Woodward | Expertddx Obstetricia

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Woodward | Expertddx Obstetricia - Amostras de páginas não sequenciais e em baixa resolução. Copyright © 2011 by EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA.

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O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, LTC, Forense, Método e Forense Universitária, que publicam nas áreas cientí�ca, técnica e pro�ssional.

Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis, com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de várias gerações de pro �ssionais e de estudantes de Administração, Direito, Enfermagem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina, Odontologia e muitas outras ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito.

Nossa missão é prover o melhor conteúdo cientí�co e distribuí-lo de maneira �exível e conve-niente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livreiros, funcionários, colaboradores e acionistas.

Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental são refor-çados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o crescimento contínuo e a rentabilidade do grupo.



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Names you know. Content you trust.®

Paula J. Woodward, MDProfessor of Radiology

Adjunct Professor of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah School of Medicine

Salt Lake City, Utah

Anne Kennedy, MDProfessor of Radiology

Adjunct Professor of Obstetrics and GynecologyDirector of Women’s Imaging

University of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah

Roya Sohaey, MDProfessor of Radiology

Professor of Obstetrics and GynecologyDirector of Ultrasound

Oregon Health & Science UniversityPortland, Oregon

Karen Y. Oh, MDAssistant Professor of Radiology

Director of MammographyOregon Health & Science University

Portland, Oregon

Janice L. B. Byrne, MDAssociate Professor of Obstetrics & Gynecology

Division of Maternal-Fetal MedicineAdjunct Associate Professor of Pediatrics

Division of Medical GeneticsDirector, University of Utah Fetal-Neonatal Treatment Program


Michael D. Puchalski, MDAssistant Professor Pediatrics

Adjunct Assistant Professor of RadiologyDirector of Noninvasive Imaging




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Names you know. Content you trust.®

Aviso e Termo de ResponsabilidadeAs informações deste produto (“Produto”) são fornecidas como uma referência para uso apenas por médicos. As informações fornecidas não são e não devem ser consideradas uma forma de diagnóstico médico ou aconselhamento para o médico. O recebimento ou a utilização deste produto, no todo ou em parte, não constitui nem cria um relacionamento médico-paciente, paciente-terapeuta nem de outro tipo de profissional de saúde entre a Amirsys Inc. (“Amirsys”) e o usuário. É possível que este produto não reflita os progressos médicos mais atuais, e a Amirsys não afirma, não promete nem assegura a acurácia, a integralidade ou a adequação das informações nele contidas ou com ele relacionadas. O produto não substitui o julgamento clínico do médico. A Amirsys e seus afiliados, autores, colaboradores, parceiros e patrocinadores não são responsáveis por eventuais danos e/ou agravos a pessoas ou propriedades no tocante às ações tomadas ou não com base nas informações (totais ou parciais) contidas no produto. Nos casos em que medicamentos ou outras substâncias químicas forem prescritos, os leitores são aconselhados a verificar as informações fornecidas pelo fabricante de cada medicamento a ser administrado para verificar a dose recomendada, o método e a duração da administração, além das contraindicações. É da responsabilidade do médico assistente determinar as dosagens e o melhor tratamento para o paciente com base em sua experiência profissional e conhecimento das condições do paciente. Naquilo que a lei outorga, a Amirsys fornece o produto COM TODAS AS SUAS CARACTeRíSTICAS e DeFeITOS CONSeRvADOS e, POR- TANTO, NãO ASSUMe A ReSPONSAbILIDADe POR qUAISqUeR GARANTIAS e CONDIçõeS, SejAM eLAS MANIFeSTAS, IMPLíCITAS OU ReGULAMeNTAReS, INCLUSIve eMbORA NãO LIMITADA A qUAISqUeR (Se HOUveR) GARANTIAS OU CONDIçõeS IMPLíCITAS De COMeRCIALIzAçãO OU ADeqUAçãO PARA UM FIM eSPeCíFICO, De NãO CONTAMINAçãO POR víRUS NO SITe, De ACURáCIA OU INTeGRALIDADe DAS ReSPOSTAS OU ReSULTADOS e DA MãO De ObRA. A ReSPONSAbILIDADe eM ReLAçãO AO USO e AOS ReSULTADOS NO TOCANTe AO DeSeMPeNHO PROFISSIONAL PeRTeNCe UNICAMeNTe AO LeITOR.A Amirsys se isenta de responsabilidade se o produto for customizado, reembalado ou modificado por outrem.

Os autores e a editora empenharam-se para citar adequadamente e dar o devido crédito a todos os detentores dos direitos autorais de qualquer material utilizado neste livro, dispondo-se a possíveis acertos caso, inadvertidamente, a identificação de algum deles tenha sido omitida.

Traduzido de:EXPERT ddx®: OBSTETRICS, FIRST EDITION© 2009 Amirsys, Inc.Compilation © 2009 Amirsys Publishing, Inc.All rights reserved. No portion of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted, in any form or media or by any means, electronic, mechanical, optical, photocopying, recording, or otherwise, without prior permission from the respective copyright holders.

eXPeRTddx is a registered trademark of Amirsys Publishing, Inc. in the United States and/or other countries.

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Published by arrangement with Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc., USA, Amirsys, Inc., and Amirsys Publishing, Inc. Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health, Amirsys, Inc., and Amirsys Publishing, Inc. did not participate in the translation of this title.

Direitos exclusivos para a língua portuguesaCopyright © 2011 byEDITORA guANABARA kOOgAN lTDA. uma editora integrante do gEN | grupo Editorial Nacional

Reservados todos os direitos. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na internet ou outros), sem permissão expressa da editora.

