Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007
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ZONA CINZENTA em PAAF MAMA:ZONA CINZENTA em PAAF MAMA: LESÕES EPITELIAIS PROLIFERATIVASLESÕES EPITELIAIS PROLIFERATIVAS INTRA-DUCTAISINTRA-DUCTAIS
Marília CechellaUniversidade Federal de S. Maria-RS
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Zona "cinzenta"
PAAF PAAF dede MAMA MAMA
BENIGNO BENIGNO MALIGNO MALIGNO
• Lesões indeterminadasLesões indeterminadas• Lesões suspeitas, mas nãoLesões suspeitas, mas não conclusivas de malignidadeconclusivas de malignidade
C.Indeterm. C.Suspeita
M.Cechella/UFSM
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LESÕES EPITELIAIS PROLIFERATIVAS INTRA-DUCTAIS da MAMA
Compreende dois grupos:• Hiperplasia epitelial sem e com atipias• Carcinomas in situ de baixo grau
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LESÕES PROLIFERATIVASINTRA-EPITELIAIS ou INTRA-DUCTAIS
ContinuumContinuum morfológico morfológico: : • Hiperplasia ductal sem atipias (HD usual)Hiperplasia ductal sem atipias (HD usual)• Hiperplasia ductal com atipias (HD atípica)Hiperplasia ductal com atipias (HD atípica)• Carcinoma ductal Carcinoma ductal in situ in situ de baixo graude baixo grau• Hiperplasia lobularHiperplasia lobular• Carcinoma lobular Carcinoma lobular in situin situ
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LESÕES PROLIFERATIVAS DA MAMA
DUCTONORMAL
HIPERPLASIAINTRADUCTAL
HIPERPLASIAINRADUCTALATÍPICA
CARCINOMAINTRADUCTALIN SITU
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO
LESÕES PROLIFERATIVAS
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ALTERAÇÕES ALTERAÇÕES
PROLIFERATIVASPROLIFERATIVASEPITELIAISEPITELIAIS
da MAMA da MAMA
LESÕES INTRADUCTAISLESÕES INTRADUCTAIS
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SUBCLASSIFICAÇÃO da doença epitelial SUBCLASSIFICAÇÃO da doença epitelial
proliferativa da mama pela citologia. proliferativa da mama pela citologia. É POSSÍVEL?É POSSÍVEL?
DOENÇADOENÇA PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA Continuum morfológico
• Hiperplasia epitelial sem atipia• Hiperplasia epitelial com atipia• Carcinoma in situ de baixo grau
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DISTINÇÃO entre doença epitelial proliferativa e não DISTINÇÃO entre doença epitelial proliferativa e não
proliferativa da mama pela citologia. proliferativa da mama pela citologia. É POSSÍVEL?É POSSÍVEL?
D. D. PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA
• Hiperplasia epitelial sem atipia• Hiperplasia epitelial com atipia• Carcinoma in situ de baixo grau
D. NÃO PROLIFERATIVAD. NÃO PROLIFERATIVAAlterações funcionais benignas Alterações fibrocísticas
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Desde 1995, já foram descritos alguns critérios citológicos, no grupo das chamadas LESÕES PROLIFERATIVAS INTRA-DUCTAIS.
Não são consensuais Baixa taxa de reprodutibilidade
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““Há Há significativa superposiçãosignificativa superposição nas nas características citológicas entre doençacaracterísticas citológicas entre doença não proliferativa e doença proliferativa não proliferativa e doença proliferativa sem atipia. Assim, a distinção entre as duas sem atipia. Assim, a distinção entre as duas entidades é difícil em esfregaços citológicos”. entidades é difícil em esfregaços citológicos”.
Frost A. Frost A. et alet al.. Cancer Cytopathology Cancer Cytopathology 81(1):22-28, 1997.81(1):22-28, 1997.
![Page 11: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/11.jpg)
Lee, MN; Wang HH.
Diagn Cytopathol 18:56-61, 1998.
Só 55% de correlação entre atipias citológicas x histologia.
Stanley MW; Startanly Henry MJ; Zera R. Human Pathology 1994; 25: 485-492.
“Os critérios clássicos citologicamente descritos para as atipias ductais não são específicos.”
De May, R. The Art of Cytopathology , 1996.
“Há diversas entidades com padrão proliferativo e citologia superponíveis, por isso é difícil caracterizá-las à citologia.”
