Volume 27 - Número 2 - Junho, 2008

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Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia Órgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa (ISSN 0103-5355) Editores Gilberto Machado de Almeida Milton K. Shibata Mário Gilberto Siqueira Editores Associados Atos Alves de Sousa (Belo Horizonte, MG) Benedicto Oscar Colli (Ribeirão Preto, SP) Carlos Umberto Pereira (Aracaju, SE) Eduardo Vellutini (São Paulo, SP) Ernesto Carvalho (Porto, Portugal) Fernando Menezes Braga (São Paulo, SP) Francisco Carlos de Andrade (Sorocaba, SP) Hélio Rubens Machado (Ribeirão Preto, SP) João Cândido Araújo (Curitiba, PR) Jorge Luiz Kraemer (Porto Alegre, RS) José Alberto Gonçalves (João Pessoa, PB) José Alberto Landeiro (Rio de Janeiro, RJ) José Carlos Esteves Veiga (São Paulo, SP) José Carlos Lynch Araújo (Rio de Janeiro, RJ) José Perez Rial (São Paulo, SP) Manoel Jacobsen Teixeira (São Paulo, SP) Marcos Barbosa (Coimbra, Portugal) Marcos Masini (Brasília, DF) Nelson Pires Ferreira (Porto Alegre, RS) Pedro Garcia Lopes (Londrina, PR) Sebastião Gusmão (Belo Horizonte, MG) Sérgio Cavalheiro (São Paulo, SP) Waldemar Marques (Lisboa, Portugal)

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Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de NeurocirurgiaÓrgão Oficial das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa

(ISSN 0103-5355)

Editores

Gilberto Machado de Almeida

Milton K. Shibata

Mário Gilberto Siqueira

Editores Associados

Atos Alves de Sousa (Belo Horizonte, MG)

Benedicto Oscar Colli (Ribeirão Preto, SP)

Carlos Umberto Pereira (Aracaju, SE)

Eduardo Vellutini (São Paulo, SP)

Ernesto Carvalho (Porto, Portugal)

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PresidenteJosé Carlos Saleme

Vice-PresidenteSérgio Pinheiro Ottoni

Secretário-GeralPedro Motta

TesoureiroPaulo Roberto de Paiva

Primeiro SecretárioAlonso Luis de Sousa

Secretário PermanenteJosé Carlos Esteves Veiga

Presidente Anterior José Alberto Landeiro

Presidente Eleito da SBN 2008Luis Carlos de Alencastro

Presidente do Congresso 2008Evandro Pinto da Luz de Oliveira

Presidente Eleito do Congresso 2010Silvio Porto de Oliveira

Conselho DeliberativoPresidente

Jorge Luiz Kraemer

SecretárioJosé Antonio Damian Guasti

ConselheirosAtos Alves de Sousa

Carlos Batista Alves de Souza

Cid Célio Jayme Carvalhaes

Djacir Gurgel de Figueiredo

Hildo Rocha Cirne de Azevedo Filho

José Marcus Rotta

Léo Fernando da Silva Ditzel

Mário Gilberto Siqueira

Nelson Pires Ferreira

Oswaldo Vilela Garcia Filho

Paulo Andrade de Mello

Ronald Moura Fiuza

Sebastião Nataniel Silva Gusmão

Diretoria (2006-2008)

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de Neurocirurgia

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04005-001 – São Paulo – SPTelefax: (11) 3051-6075/3051-7157/3887-6983

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Secretaria GeralRua Ferreira Coelho, 330 – sala 912 –

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INStruçõeS Para OS autOreS

Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia, publicação científica oficial da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia e das Sociedades de Neurocirurgia de Língua Portuguesa, destina-se a publicar trabalhos científicos sobre neurocirurgia e ciências afins, inéditos e exclusivos. Em princípio, são publicados trabalhos redigidos em português, com resumo em inglês. Excepcionalmente, poderão ser redigidos em inglês, com resumo em português.

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• Relatos de caso: apresentação, análise e discussão de casos que apresentam interesse relevante

• Notas técnicas: notas sobre técnica operatória e instrumental cirúrgico

• Artigos diversos: são incluídos nesta categoria assuntos relacionados à história da neurocirurgia, ao exercício profis-sional, à ética médica e outros julgados como pertinentes aos objetivos da revista

• Cartas ao editor: críticas e comentários, apresentados de forma resumida, ética e educativa, sobre matérias publicadas nesta revista. O direito à réplica é assegurado aos autores da matéria em questão. As cartas, quando consideradas como aceitáveis e pertinentes, serão publicadas com a réplica dos autores

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1. Um original e uma cópia do texto impresso e editado em espaço duplo, utilizando fonte 12, em face única de papel branco de tamanho “A4” ou “carta”, respeitando margem mínima de 2,5 centímetros ao redor do texto

2. Cópia em disquete ou em CD-ROM, digitado e formatado de maneira idêntica ao original impresso, com identificação do artigo e do processador de texto utilizado

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2. Resumo: de forma estruturada, utilizando cerca de 250 pala-vras, descrevendo o objetivo, métodos, principais resultados e conclusões; abaixo do resumo, indicar até seis palavras-chave, baseadas no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicado pela Bireme e disponível em http://decs.bvs.br

3. Abstract: título do trabalho em inglês; tradução correta do resumo para o inglês; indicar key words compatíveis com as palavras-chave, também disponíveis no endereço eletrônico acima

4. Texto principal: introdução; casuística ou material e métodos; resultados; discussão; conclusão; agradecimentos

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A partir da primeira edição de 2009, a Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia passará a adotar o estilo Vancouver para inclusão de referências. Veja o item 5 (em “Normas para a estrutura dos artigos”) das Instruções para os autores para mais detalhes.

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ter os respectivos números de chamada indicados de forma sobrescrita, em local apropriado do texto principal; no texto, quando houver citação de nomes de autores, utilizar “e cols.” para mais de dois autores; dados não publicados ou comuni-cações pessoais devem ser citados, como tal, entre parênteses, no texto e não devem ser relacionados nas referências; utilizar abreviatura adotada pelo Index Medicus para os nomes das revistas; siga os exemplos de formatação das referências (observar, em cada exemplo, a pontuação, a seqüência dos dados, uso de maiúsculas e o espaçamento):

Artigo de revistaAgner C, Misra M, Dujovny M, Kherli P, Alp MS, Ausman JI. Experiência clínica com oximetria cerebral transcraniana. Arq Bras Neurocir. 1997;16:77-85.

Capítulo de livroPeerless SJ, Hernesniemi JA, Drake CG. Surgical management of terminal basilar and posterior cerebral artery aneurysms. In: Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosur-gical techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86.

Livro considerado como todo (quando não há colaboradores de capítulos)Melzack R. The puzzle of pain. New York: Basic Books Inc Publishers; 1973.

Tese e dissertaçãoPimenta CAM. Aspectos culturais, afetivos e terapêuticos relacio-nados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.

Anais e outras publicações de congressosCorrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF, Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 19-22; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.

Artigo disponível em formato eletrônicoInternational Committee of Medial Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jour-nals. Writing and editing for biomedical publication. Updated October 2007. Disponível em http://www.icmje.org. Acessado em 2008 (Jun 12)

6. Endereço para correspondência: colocar, após a última referência, nome e endereço completos do autor que deverá receber as correspondências enviadas pelos leitores

7. Tabelas e quadros: devem estar numerados em algarismos arábicos na seqüência de aparecimento no texto; devem estar editados em espaço duplo, utilizando folhas separadas para cada tabela ou quadro; o título deve ser colocado centrado e acima; notas explicativas e legendas das abreviaturas utilizadas devem ser colocadas abaixo; apresente apenas tabelas e quadros essenciais; tabelas e quadros editados em programas de computador deverão ser incluídos no disquete,

em arquivo independente do texto, indicando o nome e a versão do programa utilizado; caso contrário, deverão ser apresentados impressos em papel branco, utilizando tinta preta e com qualidade gráfica adequada

8. Figuras: enviar duas coleções completas das figuras, soltas em dois envelopes separados; as fotografias devem ter boa qualidade, impressas em papel brilhante, sem margens; letras e setas auto-adesivas podem ser aplicadas diretamente sobre as fotografias, quando necessárias, e devem ter tamanho suficiente para que permaneçam legíveis após redução; utilizar filme branco e preto para reproduzir imagens de filmes radiográficos; o nome do autor, o número e a orientação vertical das figuras devem ser indicados no verso delas; os desenhos devem ser apresentados em papel branco, elaborados profissionalmente, em dimensões compatíveis com as páginas da revista (7,5 cm é a largura de uma coluna, 15 cm é a largura da página); figuras elaboradas em computador devem ser incluídas no disquete, no formato JPG ou TIF; a resolução mínima aceitável é de 300 dpi (largura de 7,5 ou 15 cm); os autores deverão arcar com os custos de ilustrações coloridas

9. Legendasdasfiguras: numerar as figuras, em algarismos arábicos, na seqüência de aparecimento no texto; editar as respectivas legendas, em espaço duplo, utilizando folha separada; identificar, na legenda, a figura e os eventuais símbolos (setas, letras etc.) assinalados; legendas de fotomicrografias devem, obrigatoriamente, conter dados de magnificação e coloração; reprodução de ilustração já publicada deve ser acompanhada da autorização, por escrito, dos autores e dos editores da publicação original e esse fato deve ser assinalado na legenda

10. Outras informações: provas da edição serão enviadas aos autores, em casos especiais ou quando solicitadas, e, nessas circunstâncias, devem ser devolvidas, no máximo, em cinco dias; exceto para unidades de medida, abreviaturas devem ser evitadas; abreviatura utilizada pela primeira vez no texto principal deve ser expressa entre parênteses e prece-dida pela forma extensa que vai representar; evite utilizar nomes comerciais de medicamentos; os artigos não poderão apresentar dados ou ilustrações que possam identificar um doente; estudo realizado em seres humanos deve obedecer aos padrões éticos, ter o consentimento dos pacientes e a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição onde foi realizado; os autores serão os únicos responsáveis pelas opiniões e conceitos contidos nos artigos publicados, bem como pela exatidão das referências bibliográficas apre-sentadas; quando apropriado, ao final do artigo publicado, serão acrescentados comentários sobre a matéria. Esses comentários serão redigidos por alguém indicado pela Junta Editorial

11. Endereço do Editor:

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Arquivos Brasileiros de Neurocirurgia

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Este periódico está catalogado no ISDS sob o no- ISSN – 0103-5355 e indexado na Base de Dados LILACS.

É publicado, trimestralmente, nos meses de março, junho, setembro e dezembro.

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Presidente: Dr. Gilberto Machado de Almeida

Vice-Presidente: Dr. José Luzio

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Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

Assinatura para o exterior: US$ 35,00.

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ÍndiceVolume 27 – Número 2 – Junho de 2008

37 Análise de metaloproteases de matriz extracelular como indicador prognóstico nos gliomas malignosClovis Orlando da Fonseca, Marcos Masini, Gilberto Schwartsmann, Marcela Simão, Débora Futuro, Regina Caetano, Cerli Rocha Gattass, Elen de Oliveira, Thereza Quirico-Santos

42 Estudo de traumatismo craniencefálico experimental em ratos com aparelho de impacto cortical controladoAmylcar Edemilson Dvilevicius, Mirto Nelso Prandini, Samuel Dobrowolski, Ana Claudia Barbosa

47 Meningiomas da asa esfenoidal. Resultados cirúrgicosAndré Simis, Paulo Henrique Aguiar, Pedro Augusto Mariani, Pedro Augusto Santana Junior, Marcos Queirós Teles Gomes

54 Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressiva Revisão de literatura

Sérgio Tadeu Fernandes, Roberto Godoy, Antonio Carlos Montanaro, Paulo Geraldo Dorsa de Oliveira

61 Lesão penetrante do crânio pela via transnasal Relato de caso

José Weber Vieira de Faria, Carlos Uderson de Alarcão Cariso, Daniel Andrade Diniz, Erick Menezes Xavier, Júlio César da Fonseca Marra, Natássia de Oliveira Lawal

64 Xantoastrocitomapleomórficonainfância Relato de dois casos

José Roberto Tude Melo, André Luiz Pitanga Bastos de Souza, Júlio Leonardo Barbosa Pereira, Rodolfo Casimiro Reis, Marco Antônio Cardoso de Almeida

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ContentsVolume 27 – Number 2 – June, 2008

37 Analysis of matrix metalloproteinase as prognostic indicator in malignant gliomasClovis Orlando da Fonseca, Marcos Masini, Gilberto Schwartsmann, Marcela Simão, Débora Futuro, Regina Caetano, Cerli Rocha Gattass, Elen de Oliveira, Thereza Quirico-Santos

42 Experimental brain injury in rats with a controlled cortical impact device model Amylcar Edemilson Dvilevicius, Mirto Nelso Prandini, Samuel Dobrowolski, Ana Claudia Barbosa

47 Sphenoid wing meningiomas: surgical results André Simis, Paulo Henrique Aguiar, Pedro Augusto Mariani, Pedro Augusto Santana Junior, Marcos Queirós Teles Gomes

54 Massive cerebral infarction and decompressive craniectomy Literature review

Sérgio Tadeu Fernandes, Roberto Godoy, Antonio Carlos Montanaro, Paulo Geraldo Dorsa de Oliveira

61 Transnasal penetrating brain injury Case report

José Weber Vieira de Faria, Carlos Uderson de Alarcão Cariso, Daniel Andrade Diniz, Erick Menezes Xavier, Júlio César da Fonseca Marra, Natássia de Oliveira Lawal

64 Pleomorphic xanthoastrocytoma Report of two cases

José Roberto Tude Melo, André Luiz Pitanga Bastos de Souza, Júlio Leonardo Barbosa Pereira, Rodolfo Casimiro Reis, Marco Antônio Cardoso de Almeida

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Arq Bras Neurocir 27(2): 37-41, junho de 2008

1 Professor-associado de Neurocirurgia do Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense.2 Professor adjunto do Serviço de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina do Planalto Central.3 Professor titular do Serviço de Oncologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. 4 Graduanda da Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense.5 Professora adjunta da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense.6 Professora adjunta do Departamento de Biologia Celular do Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense.7 Professora adjunta do Laboratório de Imunologia Celular, Instituto de Biofísica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.8 Graduanda de Biomedicina da Universidade Federal Fluminense.9 Professora titular do Departamento de Biologia Celular do Instituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense.

