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www.pneumoatual.com.br DPOC: doença estável Autor(es) Júlio César Abreu de Oliveira 1 José Roberto Jardim 2 Erich Vidal Carvalho 3 Nov-2007 1 - Qual a definição de DPOC? Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença evitável e tratável, com alguns efeitos extrapulmonares importantes que podem contribuir para um agravamento em alguns pacientes. Seu componente pulmonar é caracterizado pela limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo geralmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos. Esta definição foi inicialmente apresentada em 2001 pelo GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease) e agora revista em outubro de 2007. Essa definição, como pode ser visto, não faz referência aos termos bronquite crônica e enfisema que eram freqüentemente colocados em outras definições de DPOC. O termo bronquite crônica descreve as características clínicas da doença, enquanto que enfisema descreve as características estruturais da doença, que se apresentam em graus variados em diferentes pacientes, não definindo a doença com relação ao seu aspecto mais importante, e que traz o maior impacto na morbidade e na mortalidade, que é a obstrução do fluxo aéreo. Daí a exclusão destes termos nessa nova definição. 2 - Como se pode definir a DPOC do ponto de vista clínico? Do ponto de vista clínico podemos usar uma definição de trabalho de DPOC como sendo uma condição pulmonar crônica, caracterizada pela presença de tosse produtiva e ou dispnéia aos esforços, geralmente progressiva, determinada na maioria das vezes pela exposição à fumaça do cigarro ou, eventualmente, a outras substâncias inaladas. No início da doença, os sintomas não são constantes e são geralmente de baixa intensidade, mas intensificação dos mesmos pode ocorrer em intervalos variáveis, principalmente nos meses frios, caracterizando as exacerbações. Com o progredir da doença os sintomas ficam mais intensos e freqüentes e as exacerbações mais comuns. 3 - O que é enfisema pulmonar? O enfisema é considerado hoje como uma das anormalidades anátomo-patológicas associadas à DPOC. O enfisema é definido anatomicamente como um alargamento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia. Em termos fisiopatológicos, a inflamação existente na DPOC, juntamente com participação do estresse oxidativo e do desequilíbrio entre proteases e antiproteases levam à destruição da parede alveolar e conseqüente perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos, limitação do fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar. Do ponto de vista clínico é comum associar-se o enfisema à dispnéia da DPOC, embora essa seja resultado da combinação de enfisema e bronquiolite obstrutiva. 4 - O que é bronquite crônica? Enquanto o enfisema é definido primariamente em termos anatômicos, a bronquite crônica é definida clinicamente, estando associada à presença de expectoração. Classicamente a bronquite crônica é definida pela presença de expectoração por tempo prolongado, citado 1 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 2 Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 3 Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF.

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DPOC: doença estável

Autor(es) Júlio César Abreu de Oliveira1

José Roberto Jardim2 Erich Vidal Carvalho3

Nov-2007 1 - Qual a definição de DPOC?

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença evitável e tratável, com alguns efeitos extrapulmonares importantes que podem contribuir para um agravamento em alguns pacientes. Seu componente pulmonar é caracterizado pela limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo geralmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos.

Esta definição foi inicialmente apresentada em 2001 pelo GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease) e agora revista em outubro de 2007.

Essa definição, como pode ser visto, não faz referência aos termos bronquite crônica e enfisema que eram freqüentemente colocados em outras definições de DPOC. O termo bronquite crônica descreve as características clínicas da doença, enquanto que enfisema descreve as características estruturais da doença, que se apresentam em graus variados em diferentes pacientes, não definindo a doença com relação ao seu aspecto mais importante, e que traz o maior impacto na morbidade e na mortalidade, que é a obstrução do fluxo aéreo. Daí a exclusão destes termos nessa nova definição.

2 - Como se pode definir a DPOC do ponto de vista c línico?

Do ponto de vista clínico podemos usar uma definição de trabalho de DPOC como sendo uma condição pulmonar crônica, caracterizada pela presença de tosse produtiva e ou dispnéia aos esforços, geralmente progressiva, determinada na maioria das vezes pela exposição à fumaça do cigarro ou, eventualmente, a outras substâncias inaladas.

No início da doença, os sintomas não são constantes e são geralmente de baixa intensidade, mas intensificação dos mesmos pode ocorrer em intervalos variáveis, principalmente nos meses frios, caracterizando as exacerbações. Com o progredir da doença os sintomas ficam mais intensos e freqüentes e as exacerbações mais comuns.

3 - O que é enfisema pulmonar?

O enfisema é considerado hoje como uma das anormalidades anátomo-patológicas associadas à DPOC. O enfisema é definido anatomicamente como um alargamento anormal, permanente, dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia.

Em termos fisiopatológicos, a inflamação existente na DPOC, juntamente com participação do estresse oxidativo e do desequilíbrio entre proteases e antiproteases levam à destruição da parede alveolar e conseqüente perda dos pontos de fixação das vias aéreas terminais aos alvéolos, com colapso expiratório dos mesmos, limitação do fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar.

Do ponto de vista clínico é comum associar-se o enfisema à dispnéia da DPOC, embora essa seja resultado da combinação de enfisema e bronquiolite obstrutiva.

4 - O que é bronquite crônica?

Enquanto o enfisema é definido primariamente em termos anatômicos, a bronquite crônica é definida clinicamente, estando associada à presença de expectoração. Classicamente a bronquite crônica é definida pela presença de expectoração por tempo prolongado, citado

1 Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 2 Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 3 Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF.

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como pelo menos três meses ao ano, em dois anos sucessivos, estando afastadas outras causas capazes de produzir expectoração crônica.

Do ponto de vista anátomo-patológico a bronquite crônica está associada a uma hipertrofia das glândulas mucosas e das células caliciformes, em vias aéreas centrais.

As definições mais antigas de DPOC consideram que se não houver obstrução do fluxo aéreo associada à bronquite crônica não há DPOC. Isto gera muita confusão em termos conceituais e, como vimos, para evitar isso, o GOLD resolveu abolir os termos enfisema e bronquite crônica da definição de DPOC (vide definição).

5 - Por que os termos "enfisema" e "bronquite crôni ca" ainda são tão freqüentemente utilizados?

O termo DPOC é muito mal entendido, tanto pelos leigos, quanto pelos médicos, daí a sua pouca utilização para rotular o paciente.

O clínico freqüentemente considera que bronquite crônica é uma condição menos grave e que enfisema é uma condição mais grave. Em termos gerais os leigos já absorveram essa idéia. Assim, sempre que o médico quer impressionar o paciente, no sentido de obter um maior comprometimento do mesmo com o tratamento, usa o termo enfisema. Da mesma maneira quando o médico acha que a doença é menos grave utiliza o termo bronquite.

O ideal seria que começássemos a utilizar mais o termo DPOC e explicássemos melhor o sentido do mesmo para o paciente. Com isto estaríamos sempre enfatizando mais o caráter de obstrução do fluxo aéreo e suas conseqüências para o paciente.

6 - Qual o impacto epidemiológico da DPOC?

Segundo o DataSUS – www.datasus.gov.br, a DPOC varia entre a 5ª e 6ª causa de morte no Brasil. Em 2004 ela era 6ª causa com 35.478 mortes, atrás das doenças cardíacas (175.165 mortes), do câncer (129.800), do acidente vascular encefálico (87.742), das causas externas (suicídios, acidentes, assassinatos etc – 44.565) e do diabetes (38.066).

De acordo com os dados do SUS, mais de 180.000 hospitalizações por DPOC ocorreram no Brasil entre junho de 2006 e junho de 2007, sendo mais freqüentes nas regiões Sul e Centro-Oeste. Se considerarmos que 30 a 40% da população brasileira é atendida por seguros de saúde e supormos que eles também se internam na mesma proporção, devem ter ocorrido 250 mil internações neste período. Os valores destas internações, a preço de SUS, alcançaram mais 100 milhões de reais (tabela 1).

»» Tabela 1

Tabela 1. Números da DPOC Internações SUS em 2006-2007 em > 40 anos 191.681 3ª maior

causa Gastos com internações SUS em 2004 em > 40 anos

86 milhões de reais

6ª maior causa

Óbitos em 2004 35.478 6ª maior causa

7 - Qual é a prevalência de DPOC no Brasil?

Um estudo multicêntrico foi realizado em cinco centros da América Latina (Projeto Platino - Proyecto Latinoamericano de Investigación em Obstrucción Pulmonar): São Paulo, Cidade do México, Montevidéu, Santiago e Caracas. Avaliaram-se adultos de 40 anos ou mais com espirometria pré e pós-broncodilatador. O estudo revelou prevalência de DPOC na grande área metropolitana de São Paulo de 15,8% (IC 95% de 13,5% a 18,1%), utilizando como definição de DPOC a relação fixa VEF1/FVC < 0.70 pós-broncodilatador.

Dado interessante extraído do estudo Platino foi que apenas 12% dos pacientes diagnosticados durante o estudo através de espirometria como portadores de DPOC tinham recebido previamente o diagnóstico dessa enfermidade. Este dado que mostra o sub-diagnóstico significativo da DPOC.

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8 - Os resultados do Estudo Platino podem ser gener alizados para o Brasil?

A princípio não deveriam, pois ele foi delineado para São Paulo. No entanto, é conhecido que São Paulo não tem uma população homogênea, vivendo lá pessoas de todas as partes do Brasil. Em acréscimo, um resultado que de certo modo valida o estudo como podendo representar o Brasil é que a porcentagem de fumantes encontrada foi semelhante ao do Estudo CEBRID (Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas), de 2002, realizado em 107 brasileiras com mais de 200 mil habitantes, randomizado.Também os resultados sobre nutrição foram muito semelhantes aos de outros grupos.

Como não temos conhecimento que algum estudo semelhante vá ser realizado em qualquer cidade brasileira, cremos que estes dados podem ser utilizados para se discutir a prevalência de DPOC no Brasil, à semelhança de outros países aonde também não houve estudo de prevalência em todas as cidades do país.

9 - Qual o número de pacientes com DPOC no Brasil?

Se levarmos em consideração somente a relação VEF1/CVF < 0,70 para o diagnóstico de DPOC, há aproximadamente 7 milhões de pacientes com DPOC no Brasil. Se, no entanto, além do valor baixo da relação VEF1/CVF estiver associado o valor do VEF1 abaixo de 80% do previsto, o número de pacientes com DPOC cai para 3 milhões. Assim, a relação VEF1/CVF isolada é um parâmetro altamente sensível mas pouco específico.

10 - Qual foi a distribuição desta população de DPO C?

A distribuição de DPOC pela faixa etária foi:

• 40-49 anos = 8,4%; • 50-59 anos = 16,2% • >60 anos = 25,7%.

A distribuição de acometimento de DPOC foi diminuindo com o aumento do número de anos de freqüência à escola:

• 0-2 anos, 22,1%; • 3-4 anos, 16,3%; • 5-8 anos, 14,4%; • de 9 anos, 10,4%.

11 - O Brasil mantém alguma política oficial em rel ação a DPOC?

Não, ainda não. Mas a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia vem mantendo conversações com o Ministério da Saúde há já algum tempo, as quais se intensificaram em 2006 e 2007, e o Governo Federal tem acenado com a possibilidade de abrir uma frente de pesquisas nesta área com interesse em saúde pública no ano de 2008. Já foi levado ao Ministério da Saúde uma lista de temas, os quais incluem avaliar o conhecimento da população desta doença, como os Médicos de Saúde da Família estão realizando este diagnóstico, qual a prevalência de sintomas na comunidade que podem estar associados a DPOC e quais medidas poderiam ser custo-efetivas na sua abordagem.

12 - Quanto da população brasileira conhece o que é DPOC?

Em 2002 o GOLD realizou um levantamento telefônico no Brasil, com 1028 chamadas, tendo perguntado diretamente: “Falando de doença, você já ouviu falar de DPOC?”. Somente 3% dos questionados responderam que sim. Ao serem explicados que DPOC significava Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, foi perguntado, novamente, se já tinham ouvido falar e, nesse caso, outros 19% responderam que sim.

Em seguida, para os 22% que responderam que já tinham ouvido falar da sigla ou do nome da doença, foi perguntado em que órgão estava a DPOC: as respostas variaram, mas, neste grupo, 78% acertaram que era no pulmão; no entanto, a despeito de já terem lhes dito que DPOC é doença PULMONAR, ainda assim 10% achavam que era no coração, 3% no cérebro, 1% nas articulações, 2% em algum outro órgão e 5% não sabia.

13 - O que é o Projeto GOLD?

GOLD é a sigla correspondente a "Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease" (Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), que é um programa organizado pelo Instituto de Coração Pulmão e Sangue dos EUA (NHLBI) e pela Organização Mundial de Saúde (OMS), com o objetivo de sistematizar, padronizar e orientar o diagnóstico e o

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tratamento da DPOC. Este programa foi criado em 1997 reunindo especialistas em DPOC do mundo inteiro, e vem, ultimamente, divulgando uma série de documentos relacionados a essa condição, procurando fornecer, sempre que possível, informações baseadas em evidências. Várias informações sobre o GOLD, e sobre os documentos emitidos pelo mesmo, podem ser acessadas no site original em www.goldcopd.com. ou em português em www.golddpoc.com.br

14 - Quais são, especificamente, os objetivos do GO LD?

Os objetivos específicos do GOLD ( Iniciativa Global para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ou em inglês, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) são:

• ampliar o conhecimento da DPOC e diminuir assim a morbidade e mortalidade decorrentes da doença;

• aperfeiçoar a prevenção e tratamento da DPOC através de um esforço sério mundial de pessoas envolvidas em todos os setores dos cuidados a saúde e política de saúde publica;

• estimular um amplo nível de interesse na pesquisa nessa doença altamente prevalente. Uma atitude negativista em relação à DPOC continua entre algumas pessoas que atendem a área de saúde, devido ao sucesso relativamente limitado de prevenção primária e secundária (i.e. prevenção dos fatores que causam DPOC ou seu progresso), devido também à noção predominante que a DPOC é consideravelmente uma doença auto-imposta e à decepção com as opções de tratamentos existentes;

• atuar no combate da atitude negativista por meio da divulgação de informações sobre os tratamentos acessíveis (tanto farmacológicos como não-farmacológicos);

• trabalhar com uma rede de especialistas – os Líderes Nacionais GOLD – para implementação de programas de tratamento de DPOC eficientes e desenvolvidos conforme as práticas de saúde locais;

15 - O que é o Projeto GARD?

GARD é um novo Projeto da Organização Mundial de Saúde (OMS) e quer dizer Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (Aliança Global contra Doenças Respiratórias Crônicas). Com um Comitê Central na OMS, em Genebra, ele tem estimulado a criação de Comitês Nacionais com a finalidade congregar todas as forcas do país relacionadas a rinite, asma e DPOC. No ano biênio 2006-08 o Presidente do Comitê é o Pediatra de Belo Horizonte, Paulo Camargos.

