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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
ROSILAINE SCHENA
ERUPO ECTPICA DE PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES
SUPERIORES: REVISO DE LITERATURA
Porto Alegre
2013
ROSILAINE SCHENA
ERUPO ECTPICA DE PRIMEIROS MOLARES PERMANENTES
SUPERIORES: REVISO DE LITERATURA
Tr a b a l h o d e C o n c l u s o d e C u r s o apresentado ao Curso de Graduao em Odontologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, como requisito parcial para obteno do ttulo de Cirurgio-Dentista.
Orientador: Prof. Dr. Jos Renato Prietsch
Porto Alegre
2013
CIP Catalogao na Publicao
Schena, Rosilaine Erupo ectpica de primeiros molares permanentes superiores: reviso de literatura / Rosilaine Schena. 2013. 26 f.
Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Odontologia) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Faculdade de Odontologia, Curso de Graduao em Odontologia, Porto Alegre, BR-RS, 2013. Orientador: Jos Renato Prietsch 1. Erupo ectpica de dente. 2. Erupo dentria. 3.
Ortodontia. I. Prietsch, Jos Renato. II. Ttulo.
Elaborada por: Ida Rossi - CRB/10-771
A minha av, Ilka Melania Hauth (in memoriam), pelas palavras de otimismo, com as
quais sempre me incentivou a persistir nos meus sonhos.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais, Amplio e Iraci, que me deram o dom da vida! Muitas vezes
trabalharam dobrado, abdicando de seus sonhos em prol dos meus. Obrigada por
me proporcionarem uma das maiores riquezas da vida: o estudo.
minha irm, Gislaine, pela amizade e incentivo, pelas brigas e risadas
costumeiras, que, quando ausentes, deixam em mim um grande vazio.
minha tia-av, Sabina, que abriu as portas de sua casa e me acolheu de
braos abertos, nos meus primeiros meses em Porto Alegre, pelo carinho e ateno.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Jos Renato Prietsch por toda ateno, pacincia
e prontido para me orientar no decorrer deste trabalho, sempre com consideraes
relevantes e fundamentais para o desenvolvimento do assunto aqui abordado.
Ao Daniel e Sergio Hergemller, pelo incentivo a ingressar na carreira
odontolgica.
s minhas eternas vizinhas, Roberta e Niane, sempre dispostas a me ajudar,
pelas palavras nos momentos de angstia, que tornaram esta etapa mais leve, e
pelas sempre agradveis jantas e chimarres.
minha amiga e irm de corao, Lydiane, pelo afeto e apoio nos momentos
em que mais precisei ao longo desta jornada.
Aos amigos que fiz no decorrer da faculdade, em especial a Lisi (e aqui fica no
apenas o meu muito obrigada, mas tambm da Cindy pelos cuidados ao longo do
primeiro semestre), Dessa, Karen, dina, Xika, Robe, Charle, Creta, Leti, Fran, com
os quais compartilhei no s os melhores momentos da vida acadmica, como
festas, viagens, noites de estudos, mas tambm aqueles momentos de maior
apreenso, angstia, dvidas e anseios sobre o futuro de nossas carreiras e de
nossas vidas.
Aos pacientes pela confiana e compreenso.
A todos, o meu muito obrigada!
Se enxerguei mais longe, foi porque me apoiei sobre os ombros de gigantes.
Isaac Newton
RESUMO
SCHENA, Rosilaine. Erupo ectpica de primeiros molares permanentes superiores: reviso de literatura. 2013. 27 f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao em Odontologia) Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2013.
Erupo ectpica uma alterao do caminho padro de erupo da dentio permanente. Com base nos estudos avaliados, observa-se uma prevalncia em torno de 4% para populao em geral e de quase 20% para irmos de crianas afetadas. O molar considerado como ectopicamente irrompido quando na radiografia observa-se uma imagem sobreposta do elemento impactado sobre a raiz disto-vestibular do dente decduo. O atraso unilateral ou bilateral no surgimento do primeiro molar superior permanente ou um trajeto de erupo em que as cspides distais esto surgindo antes das cspides mesiais deve ser considerado como sinal deste distrbio. Uma radiografia de acompanhamento ao longo do tempo vai permitir o diagnstico diferencial entre erupes ectpicas reversveis e irreversveis. Em ambos os casos, uma reabsoro patolgica da raiz distal dos segundos molares decduos produzida. Quando apenas pequenas quantidades de reabsoro forem observadas a autocorreo espontnea pode ser esperada, estando indicado um perodo de acompanhamento. Porm, se o bloqueio da erupo persistir ou a reabsoro continuar a aumentar algum tipo de tratamento estar indicado. Quando a interveno se fizer necessria a abordagem bsica distalizar e verticalizar o dente erupcionado ectopicamente. Se a necessidade de movimentao for pequena pode-se, ento, utilizar separador de lato, mola de separao ou separador elstico para que se tenha os movimentos desejados. Em casos onde houver a necessidade de maior movimento para distal do que se consegue com estes simples aparelhos, deve-se utilizar mecnicas mais sofisticadas, inclusive aparelhos extra-oral.
Palavras-chave: Erupo ectpica de dente. Erupo dentria. Ortodontia.