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“Interobserver variability in the classification of proliferative breast lesions by fine needle aspiration: results of the Papanicolau Society of Cytopathology Study”
Sidawy MF; Stoeler MH; Frable WJ; Frost AR;Massod S and Miller TR. Acta Cytol 39:973-74, 1995.
Concordância: apenas 2/12 (16%)Correlação C-H só em 26/72 (36%)
![Page 13: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/13.jpg)
Nacional Cancer Institute/ BethesdaNacional Cancer Institute/ Bethesda PAAF de mama: 5 gruposPAAF de mama: 5 grupos
• BenignoBenigno• Indeterminado/AtípicoIndeterminado/Atípico• Suspeito/ Provavelmente malignoSuspeito/ Provavelmente maligno• MalignoMaligno• InsatisfatórioInsatisfatório
Abati A. Abati A. et al. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 16:295-311, 1997.
![Page 14: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/14.jpg)
Anna Bofin Anna Bofin et alet al. Diagn Cytopathology 2004; 31: 207-15.
Apesar disso, permaneceu o interesse em tentar buscar umApesar disso, permaneceu o interesse em tentar buscar um modelo que permita diferenciar, com um alto grau de modelo que permita diferenciar, com um alto grau de acurácia, entre proliferação epitelial benigna, por um lado, acurácia, entre proliferação epitelial benigna, por um lado, e lesões malignas ou quase malignas, por outro lado.e lesões malignas ou quase malignas, por outro lado.
• LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA (=LP sem atipias)
• LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA com atipias (LP indeterminadas)
![Page 15: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/15.jpg)
LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA
(= hiperplasia epitelial sem atipias)
• Celularidade moderada a abundante.Celularidade moderada a abundante.
• Blocos celulares de 10 a 20 núcleos, com bordos irregulares,Blocos celulares de 10 a 20 núcleos, com bordos irregulares, frequentemente dobrados, associadas a mioepitélio.frequentemente dobrados, associadas a mioepitélio.
• Várias células mioepiteliais isoladas (núcleos nus)Várias células mioepiteliais isoladas (núcleos nus)
• Células têm formas diferentes/ núcleos com cromatina finamenteCélulas têm formas diferentes/ núcleos com cromatina finamente granular e nucléolo pouco evidente.granular e nucléolo pouco evidente.
• Por vezes, identificação de espaços ou fendas com bordos irregulares.Por vezes, identificação de espaços ou fendas com bordos irregulares.
• Células apócrinas/espumosas - fragmentos de estroma.
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LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA
• agrupamentos 10-20 céls.agrupamentos 10-20 céls.• núcleos nus isoladosnúcleos nus isolados
celularidade abundantecelularidade abundante
![Page 17: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/17.jpg)
mioepitélio sobre célulasductais
LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA
grandes placas celulares coesas
![Page 18: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/18.jpg)
• fragtos. de bordos irregulares, dobrados sobre si mesmos
• fendas/ luzes irregulares
• fundo: material amorfo com células espumosas
LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA
![Page 19: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/19.jpg)
LESÃO PROLIFERATIVA BENIGNA (=HD sem ATIPIA)LESÃO PROLIFERATIVA BENIGNA (=HD sem ATIPIA)
atipias nucleares discretas
células metaplásicasapócrinas
![Page 20: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/20.jpg)
Favorece LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA com ATIPIAS (= hiperplasia ductal atípica x carcinoma ductalin situ*) (*) Uma diferença confiável entre eles não é possível à citologia.
• Celularidade geralmente abundante.Celularidade geralmente abundante.
• Blocos celulares tridimensionais e com bordos regulares,Blocos celulares tridimensionais e com bordos regulares, geralmente sem células mioepiteliais.geralmente sem células mioepiteliais.
• Núcleos nus bipolares ausentes ou em pequeno número.Núcleos nus bipolares ausentes ou em pequeno número.
• População celular de aspecto homogêneo, monomórfico, em geral dePopulação celular de aspecto homogêneo, monomórfico, em geral de pequeno tamanho ou de tamanho intermediário.pequeno tamanho ou de tamanho intermediário.
![Page 21: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/21.jpg)
Favorece LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA com ATIPIAS (= hiperplasia ductal atípica x carcinoma ductalin situ*) (*) Uma diferença confiável entre eles não é possível à citologia.
