MV, Msc. Alexandre G.T. DanielMestre em Clínica Veterinária - FMVZ/USP

VÔMITO CRÔNICO EM GATOS: MUITO ALÉM DO TRICOBEZOAR

VOLUME 06/2015

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INTRODUÇÃO 4

ABORDAGEM DO PACIENTE E PRINCIPAIS CAUSAS 5

TERAPÊUTICA 9

BIBLIOGRAFIA SUGERIDA 10

SOLUÇõES AGENER PARA O VÔMITO CRÔNICO EM GATOS

ÍNDICE

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MV, Msc. Alexandre G.T. DanielMestre em Clínica Veterinária - FMVZ/USP

- Residência em clínica e cirurgia de pequenos animais - FMVZ/USP

- Consultoria e atendimento especializado em medicina felina

- Gattos – Clínica Especializada em Medicina Felina alexandre.daniel@gattos.vet.br

O vômito é uma queixa muito comum dos proprie-tários que buscam ajuda veterinária para seus fe-linos. Em centros especializados em medicina fe-lina, bem como em hospitais, alterações no trato gastrintestinal (TGI) podem compreender de 10 a 12% dos motivos de atendimento clínico. O vômito é definido como a ejeção ativa de conteúdo gástrico e, por vezes, duodenal, pela ca-vidade oral. Trata-se de um processo ativo, com gasto energético, e que normalmente é precedido por fase prodrômica (náusea, salivação, descon-forto, vocalização) (Figura 1).

O vômito crônico (ou seja, ocorrente há mais de três semanas) é muito comum na rotina clínica, sendo associado a uma série de motivos e fatores causais diferentes. É de fundamental importância ressaltar que o vômito é SEMPRE uma manifesta-ção clínica, e que a causa base deve ser buscada sempre visando a uma terapêutica direcionada.

INTRODUÇÃO

Figura 1: Apresentação típica de gato com náusea, apresentando-se na fase prodrômica. Notar salivação intensa. Foto: Arquivo pessoal do autor.

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A abordagem do paciente com vômito crônico deve ser focada na premissa de que o vômito é somente uma manifestação clínica, sendo im-prescindível a pesquisa de uma causa base. O tratamento com substâncias antieméticas pode e deve ser empregado, mas não como monoterapia exclusiva, sendo importante o diagnóstico da do-

ença de base, visando à terapêutica direcionada.A anamnese deve ser detalhada, servindo como guia de seleção de exames complementares e pesquisa/exclusão de possibilidade das princi-pais causas de vômito crônico, as quais podem ser divididas em causas gastrintestinais e causas extragastrintestinais.

ABORDAGEM DO PACIENTE E PRINCIPAIS CAUSAS

O vômito é um ato reflexo mediado neurologicamente pela ativação do seu centro, situado na for-mação reticular, na região lateral da medula oblonga. Essa área inicia, controla, regula e organiza o reflexo dele. Quatro principais vias estimulam o centro do vômito:

1 — Receptores viscerais e via sensorial periférica As vias sensoriais periféricas (predominantemente vagais) podem ser estimuladas por uma série de fatores, incluindo distensão/compressão gas-trintestinal, mediadores inflamatórios e toxinas (principalmente mediados por receptores musca-rínicos e serotoninérgicos). Receptores sensoriais periféricos podem ser encontrados em região intra-abdominal (estômago, intestinos, pâncreas, fígado, peritônio, rins, bexiga), além de coração e grandes vasos (via nervo vago) e faringe (via nervo glossofaríngeo).

2 — Zona deflagradora de quimiorreceptores

A zona deflagradora de quimiorreceptores (ZDQR) está bilateralmente localizada no tronco cerebral, no assoalho do quarto ventrículo. Possui termina-ções nervosas livres diretamente em contato com o fluido cerebroespinhal e as fenestrações capi-lares. Sendo assim, possui importante papel na resposta a substâncias emetogênicas circulantes (p. ex.: toxinas urêmicas ou bacterianas, fárma-cos, alterações ácido-base etc.), pelo fato de es-

sas terminações poderem ser ativadas por condi-ções que alterem o liquor ou o sangue circulante.

3 — Via vestibular

Nos felinos, as principais causas de vômitos re-lacionadas à ativação dessa via e ao estímulo do centro do vômito decorrem de alterações inflama-tórias (vestibulopatias) e cinetose.

4 — Vias centrais superiores

Centros superiores cerebrais, incluindo o córtex cerebral e o sistema límbico, podem estimular o centro do vômito por:- Doenças inflamatórias/neoplásicas de SNC;- Hidrocefalia;- Psicogenia: medo, estresse, excitação, ansiedade;- Dor; - Aumento de pressão intracraniana secundária a

traumas.