Travessa do Ouvidor, 11Rio de janeiro, Rj — CeP 20040-040Tel.: 21–3543-0770 / 11–5080-0770Fax: 21–[email protected]

editoração eletrônica: GLBS

CIP-BRASIl. CATAlOgAÇÃO NA FONTESINDICATO NACIONAl DOS EDITORES DE lIVROS, RJ O15

Obstetrícia / Paula j. Woodward ; revisão técnica Henrique Manoel Lederman; tradução Telma Lúcia de Azevedo Hennemann. – Rio de janeiro : Guanabara Koogan, 2011. il. (eXPeRTddx)

Tradução de: eXPeRTddx®: ObstetricsISbN 978-85-277-1739-7

1. Obstetrícia – Manuais, guias, etc. 2. Gravidez. I. Woodward, Paula j. II. Série.

10-4948. CDD: 618.2CDU: 618.2



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Revisão Técnica

Henrique Manoel LedermanProfessor Titular e Chefe do Departamento de Diagnóstico por

Imagem da Universidade Federal de São Paulo

(Com a Colaboração da equipe de Residentes de Radiologia do Departamento de Diagnóstico por Imagem)

Tradução

Telma Lúcia de Azevedo Hennemann



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Depois de delineados os protocolos técnicos apropriados, obtidas as imagens de melhor qualidade e processados os casos no PACS (Picture Archiving Communication System), a responsabilidade diagnóstica chega à sala de laudo do setor de Radiologia. Mais do que apenas redigir um texto, o radiologista deve chegar a uma conclusão diagnóstica. Se não puder apontar um diagnóstico definitivo, é necessário oferecer um diagnóstico diferencial razoável. Uma lista demasiadamente longa é inútil; uma relação curta demais pode ser enganosa. Para ser útil, o diagnóstico diferencial tem de ir além de considerações feitas com base em algum livro antigo ou em um congresso perdido no tempo. É fundamental levar em consideração as alterações encontradas nas imagens e as informações clínicas relevantes.

Tendo em mente essas considerações, nós da Amirsys planejamos a série expert Differential Diagnoses – eXPeRTddx®. especialistas experientes e renomados em todas as subespecialidades da Radiologia identificaram os principais diagnósticos diferenciais em seus respectivos campos, abrangendo localizações anatômicas específicas, achados genéricos e de modalidades específicas, além de indicações baseadas na prática clínica. Para cada eXPeRTddx, esses especialistas reuniram diversas imagens, tanto típicas como variantes. Os diagnósticos são compostos por pelo menos oito imagens de excelente qualidade, complementadas por legendas que destacam os achados perti-nentes em cada técnica. Seguindo o clássico padrão da Amirsys, todos os eXPeRTddx incluem textos providos de marcadores (bullets) que ressaltam os aspectos essenciais das informações. O leitor encontrará pistas úteis para os diagnósticos, ordenados pela prevalência, classificados em Comuns, Menos Comuns e Raros, porém Importantes.

O objetivo primordial da série eXPeRTddx é ajudar os radiologistas a chegarem a conclusões confiáveis. Seja você um radiologista em atividade ou um residente, a série eXPeRTddx vai rapidamente tornar-se sua principal referência.

Anne G. Osborn, MDChairman & CeO, Amirsys Publishing, Inc.

Paula j. Woodward, MDPresident, Amirsys Publishing, Inc.



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PREFÁCIOquando escrevemos nosso primeiro livro, o Diagnostic Imaging: Obstetrics, desejávamos criar uma fonte abran-

gente de imagens fetais. “Nosso bebê” foi muito bem recebido (muito obrigada!), então qual a necessidade de outro livro? embora um texto abrangente possa fornecer muitas informações sobre determinada condição, raramente uma paciente nos procura dizendo “Acredito que meu bebê tem a síndrome XYz”. O que realmente acontece é você encontrar uma anormalidade e precisar elaborar um diagnóstico diferencial adequado. O EXPERTddx: Obste-trícia foi elaborado com esse enfoque e aborda as técnicas de imagem fetais a partir de uma perspectiva clínica e funcional.

em radiologia existe um antigo ditado segundo o qual “a melhor maneira de não encontrar algo é encontrar outra coisa”. O profissional fica tão satisfeito com o achado óbvio que as alterações sutis não são detectadas, e é esse segundo achado que pode ser importante para o diagnóstico específico. O EXPERTddx: Obstetrícia foi planejado para atuar como um guia prático para o diagnóstico fetal, indicando os achados associados que precisam ser avaliados. Muitas dessas alterações são comuns e frustrantes. Um feto apresenta redução discreta do fêmur, e agora? Uma paciente é encaminhada por causa de níveis sanguíneos elevados de alfafetoproteína (AFPSM); após descartar a possibilidade de defeito do tubo neural, o que fazer? O rosto do feto tem aspecto diferente do normal; se não for prosbócide, o que poderia ser? Nossa equipe de autores se esforçou para responder a essas e a centenas de outras importantes questões clínicas e de imagens encontradas pelo médico que está interpretando o exame.

Para cada diagnóstico diferencial existem pérolas clínicas e nas imagens que ajudam a diferenciar os vários diag-nósticos; porém, o mais importante é que cada diagnóstico diferencial foi significativamente ilustrado, incluindo não apenas ultrassonografia, mas também RM fetal e a correlação clinicopatológica. Como um grupo, estudamos minuciosamente essas listas e, literalmente, milhares de casos, esforçando-nos para torná-los o mais práticos e abrangentes possível, escolhendo imagens para mais bem ilustrar o achado.

estamos radiantes com a chegada deste “novo bebê” na nossa família. e, assim como seu irmão mais velho, este é um trabalho realizado com muito amor.

