INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA

AÍLA MARIA MOREIRA DE ABREU E SILVAKAMYLLA CHAVES DE BRITO

PERFIL CLÍNICO DO PACIENTE SUBMETIDO À ANGIOPLASTIA CORONARIANA

JOÃO PESSOA – PB2018

AÍLA MARIA MOREIRA DE ABREU E SILVAKAMYLLA CHAVES DE BRITO

PERFIL CLÍNICO DO PACIENTE SUBMETIDO À ANGIOPLASTIA CORONARIANA

Artigo apresentado à Banca Examinadora do Programa de Mestrado Profissionalizante do Instituto Brasileira de Terapia Intensiva - IBRATI como requisito para obtenção do título de Mestre em Terapia Intensiva.

Orientador: Dr Prof Douglas Ferrari Co-orientadora: Dra Viña Del Mar

JOÃO PESSOA – PB2018

Perfil clínico do paciente submetido à angioplastia coronariana

Aíla Maria Moreira De Abreu E SilvaKamylla Chaves De Brito

Artigo apresentado ao Mestrado Profissionalizante em Terapia Intensiva –

MPTI, do Instituto Brasileira de Terapia Intensiva – IBRATI, como requisito final

para obtenção do título de Mestre.

Data de Aprovação:_____/____/____

BANCA EXAMINADORA

______________________________________Orientador

______________________________________Co-orientador

______________________________________Examinador

______________________________________Examinador

______________________________________Examinador

RESUMO

A Doença Arterial Coronariana (DAC), configura-se como uma doença

multifatorial, ocasionada por diversos fatores de risco coronarianos. A DAC

ocorre em maior frequência pela obstrução da artéria coronária por placas de

ateroma e geralmente acomete indivíduos com estenose das artérias

epicárdicas. O objetivo deste trabalho é caracterizar o perfil clínico de pacientes

submetidos à angioplastia coronariana em uma unidade de terapia intensiva

em um hospital especializado em cardiologia no município de João Pessoa –

Paraíba. Metodologia: estudo exploratório descritivo de corte retrospectivo com

abordagem quantitativa. Os dados foram analisados através da avaliação de

prontuários dos pacientes submetidos à angioplastia coronariana nos meses de

junho a agosto de 2017. Resultados: foram analisados 20 prontuários. 75%

pertenciam ao sexo masculino, com idade 63,20 ± 11,21 anos. Identificou-se

entre as características sociodemográficas e clínicas da amostra estudada é

semelhante ao de estudos desenvolvidos no contexto nacional. Constatou-se

centralização do atendimento na capital João Pessoa e os pacientes

investigados não procuram os serviços de saúde no surgimento das primeiras

manifestações clínicas, gerando um retardo no tratamento. Conclusão:

Recomenda-se novas pesquisas na área sejam conduzidas para aprofundar o

perfil clínico. Além disso, sugere-se que políticas públicas sejam efetivadas no

cuidado ao paciente submetidos à angioplastia coronariana.

Palavras-chave: Perfil clínico. Angioplastia coronariana. Terapia intensiva.

INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) as doenças

cardiovasculares são responsáveis por 16,7 milhões de mortes anualmente,

estimativas apontam que para o ano de 2020 sejam a principal causa de

mortalidade e incapacitação (PORTELA et al, 2016). No cenário Brasileiro, no

ano de 2016, para região nordeste, foram registradas 249.234 internações

hospitalares por doenças do aparelho circulatório, com taxa de mortalidade de

12,85% para o período (DATASUS, 2017).

Dentre as doenças cardiovasculares destacam-se a doença arterial

coronariana que se manifesta por angina pectoris, infarto agudo do miocárdio,

insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, manifestada por acidente

vascular cerebral hemorrágico, isquêmico, e ataque isquêmico transitório; e a

doença arterial periférica.

Nesse contexto, a Doença Arterial Coronariana (DAC), configura-se

como uma doença multifatorial, ocasionada por diversos fatores de risco

coronarianos. A DAC ocorre em maior frequência pela obstrução da artéria

coronária por placas de ateroma e geralmente acomete indivíduos com

estenose das artérias epicárdicas (CARVALHO et al, 2006).