Análise de metaloproteases de matriz extracelular como indicador prognóstico nos gliomas malignosClovis Orlando da Fonseca1, Marcos Masini2, Gilberto Schwartsmann3, Marcela Simão4, Débora Futuro5, Regina Caetano6, Cerli Rocha Gattass7, Elen de Oliveira8, Thereza Quirico-Santos9

Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, BrasilFaculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil Faculdade de Medicina do Planalto Central, Brasília, DF, BrasilFaculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, BrasilInstituto de Biofísica da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, BrasilInstituto de Biologia da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

RESUMOIntrodução: Metaloproteases de matriz extracelular (MMP) são enzimas proteolíticas sintetizadas na fase de fenótipo mais agressivo dos gliomas malignos, degradando proteínas da matriz extracelular, ocasionando ruptura da barreira hematoencefálica e contribuindo para a resposta neuroinflamatória, angiogênese e migração. Estudos mostram expressão de gelatinase A (MMP-2) proeminentemente nas células gliais tumorais, com pouca expressão na microvasculatura, enquanto expressão de gelatinase B (MMP-9) é proeminente na microvasculatura, com pouco sinal nas células tumorais. Objetivo: Neste estudo analisamos amostras de soro de 34 pacientes com gliomas malignos recidivos, antes e durante o tratamento com álcool perílico por via inalatória para determinar se a expressão de MMP poderia ser usada como indicador prognóstico. Métodos: A atividade gelatinase (MMP-2, MMP-9) nas amostras de soro foi determinada por zimografia e a atividade enzimática relativa foi determinada utilizando-se programa de análise densitométrica. Os valores foram correlacionados com exames de imagem e sobrevida dos pacientes. Resultados: Os resultados obtidos em nosso estudo evidenciaram que os pacientes com gliomas malignos apresentaram aumento da expressão de MMP-2 e MMP-9 quando comparados com pacientes saudáveis. Expressão aumentada de MMP-2 foi proporcional à progressão tumoral, sobrevida desfavorável e área de edema peritumoral. Conclusão: Esses resultados indicam proporcionalidade entre a expressão de MMP-2 e a malignidade dos gliomas, sugerindo seu emprego como indicador prognóstico para recorrência tumoral pós-operatória e sobrevida desfavorável dos pacientes.

PALAVRAS-CHAVEGliomas malignos. Quimioterapia. Metaloproteases de matriz extracelular. Álcool perílico.

ABSTRACT Analysis of matrix metalloproteinase as prognostic indicator in malignant gliomasBackground: Matrix metalloproteinases are proteolytic enzymes secreted in phase of aggressive phenotype of malignant gliomas, degrading extracellular matrix proteins, causing blood brain barrier disruption, contributing for neuroinflammation response, angiogenesis and invasion. Studies found gelatinize A (MMP-2) expression most prominently in tumor cells, with very little expression seen in vasculature, while gelatinase B (MMP-9) expression was prominent in vascular structures with very little signal in tumor cells. Objective: We analyzed serum samples from 37 patients with relapsed malignant

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Indicador prognóstico nos gliomas malignosFonseca CO e col

Introdução Entre os novos aspectos da biologia molecular dos

tumores humanos, as enzimas proteolíticas, que são produzidas pelas próprias células tumorais, pelas do estroma peritumoral ou pelo endotélio da vasculatura, têm adquirido uma importância especial. As proteases, em virtude de seu papel potencial na degradação dos elementos da matriz extracelular (MEC), facilitam a invasão tumoral e metástases, aspectos importantes na evolução do câncer13. Os gliomas malignos (GM) caracterizam-se por intensa invasividade e neovascula-rização, frustrando estratégias cirúrgicas, contribuindo para um curto intervalo de sobrevida. O mecanismo de migração dos GM sugere que as metaloproteases de matriz extracelular (MMP) desempenhem função crítica neste processo5. As MMP constituem uma família de endopeptidases, com atividade hidrolítica de amplo espectro para as proteínas extracelulares. As MMP estão amplamente distribuídas no organismo humano, onde desempenham uma série de funções fisiológicas, como, por exemplo, na cicatrização21, na reabsorção óssea2, na involução mamária18 e em outras funções fisiológicas associadas a gravidez e parto10. Estudos demonstram que as MMP também estão im-plicadas em processos patológicos variados, como na artrite reumatóide8, na enfermidade periodontal15, na esclerose múltipla1 e em certas alterações hematoló-gicas6. Contudo, o papel das MMP na fisiopatologia tumoral, como determinantes do potencial metastático nas células neoplásicas, tem gerado maior interesse em investigação clínica, já que o processo de invasão tumoral inicia-se a partir da degradação de elementos da MEC e do estroma intersticial. As MMP ampliam o processo de invasão tumoral, não só por meio da degradação das proteínas da MEC, como também pela ativação de cascatas de transdução de sinal, que promovem motilidade, e pela solubilização de fatores de crescimento ligados à MEC14. Um aspecto relevante da dinâmica das MMP na fisiopatologia tumoral é que

sua expressão pode ocorrer tanto em células neoplási-cas quanto estromais e endoteliais peritumorais7. Estas últimas, provavelmente, recebem sinais bioquímicos originados do tumor, como fatores de crescimento e citocinas19.

Neste estudo estabelecemos parâmetros de monito-ramento e análise de expressão da atividade das MMP como facilitadores da tumorigênese, crescimento e sobrevivência tumoral, influenciando a morbidade e mortalidade de pacientes com gliomas malignos re-cidivos. Os resultados obtidos foram consoantes com a correlação entre expressão de MMP e alto grau de agressividade e malignidade tumoral.

Material e métodos

Pacientes

Os pacientes com diagnóstico comprovado de gliomas malignos recidivantes foram avaliados quanto aos critérios de elegibilidade para a entrada no estudo: “Estudo fase II do monoterpeno álcool períli-co em pacientes com glioblastoma multiforme recidi-vante” (Projeto aprovado pelo CONEP, registro 9681, nº 25000.009267/2004-25, 12 de julho, 2004). Antes da solicitação dos exames necessários, os candidatos concordaram em participar do estudo mediante a as-sinatura de um consentimento livre e informado, lido pelo investigador ao paciente ou seu familiar respon-sável. O sangue de cada paciente foi coletado antes e trimestralmente após o início do tratamento com álcool perílico (AP). Após coleta, o tubo contendo o sangue foi mantido em repouso por 30 minutos, para posterior centrifugação a 3.000 rpm por 10 minutos. O plasma e o soro foram guardados a -80°C para posterior análise.

gliomas before and in course of treatment with perillyl alcohol intranasal delivery to determine if MMP could be used as prognostic indicator. Methods: Gelatin activity (MMP-2, MMP-9) in serum samples was established by zymography and enzymatic activity was established applying densitometry analyze and values correlated with the patient’s radiographic status and survival. Results: The results achieved in this study offer evidence that malignant gliomas patient demonstrate increase MMP-2 and MMP-9 expression when compare with health patients. Increase MMP-2 expression was proportional to tumor progression, poor survival and peritumoral zone of edema. Conclusion: These findings may indicate proportionality between MMP expression and malignance of gliomas, suggest application as a prognostic indicator for post-operative tumor recurrence and the patients’ poor survival.

KEY WORDSMalignant gliomas. Chemotherapy. Matrix metalloproteinase. Perillyl alcohol.

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Arq Bras Neurocir 27(2): 37-41, junho de 2008

Indicador prognóstico nos gliomas malignosFonseca CO e col

Zimografia

A atividade gelatinase (MMP-9, MMP-2) nas amostras de soro foi determinada por zimografia, por eletroforese SDS-PAGE gel 8% de poliacrilamida e 0,1% de gelatina e posterior renaturação pela incubação com 2,5% de Triton-X100, por 30 minutos. O gel foi incubado durante 18 horas a 37oC, em tampão 50 mM Tris-HCl, pH 7,5, contendo 10 mM de CaCl2 e 0,05% Brij (Sigma) e corados com Coomassie azul brilhante. Também foram incluídos no gel padrão de peso molecular e de MMP-2 e MMP-9 (Bio-Rad, USA). Atividade enzimática relativa foi determinada utilizando-se programa de análise densitométrica.

Resultados

Análise das MMP em plasma de pacientes com gliomas malignos tratados com AP

Estudamos a expressão e atividade metaloprotease por exame de zimografia antes e durante o tratamento dos pacientes. Os resultados obtidos em nosso estudo eviden-ciam que os pacientes com gliomas malignos apresentam aumento da expressão das MMP quando comparados com indivíduos saudáveis (Figura 1). Os pacientes que responderam ao tratamento com AP apresentaram redu-ção da atividade da MMP-2 e MMP-9. Os que sofreram progressão tumoral, aumento do volume do tumor e/ou área de edema visualizado em exames de imagem tiveram aumento da atividade da MMP-2 (Figura 2).

Caso ilustrativo

Paciente do sexo feminino, de 69 anos, incluída no protocolo Estudo Clínico Fase II do Álcool Perílico em Pacientes com Gliomas Malignos Recidivados (CONEP 9.681 no 25000.009267/2004-25, aprovado em julho de 2004). O álcool perílico vem sendo administrado em concentração de 0,3%, por via inalatória, quatro vezes ao dia, desde 20 de maio de 2005. A análise da expressão das MMP foi efetuada em correlação com a avaliação do volume tumoral. A avaliação do volume tumoral feita com exames de ressonância magnética mostrou redução significativa do tumor entre maio de 2005 e abril de 2006. Concomitantemente, a análise de MMP evidenciou aumento de MMP-2 em abril de 2006

Figura 1 ─ Aumento da expressão das MMPs nos pacientes com gliomas malignos quando comparados

com os pacientes saudáveis.

Figura 2 ─ Análise das MMPs em plasma de pacientes com gliomas malignos tratados com AP. Pacientes que apresentaram aumento da expressão das MMPs tiveram sobrevida menor. Pacientes que apresentaram diminuição da expressão de MMPs tiveram sobrevida maior.

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50

0

Atividade das metaloproteinases

MMP-9 MMP-2

Controles Pacientes

500

600

700

800

1

Atividade (%) MMP-2

Atividade (%) MMP-9

200

300

400

-100

0

100

-200

Pacientes

MMP-2 e MMP-9

3 5 7 9 1311 15 17 2119 2523 2927 3331

Ativi

dade

(%)

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Indicador prognóstico nos gliomas malignosFonseca CO e col

do microambiente tumoral. Esses dados sugerem que ambas MMP sejam produzidas nas células gliais e, de modo potencialmente importante, em gliomas17. Em nosso estudo observamos, entre os pacientes com gliomas malignos recidivos que apresentaram redução do volume tumoral e aumento da sobrevida, a cons-tância do edema cerebral peritumoral, apesar do uso continuado de corticosteróide. Estudos mostram que as células gliais expressam MMP em resposta à lesão celular, degradando os componentes da lâmina basal e acarretando ruptura da barreira hematoencefálica, con-tribuindo para a resposta neuroinflamatória em muitas doenças neurológicas16, o que proporciona ocorrência de edema vasogênico. A atividade das MMP é regulada tanto em nível de transcrição pelas citocinas e fatores de crescimento quanto em nível pós-transcrição pela secreção de enzimas latentes (pré-pró-MMP) e ativação de zimogênios (pró-MMP) por integrinas e proteases tanto presentes no meio extracelular quanto associadas à membrana celular, como MT-MMP. Existe um equi-líbrio preciso entre a produção endógena de inibidores teciduais – TIMP (tissue inhibitors of metalloprotei-nases) – e a produção de MMP no microambiente, de-terminando a remodelagem fisiológica ou a destruição patológica do tecido4. Na forma latente, pró-MMP-2 é ativada pela interação com MT-MMP (membrane-type metalloproteinases), formando um complexo com o inibidor tissular da MMP-2, permitindo ativação da MMP e conseqüente transmigração celular pela barreira hematoencefálica alterada9.

As expressões de MMP-2 e MMP-9 são avaliadas pela zimografia, um método enzimático que detecta a atividade dessas proteínas12. Nosso estudo determi-nou, usando esse método, a atividade de MMP antes e durante o tratamento com AP por via inalatória. Os resultados mostraram que, nos pacientes que apresen-taram redução do volume tumoral com o tratamento, houve inibição da expressão da atividade de MMP-2 e MMP-9. Nos pacientes não tratados e nos que não responderam ao tratamento com o AP, existe aumento da atividade dessas proteínas. Alguns autores20 con-cluíram que o aumento da expressão da atividade de MMP está associado com curto período de sobrevida em pacientes com GBM primário e sugerem que a expressão de EGFRvIII possa promover ativação de MMP-9, possivelmente pela via MAPK/ERK. Estudos3 anteriores do nosso grupo mostraram que o AP pode atuar inibindo a ERK. Os resultados obtidos no presente trabalho também evidenciaram a associação entre a expressão das MMP-9 e o subtipo de GBM primário, clinicamente diagnosticado. Esses resultados permitem aventar a hipótese de que pacientes com GBM primários podem se beneficiar com terapia anti-MMP.

Figura 4 – A: RM em maio de 2005; B: em outubro de 2005; C: em abril de 2006; D: em novembro de 2006. Evidencia-se

recidiva tumoral em novembro de 2006; E: RNM em março de 2008.

Figura 3 – Análise de expressão de MMPs. Méd Cont: médio controle. GBM 29 exame em maio de 2005; GBM 29a exame em outubro de 2005; GBM 29b exame em abril de 2006. Evidencia-se aumento de MMP-2 em abril de

2006 prognosticando aumento de atividade tumoral, que de fato ocorreu em novembro de 2006.

MMP-9 DO MMP-2 DO

200250

Regiã

o de l

ise

150100

500

Méd Cont GBM 29 GBM 29a GBM 29b

(Figura 3), prognosticando atividade tumoral, tendo ocorrido recidiva tumoral em novembro de 2006, que exigiu nova ablação cirúrgica (Figura 4).

A B C D

DiscussãoNeste estudo estabelecemos parâmetros de monito-

ramento e análise de expressão da atividade das MMP como facilitadores da tumorigênese, crescimento e sobrevivência tumoral, influenciando a morbidade e a mortalidade em um espectro de 34 pacientes com gliomas malignos recidivos. Os resultados da atividade gelatinase-A (MMP-2) e gelatinase-B (MMP-9) nas amostras de soro foram determinados por zimografia e também mostraram que existe associação entre a expressão das MMP e os subtipos clínicos de GBM primário e secundário.