Paula j. Woodward, MDProfessor of RadiologyAdjunct Professor of Obstetrics and GynecologyUniversity of Utah School of MedicineSalt Lake City, Utah



xi

Edição de TextoDouglas Grant jacksonAshley R. Renlund, MA

Kellie j. Heap

Edição de Imagensjeffrey j. Marmorstone

Mitch D. Curinga

Edição de Textos Médicoserin A. S. Clark, MD

jennifer e. Warren, MD

Direção de Arte e DesignLane R. bennion, MSRichard Coombs, MS

Direção de ProduçãoMelissa A. Hoopes

AGRADECIMENTOS



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SEÇÕES

Primeiro Trimestre

Sistema Nervoso Central

Face/Pescoço

Tórax

Cardíaca

Abdome

Musculoesquelética

Gestações Múltiplas

Placenta e Cordão Umbilical

Líquido

Crescimento e Bem-estar

Útero-Colo do Útero

Condições Maternas na Gestação

Complicações Pós-parto



xiv

Calcificações Intracranianas 2-50Paula J. Woodward, MDMassa Intracraniana 2-52Paula J. Woodward, MDColeção de Líquido/Cisto na Fossa Posterior 2-56Karen Y. Oh, MDCerebelo Anormal 2-60Karen Y. Oh, MD

Coluna VertebralMassa espinal 2-64Anne Kennedy, MDPosição Anormal da Coluna vertebral 2-68Anne Kennedy, MDColuna vertebral Anormal 2-74Anne Kennedy, MD

SEÇÃO 3Face/Pescoço

Fenda Facial 3-2Roya Sohaey, MDMicrognatia 3-6Anne Kennedy, MDParte Média da Face Normal 3-12Roya Sohaey, MDOlhos Anormais 3-16Roya Sohaey, MDOrelhas Anormais 3-22Roya Sohaey, MDMacroglossia 3-24Anne Kennedy, MDMassa Facial 3-26Roya Sohaey, MDMassa no Pescoço 3-30Paula J. Woodward, MD

SEÇÃO 4Tórax

Coleção de Líquido Torácico 4-2Paula J. Woodward, MDMassa Pulmonar Sólida/ecogênica 4-6Paula J. Woodward, MDMassa Pulmonar Cística 4-10Paula J. Woodward, MDTórax Pequeno 4-14Paula J. Woodward, MD

xiv

CONTEÚDOSEÇÃO 1

Primeiro Trimestre

Sangramento na GIU 1-2Anne Kennedy, MDSangramento sem GIU visível 1-8Anne Kennedy, MDConteúdo Anormal do Saco Gestacional 1-12Anne Kennedy, MDPosição Anormal do Saco Gestacional 1-16Karen Y. Oh, MDTranslucência Nucal Aumentada 1-20Roya Sohaey, MDFeto Anormal no Primeiro Trimestre 1-24Anne Kennedy, MDMembranas no Primeiro Trimestre 1-30Anne Kennedy, MDDor Pélvica no Primeiro Trimestre 1-34Roya Sohaey, MDMassa Anexial no Primeiro Trimestre 1-38Karen Y. Oh, MD

SEÇÃO 2Sistema Nervoso Central

CérebroAusência da Cavidade do Septo Pelúcido 2-2Anne Kennedy, MDventriculomegalia Discreta 2-6Roya Sohaey, MDHidrocefalia 2-10Roya Sohaey, MDCalvária Cheia de Líquido 2-14Roya Sohaey, MDCistos Intracranianos: Linha Média 2-18Anne Kennedy, MDCistos Intracranianos: Lateral 2-24Anne Kennedy, MDParênquima Cerebral Anormal 2-28Karen Y. Oh, MDAusência da Calvária 2-32Anne Kennedy, MDCalvária Anormal 2-36Anne Kennedy, MDMicrocefalia 2-42Anne Kennedy, MDMacrocefalia 2-46Anne Kennedy, MD



xvxv

Rim Cístico 6-52Paula J. Woodward, MDRim Ausente 6-54Paula J. Woodward, MDbexiga Grande 6-56Paula J. Woodward, MDbexiga Pequena/Ausente 6-58Paula J. Woodward, MDMassa em Glândulas Suprarrenais 6-62Paula J. Woodward, MDGenitália Ambígua 6-64Roya Sohaey, MDMassa escrotal 6-66Paula J. Woodward, MD

SEÇÃO 7Musculoesquelética

Postura/Movimento Anormal do Feto 7-2Janice L. B. Byrne, MDFêmur/Úmero Discretamente Curtos 7-8Karen Y. Oh, MDencurtamento Grave dos Membros 7-12Janice L. B. Byrne, MDOssos Angulados 7-18Janice L. B. Byrne, MDOssificação Anormal 7-24Janice L. B. Byrne, MDMalformação do Raio Radial 7-26Janice L. B. Byrne, MDPé Anormal 7-30Janice L. B. Byrne, MDDedos Anormais 7-36Janice L. B. Byrne, MDPolidactilia 7-40Janice L. B. Byrne, MDSindactilia 7-42Janice L. B. Byrne, MD

SEÇÃO 8Gestações Múltiplas

Membranas nas Gestações Múltiplas 8-2Anne Kennedy, MDCrescimento Gemelar Discordante 8-6Anne Kennedy, MDDistribuição Assimétrica de Líquido 8-10Anne Kennedy, MDAnomalias Relacionadas com Gestações Gemelares 8-14Anne Kennedy, MDGêmeos Unidos 8-20Anne Kennedy, MD