A idéia central do GARD é o desenvolvimento de projetos nestas doenças que tenham interesse m saúde publica e que possam ser aplicados em países de menor recurso econômico. Daí a importância do intercâmbio sistemático entre os paises participantes e uma posição constante neste Comitê de um membro do Ministério da Saúde local.

16 - Como foi o Estudo Platino delineado e qual a p revalência de DPOC?

O Estudo PLATINO avaliou os indivíduos com 40 ou mais anos de idade residentes na área metropolitana da Grande São Paulo. Ele foi um estudo transversal de base populacional, criado para se avaliar a prevalência da DPOC e analisar o impacto desta doença nesta amostra. O estudo constou de aplicação de questionários e espirometria pré e pós-broncodilatador em pessoas vivendo em residências escolhidas por randomização, considerando como obstrução brônquica o padrão internacional de “screening” a relação VEF1/CVF (capacidade vital forçada) < 0,70 pós-broncodilatador.

Nesse estudo a prevalência total da DPOC foi de 15,8%, sendo 18% nos homens e 14% nas mulheres. A distribuição dos pacientes de acordo com o estádio de gravidade da DPOC e segundo a classificação do GOLD e da SBPT, mostrou os seguintes resultados de prevalência:

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Estádio Prevalência I 10,1% II 4,6% III 0,9% IV 0,2%

17 - Qual foi a distribuição desta população de DPO C em relação à gravidade, segundo o Estudo Platino?

A grande maioria (62,5%) dos pacientes se encontrava no estádio leve (estádio I); quase um terço (29,3%) encontrava-se no estádio moderado (estádio II) e somente 7,6% eram graves ou muito graves ( estádios III e IV). Esses dados são semelhantes aos de vários outros países.

18 - Todos os pacientes diagnosticados com tendo DP OC pelo Estudo Platino eram fumantes?

Não. Um dado interessante é que 12,5% dos pacientes diagnosticados como DPOC nunca haviam fumado. No entanto, 16,2% dos pacientes com DPOC já haviam sido expostos à fumaça de lenha e 22,1% ao carvão, como combustível para aquecimento ou cozinhar. Embora não significantes, as razões de prevalência ajustada para exposição à pós em local de trabalho foi de 1,36 e para carvão de 1,40. Atualmente está se estudando muito a importância da exposição à fumaça de lenha como fator de desenvolvimento da DPOC. Outros fatores são s exposições à pós e produtos químicos.

19 - Qual a etiologia da DPOC?

A DPOC é resultado da interação entre os fatores genéticos e ambientais.

A predisposição genética é percebida pelo fato de que "apenas" 10 a 20% dos tabagistas desenvolvem a DPOC. Outro dado que salienta o componente genético é que "apenas" 5% dos fumantes de etnia oriental desenvolvem a doença. No entanto, ainda não estão bem estabelecido quais cromossomos seriam os responsáveis por tal predisposição. Uma causa, embora rara, de origem genética bem documentada para o surgimento da DPOC é a deficiência de alfa-1 antitripsina.

Dentre os fatores ambientais envolvidos na gênese da DPOC o tabagismo é o principal. Mais de 95% dos casos de DPOC ocorrem em fumantes, que geralmente fumaram mais de 20 anos/maço. Em nosso meio, uma etiologia que não pode ser desprezada é a inalação da fumaça originada da combustão da lenha, utilizada principalmente em fogões domésticos.

20 - O que é limitação do fluxo aéreo e qual a sua causa?

A limitação ou obstrução do fluxo aéreo é a resistência à passagem de ar pelas vias aéreas, principalmente pelas de menor calibre. É a característica principal das doenças obstrutivas pulmonares, entre elas a DPOC. Esta limitação do fluxo aéreo é a responsável pelo desenvolvimento do principal sintoma da DPOC que é a dispnéia e pode ser medida através da espirometria (vide pergunta específica adiante).

Uma mistura variável de doença das pequenas vias aéreas (bronquiolite obstrutiva) e destruição parenquimatosa (enfisema pulmonar) são as causas da limitação ao fluxo aéreo na DPOC. Admite-se hoje que tais alterações sejam decorrentes de inflamação pulmonar, atingindo brônquios e parênquima pulmonar, inflamação essa determinada principalmente pela inalação prolongada de substâncias nocivas.

Associadamente a essas alterações existe uma hipertrofia das glândulas mucosas e das células caliciformes em vias aéreas centrais, responsáveis pela hipersecreção mucosa observada na DPOC. Freqüentemente as alterações de hipersecreção precedem à limitação do fluxo. O que significa que tosse e expectoração geralmente precedem à dispnéia.

21 - Qual o papel do tabagismo no desencadeamento d a DPOC nesta população de São Paulo do Estudo Platino?

Na população total estudada, a prevalência de tabagismo ativo foi de 24%, enquanto 33,1% eram ex-tabagistas e 42,9% foram considerados como nunca tendo fumado. Entre os indivíduos fumantes com DPOC, o risco relativo ajustado foi de 2,04 e de 2,57 para os com classificação II-IV, utilizando a equação:

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Fração etiológica :__frequência de exposição x (risco relativo - 1)___ 1 + frequência de exposição x (risco relativo - 1)

Assim, é possível afirmar que o fator atribuível ao estado atual de fumante foi 26,2% para os indivíduos com classificação GOLD II-IV. Isto quer dizer que o controle do tabagismo preveniria o desenvolvimento da DPOC em pelo menos um em cada quatro fumantes.

22 - Sendo o tabagismo tão importante na patogênese da DPOC, qual é a realidade brasileira sobre este problema?

O CEBRID - Centro Brasileiro de Informações Sobre Drogas Psicotrópicas, publicou em setembro de 2002 dados que mostram os resultados de um levantamento randomizado domiciliar sobre o tabagismo. Este levantamento refere-se às 107 cidades brasileiras com mais de 200 mil habitantes. De acordo com este inquérito, 51,5 % dos brasileiros já fizeram uso alguma vez em sua vida do cigarro.

Das pessoas acima de 35 anos, 24% delas fumam regularmente (com intervalo de confiança de 95% de 22 a 26%), sendo 28% (IC: 26-30%) dos homens e 20% (IC: 19-22%) das mulheres. Mas ambos os sexos estão fumando menos agora do que há 10 anos atrás. Em relação ao “uso na vida”, 15,7% dos jovens com idade entre 12 e 17 anos já experimentaram o cigarro e entre 18 e 24 anos, 37,7%.

Deve ser ressaltado que tanto os adultos quanto os jovens estão fumando menos que anteriormente.

23 - Quais são as mudanças patológicas encontradas na DPOC?

Mudanças patológicas características da DPOC são encontradas nas vias aéreas proximais, vias aéreas periféricas, parênquima pulmonar e vasculatura pulmonar. Essas mudanças incluem inflamação crônica e mudanças estruturais resultantes de lesões e reparos repetidos.

Mudanças patológicas na DPOC

• Via Aérea Proximal (traquéia, brônquios > 2 mm diâmetro interno) Células Inflamatórias: ↑ macrófagos, ↑ linfócitos T CD8+ (citotóxico), poucos neutrófilos ou eosinófilos. Mudanças Estruturais: ↑ células caliciformes, glândulas submucosas aumentadas (ambos levando à hipersecreção do muco), metaplasia escamosa do epitélio3.

• Vias Aéreas Periféricas (bronquíolos<2 mm diâmetro interno) Células Inflamatórias: ↑ macrófagos, ↑ linfócitos T (CD8+> CD4+), ↑ linfócitos B, folículos linfóides, ↑ fibroblastos, poucos neutrófilos ou eosinófilos. Mudanças Estruturais: Espessamento de parede das vias aéreas, fibrose peribrônquica, exudato inflamatório na luz, estreitamento das vias aéreas, (bronquiolite obstrutiva), aumento da resposta inflamatória e exudato relacionado com gravidade da doença.

• Parênquima Pulmonar (bronquíolos e alvéolos pulmonares) Células Inflamatórias: ↑ macrófagos, ↑ linfócitos T CD8+. Mudanças Estruturais: destruição da parede alveolar, apoptose das células epiteliais e do endotélio.

o Enfisema centrolobular: dilatação e destruição dos bronquíolos respiratórios; mais comumente visto em fumantes;

o Enfisema panacinar: destruição dos sacos alveolares bem como dos bronquíolos respiratórios; mais comumente observados na deficiência de alfa-1 antitripsina.

• Vasculatura Pulmonar

Células inflamatórias: ↑ macrófagos, ↑ linfócitos T. Mudanças estruturais: espessamento da íntima, disfunção de células endoteliais, ↑ músculo liso → hipertensão pulmonar6.

Ilustrações de vários tópicos sobre o tema Patologia, Fisiopatologia e Patogênese da DPOC podem ser encontrados no website do projeto GOLDBrasil: http://www.golddpoc.com.br

24 - Quais os aspectos importantes na patogênese da DPOC?

A inflamação no trato respiratório de pacientes com DPOC parece ser uma amplificação da resposta inflamatória normal do trato respiratório a irritantes crônicos como fumaça de cigarro. Os mecanismos para essa ampliação ainda não são bem compreendidos, mas podem ser

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geneticamente determinados. Alguns pacientes desenvolvem DPOC sem fumar, mas a natureza da resposta inflamatória nesses pacientes é desconhecida. A inflamação pulmonar é adicionalmente amplificada pelo estresse oxidativo e o excesso de proteinases no pulmão. Juntos, esses mecanismos levam à mudanças patológicas características da DPOC.

25 - Quais as células inflamatórias importantes na gênese da DPOC?

A DPOC é caracterizada por um padrão específico de inflamação envolvendo neutrófilos, macrófagos e linfócitos. Essas células liberam mediadores inflamatórios e interagem com células estruturais nas vias aéreas e no parênquima pulmonar.

Células inflamatórias na DPOC

• Neutrófilos: ↑ de escarro em fumantes normais. Aumento adicional na DPOC e relacionado à gravidade da doença. Poucos neutrófilos são vistos nos tecidos. Eles podem ser importantes na hipersecreção do muco e pela liberação das proteases.

• Macrófagos: grande ↑ no número é visto no lúmen das vias aéreas, parênquima pulmonar e no líquido do lavado broncoalveolar. Derivados dos monócitos sanguíneos que se diferenciam no interior do tecido pulmonar. Produzem aumento das proteases e mediadores inflamatórios nos pacientes com DPOC em resposta à fumaça de cigarro e pode apresentar fagocitose defeituosa.

• Linfócitos T: ambas as células CD4+ e CD8+ estão aumentadas na parede das vias aéreas e no parênquima pulmonar com ↑ da relação CD8+:CD4+. ↑ células T CD8+ (Tc1) e células Th1 que secretam interferon-γ e expressa o receptor de quimocina CXCR39. Células CD8+ podem ser citotóxicas para células alveolares, contribuindo para sua destruição.

• Linfócitos B: ↑ nas vias aéreas periféricas e no interior de folículos linfóides, possivelmente como resposta à colonização crônica e infecção das vias aéreas.

• Eosinófilos: ↑ das proteínas eosinofílicas no escarro e ↑ dos eosinófilos na parede das vias aéreas durante exacerbações.

• Células Epiteliais: podem ser ativadas por fumaça de cigarro para produzir mediadores inflamatórios.

26 - Quais os mediadores envolvidos na gênese da DP OC?

Uma extensa variedade de mediadores inflamatórios que aumentam em pacientes com DPOC atraem células inflamatórias da circulação (fator quimiotático), amplificam o processo inflamatório (citocinas pró - inflamatórias) e induzem mudanças estruturais (fatores de crescimento). Exemplos de cada tipo de mediador estão a seguir.

Mediadores inflamatórios na DPOC

Fatores Quimiotáticos:

o Mediadores lipídicos: ex.: leucotrienos B4 (LTB4) atrai neutrófilos e linfócitos T. Quimocinas: ex.: Interleucina-8 (IL-8) atrai neutrófilos e monócitos.

Citocinas Pró - inflamatórias: ex.: fator de necrose tumoral-α (TNF-α), IL-1β, e IL-6, aumentam o processo inflamatório e podem contribuir para alguns efeitos sistêmicos da DPOC.

Fatores de crescimento: ex.: fator transformador de crescimento beta (TGF-β) pode induzir a fibrose nas pequenas vias aéreas.

27 - Qual o papel do estresse oxidativo na DPOC ?

O estresse oxidativo pode ser um importante mecanismo amplificador na DPOC. Biomarcadores do estresse oxidativo (ex.:peróxido de hidrogênio, 8-isoprostano) estão

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aumentados no ar exalado e condensado, no muco e na circulação sistêmica dos pacientes com DPOC. O estresse oxidativo se eleva ainda mais nas exacerbações. Os oxidantes são gerados por fumaça de cigarro e outros particulados inalados, e liberados de células inflamatórias ativadas como macrófagos e neutrófilos. Pode também haver uma redução nos antioxidantes endógenos em pacientes com DPOC. O estresse oxidativo tem várias conseqüências adversas nos pulmões, incluindo ativação de genes inflamatórios, inativação de antiproteases, estimulação de secreção do muco, e estimulação do aumento da exudação plasmática. Muitos desses efeitos adversos são mediados por peroxinitrito, que é formado via uma interação entre anions superóxido e oxido nítrico. Por sua vez, o óxido nítrico é gerado por oxido nítrico sintase induzível, que se expressa nas vias aéreas periféricas e parênquima pulmonar de pacientes com DPOC. O estresse oxidativo pode também ser responsável por uma redução da atividade das histona-deacetilases nos tecidos pulmonares dos pacientes com DPOC, que pode levar a uma expressão elevada de genes inflamatórios como também à redução na ação antiinflamatória dos corticóides.

28 - E quanto ao terceiro fator na gênese da DPOC, o desequilíbrio protease-antiprotease?

Existem evidências persuasivas para a existência de um desequilíbrio entre as proteases nos pulmões de pacientes com DPOC, que destroem os componentes do tecido conjuntivo, e as antiproteases, que protegem contra isso. Varias proteases, derivadas das células inflamatórias e células epiteliais estão elevadas em pacientes com DPOC. Há um aumento nas evidências que elas podem interagir entre si, conforme tabela adiante. Destruição da elastina mediada pela protease, um componente importante do tecido conjuntivo no parênquima pulmonar, é uma característica importante do enfisema e possivelmente irreversível.

Os dados da tabela 2 mostram que não somente o desequilíbrio de alfa1protease e anti alfa1 antiprotease é importante na gênese da DPOC. Hoje começam a se produzir evidências que outros desequilíbrios são igualmente importantes.

»» Tabela 2

Tabela 2. Proteases e antiproteases na DPOC Aumento da protease Diminuição da protease

Proteases séricas Elastase neutrofílica Catepsina G Proteinase 3

Alfa-1 antitripsina Alfa-1 antiquimotripsina Inibidor da leucoprotease secretora Elafina

Proteinases cisteínas Catepsina B, K, L, S Cistatinas Metaloproteinases da matriz MMP-8, MMP-9, MMP-12 Inibidor tissular de MMP1-4 (TIMP1-4)

29 - Como é a apresentação clínica da DPOC?