Além dessas quatro vias, fibras simpáticas prove-nientes do trato geniturinário (rins, ureteres, útero, ve-sícula urinária) podem estimular o centro do vômito.

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As principais (mas não únicas) causas gas-trintestinais são:- Enteropatias inflamatórias; - Alergia/intolerância alimentar;- Neoplasias gastrintestinais — linfoma (mais co-

mum), carcinoma, mastocitoma; - Gastrites;- Tricobezoares; - Parasitas — Physaloptera spp., Ollulanus, giardíase.

As principais (mas não únicas) causas extragas-trintestinais (metabólicas ou sistêmicas) são:- Doença renal crônica;- Doença hepática crônica (colangites);- Doença pancreática crônica;- Hipertiroidismo; - Desequilíbrio ácido-base/eletrolítico.

Os seguintes tópicos devem ser avaliados na anamnese:- Tempo de ocorrência (mais de três semanas nos

casos crônicos)?- Frequência de ocorrência; aumento de frequên-

cia com decorrer do quadro?- Início súbito x quadro progressivo?- Parasitose recente? Uso de antiparasitários?- Mudança dietética ocorrida antes do início do

quadro?- Uso de fármacos em curso? Uso recente?- Tratamento anterior realizado? Sucesso durante

tratamento?- Conteúdo/aspecto do vômito?- Existência de diarreia associada? Constipação?- Anorexia? Polifagia? Normorexia?- Poliúria/polidipsia? Desidratação?- Perda de peso associada?

Quadro 1: “Árvore diagnóstica” das principais causas de vômito crônico em gatos.

Desequilíbrio ácido-base/eletrolítico

Doença renal crônica

DOENÇAS ExTRA-TGI

Vômito crônico (+ 3 semanas)

DOENÇAS TGI

Doença hepática crônica

Pâncreas exócrino

Hipertiroidismo

Outras

Outras

Inflamatórias

Neoplásicas

Tóxicas (gastrite)

Parasitárias

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Os exames complementares devem ser solicita-dos com base nas informações obtidas na anam-nese e nos achados de exame físico. Os exames a serem solicitados, de maneira geral, incluem hemograma completo, dosagem sérica de ureia, creatinina, ALT, AST, fosfatase alcalina e GGT, além de urina I. Com base nesses exames, já é possível aumentar o índice de suspeita em causas extragastrintestinais, como as colangites (usual-mente acompanhadas por aumento de enzimas hepáticas) e a doença renal crônica (na maioria dos casos, com redução de densidade urinária acompanhada de azotemia).

Sorologia para as retroviroses é recomendada para todos os pacientes, independentemente da queixa de base. Em casos nos quais exista suspeita ou confirmação de neoplasia intestinal de origem linfoide, é de fundamental importância o

teste, visto a associação entre as retroviroses e o linfoma (embora não seja tão frequente a relação entre a classificação anatômica do linfoma alimen-tar com os vírus da AIDS e leucemia felina).

A dosagem de T4 total é o exame considerado “padrão ouro” no diagnóstico do hipertiroidismo. É uma doença que comumente gera quadros de vômito, principalmente por sobrecarga alimentar, sendo uma queixa comum dos proprietários de gatos com essa enfermidade. É considerada a endocrinopatia mais comum dos gatos com mais de oito anos de idade, tendo curso crônico e com o paciente apresentando quadros de normorexia à polifagia, acompanhada de perda de peso pro-gressiva (Figura 2).

O achado da tiroide aumentada no exame físico aumenta o índice de suspeita (Figura 3).

Figura 2: Paciente com condição corporal ruim, apresentando perda de peso polifágica e vômito após ingestão de grandes quantidades de alimento. O animal em questão apresentava hipertiroidismo.

Figura 3: Aumento de volume tiroidiano em paciente com hipertiroidismo. O animal apresentava vômito e diarreia crônica, além de perda de peso progressiva.

Fotos: Arquivo pessoal do autor.

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Figura 6: Aspecto característico de um vômito contendo tricobezoar. As bolas de pelo eli-minadas por meio da êmese, embora sejam comumente adotadas como “normais” em gatos, em muitos casos sinalizam alterações de lambedura excessiva (alterações dermatológicas ou psicogenias) ou hipomotilidade gastrintestinal (normalmente relacionada com um processo sistêmico ou generalizado em TGI).

Estudos recentes citam que os limites aceitáveis de espessura intestinal em gatos, em parâmetros ultrassonográficos, situam-se entre 0,22cm e 0,28cm. Animais com vômito crô-nico e/ou perda de peso com espessuras de parede intestinal acima de 0,28cm possuem 95% de chance de terem alguma doença gastrintestinal infiltrativa. As mais comumente relacionadas são a doença intestinal inflamatória linfoplasmocítica e o linfoma alimentar (nas quais o diagnóstico definitivo é, impreterivelmente, histopatológico).

