulatório Transferência de pacientes; resposta a movimentos repentinos dos pacientes; levantar peso; terapia manual

Molumphy12 Cuidados agudos; Prática privada, ambulatorial Levantamento com máxima força; flexão e rotação

Hignett28 Geriatria Combinações de postura avaliadas pelo OWAS

Jackson27 Pneumologia / Neurologia / Geriatria; Ambulatório Combinações de posturas e sobrecarga avaliados pelo OWAS

Scholey 8 Geriatria; Hospital, Ambulatório, Hospitais universitários Levantamento freqüente; levantamento de peso; postura em pé prolongada

Barbini 9 Hospital geriátrico Esforço físico; ortostatismo por tempo prolongado; manutenção de posturas incômodas

Van Doorn13 Não-especificado Flexão e rotação de tronco; levantar pesos; posturas estáticas

Salik25 Pediatria / Hidroterapia; Hospitalar Transferência de pacientes; repetitividade; levantamento de peso; posturas estáticas por tempo prolongado.

rapeutas que optaram por fazer umaqueixa trabalhista de compensação. Avisão dos problemas enfrentados porfisioterapeutas enquadrados na con-dição de pacientes, que sofrem com aburocracia do sistema de saúde, de-monstrou as dificuldades e preconceitossofridos por esses profissionais, comopor exemplo serem acusados desimular as lesões no sentido de abusardo sistema. O ponto positivo do aco-metimento pelas LER/DORT relatadopor fisioterapeutas foi o fato de compar-tilharem experiências e compreender asituação de seus próprios pacientes, oque contribuiu para um maior contatoe a melhora no atendimento por elesprestado31-32.

DISCUSSÃOA diversidade de termos utilizados,

assim como suas definições, para amedida do desfecho (LER/DORT, lom-balgia ocupacional, sintomas mus-culoesqueléticos, dor, incapacidade fí-sica) foram limitações importantes queimpediram o estabelecimento de umaevolução temporal para a freqüência

de LER/DORT em acadêmicos e pro-fissionais de fisioterapia, assim comolimitaram a comparação entre osachados dos estudos.

O alto índice de lombalgia encon-trada nos artigos é compatível comestudos indicando que 60 a 80% detodas as pessoas sofrerão lombalgiaalguma vez em suas vidas. Numerosaspesquisas têm demonstrado que acausa é multifatorial, e pode gerarlimitação na atividade de indivíduosabaixo de 45 anos, idade de maiorprodutividade. Na área da saúde,entre 40 a 50% dos profissionais têmlombalgia8,12,14. A profissão da fisiote-rapia dificilmente é incluída em pes-quisas de grupos de trabalho direciona-das à dor lombar12, fato este quecontradiz a capacidade e reconheci-mento desses profissionais no processode avaliação e reabilitação de pacien-tes com lombalgia, inclusive enfer-meiros33. A lombalgia é um risco paraa saúde do fisioterapeuta, já que esseprofissional não se comporta diferen-temente de seus pacientes. Apesar deterem sido preparados para a demandafísica, conhecerem os benefícios dosexercícios preventivos e ensinarem

seus pacientes a prevenir e tratar a dorlombar, raramente os fisioterapeutasrealizam atividades preventivas8,12. Aimplementação de medidas voltadaspara o aprendizado dos riscos dalombalgia ocupacional em fisiote-rapeutas faz-se necessária, no sentidode que profissionais recém-formadosnão adentrem o mercado de trabalhoapresentando limitações físicas e queimplementem atividades preventivasem seu processo de trabalho.

Hignett27 enfatiza o princípio ergo-nômico de “adequação do trabalho aotrabalhador”, e não o contrário. Muitasvezes, porém, o trabalho com sereshumanos não permite a aplicação detal conceito, devido às diferençasantropométricas individuais dospacientes. De acordo com o autor, acrença difundida de que o pacientedeva vir sempre em primeiro lugar éum dos fatores responsáveis pela negli-gência na adoção de posturas e técni-cas a serem realizadas. Desse modo,há necessidade de reconhecer avulnerabilidade da profissão e a se-leção de técnicas mais adequadasdurante o trabalho de fisioterapeutas.

Quadro 3 Área, local de atuação dos fisioterapeutas estudados e fatores de risco segundo os estudos



A maioria dos estudos utilizouquestionários como instrumento paramedir o desfecho. Em se tratando deum questionário auto-aplicável, existea possibilidade de os indivíduos su-perestimarem os sintomas. Por outrolado, uma amostra de fisioterapeutas(conhecedores dos mecanismos de le-são) tem maior credibilidade no relatodos sintomas34. Entretanto, mesmolevando-se em conta os fatoresconhecimento e credibilidade, não sepode descartar a possibilidade de queas respostas baseadas em evidênciaspessoais subjetivas e suposiçõespossam conter elementos que masca-rem a verdadeira importância das le-sões ocupacionais na profissão dafisioterapia. Ressalta-se, portanto, anecessidade de pesquisas que utilizemabordagens mais objetivas, com me-didas mais precisas do processo de tra-balho do profissional fisioterapeuta.

Ao contrário da pesquisa quanti-tativa, que busca testar hipóteses eidentificar causas e efeitos, um dosobjetivos da pesquisa qualitativa édescobrir e explorar como as pessoasvivenciam eventos particulares e ossignificados que elas atribuem a essas

experiências35. Os estudos qualitativosapresentados nesta revisão con-tribuíram justamente com a explora-ção de componentes pessoais e subje-tivos e a experiência de profissionaisacometidos, proporcionando um en-tendimento da dimensão e severidadedas LER/DORT no âmbito pessoal.

A maioria dos estudos apresentauma seção metodológica clara, comcritérios bem estabelecidos, método deseleção e tipo de amostragem utili-zado. Praticamente todos descrevemo instrumento utilizado, facilitandoassim o entendimento dos itensavaliados nas pesquisas e, junto comas definições operacionais, ou seja,definições de termos, procedimentose técnicas utilizadas, a replicabili-dade36 e a compreensão dos métodosaplicados foram favorecidos. Entre-tanto, poucos estudos mencionaram ousequer determinaram os índices deconfiabilidade e validade desses ins-trumentos, fato que merece atençãodevido à importância de se obteremmedidas consistentes que contribuampara a pesquisa do processo de traba-lho e prevenção de riscos na profissãoda fisioterapia.

CONSIDERAÇÕESFINAIS

Os índices de lesões devido ao pro-cesso de trabalho de fisioterapeutasdemonstram que esta é uma profissãoexposta a fatores de risco, principal-mente a transferência de pacientesdependentes e a realização de terapiamanual. Não há consenso quanto àdiferença de prevalência entre ossexos e a maioria dos profissionais vi-vencia os primeiros sintomas de dorentre os 20 e 30 anos de idade ou nosprimeiros cinco anos de atividade. Aárea de neurologia parece ser a maisacometida e as principais conse-qüências para o profissional são mo-dificação da técnica utilizada,mudanças de postura durante otrabalho e até mesmo o abandono daprofissão. A revisão aponta para a ne-cessidade de se implementaremestratégias que conscientizem alunose docentes sobre os riscos da profissão,de modo a prevenir limitações físicasdecorrentes das LER/DORT em profis-sionais recém-formados e em plenaidade produtiva.

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IIIIINSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕESNSTRUÇÕES PARAPARAPARAPARAPARA AUTORESAUTORESAUTORESAUTORESAUTORESA revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo Curso

de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia,Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade deMedicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publi-cação de pesquisas originais, cujos resultados possam serreplicados, publicando também ensaios de revisõessistemáticas ou críticas de literatura, relatos de casos ecartas ao editor.

Os manuscritos apresentados à revista devem ser origi-nais. Caso uma versão semelhante, em qualquer língua,já tenha sido publicada ou enviada a outro veículo, essainformação deve constar da folha de rosto, para que oConselho Editorial possa ponderar sobre a pertinência desua publicação.

Processo de julgamentoOs manuscritos recebidos são examinados pelo Conse-

lho Editorial, para consideração de sua adequação àsnormas e à política editorial da revista. Aqueles que nãoestiverem de acordo com as normas abaixo serão devolvi-dos aos autores para revisão antes de serem submetidos àapreciação dos pares. Para o julgamento, são indicadosdois revisores de notório saber na temática abordada,garantindo-se o anonimato de autores e pareceristas. Umavez aceitos para publicação, os manuscritos poderão serdevolvidos aos autores para ajustes e serão publicados naordem cronológica de cadastramento do aceite nasecretaria da revista. Os trabalhos recusados ficam àdisposição dos autores para retirada.

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Remissões e referências bibliográficas

Para as remissões no texto a obras de outros autoresadota-se o sistema de numeração seqüencial. Visandoadequar-se a padrões internacionais de indexação, a revistaadota a norma de Vancouver para apresentação dasreferências. Alguns exemplos:

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Agradecimentos

Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituiçõesque contribuíram para a elaboração do trabalho, sãoapresentados ao final das referências.

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• não separe parágrafos com sinal de parágrafoadicional;

• use o próprio processador de texto (e não planilhas)para elaborar tabelas;

• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)para elaborar diagramas simples, organogramas etc.(não insira figuras ou organogramas do Microsoft®PowerPoint);

• inversamente, use programa apropriado (comoMicrosoft® Excel) para elaborar gráficos, e não orecurso “Gráficos” do processador de texto;

• no caso de gráficos ou diagramas elaborados porsoftwares específicos, devem ser convertidos(exportados) em formatos que possam ser abertos porprogramas de uso comum (verifique os tipos dearquivos que podem ser abertos no Adobe Photoshop®,para figuras em escala de cinza, no CorelDraw®, paradesenhos, ou no Excel®, para gráficos), para permitireventuais ajustes, adequação de fonte etc.;


• forneça fotografias ou outras ilustrações comresolução mínima de 300 dpi, e em tamanhocompatível com a resolução;

• em qualquer caso, forneça simultaneamente umarquivo em TIFF do elemento gráfico, para permitirvisualização e conferência.

Envio dos arquivos

Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilus-trações devem ser enviados em arquivos separados, emdisquete ou CD. Preferencialmente, pode ser adicionadauma cópia reunindo texto e ilustrações em um arquivo.pdf. Os dados devem ser acompanhados da informaçãoprecisa de todos os programas utilizados, inclusive de

compressão, se for o caso; sugere-se que os nomes dosarquivos sejam curtos e permitam rápida identificação (porexemplo, “sobrenome do autor fig1....”).

Serão enviados ao autor principal dois exemplares donúmero da revista em que seu artigo for publicado, maisum exemplar para cada co-autor.

***

No bojo do processo de aprimoramento de Fisioterapiae Pesquisa, estas normas estão em construção, podendosofrer alterações. Para informação atualizada, sugere-se aconsulta às instruções do último número publicado.


AssinaturaPara assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço página 2), junto comum cheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina no valor de R$ 48,00 ou recibo de depósito no Banespa (banco033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista: <http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.

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Volume 13 – número 1 Janeiro – Abril 2006

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