Com a introdução da intervenção coronariana percutânea na abordagem

terapêutica do paciente com DAC, lesões até então só abordadas por

procedimento cirúrgico, envolvendo uma toracotomia, passaram a ser tratadas

com um cateter balão levado até o sistema coronariano por simples punção

arterial periférica, tornando-se um dos tratamentos mais utilizados na DAC,

aliviando a angina, melhorando a qualidade de vida e, mesmo, reduzindo a

mortalidade nos casos agudos (PIEGAS; HADDAD, 2011).

Nesse sentido, a relevância deste trabalho visa à busca de informações

que ajudem a equipe multiprofissional a direcionar as condutas terapêuticas e

uma assistência de qualidade e segura ao paciente dentro do âmbito

hospitalar. Além disso, a partir de busca realizada no Portal de Revistas de

Enfermagem- RedeEnf verificou-se que os estudos envolvendo a temática

centram-se principalmente nas regiões Sul (KUHN et al, 2015) e Sudeste

(BASTOS et al, 2012; FONSECA et al, 2013), portanto torna-se relevante a

proposição de novas investigações a partir da realidade local, a fim de ampliar

o estado da arte.

OBJETIVO GERALO presente estudo teve como objetivo caracterizar o perfil clínico de

pacientes submetidos à angioplastia coronariana em uma terapia intensiva de

um hospital especializado em cardiologia no município de João Pessoa –

Paraíba.

METODOLOGIA A pesquisa exploratória visa uma primeira aproximação do pesquisador

com o tema, para torná-lo mais familiarizado com os fatos e fenômenos

relacionados ao problema a ser estudado. No estudo, o investigador irá buscar

subsídios, não apenas para determinar a relação existente, mas, sobretudo,

para conhecer o tipo de relação. A pesquisa descritiva é aquela que visa

apenas a observar, registrar e descrever as características de um determinado

fenômeno ocorrido em uma amostra ou população, sem, no entanto, analisar o

mérito de seu conteúdo. Geralmente, na pesquisa quantitativa do tipo

descritiva, o delineamento escolhido pelo pesquisador não permite que os

dados possam ser utilizados para testes de hipóteses, embora hipóteses

possam ser formuladas a posteriori, uma vez que o objetivo do estudo é

apenas descrever o fato em si (SAMPIERI; COLLADO;LUCIO, 2013).

A metodologia do estudo exploratório descritivo de corte retrospectivo

com abordagem quantitativa foi realizada em um hospital privado credenciado

pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no município de João Pessoa – PB. A

população alvo do estudo foi composta de pacientes submetidos à angioplastia

coronariana.

A análise dos dados se deu a partir da avaliação de prontuários dos

pacientes internos em terapia intensiva e que passaram por angioplastia

coronariana nos meses de junho a agosto de 2017. Para caracterização da

amostra foi elaborado pelas pesquisadoras um formulário contento as

seguintes variáveis: idade, sexo, procedência, diagnóstico de síndrome

coronariana aguda, tempo que foi encaminhado ao serviço, terapêutica

utilizada, complicações pós-procedimento e desfecho da internação hospitalar

(Apêndice A). Ressalta-se que os dados da presente investigação foram

autorizados previamente pela direção da instituição hospitalar (Apêndice B).

A coleta de dados ocorreu no mês de outubro. O formulário foi

preenchido pelas pesquisadoras. A amostra final foi constituída 20 prontuários.

Os dados coletados foram tabulados no programa Excel for Windows, e

analisados por meio de estatística descritiva sendo apresentados por meio de

tabela contendo frequências absolutas e percentuais.

RESULTADOS

A amostra foi constituída de 20 prontuários. A tabela 1 apresenta as características sociais e clínicas de pacientes submetidos à angioplastia conforme se vê abaixo:

Tabela 1 - Características sociais e clínicas de pacientes submetidos à

angioplastia em um serviço especializado. João Pessoa, PB, Brasil, 2017

(n=20)