O estereótipo do portador de DPOC é aquele indivíduo com idade superior a 40 anos e tabagista de longa data (fumou, em média, mais de um maço/dia por 20 anos ou equivalente) que apresenta sintomas respiratórios crônicos. Esses sintomas são:

• Tosse: Inicialmente o paciente apresenta tosse pela manha, que pode ser produtiva ou não. Com a passagem dos anos, ela passa a ser produtiva e constante, sendo que na maior parte do tempo o aspecto da secreção é mucóide. Eventualmente a secreção pode ser purulenta, de pequena a moderada quantidade, com duração de vários dias, caracterizando a exacerbação (ver Tema DPOC: Exacerbação). Nesta fase inicial da doença, em que a tosse é predominantemente pela manhã após o despertar, o paciente a rotula como um "pigarro" e não lhe dá muita importância.

• Dispnéia: apresenta-se inicialmente aos grandes esforços, como subir escada ou ladeira ou andar depressa. Nesta fase, em função do sedentarismo, é comum o paciente atribuir a sua falta a de ar “à idade”. A dispnéia costuma ser progressiva e com o passar do ano ela pode estar presente aos esforços das atividades da vida diária, como trocar de roupa, nas

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relações sexuais ou carregar uma sacola. Somente nesta fase é que ele valoriza a falta de ar e vai ao médico, fato que contribui para o atraso do diagnóstico da enfermidade.

A dispnéia deveria ser sempre graduada, de acordo com a sua intensidade, utilizando-se a Escala do Medical Research Council (tabela 3), conforme recomendada pela Sociedade Brasileira de Pneumologia, American Thoracic Society e European Respiratory Society.

• Sibilância: é relatada em intensidade variável, podendo estar ausente em alguns pacientes.

Em resumo, deve-se destacar que no início da doença, todos os sintomas são leves e não constantes, mas exacerbações, com a intensificação dos mesmos, podem ocorrer em intervalos variáveis. Com o progredir da doença os sintomas ficam mais intensos e freqüentes e as exacerbações ocorrem mais amiúde.

»» Tabela 3

Tabela 3. Índice de dispnéia modificado do MRC (Med ical Research Council) Grau Caracterização

0 Falta de ar ao realizar exercício intenso. 1 Falta de ar quando apressa o passo, ou sobe escadas ou ladeiras. 2 Precisa parar algumas vezes quando anda no próprio passo, ou anda mais

devagar que outras pessoas da mesma idade. 3 Precisa parar muitas vezes devido à falta de ar quando anda perto de 100 metros,

ou poucos minutos de caminhada no plano. 4 Sente tanta falta de ar que não sai de casa, ou precisa de ajuda para se vestir ou

despir.

30 - Como é a produção de material expectorado na D POC?

Pacientes com DPOC comumente expelem pequenas quantidades de escarro viscoso após acessos de tosse. Produção regular de expectoração por 3 meses ou mais em 2 anos consecutivos (na ausência de outra condição que possa explicá-la) é a definição epidemiológica de bronquite crônica, mas é uma definição de um certo modo arbitrária que não reflete a variação da produção de expectoração nos pacientes com DPOC. A produção de material expectorado às vezes é difícil de avaliar porque muitos pacientes engolem o escarro ao invés de cuspir, um hábito variando de acordo com a cultura e o sexo. Pacientes produzindo quantidade grande de material expectorado podem ter bronquiectasias. A presença de escarro purulento reflete um aumento nos mediadores inflamatórios e seu desenvolvimento pode identificar o inicio de uma exacerbação.

31 - Quais causas de tosse podem ter radiograma de tórax normal?

Intratorácico

• Doença pulmonar obstrutiva crônica; • Asma brônquica; • Carcinoma brônquico central; • Tuberculose endobrônquica; • Bronquiectasia; • Insuficiência cardíaca esquerda; • Doença intersticial pulmonar; • Fibrose cística.

Extratorácico

• Gotejamento pós-nasal; • Refluxo gastresofágico; • Terapia com medicamentos (ex.:inibidores da ECA).

32 - Quais outras características adicionais podem ser encontradas na DPOC grave?

Perda de peso e anorexia são problemas comuns na DPOC avançada. Eles são importantes em relação ao prognóstico mas podem ser um sinal de outras doenças (ex.: tuberculose, tumor brônquico), e devem, portanto, sempre ser investigados. A síncope da tosse ocorre devido ao aumento rápido da pressão intratorácica durante ataques de tosse. Acesso de tosse podem

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também causar fraturas de costela, que às vezes são assintomáticas. Inchaço no tornozelo pode ser o único sinal sintomático do desenvolvimento de cor pulmonale. Finalmente, morbidade psiquiátrica, especialmente sintomas de depressão e/ou ansiedade, é comum na CPOC avançada e merece investigação específica na historia clínica.

33 - Quais são os achados do exame físico do pacien te com DPOC?

O exame físico do paciente com DPOC pode variar de normal, ou quase normal, a acentuadamente alterado, dependendo da fase em que se encontra a doença. No paciente com DPOC em estádio inicial da doença são poucas as alterações observadas no seu exame. A inspeção, a palpação e a percussão são normais na grande maioria dos casos. Podem ser observados sibilos, principalmente à expiração forçada (é importante não se esquecer deste recurso propedêutico no exame de pacientes com doenças obstrutivas). A ausculta sem expiração forçada pode ser completamente normal. Roncos também podem estar presentes.

Aquele exame classicamente descrito de tórax em tonel, com redução do espaço da fúrcula à cartilagem cricóide, com hipersonoridade à percussão e murmúrio respiratório diminuído à ausculta, só vai estar presente nos pacientes em fase avançada da doença. Nas fases avançadas da DPOC podemos observar ainda sinais de cor pulmonale, ou seja, sinais de insuficiência cardíaca direita: turgência jugular, hepatomegalia e edema de membros inferiores.

No paciente com sintomas respiratórios crônicos e com estertores crepitantes bilaterais com predomínio em bases, pense sempre na hipótese de insuficiência cardíaca congestiva ou doença intersticial pulmonar.

34 - Qual é o diagnóstico diferencial da DPOC?

Em alguns pacientes com asma crônica, uma distinção clara da DPOC não é possível usando técnicas atuais de testes fisiológicos e imagens e se supõe que a asma e a DPOC coexistem nesses pacientes. Nesses casos, a conduta atual é parecida com a da asma. Outros diagnósticos potenciais geralmente são mais fáceis de distinguir da DPOC (tabela 4).

»» Tabela 4

Tabela 4. Diagnostico diferencial da DPOC Diagnóstico Características sugestivas*

DPOC Início na meia idade Sintomas vagarosamente progressivos Longa história de tabagismo Dispnéia durante o exercício Limitação do fluxo aéreo irreversível

Asma Surgimento no início da vida (freqüentemente na infância) Os sintomas variam de um dia para o outro Sintomas à noite/de manhã cedo Alergia, rinite e/ou eczema também presentes História familiar de asma Limitação do fluxo aéreo amplamente reversível

Insuficiência cardíaca congestiva

Finas crepitações basilares na ausculta Radiografia do tórax revela coração dilatado e edema pulmonar Os testes de função pulmonar indicam restrição do volume e não limitação do fluxo aéreo

Bronquiectasia Grande quantidade de expectoração purulenta Comumente associada à infecção bacteriana Crepitações grosseiras à ausculta pulmonar Radiografia/TC do tórax mostra dilatação brônquica, espessamento da parede brônquica.

Tuberculose Surgimento em todas as idades Radiografia do tórax revela infiltrados pulmonares Confirmação microbiológica Alta prevalência local de tuberculose

Bronquiolite Obliterante Surgimento em idade mais jovem, não fumantes Pode haver história de artrite reumatóide ou exposição a poluentes químicos. TC na expiração mostra áreas hipodensas.

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Panbronquiolite Difusa

Maioria dos pacientes de sexo masculino e não-fumantes. Quase todos com sinusite crônica. Radiografia /TCAR do tórax mostra pequenas opacidades nodulares centrolobulares difusas e hiperinflação.

*Essas características tendem pertencer às respectivas doenças, mas não ocorrem em todos os casos. Por exemplo, uma pessoa que nunca fumou pode desenvolver DPOC (especialmente nos países em desenvolvimento onde outros fatores de risco podem ser mais importantes que o tabagismo); a asma pode desenvolver em adultos e até em pacientes idosos.

35 - Como diferenciar DPOC de asma?

Às vezes é difícil fazer o diagnóstico diferencial entre asma e DPOC, principalmente naquele paciente na fase inicial da DPOC, ou seja, aquele paciente que ainda não tem uma história muito prolongada de sintomas respiratórios e que apresenta agudizações mais espaçadas, principalmente no período do inverno.

Veja na tabela 5 as principais diferenças entre DPOC e asma.

A despeito disso, calcula-se que aproximadamente 20% dos pacientes com DPOC apresentem características asmáticas. Nessa situação o tratamento da DPOC será praticamente igual ao tratamento da asma. Por outro lado, algumas formas de asma comportam-se como DPOC, ou seja, mantêm quadro obstrutivo persistente a despeito do tratamento adequado. Tais quadros, principalmente quando se desenvolvem em indivíduos fumantes, não têm como ser diferenciados da DPOC. A despeito desta obstrução brônquica fixa, a asma não deve ser considerada como DPOC. O dado aqui indicativo de asma, na maioria das vezes, é a história de asma na infância.

A importância em se diferenciar essas duas entidades reside no fato de que a base do tratamento adequado da asma é o uso de corticóide inalado, enquanto que o tratamento da DPOC se fundamenta, até o momento, no uso de broncodilatadores.

»» Tabela 5

Tabela 5. Principais diferenças entre DPOC e Asma DPOC Asma

Início após os 40 anos de idade Início na infância – mas pode haver um grande período assintomático com reinício dos sintomas após os 40 anos

Antecedentes de atopias – ausentes ou presentes

Antecedentes de atopias – presentes com freqüência

História familiar de asma ou outras atopias – ausente ou presente

História familiar de asma ou outras atopias - presente com freqüência

História de tabagismo ou exposição prolongada a partículas inaladas – presente

História de tabagismo ou exposição prolongada a partículas inaladas – presente ou ausente

Diminuição variável dos sintomas com o tratamento

Desaparecimento dos sintomas com o tratamento adequado

Espirometria com distúrbio obstrutivo com pouca ou nenhuma reversibilidade

Espirometria normal nas intercrises ou com distúrbio obstrutivo com acentuada reversibilidade

36 - Existe risco para o paciente com DPOC submetid o à cirurgia?

A incidência de risco elevado de complicações pulmonares pós-operatórias em pacientes com DPOC pode variar de acordo com a definição de complicações pulmonares pós-operatórias e a gravidade da DPOC, com valores relativos na ordem de 2,7 a 4,7. O local da cirurgia é o preditor mais importante, e o risco aumenta à medida que a incisão se aproxima do diafragma. Cirurgia torácica e do abdômen superior representam os riscos maiores; o risco é incomum após intervenções fora do tórax ou abdômen. A maioria dos estudos concluíram que anestesia peridural ou raquidiana apresentam risco menor que a anestesia geral, embora os resultados não são totalmente uniformes.

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37 - Quais os parâmetros básicos que podem orientar sobre a possibilidade de complicação pulmonar no paciente com DPOC submetido à cirurgia pulmonar?

Vários estudos em pacientes com DPOC de alto risco sugerem que existe um limite além do qual a cirurgia é proibitiva. O risco de falência respiratória pós-operatória parece ocorrer em pacientes submetidos à pneumectomia com VEF1 pré-operatório < 2 L ou 50% do previsto e/ou uma DLCO < 50% do previsto. Pacientes com DPOC de alto risco devido à má função pulmonar devem ser submetidos a avaliações de função pulmonar adicionais, por exemplo, testes de distribuição regional de perfusão e da capacidade de exercício. Para prevenir complicações pulmonares pós-operatórias, pacientes com DPOC estável, clinicamente sintomáticos e/ou com capacidade de exercício limitada devem ser tratados intensamente antes da cirurgia, com todas as medidas já bem estabelecidas para pacientes com DPOC estável que não vão ser operados. A cirurgia deve ser adiada na presença de exacerbação.

38 - Qual a importância da radiografia de tórax no diagnóstico da DPOC e quando solicitá-la?

A radiografia torácica é importante no sentido de excluir outras condições que possam levar à confusão diagnóstica com a DPOC, ou estarem associadas à mesma, principalmente câncer, tuberculose e bolhas pulmonares. Outra condição em que a radiografia é útil é no sentido de fazer o diagnóstico diferencial com insuficiência cardíaca e doença intersticial pulmonar, principalmente naqueles pacientes com crepitações basais. Nas agudizações graves que não esteja respondendo ao tratamento habitual, é importante para verificar a presença de pneumotórax ou consolidação pulmonar.

O diagnóstico da DPOC não se baseia normalmente em achados radiológicos, pois os achados típicos de hiperinsuflação só ocorrem em doença avançada. A freqüente descrição de sinais de hiperinsulflação em laudos radiológicos, na maioria das vezes, reflete apenas uma radiografia feita em inspiração profunda em paciente com tórax mais alongado.

A maioria dos pacientes com DPOC, principalmente nas fases iniciais da doença, apresenta radiografia de tórax normal, ou quase normal. Lembre-se que uma radiografia com sinais importantes e definidos de hiperinsulflaçâo deve sempre se associar à observação de importantes alterações ao exame físico.

De maneira prática, a radiografia de tórax deve ser solicitada quando da primeira avaliação do paciente com suspeita de DPOC. Nos indivíduos que já têm o diagnostico da doença, a radiografia torácica deverá ser solicitada nas exacerbações, em que não está havendo resposta ao tratamento habitual e nas com indicação de internação. Não existe um intervalo de tempo definido para se repetir a radiografia de tórax de paciente com DPOC após a primeira avaliação, sendo discutível a repetição anual de tal avaliação.

39 - Existe indicação de solicitação de tomografia computadorizado de tórax na rotina?

Não. A tomografia computadorizada de tórax só deve ser solicitada quando se suspeita que possa haver a associação de bronquiectasia, tumor ou quando se planeja a realização de cirurgia redutora de volume pulmonar.

40 - O que é espirometria e qual a sua importância no diagnóstico da DPOC?

Espirometria é a medida dos volumes pulmonares. A palavra é escrita com s e não com x, porque vem do latim spirare, que significa respirar + metrum, que significa medida. Durante o exame são realizadas manobras de inspiração e expiração forçadas que são registradas pelo espirômetro, fornecendo os valores de alguns volumes e fluxos pulmonares, entre eles o VEF1 (volume expiratório forçado no 1º segundo), CVF (capacidade vital forçada), de onde se calcula a relação VEF1/CVF. O uso do termo Índice de Tiffeneau para esta relação é empregado erradamente, pois o Índice de Tiffeneau refere-se à relação VEF1/CV (capacidade vital lenta).

