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Atresias digestivas : 80%– Esôfago: 30%– Ano-retal: 30%– Delgado: 20%

o Duodeno: 50%o Ileal: 35%o Jejunal: 15%

Megacólon congênito:10% Má rotação intestinal: 6% Íleo meconial: 2% Outras: 2%

Diagnóstico Pré-Natal:• Polidrâmnio;• Dupla bolha (estômago e

duodeno);• Anomalias cromossômicas

(25% Trissomia do 21);• Cardiopatia (malformação que

pode estar associada).

Diagnóstico Radiológico:– Injetar 20 a 40ml de ar pela SOG e

fechar antes da radiografia;– Imagem de dupla bolha (estômago e

duodeno dilatados)

Diagnóstico Pós-Natal:• Aspiração de grande volume de secreção biliosa do estômago após o

nascimento;• Vômitos biliosos precoces;• Distensão apenas do andar superior do abdome.

- Obstrução Extrínseca:- Má rotação;- Brida de Ladd;- Compressão;- Duplicação duodenal;- Veia porta pré-

duodenal.

- Obstrução Intrínseca:- Pâncreas anular;- Membrana duodenal

Etiologia

Anomalias associadas:– Síndrome de Down (25-40%);– Anomalias esqueléticas (36%);

(Anomalias das costelas e vértebras, agenesia sacral)

– Malformações gastrointestinais (26%);(Atresia de esôfago, má rotação intestinal, anomalia ano-retal)

– Cardiopatias (20%);– Malformações genito-urinárias

(18%)

Conduta no pré-operatório:• Passar SOG e repor débitos;• Compensar desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico;• Antibiótico profilático.

Tratamento Cirúrgico:• Sempre que possível – anastomose duodeno-duodenal (“diamond shaped”);• Sonda transanastomótica (possibilita a alimentação precoce).

Conduta no pós- operatório:• Dieta zero por 7 a 10 dias;• Em caso de sonda enteral transanastomótica ter sido deixada, a dieta pode

ser feita assim que houver bom peristaltismo;• Uso de pró-cinéticos pode ajudar;• Manter cabeceira elevada.

 

 

Diagnóstico pré-natal:• Alças intestinais dilatadas (múltiplas bolhas);• Polidrâmnio.

Anomalias associadas:• Pouca incidência de malformações associadas (< 10% dos

casos).  Diagnóstico pós-natal:

• Vômitos biliosos ou fecalóides;• Distensão abdominal tanto maior quanto mais baixa for a

obstrução;• Ausência de gás no reto;• Retardo ou não eliminação de mecônio.

 

Diagnóstico radiológico:• Alças intestinais dilatadas,

ausência de gás no reto;• Quanto mais distal for a

obstrução maior a distensão das alças intestinais.

Classificação das atresias de jejuno e íleo:• Tipo I - diafragma (membrana intra-

luminar);• Tipo II - cordão fibroso (atresia

intestinal com porções distal e proximal ligadas por um cordão);

• Tipo III a - defeito no meso (atresia intestinal com as duas porções separadas);

• Tipo III b - “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree (pinheiro de natal)”: é o tipo de atresia intestinal mais grave, atresia proximal com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica;

• Tipo IV - atresias intestinais múltiplas.

Tratamento cirúrgico:– Antibióticoprofilaxia;– Sempre que possível - anastomose primária término terminal (com

ou sem remodelagem da alça proximal dilatada);– Quando não é possível fazer a anastomose – jejunostomia ou

ileostomia.

Conduta pós-operatório:– Retardo no esvaziamento gástrico é esperado, principalmente nos

casos em que existe a dilatação do estômago e duodeno, considerar também a desproporção entre as alças anastomosadas;

– Dieta zero por 5 a 10 dias;– Cabeceira elevada;– Pró-cinéticos;– Estímulo retal (quando necessário).

Manifestação clínica:• Sintomas de obstrução intestinal que podem ser precoces ou

tardios, 50% dos pacientes apresentam sintomas no período neonatal.

