SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIALGerência Técnica da Política Municipal de Assistência SocialDivisão de Monitoramento, Controle e Sistemas de Informação

FORMULÁRIO ANUAL DO PROGRAMA DE MONITORAMENTO 2017 – REDE NÃO GOVERNAMENTAL CONVENIADADADOS DA ENTIDADE:Nome da Entidade: Sigla: CNPJ nº:

Endereço: Bairro: CEP: Ponto de Referência:

E-mail: Site/blog: Telefone:

Presidente: CPF: E-mail:

Coordenador/diretor: CPF: E-mail:

Esta unidade possui: ( )computadores nº____ ( )internet ( )linha telefônica ( )veículo nº ___ Quais as dificuldades da entidade quanto à estrutura física e equipamentos necessários ao serviço:

Marque as opções que correspondem à estrutura (sede) da entidade:1. ( )Acessível para PCD e idosos ( )Sem acessibilidade ( )Parcialmente acessível 2. ( )Própria ( )Cedida ( )Alugada 3. ( )De uso exclusivo ( )Compartilhada com outros órgãos e serviços, quais:______________________4. ( )Adequado ( )Inadequado 5. ( )Em local de fácil acesso ( )Localizado em áreas de vulnerabilidade ( )Localizado em áreas de risco 6. ( )Em boas condições de conservação ( )Com alguns problemas de conservação ( )Com muitos problemas de conservação

SOBRE OS SERVIÇOS:Nome e breve descrição do Serviço Socioassistencial desenvolvido na entidade:

Além do serviço de Assistência Social conveniado, que outros serviços e/ou ações são executados pela instituição?

Nº de metas no Plano de Trabalho do convênio:

Dias e horários de funcionamento do serviço conveniado:

Descrição do público atendido:

AVALIAÇÃO COM USUÁRIOS:Esta unidade realiza avaliação dos serviços com seus usuários? ( )sim ( )não

Caso realize, qual a metodologia utilizada? ( )reuniões ( )dinâmicas ( )questionários ( )caixa de sugestões ( )outras, citar: De que forma as informações coletadas durante as avaliações do serviço são utilizadas pela equipe técnica e coordenação? Em que mês/ano foi realizada a última avaliação com os usuários nesta unidade? Quantas pessoas participaram da avaliação?

Do público atendido na entidade durante este ano (de janeiro a agosto de 2017), marque a quantidade aproximada de pessoas ou famílias que se enquadram nos seguintes grupos prioritários:

Famílias beneficiárias do Programa Bolsa Família [ ] PCD beneficiários do BPC [ ] Idosos beneficiários do BPC [ ] Crianças e adolescentes em situação de abandono e negligência [ ] Crianças em situação de trabalho infantil [ ] Crianças e adolescentes que estão em serviços de acolhimento [ ] Idosos em situação de abandono e negligência [ ] Famílias inseridas no Cadastro Único [ ] Crianças e adolescentes em situação de rua [ ] Adultos em situação de rua [ ] Adolescentes e jovens em cumprimento de medidas socioeducativas [ ] Famílias moradoras de áreas de risco [ ] Indivíduos que utilizam álcool e/ou drogas [ ] Mulheres vítimas de violência [ ] Adultos com deficiência [ ] Crianças e adolescentes com deficiência [ ] Cuidadores e familiares de idosos e PCD [ ] Pessoas vítimas de violência física, psicológica ou sexual [ ]

Quantas pessoas foram atendidas nos SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA SOCIAL nos seguintes meses:Janeiro: [ ] Fevereiro: [ ] Março: [ ] Abril: [ ] Maio: [ ] Junho: [ ] Julho: [ ] Agosto: [ ]

Considerando o período de janeiro a agosto de 2017, informe a quantidade aproximada de ações realizadas:

Visitas domiciliares [ ] Reuniões de equipe para planejamento, estudo e avaliação [ ] Planos Individuais e/ou Familiares de Atendimento – PAF/PIA [ ] Atendimentos individualizados [ ] Reuniões com familiares [ ] Palestras [ ] Busca ativa [ ] Encaminhamentos para CRAS [ ] Encaminhamentos para CREAS [ ]

Com quais entidades e unidades públicas tem articulação?

A equipe técnica e de apoio é suficiente para a execução dos serviços?[ ]sim [ ]não. Porquê?

A estrutura física e os equipamentos são adequados ao serviço?[ ]sim [ ]não. Porquê?

A entidade apresenta dificuldades ou dúvidas na execução dos serviços de acordo com a Tipificação Nacional? Quais?

Identifique o percentual aproximado de pessoas e famílias que chegaram à entidade através de:Demanda espontânea _______% Encaminhamento de outras entidades __________%Busca ativa da entidade________________% Encaminhamentos de CRAS e CREAS____________%Encaminhamentos do SGD, Vara da Infância, ConselhoTutelar__________% Considerando que o CRAS é a “Porta de Entrada do SUAS”, a entidade tem como critério o referenciamento ao CRAS (ou CREAS) para admissão do usuário ao serviço? [ ]sim [ ]não. Porquê?

EQUIPE DE TRABALHO:Nome do funcionário Cargo/função Escolaridade Carga horária semanal Fonte de Pagamento Atividades executadas

RECURSOS:Qual o valor mensal de recursos aplicados nos serviços socioassistenciais proveniente das fontes:

Recursos municipais da Assistência Social (FMAS ou PROAMOR) - R$ Recursos federais e estaduais da Assistência Social (SUAS) - R$ Recursos próprios da entidade – R$

Em que despesas são utilizados os recursos provenientes do convênio?Qual o custo real por pessoa (percapita) do serviço socioassistencial ofertado?

RESPONSÁVEL TÉCNICO:Nome do Responsável Técnico que preencheu o relatório: CPF: E-mail:

Cargo/função: RG: Telefone de contato: