Webconferência – SIGs 2011

Tema

Apresentador

Instituiçãoapresentadora

Data

Horário

Como participar:

Rede Universitária de Telemedicina Sessão dos Grupos de Interesse Especial

CCI/UNICAMP

Toxicologia Clínica

Quinta –feira , 28 de abril de 2011.

De 10h30 às 12h

Acesse o endereço http://webconf.rnp.br/ruteufsc, selecione a opção "entrar como convidado", digite seu nome e local de acesso e, em seguida, clique em "entrar". Em caso de dúvida, contate Tatiana Farias pelo telefone (11) 5576-4573 R: 236 ou pelo e-mail tatiana.patricia@unifesp.br.

Metahemoglobinemia

Dr Fábio Bucaretchi

Universidade Federal de Santa Catarina

Espaço reservado para o logotipoda instituição (Apagar a caixa)

"alberto nicolella" <nicolella@terra.com.br>,

ABRACIT Educação ContinuadaRUTE/SIG/2011

Metemoglobinemias

Fábio BucaretchiCCI de Campinas

Departamento de PediatriaFCM/HC/UNICAMP

• Atendimento telefônico, CCI de Campinas/FCM/Unicamp,(03/10/09, 23h 10)

• Solicitante UTIP do HXX.• Menino, 10 anos, previamente hígido.• Admitido com tontura, dor no peito,

“cianose” em extremidades e lábios. • SpO2= 87% em máscara de O2. • “Sem história” de uso de medicamentos,

de doença cardiovascular ou respiratória ou AP/AF de hanseníase.

• 03/10 – administrado ranitidina, metoclopramida, dipirona, hidrocortisona e adrenalina no atendimento inicial (outro S).

• 4/10 - Após contato com CCI e suspeita de metemoglobinemia, encaminhado sangue para dosagem de metHb (Co-oxímetro); metHb= 57,5%.

• 00h 42 - Indicada a administração de 2 ml de AM (2%), sendo aventada a HD de exposição tóxica à dapsona.

• 02h00 – Nova dosagem de metHb= 24,8%; SpO2= 87%, mantendo cianose.

• 08h 00 – Discutido caso novamente com docente do CCI, que orienta administração de DMCA; somente administrar AM se metHb > 30%. Considerando epidemiologia local, a exposição à dapsona é muito provável.

• 09h 00 – Orientação de DMCA ao médico responsável que se nega a fazer o CA seriado, por falta de confirmação na história.

• 13h 00 - Piora do quadro, rebaixamento do nível de consciência, evoluindo para IOT, SpO2= 75-88%. Iniciada 1ª dose de CA/ DMCA.

• 15h 20 – Nova dosagem: metHb= 28,9%.

• CCD/CCI (urina): positiva para dapsona, posteriormente confirmada em LC-MS/MS.

• 05/10 – Orientado a não realizar nova dose de AM, manter DMCA de 4/4h.

• 07h 30 – Nova dosagem: metHb= 37,9%, SpO2= 80%. ?CA de baixa qualidade?

• Encaminhado frascos de CA + sorbitol do estoque do CCI para o HXX.

• Novo médico diarista informa que o paciente recebeu 4 doses de AM, total de 10 ml a 2% (200mg, ~ 7 mg/kg ).

• 06/10 metHb= 15,5%

• Ainda no dia 06/10, 17h 30h - metHb= 9,3% - Orientado suspender CA.

• 07/10 – metHb= 4,9%, SpO2= 95%, extubado, ainda apresenta “cianose”.

• 08/10 - Paciente transferido da UTIP para enfermaria, BEG.

• Nova dosagem, metHb= 0%.

• Alta pelo CCI.

Continuando a investigação (D3):

Mãe leva ao HXX uma cartela de dapsona que encontrou no lixo de sua casa.

Uma vizinha teria distribuído a medicação entre as famílias da rua, encontrada em uma caixa. O filho supostamente ingeriu dapsona confundida com dipirona, para “alívio” de cefaléia.

