ANTDOTOSJoanina Bicalho ValliFarmacutica/Toxcen
Vitria, setembro de 2011
I Curso de Toxicologia para Farmacuticos
Pilares do tratamento da Intoxicao
Tratar todas as manifestaes clnicas,independente do txico suporte geral
Interromper/diminuir absoro do txico se chegar a tempo
Aumentar a eliminao do txico se for possvel
Neutralizar a ao txica se h frmaco adequado
FASES DA INTOXICAO
Fase da exposio
Fase da Toxicocintica
Fase da Toxicodinmica
INTOXICAO
Fase clnica
FASES DA INTOXICAO
Limitao da absoro/adsoro
Atuam sobre receptor
Bloqueadores da biotransformao Bloqueadores da ao farmacolgica Quelantes
Aumentam a excreo
INTOXICAO
Agente teraputico que age biologicamente diminuindo ou neutralizando a ao de um agente txico, ou opondo-se aos seus efeitos, atravs de diferentes mecanismos
Quando o antdoto age por competio com o agente txico pelo mesmo receptor no stio de ao chamado de
Antdoto - conceito
antagonista
De ao fsica de adsoro/absoro;
Bloqueadores da biotransformao;
Que atuam sobre o receptor;
Bloqueadores da ao farmacolgica
Que atuam por quelao;
Mecanismos de Ao
Atropina N-acetilcistena Biperideno Carvo ativado Desferroxamina Dimercaprol Etanol Flumazenil Tiossulfato sdio
Nitrito de sdio Azul metileno Vitamina K Naloxona
Antdotos mais comuns
DE AO FSICA DE ADSORO/ABSORO
Indicao : maioria das intoxicaes-medicamentos, agrotxicos, plantas
Ao: adsoro do agente txico atravs de poros presentes nas partculas do CA;
Caractersticas: P finamente dividido, da polpa da madeira e submetido a processos especiais de ativao;
Carvo Ativado
Carvo Ativado normalmente 100 vezes mais poroso que o carvo comum
1g apresenta mais de 1m de rea adsorvente
Apresentao: P em embalagens de 20, 50 ou 100g
Administrao: VO ou sonda de lavagem
Suspenso aquosa
Evitar formao de grumos
Substncias com ciclo ntero-heptico;
Fazer carvo em doses seriadas
Nas doses seriadas: usar via SNG sulfato de magnsio 10% ou 50%, 15 a 20 min aps carvo (efeito catrtico).
Efeitos adversos: Constipao intestinal
OBS.: O carvo ativado inefetivo contra: lcalis custicos, ltio, lcoois e sais de
ferro. Tem pouca efetividade contra: organoclorados e digoxina.
ANTAGONISTASBLOQUEADORES DA
BIOTRANSFORMAO
Composto Tilico
N- ACETILCISTEINA
Estrutura qumica da NAC
Indicao: intoxicao por paracetamol
Ao: Evita a formao de metablitos txicos n-acetil-p-benzoquinonimina (NABQI), pela doao de glutation.
Produto no txico
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Glutationa
Glutationa
TOXICIDADE
Paracetamol em grande quantidade
Ao: Evita a formao de metablitos txicos n-acetil-p-benzoquinonimina (NABQI), pela doao de glutation.
GlutationaGlutationaGlutationaGlutationa
Paracetamol
ParacetamolParacetamol
Paracetamol
Paracetamol
NAC
Metabolismo
Apresentaes: granulado com 100, 200, 600mg
e ampola de 3ml com 300mg
ampola
100mg
200mg
600mg300mg
Via administrao: VO, EV
Farmacocintica: * Meia vida: 5,58 6,25h
Precaues: CA adsorve NAC em vitro
VIA ORAL, diludo em
200ml de suco
RECOMENDAO Usar somente aps 3 horas de uso do Carvo Ativado
Ao: O etanol compete com o metanol como substrato preferencial (5-10 vezes maior) da enzima lcool-desidrogenase, diminuindo o metabolismo do metanol e a formao de metabolitos txicos - cido frmico.
ETANOL
lcool Metlico
lcool-desidrogenaseEtanol
Formaldeido
Formaldeido-desidrogenase
cido Frmico
TXI
CO
Apresentao: ampola 10mL a 100%
Via Administrao: EV
ETANOL
Produto manipulado
Indicao: intoxicaes por metanol
ANTAGONISTAS QUE ATUAM SOBRE O
RECEPTOR
Indicao: Intoxicaes por carbamatos e organofosforados com sintomas muscarnicos;
Ao: bloqueia a ao da acetilcolina por competio nos receptores muscarnicos.
ATROPINA
Dose: Dose de Ataque: 10 ampolas de 0,5mg/ml ou 20 ampolas de 0,25mg/ml, repetidas a cada 5-10 minutos
> Manuteno da atropina at sinais de ATROPINIZAO
Apresentao: Ampolas de 1ml com
concentraes de 0,25mg/ml ou 0,5mg/ml
Via Administrao: EV em BOLUS
Farmacocintica: * meia vida:3,5 +- 1,5 horas * No atravessa barreira hemato-
enceflica
Indicao:
Intoxicaes por neurolpticos e metoclopramida, quando em presena de reaes extrapiramidais;
BIPERIDENO - AKINETON
Ao: O biperideno um agente Anticolinr-gico.Antagoniza por competio a ao da acetilcolina por nos receptores colinrgicos.
