II WCC CONGRESS ON SCIENCE

Buenos Aires, 11 a 13 de maio de 2004

Flavio Zambrone MD, PhD

What is hazard, exposure, and risk?

Use of Science in Decision - Making

RISCO X PERIGO

TOXICIDADE

EXPOSIÇÃO

PROBABILIDADE

PERIGO(Toxicidade)

x

&

EXPOSIÇÃO = RISCO

Os Dois Elementos do RISCO

O que é Avaliação de Risco?• Ciência baseada em abordagem • Avaliação da probabilidade de ocorrência e

severidade de um efeito adverso conhecido ou potencial na saúde, resultante da exposição humana às ameaças.

• Quatro elementos

Avaliação de Risco

• Identificação das ameaças• Caracterização das ameaças• Avaliação da exposição• Caracterização do Risco

DOSE SEGURA VIRTUALESTIMATIVA DE RISCO

• Tabagismo• Acidentes • Condução de veículos• Acidentes de trânsito• Trabalho na indústria• Desastres naturais• Raio• Carcinogênese

1/4001/2.0001/5.0001/8.0001/30.0001/50.0001/1.000.0001/1.000.000

PROBABILIDADE DE MORTE DE INDIVÍDUO EXPOSTO DURANTE 1 ANO

0

200

400

600

800

1000

1x10-3 1x10-4 1x10-5 1x10-6 Risco

Redução na magnitude do Risco

Paradigmas do Risco à Saúde HumanaFontes Exposição Dose para órgãos alvos Respostas à

saúde HumanaAmbiente

de Trabalho

Emissõesindustriais

Uso deProdutos

ArGasesVaporesPartículasÁguaAlimento

CâncerGenéticosDoenças Funcionais (sistema)

- Respiratório- Endócrino- Reprodução e

Desenvolvimento- Neurológico - Imunológico

Mecanismos determinantes da liberação, transformação, dispersãoe transporte,

Mecanismosdeterminantes da disponibilidade para o organismo

Mecanismosde dano e reparo

Avaliação da Exposição Caracterização do risco• Identificação do risco• Relação dose-resposta

Avaliação de risco

Estudos toxicológicosFísicoQuímicos

CinéticaMetabolismo

Toxicidadeaguda e subcrônica

MutageneseToxicidade crônicaCarcinogenese

Neurotoxicidade

Outros

NoNoResponseResponse

AdaptiveAdaptivePhysiologic Physiologic ResponseResponse MinimalMinimal ModerateModerate

FrankFrankToxicityToxicity

NOELNOEL NOAELNOAEL LOELLOEL LOAELLOAEL FELFEL

General range of General range of dose selected as dose selected as high dose levelhigh dose level

RESULTADOS

A) 3%B) 8%C) 30%D) 30-50%E) 50-75%

Agentes químicos ambientais são responsáveis por cerca de ......% dos casos de canceres humanos

O Risco é Inevitável no Nosso Cotidiano

Perigo e Morte Anual nos EUA

RiscoTodas as causas 9.000,0Acidentes de trânsito 210,0Acidentes de trabalho 150,0Homicídios 93,0Afogamentos 37,0Intoxicações 17,0Naufrágio 0,6Tornados 0,4Mordidas e Picadas 0,2

Mortes pormilhão de indivíduos

Fonte: Wilson, R. and Crouch, E., Risk/Benefit Analysis. Cambridge: Baltimore, 1982

Comparação de Riscos Involuntários

Influenza 1 em 5.000

Leucemia 1 em 12.500

Atropelamento 1 em 20.000Inundação 1 em 455.000Tornado (Centro-Oeste-EUA) 1 em 455.000

Terremoto (Califórnia-EUA) 1 em 588.000Explosão da Planta Nuclear 1 em 10 milhões

Meteorito 1 em100bilhões

EventoRisco de Morte Indivíduo / Ano

Fonte: Dinman, B.D., “The Reality and Acceptance of Risk,” Journal of the American Medical Association, Vol. 244 (11): 1126-1128, 1980.