Fotos: Arquivo pessoal do autor.

Figura 5: Aspecto ultrassonográfico de paciente com vômito crônico e inapetência, evidenciando espes-samento intestinal com perda de característica de estratificação de camada. A avaliação histopatológica de fragmento intestinal obtido por meio de laparotomia foi condizente com linfoma.

As alterações pancreáticas crônicas, mais comu-mente representadas pela pancreatite crônica, pos-suem, na maioria dos casos, achados inespecíficos como perda de peso progressiva e apetite variável de maneira intermitente, associados muitas vezes com vômito crônico. Assim como nas colangites, o diagnóstico da pancreatite crônica é histopato-lógico, sendo recomendada a dosagem da lipase pancreática específica associada ao exame ultras-sonográfico abdominal a fim de aumentar o índice de suspeita (boa sensibilidade quando associados com exame de imagem realizado por ultrassono-grafista experiente).

O exame ultrassonográfico abdominal é de fundamental importância em todos os gatos que apresentam vômito crônico. Embora o exame de imagem não seja diagnóstico na maioria das doenças causadoras de vômito crônico na espé-cie, ele é uma excelente ferramenta na avaliação do trato gastrintestinal, principalmente no que se refere à avaliação de espessamentos em estô-mago e intestino, estratificação e evidenciação de camadas, além de fornecer informações de órgãos adjacentes (ecogenicidade e característica das vias biliares e pâncreas, avaliação de tama-nho e relação corticomedular renal, por exemplo) (Figuras 4 e 5).

Figura 4: Exame ultrassonográfico de um gato com vômito crônico e perda de peso, evidenciando espes-samento intestinal (parede intestinal com 0,5cm). O exame histopatológico de fragmento intestinal obtido por laparotomia foi condizente com enterite linfoplasmocítica moderada à grave.

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TERAPÊUTICA

Quadro 2: Doses de fármacos antieméticos e auxiliares com indicação de uso em gatos com vômito crônico.

FÁRMACO DOSE MECANISMO DE AÇÃO

Ondansetrona 0,5 — 1 mg/kg BID VO, IV Antagonista serotoninérgico (5HT-3)

Maropitant 1 mg/kg SID VO, SC (até cinco dias) Antagonista de Neurocinina-1 (NK-1)

Metoclopramida 0,2 — 0,4 mg/kg TID VO, SC ou 1mg/kg/dia em infusão contínua Antagonista dopaminérgico (D2)

Omeprazol 1 mg/kg SID a BID Antissecretório, inibidor bomba H+

Famotidina 0,25 — 0,5 mg/kg SID a BID VO Antissecretório, antagonista histaminérgico (H2)

Ranitidina 2,5 — 3,5 mg/kg BID VO, SC Antissecretório, antagonista histaminérgico (H2)

Mirtazapina 2 — 3 mg/gato a cada 48 — 72h Antidepressivo tetracíclico com ação antagonista serotoninérgica (5HT-3)SID — a cada 24 horas; BID — a cada 12 horas; TID — a cada 8 horas; VO — por via oral; SC — por via subcutânea; IV — por via intravenosa.

Tendo em vista que o vômito crônico é uma manifestação clínica de uma doença de base, a pesquisa desta e o tratamento direcionado (quan-do existente) são de fundamental importância. As terapêuticas antieméticas podem e devem ser empregadas, tendo em vista que agirão na atenuação de estímulos ou no bloqueio do centro do vômito, muitas vezes não interferindo em sua causa de base (nos casos crônicos de vômito). Muitos fármacos antieméticos atuam antagoni-zando a neurotransmissão central (ZDQR e centro do vômito) e periférica (epitélio gastrintestinal e via vagal) de estímulos, como a Ondansetrona, o

Metoclopramida e o Maropitant.Outros fármacos, embora não sejam classifica-dos farmacologicamente como antieméticos, podem auxiliar em pacientes com vômito crônico, principalmente quando este ocorre por causas metabólicas ou hiperacidez gástrica, como os antissecretórios Omeprazol, Famotidina e Ranitidi-na. A Mirtazapina, estimulante de apetite bastante utilizado para gatos, por possuir ação antagonista serotoninérgica, pode contribuir na redução da náusea e do vômito na espécie felina. As doses preconizadas para a espécie, bem como os me-canismos de ação, encontram-se no Quadro 2.

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BIBLIOGRAFIA SUGERIDA

1. Baral RM. Approach to the vomiting cat. In: Little S, ed. The Cat: Clinical Medicine and Management, St. Louis: Saunders; 2012: 426-431.

2. Viviano KR. Therapeutics for vomiting and diarrhea. In: Little S, ed. The Cat: Clinical Medicine and Management, St. Louis: Saunders; 2012: 431-441.