SEÇÃO 5Cardíaca

eixo Cardíaco Anormal 5-2Anne Kennedy, MDAssimetria das Câmaras Cardíacas 5-8Michael D. Puchalski, MDCardiomegalia 5-12Michael D. Puchalski, MDDefeitos Septais 5-16Michael D. Puchalski, MDvias de Saída Anormais 5-20Michael D. Puchalski, MDFrequência ou Ritmo Cardíaco Anormal 5-24Michael D. Puchalski, MDMassa Cardíaca 5-26Michael D. Puchalski, MD

SEÇÃO 6abdome

Parede AbdominalDefeito na Parede Abdominal 6-2Paula J. Woodward, MD

Trato Gastrintestinalestômago Pequeno/Ausente 6-6Paula J. Woodward, MDIntestino ecogênico 6-10Roya Sohaey, MDIntestino Dilatado 6-12Paula J. Woodward, MDAscite 6-16Karen Y. Oh, MDCalcificações Abdominais 6-18Karen Y. Oh, MDCircunferência Abdominal Aumentada 6-22Janice L. B. Byrne, MDHepatomegalia 6-28Paula J. Woodward, MDMassa Abdominal Cística 6-32Paula J. Woodward, MDMassa Abdominal Sólida 6-38Paula J. Woodward, MD

Trato Geniturinárioectasia Leve da Pelve Renal 6-40Roya Sohaey, MDHidronefrose Fetal 6-42Roya Sohaey, MDNefromegalia 6-46Paula J. Woodward, MDRins ecogênicos 6-50Paula J. Woodward, MD



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SEÇÃO 9Placenta e Cordão Umbilical

Sonolucências Placentárias 9-2Roya Sohaey, MDLocalização Anormal da Placenta 9-6Roya Sohaey, MDMargem Anormal da Placenta 9-10Roya Sohaey, MDLesões Placentárias Semelhantes a Massas 9-14Roya Sohaey, MDPlacentomegalia 9-18Roya Sohaey, MDInserção Anormal do Cordão Umbilical na Placenta 9-22Roya Sohaey, MDCordão Umbilical Anormal 9-26Anne Kennedy, MDvasos Umbilicais Anormais 9-32Anne Kennedy, MD

SEÇÃO 10Líquido

Oligoidrâmnio 10-2Roya Sohaey, MDPoli-hidrâmnio 10-6Roya Sohaey, MDLíquido Amniótico ecogênico 10-10Anne Kennedy, MDecos Lineares no Líquido Amniótico 10-12Anne Kennedy, MD

SEÇÃO 11Crescimento e Bem-estar

Restrição do Crescimento Intrauterino 11-2Roya Sohaey, MDMacrossomia 11-8Roya Sohaey, MDHidropisia 11-10Paula J. Woodward, MD

Anemia Fetal 11-16Karen Y. Oh, MDApresentação Anormal do Feto 11-20Roya Sohaey, MD

SEÇÃO 12Útero-Colo do Útero

Colo do Útero Curto 12-2Anne Kennedy, MDMassa Uterina/Cervical 12-6Paula J. Woodward, MD

SEÇÃO 13Condições Maternas na Gestação

Tamanho Uterino < Data Provável 13-2Roya Sohaey, MDTamanho Uterino > Data Provável 13-4Roya Sohaey, MDHemorragia Pré-parto 13-6Anne Kennedy, MDAbdome Agudo na Gestação 13-10Anne Kennedy, MDAFPsm elevada 13-14Roya Sohaey, MDNíveis Anormais de beta-hCG 13-18Anne Kennedy, MDComplicações da Cesariana 13-22Karen Y. Oh, MDMassa Anexial na Gestação 13-26Karen Y. Oh, MDMassa na Mama na Gestação 13-30Karen Y. Oh, MD

SEÇÃO 14Complicações Pós-parto

Hemorragia Pós-parto 14-2Anne Kennedy, MDDor/Febre Pós-parto 14-6Anne Kennedy, MD



Sangramento na GIU 1-2Sangramento sem GIU Visível 1-8Conteúdo Anormal do Saco Gestacional 1-12Posição Anormal do Saco Gestacional 1-16Translucência Nucal Aumentada 1-20Feto Anormal no Primeiro Trimestre 1-24Membranas no Primeiro Trimestre 1-30Dor Pélvica no Primeiro Trimestre 1-34Massa Anexial no Primeiro Trimestre 1-38

SEÇÃO 1Primeiro Trimestre

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Pri

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ro T

rim

estr

e SANGRAMENTO NA GIU

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALComum

Abortamento Espontâneod

Hemorragia Perigestacionald

Gestação Normal Precoced

Gestação Anembriônicad

Menos ComumMola Parciald

Perda Gemelard

Raro, porém ImportanteGestação Ectópica Intersticiald

Gestação Ectópica Cervicald

Gestação Ectópica na Cicatriz da Cesarianad

Gestação Heterotópicad

INFORMAÇÕES ESSENCIAISQuestões-chave para Diagnóstico Diferencial

Existe um saco gestacional?d

É fundamental diferenciar o saco gestacional s

precoce normal do pseudossaco gestacional observado na gestação ectópicaSe não houver gestação intrauterina (GIU), s

procurar massa anexial, líquido ecogênico na escavação retouterina

Onde o saco está localizado?d

Comparar com estudos prévios, se disponíveiss

Houve desenvolvimento no intervalo adequado?d

É preciso conhecer as marcas normais do s

desenvolvimentoDesenvolvimento normal do sacod

Sinal do saco intradecidual (SSID) é o sinal mais s

precoce de GIUSSID observado por volta de 4 a 4,5 semanas s

depois da data da última menstruação (DUM)Saco gestacional “escava” o endométrios