Riscos que Aumentam a Probabilidade de Morte de 1 em um Milhão

Fumar 1,4 Cigarros Câncer, Doenças cardíacas

Pedalar 16 km de Bicicleta Acidente

Dirigir 480 km de Carro Acidente

Voar 1.600 km de Avião Acidente

Um RX no tórax Câncer por Radiação

Morar por 150 anos no raio Câncer por Radiaçãode 32 km de uma Planta Nuclear

Morar por 50 anos a cerca Câncer por Radiação de 8 km do Reator

Nuclear

Atividade Causa da Morte

Fonte: Wilson, R., “Analyzing the Risks of Daily Life,” Technology Review, 81, (1979).

Caracterização Sistemática de Sucessão Exposição-Dose-Resposta e a Progressão de Dose-Respostas Estimadas, de Proteção para Predição

Concentração de Exposição Química Dose

Resposta Toxicológica

Exposição Resposta

Qualitativo

Quantitativo

Resposta

Resposta

Padrão

Dosetecidual

?

?Exposição

Exposição Dosetecidual

Mecanismos

Modelo de disposiçãoMecanismos

Modelos toxicantes-alvo

Mecanismos

Modelos de disposição

Exposição Dosetecidual Resposta

Mecanismos

Modelo de disposição

Mecanismos

Modelos toxicantes-alvo

Proteção

Predição

Interação toxicante no Tecido

Interação toxicante no Tecido Mecanismos

Modelos de resposta tecidual

A dosefaz o veneno

Níveis de Exposição Exigem Integração dos Dados através de Múltiplos Recursos

NíveisExposiçãoExposiçãopréviaprévia

Nova substanciaNova substanciaou nova tecnologiaou nova tecnologia

• Dados epidemiológicos

� Vigilância epidemiológica � Validar procedimentos

de controle

• Dados de apoio

• Uso prioritário de dados de apoio e extrapolação:- intra e inter espécies - altas para baixas

exposições

Estudos Epidemiológicos Controle de Estudos Clínicos

Estudo Molecular e

Celular

Estudos de animais de Laboratório

Dados de apoio

Introdução

• A “Avaliação ou Análise da Exposição” é

parte integrante da “Avaliação de Risco

para Saúde Humana”, funcionando como

uma “ponte” entre a fonte (contaminante)

e os efeitos adversos para saúde (doença).

Processo contínuo:

“da fonte de contaminação ao efeito sobre a saúde”

Transporte e transformação

Fonte

Bioacumulação

Contato humano

“exposição””

Primeiras atividadesCiências ambientais -

Análise da Exposição

Viabilidade biológica

Dose potencial Dose interna

AcumulaçãoTransformação

Eliminação

Mecanismostoxicológicos

Dose biológicamente

efetiva

Susceptibilidade genética

Toxicologia

Primeiraexpressãoda doença

Efeitos nasaúde

Estudos clínicos /

epidemiológicos

Ponte

Lioy, P. 1998

Definições

• A análise da exposição determina ou estima: (quantitativamente ou qualitativamente)

– magnitude– freqüência– duração– via de exposição

(USEPA, 1992)

Meio de transporte AR

(volatilização)

Alguns meios de exposição

Meio de transporteÁGUA (efluentes/esgotos)

Transporte SOLO/ água(derrame / lixiviação)

Exposiçãocadeia

alimentar

Contato solo, água,

ar

Via de exposição

RISCO

INALATÓRIA

ORAL

DÉRMICA

Exposição via dérmica

Dose Dose Dose Dose efetivapotencial disponível Interna

Exposiçãosubstância Efeito

Metabolismo

PeleAbsorção

órgão

(USEPA, 1992)

Exposição via inalatória

DoseExposição Dose Dose Dose efetivasubstância Potencial disponível Interna

Metabolismo Efeito

Boca / Narinas PulmõesInalação Absorção

órgão

(USEPA, 1992)

Exposição via oral

DoseExposição Dose Dose Dose Efetivasubstância Potencial disponível Interna

EfeitoMetabolismo

Boca Trato G.I.Ingestão Absorção

órgão

(USEPA, 1992)

Uma visão do futuro: hierarquia das medidas de exposição

Biomarcadores

Monitoramento pessoal

Perfil de atividade

Monitoramento demicro ambientes

Qualidade ambiental (proximidades)