3. Washabau RJ. Vomiting. In: Washabau RJ, Day MJ, eds. Canine and feline gastroenterology, St. Louis: Elsevier; 2013: 167-173.

SoluçõeS agener para o VÔMITo CrÔnICo eM gaToS

• Indicações: Antiácido à base de omeprazol. Indicado no tratamento e prevenção de úlceras e erosões do estômago e duodeno de cães e gatos.

• Apresentação: Gaviz V 10 mg e Gaviz V 20 mg Display contendo 5 strips com 10 comprimidos cada

• Posologia: - Dose: 0,7 a 1 mg por quilograma de peso do animal, a cada 24 horas, durante 10 a 14 dias ou a critério do Médico Veterinário. - 1 comprimido de Gaviz V 10 mg para cada 10 kg de peso, a cada 24 horas, por 10 a 14 dias. - 1 comprimido de Gaviz V 20 mg para cada 20 kg de peso, a cada 24 horas, por 10 a 14 dias.

• Características e benefícios: - É um antiácido inibidor da bomba de prótons, portanto comprovadamente potente e eficaz, além de ser bastante seguro. - Apresentação em strips, facilitando aquisição tanto para tratamentos longos quanto de curta duração.

Peso do animal GavizV10 mg

10 kg 1 comprimido

20 kg 2 comprimidos

30 kg 3 comprimidos

40 kg 4 comprimidos

Peso do animal GavizV20 mg

20 kg 1 comprimido

40 kg 2 comprimidos

60 kg 3 comprimidos

80 kg 4 comprimidos

SoluçõeS agener para o VÔMITo CrÔnICo eM gaToS

• Indicações: Suplemento alimentar para gatos à base de extrato de malte, lecitina de soja, vitaminas e aminoácidos.

• Apresentação: Bisnaga contendo 70 gramas.

• Posologia: - Administrar 2 cm de Ball Free uma vez ao dia, durante 15 dias, diretamente na boca do gato ou sobre suas patas dianteiras. - Após esse período, administrar 2 cm uma vez por semana, regularmente

• Características e benefícios: - O extrato de malte e a lecitina de soja favorecem a eliminação de bolas de pelos naturalmente, através das fezes. - Fácil administração: sabor agradável e atrativo aos gatos.

POSOLOGIA

1ª semana 2ª semana Regularmente

2 cm, via oral,uma vez ao dia

2 cm, via oral,uma vez ao dia

2 cm, via oral,1 vez por semana

SoluçõeS agener para o VÔMITo CrÔnICo eM gaToS

• Indicações: Antibiótico de amplo espectro indicado no tratamento de infecções causadas por microrganismos Gram negativos, Gram positivos: Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Staphylococcus spp., Streptococcus, Pasteurella multocida, Salmonella spp., Leptospira spp., Bordetella bronchiseptica, Bacteroides fragilis, Clostridium e outros microrganismos anaeróbios:

- Piodermites - Infecções de tecidos moles - Infecções do trato urinário - Infecções respiratórias - Infecções de cavidade oral/periodontais - Infecções hepatobiliares - Infecções gastrointestinais - Osteomielites - Pós-operatório

• Apresentação: Agemoxi CL 50 mg e Agemoxi 250 mg - Cartucho contendo 10 comprimidos palatáveis e bissulcados

SoluçõeS agener para o VÔMITo CrÔnICo eM gaToS

• Posologia e modo de usar: - Dose: 10 mg de amoxicilina e 2,5 mg de clavulanato de potássio por quilograma de peso do animal, VO/BID (segurança até

25 mg/kg/BID) - 1 comprimido de Agemoxi CL 50 mg para cada 4 kg de peso a cada 12 horas - 1 comprimido de Agemoxi CL 250 mg para cada 20 kg de peso a cada 12 horas - Pode ser oferecido juntamente com o alimento

• Características e benefícios - Pode ser utilizado em cães e gatos. - Baixa toxicidade – segurança no uso em cães e gatos - Amoxicilina triidradata e clavulanato de potássio: associação de amplo espectro de ação, muito segura e eficaz. - Primeira escolha no tratamento de piodermites. - Eficaz no tratamento de cistites: o clavulanato de potássio potencializa o uso da amoxiclina. Atinge concentrações adequadas

na urina. - São estáveis nos fluidos gástricos – confere boas absorção por via oral. - A ingestão de comida possui pouca interferência na a absorção. - Baixa ocorrência de efeitos gastrointestinais indesejáveis. - Excelente distribuição: indicado na grande maioria das infecções bacterianas, nos mais diversos tecidos. Atinge maiores

concentrações no líquido sinovial, urina, bile, pulmões, fígado e rins. - Rápida ação: pico de concentração plasmática da associação ocorre entre 1 e 2 horas.

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