Anel ecogênico é excêntrico à interface linear s

das superfícies endometriaisÉ preciso acompanhar para confirmar j

marcas/crescimento adequadoSinal do saco decidual duplo (SSDD) observado s

por volta de 5 a 5,5 semanas depois da DUMInicialmente descrito como primeiro sinal j

transabdominal confiável de GIUDecídua parietal (endométrio) circunda a j

decídua capsular (saco gestacional) = dois anéis ecogênicos

Pseudossaco gestacional associado à gestação ectópica d

Sem SSDDs

Formato mais achatado do que o do saco s

gestacional normalCentralizado na cavidade em vez de excêntricos

Mesmo se for observada GIU normal é preciso d

estar alerta para a possibilidade de gestação heterotópica se a paciente estiver sintomática e/ou apresentar fatores de risco

Placenta prévia/descolamento da placenta NÃO d

são diagnósticos do primeiro trimestrePlacenta frequentemente cobre o óstio anatômico s

interno do útero no primeiro trimestrePlacenta grande em relação ao tamanho do s

úteroSegmento uterino inferior (SUI) alonga depois s

da 28.ª semanaTrofotropismo placentário resulta na migração s

da placenta para longe do colo do útero/SUI à medida que a gestação avança

Pistas Úteis para Diagnósticos ComunsAbortamento Espontâneod

Ausência de atividade cardíacas

Saco expelido do útero pode conter saco vitelino s

ou embriãoSaco frequentemente com formato achatado/s

irregularSaco no canal do endométrio/colo do útero não s

implantado no úteroDoppler colorido mostra ausência de fluxo s

trofoblástico normalHemorragia Perigestacionald

Pode ser assintomática ou se manifestar com s

sangramento vaginalLíquido ecogênico profundo no córios

Torna-se hipoecoico com o passar do tempoj

Conteúdo normal no saco gestacionals

Gestação Normal Precoced

Sangramento na gestação antes da visualização s

do saco gestacional (provável sangramento da implantação)

Acompanhar todos os SSID aparentes para j

garantir marcas normais do desenvolvimentoEstar alerta para estruturas císticas j

minúsculas no endométrio que podem ser glândulas uterinas dilatadas

Sangramento idiopático: Saco/embrião normal s

visualizado, mas sem coleção óbvia de sangueGestação Anembriônicad

Sem embrião visível no saco gestacional com s

diâmetro $ 18 mm no exame transvaginalProcurar sinal do “âmnio vazio”s

Pistas Úteis para Diagnósticos Menos Comuns

Md ola ParcialSangramento vaginals

Embrião/feto anormals

Placenta pode ser normal ou parecer císticas

“Projeção coriônica” está fortemente relacionada s

com mola parcialPerda Gemelard

Um saco gestacional normals

Um saco com aspecto variávels

Hemorragia perigestacionalj

Perda embrionáriaj

Gestação anembriônicaj

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e

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(Esquerda) Ultrassonografia transvaginal, corte sagital, do mesmo caso, “focalizando” a área cervical mostra o saco gestacional colapsado contendo um embrião morto de 6 mm (marcadores) e um saco vitelino . O saco vitelino foi eliminado espontaneamente logo depois do exame. (Direita) Ultrassonografia, corte sagital, mostra GIU com um saco vitelino

e um embrião . Observe a hemorragia perigestacional adjacente . Esta gestação não evoluiu.

(Esquerda) Ultrassonografia, corte sagital, mostra grande hemorragia perigestacional no final do primeiro trimestre. (Direita) Ultrassonografia, corte axial, mostra que a hemorragia perigestacional recobre pelo menos 50% da circunferência do saco gestacional. Apesar do grande tamanho e dos episódios repetidos de sangramento de escape, esta paciente teve um bebê saudável a termo.

(Esquerda) Ultrassonografia transvaginal, corte sagital, mostra endométrio decidualizado espesso com uma minúscula estrutura cheia de líquido na região baixa do útero. (Direita) Doppler colorido revela a mesma estrutura cheia de líquido . Foi provado que este não é o saco gestacional, porque a GIU foi visualizada mais tarde no fundo do útero. A provável etiologia para o sangramento de escape foi o sangramento da implantação. Frequentemente é necessário acompanhamento para diferenciar a GIU precoce da dilatação cística das glândulas uterinas do endométrio.

Abortamento Espontâneo Hemorragia Perigestacional

Hemorragia Perigestacional Hemorragia Perigestacional

Gestação Normal Precoce Gestação Normal Precoce

SANGRAMENTO NA GIU

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Prim

eiro Trim

estre

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(Esquerda) Ultrassonografia com Doppler colorido do caso prévio revela fluxo sanguíneo aumentado na região da cicatriz . Observe que o saco não está implantado nem está no canal do colo do útero

, como seria visualizado com aborto em evolução. (Direita) Ultrassonografia transvaginal, corte axial, em uma paciente acompanhada por causa de reprodução assistida mostra GIU

com outro saco gestacional visualizado nos anexos

esquerdos. A salpingostomia foi bem-sucedida e a GIU foi a termo.

(Esquerda) Ultrassonografia transabdominal, corte sagital, mostra útero anteposicionado

e grande coágulo na escavação retouterina . Um anel ecogênico no fundo do útero foi uma possível gestação intrauterina. (Direita) Ultrassonografia transabdominal, corte coronal, mostra líquido na fossa hepatorrenal confirmando grande volume de sangramento intraperitoneal.

(Esquerda) Ultrassonografia, corte axial, confirma GIU . O trombo pélvico obscurece os ecos serosos uterinos normais

, portanto, é necessário imageamento minucioso para separar o útero das estruturas anexiais. (Direita) Ultrassonografia transvaginal dos anexos direitos mostra massa hemorrágica com fluxo circundante separando o útero da GIU. A ruptura ectópica da tuba uterina direita foi confirmada na cirurgia; portanto, esta é uma gestação heterotópica. Rectum = Reto; Clot = Coágulo.