Qualidade ambiental (dados regionais)

Dados de contaminação (fonte)

Avaliação de Risco e Incerteza Científica

Avaliaçãode Risco

Gerenciamento do Risco

Comunicação do Risco

Segurança

Risco Zeroou

Risco Insignificante

Risco Zeroou

Risco Insignificante

GERENCIANDO RISCO

Problema /Contexto

Riscos

Opções

Decisões

Ações

Avaliação

Interessados

As seis etapas dogerenciamento do risco

[Framework for Environmental Health Risk Management]http://www.riskworld.com/nreports/1997/risk-rpt/pdf/epajan.pdf

Avaliação de RiscoDo que se trata?

MANEJO DE VALORES

Meio ambiente

Saúde humana

ÉticaResponsabilidade legal Responsabilidade financeira

Reputação

A percepção do RISCO

“Não existe razão para entrar em pânico pelos riscos da vida, até você comparar os riscos que te preocupam com aqueles que não, mas que talvez deveriam.” (Lord Rothschild, The Wall Street Journal, 1979).

O nível de risco de 1 em um milhão, usado para O nível de risco de 1 em um milhão, usado para regulamentação de substâncias químicas e outros regulamentação de substâncias químicas e outros riscos, é muitas vezes menor do que as pessoas riscos, é muitas vezes menor do que as pessoas encontram no dia a dia.encontram no dia a dia.

Risco Zeroou

Risco Insignificante

Risco Zeroou

Risco Insignificante

“O que vai ser - um com grande risco ou

com vários riscos menores ?”

SemSemRespostaResposta

RespostaRespostaFisiologicaFisiologicaAdaptávelAdaptável MínimoMínimo ModeradoModerado

ToxicidadeToxicidademanifestamanifesta

NOELNOEL NOAELNOAEL LOELLOEL LOAELLOAEL FELFEL

Faixa Faixa de dose de dose selecionada selecionada

comocomo dose de dose de nível nível altoalto

ESTUDOS TOXICOLÓGICOS

A informação deve ser acessível!

A Avaliação de Risco NÃO

é somente um numero!

A dosefaz o veneno !

.... E a informação adequada e correta “faz” a segurança!

Associação vs. Causalidade

Em avaliações da totalidade dos dados, esta deve ser rigorosa e separar, a

associação da causalidade. A Epidemiologia nunca pode provar a

causalidade. Na revisão dos dados, é útil usar o critério

Bradford-Hill (Proc. da Sociedade Real de

Medicina, 1965, 58:295-300), que inclue...

1. Poder da Associação

• A exposição é associada a um alto riscorelativo de adquirir doenças ?

2. Consistência

• Ter resultados similares mostrados em outros estudos ?

3. Especificidade

• A causa direciona a um efeito específico ?

4. Temporalidade

• A causa presumida precede o efeito ?

5. Gradiente Biológico ou Exposição-Resposta

• Quando a exposição é aumentada está associada com uma resposta aumentada ?

6. Plausabilidade Biológica

• Existe um mecanismo biológico com um postulado racional, ligando as causaspossíveis aos efeitos ?

7. Coerência

• A interpretação de causa e efeito, não deve conflitar com os fatos, geralmente conhecidos, da história natural e da biologiadas doenças.

8. Experimento

• Intervenção e efeito.

9. Analogia

• Pode-se traçar paralelos com exemplos de outros eventos, relacionando causa-efeito, bem estabelecidos ?

Como a Sociedade Moderna estápropensa a ser alarmista sobre

os Riscos para o Ambiente e Saúde

1. Exagerando o Perigo inicial

• Asbestos nas escolas

2. Confundindo os agrupamentos

• Cancer

3. Considerando Coincidencia igual a Causalidade

• Anencefalia

4. Exagerando o Risco Relativoe ignorando o Risco Absoluto

• Pilula anticoncepcional

5. Negando a dosagem

• Aditivos alimentar, Aspartame

6. Inventando Palavras e Imagens

• Biotechnology – GMO• Transgenic• Agrotóxicos

7. Minimizando o dano, ignorando o prazer e benificio

• Alcool• Carros

8. Alegando um falso consenso

• Dieta

9. Apelando para o puro e natural

• Neutraceuticos

10. Sentimentalizando as Vitimas:

Protegendo a crianca inocente

• Consumidores vs. Grandes Corporacoes“Snack Foods”

• Açucar, refrigerantes e obesidade

11. Omitindo os Custos e Perigos da Regulamentacao

• Biotecnologia• Lecitina

12. Demandando o impossivel

• Energia Nuclear

A dosefaz o veneno !