AM, 4x

horas

DMCA, 4X, HXX DMCA, 6X, CA HC

Metemoglobinemia

Mecanismos naturais de manutenção da Hb na forma ferrosa (HbFe2+)– NADH como doador de elétrons: 95%– NADPH via G-6-PD e glutationa

peroxidase 5%sistema ligado à ação do Azul de

Metileno como redutor da HbFe3+

http://www.scielo.br/img/revistas/rba/v58n6/en_11f1.gif

Imagem cortesia do Centro de Controle de Intoxicações de Nova York

Sangue venoso NORMAL

• Sulfonas• Anilinas e derivados• Nitratos / nitritos• Sulfonamidas• Anestésicos locais (benzocaína spray, lidocaína)

Oxidantes diretos

Causas de MetHb

Machado et al. Surto de metemoglobinemia na enfermaria de pediatria do HCRP. Relato de 26 casos. Medicina (Ribeirão Preto) 1981. 14(3/4):39-42.

• Cloratos / quinonas• Metoclopramida• Fenazopiridina (Pyridium)• Óxido nítrico• Azul de metileno• Ervas chinesas medicinais (sulfametazina)• Zopiclona (hipnótico)• Verde malaquita (derivado da anilina, parasiticida de peixes)• Indoxacarb (inseticida )

Oxidantes diretos

Causas de MetHb

Causas de MetHb

Água potável contaminação por detritos

orgânicos: esterco, fossas proximidade de culturas uso de fertilizantes

Conservação de alimentos• espinafre, cenoura, rabanete, aipo, beterraba

Fontes de nitrato e nitritos

Metemoglobina (%)

Manifestações clínicas

1- < 3 (normal) nenhuma

3 – 15 Geralmente assintomático, pele com uma coloração cinzenta,SpO2 baixa

15 – 20 “Cianose”, sangue com coloração marrom achocolatado

20 – 50 Dispnéia, intolerância ao exercício, cefaléia, astenia, tontura, síncope

50 - 70 Taquipnéia, acidose metabólica, arritmias, depressão neurológica, convulsões, coma

> 70 Hipóxia grave, morte

Price D. Methemoglobine inducers In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies 8th Ed. 2006

Adaptado de Price, D. Methemoglobine inducers. In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies 8th Ed. 2006, p:1734-1743

Aparelho O que mede? Como os dados são expressos?

Oxímetro de pulso

Características da oxiHb no sangue pulsátil, assumindo a presença de somente oxiHb ou deoxiHb in vivo

SpO2

Adaptado de Price, D. Methemoglobine inducers. In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies 8th Ed. 2006, p:1734-1743

Aparelho Vantagens Falhas Considerações

Oxímetro de pulso

Exame de beira do leito

Dados não precisos caso haja presença de substâncias interferentes:• metHb,• sulfeHb,• COHb,• Azul de metileno

Depressão máxima entre 75-85%, independente da quantidade de metHb;em geral, SpO2 <85% indica metHb>30%

Masimo Rainbow SET Pulse CO-Oximetry

Adaptado de Price, D. Methemoglobine inducers. In Goldfrank´s Toxicologic Emergencies 8th Ed. 2006, p:1734-1743

“ A sintomatologia da metemoglobinemia é determinada não somente pela concentração de metemoglobina, mas, também, pela sua taxa de formação e eliminação”.

• crônico (congênito, adaptado!!) vs adquirido, agudo;• xenobiótico com meia-vida longa (ex. dapsona)

Dapsona: Considerações farmacológicas

• Meia vida 10-50 h (média ~ 28 + 3 h);• VD ~ 1,5 ± 0,5 L/kg;• excreção urinária ~ 15%;• clearance (ml/min) ~ 0,64 ± 0,18;• ligação protéica/plasmática (%),

• ~ 73 ± 1• circulação entero-hepática

Metemogobinemia: Tratamento

Afastamento da exposição Descontaminação externa e interna O2

Ácido ascórbico (casos leves)

Azul de metileno IV CA seriado ou DMCA (dapsona)

Metemoglobinemias adquiridasTratamento

Azul de metileno (cloreto de metiltionina)

[MetHb] >30-40% [Hb] Via de administraçãoIV lentamente (5-10’),1-2 mg/ kg [1%] (0,1-0,2 ml/kg), dose máxima 7-15 mg/kg

Uso questionável: pacientes com deficiência de G-6-PD?