FONTE: Elaboração própria. Dados da pesquisa, 2017

VARIÁVEIS n (%)Idade (média±dp) 63,20±11,21Sexo Masculino 15 (75%) Feminino 5 (25%)Município João Pessoa 6(30%) Outros Municípios 14 (70%)Procedência Unidade de Pronto Atendimento 4(20%) Demanda espontânea 16 (80%)Procura por atendimento < 24H 5(25%) > 72H 1(5,0%) ≥1 semana 14 (70%)Tipo de SCA IAM C/SST 5 (25%) IAM S/SST 2 (10%) ANGINA 13 (65%)Artéria tratada ADA (artéria descendente anterior) 12 (60%) ACX (artéria circunflexa) 2 (10%) ACD (artéria coronária direita) 4 (20%) DG (diagonal) 2 (10%)Tratamento com stent Positivo 19 (95%) Negativo 1 (5,0%)Complicações pós procedimento Pico Hipertensivo 1 (5,0%) Sem Complicações 19 (95%)Desfecho Alta Hospitalar 20 (100%)

DISCUSSÃO

O perfil sociodemográfico caracterizou-se por pacientes com maioria do

sexo masculino, com idade média de 63,20 ± 11,21 anos, procedente de outros

municípios. Esses dados corroboram com pesquisas conduzidas no contexto

nacional (VILLELA; LEMOS, 2010; GOMES et al, 2002; PAIVA et al, 2016).

Com relação ao sexo, verifica-se que o sexo masculino foi o mais

acometido por síndrome coronariana aguda (SCA), sendo a angioplastia o

procedimento terapêutico escolhido. Esse achado corrobora com estudo

desenvolvido na região sudeste, com 52 pacientes, cujo objetivo foi caracterizar

o perfil das pessoas com infarto agudo do miocárdio (IAM) atendidas em um

serviço de emergência e verificar o tempo de chegada (delta T). Os autores

evidenciaram que 72,96% dos participantes eram do gênero masculino, com

idade média de 62,35 ± 14,66 anos, casada, poucos anos de estudo (BASTOS

et al, 2012).

É importante ressaltar que a presença de um ou mais fatores de risco

para doença aterosclerótica coronária, eleva consideravelmente a possibilidade

de ser o paciente portador de um quadro isquêmico miocárdico agudo. Entre os

fatores de risco para surgimento de quadros agudos de isquemia estão a idade

avançada, o sexo masculino, história família de doença coronária, diabetes,

hiperlipidemia, hipertensão arterial, tabagismo, insuficiência renal crônica,

infarto prévio ou doença aterosclerótica carotídea ou periférica são fatores de

risco amplamente conhecidos (REGGI; STEFANINI, 2016).

Verifica-se que 70% da amostra investigada pertenciam a outros

municípios. Esse dado chama atenção, apontado fragilidades na rede de

atenção aos cuidados de saúde ao paciente agudamente enfermo com

afecções cardiovasculares, sendo a capital João Pessoa a referência na

prestação desses serviços. Assim, considera salutar a descentralização dos

serviços, para que os pacientes agudos possam ser tratados de forma rápida,

além de desafogar os leitos de urgência e emergência do município.

Quanto à procedência da amostra, constata-se que 80% dos

investigados procuraram o serviço por demanda espontânea. Esse dado

chama atenção que os usuários não buscaram o serviço de pronto

atendimento, assim pode-se inferir que a falta de unidades de pronto retarda o

diagnóstico inicial de SCA. Adicionalmente, identificou-se que 70% procuraram

o serviço após uma semana. Desse modo, acredita-se que a efetivação da

política nacional de urgências deve ser um compromisso dos gestores

municipais a fim de subsidiar uma assistência integral e resolutiva.

Nesse sentido, verifica-se que, no Brasil, os pacientes com sintomas de

IAM não procuram imediatamente os serviços de saúde, por não reconhecerem

seus sintomas, por ausência de serviços especializados de primeiros socorros.

Adicionalmente, soma-se, a fragilidade no transporte público, dificultando a

chegada dessas pessoas ao hospital. Esses obstáculos são desafios das

autoridades de saúde pública, pois o IAM é considerado uma doença

ameaçadora à vida, demandando ações, procedimentos de alta complexidade,

serviços de saúde especializados e, ocasionando maiores custos financeiros,

além de enormes prejuízos à sociedade (BASTOS et al, 2012).

Salienta-se, outro aspecto importante na relação tempo versus

realização da intervenção coronária percutânea (ICP) primária, está na

disponibilidade desse recurso para os pacientes, considerando que não são

todos os hospitais e todas as regiões que dispõem de um centro capacitado

com tecnologias e recursos humanos para a realização da ICP primária

(CÉSAR; MORETTI, 2016).