Pesquisas17 mostraram aumento do nível da ativi-dade das gelatinases em tecidos de gliomas quando comparados com tecido cerebral normal. Ambas, gelatinase-A e gelatinase-B, são expressas nas células tumorais e na vasculatura. A expressão da gelatinase-A é mais proeminente nas células tumorais. A gelatinase-B mantém expressão pronunciada nos vasos sangüíneos

E

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41

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Indicador prognóstico nos gliomas malignosFonseca CO e col

Autores17 propõem que MMP-2 tenham atividade na invasividade das células de glioma, enquanto MMP-9 na angiogênese e neovascularização tumoral. No caso ilustrativo apresentado, a análise de MMP evidenciou aumento da expressão de MMP-2 quando o exame de imagem apresentava regressão tumoral. Esse resultado, prognosticando futura recidiva tumoral, é consoante com estudos11 que preconizam que tais enzimas são expressas nas células gliais transformadas, que atuam na clivagem da matriz extracelular durante a invasivi-dade tumoral.

ConclusãoAs observações obtidas neste estudo sugerem que

o aumento da expressão de MMP poderia ser marcador biológico independente, prognosticando recorrência em pós-operatório de pacientes com gliomas malignos. A questão da invasividade dos gliomas e da expressão das enzimas que remodelam a matriz extracelular é, sem dúvida, promissora também em termos terapêuticos.

AgradecimentosCNPq, Faperj, Finep/NTQN, Fundação Euclides da

Cunha/UFF e AMIL Assistência Médica Internacional.

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Original recebido em maio de 2007Aceito para publicação em fevereiro de 2008

Endereço para correspondênciaClovis Orlando da Fonseca Departamento de Cirurgia Geral e Especializada, Hospital Universitário Antônio Pedro, Universidade Federal Fluminense, 24030-210 – Niterói, R.J.E-mail:[email protected]

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Estudo de traumatismo craniencefálico experimental em ratos com aparelho de impacto cortical controladoAmylcar Edemilson Dvilevicius1 , Mirto Nelso Prandini2, Samuel Dobrowolski3, Ana Claudia Barbosa4

Laboratório de Neuromicrocirurgia da Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina (Unifesp / EPM). São Paulo, SP, Brasil

RESUMO Objetivo: Desenvolver um modelo de impacto cortical controlado (pneumático) para traumatismo craniencefálico experimental em ratos, sem exposição do encéfalo. Métodos: Com base em relatos da literatura, foi construído um modelo de impacto cortical pneumático, sendo testado em 30 ratos, com análise histopatológica de todos os animais. Resultados: Os resultados da análise histopatológica baseada na contagem de neurônios lesados por campo demonstraram a eficiência do modelo na produção de lesão traumática. Conclusão: Esse modelo para reprodução experimental de traumatismo craniencefálico poderá oferecer, por meio de metodologia reproduzível e clinicamente relevante, situações patológicas causadas por forças mecânicas em lesões traumáticas cranianas.

PALAVRAS-CHAVETrauma craniencefálico. Modelo experimental em ratos.

ABSTRACT Experimental brain injury in rats with a controlled cortical impact device modelObjective: To develop a controlled cortical impact model (pneumatic) for experimental traumatic brain injury in rats, without brain exposition. Methods: Based in literature, we developed a pneumatic cortical impact model, and tested in thirty rats, with pathological analysis in all animals. Results: The results of pathological analysis of the studied animals, based in the quantification of the neurons injured for field, demonstrated the effectiveness of the model to produce experimental traumatic injury. Conclusion: This model for experimental traumatic brain injury study offers reproducible and clinically relevant pathological conditions through the application of mechanical forces in traumatic brain injury.

KEY WORDS Traumatic brain injury. Experimental animal model.

1 Mestrando em Neurocirurgia pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM), São Paulo, SP. Neuroci-rurgião do Hospital Angelina Caron, Campina Grande do Sul, PR, Santa Casa de Curitiba, Curitiba, PR, e Hospital Regional Vale do Ribeira, Pariquera-Açu, SP.2 Chefe da cadeira de Neurocirurgia da Unifesp/EPM.3 Neurocirurgião do Hospital Regional Vale do Ribeira, Pariquera-Açu, SP.4 Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica (LAP) – Registro, SP.

IntroduçãoEste trabalho relata a construção e os testes iniciais

de um modelo desenvolvido para reprodução de trau-matismo craniencefálico de forma experimental.

Com o objetivo de produzir estudos experimentais envolvendo o traumatismo craniencefálico, houve dificul-dade no acesso a um modelo para realização de estudos

em animais. Optou-se, a partir daí, pela construção de um modelo que, dentro dos padrões de exigência científicos internacionais, pudesse realizar o traumatismo de forma controlável, reproduzível e fornecesse as lesões encefálicas compatíveis com as observadas nos traumatismos cranien-cefálicos fechados nos humanos. Realizou-se revisão ampla da literatura1-22 e convocou-se o apoio técnico necessário para auxiliar na execução de um projeto adequado.

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Traumatismo craniencefálico experimental em ratosDvilevicius AE e col

Há grande quantidade de relatos sobre o desenvol-vimento de modelos de traumatismo craniencefálico em animais, na tentativa de reproduzir aspectos das respostas biomecânicas, de síndromes neurológicas e outras condições patológicas observadas no traumatis-mo craniencefálico fechado. Entre os diversos modelos descritos, podem-se citar os modelos de aceleração ou rotação do crânio12, os de impacto induzido no crânio livre14 ou fixo9 ou aqueles com injeção rápida de solução salina através de pequena craniectomia, chamados de modelos de “percussão por fluido”20.

O aparato desenvolvido neste relato encaixa-se na categoria dos modelos de “impacto cortical controlado”, em que, por meio de forças mecânicas (queda de peso ou pistão pneumático, por exemplo), provoca-se o trauma sobre a área de interesse no crânio do animal, podendo ser um crânio fechado ou com craniectomia prévia5. Optou-se pelo desenvolvimento de um impactor pneumá-tico pela possibilidade de maiores variáveis nas análises biomecânicas, como o controle adequado do impacto (com possibilidade de variação na força do impacto e sua localização) e mudanças na rigidez da base sob a cabeça do rato (podendo-se criar variantes do traumatismo quanto à dissipação de energia). Também na literatura observou-se que as lesões obtidas com esse tipo de modelo de impacto cortical são mais parecidas com as encontradas em trau-matismos fechados em humanos2,4,5,10,16,17.

Material e métodos

Impactor

Desenvolveu-se um pistão pneumático exclusivo para o modelo, baseado em descrições da literatura2,5,7,10,14,16,17, com 10,7 cm de altura e diâmetro de 19,5 mm, podendo fazer um deslocamento de até 33 mm. A extremidade do pistão (que atinge a cabeça do animal) tem regulagem, podendo variar de 6 a 10,5 mm. A movimentação do pistão (impactor) é feita a partir do compressor de ar ligado ao aparelho, podendo-se selecionar a pressão desejada pela observação do manômetro fixado no painel de controle, ao lado do botão de disparo, tendo como limite 200 psi (libras por polegada ao quadrado), com uma velocidade de impacto estimada em mais de 7 m/s. O pistão fica mantido em base fixa, com regulagens de altura bilateral, diâmetro e rigidez da base (Figura 1).

Preparação cirúrgica e lesão

O trabalho foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), e os estudos, realizados no Laboratório de Neuromi-

crocirurgia da Unifesp. Utilizaram-se 30 ratos da raça WISTAR/EPM, todos machos, com peso entre 250 e 350 g, mantidos em biotério da instituição, com boa ventilação e iluminação natural, com água e ração à vontade. Na preparação, foram colocados em gaiolas individuais, anestesiados com Zoletil 50® (cloridrato de tiletamina + cloridrato de zolazepam; Laboratório Virbac S/A, França) e posicionados adequadamente na base do aparelho. Foram utilizadas, sob a cabeça dos animais, bases de diferentes texturas: espuma, borracha e ferro (Tabela 1). Depois, fixou-se o crânio do animal com fita adesiva e realizou-se o traumatismo na região frontoparietal direita dos ratos (Figura 2). Foram sub-metidos a impacto que variou de 50 a 150 psi. Após o trauma, observaram-se as reações do rato, como as alterações respiratórias, cardíacas e crises convulsivas, sendo tomadas medidas de eventual reanimação. Pas-sado um tempo de 60 a 90 minutos de observação em gaiola separada e aquecida a 30oC, os animais foram novamente anestesiados e sacrificados por decapitação. Tiveram seus encéfalos removidos integralmente e fixados com solução de formol a 10% para posterior análise anatomopatológica.

Figura 1 – Modelo de dispositivo de impacto cortical controlado, conectado ao compressor de ar.

Figura 2 – Animal anestesiado no modelo de impacto cortical.

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Traumatismo craniencefálico experimental em ratosDvilevicius AE e col

ResultadosObservaram-se episódios de crises convulsivas

focais em quatro ratos. Alterações respiratórias com dispnéia e/ou apnéia em cinco e bradicardia em dois ratos (Tabela 1). As alterações clínicas relatadas foram mais freqüentes nos animais submetidos a impacto de maior intensidade.

A principal alteração macroscópica observada durante a retirada do encéfalo dos espécimes foi a he-morragia subaracnóidea (HSA), vista principalmente na convexidade. Não se observaram fraturas de crânio, mesmo quando foi utilizado impacto mais potente.

Do ponto de vista microscópico, observaram-se alte-rações como: edema cerebral, petéquias hemorrágicas, contusão hemorrágica, congestão vascular, lesão axonal e neuronal. Com a finalidade de graduar a intensidade das lesões, foi feita a contagem de neurônios por campo de grande aumento, que demonstraram proporcionalida-de da quantidade de neurônios lesados com o impacto utilizado no espécime (Tabela 1).

DiscussãoNa literatura existem diversos relatos1,2,4-7,10,12,16-18

sobre o desenvolvimento e a utilização de modelos para estudos experimentais no traumatismo craniencefálico. Entre os diversos tipos de aparatos, podem-se destacar dois grandes grupos: “percussão por fluido” e “impacto cortical controlado”.

Os modelos de “percussão por fluido” utilizados em diversos relatos1,6,12,18 basicamente funcionam pela injeção de um pulso de líquido extradural através de uma cânula, causando uma deformação no cérebro por um período de 10 a 20 milissegundos12. Evidentemente alcançam o objetivo de reproduzir um número rele-

Figura 3 ─ Análise histopatológica de animal submetido ao impacto cortical controlado, podendo-se observar neurônios

lesados e edema cerebral.

Tabela 1 Relação dos animais, intensidade do impacto, base sob a cabeça,

alterações clínicas imediatas e achados histopatológicos

Animala Impactob Basec Eventosd Patologiae

1 50 psi Espuma Não 8

2 50 psi Espuma Não 7

3 60 psi Espuma Não 12

4 60 psi Espuma Não 10

5 70 psi Espuma Não 10

6 70 psi Espuma Não 10

7 70 psi Borracha Não 12

8 80 psi Borracha Não 11

9 90 psi Borracha Não 17

10 90 psi Borracha Não 18

11 100 psi Borracha Não 15

12 100 psi Borracha Não 17

13 100 psi Ferro Bradicardia 18

14 110 psi Ferro Não 17

15 110 psi Ferro Não 18

16 110 psi Ferro Não 23

17 120 psi Ferro Bradicardia 20

18 120 psi Ferro Não 35

19 120 psi Ferro Não 40

20 130 psi Ferro Dispnéia 44

21 130 psi Ferro Dispnéia 55

22 130 psi Ferro Crise convulsiva 68

23 140 psi Ferro Crise convulsiva 50

24 140 psi Ferro Dispnéia/apnéia 85

25 140 psi Ferro Não 72

26 150 psi Ferro Não 86

27 150 psi Ferro Crise convulsiva 90

28 150 psi Ferro Crise conv./apnéia 85

29 150 psi Ferro Dispnéia 83

30 150 psi Ferro Dispnéia/apnéia 85a Ratos numerados de 1 a 30.b Pressão do impacto em psi (libras por polegada ao quadrado).c Material da base colocada sob a cabeça do animal.d Eventos clínicos observados imediatamente após o impacto.e Análise histopatológica: contagem de neurônios lesados por campo de grande aumento (400×).

Análise anatomopatológica

Após a fixação com formol a 10%, os encéfalos foram cortados no plano coronal na espessura de 5 µ e corados com hematoxilina-eosina. Fizeram-se a análise geral das lesões e um estudo histológico, sob aumento de 400 vezes, que consistiu na contagem de neurônios lesados por campo de grande aumento. Em cada espé-cime foram feitas contagens em três campos de grande aumento; cada um desses campos continha, em média, 100 neurônios (Figura 3).

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Traumatismo craniencefálico experimental em ratosDvilevicius AE e col

vante de situações fisiopatológicas, porém têm duas importantes limitações: a restrição da investigação biomecânica (limitação na análise no pulso do líquido e suas possíveis dispersões no espaço extradural) e a de produzir, além da lesão axonal difusa e hemorra-gias intraparenquimatosas, lesões no tronco cerebral, condição esta que não é um achado primário freqüente nos traumatismos craniencefálicos graves em humanos. E, com menor intensidade, produzir as contusões cere-brais, que são um achado mais comum entre as lesões cerebrais traumáticas5.

Já nos modelos de “impacto cortical controlado”, podem-se dimensionar os eventos biomecânicos que contribuíram para a lesão, podendo estabelecer parâ-metros como força, velocidade e deformação, além da magnitude da lesão tecidual e/ou funcional, dependen-do do modelo. A maioria desses modelos usa pistões pneumáticos com extremidades adaptadas ao local de interesse do trauma, causando impactos precisos em sua velocidade e efeitos rápidos de deformação corti-cal controlada2,4,5,7,10,16,17. Existem também importantes diferenças entre os métodos para produção do impacto cortical controlado, podendo ser por “queda de peso” (não excedendo velocidade de 2 m/s) e o “pneumáti-co”, já mencionado e adotado neste estudo, que pode chegar a velocidades maiores que 7 m/s. Ambas as técnicas produzem lesões, porém a utilização do pis-tão pneumático, em virtude de sua maior velocidade e intensidade de impacto, propiciará lesões maiores e de maior gravidade4,5,7,13.

A opção por ratos fez-se em razão do maior número de modelos desenvolvidos para esses animais, o grande número de relatos quanto às suas respostas fisiológicas e comportamentais, compatibilidade com vários neuro-fármacos e anestésicos humanos, facilidade de acesso aos espécimes e seu custo.

Os resultados obtidos no trabalho são semelhantes aos de outros publicados na literatura, mostrando que a lesão obtida nos espécimes aumenta proporcionalmente à velocidade e à intensidade do impacto1-4,6-8, 11,13,15,18,19,21,22. Os estudos foram iniciados, utilizando-se a intensidade de impacto de 50 psi (libras por polegada ao quadrado) e uma base de espuma macia sob a cabeça do animal. Gradualmente, foi elevada a intensidade do impacto até chegar a 150 psi e utilizando base de ferro sob a cabeça do animal, situação em que se encontrou o maior número de neurônios lesados por campo.