Gestação Ectópica na Cicatriz da Cesariana Gestação Heterotópica

Gestação Heterotópica Gestação Heterotópica

Gestação Heterotópica Gestação Heterotópica

SANGRAMENTO NA GIU

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Pri

mei

ro T

rim

estr

e

Nível de beta-hCG diminuirá no s

acompanhamentoGestação Normal Muito Precoced

Sangramento na gestação com visualização s

do saco gestacional (presumindo-se que é o sangramento causado pela implantação)Testes de gravidez atualmente vendidos s

são muito sensíveis: positivo no dia 1 de menstruação atrasadaCom 4 a 4,5 semanas de idade menstrual pode s

não ser possível encontrar quaisquer evidências de gestação

Ultrassonografia transvaginal (TV) é j

obrigatória para melhor resoluçãoEstar alerta para minúsculas estruturas j

císticas no endométrio que podem ser glândulas uterinas dilatadasAcompanhar todo SSID evidente para j

garantir as marcas do desenvolvimento normal

Se beta-hCG quantitativa for baixa e a paciente s

estiver estável, repetir a intervalos de 48 horasSe os níveis dobrarem normalmente, é j

provável GIU precoceRepetir o exame assim que beta-hCG > 2.000 UIj

Produtos Retidos da Concepçãod

Material na cavidade endometrials

Ecogênico é mais suspeito do que hipoecoicoj

Procurar vasos nutrientes no Doppler coloridos

Gestaçãod Ectópica TubáriaBeta-hCG no nível no qual a GIU deve ser s

observada (> 2.000 UI)Sem saco gestacional intrauterinos

Procurar massa anexials

Anel tubário se move separadamente do j

ovário com a pressão do transdutor“Anel de fogo” no Doppler colorido causado j

pelo fluxo trofoblásticoLembrar de que o corpo lúteo também tem j

“anel de fogo”, mas estará no ovário ou se moverá com o mesmo

Procurar hematossalpinges

Estrutura anexial tubular com conteúdo não j

perfundido ecogênicoCausado por hemorragia para a luz da tuba j

uterinaOcorre antes de a ruptura tubária provocar j

sangramento intraperitonealAlerta para pseudossaco gestacional no úteros

Acúmulo de líquido central na cavidade do j

úteroGestação normal “escava” o endométrio, j

portanto, é excêntrica ou intradecidualSem sinal do saco intradecidual (SSID)j

Sem sinal do saco decidual duplo (SSDD)j

Formato retificadoj

Sem estruturas internas reconhecíveis: Pode j

conter material amorfo de baixa ecogenicidadeGIU normal tem saco vitelino ± embriãoj

SANGRAMENTO SEM GIU VISÍVEL

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALComum

Aborto Completod

Gestação Normal Muito Precoced

Produtos Retidos da Concepçãod

Gestação Ectópica Tubáriad

Menos ComumMola Hidatiforme Completad

Raro, porém ImportanteGestação Ectópica Abdominald

INFORMAÇÕES ESSENCIAISQuestões-chave para Diagnóstico Diferencial

É fundamental determinar se a paciente está d

realmente grávidaCisto hemorrágico roto pode se manifestar de s

forma semelhante à gestação ectópicaA maioria dos cistos que se rompe é tratada de s

forma conservadoraGs estação ectópica hemorrágica exige cirurgiaVerificar exame de urina para gestação ± s

beta-hCG quantitativa em todos os casosGestação ectópica tubária precisa ser descartada d

em todos os casos Se a paciente estiver clinicamente instável é s

necessário laparoscopia para estabelecer o diagnóstico

Sangue na pelve obscurece as margens j

serosasFrequentemente as pacientes sentem dor j

e não conseguem tolerar a compressão do transdutorTeste de gravidez positivo e sangue na pelve j e paciente instável exigem laparoscopia

Abordagem razoável se a paciente estiver s

estável consiste em “aguardar e observar”Acompanhar beta-hCG seriada a intervalos j

de 48 horasRepetir a ultrassonografia quando beta-hCG j

atingir níveis limítrofes ou se houver alteração sintomática

Evitar diagnóstico presuntivo de gestação s

ectópicaÉ necessário conhecer o desenvolvimento e j

as marcas normais da gestação precoce para evitar este erroNão administrar metotrexato para uma j

paciente com possível gestação intrauterina (GIU) precoceAborto terapêutico é necessário se não ocorrer j

aborto espontâneo com metotrexato

Pistas Úteis para Diagnósticos ComunsAborto Completod

Útero vazio com orifício fechados

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(Esquerda) Ultrassonografia transvaginal, corte sagital, mostra útero vazio com endométrio fino e saco excêntrico no colo do útero . (Direita) Ultrassonografia com Doppler colorido, corte sagital, da mesma paciente mostra que o saco ectópico é muito vascular para seu tamanho . Um saco no abortamento espontâneo não exibiria este grau de vascularidade.

(Esquerda) Ultrassonografia, corte sagital, mostra um saco gestacional anecoico no local da cicatriz da cesariana. Há reação decidual circundante no miométrio . O endométrio

é visualizado centralmente no útero. (Direita) Ultrassonografia transvaginal, corte transversal, de uma gestação heterotópica mostra gestação intrauterina de 6 semanas e 4 dias. Além disso, observe o saco gestacional associado no anexo esquerdo e o embrião vivo .

(Esquerda) RM em T2 sagital mostra um feto no início do segundo trimestre e a placenta

localizados fora do útero . Há reação decidual no

útero. (Direita) Ultrassonografia transvaginal, corte sagital, mostra útero vazio e um saco com partes fetais na escavação retouterina posterior. Este achado foi confirmado na RM.