Concernente às características clínicas, evidencia-se que pacientes

apresentaram o diagnóstico de angina estável para serem submetidos à

terapêutica de angioplastia.

Sabe-se que a angina estável é uma síndrome clínica caracterizada por

dor ou desconforto em qualquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio,

mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, sendo tipicamente

desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional e

atenuada com uso de nitroglicerina e derivados. A angina usualmente acomete

portadores de DAC com comprometimento de, pelo menos, uma artéria

epicárdica. Entretanto, pode também ocorrer em casos de doença cardíaca

valvar, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não controlada. Outras

situações de dor torácica ou sintomas manifestados nas regiões habituais de

sua manifestação que possuem outros diagnósticos, tais como alterações

relacionadas ao esôfago, estômago, pulmão, mediastino, pleura e parede

torácica (CÉSAR et al, 2014).

A angina pectóris é conceituada na medicina ocidental como uma

síndrome clínica caracterizada por dor ou pressão causada por fluxo sanguíneo

insuficiente ao coração. Geralmente, está relacionada à presença de obstrução

aterosclerótica no sistema coronariano que, em resposta ao esforço físico ou

ao estresse emocional, provoca déficit do suprimento sanguíneo e, portanto, de

oxigênio ao músculo cardíaco (SANTOS et al, 2017). Nessa perspectiva,

aponta-se a angioplastia com abordagem terapêutica para alívio da

sintomatologia e melhorar qualidade de vida.

A literatura aponta que os candidatos à angioplastia são: pacientes com

oclusão mínima de 70% da luz da maior artéria coronária, colocando-o em risco

de isquemia, vasta área do miocárdio e cujas condições não respondem a

tratamentos clínicos, são contraindicados a pacientes com ramo principal

esquerdo coronário sem fluxo colateral para as artérias descendente, anterior e

circunflexa, pacientes com implante de ponte de safena há mais de cinco anos

ou cujo enxerto se tornou doente e pacientes com função ventricular duvidosa

(NEVES et al, 2005).

Assim, considera-se o uso de Stent como medida de escolha no

tratamento estabelecido. De acordo com a literatura implantes tubulares feitos

de ligas metálicas (aço inoxidável 316L, cobalto, platina, titânio, titânio-níquel),

biocompatíveis e resistentes à corrosão e fraturas. Atuam primariamente

evitando o colapso vascular, funcionando como suporte à parede do vaso

(GOMES et al, 2002).

Estudo conduzido cujo objetivo foi analisar as características cirúrgicas

de pacientes operados após a intervenção coronária percutânea, com 56

pacientes, identificou que 60% dos pacientes foram tratados com implante de

um Stent (KUHN et al, 2015).

Outra pesquisa identificou que a região Sul é a que mais realizou ICPs

primárias (79,4%), seguida das regiões Nordeste, Sudeste, Centro-Oeste e

Norte”. Os autores concluem também que “quanto ao tipo de Stent utilizado,

evidenciou-o uso de Stents convencionais em 96,3% e de Stents

farmacológicos em 3,7% das ICPs no contexto do IAM no Brasil (FERREIRA et

al, 2015).

Entre as principais artérias tratadas através da angioplastia constata-se que a

maioria foi à artéria descendente anterior (ADA).

A artéria coronária esquerda se origina do seio de Val - salva direito,

próxima à artéria coronária direita, com trajeto pré-pulmonar (ou pré-cardíaco),

ou seja, um trajeto anterior ao tronco da artéria pulmonar, dando origem a

ramos que se anastomosavam entre si. Dentre esses ramos identificamos uma

artéria circunflexa, duas artérias marginais e uma artéria descendente anterior,

todas de calibres mais finos que os habituais.

A ADA é a artéria com padrão mais constante em trajeto e distribuição

da circulação coronária e, habitualmente, tem origem no tronco da coronária

esquerda, percorre todo o sulco interventricular anterior e emite ramos septais

e diagonais que garantem a irrigação das paredes anterior, septal e lateral do

ventrículo esquerdo (PAIVA; OLIVEIRA, 2016).

Foi possível identificar que 100% da amostra receberam alta hospitalar.

