SERVIÇO PÚBLICO FEDERALSERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

RELAÇÃO DE PAGAMENTO REFERENTE AO AUXÍLIO FINANCEIRO

ASSUNTO: Participar da ............ ................. em LOCAL nos dias ....... de ..... de 2014 como apresentador do trabalho “Título do trabalho”.

DESTINO: Belém / Cidade (Estado) / Belém PERÍODOPERÍODO: : .........de ......... de 2014.........de ......... de 2014

OBS: Recursos do Pró-DisenteN.º CPF NOME DO DISCENTE MATRÍCULA N.º

DIASVALOR

UNITÁRIOVALOR A PAGAR

DADOS BANCÁRIOS

AGÊNCIA: CONTA: BANCO:

TOTAL

IMPORTA O PRESENTE PAGAMENTO, ATRAVÉS DE DEPÓSITO NO BANCO:NA QUANTIA R$500,00 (QUINHENTOS REAIS)

PROPONENTE:

VISTO:___________________________________________________________ PAGUE-SE: _____________________________________