Gestação Ectópica Abdominal Gestação Ectópica Abdominal

Gestação Ectópica na Cicatriz da Cesariana Gestação Heterotópica

Gestação Ectópica Cervical Gestação Ectópica Cervical

POSIÇÃO ANORMAL DO SACO GESTACIONAL

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(Esquerda) Ultrassonografia, corte sagital, mostra translucência nucal aumentada. Os resultados da amostragem da vilosidade coriônica da paciente foram normais, de modo que ela retornou com 14 semanas para realização de um estudo cardíaco fetal precoce. (Direita) Ultrassonografia com Doppler colorido, corte axial, realizada com exame transvaginal mostra comunicação interventricular

. O ventrículo esquerdo e o ventrículo direito são normais sob outros aspectos.

(Esquerda) Ultrassonografia, corte sagital, mostra líquido aumentado atrás do pescoço ; entretanto, âmnio separado e linha cutânea nucal não são mostrados nesta imagem. (Direita) Ultrassonografia, corte sagital, mostra melhor a ampliação no mesmo caso. A TN está normal. A linha cutânea nucal é visualizada separada do âmnio e, portanto, o âmnio não simula mais a linha cutânea.

(Esquerda) Ultrassonografia, corte sagital, mostra TN aumentada (marcadores) e cordão nucal . O cordão pode causar medida espúria da TN aumentada devido ao efeito expansivo na pele e não deve ser incluído na medida. (Direita) Ultrassonografia com Doppler pulsado, corte sagital, confirma a presença de cordão umbilical atrás do pescoço. Os resultados do rastreamento sérico materno e o bebê estavam normais.

Cordão Nucal (Simula) Cordão Nucal (Simula)

Âmnio Normal (Simula) Âmnio Normal (Simula)

Comunicação Interventricular Comunicação Interventricular

TRANSLUCÊNCIA NUCAL AUMENTADA

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(Esquerda) Ultrassonografia com Doppler pulsado com 9 semanas mostra fluxo anormal no ducto venoso com inversão durante a onda A . O acompanhamento com 13 semanas revelou translucência nucal ↑. Ao nascimento o bebê apresentou displasia esquelética com membros curtos, não fatal. (Direita) Ultrassonografia transvaginal, corte axial, de um feto com higroma cístico mostra apenas o bulbo do olho direito e sugere parte média da face esquerda hipoplásica . O cérebro também pareceu anormal. O término da gestação revelou trissomia do 21 e trissomia do 9.

(Esquerda) Ultrassonografia transvaginal mostra um grande higroma cístico septado . (Direita) Ultrassonografia transabdominal obtida duas semanas mais tarde com 15 semanas mostra edema cutâneo

e derrames pleurais bilaterais indicando hidropisia.

Ocorreu perda fetal, mas o casal não desejou a realização de necropsia. O desenvolvimento de hidropisia em um feto com higroma cístico indica prognóstico sombrio.

(Esquerda) Ultrassonografia, corte axial, da cabeça do feto mostra tálamos fundidos , monoventrículo e fino manto cerebral , compatíveis com holoprosencefalia alobar. A amostragem da vilosidade coriônica revelou trissomia do 13. (Direita) Ultrassonografia 3D, corte axial, mostra dois hemisférios posteriormente com uma foice e plexos coroides .Anteriormente, a foice está ausente e existe um monoventrículo indicando holoprosencefalia semilobar em um feto de 12 semanas.

Translucência Nucal Aumentada Higroma Cístico

Anomalias do Sistema Nervoso Anomalias do Sistema Nervoso Central, Graves Central, Graves

Higroma Cístico Higroma Cístico

FETO ANORMAL NO PRIMEIRO TRIMESTRE

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(Esquerda) Ultrassonografia com Doppler colorido, corte axial, mostra alças intestinais

exteriores ao abdome e adjacentes ao local de inserção do cordão normal , típicas de gastrosquise. (Direita) Ultrassonografia transabdominal, corte sagital, de um feto com higroma cístico revela tecido sólido em um defeito na parede abdominal compatível com onfalocele. A paciente decidiu interromper a gestação sem realizar análise cromossomial.

(Esquerda) Ultrassonografia, corte sagital, não mostra osso nasal . A translucência nucal mediu > 95.º percentil e o fluxo no ducto venoso estava anormal. A amostragem das vilosidades coriônicas revelou trissomia do 21. (Direita) Ultrassonografia, corte sagital, não revela osso nasal identificável . A medida da translucência nucal estava normal. A paciente tinha 40 anos de idade e optou por amniocentese. Os resultados indicaram um bebê normal do sexo masculino.

(Esquerda) Ultrassonografia, corte axial, com 13 semanas mostra um único ventrículo . A coluna vertebral é indicada por . O feto também apresenta translucência nucal aumentada. (Direita) Ultrassonografia transvaginal, corte axial, de outro feto com TN aumentada, mas com cromossomos normais, mostra coração esquerdo hipoplásico. O ventrículo esquerdo é muito menor do que o direito . Não houve extensão para o ápice do coração e a avaliação com Doppler colorido não apresentou fluxo sanguíneo.

Cardiopatias Congênitas Cardiopatias Congênitas

Osso Nasal Ausente Osso Nasal Ausente

Gastrosquise Onfalocele

FETO ANORMAL NO PRIMEIRO TRIMESTRE

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(Esquerda) Ultrassonografia transvaginal mostra o embrião (marcadores) no âmnio aumentado . O saco vitelino

está fora do âmnio e finalmente será obliterado à medida que o âmnio tocar o cório. (Direita) Ultrassonografia transvaginal mostra líquido ecogênico na cavidade coriônica

ao redor do líquido anecoico no saco amniótico (cório indicado por ). Comparar com a hemorragia perigestacional que ocorre profundamente no cório.