O impacto criado pelo modelo também provocou outros tipos de lesões habituais no traumatismo cra-niencefálico: contusões hemorrágicas, hemorragia subaracnóidea, petéquias hemorrágicas, lesões axonais e edema cerebral. Porém, a maioria dessas lesões é de difícil quantificação; a contagem de neurônios lesados observados em campos de grande aumento (400×),

técnica descrita na literatura, é eficaz, acessível, de baixo custo e fácil quantificação. A partir do uso dessa técnica, verificou-se que, quanto maior a intensidade do impacto testado, maior a quantidade de neurônios lesados por campo13,14,21,22.

Até a intensidade de impacto de 150 psi, não foram observadas fraturas de crânio nos espécimes testados, apesar de não se utilizar capacete de proteção nos ratos, como em alguns relatos da literatura5,10. Para obter as le-sões traumáticas também não foi necessária a realização de craniectomia prévia no local do impacto, condição também eventualmente utilizada.

As alterações sistêmicas decorrentes do traumatis-mo foram observadas e compatíveis com as relatadas em outros modelos, isto é, nos animais submetidos a maiores impactos; observaram-se, principalmente, bradicardia, dispnéia e apnéia. Isso aconteceu da mes-ma forma com as crises convulsivas focais verificadas nos animais submetidos também a impacto de maior intensidade.

O modelo construído oferece possibilidade de alteração da base sob a cabeça do animal, que dá margem a análises quanto à dissipação de energia do impacto16; podem-se também fazer outras alterações na extremidade do impactor, deixando-o maior que seus 10,5 mm, aumentando, assim, a área de contato com o crânio, diminuindo-se o potencial de lesões locali-zadas e aumentando as lesões difusas10,13. Há, ainda, a possibilidade de eventuais mudanças na angulação da cabeça do espécime na base do modelo, podendo criar outras situações de interesse investigativo.

ConclusãoO modelo que desenvolvemos para estudar expe-

rimentalmente o impacto cortical controlado em ratos possibilita o estudo de muitos aspectos do traumatismo craniencefálico num simples aparato, fornecendo alto ní-vel de controle biomecânico (alteração de base, seleção do local de impacto, possibilidade de eventuais angula-ções da cabeça do animal etc.), permitindo a mensuração morfológica e eventual evolução funcional.

Esse aparato mostrou-se efetivo na reprodução de achados patológicos observados nos traumatismos craniencefálicos fechados em humanos, como edema, lesão axonal e neuronal, fornecendo, de maneira pro-porcional, a intensidade do impacto, maior número de alterações, comprovadas pela contagem dos neurônios lesados por campo de grande aumento (400×).

Certamente será uma ferramenta efetiva para pes-quisadores no estudo experimental dos traumatismos craniencefálicos.

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Traumatismo craniencefálico experimental em ratosDvilevicius AE e col

AgradecimentoAo Sr. Dirlene Melo dos Santos pelas suas orien-

tações técnicas, fundamentais para o desenvolvimento deste modelo.

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Original recebido em dezembro de 2007Aceito para publicação em abril de 2008

Endereço para correspondênciaAmylcar Edemilson DvileviciusAvenida República do Líbano, 37082520-500 – Curitiba, PRE-mail: [email protected]

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Sphenoid wing meningiomas: surgical resultsAndré Simis1, Paulo Henrique Aguiar2, Pedro Augusto Mariani3, Pedro Augusto Santana Junior3, Marcos Queirós Teles Gomes3

Divisão de Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

RESUMOMeningiomas da asa esfenoidal. Resultados cirúrgicosObjetivo: Analisar o resultado do tratamento cirúrgico dos meningiomas esfenoidais. Método: Estudo retrospectivo de 32 pacientes com meningiomas da asa do esfenóide, operados de janeiro de 2000 a janeiro de 2004 na Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Resultados: A média etária dos pacientes foi de 43 anos, sendo 26 do sexo feminino e 6 do sexo masculino. Crises convulsivas foram a primeira manifestação clínica de 16 pacientes. Quanto à localização, 3 pacientes apresentavam meningiomas em placa, 8 localizados no terço interno, 14 no terço médio e 7 no terço externo. Ressecção Simpson I foi obtida em 9 pacientes, Simpson II em 15, Simpson III em 6, e Simpson IV em 2. Quanto aos resultados do tratamento cirúrgico, observamos 22 resultados excelentes, 7 bons, 2 ruins e 1 óbito. Conclusão: O tratamento cirúrgico é o tratamento de escolha para meningiomas da asa do esfenóide, com bons resultados e reduzidas complicações.

PALAVRAS-CHAVEMeningioma, cirurgia.

ABSTRACTObjective: To present neurosurgical aspects of the sphenoid wing meningiomas treatment. Method: Retrospective study of 32 patients with sphenoid wing meningiomas submitted to surgery from January 2000 to January 2004, in the Neurosurgical Clinic of São Paulo University Medical School. Results: The average age of the patients was 43 years, being 26 females and 6 males. As to the clinical presentation, the most frequent first manifestation was seizure, presented by 16 patients. As to location, 3 patients presented en plaque meningiomas, 8 were located in the inner third segment, 14 in the middle third segment and 7 in the outer third segment. Simpson I resection was obtained in nine patients, Simpson II in 15, Simpson III in 6 and Simpson IV in 2 patients. The surgical results were considered excellent in 22, good in 7, bad in 2 and there was 1 death. Conclusion: The main treatment of sphenoid wing meningiomas is the surgical resection with good results and little complications.

KEY WORDSMeningioma, surgery.

1 Neurocirurgião, doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), membro do Grupo de Tumores Cerebrais e Metástases. São Paulo, SP.2 Neurocirurgião, Professor livre-docente do Departamento de Neurologia da FMUSP, chefe do Grupo de Tumores Cerebrais e Metástases. São Paulo, SP.3 Neurocirurgião, membro do Grupo de Tumores Cerebrais e Metástases. São Paulo, SP.

IntroductionMeningiomas are primary neoplasm derived from

meninges arachnoid’s cap cells. They are extra-axial and usually benign tumors. Meningiomas constitute one of the main groups of central nervous system primary tumors with an incidence of 19% of central nervous system tumors in an analysis of 18.171 tumors23. The incidence as an incidental finding in necropsy is around 2.3% of patients examined or 30% of tumors found5.

The meningiomas originated in any portion of the sphenoid wing represent approximately 14% to 31% of all intracranial meningiomas. Sphenoidal wing is one of the three most common locations of meningiomas described in the literature1,2,3,5,10,19,23,32.

Its great incidence and its intricate anatomic location render the clinical, neuroimaging, histopathological and biological study fundamental to the correct handling, elaboration of treatment strategies and prevention of complications.

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This study details the authors’ results and main treatment aspects of sphenoidal meningiomas with emphasis to microsurgical anatomy.

Patients and methodsThis is a retrospective study of patients submitted

to surgical treatment in the Cerebral Tumor Group of Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Sao Paulo University School of Medicine Hospital).

Thirty-two surgically resected sphenoidal menin-giomas were included in this study, during a period of four years, from January 2000 to January 2004. Clini-cal, surgical and neuroimaging reports were reviewed in all cases.

They were classified depending on their site of implantation along the sphenoid wing as inner third (cli-noidal and sphenocavernous), middle third (alar tumors), outer third (pterional tumors) or “en plaque” tumors, by analysis of preoperative computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) images.

The clinical results were classified as excellent (patients with no disability), good (patients with mild disability and good functional life), bad (patients with severe disability) and death.

The extent of the surgical removal was graded according to Simpson criteria29.

This study was approved by the Ethics Committee of the Hospital (CAPPesq protocol number 328/05).

ResultsThirty-two patients were studied: 26 females and 6

males with an average age of 43 years.In 16 patients the first symptom were seizures, mos-

tly complex, however some were simple with secondary generalization (Figure 1). Headache was present in 12 patients, and 12 patients had intracranial hypertension symptoms. Four patients showed motor weakness.

The distribution of the patients according to loca-tion was: 3 patients presented en plaque meningiomas (Figure 2), in 8 the tumor was located in the inner third segment, 14 in the middle third (alar) segment and 7 in the outer third (pterional) segment. Seven of these patients presented sphenoorbital involvement. Twenty-four patients were submitted to preoperative angiography, 11 of them being submitted to preopera-tive embolization.

The surgical procedures performed were: pterional approach in 19, orbito-zigomatic extension in 7, and a combined anterior clinoidal process resection (Dolenc’s approach) in 6.

As to the extent of resection, Simpson I resection was obtained in 9 patients, Simpson II was obtained in 15, Simpson III in 6 (patients with cavernous sinus or medial cerebral artery involvement) and Simpson IV in 2 patients (patients with carotid artery involvement).

The most common postoperative complication was cerebral fluid fistula present in 6 patients. Most of these patients (total of 5) were submitted to drilling of the anterior clinoid process, sphenoid wing or orbital wall with inadequate reconstruction of the dura mater. They were all treated with external lumbar drainage with good results. There were 3 cases associated with menin-gitis after dural fistula caused by Pseudomonas sp., and

Figura 1 – This 40 year old male presented with seizures. A, B and C: The MRI and angiography illustrate a large middle third sphenoid wing meningioma. D and E: The patient was submitted

to surgical treatment. F: With complete ressection.

Figure 2 – This 59 year-old female patient with a prior surgery 10 years before, presented with visual loss and proptosis. A, B: The MRI demonstrated an en plaque meningioma. C, D: The

patient was submited to surgery. E, F: The lesion was ressected.

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one case with osteomielitis caused by Staphylococcus aureus. Three cases developed surgical bed hematoma, one associated with the use of external lumbar drainage; one patient was submitted to reoperation to evacuate the hematoma.

Intraoperative carotid artery lesion occurred in one patient which needed to have the artery clipped. In this case dissecting Sylvian fissure was very difficult, the carotid artery was involved by the tumor and there was no preoperative angiographic study. This patient developed an isquemic process and was submitted to a decompressive craniotomy, but died a few days later.

The patients with Simpson III and IV degree of resection did not present an increase of the lesion up to now, and were not submitted to chemotherapy or radiation therapy.

The overall results were: 22 excellent results, 7 good, 2 bad and 1 death.

Discussion

Microsurgical anatomy

The sphenoid bone is located in the center of the cranial base. It has a central portion called the body, two lesser wings, two greater wings and two pterygoid processes with their medial and lateral pterygoid plates that emerges caudally from the body. The sphenoid bone is anatomically complex and integrates several cranial regions, forming the anterior and middle cranial base (Figure 3).

The anterior cranial base, formed by the ethmoid, sphenoid and frontal bones, is divided into a middle portion formed by crista galli and cribriform plate of the ethmoid bone anteriorly and by the planum of the sphenoid body posteriorly, covering the superior nasal cavity and the sphenoidal sinus; a lateral portion, for-med by the frontal bone and the sphenoid lesser wing, covers the orbit and the optic canal25.

The middle cranial base can be divided into a medial portion formed by the sphenoidal bone body where the tubercullum sellae, pituitary fossa, middle and posterior clinoidal process, carotid sulcus and dorsum sellae are found; and a lateral portion formed by sphenoid greater and lesser wings. The greater sphenoid wing forms the major part of the middle fossa floor, which is complemented by the squamosal and petrous portion of the temporal bone25,26.

The sphenoid ridge is a bone crista of the posterior margin of the lesser wing, which from the anterior clinoid describes an antero-lateral curve in the hori-

Figure 3 – Osseous relationships of the sphenoid bone. A: The sphenoid bone is located in the center of the cranial base. It

has a central portion called the body, two lesser wings (Le), two greater wings (Gr) and two pterygoid processes with their medial and lateral pterygoid plates that emerges caudally from the body.

It is related to the ethmoid bone – crista galli and cribriform plate (Cr) – and frontal bone (Frontal) on the anterior cranial base. A bone crista of the posterior margin of the lesser wing (Le), the sphenoid ridge delimits the anterior fossa from the

middle fossa. The squamosal and petrosal parts of the temporal bone (Temporal) forms with the greater wing the endocranial

surface of the middle fossa. B: The pituitary fossa (P) occupies the central part of the body and is located posteriorly to the

tuberculum sellae (T) and anteriorly to the dorsum sellae (D). The upper part of the clivus (clivus) is formed by the sphenoid bone and the lower by the occiptal bone.The optic canal (Op

Can) is separated from the superior orbital fissure (Sup Or Fiss) by the optic strut, which extends from the base of the anterior clinoid (An Clin) to the sphenoid body35. Forame ovale (For Ovale), rotundum (For Rot) and spinosum (For Spin) are all

located in the sphenoid bone. C: The walls of the orbit are formed by seven bones, including the sphenoid bone (Sphenoid).

D: The lesser wing (Le) forms the posterior part of the of the orbital roof, and the lateral wall is formed by the greater wing

(Gr) and zygomatic bone. The body (body) of the sphenoid bone forms the posterior part of the medial wall. The optic canal is situated in the junction of the lesser wing and sphenoid body.

E: Lateral aspect; the greater sphenoid wing is bounded posteriorly by the squamous suture (Sq), superiorly by the sphenofrontal suture (SF) and sphenoparietal (SP), and

anteriorly by the sphenozygomatic suture (SZ). F: Inferior view of the cranial base, the sphenoid bone is outlined.

zontal planum up to the lateral portion of the cranial wall (Figure 4). This anatomic structure delimits the anterior fossa from the middle fossa, projects into the Sylvian fissure and separates the frontal and temporal bones and is divided in three segments: inner (clinoidal), middle (alar) and outer (pterional)10. The supraclinoidal portion of the internal carotid artery emerges from the medial side of the anterior clinoidal process and courses posterior, superior and laterally to reach the lateral side

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The cavernous sinus extends from the superior orbi-tal fissure in its anterior edge to its posterior wall located between the dorsum sellae medially and the ostio of the Meckel cave laterally35. The main venous afferent to the cavernous sinus are the superior and inferior ophthalmic veins and the sphenoparietal sinus. The pituitary gland is located in the sella which is partially closed above by the diaphragm sellae.

Clinical and radiological features

The clinical presentation of the meningiomas is rather diverse, being related to its location, size and the bone alterations which it provokes.

The clinoid meningiomas produce visual deterio-ration and visual field deficit, possibly coursing with Foster Kennedy syndrome (primary optical atrophy and contra lateral papilloedema).