Do ponto de vista da definição fisiopatológica da DPOC, a espirometria é considerada como um exame primordial, pois nos permite assegurar a existência de limitação do fluxo aéreo, fator considerado como indispensável na definição de DPOC.

A espirometria auxilia ainda na condução dos pacientes ao permitir-nos estadiá-los de acordo com a gravidade da obstrução, e seguir condutas específicas de acordo com tal estadiamento. Se você tem interesse em saber mais sobre espirometria, acesse o site www.espiroatual.com.br.

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41 - Qual a orientação do GOLD para a suspeita de D POC e a realização de espirometria?

Segundo o GOLD, a espirometria para o diagnóstico de DPOC deveria ser realizada sempre que um paciente respondesse a 3 perguntas com “sim” dentre as 5 perguntas abaixo:

• Você tem 40 anos ou mais? • Você é fumante ou ex-fumante? • Você tem tosse pela manhã na maioria dos dias? • Você tem secreção pela manhã na maioria dos dias? • Você se cansa mais do que uma pessoa da sua idade ao caminhar com ela?

42 - A espirometria pode ser dispensável no diagnós tico de DPOC?

Não se justifica a ausência da mesma em locais onde possa ser feita. Devemos considerar que a condução de um paciente com DPOC sem espirometria é como a condução de um paciente cardiopata sem ECG, com a diferença de que a interpretação dos dados de uma espirometria é muito mais simples do que a análise de um ECG.

No entanto, se tivermos um paciente com história típica de DPOC, com exame físico e radiografia de tórax compatíveis e afastando a possibilidade de outras doenças, e se está em um local aonde a espirometria não é possível de ser realizada, o paciente deveria ter o tratamento iniciado para DPOC.

43 - A medida do pico do fluxo expiratório é um bom método para seguir ou diagnosticar pacientes com DPOC?

O pico do fluxo expiratório é usado algumas vezes como medida para limitação do fluxo aéreo, mas na DPOC pode ele subestimar o grau de obstrução das vias aéreas. Dados da US National Health and Nutrition Examination Survey sugerem que o pico do fluxo expiratório tem boa sensibilidade, identificando mais de 90% dos casos de DPOC que podem ser diagnosticados com espirometria, mas porque sua especificidade é mais fraca, não pode ser confiável como o único teste diagnóstico.

44 - Qual a importância da espirometria para o diag nóstico precoce?

A espirometria é o único instrumento para o diagnóstico precoce da DPOC. Nos pacientes que apresentam sintomas iniciais e leves e que tem um nexo causal, como tabagismo ou ter trabalhado em locais poluídos por pó ou gases, a espirometria é fundamental para o diagnóstico.

45 - Como o clínico deve interpretar uma espirometr ia na DPOC?

O primeiro passo na interpretação da espirometria é observar a relação do volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF1) e a capacidade vital forçada (CVF) (VEF1/CVF). Ela expressa a porcentagem de ar que o paciente consegue expirar no primeiro segundo, em relação ao total de volume de ar expirado. Uma pessoa normal expira no 1º segundo, aproximadamente, 80% do volume total expirado. No entanto, o valor exato é função da idade, altura e sexo e pode ser encontrado em tabelas. Para simplificar a interpretação da relação VEF1/CVF, os epidemiologistas concordaram fixar este valor em 0,70.

Assim, quando a relação for menor que 0,70, a pessoa está expirando menos do que deveria, caracterizando uma situação de limitação ao fluxo aéreo, também conhecida como obstrução das vias aéreas. Nesses casos, o passo seguinte consiste em avaliar o VEF1 isoladamente, para caracterizar o grau ou intensidade da limitação ou obstrução. O fluxo aéreo pode estar diminuído por diminuição da pressão elástica do pulmão (enfisema) ou por obstrução do brônquio (bronquite crônica, bronquiolite ou asma) ou por associação das duas situações (DPOC).

Em duas situações a relação VEF1/CVF pode estar abaixo de 0,70 e ser considerada normal : em pessoas muito altas, quando a CVF é muito elevada, ou em pessoas idosas, pois a VEF1 pode estar normalmente diminuída pela perda fisiológica da pressão de retração elástica pulmonar.

Se o diagnóstico for de distúrbio ventilatório do tipo obstrutivo, o terceiro passo é avaliar a CVF. Nas fases iniciais da DPOC ela é normal. No entanto, a medida que a DPOC progride e o paciente torna-se hiperinsuflado, o volume residual aumenta e comprime a CVF, diminuindo- a. Assim, quanto menor a CVF nos pacientes com DPOC, mais hiperinsuflado e mais grave ele deve estar.

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Se a relação VEF1/CVF estiver acima de 0,70, ela pode ser normal ou o paciente ser portador de doença restritiva. O habitual nas doenças restritivas é que a relação esteja com valor alto, freqüentemente acima de 0,90.

De maneira resumida, as alterações espirométricas na DPOC podem ser apresentadas de acordo com a tabela 6.

»» Tabela 6

Tabela 6. DPOC X ESPIROMETRIA Parâmetro funcional

Achado típico Observação

VEF1/CVF < 0,70 Caracteriza a presença de obstrução

VEF1 < 80% previsto Avalia a intensidade da doença

CVF < 70 % previsto Provável hiperinsulflação Prova broncodilatadora

Negativa: VEF1 pós-bd com variação < 12% do pré-bd e < 200 ml

Quando positiva pensar na possibilidade de asma

VEF1/CVF > 0,70 com CVF reduzida Interrogar doença restritiva

46 - Como se caracteriza um distúrbio ventilatório restritivo pela espirometria?

O distúrbio ventilatório restritivo, caracteristicamente, apresenta a relação VEF1/CVF alta, freqüentemente acima de 0,90 nos casos mais graves. A insuficiência ventilatória restritiva está presente em todas as situações em que há limitação na expansão da caixa torácica ou dos pulmões. Caracteriza a restrição ventilatória a relação VEF1/CVF alta, com CVF e VEF1 abaixo de 80% do valor previsto (ou abaixo do limite inferior da normalidade).

Centenas de doenças estão associadas a distúrbio ventilatório restritivo:

• Doenças que impedem a elasticidade da pele: cicatriz de queimadura, escleroderma. • Doenças musculares • Doenças neurológicas • Doenças ósseas • Pleura espessada (paquipleuriz) • Qualquer acúmulo de liquido ou ar entre os folhetos pleurais • Doença do interstício pulmonar • Qualquer acúmulo de líquido ou exudato ns alvéolos

47 - O que é um teste broncodilatador ou prova bron codilatadora?

É a determinação dos valores espirométricos após uso de broncodilatador inalado, geralmente um beta-dois adrenérgico, embora o teste possa também ser feito com um anticolinérgico. Um aumento do VEF1 e ou da CVF pós-broncodilatador em relação ao pré-broncodilatador igual ou superior a 12% e com valor absoluto desta variação igual ou superior a 200 ml caracteriza um teste positivo. Isto indica que existe um grau de reversibilidade importante do distúrbio funcional, sendo esta variação mais típica da asma, mas podendo ser também observada em pacientes com DPOC que apresentem broncoespasmo reversível associado. Caso o valor percentual pós-broncodilatador chegue a níveis de normalidade, a espirometria é fortemente sugestiva do diagnóstico de asma. A ausência de resposta broncodilatadora é típica da DPOC, mas não significa que o broncodilatador não será benéfico para o paciente.

48 - Quando deve ser solicitada a gasometria arteri al no paciente com DPOC?

Na DPOC avançada, é importante a avaliação da gasometria arterial com o paciente respirando ar ambiente. Esse teste deve ser realizado em pacientes estáveis que possuam VEF1 < 50% do previsto ou com sinais clínicos sugestivos de insuficiência respiratória ou falência ventricular direita. Diversas considerações são importantes para assegurar resultados precisos dos testes. A concentração inspirada de oxigênio (FiO2 - normalmente 21% no nível do mar) deve ser observada, um ponto particularmente importante se o paciente estiver usando nebulizador com oxigênio.

Mudanças nas pressões dos gases do sangue arterial levam algum tempo para ocorrer, especialmente na doença grave. Assim, deve-se deixar passar 20 a 30 minutos antes de se

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reavaliar a pressão dos gases quando a FiO2 mudar, ex.: durante uma avaliação para oxigenoterapia domiciliar. Deve ser aplicada uma pressão adequada no local da punção arterial por pelo menos um minuto, para evitar que se forme um hematoma doloroso.

49 - Como estadiar a DPOC?

O estadiamento em níveis de gravidade tem por finalidade dar uma idéia do prognóstico da doença e de propor condutas terapêuticas de acordo com a gravidade da mesma.

O estadiamento da DPOC leva em consideração fatores clínicos, funcionais (espirométricos) e gasométricos. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), em seu último consenso de DPOC, propôs o seguinte estadiamento, de acordo com a tabela 7.

»» Tabela 7

Tabela 7. Estadiamento da DPOC (SBPT) Denominação Estádio Características Doença leve I VEF1/CVF pós-BD < 0,70

E VEF1 pós-BD > 80%

Doença moderada

II VEF1/CVF pós-BD < 0,70 E VEF1 pós-BD < 80% e > 50%

Doença grave III VEF1/CVF pós-BD < 0,70 E VEF1 pós-BD < 50% e > 30% Ou Pacientes com hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg), mas sem hipercapnia, ou pacientes em fase estável da doença com dispnéia grau 2 ou 3.

Doença muito grave

IV VEF1/CVF pós-BD < 0,70 E VEF1 pós-BD < 30% Ou Pacientes com hipercapnia ou sinais de cor pulmonale ou dispnéia que os incapacite de realizar as atividades diárias necessárias à sustentação e higiene pessoais, dispnéia grau 4.

50 - É possível ter noção do estadiamento sem a esp irometria? Como fazê-lo do ponto de vista prático?

Sim. Há uma correlação entre limitação funcional por dispnéia, grau de alteração espirométrica e nível do estadiamento. Outro dado que tem sido demonstrado é que existe uma correlação entre o número de exacerbações por ano e a gravidade da doença. Este dado freqüentemente não é pesquisado ou valorizado pela maioria dos médicos.

Assim sendo, podemos considerar que os pacientes que já estejam mais limitados pela dispnéia, com dificuldade significativa para movimentar-se para fora do seu domicílio, e aqueles que apresentem três ou mais exacerbações por ano, sejam os que se situam nos níveis mais elevados do estadiamento.

O ideal, porém, é que possamos fazer a oximetria quando a espirometria mostrar alterações significativas (valores de VEF1 inferiores a 50% do previsto).

51 - O que é DPOC estável?

É a fase da DPOC em que o paciente apresenta estabilidade clínica dos sintomas tosse, catarro e falta de ar. Nessa fase pode haver pacientes que ficam praticamente assintomáticos e não têm indicação para uso de qualquer medicação, mas há os que apresentam sintomas persistentes e que necessitam de uso regular de medicação sintomática, de acordo com o seu estadiamento.

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52 - Quais são os objetivos do tratamento da DPOC?

Os objetivos do tratamento da DPOC, segundo o GOLD, são:

• Prevenir a progressão da doença; • Aliviar sintomas; • Melhorar a tolerância aos exercícios; • Melhorar a qualidade de vida; • Prevenir e tratar as complicações; • Prevenir e tratar as agudizações; • Reduzir a mortalidade; • Prevenir ou reduzir os efeitos colaterais provocados pelo próprio tratamento.

53 - Qual a importância da cessação do tabagismo no tratamento da DPOC?

A cessação do tabagismo, junto com a oxigenoterapia, por muito tempo, foram as únicas intervenções capazes de modificar a progressão da DPOC. Assim, independente do estádio da DPOC o médico deve insistir no combate ao tabagismo.

O fumante pode ser orientado de modo individual ou em grupo. Os métodos empregados em qualquer dos dois modos de abordagem incluem tratamento medicamentoso (terapia de reposição da nicotina, bupropiona), educação e aconselhamento sobre saúde, e adoção de métodos cognitivo-comportamentais. Existe um site produzido pelos mesmos editores dos sites Medicina Atual e Pneumo Atual que auxilia o médico na orientação, e o paciente na execução, da cessação do tabagismo: www.queroparardefumar.com.br.

54 - Qual a importância no cessar de fumar no trata mento do paciente com DPOC?

O abandono do hábito de fumar é a intervenção individual mais efetiva e com melhor custo-efetividade na redução à exposição a fatores de risco para a DPOC. Parar de fumar pode prevenir ou retardar o desenvolvimento da limitação das vias aéreas, ou reduzir sua progressão, e pode ter um efeito importante na mortalidade subseqüente. Deve-se oferecer a todos os fumantes - inclusive aos que podem estar com risco de DPOC, como também aos que já estão com a doença - um programa de intervenção para abandono do fumo o mais intensivo possível.

55 - Em que grupos de fumantes a eficiência dos pro gramas de cessar de fumar são mais relevantes?

As intervenções para cessação do tabagismo são eficientes em ambos os sexos, todas as raças e grupo étnicos e em mulheres grávidas. A idade influi no índice de abandono, com pessoas jovens sendo os menos prováveis de cessar o tabagismo, porém programas para cessação do tabagismo podem ser eficazes em todas as faixas etárias. Dados internacionais sobre o impacto econômico do abandono do fumo são bastante consistentes: investir recursos em programas de cessação do tabagismo é custo-efetivo em termos de custos médicos e sociais por ano de vida ganho.

Intervenções eficientes incluem reposição de nicotina por adesivo transdérmico, goma de mascar e spray nasal; aconselhamento com médicos e outros profissionais da saúde (com ou sem terapia de reposição da nicotina); programas de auto-ajuda ou de grupo; e programas comunitários de cessação do tabagismo.

56 - Em linhas gerais, como deve ser a orientação p ara prevenção do tabagismo?

Política de controle integral do tabaco e programas com mensagens antitabagistas claras, consistentes e repetidas devem ser veiculadas por todos os canais possíveis, incluindo profissionais de saúde, atividades comunitárias, escolas, rádios, televisões e mídia impressa. Campanhas nacionais e locais devem estar empenhadas em reduzir exposições à fumaça de tabaco em fóruns públicos.

Tais proibições tem mostrado que funcionam e resultam em ganhos mensuráveis na saúde respiratória. Legislação para estabelecer que escolas, locais públicos e ambientes de trabalho sejam livres de fumaça deve ser criada e implementada por autoridades do governo e profissionais da saúde pública e encorajada pelo público. Os programas de prevenção do tabagismo deveriam ter como objetivo alcançar todas as idades, incluindo crianças, adolescentes, jovens adultos e mulheres grávidas. Intervenções para prevenir o início do

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tabagismo e maximizar a cessação devem ser implementadas em todos os setores do sistema de saúde. Médicos e autoridades da saúde pública devem encorajar lares livres de fumaça.