ABSTRACT
SCHENA, Rosilaine. Ectopic eruption of maxillary first permanent molars: a review. 2013. 27 f. Final Paper (Graduation in Dentistry) Faculdade de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 2013.
Ectopic eruption is a change in the default path of eruption in the permanent dentition. Based in the studies reviewed, there is a prevalence of about 4% for the general population and nearly of 20% for siblings of affected children. The molar is considered ectopically erupted when in the radiograph there is a superimposed image of the impacted element on the distobuccal root of the deciduous tooth. Unilateral or bilateral delay in the emergence of the first permanent molar eruption path or if the distal cusps are appearing before the mesial cusps that should be considered as a sign of this disorder. A radiograph follow-up over time will allow the differential diagnosis between reversible and irreversible ectopic eruption. In both cases, a pathological resorption in the distal root in the second primary molars are produced. When only small amounts of resorption were observed, spontaneous self-correction could be expected, and a monitoring period. Is indicated however, if the blocking eruption persists or the reabsorption continues to increase, some kind of treatment will be indicated. When intervention is necessary, the basic approach is to distalize and verticalize the ectopically erupted tooth. When a little movement, is need a brass separator, separating spring or elastic in order to have the desired movement. In cases where there is a need separador can be used in order for greater distal movement than is achieved with these simple devices, we should used more sophisticated mechanics, including extra-oral devices.
Keywords: Ectopic eruption of the teeth. Dental eruption. Orthodontic.
SUMRIO
1 INTRODUO.....................................................................................................08
2 OBJETIVOS.........................................................................................................10
2.1 ESPECFICOS.....................................................................................................10
3 METODOLOGIA..................................................................................................11
3.1 CRITRIOS PARA A AVALIAO DOS ESTUDOS NESTA REVISO...............11
3.2 ESTRATGIA DE BUSCA PARA IDENTIFICAO DOS ESTUDOS..................11
3.3 BASE DE DADOS ELETRNICA........................................................................11
3.4 BUSCA MANUAL.................................................................................................12
3.5 SELEO DOS ESTUDOS.................................................................................12
3.6 CRITRIOS DE INCLUSO................................................................................12
3.7 CRITRIOS DE EXCLUSO...............................................................................12
4 REVISO DE LITERATURA................................................................................13
5 DISCUSSO........................................................................................................22
6 CONSIDERAES FINAIS E CONCLUSO.....................................................25
REFERNCIAS....................................................................................................26
1 INTRODUO
Segundo Kimmel et al. (1982), o primeiro relato na literatura sobre erupo
ectpica de primeiros molares superiores datada de 1923. Desde ento muitos
relatos de casos, tcnicas de tratamento, especulaes sobre os fatores etiolgicos
e descries sobre o padro de reabsoro foram publicados. Alm disso, existem
vrios estudos apresentando dados sobre a prevalncia da erupo ectpica.
Erupo ectpica, de acordo com Bjerklin e Kurol (1983), uma alterao do
caminho padro de erupo da dentio permanente. Mesmo este termo sendo
referido a qualquer dente, ele tambm aplicado aos primeiros molares
permanentes, quando o padro de erupo normal interrompido ou bloqueado.
Este bloqueio ocorre devido a mesializao do molar permanente por falta de
espao na regio da tuberosidade. A poro mesial do primeiro molar permanente
fica bloqueado apicalmente na poro distal do segundo molar decduo. Esta
condio faz com que ocorra reabsoro radicular do segundo molar decduo.
Existem dois tipos de erupo ectpica bem distintas, a reversvel e a
irreversvel (BJERKLIN; KUROL, 1981; YASEEN et al., 2011). No primeiro tipo, tem-
se uma auto correo e o molar consegue erupcionar na posio normal no arco
dentrio, porm o dente decduo sofre uma pequena reabsoro atpica. No tipo
irreversvel, o primeiro molar permanente fica retido na parte distal do segundo molar
decduo na regio cervical e no erupciona para a sua posio normal.
A erupo ectpica, portanto, pode auto corrigir-se: o molar permanente
escapa da posio de bloqueio e erupciona em posio normal. Se isso no ocorrer,
e o primeiro molar permanente continuar com o eixo de erupo mesializado,
causar extensa destruio, s vezes at, a perda prematura do segundo molar
decduo. O deslocamento mesial dos primeiros molares permanentes pode gerar
uma diminuio na permetro do arco dentrio, e, eventualmente, uma impaco do
segundo pr-molar e uma m ocluso futura (KIMMEL et al., 1982).
No existe nenhum fator etiolgico bem definido para tal distrbio. Maxila
menor, erupo e angulao anormal do molar permanente, erupo precoce do
primeiro molar permanente superior, tamanho maior do que o normal dos dentes
decduos e permanentes, falta de crescimento sseo na regio da tuberosidade e
posio posterior da maxila em relao base do crnio so fatores que podem
08
causar erupo ectpica dos molares permanentes (BJERKLIN; KUROL, 1981;
KIMMEL et al., 1982).
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2 OBJETIVOS
O objetivo desse estudo foi revisar a literatura sobre a erupo ectpica dos
primeiros molares permanentes superiores.
2.1 ESPECFICOS
- Determinar a etiologia da ectopia dos primeiros molares permanentes
superiores.
- Verificar a prevalncia da ectopia dos primeiros molares superiores na
populao.
- Estabelecer os mtodos de diagnsticos.