In patients with sphenocavernous meningiomas, alterations of extrinsic ocular motricity is the most common sign, generally beginning with a abducens nerve palsy, possibly evolving to ophthalmoplegia. Other associated symptoms are trigeminal dysthaesia and exophthalmia, caused by the venous compression in the cavernous sinus5,20,23.

Alar meningiomas normally produce symptoms only when reach greater sizes, being detected more lately and presenting a larger diameter. The initial symptoms are normally related to the increase of intra-cranial pressure, coursing with headache, papilloedema, possibly evolving to olfactory nerve dysfunction, visual loss, visual field deficit, facial nerve palsy, hemiparesis and seizures5,23.

En plaque meningiomas produce an evolutive prop-tosis, caused by regional bone hyperostosis, presence of intraorbital tumor, periorbital tumoral infiltration or yet secondary to the venous stasis of the cavernous sinus. Upper eyelid swelling is another characteristic sign that can be present, as well as bone deformities by temporal bone hyperostosis or by the temporal muscle infiltration12,13.

Globoid pterional meningiomas course mainly with symptoms related to their intracranial growth, such as contralateral hemiparesis, intracranial hypertension, headache, seizures5,9,18,19,21,34.

The most common symptoms at the moment of admission in our study were seizures, headache and signs of intracranial hypertension.

CT is used for diagnostical evaluation, and demons-trates characteristic findings proper to meningiomas, such as widened implantation base, homogenous capi-tation of contrast, hyperostosis and bone erosion5,14,24,32. The MRI does not demonstrate precisely the bone architecture as the computed tomography does,

Figure 4 – Neural, arterial and venoius relationship. A: The olfactory tract and the frontal lobe, rest against the upper surface

of the lesser wing. The temporal lobe rests against the greater wing.The middle cerebral artery (Mid Cer) courses parallel

to the sphenoid ridge. B: Lateral view; the II to VI nerves are intimately related to the sphenoid bone, here V1 exit the cranium

through the superior orbital fissure, V2 through the foramen rotundum and V3 through the foramen ovale; III cranial nerve

enters the cavernous sinus. C: The anterior clinoidal process has been ressected, the carotid and ophthalmic arteries exposed. The

carotid artery forms a serpiginous proeminence lateral to the sphenoid sinus (contained in the sphenoid body).The superior orbital fissure is situated between the greater and lesser wings

and body of sphenoid bone. The III, IV, VI, and VI cranial nerves exit through the superior orbital fissure. D: The upper

part of the clivus is formed by the sphenoid bone and is located anteriorly to the basilar artery and the pons and mesencephalon.

of the optic chiasm where it bifurcates. It gives rise to the anterior and middle cerebral arteries at the medial end of the Sylvian fissure, just below the anterior perfo-rated substance. The sphenoidal segment of the middle cerebral artery courses parallel, and slightly posterior to the sphenoid ridge in the sphenoidal compartment of the cisternal part of the Sylvian fissure27.

The olfactory tract and the frontal lobe rest against the upper surface of the lesser wing. The temporal lobe rests against the greater wing. The II to VI nerves are intimately related to the sphenoid bone. The oculomotor nerve courses through the superior orbital fissure and the oculomotor foramen of the annular tendon of Zinn and divides into the upper and lower divisions. The abducens nerve enters the superior orbital fissure and the oculomotor foramen to the lateral rectus muscle. The ophthalmic nerve enters the superior orbital fissure and divides just behind the annular tendon. The trochlear nerve also passes through the superior orbital fissure. The optic nerve passes superior and medial from the globe to reach the optic canal, and the ophthalmic artery courses below the nerve in the optic canal. The maxillary and mandibular nerves pass through the fo-ramen rotundum and ovale, both located in the greater wing of the sphenoid.

A B

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however its capacity to demonstrate the intracranial anatomy makes it very useful in these tumors study. MRI can identify the position of carotid and medial cerebral arteries, as well as other vessels, allowing to delimitate the tumor vascular involvement and offering strategies for the treatment. MRI can also show intra-cranial dural involvement that is not visualized on the computerized tomography. Preoperative angiography is used for a better visualization of the feeding vessels of the tumor and when the preoperative embolization is considered5,14,24,32. In our series twenty-four patients were submitted to preoperative angiography, 11 of them being submitted to preoperative embolization once they presented predominant irrigation by large meningeal branches or by ethmoidal branches.

Classification and surgical treatment

The meningiomas originated from the sphenoidal wing are rather complex, due to its intricate anatomy, presenting a close relation to anterior circulation arteries, oculomotor and optic nerves. Several classi-fications were proposed in the past years in order to standardize the study of meningiomas in this region.

The meningiomas of this area can occur as a nodular or en plaque shape. The nodular tumors are encap-sulated, of different sizes, which displace or involve adjacent structures, such as nerves and arteries. They generally present an implantation point through which the irrigation occurs. In the en plaque meningiomas the pathological cells fill in the Havers’s bone canals and can disseminate to the pterion, orbit, malar, zigoma, middle fossa and temporal bones. This bone infiltra-tion results in hyperostosis, producing proptosis and temporal bulging2,3,5-7,10,19,24.

Cushing and Eisenhardt10 classified the nodular meningiomas according to its implantation place as the inner third, middle third or outer third. In certain voluminous tumors that occupy all the extension of the sphenoid wing the correct identification of the tumoral implantation may be difficult. Petit-Dutaillis divided them into lesser wing and greater wing tumors.

Brotchi, Bonnal et al.7,8 classified them according to their implantation and shape, namely: clinoidal or sphenocavernous (tumors extending from the dura of the cavernous sinus or anterior clinoid process, and the internal part of the sphenoid wings; they are tumors in close contact with carotid artery, optic nerve and tract); en plaque meningiomas of the sphenoid wings (tumors spreading in the dura of the cavernous sinus and sphenoid wings, producing hyperostosis, the optic nerve can be compressed in some cases and the tumor can have an extracranial component); invading menin-giomas of the sphenoid wing en masse (tumors com-

bining the components of the two preceding groups); middle third globous, with no invasion, and no contact with the carotid artery or optic nerve; and pterional, on the limit of the cranial base and convexity, emerging on the Sylvian fissure and displacing the frontal and temporal lobes.

Al Mefty1-3 subdivided the clinoid tumors into three categories. The first one comprises the tumors origina-ted proximal to the end of the carotid cistern, originating from the inferior aspect of the anterior clinoid, engulfing the carotid artery, adhering directly to the adventitia without an interfacing arachnoidal membrane, making dissection of the tumor from the arteries impossible. In the second group are the tumors that involves the carotid artery; however they present a cleavage planum, originating from the anterior clinoid supero-laterally. The third group refers to the generally small tumors, which originate in the optic foramen, extending into the optic canal, usually an arachnoids interface is present between the tumor and the carotid artery, but may be absent between the optic nerve and the tumor.

As to the meningiomas of the cavernous sinus, Hirsch28 proposes a classification according to the neu-roimaging findings and reflects the degree of difficulty to remove the tumor. The first group includes tumors presenting contact with the internal carotid artery wi-thout involving it. The second group corresponds to tumors that involve the carotid artery, but do not cause stenosis. In the third group are the tumors that involve the artery and cause its stenosis.

In our series we have divided the sphenoid bone meningiomas in four categories, inner third, middle third, outer third and en plaque. We found 8 meningio-mas located in the inner third segment, 14 in the middle third and 7 in the outer third. There were 3 patients presenting en plaque meningiomas.

The treatment of sphenoid meningiomas aims the complete surgical excision of the tumor and invol-ved meninges, though the resection difficulty exists in certain cases. The introduction of microsurgical techniques and contemporary cranial base concepts with knowledge of the anatomy of the skull base have made possible radical tumoral resections with better outcome. Sphenocavernous meningiomas involving cranial nerves or carotids and en plaque meningiomas which infiltrate the orbit apex are subjected to subtotal resection.

Surgical technique

The classical pterional approach and its variants allow the approach and adequate exposition of the great majority of the sphenoidal meningiomas.

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In our series, all 7 tumors located in the outer third segment were submitted to a frontotemporosphenoidal craniotomy. In 4 cases the Simpson I resection was obtained and there were 3 patients with orbital invol-vement that needed an extended resection of the lateral orbital wall with Simpson II resection. García-Navarrete and Sola17 observed complete resection in 13 of 16 patients with similar tumors.

Total removal was obtained in all of 14 middle third segment tumors, 4 graded Simpson I and 10 Simpson II. The pterional approach was selected in 11 patients and 3 patients were submitted to a fronto-orbito-zygomatic craniotomy. There have been no complications and no recurrence among these patients. Ojemann24 had similar results with seven patients.

All patients presenting en plaque meningiomas were submitted to a pterional approach combined with extradural anterior clinoidal process resection (Dolenc’s approach). The degree of resection was Simpson III in all 3 patients. Honeybul et al.19, in a series with 14 patients of en plaque sphenoid wing meningiomas, achieved 5 patients with no residual tumor, 7 patients with residual tumor and no progression of the disease and 2 clinical recurrences.

Tumors of the inner third segment of the sphenoid wing were found in 8 patients of our series. Most of the complications and the poor degree of resections involved tumors in this location. Two patients had ca-rotid artery involvement with early interruption of the surgery (Simpson IV). In one surgery the interruption was due to an accidental carotid lesion which needed to be clipped. There were three patients with invasion of the cavernous sinus approached by a pterional approach combined with extradural anterior clinoidal process resection (Dolenc’s approach). The selected approaches were fronto-orbito-zygomatic craniotomy in 4 patients, Dolenc’s approach in 3 and pterional in 1. For similar cases, Al-Mefty1 reported total removal in 20 of 27 patients and Brotchi and Bonnal8 found total removal in 9 of 28 patients.

The frontotemporosphenoidal craniotomy with wide Sylvian and basal cisterns opening allows a safe tumoral removal in most of the cases4,15,17,33. According to the tumor extension this approach can be adapted for a better tumor handling; in this way, tumors involving the orbit cavity can be better approached through a fronto-orbitary craniotomy, with the removal of the orbital ridge30,31. The fronto-orbito-zygomatic craniotomy allo-ws, with the additional removal of the zygomatic arch, a better infra-temporal exposition, decreasing the cerebral retraction, increasing the vision angle and bringing the surgeon near his working position. The anterior clinoid resection enables a better vision of the carotid artery cli-noidal segment in cases where its involvement occurs.

Superior orbital fissure and optic canal decompression are employed when necessary1,5,16,19,22,24,32.

Skull base techniques are used specially in large meningiomas involving the cavernous sinus. Using a high speed drill, with skeletonization of the optic sheath and unroofing of foramen spinosum, ovale, rotundum, superior orbital fissure to expose its contents create space to work on the tumor and give an early access to the main feeding arteries1,2,3,11,24,32.

ConclusionThe meningiomas of the sphenoid wing are a

frequent tumor encountered in the central nervous system. Its main treatment is surgical resection with good results and little complications. The knowledge of the microsurgical anatomy of the region is essential for the good outcome.

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Original recebido em novembro de 2007Aceito para publicação em março de 2008

Endereço para correspondênciaAndré Simis Rua Augusto Lippel, 179 / casa 41 18048-130 – Sorocaba, SP E-mail: [email protected]

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1 Pós-graduado em Neurocirurgia lato sensu – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.2 Doutor pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro titular do Grupo de Apoio em Neurocirurgia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.3 Membro assistente do Grupo de Apoio em Neurocirurgia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia.

Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressivaRevisão da literatura

Sérgio Tadeu Fernandes1, Roberto Godoy2, Antonio Carlos Montanaro3, Paulo Geraldo Dorsa de Oliveira3

Grupo de Apoio em Neurocirurgia do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, SP, Brasil

RESUMOO infarto maligno da artéria cerebral média é definido como a ocorrência de edema cerebral intenso, circunjacente à área de um infarto extenso. O edema pode causar deterioração da consciência, aumentar a pressão intracraniana, provocar desvio das estruturas da linha média e, finalmente, herniação cerebral e morte. Indivíduos que desenvolvem acidente vascular cerebral isquêmico maligno representam de 1% a 10% dos casos de isquemia cerebral supratentorial. A história natural dessa doença segue um curso previsível na maior parte dos casos, chegando a apresentar uma mortalidade de até 80% quando tratados clinicamente. Os sobreviventes são incapacitados e afligidos por graves seqüelas neurológicas, tornando-se dependentes de cuidados e acamados. A craniectomia descompressiva tem evidenciado resultados animadores, com redução na mortalidade para níveis que variam de 16% a 42% e uma melhor qualidade de vida aos sobreviventes. A presente revisão da literatura tem como principal objetivo caracterizar, de forma prática, o acidente vascular cerebral maligno – epidemiologia, etiologia, apresentação clínica, história natural da doença, medidas terapêuticas e prognóstico – bem como buscar embasamento científico à indicação de hemicraniectomia descompressiva.

PALAVRAS-CHAVE Infarto da artéria cerebral média, cirurgia. Acidente cerebrovascular. Craniectomia descompressiva.

ABSTRACTMassive cerebral infarction and decompressive craniectomy. Literature reviewThe “malignant” middle cerebral artery infarction is the development of severe brain edema adjacent to an area of ischemic stroke and it is a life threatening condition. The edema causes drowsiness or torpor, increases intracranial pressure, develops brain midline shift, brain tissue herniations and death. People who develop massive brain infarction represent 1% to 10% of supra-tentorial brain infarction. With conservative treatment, this malignant clinical course carries a mortality of 80%. Survivors are severely handicapped and become dependents and restricted to bed. Surgical decompression has shown excellent results, decreasing mortality rates down to 16% – 42% and offering a better quality of life. This literature review tries to characterize the malignant middle cerebral artery infarction – epidemiology, etiology, clinical features, natural history, therapeutics features and prognostics – as well tries to find scientific basis for indication of decompressive craniectomy on massive ischemic stroke.

KEY WORDSMiddle cerebral artery infarction, surgery. Cerebrovascular accident. Decompressive craniectomy.

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Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressivaFernandes ST e col

IntroduçãoO acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) do

território da artéria cerebral média (ACM) tem sido estudado desde o século XIX e, em razão de suas pe-culiaridades no que diz respeito às doenças cerebrovas-culares isquêmicas, foi classificado como uma entidade à parte, por Foix e Lévy, em 19277.

O infarto maligno da ACM, termo proposto por Hacke e cols.9 em 1996, é definido como a ocorrência de edema cerebral intenso, circunjacente à área de um infarto extenso. O edema pode causar deterioração da consciência, aumentar a pressão intracraniana, provo-car desvio das estruturas da linha média e, finalmente, herniação cerebral e morte.