(Esquerda) Ultrassonografia transvaginal mostra dois sacos coriônicos formando uma membrana intergemelar espessa . Um saco vitelino

é observado, o segundo foi visualizado nos outros planos de exame. (Direita) Ultrassonografia transvaginal mostra dois âmnios

em um único cório . Os âmnios se juntaram para formar uma fina membrana intergemelar sem cório interveniente. Observe que os embriões estão nos âmnios, enquanto os sacos vitelinos estão fora (um saco vitelino é parcialmente visível).

(Esquerda) Ultrassonografia transvaginal mostra dois fetos circundados por um único âmnio

. É visualizado apenas um saco vitelino . Isto indica gêmeos monoamnióticos. (Direita) Ultrassonografia transvaginal, corte oblíquo sagital, mostra dois anéis coriônicos com três sacos vitelinos . As imagens no acompanhamento confirmaram a existência de dois âmnios no saco anterior. Portanto, esta é uma gestação de trigêmeos triamnióticos dicoriônicos.

Desenvolvimento Corioamniótico Desenvolvimento Corioamniótico Normal Normal

Gêmeos Monoamnióticos Monocoriônico Trigêmeos e Mais

Gêmeos Diamnióticos Dicoriônicos Gêmeos Diamnióticos Monocoriônicos

MEMBRANAS NO PRIMEIRO TRIMESTRE

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(Esquerda) Ultrassonografia transversal mostra um grande cisto anecoico de parede fina originado do ovário . O útero gravídico de 14 semanas está anterior ao cisto. (Direita) Ultrassonografia, corte sagital, mostra um cisto no corpo lúteo

no ovário direito . Este cisto apresenta parede espessa mais típica com ecos internos mínimos.

(Esquerda) Ultrassonografia transvaginal, corte sagital, mostra cavidade uterina vazia com reação decidual espessa em uma paciente com nível de beta-hCG de 3.000 mUI/mL. (Direita) Ultrassonografia transvaginal, corte coronal, mostra um saco gestacional ectópico adjacente a um ovário , que contém um corpo lúteo hipoecoico . Este saco gestacional ectópico não roto foi tratado com sucesso com metotrexato.

(Esquerda) Ultrassonografia, corte coronal, mostra um saco gestacional tubário adjacente ao ovário direito . (Direita) Ultrassonografia com Doppler colorido, corte coronal, da mesma paciente da imagem prévia mostra o aspecto clássico em “anel de fogo” da gestação ectópica. A parede do saco gestacional contém tecido trofoblástico vascular e “acende” no Doppler colorido.

Cisto no Corpo Lúteo Cisto no Corpo Lúteo

Gestação Ectópica Gestação Ectópica

Gestação Ectópica Gestação Ectópica

DOR PÉLVICA NO PRIMEIRO TRIMESTRE

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Ultrassonografia com Doppler colorido com 5 semanas de gestação mostra um cisto hemorrágico no corpo lúteo com um anel circundante típico de vascularidade .

Ultrassonografia transvaginal com 13 semanas de gestação mostra um cisto no corpo lúteo anecoico com 9 cm . Observe que existe apenas margem hipoecoica fina de tecido ovariano visível . Este cisto diminuiu para 3 cm com 17 semanas de gestação.

Cisto no Corpo Lúteo Cisto no Corpo Lúteo

MASSA ANEXIAL NO PRIMEIRO TRIMESTRE

Podem ser dolorososs

Fibroides em degeneraçãoj

Torção do fibroide pedunculado no pedículoj

Cisto Paraovarianod

Localizado no ligamento largos

Massa redonda ou oval medial ao ovário s

Quase sempre unilocular ou anecoicos

Raramente pode ser multilocular ou j

apresentar fragmentos mínimosCisto se move separadamente do ovário com o s

uso de sonda vaginalHidrossalpinged

Estrutura tubular de parede finas

Líquido anecoico no interiors

Se houver fragmentos internos, considerar j

hematossalpinge ou piossalpinge se o quadro da paciente for grave

Procurar pregas endossalpíngeas finass

Aspecto de “pérolas em cordão” ou de j

“timão”Auxilia na confirmação de que a “massa” é j

realmente hidrossalpingeUltrassonografia transvaginal é obrigatória j

para visualização

Pistas Úteis para Diagnósticos RarosGestação Heterotópicad

Suspeitar se houver massa anexial com história s

de tratamentos para fertilidade

Risco de 10 a 40% de gestação ectópica nas j

pacientes em tratamentos para fertilidadeRisco de 1:100-500 de gestação heterotópica j

nas pacientes submetidas a tecnologias de reprodução assistida

Avaliar se o saco gestacional está intactos

±j Polo embrionário/batimentos cardíacosAlertar para coágulo tubário ou anexials

Pode ser difícil identificar se for isoecoicoj

Alças intestinais adjacentes devem apresentar j

peristalseProcurar sinais secundários de gestação ectópica s

rotaLíquido ecogênico livrej

Rastreamento do líquido para parte superior j

do abdomeSinais peritoneais clínicos j ± hipotensão

Outras Informações EssenciaisSuspeita radiográfica de processo maligno irá d

direcionar o tratamento clínico das massas ovarianasA maioria das massas de aspecto benigno será s

observada durante toda a gestaçãoMonitorar sinais de torção ovariana se a massa s

for grandeMassas de aspecto maligno devem ser tratadas s

cirurgicamente apesar da gestaçãoEm geral, a cirurgia é realizada no segundo s

trimestre

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