- Revisar as alternativas de tratamento.
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3 METODOLOGIA
A seguir est descrita detalhadamente a metodologia aplicada nesta
reviso.
3.1 CRITRIOS PARA A AVALIAO DOS ESTUDOS NESTA REVISO
Estudos clnicos que avaliaram a prevalncia na populao, mtodos de
diagnsticos e/ou alternativas de tratamento da ectopia dos primeiros molares
superiores.
3.2 ESTRATGIA DE BUSCA PARA IDENTIFICAO DOS ESTUDOS
Para identificao dos estudos includos nesta reviso, ou considerados para
a mesma, foram realizadas buscas detalhadas nas base de dados. Tais buscas
foram realizadas no MEDLINE, PUBMED, Cochrane Oral Health Group, Scielo e
Bireme, sendo selecionados resumos publicados entre 1981 e 2012, em lngua
portuguesa e inglesa. A estratgia de busca utilizou uma combinao de descritores
e palavras-chave.
Na lngua inglesa foram utilizadas as seguintes palavras-chave:
1. Ectopic eruption
2. First permanent molars
3. Prevalence
4. Etiology
5. Orthodontic treatment
Na literatura de lngua portuguesa foram utilizados os seguintes descritores:
1. Erupo Ectpica de Dente
2. Erupo Dentria
3. Ortodontia
3.3 BASE DE DADOS ELETRNICA
As bases eletrnicas utilizadas foram as seguintes:
Cochrane Oral Health Group.
MEDLINE.
PUBMED.
Scielo.
11
Bireme.
3.4 BUSCA MANUAL
Para complementar o estudo foi feita uma busca manual em bibliotecas, dos
artigos eventualmente no contemplados na busca eletrnica dentro do perodo
referido.
3.5 SELEO DOS ESTUDOS
Foram examinados os ttulos e os resumos de todos os estudos encontrados
por meio de buscas eletrnicas e manual. Dentre estes, foram avaliados os estudos
que cumpriram com os critrios de incluso.
3.6 CRITRIOS DE INCLUSO
Peridicos disponveis no portal de peridicos da Capes e pertencentes ao
acervo da biblioteca da FO-UFRGS.
Publicados em lngua inglesa e portuguesa.
Banco de dados MEDLINE, PUBMED e Cochrane Oral Health Group, Scielo e
Bireme.
Palavras-chave e descritores, supracitados.
Relatos de casos de pacientes de ambos os gneros, com idade entre 5 e 12
anos.
3.7 CRITRIOS DE EXCLUSO
Casos associados a sndromes, a outras disfunes dentrias, malformaes
crnio-faciais e fissura labiopalatal.
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4 REVISO DE LITERATURA
Erupo ectpica do primeiro molar permanente superior um distrbio no
trajeto de erupo, no qual o primeiro molar permanente entra em contato
apicalmente com a face distal do segundo molar decduo provocando uma
reabsoro atpica nessa regio (BJERKLIN; KUROL, 1981).
A erupo ectpica classificada em reversvel ou irreversvel (BJERKLIN;
KUROL, 1981; YASEEN et al., 2011), sendo que quando reversvel, tem-se uma auto
correo e o molar consegue erupcionar em posio normal no arco dentrio.
Portanto, a erupo ectpica reversvel significa que o primeiro molar permanente
superior consegue erupcionar distalmente ao segundo molar decduo, mas o
decduo sofre uma pequena reabsoro atpica. J no tipo irreversvel, o primeiro
molar permanente fica retido na poro distal do segundo molar decduo e no
erupciona para a posio normal.
A classificao desta ectopia se d conforme o grau de severidade do dano
causado ao segundo molar decduo (figura 1): (a) grau I, possui menor grau de
severidade, sendo classificada como severidade leve, onde ocorre uma reabsoro
limitada ao cemento ou com mnima penetrao na dentina do segundo molar
decduo; (b) grau II, possui severidade moderada, tendo reabsoro da dentina, mas
sem exposio pulpar do segundo molar decduo; (c) grau III, apresenta severidade
grave, tendo reabsoro da raiz distal do segundo molar decduo levando a
exposio pulpar; (d) grau IV, apresenta o maior grau de severidade, sendo
classificado como muito grave devido a reabsoro que afeta a raiz mesial do
segundo molar decduo (BARBERIA-LEACHE; SUAREZ-CLA; SAAVEDRA-
ONTIVEROS, 2005). Figura 1 - Classificao de severidade.
Fonte: BARBERIA-LEACHE; SUAREZ-CLA; SAAVEDRA-ONTIVEROS, 2005, p. 612.