.... E a informação adequada e correta “faz” a segurança!

“Nós não podemos prover informações de saúde sem calcular os riscos. O

público deve entender a diferença entre risco real e casualidade. A comunidade

científica deve ajudar a orientar o público a entender e usar as

informações de saúde publicadas pela mídia.”

C. Everett Koop, M.D.Former U.S. Surgeon General

Risco Zeroou

Risco Insignificante

Risco Zeroou

Risco Insignificante

“Segurança e Saúde”“Segurança e Saúde”. . . A ausência completa de risco é um

objetivo inatingível. Segurança e saúde estão relacionadas com o nível de risco, que

a sociedade considera como razoável no contexto e em comparação com outros riscos

da vida diária.

Fonte: FAO/WHO Expert Consultation, January 1997

Gerenciamento do Risco: Um ato de equilíbrio

“O importante é achar o equilíbrio certo, e não reagir exageradamente. O governo tem o dever de

assegurar a necessária e efetiva proteção dos cidadãos, mas nós não vivemos e nem podemos viver em uma sociedade livre de riscos. Sociedades que se

arriscam inovam e crescem; sociedades que não encaram os riscos se atrofiam. Obter o equilíbrio

certo (conforme o risco) irá requerer a participação e comprometimento de todos os envolvidos no

debate.”Peter Kilfoyle MP

Parliamentary Secretary in the Office of Public Service

Priorização do Gerenciamento de Risco

Priorização do Gerenciamento de Risco

Quando os recursos não estão disponíveis para regular todos os riscos, temos que focar nossa

atenção no risco mais importante

Pressões nos que tomam decisões no Gerenciamento de Riscos

Pressões nos que tomam decisões no Gerenciamento de Riscos

GERENCIAMENTO GERENCIAMENTO DE RISCOSDE RISCOS

LIMITES DACIÊNCIA

RECURSOS LIMITADOS

PADRÕES ESTABELECIDOS

MIDIA / ONGs

INDÚSTRIA

DEMANDA PÚBLICA POR SEGURANÇA

Limite de Regulamentação

“Limite da Preocupação Toxicológica”

REMOÇÃO DA FONTE

&

&

REDUÇÃO EXPOSIÇÃO

AÇÕES CORRETIVAS

REMEDIAÇÃO reduz PERIGO e RISCO

O Dilema de enfrentar a Imprensa

“Nós vivemos em um mundo onde os riscos percebidos não são apenas os reais (são medos públicos sobre a segurança, químicos que imitam o estrógeno e uma gama de outras ameaças) a matéria do fato político; eles assumem a política, e o fato de que os riscos reais podem ser menores não importa.”

Nigel HawkesEditor de Ciências de “The Times”

Grandes Doses de Sal de Sódio na Dieta

Alterações Urinárias

Precipitado Urinário

Citotoxicidade Urotelial Superficial

Hiperplasia Regenerativa Urotelial

Cancer de bexiga

Altas concentrações de Ca, PO4pH > 6.5Alta concentração de proteína Alta capacidade de osmoseSilicatosMucopolisacarídeos aumentadosVolume urinário ?

Gerenciamento de Risco

• Risco Zero • Risco balanceado • Limite do Risco • Comparação de Risco • Abordagem (negociação, construção de

consenso)

Fonte: Hathaway

Entendendo o Risco:Informando decisões em uma Sociedade

Democrática

• Obtendo os direitos da ciência• Obtendo a ciência certa• Obtendo a participação certa• Obtendo o direito de participação• Desenvolvendo uma síntese de informação

acurada e balanceada

Gerenciando o risco:Princípio da Prevenção

• A “prevenção” ou o “princípio do melhor prevenir que remediar” é quase sempre usado onde existe uma quebra da comunicação entre políticos e cientistas.