Um passo importante para uma resposta internacional coletiva à morte e doença causada por tabaco foi tomado em 1996 pela Organização Mundial de Saúde com o desenvolvimento do “International Framework Convention on Tobacco Control” (Convenção Quadro Internacional para Controle do Tabaco).

57 - Qual a importância do aconselhamento na cessaç ão do tabagismo?

O aconselhamento realizado por um médico, ou outro profissional as saúde, eleva de maneira significante os índices de abandono quando comparados às estratégias tomadas pelo próprio fumante. Mesmo um breve (3 minutos) período de aconselhamento para recomendar o fumante a parar resulta em índices de abandono de 5 – 10%. No mínimo, isso deve ser feito para todo fumante em todas as visitas de atendimento. Treinamento em como oferecer aconselhamento e apoio para o abandono do fumo deve ser um elemento obrigatório no currículo de profissionais de saúde.

Existe uma forte relação dose-resposta entre a intensidade do aconselhamento e o sucesso da cessação. Maneiras para intensificar o tratamento incluem aumentar a duração da sessão de tratamento, o número de sessões de tratamento e o número de semanas que o tratamento vai durar. O número de abstinência de 10,9% em 6 meses foi alcançado quando os programas com médicos e feedback estão ligados a sessões de aconselhamento. Com intervenções mais complexas (por exemplo, ensaios clínicos controlados que abrangem treinamento de habilidades, resolução de problemas e apoio psicossocial) índices de abstinência podem chegar a 20-30%. Em um ensaio clínico multicêntrico controlado, uma combinação de aconselhamento médico, apoio de grupo, treinamento de habilidades e terapia de reposição de nicotina alcançou um índice de abstinência de 35% em 1 ano e 22% em 5 anos.

58 - Quais os temas que devem ser abordados em um g rupo de aconselhamento?

Tanto o aconselhamento individual quanto o em grupo são eficientes para programas de cessação do tabagismo. Diversos itens do conteúdo de aconselhamento parecem ser especialmente eficazes, incluindo a resolução de problemas, treinamento geral de habilidades e condições de apoio no tratamento. Os assuntos comuns tratados em programas de treinamento de habilidade e resolução de problemas de mais sucesso incluem:

• Reconhecimento de sinais de perigo prováveis de serem associados a riscos de recaídas, assim como estar perto de outros fumantes, estresses psicológicos, estar sob pressão de tempo, se envolver em discussão, beber álcool e estados de humor negativo.

• Melhoramento das habilidades necessárias para lidar com essas situações, assim como aprender a antecipar e administrar ou evitar um estresse em particular.

• Informação básica a respeito do tabagismo e o sucesso na cessação, assim como sobre a natureza e curso da abstinência, a forma de dependência do tabagismo, e o fato de que qualquer retorno para o tabagismo, inclusive apenas um pequeno trago do cigarro, eleva a probabilidade de uma recaída.

Programas sistemáticos para manutenção da cessação do tabagismo devem ser implementados em locais de assistência médica.

59 - Quando devem ser empregadas farmacoterapias na cessação de tabagismo?

Existem atualmente diversas farmacoterapias eficientes para o abandono do tabagismo, sendo elas altamente recomendadas quando o aconselhamento não é suficiente para ajudar os pacientes a cessar o tabagismo. Uma atenção especial deve ser observada antes de se usar farmacoterapia em certas populações: pessoas com contra-indicação médica, fumantes leves (menos que 10 cigarros por dia) e fumantes grávidas ou adolescentes. As farmacoterapias mais utilizadas são as várias formas de reposição de nicotina, antidepressivos e anti-receptores de acetilcolina.

60 - Como deve ser usada a terapia de reposição de nicotina?

Numerosos estudos indicam que a terapia de reposição da nicotina sob qualquer forma (goma de mascar, inalador, spray nasal, adesivo transdérmico, pastilha sublingual) aumenta os

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índices de abstinência à longo prazo. As contra-indicações médicas ao uso da terapia de reposição de nicotina incluem doença instável das artérias coronarianas, úlceras pépticas instáveis e recente infarto do miocárdio ou derrame. Estudos específicos não apóiam o uso da terapia de reposição da nicotina por mais de 8 semanas, embora alguns pacientes possam requerer o uso por mais tempo para prevenir recaídas e, em alguns estudos, o uso de modalidades múltiplas da terapia de reposição de nicotina mostra ser mais eficaz que apenas um.

Adesivos: a maioria deles vem em três doses diferentes e os pacientes devem usar a maior dose durante as quatro primeiras semanas e diminuir progressivamente a doses mais baixas no período de oito semanas. Quando há apenas duas doses disponíveis, a dose maior deve ser usada nas primeiras quatro semanas e a mais baixa nas quatro semanas seguintes.

Goma de mascar de nicotina: o paciente precisa ser avisado que a absorção ocorre através da mucosa bucal. Por esse motivo, o paciente deve ser aconselhado a mascar a goma por um certo tempo e depois colocar a goma contra a parede interna da bochecha para permitir que ocorra absorção e prolongue a liberação da nicotina. A mastigação continuada da goma produz liberação da nicotina que é engolida, resultando em pouca absorção através da mucosa bucal e podendo causar náusea. Bebidas ácidas, principalmente o café, sucos e refrigerantes, interferem com a absorção da nicotina. Portanto, o paciente deve ser aconselhado a evitar comer e beber qualquer coisa além de água por 15 minutos antes e durante o ato de mascar a goma. Apesar da goma de nicotina ser um tratamento eficiente na cessação do tabagismo, problemas com aderência, facilidade no uso e aceitação social, como também risco de desenvolver síndrome da articulação temporomandibular e sabor desagradável tem sido observado. Em fumantes altamente dependentes, a goma de mascar de 4 mg é mais eficiente que a de 2 mg (no Brasil só existe no mercado a de 2 mg).

61 - Quais os outros medicamentos que podem ser uti lizados nos programas de cessação de tabagismo?

Os antidepressivos bupropiona e nortriptilina têm demonstrado que aumentam a taxa de abstinência à longo prazo, mas devem ser sempre usados como um elemento de um programa de intervenção de apoio e não um medicamento único. Embora mais pesquisas devam ser realizadas com esses medicamentos, um ensaio aleatório, controlado com aconselhamento e apoio demonstrou índices de abstinência em um ano de 30% com tratamento isolado de bupropiona de liberação lenta, e 35% com bupropiona de liberação lenta junto com adesivo de nicotina.

A eficácia do fármaco anti-hipertensivo clonidina é limitado pelos efeitos colaterais.

Vareniclina é um agonista parcial do receptor nicotínico acetilcolina que ajuda na cessação do tabagismo, pois alivia os sintomas da retirada da nicotina e reduz as propriedades prazerosas da nicotina, tem demonstrado ser seguro e eficaz.

62 - Que medidas podem ser tomadas para que a expos ição ambiental não seja um fator agravante ao paciente com DPOC?

Embora não se conheça quantos indivíduos estão em risco de desenvolver doença respiratória por exposições ocupacionais tanto em países desenvolvidos como nos em desenvolvimento, muitos transtornos respiratórios induzidos de forma ocupacional podem ser reduzidos ou controlados através de uma variedade de estratégias que objetivam reduzir a carga de partículas e gases inalados:

• Programe, monitore e aplique controle rígido, sobre exposições veiculadas pelo ar no local de trabalho.

• Inicie educação intensiva e continuada a trabalhadores expostos, gerentes industriais, profissionais da saúde, médicos da atenção primária e legisladores.

• Eduque os empregadores, os trabalhadores e aqueles que estabelecem a política sobre como o tabagismo agrava as doenças pulmonares ocupacionais e por que esforços para reduzir o tabagismo onde existe risco são importantes.

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63 - Quais são as recomendações gerais que os prof issionais de saúde devem dar aos seus pacientes com DPOC?

O profissional de saúde deve considerar em cada paciente os fatores de risco para DPOC incluindo histórico de tabagismo, história familiar, exposições à poluição interna/externa e status socioeconômicos. Alguns passos a se considerar:

• Pessoas com DPOC avançada devem conferir avisos públicos sobre a qualidade do ar e estarem cientes que permanecer em casa quando a qualidade do ar estiver ruim pode reduzir seus sintomas.

• O uso da medicação deve seguir as indicações clínicas usuais; planejamentos terapêuticos não devem ser ajustados por causa de ocorrência de um episódio de poluição sem evidência de piora dos sintomas ou da função pulmonar.

• Aqueles que estão em risco elevado devem evitar exercícios vigorosos ao ar livre durante episódios de poluição.

• Limpadores de ar não tem mostrado benefícios à saúde, tanto quando direcionado aos poluentes de origem no ambiente interno como àqueles trazidos com o ar externo.

64 - Qual o real papel da educação no tratamento do paciente com DPOC?

Os estudos indicam que a educação do paciente por si só não melhora o desempenho do exercício ou função pulmonar, mas pode ajudar a melhorar habilidades, capacidade de lidar com a doença e nível de saúde. Esses desfechos não são avaliados tradicionalmente em ensaios clínicos, mas podem ser muito importantes na DPOC quando até as intervenções farmacológicas geralmente apresentam apenas um pequeno beneficio em termos de função pulmonar. A educação também melhora a resposta a exacerbações. Discussões sobre o prognóstico de final-de-vida podem levar à compreensão das diretrizes e decisões terapêuticas eficientes no final de vida.

O ideal seria que mensagens educacionais fossem incluídas em todos os aspectos dos cuidados da DPOC, o que pode ocorrer em vários locais: consultas com os médicos ou profissionais de saúde, assistência domiciliar, programas de longo alcance ou programas integrais de reabilitação pulmonar.

65 - Quais são as metas e estratégias educacionais a serem perseguidas?

É vital que os pacientes com DPOC compreendam a natureza de sua doença, os fatores de risco para sua progressão, seu papel, e a função dos profissionais de saúde para se alcançar ótimos condutas e desfechos de saúde. A educação deve ser delineada às necessidades e ambiente de cada paciente, interativa, direcionada a melhorar a qualidade de vida, fácil de seguir e apropriada às habilidades intelectuais e sociais do paciente e dos que cuidam dele.

No tratamento da DPOC, uma comunicação aberta entre o paciente e seu médico é essencial. Alem de ser empático, atencioso e comunicativo, os profissionais de saúde devem prestar atenção aos temores e ansiedades de seus pacientes, focalizar em objetivos educacionais, delinear os planos de tratamento para cada paciente, antecipar os efeitos do declínio funcional e otimizar as habilidades praticas dos pacientes.

Várias estratégias educacionais específicas têm melhorado a adesão do paciente aos planos de medicamento e conduta. Na DPOC, adesão não se refere apenas ao fato do paciente tomar seu medicamento corretamente. Ela abrange também uma série de tratamentos não-farmacológicos, ex.: manter um programa de exercícios após ter freqüentado um programa de reabilitação pulmonar, tentar e manter a cessação do tabagismo e usar adequadamente aparelhos como nebulizadores, espaçadores e concentradores de oxigênio.

66 - Quais devem ser os componentes de um programa de educação para pacientes com DPOC?

Os tópicos que parecem mais apropriados a um programa de educação incluem: cessação do tabagismo; informação básica sobre DPOC e a fisiopatologia da doença; abordagem geral da terapia e aspectos específicos de tratamento médico; habilidades no auto manejo da doença; estratégias para ajudar a minimizar a dispnéia; conselhos sobre quando procurar ajuda; auto

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manejo e tomadas de decisão durante exacerbações; e questões sobre final de vida. A educação deve fazer parte de consultas com profissionais da saúde começando no momento da primeira avaliação do paciente com DPOC e continuando a cada visita de acompanhamento. O conteúdo e intensidades dessas mensagens educacionais devem variar dependendo da gravidade da doença do paciente. Na prática, um paciente freqüentemente faz uma série de perguntas ao médico. É importante responder essas perguntas de forma completa e clara, pois isso pode ajudar a tornar o tratamento mais eficiente.

Existem muitos tipos diferentes de programas educacionais, variando de uma simples distribuição de material impresso, a sessões de ensino delineadas para transmitir informação sobre a DPOC, a reuniões desenvolvidas para treinar pacientes em habilidades específicas (ex.: auto-manejo). Em geral, abordagens de problemas médicos para o tratamento de cada caso têm sido um pouco decepcionante.

Embora material impresso possa ser útil em conjunto com outras mensagens educacionais, a disseminação passiva de material impresso isolada não melhora as habilidades ou desfechos de saúde. A educação é mais eficaz quando é interativa e conduzida em pequenas reuniões delineadas para melhorar tanto o conhecimento como as habilidades. Abordagens comportamentais como as terapias cognitivas e modificações comportamentais levam a habilidades de auto-manejo mais eficientes e à manutenção dos programas de exercícios.

67 - Qual o papel dos broncodilatadores no tratamen to da DPOC estável?

Os broncodilatadores constituem-se na base do tratamento dos pacientes sintomáticos. Podem ser usados, se necessário, nos pacientes com sintomas eventuais, ou como terapêutica de manutenção naqueles pacientes com sintomas persistentes.

68 - Quais são os broncodilatadores que podem ser u tilizados no tratamento da DPOC?

Os broncodilatadores que podem ser empregados no tratamento da DPOC são:

• Beta dois agonistas de curta ação (fenoterol, salbutamol, terbutalino): apresentam duração da ação de 4 a 6 horas.

• Beta dois agonista de longa ação (formoterol, salmeterol): apresentam duração da ação de 12 horas.

• Anticolinérgico de curta ação (brometo de ipratrópio): apresenta duração da ação de 6 a 8 horas.

• Anticolinérgico de longa ação (brometo de tiotrópio): apresenta duração da ação de 24 horas.

• Xantinas (aminofilina, bamifilina, teofilina): apresentam duração de ação de 12 horas (bamifilina e teofilina) ou de 4 a 6 horas (aminofilina).

Existe um beta dois agonista de longa ação, bambuterol, na forma líquida, com ação de 24 horas, mas, não há estudos conclusivos sobre a sua ação na DPOC. O bambuterol é uma pró-droga, sendo o seu metabólito o terbutalino.

No momento está sendo estudado em pacientes com DPOC o indacaterol, beta dois agonista de 24 horas de ação, que ainda não se encontra no mercado.

69 - Por que deve se utilizar preferencialmente a v ia inalatória para a administração dos broncodilatadores no tratamento da DPOC?

A maior vantagem da utilização da via inalatória para a administração dos broncodilatadores no tratamento da DPOC é a possibilidade de se obter maior efeito terapêutico associado a menores efeitos sistêmicos. Isso ocorre em função do fármaco se depositar diretamente sobre a mucosa respiratória e ser rapidamente absorvido, permitindo a utilização de dosagens relativamente pequenas e por conseqüência baixas concentrações séricas. Assim, a via inalatória permite início de ação muito mais rápido do que quando se emprega a via sistêmica.