O AVCI extenso no território da ACM representa de 7% a 15%20,30 dos casos de AVC, com uma morta-lidade de 5% a 45%15,24. Indivíduos que desenvolvem AVCI maligno representam de 1% a 10%27,29 dos casos de isquemia cerebral supratentorial. A história natural dessa patologia segue um curso previsível na maior parte dos casos, chegando a apresentar uma mortalidade de até 80%1,9, quando tratados clinicamente, ou seja, sem qualquer intervenção cirúrgica. Os sobreviven-tes são incapacitados e afligidos por graves seqüelas neurológicas, tornando-se dependentes de cuidados e acamados9,33.

Nas primeiras horas que se seguem à instalação dos sintomas, os portadores de AVCI extenso supra-tentorial apresentam-se tipicamente com alterações de consciência e motricidade. As anormalidades pupilares e posturais não estão presentes neste momento, de-nominado fase hiperaguda (até 6 horas de evolução). A deterioração neurológica costuma ocorrer nas primei-ras 24 horas28, correspondendo à instalação de edema cerebral, com seu pico do segundo ao quinto dia a partir dos sintomas iniciais2,28,29.

A craniectomia descompressiva tem evidenciado resultados animadores, com redução na mortalidade para níveis que variam de 16% a 42% e uma melhor qualidade de vida aos sobreviventes4,10,12,17,21,22,27,32,33.

O objetivo da cirurgia descompressiva é oferecer espaço para expansão do tecido cerebral edemaciado, restaurando a perfusão cerebral, otimizando a perfusão retrógrada através de vasos colaterais leptomeníngeos, prevenindo o dano isquêmico adicional e a compressão mecânica do tronco cerebral contra estruturas intra-cranianas. Em estudos com modelos animais, essa intervenção, por intermédio dos objetivos mencionados, aumenta o fluxo sangüíneo cerebral em áreas isquêmi-cas, melhorando a morbi-mortalidade5.

Esse procedimento, aplicado ao insulto vascular isquêmico, não é uma novidade. Os primeiros estudos datam de antes de 1935 e sua aplicação foi primeira-

mente descrita por Kocher, em 1901, para tratamento do edema cerebral pós-traumático28.

A cirurgia, de forma resumida, consiste em craniec-tomia ampla que contemple os ossos, frontal, parietal, temporal, e porção escamosa do occipital, com forma circular ou ovóide e diâmetro de aproximadamente 10 cm a 12 cm. A dura-máter é fixada nos limites da craniectomia para profilaxia de coleções epidurais e eventuais reoperações. Prepara-se um patch (do inglês, remendo) de gálea ou fáscia do músculo temporal, am-bos autólogos, ou substitutos sintéticos de dura-máter (Duragen®, DuraMatrix®, Preclude® e outros) com 15 cm a 20 cm de comprimento e 2,5 cm a 3,5 cm de largura (aproximadamente 60 cm2).

Esta revisão bibliográfica tem como principal objetivo caracterizar, de forma prática, o acidente vas cular cerebral maligno – epidemiologia, etiologia, apresentação clínica, história natural da doença, me-didas terapêuticas e prognóstico – bem como buscar embasamento científico à indicação de hemicraniecto-mia descompressiva.

Material e métodosA presente revisão bibliográfica foi realizada por

meio de pesquisa eletrônica no PubMed (www.pubmed.com), mediante procura do seguinte termo: “malignant middle cerebral artery infarction”, sem restrições, bem como pesquisa das publicações mais citadas na litera-tura relacionada ao tema.

Os dados considerados pertinentes são apresentados e discutidos a seguir.

DiscussãoNeste momento, acredita-se não ser pertinente

análise descritiva dos pacientes suscetíveis às doenças cerebrovasculares isquêmicas em geral, pois, para mais detalhes, se dispõe de ampla literatura. Serão abordados apenas os temas relacionados ao AVCI no território da ACM.

Cabe ainda salientar que os indivíduos suscetí-veis ao AVCI caracterizam a população suscetível ao AVCI maligno, cujos principais fatores de risco, como dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e tabagismo, são compartilhados entre ambos os grupos.

Em estudo realizado na Suíça, Heinsius e cols.10 avaliaram os registros de 3.083 pacientes do Lausanne

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Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressivaFernandes ST e col

Stroke Registry (LSR) no período compreendido entre 1979 e 1994. Desse total, 2.738 (89%) foram diagnos-ticados como de etiologia isquêmica e, entre estes, 1.629 acometiam o território da ACM, ou seja, 56% dos AVCI. Os casos classificados como AVCI maligno representaram 9,2%.

Já Berrouschot e cols.1 avaliaram 221 casos de in-farto supratentorial no período de novembro de 1993 a agosto de 1996, tratados na unidade de terapia intensiva da Universidade de Leipzig, Alemanha. Nesse estudo, encontraram 53 (24%) pacientes que preenchiam cri-térios preestabelecidos para AVCI maligno, com média etária de 64 ± 10 anos, sendo 27 do sexo masculino e 26 do sexo feminino. Cho e cols.4 encontraram 26% de casos de AVCI maligno da ACM em uma amostra de 200 pacientes com isquemia cerebral, no China Medical University Hospital, em Taichung, Taiwan.

Jaramillo e cols.13, em 2006, por meio de estudo post-mortem, encontraram 23,4% de infarto maligno da ACM, quando analisados os casos de AVCI não lacunar desse território (infarto profundo com menos de 1,5 cm, síndrome clínica equivalente e ausência de potencial tromboemboligênico extra/intracraniano), excluindo-se os casos com história clínica insuficiente ou estudo patológico incompleto, bem como pacientes com AVCI ditos não-ACM.

Em linhas gerais, a literatura descreve uma inci-dência de AVCI maligno variando de 1% a 10%27,29, quando avaliados pacientes com infarto supratentorial, e uma incidência de AVCI no território da ACM de 7% a 15%20,30, quando avaliados todos os casos de AVC, seja hemorrágico ou isquêmico.

A causa primária para que se desenvolva AVCI maligno parece ser a presença de oclusão completa da porção distal da artéria carótida interna (ACI) ou da porção proximal do tronco da artéria cerebral média (ACM), mas essas alterações, analisadas isoladamente, não são fatores prognósticos para os indivíduos que sofrem de edema cerebral maligno, pois a presença de circulação colateral viável pode proteger a área de penumbra11, reduzindo o dano neurológico isquêmico final e a morbi-mortalidade9.

As causas de infarto da ACM que podem ser encon-tradas são: embolia de origem cardíaca; embolia artério-arterial; trombose local do vaso acometido; dissecção da ACI; embolia paradoxal e, em alguns poucos casos, a causa é indefinida.

Heinsius e cols.10, em 1998, compararam as possí-veis causas de AVCI extenso e AVCI não-extenso da ACM, encontrando um perfil semelhante quando ava-liados os fatores de risco. Hipercolesterolemia e história prévia de isquemia transitória foram menos freqüentes nos pacientes com AVCI extenso, no entanto, a presença de fibrilação atrial foi mais freqüente e, nesses casos,

com tendência à maior gravidade10,13,14,19. No Stroke Data Bank, o volume médio dos infartos cerebrais se-cundários à embolia de origem cardíaca foi mais de duas vezes maior quando comparado aos infartos de origem embólica artério-arterial31. A importância da embolia de origem cardíaca como causa de AVCI extenso da ACM está provavelmente relacionada ao fato de que a oclusão arterial se dá de forma abrupta, não havendo tempo suficiente para o desenvolvimento de circulação colateral eficaz. Além disso, a comorbidade cardíaca também contribui para a redução do fluxo sangüíneo cerebral10,16,19,. Essa interpretação está de acordo com os achados que enfatizam a importância da circulação e perfusão colaterais para a delimitação da zona cerebral infartada3,10,18,24.

Jaramillo e cols.13, em 2006, descreveram um padrão patológico típico para o desenvolvimento de AVCI maligno como a oclusão carotídea associada a um polígono de Willis anormal ipsilateralmente, em um paciente jovem que nunca tenha experimentado um AVC, com uma sutil predominância pelo sexo fe-minino. A presença de um polígono de Willis anormal corrobora a importância da circulação colateral como fator preditivo de evolução, e a característica idade está relacionada ao fato de que os idosos, tipicamente, apresentam uma atrofia cerebral senil, que resultaria em maior espaço para acomodar o edema secundário ao insulto isquêmico.

Os sintomas evidenciados nos portadores de AVCI extenso da ACM são os mais variados possíveis, porém 98% se apresentam com hemiparesias, 92% com hemi-parestesias, 73% com hemianopsias, 47% com desvios do olhar conjugado e 55% com alterações de consciên-cia10. A freqüência dos sintomas relacionados ao AVCI extenso da ACM (hemiparesia grave, afasia global, redução do nível de consciência) é claramente maior do que nos outros casos de AVCI supratentorial, no entanto, a especificidade desses sintomas é limitada10.

Diversos autores não conseguiram demonstrar um indicador clínico confiável que seja capaz de predizer uma evolução favorável ou fatal. A gravidade do dé-ficit neurológico à admissão é a mesma em ambos os grupos, bem como a freqüência das alterações do olhar conjugado1; porém, esse achado está relacionado ao pior prognóstico9. Como esperado, as alterações pupilares são evidentes em todos os pacientes com curso fatal, mas alguns sobreviventes também as possuem9. Uma atenção especial é dada à temperatura corpórea como fator prognóstico e alguns estudos sugerem que a febre piore a evolução1, ao passo que a hipotermia já é utili-zada terapeuticamente como fator neuroprotetor28.

As alterações de consciência são de difícil avalia-ção em se tratando de fator preditivo prognóstico, pois a maior parte dos indivíduos necessita de assistência

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Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressivaFernandes ST e col

ventilatória e sedação, seja por razões neurológicas (agitação e sonolência), seja por razões ventilatórias (pneumonia aspirativa e proteção de vias aéreas)9, tor-nando sua mensuração inexeqüível. Existe a idéia de que pacientes que precisam de entubação endotraqueal por razões neurológicas têm prognóstico pior, já que esse procedimento, quando realizado precocemente, pode desencadear hipotensão arterial sistêmica e con-seqüente redução no fluxo sangüíneo cerebral, devido à manipulação traqueal e à sedação9.

A monitoração contínua da pressão intracraniana (PIC) no AVCI esteve sob debate durante muito tem-po23; no entanto, sabe-se que o aumento da PIC está relacionado ao pior prognóstico dos pacientes com edema cerebral, seja de origem traumática ou não34. Atualmente, sabe-se que os níveis de PIC acima de 30 mmHg estão associados com curso clínico letal25.

Até poucas horas após o aparecimento dos sintomas iniciais, indivíduos com AVCI extenso supratentorial apresentam-se completamente despertos. Pode haver sonolência e torpor ocasionalmente. Sinais motores bilaterais, coma, reações motoras anormais (descere-bração, decorticação) ou alterações pupilares não estão presentes no momento denominado fase hiperaguda (até 6 horas de evolução)28. A deterioração neurológica costuma ocorrer nas primeiras 24 horas28, correspon-dendo à instalação de edema cerebral, com seu pico do segundo ao quinto dia a partir dos sintomas iniciais2,28,29. Os pacientes podem perder a consciência em diversos graus, da sonolência ao coma. A midríase e a perda do reflexo fotomotor, inicialmente uni e ipsilateral ao hemisfério cerebral acometido e posteriormente bila-teral, náuseas, vômitos, decorticação, descerebração e padrões respiratórios anormais são sinais secundários de disfunção do tronco cerebral, resultantes da herniação cerebral28. Se a PIC for monitorada, estará tipicamente com moderada elevação (aproximadamente 20 mmHg) no momento dos primeiros sinais de deterioração28. A PIC irá se elevar nas 24 a 48 horas seguintes28.

Berrouschot e cols.1, em 1998, descreveram que o tempo médio entre o aparecimento dos primeiros sintomas e a admissão hospitalar foi de 4 ± 3 horas, a pontuação média na escala de coma de Glasgow (GCS) foi de 13 ± 3 pontos, a assistência ventilatória foi ini-ciada, em média, com 23 ± 26 horas (variando de 10 a 120 horas) após o início dos sintomas e o coma ocorreu, em média, após 28 ± 30 horas (variando de 12 a 123 horas). Após 56 ± 40 horas, em média, evidenciaram uma pontuação de 3 na GCS no grupo de pacientes que morreram; morte cerebral ocorreu após 90 ± 59 horas; dos pacientes que faleceram, 90% tiveram o óbito ocorrido nos primeiros 5 dias, e aproximadamente 70% morreram entre o terceiro e o quinto dia. Nesse mesmo estudo, 10% dos pacientes avaliados morreram após

alta da unidade de terapia intensiva em um período de até três meses a partir da admissão, sendo as mortes secundárias a complicações cardiopulmonares. Isso significa que, levando-se em consideração um período de 3 meses a partir do evento inicial, a mortalidade foi de 79%.

Os pacientes com média etária de 73 anos usualmen-te falecem em 1 semana ou mais após o evento inicial do AVCI, geralmente tendo como causa-base complicações sistêmicas10,20,29. O grupo de pacientes em que a causa da morte foi o dano cerebral é mais jovem, com idade média de 57 anos, em que o óbito geralmente ocorre na primeira semana de evolução10,20,29, corroborando a tese de que pacientes jovens e de meia-idade são mais susce-tíveis às complicações do infarto cerebral maligno.

Diversos fatores preditivos de deterioração e alta morbidade foram identificados e têm sido estudados. É plausível que, quanto mais proximal a alteração vascular, maior a extensão do infarto cerebral, pior o prognóstico do indivíduo1,8,13,28. A deterioração neuro-lógica rápida, nas primeiras 6 horas, também indica uma evolução clínica desfavorável da doença e está associada a altas taxas de mortalidade9. A extensão do edema cerebral depende do tamanho e da localização da isquemia, mas também demonstra uma variação individual em razão dos fatores já expostos.

Técnicas de imagem também têm sido empregadas com intuito preditivo. Pela análise de tomografia com-putadorizada do crânio, associada às características clínicas iniciais do indivíduo, podem-se predizer, com razoável grau de confiança e especificidade, os susce-tíveis a um curso desfavorável ou fatal24. A evidência de apagamento de sulcos e giros, indefinição entre substância branca e cinzenta, núcleos da base, em mais de 50% do território da ACM, sugerem evolução para infarto maligno. A hiperdensidade no tronco da ACM e/ou ACI sugere a presença de trombo intra-arterial nesses segmentos e evolução desfavorável24.