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Em um estudo realizado por Bjerklin e Kurol (1981), na Sucia, na qual foram
examinadas radiografias de 2.903 crianas entre 7 e 9 anos, sendo 1.459 meninos e
1.444 meninas, observou-se que 126 (4,3%) apresentaram erupo ectpica de pelo
menos um dos primeiros molares superiores. Das 126 crianas, 75 eram meninos
(60%) e 51 eram meninas (40%), sendo que juntos, totalizou-se 186 erupes
ectpicas dos primeiros molares superiores. Destes, 76 casos (41%) foram do tipo
irreversvel, e 110 (59%) do tipo reversvel. A distribuio da erupo ectpica entre
o lado esquerdo e direito da maxila foi semelhante, 32 do lado direito, 34 do lado
esquerdo e 60 bilateral. Quanto ao tratamento, as 110 erupes ectpicas do tipo
reversvel tiveram a correo espontnea e o molar irrompeu na posio normal,
entretanto, nos 76 casos do tipo irreversvel, 54 segundos molares decduos com
reabsoro foram extrados sem qualquer outro tratamento prvio, 6 foram extrados
aps insucesso do tratamento, 7 tiveram extrao planejada e em 9 casos, aps o
tratamento, o dente decduo permaneceu em boca e o permanente conseguiu
erupcionar em posio correta. O tratamento incluiu separao com ligadura de
bronze em 5 casos e desgaste na distal do segundo molar decduo em 4 casos.
Todas as crianas foram tratadas aos 7 anos de idade, exceto uma.
Em 1982, Kurol e Bjerklin, avaliaram a tendncia familiar para a erupo
ectpica dos primeiros molares superiores, com base num estudo prvio realizado
por eles em 1981, na Sucia, com 2.903 crianas. Para a realizao do estudo,
foram coletados dados de todos os irmos das crianas afetadas, sendo encontrado
erupo ectpica em 16 (19,8%) dos 81 irmos investigados. A prevalncia para
irmos afetados (19,8%) foi quase cinco vezes maior do que para a populao em
geral (4,3%) e esta diferena foi estatisticamente significativa. A erupo ectpica do
tipo reversvel foi encontrada em 11 dos 16 irmos afetados, destes, 10 so meninos
e 6 so meninas.
Kimmel et al. (1982), estudaram a prevalncia da erupo ectpica de
primeiros molares superiores em diferentes reas dos Estados Unidos, e sua relao
com gnero, raa e acesso a gua fluoretada. Foram avaliadas 5.277 crianas, entre
5 e 9 anos, e observou-se uma prevalncia de 3,83% (202 crianas). Das 202
crianas, 114 so meninos e 84 meninas, 140 so brancos e 34 negros, 87 tinham
acesso gua fluoretada e 115 no tinham acesso fluoretao, e nenhuma dessas
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caractersticas apresentou diferena estatisticamente significativa. Das crianas
estudadas, 125 apresentaram erupo ectpica unilateral e 73 bilateral.
Bjerklin e Kurol (1983), realizaram um estudo para determinar quais so os
fatores etiolgicos mais importantes que podem gerar uma erupo ectpica do
primeiro molar permanente superior, e tambm para distinguir as variveis
associadas erupo ectpica. O estudo envolveu 129 crianas, com faixa etria
entre 6 a 10 anos, das quais 92 (58 meninos e 34 meninas) tiveram erupo
ectpica de pelo menos um primeiro molar permanente superior. Destas, 24 crianas
tiveram erupo ectpica irreversvel bilateral e 33 tiveram erupo ectpica
irreversvel unilateral. A erupo ectpica reversvel bilateral ocorreu em 15 crianas
e 20 tiveram erupo ectpica reversvel unilateral. O grupo controle foi composto
por 37 crianas com erupo normal e foram pareadas por idade e sexo com as
crianas que tiveram erupo ectpica irreversvel. Para coleta de dados foram
usadas radiografias panormicas, radiografias laterais de cabea e modelos de
estudos. As radiografias panormicas foram utilizadas para mensurar a angulao
mesial dos primeiros molares permanentes. Para obteno desta angulao, foi
medido o ngulo formado entre uma linha de referncia horizontal traada atravs
do ponto mais baixo da fossa orbital em ambos os lados, e uma linha vertical traada
tangente parte mesial da coroa e da raiz msio-vestibular. Foram analisadas
diversas medidas lineares nos modelos de gesso, sendo que aps a anlise das
variveis, observou-se que a principal caracterstica da erupo ectpica irreversvel
era que o primeiro molar permanente possua ngulao mesial maior e aumento da
largura mesio-distal. Essas diferenas foram estatisticamente significativas quando
comparadas com o lado normal. A maxila nesses casos foi menor e o molar
permanente foi situado mais anteriormente do que o esperado em relao espinha
nasal posterior. No foram encontradas diferenas estatisticamente significativas
para as variveis sexo e posio sagital da maxila e da mandbula. Embora os
molares fossem significativamente maiores quando apresentavam erupo ectpica
irreversvel, em comparao com os lados onde a erupo era normal, os incisivos
centrais no apresentaram diferena significativa. No houve diferena com relao
s variaes na ocluso em qualquer relao transversal, vertical ou sagital. As
crianas com erupo ectpica irreversvel bilateral, possuam a largura msio-distal
do primeiro molar permanente superior 0,6mm maior no lado direito e 0,4mm maior
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no lado esquerdo, quando comparadas s larguras destes mesmos dentes do grupo
controle.
Em uma reviso de literatura, feita por Kurol e Bjerklin (1986), observou-se
uma variao da prevalncia entre 2% e 6% nos estudos publicados entre 1947 a
1982. Quanto a etiologia, foram citados fatores locais como, comprimento do arco
inadequado, falta de crescimento na regio posterior da maxila, inclinao mesial do
trajeto de erupo, aumento na largura msio-distal do primeiro molar permanente
superior, e fatores hereditrios. Em relao aos mtodos de tratamento nos casos de
erupo ectpica reversvel, no h necessidade de intervenes. Deve ser
realizada apenas uma observao por um perodo, pois o primeiro molar
permanente consegue se liberar espontaneamente e erupcionar na posio correta.