Os dispositivos empregados para a administração de medicações por via inalada se dividem basicamente em três grupos: nebulizadores, aerossóis dosimetrados ou spray (forma mais

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conhecida como "bombinha") e inaladores de pó. A escolha do dispositivo mais adequado depende de vários aspectos e deve ser individualizada. A preferência pessoal do paciente deve ser levada em consideração, bem como a sua capacidade de utilizar corretamente o dispositivo.

70 - Quando utilizar os broncodilatadores de curta ação no tratamento da DPOC estável?

Os broncodilatadores inalatórios de curta ação (beta dois agonistas de curta ação e/ou ipratrópio) estão indicados como medicação de resgate ou alívio dos sintomas eventuais da DPOC. Assim, no tratamento de pacientes em fase inicial da doença (estádio I ou leve), o broncodilatador de curta ação pode ser a única medicação necessária para o tratamento desses pacientes. No entanto, o uso por mais que 4 a 5 vezes por semana pressupõe a necessidade de uso continuado de medicação broncodilatadora, sendo necessário, então, o tratamento com um broncodilatador de longa ação.

71 - Quando utilizar os broncodilatadores de longa duração no tratamento da DPOC estável?

Os broncodilatadores inalatórios de longa ação (beta dois agonista ou tiotrópio) estão indicados para o tratamento de pacientes com DPOC que apresentam sintomas persistentes. O seu uso deve ser contínuo e não há evidência definida por qual grupo de broncodilatadores deve ser iniciada a terapêutica de manutenção, podendo ser usado um beta-dois adrenérgico ou o anticolinérgico tiotrópio. A associação das duas classes de broncodilatadores inalatórios de longa ação está recomendada para pacientes que permanecem sintomáticos apesar do uso regular de um deles.

Uma segunda estratégia preconizada pela atualização do Consenso de DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2006) é que sejam associados um beta agonista de longa ação e o tiotrópio desde o início. O paciente deve ser reavaliado após 60 dias: caso tenha melhorado da dispnéia e esteja estável, poderia ser retirado um dos broncodilatadores e o paciente voltaria a ser avaliado nos próximos 30 ou 60 dias:

• se não houver piora da dispnéia, isto é, o paciente se mantém estável, o paciente continuaria só com um broncodilatador;

• se houver piora da dispnéia, voltar-se-ia com o broncodilatador que havia sido retirado.

72 - Qual a posição das xantinas no tratamento da D POC estável?

As xantinas apresentam efeito broncodilatador inferior ao dos beta dois agonistas e dos anticolinérgicos, além de terem margem terapêutica muito próxima da margem tóxica. Por isto, são consideradas como terceira opção no tratamento broncodilatador da DPOC. Estão formalmente indicadas quando o paciente com DPOC estável permanece sintomático apesar do uso regular de um beta dois agonista de longa ação e do tiotrópio. No entanto, em função do seu baixo custo, as xantinas também podem ser empregadas nas situações em que o paciente, por motivos financeiros, não pode utilizar um broncodilatador de longa ação. É importante lembrar que quando se está usando a aminofilina ou a teofilina é preciso monitorizar periodicamente a teofilinemia (a cada ano). O mesmo não é necessário quando se está usando a bamifilina que tem margem terapêutica mais ampliada.

73 - O que é a bamifilina ?

A bamifilina é um fármaco derivado das xantinas com mecanismo de ação semelhante ao da teofilina. As alterações nas ligações 7 e 8 lhe conferem propriedades bioquímicas peculiares que a diferem da teofilina. Ela apresenta uma alta capacidade de difusão para os espaços extra-plasmáticos, associando o seu efeito terapêutico a baixas concentrações plasmáticas, com conseqüente redução dos efeitos colaterais.

Um aspecto interessante da bamifilina, e que talvez explique a sua menor incidência de efeitos colaterais, é o fato dela biotransformar-se em três metabólitos que continuam a manter a sua ação broncodilatadora, mas que apresentam baixo feito tóxico.

A bamifilina apresenta ação de 12 horas, o que torna o seu uso bastante prático.

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74 - Quando está indicado o uso do corticóide inala tório no tratamento da DPOC estável?

Existe atualmente intensa polêmica com relação ao uso dos corticóides inalados na DPOC, sendo que vários estudos multicêntricos estão sendo realizados procurando responder esta questão. Até o momento podemos considerar que dois grupos de pacientes com DPOC poderiam se beneficiar do uso de corticóides inalados.

O primeiro é constituído pelos pacientes que apresentam associadamente características asmáticas, tais como história de asma na infância, história passada ou presente de outras atopias, ou que apresentaram acentuada melhora sintomática quando submetidos a um curso curto de corticóide sistêmico (ex: 40mg de prednisona por 10 dias).

O segundo grupo que se beneficia com o uso dos corticóides inalados é constituído por pacientes com doença mais avançada, com VEF1 < 50% e que apresentam exacerbações freqüentes (em média duas ou mais exacerbações por ano), com necessidade de uso de corticóides orais e ou antibióticos.

Os corticóides inalados mais estudados na DPOC são a fluticasona e a budesonida com doses em torno de 800 mcg/dia de budesonida e 1000mcg/dia de fluticasona.

75 - Quando está indicado uso de corticóide sistêmi co no tratamento da DPOC estável?

O GOLD coloca em suas recomendações que o corticóide sistêmico, quer seja por via oral ou parenteral, não deve ser usado em pacientes com DPOC estável. Já se constatou que os malefícios do uso crônico do corticóide oral contínuo são muito mais pronunciados do que os seus pequenos benefícios. Os efeitos adversos mais comuns são osteoporose, manchas vinhosas na pele, adelgaçamento da pele, atrofia muscular, piora do diabetes e depósitos anômalos de gordura, entre outros. Não há lugar para uso de corticóide de depósito em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica.

76 - Qual o papel dos medicamentos no tratamento do paciente com DPOC?

A terapêutica farmacológica é usada para prevenir e controlar os sintomas, reduzir a freqüência e gravidade de exacerbações, melhorar o nível de saúde e melhorar a tolerância ao exercício.

Nenhum dos medicamentos existentes para DPOC foi capaz de influenciar o declínio à longo prazo da função pulmonar, que é o marco desta doença. Entretanto, isso não deve inibir esforços em se usar medicações para controlar os sintomas. Como a DPOC é geralmente progressiva, as recomendações para o tratamento farmacológico da DPOC refletem os seguintes princípios gerais:

• O tratamento tende a ser cumulativo com mais medicamentos sendo necessários à medida que a doença se agrava.

• Tratamentos regulares precisam ser mantidos nas mesmas condições por longos períodos de tempo a não ser quando efeitos colaterais significantes ocorram ou a doença piore.

• A resposta ao tratamento e os efeitos colaterais são diferentes em cada indivíduo. Monitoramento cuidadoso se faz necessário ao longo de um período apropriado para assegurar que um objetivo específico da introdução de uma terapia tenha sido alcançado sem um custo inaceitável para o paciente. O efeito da terapêutica na DPOC com broncodilatador e corticóides inalados pode ocorrer mais cedo do que se pensava, embora no presente, não haja maneira eficiente de prever se um tratamento vai ou não reduzir exacerbações.

77 - Quais os medicamentos mais utilizados nos paci entes com DPOC estável?

As classes de medicamentos comumente usadas na DPOC são mostradas na tabela 8. A escolha dentro de cada classe depende da disponibilidade do medicamento e da resposta do paciente.

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»» Tabela 8

Tabela 8. Formulações dos fármacos comumente usados na DPOC Fármaco Inalador Solução

para nebulizador

(mg/ml)

Oral Frascos para

injeção (mg)

Duração da ação (horas)

β2 agonistas de curta ação Fenoterol 100-200

(MDI) 1 0,05%

(xarope) 4-6

Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI)

5 5mg (pílula) xarope 0,024%

0,1, 0,5 4-6

Terbutalino 400, 500 (DPI)

- 2, 4, 5 (pílula)

0,2, 0,25 4-6

β2 agonistas de longa ação Formoterol 4,5 -12

(MDI & DPI) 12+

Salmeterol 25–50 (MDI & DPI)

12+

Anticolinérgicos de curta ação Brometo de ipratrópio 20, 40 (MDI) 0,25 – 0.5 6-8 Brometo de oxitrópio 100 (MDI) 1,5 7-9

Anticolinérgicos de longa ação Tiotrópio 18 (DPI) 24+

Combinação de β2-agonistas de curta-ação mais anticolinérgico em u m inalador Fenoterol/Ipratrópio 200/80 (MDI) 1,25 / 0,5 6-8

Salbutamol/Ipratrópio 75/15 (MDI) 0,75 / 4,5 6-8 Metilxantinas

Aminofilina 200-600 mg

(pílula)

240 mg Variável, até 24

Teofilina 100-600 mg

(pílula)

Variável, até 24

Bamifilina 300 e 600 mg

12 horas

Corticóides inalados Beclometasona 50-400

(MDI & DPI) 0,2 – 0,4

Budesonida 100,200,400 (DPI)

0,2, 0,25, 0,5

Fluticasona 50-500 (MDI & DPI)

Triamcinolona 100 (MDI) 40 40 Combinação de β2-agonistas e longa ação mais corticóide em um inal ador

Formoterol/Budesonida 4,5/160, 9/320 (DPI)

Salmeterol/Fluticasona 50/100, 250, 500

(DPI) 25 /50, 125,

250 (MDI)

Corticóides sistêmicos Prednisona 5-60 mg

(Pílula)

Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg

(Pílula)

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78 - Quais as regras gerais para o uso de broncodil atadores nos pacientes com DPOC?

• Medicamentos broncodilatadores são fundamentais para o tratamento de sintomas na DPOC.

• Terapia inalada é preferida.

• A escolha entre β2 -agonista, anticolinérgico, teofilina ou terapia combinada depende da disponibilidade e da resposta individual do paciente em termos de alívio sintomático e efeitos colaterais.

• Broncodilatadores são prescritos de demanda ou continuamente para prevenir ou reduzir sintomas.

• Broncodilatadores inalados de longa ação são mais eficientes e convenientes.

• Combinar broncodilatadores pode melhorar a eficácia e diminuir o risco de efeitos colaterais quando comparado ao aumento da dose de um único broncodilatador.

79 - Como agem os broncodilatadores anticolinérgico s?

O efeito mais importante dos medicamentos anticolinérgicos como o brometo de ipratrópio e tiotrópio, em pacientes com DPOC, parece ser o bloqueio do efeito da acetilcolina nos receptores M3. O anticolinérgico brometo de ipratrópio de curta duração também bloqueia os receptores M2 e modificam a transmissão na junção pré-gangliônica, embora esses efeitos pareçam ser menos importantes na DPOC. O anticolinérgico de longa-duração, tiotrópio, tem uma seletividade farmacocinética para os receptores M3 e M1. O efeito broncodilatador dos anticolinérgicos inalados de curta-duração é mais duradouro que o dos beta2-agonistas de curta-duração, com algum efeito broncodilatador geralmente aparente até 8 horas após a administração. O tiotrópio tem duração de ação de mais de 24 horas

80 - Qual a indicação de tratamento em cada estádio da DPOC?

Tabela 9 - Terapia em cada estádio da DPOC.

»» Tabela 9

Tabela 9. Terapia em cada estádio da DPOC* I: Leve II: Moderada III: Grave IV: Muito Grave

• VEF1/CVF < 0,70 • VEF1/CVF<

0,70

• VEF1/CVF < 0,70

• VEF1>80% do previsto

• VEF1/CVF< 0,70

• 50%<VEF1 <80% do previsto

• 30%<VEF1 <50% do previsto

• VEF1 < 30% do previsto ou VEF1 < 50% do previsto mais insuficiência respiratória crônica.

Redução ativa dos fatores de risco: vacina contra g ripe Acrescentar broncodilatador de curta-ação (quando-necessário) Acrescentar tratamento regular com um ou mais broncodilatadores de

longa-duração (quando necessário); Acrescentar reabilitação Acrescentar corticóide inalado se exacerbações

repetidas Acrescentar oxigênio de

longo-prazo se insuficiência respiratória. Considerar tratamento cirúrgico.

* VEF1 pós-broncodilatador é recomendado para o diagnóstico e avaliação da gravidade da DPOC.

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81 - Qual o papel dos antitussígenos, expectorantes ou mucolíticos no tratamento da DPOC?

Os antitussígenos podem estar indicados em pacientes com tosse intensa e que incomoda o paciente e perturba o sono. Há o receio de se prescrever medicamentos antitussígenos para pacientes com DPOC e tosse produtiva, pois poderia ocorrer retenção de secreções. No entanto, deve-se levar em conta que não existe nenhum antitussígeno que consiga bloquear o reflexo da tosse totalmente. Ademais, a tosse pode ser estimulada e o paciente voluntariamente tossir e expectorar.

Em relação aos mucolíticos, meta-análise recente demonstrou melhora da qualidade de vida e diminuição do número de exacerbações em alguns grupos de pacientes com DPOC. No entanto, há poucos estudos que mostrem evidência de que o seu uso traz benefício em pacientes com DPOC. O Consenso de DPOC da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e o do GOLD (Iniciativa Global para Doença Obstrutiva Crônica da Organização Mundial da Saúde) não recomendam o seu uso.

82 - Qual o papel dos antioxidantes no tratamento d a DPOC estável?

São crescentes as evidências da presença, na DPOC, de um desequilíbrio entre as substâncias oxidantes e as antioxidantes, com predomínio das primeiras, caracterizando o estresse oxidativo. As substâncias oxidantes, como o peróxido de hidrogênio, o superóxido, o radical hidroxila, o ácido hipocloroso e o óxido nítrico, são liberadas diretamente pela fumaça do cigarro e, principalmente, pelo processo inflamatório existente na DPOC. Acredita-se que a fumaça de lenha também contenha radicais oxidantes.

83 - Qual a ação da N-acetilcisteína (NAC) na DPOC?

Em vista da importância do estresse oxidativo na patogênese da DPOC, estudos têm avaliado os benefícios de substâncias antioxidantes, em especial da N-acetilcisteína, no tratamento dessa doença. Recentemente, o papel da NAC no tratamento da DPOC foi avaliado no estudo BRONCUS, com duração de três anos, em pacientes com idade entre 40 e 70 anos, com pelo menos duas exacerbações por ano, com VEF1 entre 40% e 70% do previsto e resposta broncodilatadora negativa. Entre os pacientes mais graves, com VEF1 < 50% do previsto ou com mais de duas exacerbações por ano, o tratamento com NAC, comparado com o placebo, reduziu a taxa de declínio do VEF1 e da capacidade vital e a hiperinsuflação, demonstrada pela redução na capacidade residual funcional. Entre os pacientes que não estavam usando corticóide inalado, a NAC reduziu a ocorrência de exacerbações em 22% nos pacientes que usavam corticóide inalatório e melhorou a qualidade de vida, avaliada pelo Questionário Respiratório St. George.