As técnicas de aquisição de imagens por meio de ressonância magnética do encéfalo, denominadas difu-são e perfusão, têm maior sensibilidade e são capazes de predizer a extensão real do infarto cerebral com até 5 minutos de evolução a partir do ictus, proporcionando a instituição ultraprecoce de medidas de tratamento, como a hemicraniectomia descompressiva4,27,30.

Não existe tratamento convencional específico da hipertensão intracraniana (HIC), secundária ao infarto maligno, que seja eficaz12; o que se utiliza são as mesmas medidas adotadas para tratamento da HIC secundária ao traumatismo craniano. Essas medidas consistem em ventilação artificial com hiperventilação, terapia hiperosmolar e administração de hipnóticos e analgésicos. O valor e a duração dessas manobras têm sido questionados. A cirurgia descompressiva para

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Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressivaFernandes ST e col

tratamento da HIC refratária tem sido aplicada em diversas situações.

O objetivo principal do tratamento da HIC é mini-mizar e, se possível, eliminar o insulto cerebral isquê-mico secundário, bem como o dano mecânico causado pelas herniações cerebrais. O que se busca atualmente não é apenas a normalidade da PIC, e sim um regime terapêutico que otimize a pressão de perfusão cerebral (PPC). Enquanto não se conhece a pressão arterial ideal em pacientes com HIC, é importante evitar episódios de hipotensão arterial sustentados. Evitar a hipovole-mia é a maneira mais simples de se manter a pressão arterial. Soluções cristalóides, colóides e, até mesmo, hemoderivados podem ser empregados. Em pacientes com resistência vascular periférica diminuída, pode-se lançar mão de drogas vasopressoras como dopamina e epinefrina, ditas de primeira escolha13.

A terapia hiperosmolar aumenta a osmolaridade sérica, criando um gradiente osmótico entre o sangue e o tecido cerebral. Uma barreira hematoencefálica patente é indispensável para esse gradiente de pressão osmótico, pois a migração de substâncias osmóticas através de uma barreira incompetente pode reverter o gradiente de pressão e agravar o edema cerebral (efeito rebote). Além disso, a redução da volemia no espaço extravascular é maior no hemisfério cerebral saudável e isto pode aumentar o gradiente pressórico entre os compartimentos intracranianos, facilitando as herniações teciduais8. O aumento do volume intra-vascular também causa diminuição do hematócrito, a qual melhora as propriedades reológicas do sangue e sua viscosidade.

O principal benefício do uso de hipnóticos e anal-gésicos é a redução do metabolismo cerebral e do fluxo sangüíneo cerebral; o mecanismo de ação ainda é incerto. Em razão dos efeitos colaterais do coma farmacológico (hipotensão arterial sistêmica, dano miocárdico, distúrbios eletrolíticos, predisposição a infecções), essa modalidade terapêutica deve ser em-pregada apenas como última escolha, sob monitoração invasiva da pressão arterial e freqüente análise dos eletrólitos séricos e enzimas hepáticas28.

O uso de glicorticóides não está indicado para o tratamento do AVCI maligno, pois não influencia na mortalidade nem melhora o prognóstico funcional dos sobreviventes, além de possuir efeitos adversos indese-jáveis, como sangramentos gastrointestinais, infecções e hiperglicemia28.

O emprego da hipotermia como medida neuropro-tetora tem sido estudado em modelos experimentais de isquemia aguda focal e global; no entanto, seu mecanis-mo continua desconhecido. Nos últimos anos, tem-se caracterizado que os efeitos benéficos da hipotermia estão além de sua habilidade de reduzir a demanda

metabólica tecidual de oxigênio e glicose. Ela também é capaz de diminuir o dano de reações proteolíticas intracelulares, diminuir o dano à barreira hematoencefá-lica, diminuir a cascata inflamatória, alterar a produção e liberação de radicais livres, diminuir a liberação de neurotransmissores excitatórios, como o glutamato, e a capacidade de reduzir a morte celular programada. Em contrapartida, esses potenciais efeitos benéficos da hipotermia são revertidos pela hipertermia e febre.

Em uma análise unificada de três estudos rando-mizados (Decimal, Destiny e Hamlet), multicêntricos e controlados, publicada no The Lancet Neurology32 em março de 2007, os investigadores confirmam que a cirurgia descompressiva para tratamento do AVCI maligno, quando realizada em até 48 horas a partir dos sintomas iniciais, reduz a mortalidade e aumenta o número de sobreviventes com prognóstico funcional favorável, fato já sugerido por estudos não randomiza-dos4,5,12,21,22,26,27,32,33. Como já mencionado, diversas mo-dalidades terapêuticas têm sido propostas para limitar as herniações cerebrais e reduzir a pressão intracraniana, incluindo sedação, hiperventilação, terapia osmótica e hipotermia. No entanto, nenhum estudo randomizado conseguiu comprovar a real eficácia desse arsenal tera-pêutico em melhorar o resultado funcional12.

Nas últimas décadas, diversos estudos sugeriam os eventuais benefícios da hemicraniectomia descompres-siva como tratamento “salvador” dos pacientes acometi-dos por AVCI maligno, porém estes eram retrospectivos e não controlados, adicionando-se a isso a tendência a superestimar seus resultados.

Em dois estudos retrospectivos alemães, que incluí-ram um total de 63 pacientes, a mortalidade reduziu-se, dos 78% reportado na literatura previamente, para 34% e 16% no grupo de pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico. Maus resultados, definidos como uma pontua-ção inferior a 60 no indicador de Barthel, ocorreram em 95% dos casos-controle, enquanto no grupo operado foi de 50% e 16%22,27. Os benefícios sugeridos por estes e outros estudos agora são confirmados por evidências provenientes de estudos clínicos randomizados32.

Os resultados dessa análise unificada levaram o comitê que monitorava as pesquisas a recomendar a interrupção destes, pois a diferença na mortalidade entre os grupos já se mostrava significativa32.

Após a cirurgia descompressiva, a probabilidade de sobrevivência elevou-se de 28% para aproximada-mente 80%, e a probabilidade de sobreviver com uma pontuação na mRS (escala de Rankin modificada) igual ou inferior a 3 dobrou32. No entanto, a probabilidade de sobrevivência em condições que requeiram alguma assistência (mRS = 4) aumentou mais de 10 vezes, enquanto o risco de seqüelas graves (mRS = 5) não aumentou32. A escolha por se realizar uma cirurgia

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Infarto maligno cerebral e craniectomia descompressivaFernandes ST e col

descompressiva em casos particulares e selecionados depende da disposição de se aceitar conviver com, pelo menos, moderada deficiência, e informações sobre a qualidade de vida dos sobreviventes são importantes nessa decisão. Os estudos relacionados a esse tema ainda são controversos. Porém, alguns evidenciam que até mesmo pacientes com afasia podem ter uma qualidade de vida aceitável e alto grau de satisfação pós-operatória32,33.

ConclusãoOs estudos disponíveis são enfáticos ao citarem a

importância da cirurgia descompressiva como trata-mento “salvador” dos pacientes que se apresentam com AVCI maligno, evidenciando uma redução significativa da mortalidade e oferecendo melhor qualidade de vida aos sobreviventes.

Com os conhecimentos atuais, é espantoso observar serviços de neurocirurgia adotando conduta conserva-dora, ou melhor, não-cirúrgica, diante de um portador de AVCI maligno que, muito provavelmente, falecerá e, caso sobreviva, padecerá com graves seqüelas, afligindo sua família e/ou cuidadores.

Médicos especialistas que defendem a postura não-cirúrgica se apóiam na falta de estudos randomizados, duplo-cegos, que comprovem a eficácia do tratamento cirúrgico em um momento no qual a questão que deve permanecer não é mais se se deve ou não operar os por-tadores de AVCI maligno, e sim quando e como fazer, questões estas levantadas há mais de uma década.

Dispomos de estudos que nos levam a crer que, quanto mais precoce a terapêutica cirúrgica, melhores os resultados, com redução na mortalidade e, principal-mente, na morbidade. Demonstrou-se que os indivíduos submetidos ao tratamento “salvador” – hemicraniec-tomia descompressiva – apresentam melhores índices funcionais, maior grau de independência e, quando submetidos a avaliações psicológicas, menor incidência de transtornos de humor32,33. Outra questão também avaliada é um grau maior de satisfação dos familiares e cuidadores33.

Ainda não dispomos de um fator preditivo confiável para avaliar casos que apresentarão evolução desfa-vorável. Tem-se empregado a análise com tomografia computadorizada de crânio, técnicas de aquisição de imagens por ressonância magnética do encéfalo, deno-minadas difusão e perfusão, técnicas de ultra-sonografia com Doppler, angiografia cerebral com tomografia computadorizada, ressonância magnética e angiografia convencional que, associadas às condições clínicas do indivíduo, podem ajudar a responder essa questão.

Recentemente, estudou-se a competência da barreira hematoencefálica, seja por monitoração invasiva do me-tabolismo cerebral com cateteres de microdiálise6, seja pelo SPECT cerebral17, ambos com excelentes resulta-dos, porém, em razão de seu alto custo, incompatíveis com a realidade da saúde pública brasileira.

A cirurgia descompressiva precoce mostra-se capaz de melhorar a mortalidade sem aumentar o número de sobreviventes gravemente incapacitados. A decisão por se realizar esse procedimento ainda deve ser para cada paciente em particular, nunca desconsiderando a decisão familiar.

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Original recebido em junho de 2007Aceito para publicação em abril de 2008

Endereço para correspondência Sérgio Tadeu FernandesR. Maestro Cardim, 769/Bloco I/sala 235 01323-001 – São Paulo, SPE-mail: [email protected]

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Arq Bras Neurocir 27(2): 61-63, junho de 2008

1 Médico-assistente do Departamento de Cirurgia e chefe do Serviço de Neurocirurgia da Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia, MG.2 Médico-assistente do Serviço de Cirurgia da Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia, MG.3 Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia. Uberlândia, MG.

Lesão penetrante do crânio pela via transnasalRelato de caso

José Weber Vieira de Faria1, Carlos Uderson de Alarcão Cariso2, Daniel Andrade Diniz3, Erick Menezes Xavier3, Júlio César da Fonseca Marra3, Natássia de Oliveira Lawal3

Departamento de Cirurgia e Serviço de Neurocirurgia da Universidade Federal de Uberlândia, MG, Brasil.

RESUMOLesões penetrantes no crânio são incomuns pela via transnasal e geralmente ocorrem como resultado de violência, acidentes de trabalho, de trânsito, ou por um evento casual. Este relato trata de introdução acidental de barra de metal, por uma das narinas, atravessando os planos da base do crânio e se alojando no cérebro de uma criança do sexo masculino de 4 anos de idade. Esta apresentava cefaléia, epistaxe e alteração visual. A radiografia e a tomografia computadorizada demonstraram o corpo estranho atingindo a região da sela túrcica à esquerda. Na arteriografia digital cerebral observou-se que a barra atingia a artéria carótida, em sua bifurcação e região de artéria cerebral média. Foi feita craniotomia pterional esquerda para retirada da barra com visualização direta. Encontrou-se lesão superficial da artéria carótida e da artéria oftálmica. Realizou-se contenção do sangramento. O paciente evoluiu no pós-operatório imediato com edema cerebral frontal unilateral, hipertensão intracraniana e fístula liquórica. Com um ano de evolução apresentava-se apenas com déficit visual. Esse caso chama a atenção por sua raridade e por demonstrar a importância da craniotomia e da microcirurgia no controle da hemorragia.

PALAVRAS-CHAVE Trauma craniocerebral penetrante.

ABSTRACTTransnasal penetrating brain injury. Case reportA penetrating head lesion through the nose is uncommon and usually occurs as a result of violence, labor accident, traffic accident, or a casual event. We report the case of a four year-old boy that had a metal bar accidentally penetrated through the nostril, crossed across the cranial base and lodged into the brain. The child presented headaches, nasal bleeding and visual alteration. The cranial X-ray showed the metal body extremity on the left parasselar region. The brain CT scan showed it in the topography of the optical nerve and carotid artery. By digital angiography we could be sure that the bar reached the bifurcation of the carotid artery. It was performed a left pterional craniotomy, to remove the metal bar by direct visualization. It was found a superficial lesion in carotid and ophthalmic artery. The bleeding was contained. The patient developed in immediate postoperative period unilateral frontal brain swelling, intracranial hypertension and cerebrospinal fluid fistula. Within a year from surgery the boy presented only visual deficit. This case catches our attention by its rarity and to demonstrate the importance of craniotomy and microsurgery in bleeding control.

KEY WORDSPenetrating craniocerebral injury.

IntroduçãoLesões penetrantes no crânio não são comuns

pela via transnasal7. Estas geralmente ocorrem como resultado de violência, acidentes de trabalho, de trânsito, ou por um evento casual10. Os objetos introduzidos mais comuns são facas, fragmentos de

madeira, pregos e fios9. Esse relato trata de introdu-ção acidental de uma barra de metal, por uma das narinas, atravessando os planos da base do crânio e se alojando no cérebro. Enfatizamos os exames diagnósticos, a necessidade da visualização direta dos vasos para controle da hemorragia e as complicações inerentes à lesão.

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Lesão penetrante do crânio pela via transnasalFaria JWV e col

Relato do casoUma criança do sexo masculino, com 4 anos de idade,

brincava com uma barra de metal quando, acidentalmente, caiu sobre esta, que se introduziu na cavidade nasal es-querda. Na admissão, o paciente queixava-se de cefaléia. Ao exame, encontrava-se vígil, orientado, escore 15 na Escala de Coma de Glagow, sem déficit motor; havia diminuição da acuidade visual à esquerda e epistaxe. A barra de metal apresentava cerca de 0,8 cm de diâme-tro. A radiografia de crânio evidenciou corpo estranho penetrando pela narina e atingindo a região parasselar esquerda (Figura 1). A tomografia computadorizada mos-trou a extremidade da barra na região do nervo óptico e da artéria carótida supraclinóidea. Na arteriografia digital cerebral, observou-se que a barra atingia a artéria carótida interna, na bifurcação junto à origem da artéria cerebral média (Figura 2). Não foi comprovado, previamente, se havia comprometimento da artéria oftálmica, uma vez que não foi possível sua visualização ao exame.

A cirurgia foi realizada sob anestesia geral, após o esclarecimento e consentimento dos familiares. Foi feita craniotomia pterional esquerda, acesso transylviano, com técnica microcirúrgica. Foi observada lesão da artéria carótida, artéria oftálmica e nervo óptico. Realizou-se a contenção da hemorragia e descompressão do nervo óptico. Comprimiu-se a artéria carótida cervical por 6 mi-nutos e colocou-se reforço muscular para tamponamento da região do sangramento. O paciente apresentou edema cerebral, não tendo sido, portanto, recolocado o retalho ósseo e colocado enxerto dural. O paciente evoluiu com hipertensão intracraniana além de fístula liquórica, esta última com remissão espontânea. Posteriormente, desen-volveu cisto porencefálico frontal. Com um ano de evo-lução, apresentava-se com exame neurológico completo normal, com exceção da alteração visual unilateral, sem comprometimento mental. As Figuras 3, 4 e 5 mostram os controles tomográficos pós-operatórios.