Farmacocintica: * meia vida: 20 horas
Apresentao: ampola 1 ml com 5mg
Via Administrao: IM ou EV
ATENOEm caso de administrao em crianas muito pequenas DILUIO
Criana de 10kg
0,04mg------1kg X ------ 10kg
X= 0,4mg de biperideno
A ampola possui:5mg ---------1ml
0,4mg------ Y
Y= 0,08mlDILUIO
Ampola de 1ml + 4ml SF0,9% = 5ml
5mg-------5ml0,4mg------ Z
Z=0,4ml
Precaues: Evitar erro de administrao - diluir o volume da ampola (1mL), antes de retirar a dose.
Indicao: Intoxicao por graves por BENZODIAZEPNICOS
Diazepam
Clonazepam
Lorazepam
Alprazolam
Bromazepam
Midazolam
INTOXICAO
Soluo Injetvel: 1mg em 10ml e 0,5mg em 5ml
FLUMAZENIL (Lanexat)
FLUMAZENIL
Ao: antagonista especfico competitivo dos receptores de BZD (GABA)
Via administrao: EV Diluio: Soro Glicosado 5%
Soro Ringer Lactato
Soro Fisiolgico 0,9%
Administrado LENTAMENTE
Farmacocintica: * Meia vida: 40-80 minutos
Precaues: associao com intoxicaes por antidepressivos tricclicos;
NALOXONA (Narcan)
Indicao: intoxicao por analgsicos opiides - morfina, codeina, nalbufina, fentanil
Ao: antagonismoespecfico dos receptores de opiides no SNC;
NALOXONA
Via administrao: EV
Farmacocintica: * Meia-vida: 60 min
Apresentao: ampola de 1ml com 0,4mg
Indicao: Hipertermia maligna induzida pelo uso de anestsicos; e sndrome neurolptica maligna
Ao: Atua no msculo esqueltico bloqueando a liberao de clcio do retculo sarcoplasmtico em clulas musculares levando ao relaxamento muscular .
Apresentao: Frasco ampola de 20mg
Via Administrao: EV
Farmacocintica: Meia vida: 12h
DANTROLENE
ANTAGONISTAS BLOQUEADORES
DA AO FARMACOLGICA
Indicao: Intoxicaes por cianetos
Ao: O cianeto tem afinidade pelo Fe+++ da citocromo oxidase, formando um complexo reversvel e interrompendo a respirao celular. Os nitritos produzem metemoglobina, convertendo o on ferroso (Fe++) em on frrico (Fe+++), capaz de competir pelo cianeto com as enzimas celulares.
NITRITO
SANGUESANGUE TECIDOSTECIDOS
HbFeHbFe2+2+
MeHbFeMeHbFe3+3+
Citocromo oxidase - Fe3+
MeHbFeMeHbFe3+3+ CN CN--
HbFeHbFe2+2+ CNCN-- Na2S2O3 tiossulfato de Na
Tiocianato
NO2-nitritos nitritos nitratosnitratos
URINAURINA
CN--cianetos
Apresentao: ampola 10 mL a 3%
Via Administrao: EV
A hipotenso comum e grave. Administrar o medicamento lentamente, durante 5 a 10 minutos. Se necessrio diluir em 20 mL de gua destilada
A hipotenso comum e grave. Administrar o medicamento lentamente, durante 5 a 10 minutos. Se necessrio diluir em 20 mL de gua destilada
Precauo:
Produto manipulado
Indicao: Intoxicaes por substncias que causam metemoglobinemia (Fe+3) > 30% ou 20% com sintomas
Ex.: Dapsona, nitritos, Naftalina
AZUL DE METILENO (Metiltionina)
NADPH + Azul Metileno
Ao: O azul de metileno reduzido em leucometileno na presena de NADPH e metemoglobinorredutase, que posteriormente vai reduzir a metemoglobina em hemoglobina.
Redutase NADPH-dependente
Azul leucometileno + 2HBFe+++ Azul metileno+2HBFe++
Redutase NADPH-dependente
NADP + Azul leucometileno
Apresentao: ampola 5 mL a 1 ou 2%
Produto manipulado
Via Administrao: EV
OBS.: Cloreto de metiltionina confere uma cor azul a saliva, urina, fezes e pele, o que pode dificultar o diagnstico de cianose
Indicao: intoxicaes por anticoagulantes derivados da cumarina (medicamentos e raticidas)
Ao: um precursor indispensvel para a sntese dos fatores de coagulao II, VII, IV e X, inibidos pela ao dos cumarnicos
Apresentao: ampola 1mL de 10mg
Via Administrao: EV ou IM
FITOMENADIONA (Vitamina K)
PRALIDOXIMA = CONTRATHION
APRESENTAOFrasco ampola de 200mg
Usado apenas nos casos de Intoxicao por
ORGANOFOSFORADOS.