84 - A quem está indicada a terapia do reposição de alfa-1 antitripsina?

Pacientes jovens com grave deficiência hereditária de alfa-1 antitripsina e enfisema estabelecido podem ser candidatos à reposição de alfa-1 antitripsina. Entretanto, esta terapia é muito cara e não é recomendada a pacientes com DPOC não relacionado à deficiência de alfa-1 antitripsina. A dose de reposição é de 60mg/kg por semana, via intravenosa.

85 - É recomendável o uso de antibiótico profilátic o no paciente com DPOC?

Nove estudos antigos, todos realizados antes de 1970, recomendava que o uso profilático e continuado de antibióticos poderia ter um pequeno efeito (0,9 com CI=0,84 – 0,99). Estes ensaios clínicos haviam sido realizados com oleandomicina, oxitetraciclina e penicilina, utilizando doses pequenas ou grandes mas com uso contínuo. A maioria dos pacientes eram pacientes com bronquite crônica.

Em termos práticos, se no passado eram utilizados medicamentos com finalidade profilática, no presente, não tem havido este uso.

86 - O que é o Estudo PULSE?

O Estudo PULSE foi delineado para avaliar a ação da quinolona moxifloxacino como preventivo de exacerbações na DPOC. As novidades deste estudo é ter ele sido realizado com poder estatístico adequado, uso intermitente, com um fármaco potente e pacientes bem definidos.

Foram avaliados por 2 anos mais de 1000 pacientes, em estudo duplo cego, randomizado, em que o braço medicamentoso recebia, a cada dois meses, uma dose de moxifloxacino de 400 mg diário por 5 dias. Extenso protocolo de avaliação foi seguido por este período, incluindo

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exames de cultura de escarro, dosagens plasmáticas de mediadores inflamatórios, qualidade de vida e número de exacerbações.

Os resultados devem ser dados a público no começo de 2008.

87 - Existe indicação formal de agentes mucolíticos na DPOC?

O uso regular de mucolíticos na DPOC tem sido avaliado em algumas pesquisas de longo-prazo com resultados controversos. Embora alguns pacientes com expectoração viscosa possam se beneficiar dos mucolíticos, os benefícios como um todo parecem ser muito pequenos e o uso em larga escala destes agentes não pode ser recomendado no momento.

88 - Existe indicação do uso de imunorreguladores ( imunoestimuladores e imunomoduladores) em pacientes com DPOC?

Pesquisas usando um imunorregulador na DPOC mostram um decréscimo na gravidade e freqüência de exacerbações. Entretanto, estudos adicionais são necessários para examinar efeitos de longo-prazo desta terapia antes que se possa recomendar seu uso regular.

89 - Há indicação de óxido nítrico inalado como vas odilatador da circulação pulmonar nos pacientes com DPOC estável?

A crença que a hipertensão pulmonar na DPOC está associada a um prognóstico pior tem provocado muitos esforços em reduzir a pós-carga do ventrículo direito, aumentar o débito cardíaco e melhorar o transporte de O2 e a oxigenação dos tecidos. Muitos agentes foram avaliados, inclusive o óxido nítrico inalado, mas os resultados têm sido uniformemente decepcionantes. Em pacientes com DPOC, nos quais a hipoxemia é causada primariamente por desigualdade na ventilação-perfusão e não por aumento do shunt intrapulmonar (como em edema pulmonar não cardiogênico), o óxido nítrico inalado pode piorar a troca gasosa por causa de comprometimento na regulação hipóxica do equilíbrio ventilação-perfusão. Portanto, com base nas evidências disponíveis, o óxido nítrico está contra-indicado na DPOC estável.

90 - Existe indicação no uso de fármacos narcóticos (morfina) nos pacientes com DPOC?

Opióides por via oral e parenteral são eficientes para tratar a dispnéia em pacientes com DPOC com doença avançada. Não há dados suficientes para concluir se os opióides nebulizados são eficientes. Entretanto, alguns estudos clínicos sugerem que a morfina usada para controle da dispnéia pode ter efeitos adversos sérios e seus benefícios podem estar limitados a poucos sujeitos sensíveis.

91 - Algum antiinflamatório que não os corticóides ou métodos alternativos estão indicados para os pacientes com DPOC estável?

Nedocromil, modificadores do leucotrieno e métodos alternativos de cura (ex.: medicina herbária, acupuntura, homeopatia) não foram adequadamente testados em pacientes com DPOC e, portanto, não podem ser recomendados no momento.

92 - Quais as vacinas são essenciais para o pacient e com DPOC?

Os pacientes com DPOC devem, anualmente, ser vacinados contra gripe e a cada 5 ou 6 anos com a vacina anti-pneumocócica polivalente 23, já que o pneumococo é responsável por 20% das exacerbações infecciosas da DPOC. O uso da vacina anti-pneumocócica reduz a morbidade e a mortalidade em 50%. A vacina pneumocócica polissacarídica é recomendada para pacientes com DPOC a partir dos 65 anos. Além disso, foi demonstrado que esta vacina reduz a incidência de pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com DPOC com idade inferior a 65 anos com um VEF1< 40% do previsto. Vacinas contra gripe podem reduzir em 50% as doenças graves e morte em pacientes com DPOC. Vacinas contendo vírus morto ou vivo inativo são recomendadas, pois são mais eficientes em pacientes idosos com DPOC. As cepas são ajustadas anualmente para uma eficiência apropriada e devem ser administradas anualmente.

Não há indicação para vacinação contra hemófilos visto que a vacina disponível é eficaz contra o H. influenzae tipo B, capsulado, e não contra o H. influenzae não tipável, que não tem cápsula polissacarídea, e que é o principal responsável pelas agudizações nos pacientes com DPOC.

Os pacientes com DPOC podem, e devem, também ser vacinados contra tétano e difteria e hepatite B, como todos os demais indivíduos.

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93 - O que é reabilitação pulmonar?

A seguinte definição foi retirada do Documento de Reabilitação da American Thoracic Society e European Respiratory Society de 2006.

Reabilitação pulmonar é uma intervenção multiprofissional, integral e baseada em evidências para pacientes com doenças respiratórias crônicas que estão sintomáticos e frequentemente tem suas atividades da vida diária diminuídas. Integrada ao tratamento individualizado do paciente, a reabilitação pulmonar é delineada para reduzir sintomas, otimizar o estado funcional, aumentar participação, reduzir custos dos cuidados a saúde, por meio da estabilização ou reversão das manifestações sistêmicas da doença.

94 - Em que fase do estadiamento o paciente com DPO C deve ser encaminhado ao programa de reabilitação pulmonar?

Pacientes em qualquer estádio da DPOC podem beneficiar-se com a reabilitação pulmonar e deveriam ser encaminhados ao programa. O habitual é o paciente ser encaminhado em uma fase avançada da doença. Os grupos especializados em reabilitação têm feito esforços para mudar esta atitude do médico e de outros profissionais da área de saúde respiratória, incentivando-os a encaminharem os pacientes em fases menos avançadas da doença. Assim, no nosso ponto de vista, a reabilitação está indicada tão logo o paciente fique consciente de sua incapacidade e seja feito o diagnóstico, independente do estádio de progressão da DPOC.

O acesso a programas formais de reabilitação pulmonar pode ser difícil em determinadas localidades. Assim, o médico que assiste o paciente com DPOC deve entender que o simples fato de estimular o indivíduo a realizar atividades físicas regularmente (exemplo: caminhadas) trará benefícios significativos para o paciente.

95 - Quais são os objetivos de um programa de reabi litação pulmonar para o paciente com DPOC?

Os principais objetivos da reabilitação pulmonar são reduzir os sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a participação física e emocional nas atividades diárias. Para alcançar estes objetivos, a reabilitação pulmonar cobre uma gama de problemas que podem não ser adequadamente contemplados pelo tratamento medicamentoso da DPOC. Tais problemas, que afetam especialmente pacientes com Estádio II: DPOC Moderada, Estádio III: DPOC Grave, e Estádio IV: DPOC Muito Grave, incluem descondicionamento ao exercício, relativo isolamento social, distúrbios do humor (principalmente depressão), perda de massa muscular e perda de peso. Estes problemas são interrelacionados de forma complexa e a melhora em qualquer destes processos interligados pode interromper o “circulo vicioso” na DPOC, promovendo ganhos positivos em todos os aspectos da doença (ver tema Reabilitação pulmonar no Pneumo Atual).

Em média, a reabilitação eleva a carga máxima de trabalho em 18%, o consumo máximo de oxigênio em 11% e o tempo de endurance em 87% em relação ao basal. Isso se traduz em uma melhora de 49 m na distância do teste da caminhada de 6 minutos. A reabilitação mostrou ser no mínimo aditiva às outras formas de tratamento como o uso de broncodilatadores.

96 - Um paciente fumante pode participar de um prog rama de reabilitação pulmonar?

Não há evidências de que fumantes irão se beneficiar menos que não-fumantes, porém muitos médicos acreditam que a inclusão de um fumante no programa de reabilitação deve ser condicionada à sua participação em programa de cessação de tabagismo. Alguns dados indicam que fumantes que mantém o hábito têm menor probabilidade de completar os programas de reabilitação pulmonar que os não-fumantes.

97 - Quais devem ser os componentes de programas de reabilitação pulmonar?

Os componentes de uma reabilitação pulmonar variam amplamente de programa para programa, mas um programa de reabilitação pulmonar integral inclui treinamento com exercícios, aconselhamento nutricional e educação.

Exercícios: A tolerância ao exercício pode ser avaliada por bicicleta ergométrica ou esteira com medições de variáveis fisiológicas, incluindo o consumo máximo de oxigênio, a freqüência cardíaca máxima e o trabalho máximo. Uma abordagem menos complexa é de usar um teste de caminhada auto-regulado, cronometrado (ex.: caminhada de 6 minutos). Estes testes requerem no mínimo uma sessão de treinamento antes dos dados poderem ser interpretados.

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Testes de caminhada com estímulo (shuttle test) fornecem informações mais completas que um teste inteiramente auto-regulado, mas são mais simples de realizar que os testes em esteiras ergométricas.

Alguns programas também incluem exercícios dos membros superiores, geralmente envolvendo um ergômetro para membros superiores ou treinamento de resistência com pesos. Não há dados de ensaios clínicos aleatórios para apoiar a inclusão rotineira destes exercícios, mas eles podem ser úteis em pacientes com comorbidades que restringem outras formas de exercício e aqueles com evidência de fraqueza dos músculos respiratórios.

Aconselhamento nutricional: O estado nutricional é um determinante importante de sintomas, incapacidade e prognóstico na DPOC; mas tanto o peso acima como o abaixo do normal podem ser um problema. Recomendações nutricionais específicas para pacientes com DPOC são baseadas em opiniões de especialistas e alguns ensaios clínicos aleatórios pequenos. Aproximadamente 25% dos pacientes com Estádio II: DPOC Moderada a Estádio IV: DPOC Muito Grave mostram uma redução no índice de massa corpórea e massa magra. A redução do índice de massa corpórea é um fator de risco independente para mortalidade em pacientes com DPOC. Evidências atuais sugerem que suplemento alimentar isolado pode não ser uma estratégia suficiente. Aumento da ingestão calórica é melhor se acompanhado por planos de exercícios que têm ação anabólica não especifica, e há algumas evidências que isto ajuda inclusive os pacientes sem depleção nutricional grave.

Educação: A maioria dos programas de reabilitação incluem um componente educacional, mas as contribuições específicas da educação para a melhora observada após reabilitação pulmonar permanecem indefinidas.

98 - Qual o tempo mínimo para treinamento em um pro grama de reabilitação pulmonar?

A duração mínima de um programa de reabilitação eficiente são 6 semanas; quanto mais tempo o programa continua, mais eficientes os resultados.. Entretanto, até agora, não foi desenvolvido um programa eficiente para manter os efeitos indefinidamente. Muitos médicos aconselham seus pacientes impossibilitados de participar de um programa estruturado a exercitar-se por conta própria (ex: andar 40 minutos diariamente). O benefício deste aconselhamento geral ainda não foi testado, mas é razoável sugeri-lo aos pacientes quando um programa formal não está disponível.

99 - A que paciente está indicado o uso de oxigenot erapia e quais as suas indicações?

A oxigenoterapia, um dos tratamentos não-farmacológicos principais para pacientes com Estádio IV: DPOC Muito Grave, pode ser administrado de três maneiras: terapia continuada de longo-prazo, durante o exercício e para aliviar dispnéia aguda. O objetivo principal da oxigenoterapia é de elevar a PaO2 basal ao nível do mar e em repouso para no mínimo 8,0 kPa (60 mm Hg) e/ou produzir uma SaO2 de no mínimo 90%, o que irá preservar a função dos órgãos vitais garantindo transporte de oxigênio adequado.

A administração de oxigênio de longo-prazo (> 15 horas por dia) a pacientes com insuficiência respiratória crônica tem mostrado aumentar a sobrevida. Pode também ter um impacto benéfico na hemodinâmica, nas características hematológicas, na capacidade de exercício, na mecânica pulmonar e no estado mental.

100 - Quais os parâmetros para a indicação de oxige noterapia prolongada?

• PaO2 < 7,3 kPa (55 mm Hg) ou SaO2 < 88 % com ou sem hipercapnia ;

• PaO2 entre 7,3 kPa (55 mm Hg) e 8,0 kPa (60 mm Hg), ou SaO2 de 88 %, se houver evidência de hipertensão pulmonar, edema periférico sugerindo insuficiência cardíaca congestiva ou policitemia (hematócrito > 55%).

Uma decisão sobre o uso de oxigênio prolongado deve se basear nos valores da PaO2 durante caminhada. A prescrição deve sempre incluir a fonte de oxigênio suplementar (gás ou liquido), o método de administração, a duração de uso e o fluxo em repouso, durante o exercício e durante o sono.

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101 - Como deve ser administrado o oxigênio?

O oxigênio geralmente é administrado por uma máscara facial, com fluxo inspiratório apropriado variando entre 24% e 35%. A máscara facial permite titulação exata do oxigênio, que é principalmente valiosa em pacientes com tendência à retenção de CO2. Entretanto, as máscaras faciais se deslocam da posição facilmente e restringem a alimentação e a conversação, de maneira que muitos pacientes preferem a utilização de cateter nasal. A administração de oxigênio por esta via requer gasometria sangüínea adicional para assegurar que está satisfatória, e pode requerer titulação individual. Outros métodos de administração de oxigênio mais especializados (ex: transtraqueal) estão disponíveis mas devem ser usadas apenas em centros especializados familiarizados com as indicações e complicações destes métodos.

Uma revisão detalhada dos usos de oxigênio na DPOC, junto com possíveis algoritmos de avaliação e informação sobre métodos de administração se encontra disponível em http://www.thoracic.org/.