Sempre que possvel deve-se evitar danos ao segundo molar decduo, pois ele
serve como mantedor de espao, favorecendo, a longo prazo, para o correto
desenvolvimento da ocluso. Desta forma, importante diferenciar as erupes
ectpicas reversveis das irreversveis e quando houver incertezas quanto ao
diagnstico, o tratamento deve ser adiado por alguns meses. Nos casos de erupo
ectpica irreversvel, pode-se dividir os tratamentos em com ou sem extrao do
segundo molar decduo. Nos tratamentos sem extrao do molar decduo em que o
molar permanente permanece bloqueado na poro distal do molar decduo, pode-
se usar fio de lato ou molas para afastar o primeiro molar permanente do segundo
molar decduo. A separao com molas geralmente efetiva, mas alguns tipos
podem causar distrbio na ocluso ao final do tratamento. A separao com fio de
lato questionvel em alguns casos, sendo que nestas ocasies, a separao com
molas pode ser til. Nos casos em que o primeiro molar permanente est bloqueado
no segundo molar decduo devido a sua inclinao mesial, recomendado um
movimento mais ativo do molar permanente para distal, e para tal podem ser
utilizadas bandas, nos molares decduos, soldadas com mola ativa sobre a oclusal
do molar permanente. Se houver o segundo molar decduo em ambos os lados,
aconselhado bandar os dois e soldar uma barra transpalatina devido as foras
biomecnicas. Nos casos em que a reabsoro do segundo molar decduo muito
extensa, sendo necessria sua exodontia, talvez seja necessrio a utilizao de um
mantedor de espao, porm muitas vezes tenha-se que distalizar e verticalizar o
primeiro molar permanente com trao cervical.
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Segundo Roberts (1986), a utilizao de algumas tcnicas para corrigir a
erupo mesializada do primeiro molar permanente requer que o dente em questo
esteja parcialmente erupcionado, isto necessrio para utilizao de vrios
dispositivos, como por exemplo, molas, fios de lato e brquetes. A tcnica que
utiliza uma coroa de ao inoxidvel com uma extenso distal permite o tratamento
quando o molar permanente estiver totalmente impactado. A interveno ortodntica
preventiva deve ser iniciada somente aps o dentista estar convencido de que o
dente permanente incapaz de erupcionar passando pela superfcie distal do
segundo molar decduo e entrar em ocluso corretamente.
Segundo Kurol (2002), a ectopia dos primeiros molares permanentes podem
ser diagnosticados clinicamente quando a parte distal da coroa do molar for visvel
em boca. A sua prevalncia de 4% em geral e 20% em irmos de crianas
afetadas, sendo que a auto-correo possvel entre 6 e 7 anos de idade, caso
contrrio, necessrio o tratamento precoce para trazer o dente bloqueado
ocluso. Isso deve comear quando for evidente que a auto-correo no ir ocorrer.
A literatura defende o uso da ligadura de fio de lato, molas ou elsticos
separadores utilizados na distalizao do primeiro molar permanente impactado na
distal do segundo molar decduo. Quando o segundo molar decduo for perdido, o
primeiro molar permanente pode mover-se mesialmente, resultando numa
deficincia de espao para o segundo pr-molar, nestes casos, o objetivo do
tratamento mover o primeiro molar permanente para distal, na posio vertical, e
recuperar o espao perdido. Placas removveis, aparelhos fixos e aparelhos
extrabucais esto entre as opes de tratamento. A trao extraoral vai distalizar e
verticalizar o molar permanente em um perodo de 9 a 12 meses.
Em um estudo realizado por Kim e Park (2004), eles sugerem o uso de uma
mola em forma de cunha triangular (figura 2), que consiste em trs laadas
helicoidais em forma triangular com fio 0,018 polegadas, inserido entre o segundo
molar decduo e o primeiro molar permanente em erupo ectpica (figura 3). Nesse
estudo, um caso de erupo ectpica foi tratado com sucesso utilizando uma mola
com forma de cunha triangular durante 2 meses. Segundo os autores, este tipo de
mola pode ser utilizada como uma forma simples, menos irritvel, e mais eficaz para
corrigir a erupo ectpica do primeiro molar permanente.
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Figura 2 - Aparelho com trs laadas helicoidais em forma triangular.
Fonte: KIM; PARK, 2004, p. 144.
Figura 3 - Aparelho inserido entre o segundo molar decduo e o primeiro molar permanentes.
Fonte: KIM; PARK, 2004, p. 144.
