SERVIÇO PÚBLICO FEDERALUNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO

SULINSTITUTO DE CIÊNCIAS BÁSICAS DA SAÚDE

Rua Sarmento Leite, 500 – Porto Alegre – RS - BrasilTelefone: (51) 3308-3452 – e-mail: icbs@ufrgs.br

Site: http://www.ufrgs.br/icbs

AUTORIZAÇÃO DE ENTRADA NO ICBS(Fluxo: Protocolo > Gerência)

Porto Alegre, _____de_____________ de _______.A(o) Sr(a).Diretor(a) do Instituto de Ciências Básicas da Saúde N/Universidade

Assunto: “Autorização de entrada no ICBS”

Senhor(a) Diretor(a):

Informamos que o(s) aluno(s) abaixo relacionado(s), terão permissão para entrar no prédio do ICBS no(s) local(is) e na(s) data(s) especificada(s):RESPONSÁVEL (nome completo)

RESPONSÁVEL:Unidade/Deptº:

Cargo:Local:Data:

Horário: Finalidade:

PESSOA(S) AUTORIZADA(S) (nome completo)

1.2.3.4.5.6.7.8.9.

10.11.12.13.14.15.16.

Cordialmente,

________________________________________________Responsável pelos alunos (Assinatura)

.............................................................................................................................................................

AUTORIZAÇÃO DA GERÊNCIA: Data: _____/_____/________.

_______________________________________________Carimbo e assinatura

Responsável pela autorização

OBS: Este formulário, com a assinatura do responsável, deverá ser entregue no protocolo do ICBS com um dia de antecedência da data de entrada no Instituto.