APRESENTAÇÃO:

Farmácia HC/UNICAMP

ampolas de 5 ml, 1%

Azul de metileno como receptor de elétrons na presença de NADPH e NADPH MetHb-redutase acelera em ~5 X o processo de redução da metHb (HbFe+++) a HbFe++

HemoglobinaHbFe++

MetemoglobinaHbFe+++

6-fosfogluconato

G-6-PD

Glicose-6-fosfato

Glicose

Azul de leucometilenoNADP

NADPH

NADPH metemoglobina redutase Azul de

metileno

ShuntHexose-monofosfato

Metemoglobinemias adquiridas

CONSIDERAR AS DOENÇAS ASSOCIADAS:

• anemia• ICC• DPOC• pneumonia

Lembrar que, a oferta de O2 aos tecidos diminui não somente devido à metHb, mas, também, ao aumento da afinidade da Hb pelo O2, desviando a curva de dissociação da Hb para a esquerda

Tratamento

Indicações do azul de metileno em pacientes portadores de deficiência de G-6-PD

• O azul de metileno é sugerido como ineficaz na reversão da metHb em pacientes com deficiência de G-6-PD, que é essencial para a geração de NADPH.

• Sem NADPH, o azul de metileno não pode atuar na redução da metHb.

• No entanto, são descritas 4 classes genéticas de deficiência de G-6-PD, com mais de 400 variantes, com diversos polimorfismos!

• Indivíduos que apresentam expressão variável de deficiência de G-6-PD, podem apresentar resposta eficaz ao azul de metileno, na maioria dos casos.

• As células normais podem converter o azul de metileno em azul de leucometileno, e o azul de leucometileno pode se difundir em células deficientes de G-6-PD e reduzir eficazmente a metHb à hemoglobina.

Indicações do azul de metileno em pacientes portadores de deficiência de G-6-PD

• No caso de ineficácia quando da administração de doses terapêuticas de azul de metileno para reversão da metHb, a deficiência “absoluta” de G-6-PD deve ser considerada.

• Doses adicionais de azul de metileno não devem ser administradas, devido ao risco de hemólise induzida pelo azul de metileno.

Indicações do azul de metileno em pacientes portadores de deficiência de G-6-PD

Acute dapsone intoxication: a case treated with continuous infusion of methylene blue, forced diuresis and plasma exchange.

Berlin et al. Clin Toxicol. 22: 537-548, 1985.

AM Infusão contínua AM

Exposição aguda à dapsona e metemoglobinemia em crianças: tratamento com doses múltiplas de carvão ativado associado ou não ao azul de metileno.Bucaretchi et al. J Pediatr (Rio J). 76: 290-294; 2000.

A= Grupo I; 5 pacientes tratados exclusivamente com DMCA.B= Grupo II; 12 pacientes tratados com DMCA + azul de metileno IV.C: p= 0,49.

• Romênia, 1999-2003, N= 82;• Todos procedentes de zona rural,• Fonte de metemoglobinemia: água não tratada• Todos receberam AM (1 mg/kg) + Vit C (30 mg/kg), sem

recorrência• 1 óbito

Epidemiology of acute methemoglobinemia in a Pediatric Clinic.Ulmenau et al. Abstratcs of the XXV International EAPCCT Congress. Berlin, 2005.

Idade (meses) n

0-1 19

1-3 39

3-6 12

6-12 04

12-36 08

MetHb n

10-50% 43

50-70% 33

> 70% 06

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

T0 T12

mete

mog

lob

inem

ia

%

Metemoglobinemia secundária à exposição ocupacional: relato de nove casos clínicos.

De Capitani et al. Revista Brasileira de Medicina do Trabalho. 2: 133-137; 2003.

Envenenamento

Ser envenenado pelo uso de calçado não é facto comum e entretanto deu-se. Dez crianças em plena saúde foram accomettidas de symptomas graves: torpor, resfriamento, tez asphyxica (cyanose azul), algumas horas depois de haverem sido calçadas com botinas amarellas revestidas de uma tintura negra. Os accidentes deram-se na época dos fortes calores

O ESTADO DE SÃO PAULO, 03/09/1900