Barberia-Leache, Suarez-Cla e Saavedra-Ontiveros (2005), avaliaram as
caractersticas e a ocorrncia da erupo ectpica do primeiro molar permanente
superior em uma amostra de crianas espanholas. Foi realizado um estudo
utilizando as radiografias de 509 crianas, com idades entre 6 a 9 anos. A freqncia
de ocorrncia foi de 4,3% e a distribuio por gnero mostrou que 59% (13
pacientes) eram meninos e 41% (9 pacientes) eram meninas, entretanto, a diferena
entre os gneros no foi estatisticamente significativa. A anomalia ocorreu de forma
unilateral em 36,4% dos pacientes afetados e bilateral em 63,6%. Nos casos
unilaterais, 75% estavam localizados no lado direito, enquanto que 25% estavam no
lado esquerdo, esta diferena foi estatisticamente significativa. Em relao ao
prognstico dos 36 molares ectpicos em 22 crianas, 25 (69,4%) foram auto-
corrigidas e 11 (30,6%) permaneceram impactados. A impactao mdia foi de 2,9
mm no lado direito e 1,6 mm no lado esquerdo e esta diferena foi estatisticamente
significativa. Embora a reabsoro tenha sido encontrada em graus I e II, a auto-
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correco espontnea pode ser esperada sem interveno, no entanto, em grau III e
IV, a interveno teraputica deve ser feita. A vantagem do diagnstico precoce e
tratamento da erupo ectpica do primeiro molar permanente a preveno da
perda prematura do segundo molar decduo e a consequente m ocluso.
Kennedy (2007), sugere como tratamento para erupo ectpica de primeiros
molares superiores, uma banda de ao pr-fabricada adaptada no segundo molar
decduo, e dois ganchos soldados a ela, um por vestibular e um por lingual, sendo
ligados por um elstico a um boto cimentado na oclusal do molar permanente
(figura 4).
Figura 4 - Aparelho inserido entre o segundo molar decduo e o primeiro molar permanentes.
Fonte: KENNEDY, 2007, p. 328
Para Yaseen et al. (2011), a etiologia da erupo ectpica pode ser resumida
como sendo uma perturbao do padro de crescimento do indivduo. Tecidos e
rgos diferentes crescem a taxas diferentes e em momentos diferentes. Um
delicado equilbrio normalmente existe entre o tempo e a taxa de crescimento. O
crescimento diferencial a base para a concluso normal e harmoniosa de vrios
processos fisiolgicos, incluindo a erupo dos dentes. Sempre que esse equilbrio
perturbado devido a fatores congnitos ou interferncias ambientais, uma situao
anormal se desenvolve. , portanto, evidente que, independentemente do agente
etiolgico, uma perturbao do equilbrio entre a taxa de crescimento da maxila, a
taxa de erupo dos primeiros molares e/ou os tamanhos msio-distais dos dentes
produzem a erupo ectpica. Quando um dente no entrar em erupo atravs do
osso alveolar, este deve ser visto com cuidado. Embora a maioria dos dentes
ectpicos acabe irrompendo em posio normal, a interveno aconselhvel
imediatamente aps o dente penetrar na crista alveolar. Tambm tem sido
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demonstrado que na maioria dos casos de erupo ectpica reversvel o dente
acaba se libertando por volta dos 7 anos de idade da criana. Portanto, adiar o
tratamento para uma idade mais avanada no recomendado, uma vez que o
tratamento precoce pode evitar uma perda de espao de 6 a 8 mm. Vrios mtodos
de tratamento deste problema foram descritos. Podemos utilizar na proximal entre o
primeiro molar permanente e o segundo molar decduo, fio de lato e molas. Outra
tcnica para corrigir erupo ectpica do primeiro molar permanente, a utilizao
de uma banda de ao ortodntico pr-fabricada adaptada no segundo molar decduo
do lado afetado, e um fio flexvel em forma de S soldado na banda, o
prolongamento distal do fio colocado numa preparao no sulco central do molar
permanente em erupo ectpica, sendo necessrio reativar o aparelho em sete ou
dez dias, durante seis semanas.
Hennessy et al. (2012), relatam em seu estudo que a erupo ectpica do
primeiro molar superior pode ser considerada uma desordem multifatorial. Para fins
de diagnstico deve se fazer um exame clnico completo. Em crianas com 7 anos
ou mais, a poro mesial da coroa do primeiro molar permanente, muitas vezes,
pode estar bloqueada na distal do segundo molar decduo. Radiografias deveriam
ser realizadas em crianas de 5 a 7 anos para o diagnstico precoce, uma
radiografia bitewing o suficiente, porm a radiografia panormica tambm nos
mostra a presena dos germes dos dentes permanentes. A erupo ectpica pode
apresentar como consequncias, dor e infeco em torno do segundo molar
decduo. Em casos mais severos pode haver a esfoliao precoce do molar decduo,
levando a migrao mesial do primeiro molar permanente que ocupar o espao do
segundo pr-molar, resultando na diminuio no comprimento do arco e podendo
causar atraso na erupo ou impactao do segundo pr-molar. Alguns fatores
devem ser considerados na definio do tratamento, como por exemplo, a idade do
paciente, o estado do segundo molar decduo, presena do segundo pr-molar e a
severidade da impactao. A correo espontnea geralmente ocorre antes dos 7
anos de idade. Em pacientes com diagnstico de erupo ectpica antes dos oito
anos de idade, aconselhado observar por um perodo de seis meses e se neste
perodo no ocorrer a correo espontnea, a interveno pode ser necessria. Tal
interveno pode ser dividida em encaixe interproximal e inclinao distal. Um
separador de elstico, fio de lato ou um separador de metal Kesling podem ser
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usados para encaixe interproximal. J para inclinao distal necessrio um
aparelho removvel ou fixo. A tcnica de encaixe interproximal deve ser
cuidadosamente supervisionada, pois o deslocamento para apical da borracha
separadora ou do fio de lato pode induzir infeco e perda precoce do segundo
molar decduo. O uso do separador, seja com borracha ou com fio de lato, est
indicado nos casos em que se requer pouco deslocamento e h pouca reabsoro
do molar decduo. Se for necessria uma pequena quantidade de movimento, e
pouca superfcie mesial do molar permanente estiver visvel clinicamente, est
indicado o uso de fio de lato. As desvantagens para utilizao do fio de lato so
que se faz necessrio o uso de anestsicos para colocao do fio e quando o ponto
de contato estiver subgengival dificulta a colocao. Na tcnica de inclinao distal,
pode-se utilizar um aparelho removvel com um brao de suporte que se estende
distalmente ao segundo molar decduo e se ligar a um boto colado na distal da
superfcie oclusal do primeiro molar permanente, ou aparelho fixo. Aps a correo
da posio do molar permanente, pode ocorrer reincidncia, e uma maneira simples
de se prevenir colocando uma banda com extenso distal no segundo molar
decduo. O paciente deve ser rechamado a cada 6 - 8 semanas para acompanhar a
erupo, e apenas se remove a banda quando o molar permanente j estiver
erupcionado o suficiente para evitar reincidncia. Se o segundo molar decduo tiver
sido extrado, pode-se utilizar o boto de Nance ou um arco palatino para manter o
molar permanente em posio correta.