Figura 1 – Radiografias pré-operatórias de crânio.

Figura 2 – Arteriografia digital pré-operatória.

Figura 3 – TC de controle pós-operatório: (A) 10 dias; (B) 1 ano; (C) 3 anos.

A B C

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Lesão penetrante do crânio pela via transnasalFaria JWV e col

DiscussãoA penetração de um objeto no crânio pode causar lesão

de nervos cranianos e de vasos importantes, hemorragia intracraniana, infecção ou lesão de parênquima8,10,12.

Em pacientes com ferimentos penetrantes no crânio, é importante a solicitação de exames complementares de imagem, como a radiografia simples, a tomografia computadorizada e a arteriografia digital cerebral3,11. A ressonância magnética é recomendada apenas quando não há material magnetizável no objeto penetrante, caso de fragmento de madeira, por exemplo3.

A radiografia permite visualizar corpos estranhos de grandes dimensões e de ar intracraniano, porém esse exame chega a ser até dispensável, quando se tem disponível a tomografia computadorizada, pois esta permite a identificação da trajetória do objeto, melhor avaliação da extensão da lesão cerebral e a detecção de hematomas intracranianos12.

A arteriografia digital cerebral pré-operatória é muito importante para avaliar desordens vasculares e escolha do método terapêutico3,6,10.

Nos ferimentos penetrantes, o choque mecânico ou o contato do objeto penetrante com os vasos cerebrais podem causar secção parcial ou completa da parede de uma artéria. Esse dano pode resultar em hemorragia subaracnóidea e/ou cerebral, hematoma intraventri-cular, aneurisma intracraniano traumático e fístula arteriovenosa6. As desordens vasculares ocorrem em 30% dos casos de penetração transcraniana, sendo 15% correspondentes a aneurismas, 7% a fístulas carótido-cavernosas, 4% a outras fístulas arteriovenosas, 4% a oclusões, 3% a secções e 3% a vasoespasmo grave10.

O trauma do nervo óptico pode ser direto, pela penetração do objeto, ou indireto, o qual pode ocorrer apesar da ausência do contato direto do objeto com o nervo. O tratamento é controverso; a corticoterapia vem sendo usada, bem como a descompressão cirúrgica do nervo. Existe possibilidade relativamente alta de re-cuperação visual espontânea e nenhuma evidência de que a descompressão cirúrgica do nervo óptico forneça algum benefício adicional8,12.

O risco de infecção intracraniana em pacientes com ferimento penetrante no crânio é alto em razão da presença de objetos estranhos, pele, cabelo e fragmentos de osso contaminados levados para o interior do cérebro. Por esse motivo, o uso de antibióticos profiláticos torna-se indispen-sável, pois podem reduzir infecção pós-operatória1.

A retirada do objeto penetrante deve ser feita com total visualização da área pelo cirurgião, pois o procedimento às cegas pode romper o objeto. Além disso, o material deve ser retirado com a menor movimentação possível. A hemorragia deve ser prevenida com o tamponamento da lesão do vaso cerebral comprometido10. É importante, ainda, o desbridamento do tecido neural necrosado e a remoção de hematomas intracranianos5. Esse caso cha-

ma a atenção quanto à importância da microcirurgia no controle da hemorragia, bem como da craniotomia, que possibilitaram visualização direta, controle da hemorra-gia e prevenção das lesões secundárias.

Após a cirurgia, citam-se a importância do uso de antibióticos, o acompanhamento das lesões vasculares por meio de angiografias10, o controle da pressão intra-craniana e o uso de anticonvulsivantes profiláticos2.

O prognóstico é determinado pela idade do paciente, causa do ferimento, diâmetro e profundidade atingida pelo do objeto, pelos fatores sistêmicos (tais como pressão arterial, coagulopatias, distúrbios respiratórios) e condições neurológicas (nível de consciência, reflexo pupilar e pressão intracraniana)4.

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Original recebido em julho de 2007Aceito para publicação em março de 2008

Endereço para correspondênciaNatássia de Oliveira Lawal Rua Ozório José da Cunha, 700/ap. 201 38400-684 – Uberlândia, MG E-mail: [email protected]

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Arq Bras Neurocir 27(2): 64-66, junho de 2008

1 Neurocirurgião. Doutorando em Medicina pela Universidade Federal da Bahia (UFBA). Salvador, BA.2 Acadêmicos da Faculdade de Medicina da UFBA. Salvador, BA.3 Chefe do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital São Rafael. Salvador, BA.

Xantoastrocitoma pleomórfico na infância Relato de dois casos

José Roberto Tude Melo1, André Luiz Pitanga Bastos de Souza2, Júlio Leonardo Barbosa Pereira2, Rodolfo Casimiro Reis2, Marco Antônio Cardoso de Almeida3

Complexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e Hospital São Rafael, Salvador, BA, Brasil

RESUMO O xantoastrocitoma pleomórfico é uma neoplasia rara, classificada como grau II ou III pela Organização Mundial da Saúde, a depender do aspecto histopatológico. Descrevemos dois casos de portadores de xantoastrocitoma pleomórfico, cujo tratamento escolhido foi cirúrgico. A associação com quimioterapia foi realizada em um dos pacientes. Haja vista a baixa freqüência desse tipo de neoplasia, torna-se fundamental a realização de novos estudos para o desenvolvimento de protocolos de tratamento que vislumbrem a diminuição da taxa de recidivas.

PALAVRAS-CHAVEGlioma. Xantoastrocitoma pleomórfico.

ABSTRACTPleomorphic xanthoastrocytoma: report of two casesPleomorphic xanthoastrocytoma is a rare neoplasia which presents a high cellular pleomorphism, enabling recurrence and malignant transformation. It is classified by the World Health Organization as a grade II or III tumor, depending on the histopathological appearance. Here we present two cases of pleomorphic xanthoastrocytoma treated surgically. Association with chemotherapy was applied in one of them. Considering the low frequency of this kind of neoplasm, it must accomplish new studies to develop treatment protocols that aim to decrease recurrence rates.

KEY WORDS Glioma. Pleomorphic xanthoastrocytoma.

IntroduçãoDesde os primeiros relatos na literatura médica

feitos por Kepes em 1979, já foram descritos mais de 120 casos de xantoastrocitoma pleomórfico3. Trata-se de uma neoplasia benigna rara, compondo apenas 1% dos tumores encefálicos, essencialmente de localização supratentorial e cortical, sendo o lobo temporal acome-tido em praticamente metade dos casos1,4. Raramente esses tumores se localizam no tálamo, medula ou cere-belo4. Os pacientes acometidos são preferencialmente adolescentes e adultos jovens sem predomínio quanto

ao sexo1,6. Concernente ao quadro clínico, em 71% dos casos ocorrem crises epilépticas1.

O aspecto desse tumor na tomografia computa-dorizada (TC) é de uma lesão hipo ou isodensa, em geral com nódulo hipercaptante, com massa cística em 54% dos casos5. A ressonância magnética (RM) revela imagem hipo ou isointensa em T1, apresentando sinal hiperintenso em T2, com captação de contraste endovenoso3,5,8. Como principal característica, descre-ve-se sua localização superficial6.

Quanto à histopatologia, essa neoplasia caracte-riza-se por marcante pleomorfismo celular e nuclear,

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Xantoastrocitoma pleomórficoMelo JRT e col

depósito de lipídios nas células tumorais, as quais são positivas para a proteína ácida fibrilar glial (GFAP), baixo número de mitoses e células gigantes eventuais, entremeadas em uma rede densa de reticulina3. Rara-mente há necrose, a qual se configura como indicador histológico de mau prognóstico6. O xantoastrocitoma pleomórfico é classificado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como grau II. A sobrevida dos pa-cientes em 5 anos é de 81% e, em 10 anos, de 71%, ocorrendo transformação maligna em 20% dos casos. Essa neoplasia pode invadir estruturas vizinhas sem necessariamente haver malignidade4.

Sempre que possível, a cirurgia radical deve ser o tratamento de escolha, uma vez que a sobrevida entre os pacientes com tumores sem necrose, quando submetidos à ressecção completa, é maior que a obtida entre os in-divíduos submetidos à ressecção parcial4,6. É importante ressaltar que o xantoastrocitoma pleomórfico possui alta taxa de recorrência, não havendo resposta terapêutica satisfatória à químio ou radioterapia1.

Relato dos casos

Caso 1

Criança de 13 anos, do sexo masculino, portadora da doença de von Recklinghausen, procurou o Ambulató-rio de Neurocirurgia com relato de cefaléia progressiva e episódios de crises tônico-clônicas generalizadas. Ao exame físico, apresentava baixa estatura e manchas “café-com-leite” na região cervical, tronco e membros; ausência de déficit motor ou sensitivo aparente.

A RM do encéfalo evidenciou uma lesão cística com um pequeno nódulo mural na região parietal esquerda, além de imagem nodular intraventricular contralateral (Figura 1).

O exame histopatológico da lesão parietal evidenciou tratar-se de xantoastrocitoma pleomórfico (Figura 2); a lesão intraventricular, por sua vez, teve diagnóstico histológico de tumor papilífero pouco diferenciado.

Após 3 anos de acompanhamento, o paciente apre-sentou sangramento da neoplasia ventricular, tendo se submetido à craniotomia de urgência. A criança foi a óbito 5 dias após a cirurgia.

Caso 2

Criança de 7 anos, do sexo masculino, atendida no Ambulatório de Neurocirurgia, com relato de cefaléia de forte intensidade, resistente a analgésicos. Ao exa-me neurológico, apresentava-se irritada, com períodos de adinamia. Realizou RM, que evidenciou formação expansiva talâmica, predominante à direita, com realce após injeção de contraste venoso, além de outra lesão localizada na região occipital à esquerda (Figura 3).

Figura 1 – RM (caso 1).

Figura 2 – Aspecto histopatológico (caso 1).

Figura 3 – RM (caso 2).

Submeteu-se à ressecção completa da lesão, com excelente evolução pós-operatória, sem químio ou radioterapia adjuvante.

Submeteu-se à ressecção completa da lesão occi-pital, com ótima evolução pós-cirúrgica. Seis meses após o primeiro procedimento, apresentou piora do quadro à custa de hidrocefalia, tendo se submetido à derivação ventriculoperitoneal e biópsia estereotáxica da lesão talâmica.

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Arq Bras Neurocir 27(2): 64-66, junho de 2008

Xantoastrocitoma pleomórficoMelo JRT e col

O exame histopatológico evidenciou xantoastro-citoma pleomórfico em ambas as lesões (Figura 4). Atualmente está incluído no protocolo de quimioterapia para glioma de baixo grau, sem qualquer déficit motor ou cognitivo.

DiscussãoA despeito da raridade do xantoastrocitoma pleo-

mórfico em crianças, o exame histopatológico das lesões nos dois casos confirmou esse diagnóstico. Ademais, em um dos casos observou-se associação com a doença de von Recklinghausen. Outras peculiaridades observadas incluem a presença de dois tumores em cada criança, tendo o primeiro paciente apresentado duas neoplasias histologicamente diferentes.

Conforme Tella Jr e cols.7, crianças e adultos jovens representam a maioria dos portadores de xantoastro-citoma pleomórfico, ratificando os casos descritos no presente estudo.

No que concerne ao aspecto do xantoastrocitoma pleomórfico aos exames de neuroimagem, verificou-se, nos dois casos relatados, a localização superficial das lesões, assim como nódulo hipercaptante ao contraste intravenoso e preponderância de formação cística, da-dos corroborados em estudos anteriores4,6. Em um dos casos, observou-se lesão em tálamo, localização esta pouco descrita na literatura2.

A ressecção radical permanece como o tratamento de escolha, haja vista a eficácia não comprovada da terapia adjuvante1. Em um dos casos descritos, optou-se pelo complemento quimioterápico, por tratar-se de

lesão talâmica volumosa, tendo se submetido o paciente apenas à biópsia estereotáxica.

Torna-se necessária a realização de novos trabalhos sobre o tema, para que, no futuro, possam-se estabelecer diretrizes com o escopo de diminuir as taxas de recidiva desse tumor, haja vista existirem relatos de transforma-ção maligna e elevadas taxas de recorrência1,7.

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2. KEPES JJ, LOUIS DN, GIANNINI C, PAULUS W: Pleomor-phic xanthoastrocytoma. In Kleihues P, Cavenee WK (eds.): Pathology and genetics of tumours of the nervous system. Lyon, IARC, 2000, pp 52-4.

3. KEPES JJ, RUBINSTEIN LJ, ENG LF: Pleomorphic xan-thoastrocytoma: a distinctive meningocerebral glioma of young subjects with relatively favorable diagnosis – a study of 12 cases. Cancer 44:1839-52, 1979.

4. LEAL FSCB, GUIMARÃES ACA, MELO JRT et al.: Xan-toastrocitoma pleomórfico. Arq Bras Neurocir (São Paulo) 17:122-6, 1988.

5. LIPPER MH, EBERHARD DA, PHILLIPS CD, VEZINA LG, CAIL WS: Pleomorphic xanthoastrocytoma, a distinctive astroglial tumor: neuroradiologic and pathologic features. AJNR 14:1397-404, 1993.

6. PAHAPILL PA, RAMSAY DA, DEL MAESTRO RF: Pleo-morphic xanthoastrocytoma: case report and analysis of the literature concerning the efficacy of resection and the significance of necrosis. Neurosurgery 38:822-9, 1996.

7. TELLA JR OI, HERCULANO MA, PRANDINI MN, STAVALE JN, AGUIAR PH: Malignant transformation of pleomor-phic xanthoastrocytoma. Arq Neuropsiquiatr (São Paulo) 61:104-6, 2003.

8. TIEN RD, CARDENAS CA, RAJAGOPALAN S: Pleomorphic xanthoastrocytoma of the brain: MR findings in six patients. AJR 159:1287-90, 1992.

Original recebido em agosto de 2007Aceito para publicação em março 2008

Endereço para correspondênciaJosé Roberto Tude MeloAlameda dos Jasmins, 200/702/bloco B 40296-200 – Salvador, BAE-mail: [email protected]

Figura 4 – Aspecto histopatológico (caso 2).

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