Embora os pacientes tenham apresentado retardo na procura dos serviços, o

desfecho clínico foi favorável. Assim, verifica-se a necessidade da efetivação

das políticas públicas em saúde para se obter o melhor resultado da

terapêutica com o objetivo de restabelecer o melhor fluxo possível no menor

tempo possível, a fim de minimizar danos ao miocárdio. Cabe ressaltar que o

tempo de chegada do paciente ao serviço médico torna-se primordial para o

sucesso da abordagem clínica. Logo, quanto mais cedo o paciente chega maior

é o impacto do tempo para o início do tratamento de reperfusão (CÉSAR et al,

2014).

A elevação do retardo promoverá redução do benefício e poderá

promover maior dificuldade técnica no procedimento, no quesito

restabelecimento do fluxo coronário anterógrado normal, mas o advento de

técnicas adjuntas e a farmacologia anticoagulante e antiplaquetária potente

podem ajudar a elevar o desempenho da ICP primária nos cenários de maior

adversidade trombótica (FONSECA et al, 2013).

Sabe-se que o melhor resultado da terapia de intervenção coronária

percutânea é restabelecer o melhor fluxo possível no menor tempo possível.

Outro fato que chama atenção no desenvolvimento do estudo foi a reduzida

informação possibilitada pelo formulário de registro dos casos que dão entrada

no setor de urgência/emergência, na medida em que não descreve qual ou

quais fatores de risco o paciente apresentava quando do diagnóstico de IAM,

para maior detalhamento e cruzamento das informações. Desse modo, torna-

se essencial a necessidade de repensar os registros, com vistas a possibilitar

mais informações para futuras pesquisas, possibilitando maiores detalhes que

possam aprofundar o perfil de pacientes submetidos à abordagem terapêutica

de angioplastia, contribuindo para melhorar o sistema de informações e ações

dos serviços de saúde nos diversos níveis de atenção, com indicadores mais

precisos (FONSECA et al, 2013).

Embora não tenha sido evidenciado na amostra complicações

decorrente do procedimento, a literatura aponta que as complicações mais

comuns em pessoas submetidas a angioplastia são isquemia do miocárdio,

sangramento e formações de hematomas, hematoma retroperitoneal, oclusão

arterial, formação de pseudoaneurismas, formação de fístula arteriovenosa,

lesão renal aguda são as principais limitantes desta técnica diagnóstica e

podem variar desde eventos adversos leves e transitórios até mais graves,

como IAM ou morte (NEVES et al, 2005).

CONCLUSÃOOs achados do estudo permitiram identificar o perfil clínico de pacientes

que realizaram a ICP na cidade de João Pessoa. Identificou-se que as

características sociodemográficas e clínicas da amostra estudada é

semelhante ao de estudos desenvolvidos no contexto nacional. Observou-se

também que há uma centralização do atendimento na capital João Pessoa e

que o paciente não procura os serviços de saúde no surgimento das primeiras

manifestações clínicas, gerando um retardo no tratamento e que pode evoluir

para desfechos clínicos desfavoráveis.

Assim, consideram-se necessárias mais pesquisas voltadas para a área,

aprofundando o perfil clínico desses pacientes para que se possam

desenvolver políticas públicas capazes de alcançar a parcela da sociedade que

se encontra com mais dificuldade de acesso aos serviços de saúde.

REFERÊNCIAS

BASTOS, A. S. et al. Tempo de chegada do paciente com infarto agudo do miocárdio em unidade de emergência. Rev Bras Cir Cardiovasc, v.27, n.3, p.411-418, 2012.

Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) [online]. Informações de Saúde, epidemiológicas e morbidade. Disponível em: http://datasus.saude.gov.br/informacoes-de-saude/tabnet/epidemiologicas-e-morbidade. Acesso em 20/09/2017.

CARVALHO, A.R.S. et al. Complicações no pós-operatório de revascularização miocárdica. Ciência, Cuidado e Saúde Maringá, v. 5, n. 1, p. 50-59. 2006.

CÉSAR, L.A. et al. Diretrizes de doença coronária estável. Arq Bras Cardiol, v.103, n.2, p. 73, 2014.