102 - Que meios existem para o fornecimento de oxig ênio?

A fonte de oxigênio a ser fornecido pode ser um cilindro com gás mantido sob pressão, concentrador de oxigênio ou oxigênio líquido. Todos os métodos tem suas vantagens e desvantagens.

• O cilindro é encontrado em qualquer região do Brasil, mas o paciente fica restrito a sua casa, além de ser pesado e correr o risco de uma queda, com possibilidade de conseqüências físicas. Evidentemente, que este risco é minimizado mantendo-se o cilindro preso.

• O concentrador pode ser levado de um cômodo para outro e até para uma outra casa, em casa de deslocamento. No entanto, existe um custo pelo gasto de energia elétrica, o que deve ser levado em consideração.

• Oxigênio líquido permite que pequenos cilindros com 2 a 4 litros possam ser utilizados pelo paciente ao sair de casa, dando-lhe uma autonomia de 4 a 8 horas.

No Brasil, o preço mensal mais baixo é o do concentrador (preço 2007, aproximadamente 300 a 400 reais), depois o do oxigênio líquido e, por fim , o cilindro com gás sob pressão.

Oxigênio prolongado deve ser fornecido com extensões longas que permita que o paciente use o oxigênio em todas as áreas comuns da casa. Estudos recentes mostraram que as extensões podem ter até 60 metros sem que haja prejuízo no fornecimento do oxigênio. O tratamento deve ser de, no mínimo, 15 horas por dia, mas, preferivelmente, por 24 horas. Além disto, deve existir uma fonte de oxigênio que permita ao paciente deixar sua casa por um tempo apropriado e manter sua atividade sem que a saturação de oxigênio caia abaixo de 90%.

103 - Como o oxigênio leva à diminuição da dispnéia ?

O oxigênio suplementar diminui a estimulação dos quimioreceptores e, por conseguinte, do centro respiratório. A menor estimulação do centro diminui a freqüência respiratória e aumenta o tempo expiratório, fazendo com que haja maior tempo para a expiração se processe adequadamente. Isto reflete uma redução nos índices de hiperinsuflação dinâmica.

A oxigenoterapia reduz o custo de oxigênio respiratório e a ventilação minuto, um mecanismo que apesar de controverso ajuda a minimizar a sensação de dispnéia. Isto tem levado ao uso de oxigênio por curto período, para controlar dispnéia acentuada como ocorre após subir escadas. Entretanto, não existe beneficio em usar oxigênio por curto período para alivio sintomático antes ou após exercícios.

104 - Quais outros efeitos da oxigenoterapia prolon gada?

A oxigenoterapia contínua diminuiu a pressão arterial pulmonar em repouso em um estudo mas não em outro. Estudos prospectivos mostraram que o efeito hemodinâmico primordial da oxigenoterapia é prevenir a progressão da hipertensão pulmonar. A oxigenoterapia prolongada melhora o estado de alerta geral, a velocidade motora e a força do aperto da mão, embora os dados sejam menos claros sobre mudanças da qualidade de vida e estado emocional. A

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possibilidade de caminhar com oxigênio suplementar pode ajudar a melhorar o condicionamento físico e ter influência benéfica no estado psicológico dos pacientes.

105 - Por que é necessário considerar o aumento no fluxo de oxigênio nos pacientes com DPOC com uso contínuo de oxigenoterapia ao viaj arem em aviões?

As cabines de avião a jato são mantidas com uma pressão equivalente a 8 mil pés, aproximadamente 2450 metros, o que leva à diminuição da PaO2 de uma pessoa normal a, aproximadamente, 70 mmHg. Pacientes com DPOC e hipoxêmicos terão acentuada diminuição da sua PaO2, tornando-os dispnéicos. Assim, os pacientes que são hipoxêmicos e já fazem o uso de oxigenoterapia prolongada tem de aumentar o fluxo do oxigênio durante a viagem.

106 - Qual o procedimento para os pacientes com DPO C com uso contínuo de oxigenoterapia ao viajarem em aviões?

Embora viagens aéreas sejam seguras para a maioria dos pacientes com insuficiência respiratória crônica que estão em uso de oxigênio prolongado, os pacientes devem ser instruídos a aumentar o fluxo em 1-2 L/min durante o vôo. O ideal seria que os pacientes que viajam de avião pudessem manter uma PaO2 em vôo de no mínimo 6,7 kPa (50mm Hg). Estudos indicam que isto pode ser conseguido naqueles com hipoxemia moderada a grave ao nível do mar com oxigênio suplementar a 3 L/min com cânula nasal ou 31% com máscara facial Venturi. Aqueles com PaO2 em repouso ao nível do mar >9,3 kPa (70 mm Hg) provavelmente estarão seguros de voar sem suplemento de oxigênio, embora é importante enfatizar que uma PaO2 > 9,3 kPa (70 mm Hg) em repouso ao nível do mar não exclui o desenvolvimento de hipoxemia grave quando viajando por ar. Considerações cuidadosas devem ser dadas a qualquer comorbidade que possa prejudicar o transporte de oxigênio para os tecidos (ex.: problemas cardíacos, anemia). Do mesmo modo, andar pelo corredor do avião pode agravar profundamente a hipoxemia. Os pacientes que fazem uso de oxigenoterapia prolongada, ao viajarem de avião, teriam de comunicar ao seu pneumologista, para que esse faça uma solicitação de oxigênio suplementar, com antecedência à companhia aérea. Não é permitido que o paciente traga o seu cilindro de oxigênio para bordo.

107 - Existe indicação de suporte ventilatório em p acientes na fase estável?

Ventilação não-invasiva (usando aparelhos de pressão negativa ou positiva) é atualmente amplamente usada para tratar exacerbações agudas da DPOC. Ventilação por pressão negativa não é indicada para o tratamento crônico de pacientes no Estádio IV: DPOC Muito Grave, com ou sem retenção de CO2. Foi demonstrado não ter qualquer efeito na dispnéia, tolerância ao exercício, gasometria arterial, força dos músculos respiratórios ou qualidade de vida em um amplo ensaio aleatorizado em pacientes com DPOC com insuficiência respiratória crônica.

Embora estudos preliminares sugeriram que combinando ventilação por pressão positiva intermitente não-invasiva (NIPPV) com oxigenoterapia prolongada pudesse melhorar algumas variáveis de desfecho, dados atuais não apóiam o uso de rotina desta combinação. Entretanto, comparado à oxigenoterapia prolongada isolada, o acréscimo de NIPPV pode diminuir a retenção do dióxido de carbono e melhorar a dispnéia em alguns pacientes. Assim, embora no presente a NIPPV não possa ser recomendada para tratamento de rotina em pacientes com insuficiência respiratória crônica devido à DPOC, a combinação de NIPPV com oxigenoterapia prolongada pode ser de alguma utilidade em um subgrupo selecionado de pacientes, principalmente naqueles com hipercapnia diurna pronunciada.

108 - O que é a bulectomia?

A bulectomia é um procedimento cirúrgico antigo para o enfisema bolhoso. A remoção de uma grande bolha que não contribui para a troca gasosa descomprime o parênquima pulmonar adjacente. A bulectomia pode ser realizada por toracoscopia. Em pacientes cuidadosamente selecionados, este procedimento é eficiente em reduzir a dispnéia e melhorar a função pulmonar.

109 - Quais as indicações para a bulectomia?

Bolhas podem ser removidas para aliviar sintomas locais como hemoptise, infecção ou dor torácica e permitir a re-expansão de região pulmonar comprimida. Esta é a indicação usual para pacientes com DPOC. Ao considerar o possível beneficio da cirurgia é crucial estimar o efeito da bolha no pulmão e a função da área não bolhosa.

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Tomografia do tórax, gasometria arterial e teste de função pulmonar completo são essenciais antes de tomar qualquer decisão a respeito da conveniência para ressecção de uma bolha. Capacidade de difusão normal ou minimamente reduzida, ausência de hipoxemia significante e evidência de redução regional da perfusão com boa perfusão no restante do pulmão são indicação de que o paciente provavelmente irá se beneficiar da cirurgia. Entretanto, hipertensão pulmonar, hipercapnia e enfisema grave não são contra-indicações absolutas para bulectomia. Alguns pesquisadores recomendam que as bolhas devem ocupar 50% ou mais do hemitórax e produzir deslocamento nítido do pulmão adjacente antes que seja realizada cirurgia.

110 - O que é a cirurgia redutora de volume pulmona r (CRVP)?

A cirurgia redutora de volume pulmonaré um procedimento cirúrgico em que partes do pulmão são ressecadas para reduzir a hiperinsuflação, o que torna os músculos respiratórios geradores de pressão mais eficientes ao melhorar sua eficiência mecânica (medida pela relação comprimento/tensão, curvatura do diafragma e área de aposição). Além disto, a cirurgia redutora de volume pulmonar aumenta a pressão de retração elástica pulmonar e assim melhora o fluxo expiratório. Mais informações no tema Cirurgia redutora do volume pulmonar no enfisema.

111 - Quais são os pacientes que tem indicação de c irurgia redutora de volume pulmonar (CRVP)?

Um grande estudo multicêntrico (NETT) de 1.200 pacientes comparando CRVPcom tratamento clínico mostrou que após 4,3 anos, somente pacientes com enfisema de lobos superiores e baixa capacidade de exercício e submetidos à cirurgia tiveram sobrevida superior a pacientes similares que receberam tratamento clínico (54% vs. 39,7%). Além disto, os pacientes cirúrgicos experimentaram melhora de sua capacidades máxima de exercício e da qualidade de vida relacionada à saúde. A vantagem da cirurgia sobre o tratamento clínico foi menos significante em pacientes que apresentavam outras distribuições de enfisema ou alta capacidade para exercícios antes do tratamento.

A CRVP está formalmente contra-indicada em pacientes com DPOC com difusão e VEF1 abaixo de 20% do seu valor previsto pela alta mortalidade nos primeiros 30 dias. Mais informações no tema Cirurgia redutora do volume pulmonar no enfisema.

112 - Qual a indicação para transplante pulmonar no paciente com DPOC?

Em pacientes com DPOC muito avançada selecionados apropriadamente, o transplante pulmonar tem mostrado melhorar a qualidade de vida e a capacidade funcional, embora a Joint United Network for Organ Sharing em 1998 mostrou que o transplante pulmonar não aumenta a sobrevida em pacientes com enfisema terminal após dois anos. O critério de encaminhamento para transplante pulmonar inclui VEF1< 35% do previsto, PaO2 < 7,3 – 8.0 kPa (55-60 mm Hg), PaCO2 > 6,7 kPa (50 mm Hg) e hipertensão pulmonar secundária.

O transplante pulmonar é limitado pela falta de doadores de órgãos, o que levou alguns centros a adotar a técnica de transplante de pulmão único. As complicações mais comuns observadas em pacientes com DPOC após transplante de pulmão, além da mortalidade operatória, são rejeição aguda e bronquiolite obliterante, citomegalovírus, outras infecções oportunistas por fungos (Candida, Aspergillus, Crypococcus, Carinii) ou bactérias (Pseudomonas, Staphylococcus sp.), doença linfoproliferativa e linfomas.

Outra limitação para transplante pulmonar é seu custo. Nos Estados Unidos, o custo de internação associado à transplante pulmonar tem variado de US$110.000 a bem acima de U$200.000. Os custos permanecem elevados por meses a anos após a cirurgia devido ao alto custo das complicações e dos tratamentos imunosupressivos que precisam ser iniciados durante ou imediatamente após cirurgia.

113 - De forma resumida, quais são as recomendações da SBPT (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia) para o tratamento da DPOC ?

A tabela 10 resume as recomendações do último consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) para o tratamento da DPOC.

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»» Tabela 10

Tabela 10. Orientações terapêuticas de acordo com o s estádios da DPOC (SBPT) Estádios Orientações terapêuticas

I β2-agonistas de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário II Reabilitação pulmonar

Sintomas eventuais: β2-agonistas de curta duração e/ou ipratrópio, quando necessário.

Sintomas persistentes: 1) Broncondilatador beta-dois adrenérgico de longa duração (formoterol ou salmeterol) e / ou anticolinérgico de longa duração (tiotrópio); Caso decida-se pela associação dos dois broncodilatadores, administrar por 15 a 60 dias e suspender um dos medicamentos e observar por outro período de 15 a 60 dias : se o paciente se mantiver estável, manter o esquema; se houver piora, retornar com o broncodilatador suspenso; 2) Após etapa 1, se sintomas ainda estiverem acentuados, associar xantina.

III Reabilitação pulmonar β2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) e tiotrópio. Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem os sintomas. Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (> 2

exacerbações/ano). IV Reabilitação pulmonar

β2-agonistas de longa duração (formoterol ou salmeterol) e tiotrópio Acrescentar xantina de longa duração, se persistirem os sintomas. Corticóide inalatório se exacerbações freqüentes (> 2

exacerbações/ano). Oxigenoterapia Estudar indicações cirúrgicas para o tratamento do enfisema (cirurgia

redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar).

114 - Quando o tratamento de um paciente com DPOC p ode ser conduzido pelo clínico e quando deve ser encaminhado a um pneumologista?

Os pacientes nas fases iniciais da doença podem e devem ser conduzidos pelo clínico geral, que, nesse caso, deve procurar ter um bom conhecimento da terapêutica anti-tabágica e do uso de broncodilatadores. Os pacientes que se situam nos níveis mais avançados do estadiamento devem ser, preferencialmente, conduzidos por um pneumologista, que terá melhores condições de orientá-los com relação a atitudes terapêuticas mais específicas, tais como oxigenoterapia e reabilitação pulmonar.

115 - Ao final deste tema, como podemos resumir as ações a serem tomadas nos vários aspectos do tratamento do paciente com DPOC, na fas e estável? Prevenir a progressão da doença

• cessação do tabagismo

Diminuir os sintomas

• reabilitação, broncodilatador

Melhorar a tolerância ao exercício

• reabilitação, broncodilatador, oxigenoterapia

Melhorar a qualidade de vida

• reabilitação, broncodilatador, corticóide inalatório, oxigenoterapia

Prevenir e tratar as exacerbações

• broncodilatador, corticóide inalatório, oxigenoterapia

Reduzir a mortalidade

• associação corticóide com beta agonista de longa duração?

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116 - Leitura recomendada

ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946.

Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstrcutive Pulmonary Disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2007. www.goldcopd.com

Estratégia Global para o Diagnóstico, Conduta, e Prevenção da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2007. www.golddpoc.com.br

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Jornal de Pneumologia 2004; 30:S1-S42.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Atualização 2006; site SBPT.

Menezes AMB, Jardim JR, Padilla RP et al. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO Study in São Paulo, Brazi.l Cad Saúde Pública 2005; 21:1565-1573.

Menezes AMB, Padilla RP, Jardim JR et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet 2005;366:1875-1881.