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5 DISCUSSO
Kurol e Bjerklin (1982), observaram uma tendncia familiar nas erupes
ectpicas de primeiros molares permanentes superiores. Em 1983, Bjerklin e Kurol,
relataram em seu estudo que na erupo ectpica irreversvel o primeiro molar
permanente possua angulao mesial maior e largura msio-distal maior do dente,
e nesses casos a maxila tinha um tamanho menor e o molar permanente estava
situado mais anteriormente do que o esperado em relao espinha nasal posterior.
Kurol e Bjerklin (1986), realizaram uma reviso de literatura aonde constataram que
existem fatores locais como, comprimento inadequado do arco, falta de crescimento
na regio posterior da maxila, inclinao mesial do trajeto de erupo, aumento na
largura do primeiro molar permanente, e fatores hereditrios envolvidos na etiologia
da erupo ectpica dos primeiros molares superiores. Para Yaseen et al. (2011), a
etiologia da erupo ectpica pode ser resumida como sendo uma perturbao do
padro de crescimento do indivduo, pois tecidos e rgos diferentes crescem a
taxas diferentes e em momentos diferentes, sendo que um delicado equilbrio
normalmente existe entre o tempo e a taxa de crescimento. Sempre que este
equilbrio perturbado devido a fatores congnitos ou interferncias ambientais,
uma situao anormal se desenvolve. Para os autores, evidente que,
independentemente do agente etiolgico, uma perturbao do equilbrio entre a taxa
de crescimento da maxila, a taxa de erupo dos primeiros molares e/ou os
tamanhos dos dentes produzem a erupo ectpica. Para Hennessy (2012), a
erupo ectpica do primeiro molar superior pode ser considerada uma desordem
multifatorial. Considerando os dados descritos nos estudos, quanto aos fatores
etiolgicos, pode-se sugerir que os fatores locais envolvidos na erupo ectpica de
primeiro molar permanente superior sejam: angulao mesial do primeiro molar
permanente, largura da coroa maior do que a largura mdia dos primeiros molares
permanentes, e uma diferena na cronologia de crescimento sseo na regio da
tuberosidade em relao calcificao e erupo do molar. E, por ltimo, mas no
menos importante, uma tendncia familiar tem sido observada (KUROL; BJERKLIN,
1982), todavia, necessrio mais estudos que suportem esta tendncia familiar.
Em outro estudo realizado por Bjerklin e Kurol (1981), observou-se que 4,3%,
da populao analisada, apresentaram erupo ectpica em pelo menos um dos
primeiros molares permanentes superiores. Kurol e Bjerklin (1982), observaram uma
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prevalncia de 19,8% entre irmos de crianas que apresentavam erupo ectpica
de primeiros molares. Nesse mesmo ano, Kimmel et al., verificaram uma prevalncia
de 3,83% na populao analizada. Barberia-Leache, Suarez-Cla e Saavedra-
Ontiveros (2005), verificaram uma frequncia de ocorrncia de 4,3% em uma
amostra de crianas espanholas analisadas. Com base nos estudos avaliados,
observa-se uma variao da prevalncia entre 3,83% e 4,3% para populao em
geral e de quase 20% para irmos de crianas efetadas.
Apesar de em todos os estudos includos nesta reviso a erupo ectpica
estar presente de forma mais prevalente no sexo masculino, no h diferena
estatisticamente significativa entre os sexos (BJERKLIN; KUROL, 1981; KUROL;
BJERKLIN, 1982; KIMMEL et al., 1982; BJERKLIN; KUROL, 1983; BARBERIA-
LEACHE; SUAREZ-CLA; SAAVEDRA-ONTIVEROS, 2005).