• No caso de Volvo os sintomas aparecem subitamente e com rápida deterioração do quadro clínico. O diagnóstico de volvo deve sempre ser aventado e o paciente rapidamente compensado e submetido ao tratamento cirúrgico.

Diagnóstico radiológico:• Solicitar trânsito intestinal e/ou clister opaco;• Pode ser observado mal posicionamento do duodeno, do colon

ou imagem de espiral no caso dos volvos.

Tratamento cirúrgico:• A cirurgia depende do tipo de malrotação e do aspecto das

alças intestinais;• No caso da brida de Ladd ( formada entre o ceco e a parede

abdominal lateral direita e comprime a 2ª porção duodenal), apenas a secção da brida é necessária;

• Outros casos podem requerer anastomoses ou confecção de ostomias. 

Etiologia:• A quase totalidade dos pacientes com íleo meconial apresenta

fibrose cística.• No entanto, apenas 15% dos pacientes com mucoviscidose

apresentam íleo meconial. 

Manifestação clínica:• Distensão abdominal;• Vômitos biliosos;• Ausência ou retardo na evacuação;• Abdome tenso e eritema indicam presença de complicações.

Diagnóstico radiológico:• Distensão de alças intestinais;• Nível líquido apenas no estômago;• Imagem de mecônio misturado

com ar, simulando “vidro moído” – sinal de Neuhauser;

• Clister opaco – revela um microcolon.

 

Tratamento:• Nos casos não complicados o tratamento

pode ser feito apenas com a irrigação do colon com contraste hidrossolúvel (índice de sucesso de 16 a 50% dos casos);

• Nos casos complicados pode ser necessário cirurgia com irrigação, ressecção, anastomoses ou derivações. 

Diagnóstico diferencial:• Quando se fala em peritonite meconial costuma-se fazer confusão

entre três formas de apresentação: A) Íleo meconial - está sempre associado à mucoviscidose.

B) Peritonite meconial - significa que houve uma perfuração intestinal na fase intra-uterina, espontânea ou secundária a uma atresia. A peritonite meconial deve ser pensada em todo RN que nasce com obstrução intestinal e nas primeiras 6 ou 12 horas apresenta uma grande distensão. Pode acontecer da perfuração intra-útero não ser totalmente bloqueada, então, após o nascimento, com a deglutição de ar, levar a um pneumoperitôneo localizado.Cirurgia: dificultada por grande quantidade de aderências e calcificações que ocorreram no período neonatal devido ao extravasamento do mecônio na cavidade peritonial.

C) Rolha meconial - existe um retardo na eliminação do mecônio. Após estímulo retal a criança elimina mecônio espessado “rolha meconial”. Deve-se descartar Doença de Hirschsprung e hipotireoidismo.

Etiologia: crianças portadoras de aganglionose apresentam defeito na inervação entérica distal, caracterizada pela ausência de células ganglionares nas camadas submucosa e muscular e aumento das fibras neurais colinérgicas;

O retossigmóide é frequentemente envolvido.

Diagnóstico clínico:

• A apresentação clínica mais comum é o retardo de eliminação de mecônio por mais de 48 horas após o nascimento, com neonato evoluindo com quadro clínico de obstrução intestinal distal;

• O toque retal, feito com a introdução de uma sonda número 10 ou 12, revela saída explosiva de gases e fezes.

Diagnóstico radiológico:• A radiografia simples de abdome

evidencia distensão de alças com ausência de ar nos segmentos distais, na maioria dos casos;

• O enema baritado, obrigatoriamente realizado sem preparo de colo, e com as radiografias tardias de 24, 48, 72 e até 96 horas, revela imagem de “cone de transição”, geralmente ao nível do retossigmóide.

• Separa o segmento espástico de intestino agangliônico da zona dilatada a montante.