CÉSAR, L.A.M; MORETTI, M.A. Análise Crítica da perfusão precoce no infarto agudo com supradesnível de ST: trómbolise química e intervenção percutânea primária. Rev Soc Cardiol, v.26, n.2 p.93-98, 2016.

FERREIRA, R.S. A et al. Intervenção coronária percutânea primária em paciente com artéria descendente anterior dupla. Rev Bras Cardiol Invasiva, v.23, p. 66-69, 2015.

FONSECA, A.M. et al. Infarto agudo do miocárdio: Levantamento de sua ocorrência em homens atendidos de 2008-2012 em um serviço de urgência e emergência de Passos (MG). Ciência et Praxis, v.6, n.12, 2013.

FONTELLES, M.J. et al. Metodologia da pesquisa científica: diretrizes para a elaboração de um protocolo de pesquisa. 2009.

GOMES, W.J. et al. Alterações inflamatórias das artérias coronárias e do miocárdio induzidas por stents coronários. Rev Bras Cir Cardiovasc, v.17, n.4 p. 293-298, 2002.

KUHN, O.T. et al. Perfil de pacientes submetidos à cateterismo cardíaco e angioplastia em um hospital geral. Revista Contexto & Saúde, v.15, n.29, p.4-14, 2015.

NEVES, J. et al. Uso de Stents no Tratamento da Coarctação da Aorta. Rev Bras Cardiol Invas, v.13, n.3, p.153-166, 2005.

PAIVA, L.A; OLIVEIRA, M.D.C. Infarto agudo do miocárdio no Sistema Único de Saúde: uma ponte longe demais para a reperfusão? Rev Bras Cardiol Invas, v.24, n.1, p.2-3, 2016.

PIEGAS, S.L; HADDAD, N. Intervenção coronariana percutânea no Brasil. Resultados do Sistema Único de Saúde. Arq Bras Cardiol, v.96, n.4, 2011.

PORTELA, R.S. et al. Prevalência de fatores de risco cardiovascular e fatores associados em usuários de unidade de saúde. Rev enferm UFPE, v. 5, n. 9, p. 3232-40, 2016.

REGGI, S; STEFANINI, E. Diagnóstico das Síndromes coronarianas agudas e modelo sistematizado de atendimento em unidades de dor torácica. Rev Soc Cardiol v.26, n.2 p.78-85, 2016.

SAMPIERI, R.H. COLLADO, C.F. LUCIO, M.P.B. Metodologia da pesquisa. 5ª ed. Porto Alegre: Penso, 2013.

SANTOS, A.F.S. et al. Assistência de enfermagem a pacientes submetidos à angioplastia coronária – uma revisão de literatura. Ciências Biológicas e de Saúde Unit, v.4, n.1, p.191-201, 2017.

VILLELA, M.P.C; LEMOS, M.E.S. Os cuidados do enfermeiro-acupunturista ao paciente com angina estável: uma relação rumo à integridade da assistência. REME, v.14, n.4, 2010.

APÊNDICE AINSTRUMENTO PARA CARACTERIZAÇÃO DOS ASPECTOS

SOCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS DE PACIENTES SUBMETIDOS À ANGIOPLASTIA

1. Idade:_____ anos.

2. Sexo:( ) Masculino ( ) Feminino

3. Procedência:( ) João Pessoa ( ) Outros Municípios ( ) UPA ( ) Hospitais ( )

Espontânea

4. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM ):( ) Positivo ( ) Negativo

5. Tempo que procurou o serviço:( )< 24H ( ) > 24H ( )> 72H ( )> 1 SEMANA

6. Tipo de Síndrome Coronariana Aguda (SCA):( ) IAM C/SST ( ) IAM S/SST ( )Angina Instável

7. Artéria tratada:( ) ADA ( ) ACX ( ) ACD ( ) TRONCO

8. Tratamento com Stent :( ) Positivo ( ) Negativo

9. Complicações no Pós Angioplastia:( ) Hematoma ( ) Sudorese Vasovagal ( ) Dor Precordial ( ) Reinfarto

( ) Pico Hipertensivo

10.Desfecho da internação:( ) Alta hospitalar ( ) Transferência hospitalar para outra instituição ( )

Óbito

APÊNDICE BCARTA DE ANUÊNCIA PARA AUTORIZAÇÃO DE PESQUISA