Quanto a distribuio das erupes ectpicas de primeiros molares
permanentes superiores na arcada, pode-se observar, a partir dos estudos
analisados, que erupes ectpicas so na maioria das vezes unilaterais e em
menor nmero bilaterais (BJERKLIN; KUROL, 1981; KIMMEL et al., 1982;
BJERKLIN; KUROL, 1983;), com exceo de um estudo, no qual a maior frequncia
da ocorrncia de casos foi bilateral (BARBERIA-LEACHE; SUAREZ-CLA;
SAAVEDRA-ONTIVEROS, 2005). Neste mesmo estudo observa-se que nos casos
unilaterais tem-se uma maior prevalncia no lado direito em relao ao esquerdo,
sendo esta diferena estatisticamente significativa.
Em relao as erupes ectpicas reversveis e irreversveis, foi verificado
maior frequncia de casos reversveis em relao aos casos irreversveis
(BJERKLIN; KUROL, 1981; KUROL; BJERKLIN, 1982), com exceo de um estudo
que apresentou maior prevalncia nos casos irreversveis em relao aos
reversveis (BJERKLIN; KUROL, 1983), porm tal estudo no apresenta uma
metodologia clara e bem definida.
O diagnstico geralmente feito atravs de um exame radiogrfico de rotina.
Pode se suspeitar de erupo ectpica quando, clinicamente, os lados mesial e
distal do primeiro molar permanente superior estiverem erupcionando de forma
assimtrica. E radiograficamente, deve se suspeitar de erupo ectpica, quando o
primeiro molar permanente estiver intimamente relacionado com a raiz disto-
vestibular do segundo molar decduo (BJERKLIN; KUROL, 1983; KUROL, 2002).
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Pode-se utilizar alguns exames complementares para fins de diagnstico, entre eles
as radiografias panormicas para mensurar a angulao mesial dos primeiros
molares permanentes, e a radiografia lateral de cabea para verificar o espao
disponvel na regio da tuberosidade (BJERKLIN; KUROL, 1983).
Uma radiografia de acompanhamento ao longo do tempo vai permitir o
diagnstico diferencial entre erupes ectpicas reversveis e irreversveis. Em
ambos os casos, uma reabsoro patolgica da raiz distal dos segundos molares
decduos produzida. Quando apenas pequenas quantidades de reabsoro forem
observadas (grau I e II) a autocorreo espontnea pode ser esperada, estando
indicado um perodo de espera com acompanhamento. Porm, se o bloqueio da
erupo persistir ou a reabsoro continuar a aumentar algum tipo de tratamento
estar indicado. Quando a interveno se fizer necessria a abordagem bsica
movimentar o dente erupcionado ectopicamente para longe do dente decduo que
est sendo reabsorvido, ou seja, distalizar e/ou verticalizar o primeiro molar
permanente. Se a necessidade de movimentao for pequena pode-se, ento,
utilizar separador de lato, mola de separao ou separador elstico para que se
obtenha os movimentos desejados. Em casos onde houver a necessidade de mais
movimento distal do que se consegue com estes simples aparelhos, utiliza-se banda
e mola, banda e cantilver com trao elstica, ou aparelhos de trao extra-oral
(BJERKLIN; KUROL, 1981; KUROL; BJERKLIN, 1986; ROBERTS, 1986; KUROL,
2002; KIM; PARK, 2004; KENNEDY, 2007, YASEEN et al., 2011, HENNESSY et al.,
2012).
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6 CONSIDERAES FINAIS E CONCLUSO
Estudos realizados entre 1981 e 2012 demostram uma variao da
prevalncia de aproximadamente 4% para populao em geral. Quanto a etiologia,
os fatores locais citados foram a largura msio-distal maior do primeiro molar
permanente superior, maxila atrsica e uma desarmonia entre a taxa de crescimento
na regio da tuberosidade e a taxa de calcificao e erupo dos primeiros molares
permanentes superiores. Todavia, necessrio mais estudos que suportem estes
achados.
Um trajeto de erupo assimtrico, em que as cspides distais esto surgindo
antes das cspides mesiais, um sinal clnico da erupo ectpica dos primeiros
molares permanentes superiores. Radiograficamente, observa-se uma sobreposio
do primeiro molar permanente com o segundo molar decduo.
Devido as consequncias causadas pela erupo ectpica, uma interveno
precoce deve ser realizada, afim de evitar a perda do segundo molar decduo. Com
a perda precoce do segundo molar decduo temos uma maior migrao mesial do
primeiro molar permanente, podendo gerar a impactao do segundo pr-molar.
Esta migrao mesial acaba levando reduo do espao no arco dentrio, e
consequentemente ao estabelecimento de uma m ocluso. Nos casos que
apresentarem reabsoro de grau I, a autocorreo espontnea pode ser esperada,
estando indicado um perodo de acompanhamento. Quando for necessrio intervir, a
abordagem bsica distalizar e verticalizar o primeiro molar permanente. Nos casos
de grau II pode-se utilizar separador de lato ou separador elstico. Nos casos de
grau III e IV pode-se utilizar molas de separao e quando houver necessidade de
maior movimentao distal deve-se utilizar mecnicas mais sofisticadas, inclusive
aparelhos de trao extra-oral.
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REFERNCIAS
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KIM, Y. H.; PARK, K. T. Simple treatment of ectopic eruption with a triangular wedging spring. Pediatr. Dent., Chicago, v. 27, no. 2, p. 143-145, Mar./Apr. 2005.
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