Por este medio solicito ser Inscrito al siguiente curso: ________________________________________________________________

Periodo de impartición: _______________________________________________________ Horario: _____________________________

Sede: ______________________________________________________________________________________________________________

Dependencia: Gustavo A. Madero Domicilio: 5 de febrero y Vicente V.

Nombre completo: ___________________________________________________________________________________________________

No. de Empleado: ___________________ Horario: ________________ No. de Cursos tomados de la misma temática: _________

TIPO DE PERSONALBASE ESTRUCTURA EVENTUAL HONORARIOS OTROS

Edad: _____________ Género: _________________ Función Real: _________________________ Zona Territorial: ________________

Adscrito a: _________________________________________________________________ Teléfono y extensión: ______________________

INDIQUE CON UNA X GRADO MAXIMO DE ESTUDIOS1 2 3 4 5 6 7 8 9 CONCLUIDO

NINGUNO PRIMARIA SECUNDARI

A COMERCIO BACHILLERATO TECNICO LICENCIATURA MAESTRI

A DOCTORADO SI NO

*Anexar copia del ultimo recibo de pago y credencial de la Delegación.Nota: para obtener constancia deberá: cubrir el 90% de asistencia y obtener una calificación mínima de 8 (ocho).Adjuntar copia de recibo de pago y credencial IFE o de trabajador.

CEDULA DE INSCRIPCION

GOBIERNO DEL DISTRITO FEDERALDELEGACION GUSTAVO A MADERO

DATOS DEL EMPLEADO

Fecha

Firma del solicitante

Firma Jefe Inmediato

Vo.Bo. JUD de Administración