• Células ductais com atipias (superposição, pleomorfismo,Células ductais com atipias (superposição, pleomorfismo, perda da polaridade celular; núcleos redondos ou ovais, perda da polaridade celular; núcleos redondos ou ovais, c/ hipercromatismo, irregularidade da membrana, c/ hipercromatismo, irregularidade da membrana, adensamento da cromatina e nucléolos pequenos, mas bem evidentes)adensamento da cromatina e nucléolos pequenos, mas bem evidentes)
• Espaços intercelulares de contornos regulares Espaços intercelulares de contornos regulares (padrão cribriforme).(padrão cribriforme).
• Menor coesividade celular nas porções marginais dos agrupamentosMenor coesividade celular nas porções marginais dos agrupamentos com ocasional desprendimento de céls. epiteliais. Às vezes, céls. decom ocasional desprendimento de céls. epiteliais. Às vezes, céls. de citoplasma intacto, isoladas ou em grupos de poucas células.citoplasma intacto, isoladas ou em grupos de poucas células.
![Page 22: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/22.jpg)
Na prática, é difícil a subclassificação das alterações proliferativas,Na prática, é difícil a subclassificação das alterações proliferativas,porque:porque:
4) Há significativa superposição entre AFC não proliferativa e AFC proliferativa sem atipias.
2) Há semelhança no quadro citológico entre AFC sem atipias e com atipias.
3) Há várias lesões “proliferativas” (benignas e malignas) com quadro citológico superponível ao de hiperplasia intraductal usual e atípica:
Adenose e Adenose esclerosantePapilomatose e Papiloma intraductal
Cicatriz radial/ Lesão esclerosante complexaCarcinoma ductal in situ de baixo grau (de pequenas células).
![Page 23: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/23.jpg)
REGRA de OURO:REGRA de OURO:
Quando algumas características fogem do quadro habitual deAFC - hipercelularidade, ou certa perda da coesividade das células e algum grau de atipia celular - o mais importante é definir se o padrão citológico é benigno, indeterminado/ atípico, ou suspeito de malignidade.
Isto é mais apropriado do que lançar-se à árdua tarefa de tentar enquadrá-los em um entidade “proliferativa” específica.
![Page 24: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/24.jpg)
Como eu relato as alterações epiteliaisproliferativas da mama, na prática diária?
![Page 25: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/25.jpg)
• Compatível com HE sem atipias• Provável HE sem atipias• Sugestivo de HE benigna• Lesão indeterminada (provavelmente benigna)• Atipias de significado indeterminado• Suspeito, mas não conclusivo de malignidade
RELATÓRIO CITOPATOLÓGICO
![Page 26: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/26.jpg)
Conclusão: Os achados citológicos enquadram-se noespectro das alterações fibrocísticas da mama,com provável componente de hiperplasiaepitelial sem atipias.
M. Cechella UFSM
![Page 27: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/27.jpg)
Conclusão: Achados citológicos compatíveis com hiperplasia epitelial sem atipias, em umcontexto de alterações fibrocísticas.
M. Cechella
![Page 28: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/28.jpg)
Conclusão: Doença proliferativa da mama, sugestiva de hiperplasia epitelial sem atipias.
M. Cechella
![Page 29: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/29.jpg)
Conclusão: Lesão citologicamente indeterminada ( hiperplasia epitelial de tipo usual ? )
Conclusão: Atipias citológicas de significado indeterminado(condição fibrocística com hiperplasia epitelialx carcinoma ductal in situ de baixo grau ?).
M. Cechella
![Page 30: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/30.jpg)
Conclusão: Lesão citologicamente suspeita (hiperplasia ductal com atipias x CDIS )x CDIS ) Conclusão: Lesão citologicamente suspeita(CDIS x Carcinoma ductal invasivo baixo DIS x Carcinoma ductal invasivo baixo grau).grau).
M. Cechella
![Page 31: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/31.jpg)
Conclusão: Citologia suspeita, mas não conclusiva demalignidade. Imperativo estudo histológico.
M. Cechella
![Page 32: Zona Cinzenta Em Paaf Mama 2007](https://reader036.fdocumentos.com/reader036/viewer/2022082309/559d31c21a28ab0b6b8b4642/html5/thumbnails/32.jpg)
CASOS DUVIDOSOS/ DIFÍCEIS CASOS DUVIDOSOS/ DIFÍCEIS