Nos casos em que o estudo radiológico não for conclusivo, devem-se utilizar outros meios diagnósticos:

Manometria anorretal : mede alterações na pressão do canal anal durante e após a distensão retal. Quando as células ganglionares estão presentes, a distensão retal com balão inibe o esfíncter anal interno, resultando em queda da pressão anal, reflexo reto-esfincteriano. O reflexo está ausente nos pacientes com doença de Hirschsprung; entretanto este meio diagnóstico não é de fácil realização ou interpretação no período neonatal;

Na dúvida diagnóstica, deve-se confirmar com biópsia retal de sucção ou com a biópsia clássica, retirando-se uma fita muscular.

A biópsia mostrará ausência de células ganglionares, com a coloração de hematoxilina-eosina, e a pesquisa da atividade de acetilcolinesterase resultará positiva, devido a aumento das fibras neurais dentro da muscularis mucosae e lâmina própria.

Tratamento cirúrgico:• A cirurgia, para remoção do segmento intestinal agangliônico,

é necessária;• Na maioria dos neonatos, realiza-se colostomia no segmento

normal para descompressão, seguida da cirurgia definitiva em três a nove meses.

• Tem sido realizado abaixamento do colon via endoanal como procedimento primário no período neonatal.

Definição: Paciente com abertura anal localizada fora do complexo esfincteriano ou aqueles que não tem abertura anal no períneo.

Classificação:A) Anomalia anorretal no sexo femininoA anomalia mais comum é a fístula vestibular, seguida pela fístula perineal. A terceira e mais complexa é a cloaca que é uma malformação na qual o reto, a vagina e o trato urinário unem-se e terminam num único canal comum.

 

 

 B) Anomalia anorretal no sexo masculino:

O defeito mais comum é a fístula reto-uretral seguida pela fístula reto perineal. As fístulas retovesicais representam apenas 10% das anomalias.

O ânus imperfurado sem fístula representa apenas 5% em ambos os sexos é mais freqüente em crianças portadoras de síndrome de Down.

 

Diagnóstico clínico:• O diagnóstico é facilmente realizado pelo exame físico adequado

– ectoscopia;• Fístulas perineais podem ser muito pequenas e a visualização da

saída de mecônio só deve ser esperada após 24 horas de vida;• Deve-se procurar a presença de malformação em alça de balde

que também sinaliza uma anomalia anorretal baixa;• Ao nascimento, em meninos, colocar um algodão sobre o pênis

para verificar se há fístula do reto com o sistema urinário.

Diagnóstico radiológico:• Após 24 horas, solicitar Rx de abdome (decúbito ventral com

raios horizontais) para tentar verificar a altura do coto retal.• Solicitar ainda Rx de coluna lombossacra ( as anomalias

vertebrais correm muitas vezes em anomalias altas).

Malformações associadas:• As malformações urogenitais estão presentes em 20 a 54% dos

casos e devem sempre ser investigadas;

• Outras malformações estão associadas em 25 a 54% dos casos e devem ser sempre investigadas:

o Anomalias do esqueleto (sacro) - 6-27%;o Anomalias urogenitais - 20-54%;o Anomalias cardiovasculares - 7-20%;o Atresia de esôfago - 10%;o Outras anomalias gastrintestinais - 15%;o Miscelânea - 18%

  

Tratamento cirúrgico:• Quando o paciente tem fístula perineal ou fístula vestibular o

tratamento é feito em tempo único (anorretoplastia sagital posterior em um só tempo “mini-Peña” ou “cut-back”);

• Nos demais casos é realizada primeiramente uma colostomia em “dupla boca” – após nascimento;

• Depois de 3 a 6 meses passam por cirurgia e é realizada a anorretoplastia sagital posterior – Operação de Pena;

• Após 3 a 6 meses é feito o fechamento da colostomia.

Prognóstico:• Depende do tipo de anomalia. Quanto mais alta for a anomalia

anorretal maior a chance de incontinência. As anomalias baixas têm maior chance de constipação;

• Cerca de 37,5% ficam totalmente continentes e até 25% dos pacientes apresentarão incontinência total.

Referência

Obstruções intestinaisAutor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura

      

Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013,pg.560-563