Em Carbamatos como Chumbinho, no se usa o
Contrathion
FORA
DO
MERC
ADO
Indicao: Intoxicaes por cianetos com exposio repetida e por Nitroprussiato sdio
Apresentao: ampola 10 mL a 25%
Via Administrao: EV
Ao: Doa enxofre para a enzima Rodonase que catalisa a converso de cianeto a tiocianato, que excretado pela urina
TIOSSULFATO DE SDIO
Produto manipulado
SANGUESANGUE TECIDOSTECIDOS
HbFeHbFe2+2+
MeHbFeMeHbFe3+3+
Citocromo oxidase - Fe3+
MeHbFeMeHbFe3+3+ CN CN--
HbFeHbFe2+2+ CNCN-- Na2S2O3 tiossulfato de Na
Tiocianato
NO2-nitritos nitritos nitratosnitratos
URINAURINA
CN--cianetos
Rodonase
Indicao: intoxicaes por cianeto
Ao: combina-se com cianeto formando cianocobalamina (atxico,eliminado na urina);
Apresentao: ampola 2mL de 5.000 ou 15.000Ug
Via Administrao: EV
HIDROXICOBALAMINA (Vitamina B12)
ANTDOTOS QUE ATUAM POR QUELAO
Indicao: Intoxicaes agudas ou crnicas por arsnico, mercrio, ouro, chumbo
Ao: Agente quelante; os grupos sulfidrila do dimercaprol formam complexos com o txico, que so excretados pela urina
DIMERCAPROL (BAL)
Apresentao: ampola 1 mL de 100mg
Via Administrao: IM profunda
Farmacocintica: atinge concentrao mxima no sangue em 30-60 min. Aps administrao. Eliminao em 4 horas
OBS: Administrao deve ser imediatamente aps exposio do metal
Indicao: Intoxicaes agudas por ferro
Ao: Agente quelante; Liga-se ao ferro livre, originando o complexo ferrioxamina (estvel, de cor vinhosa, eliminado pela urina).
DESFERROXAMINA(Desferal)
Via Administrao: EV lenta
Meia vida: 1 hora
Apresentao: frasco ampola de 500mg
Octreotida : Intoxicao por sulfonilurias Fomepizole : Intoxicao por metanol e etilenoglicol (importado) Fragmentos Fab antidigoxina: Intoxicao por digitlicos (importado)
Antdotos IntoxicaoN-acetilcistena ParacetamolEtanol MetanolAtropina Carbamatos e organofosforadosBiperideno NeurolpticosFlumazenil BenzodiazepnicosNaloxona OpiidesNitrito de sdio CianetoDantrolene Hipertermia malgnaAzul metileno Nitritos, Dapsona, naftalinaTiossulfato sdio CianetoHidroxicobalamina CianetoVitamina K Anticoagulantes cumarnicosDimercaprol Arsnico, chumbo, mercrio, ouro Desferroxamina Ferro
LOGISTICA
Antdotos so um componente crtico no cuidado do paciente
intoxicado...no entanto, o antdoto indicado
precisa estar disponvel no tempo adequado e em doses
apropriadas para ser efetivo.
Adaptado e modificado de Dart et al, 2009
Brasil: Ausncia de estudos sobre o consumo e estoque de antidotos!
No existe, at o momento, uma diretriz nacional!
A responsabilidade exclusiva do gestor de cada servio/instituio!
Guidelines :
Reino Unido (NHS, BAEM), 2008;
EUA, propostas baseadas em anlise de consenso (2009)
Estoque racional de antdotos
Recomendaes, Guidelines: QUAIS antdotos devem ser estocados?
De acordo com a prevalncia/risco das intoxicaes;
Estoque mnimo de antdoto por tratamento (70kg, 80kg, 100kg);
QUAL O TEMPO para acesso ao medicamento?
Anlise demogrfica; Quais devem ser estocados nos servios de
emergncia e quais na farmcias hospitalares e quais em hospital de referncia?
1. Antidotos que devem estar disponveis imediatamente (no servio de emergncia):
Atropina, azul de metileno, carvo ativado, fentolamina (ou fenoxibenzamina), glucagon, bicarbonato sdio 8,4%, gluconato clcio, hidroxicobalamina, nitrito, tiossulfato sdio, naloxona, flumazenil, fisostigmina, piridoxina injetvel, diazepan
Baseados na: ASSOCIAO BRITNICA DE EMERGNCIA MDICA/ Guys & St Thomass Poisons Unit (NHS, Londres, 2008) Dart R, Goldfrank LR, Chyka PA et al. Expert consensus guidelines for stocking of antidotes in hospitals that provide emergency care. Ann Emerg Med 2009
Localizao dos antdotos
2. Antidotos que devem estar disponveis dentro de uma hora da exposio (na farmcia hospitalar):
N Acetilcisteina, cido folnico, bicarbonato de sdio a 1,26% ou 1,4% (alcalinizao urinria), ciproeptadina, dantrolene, desferoxamina, fomepizole ou lcool absoluto, fragmentos Fab antidigoxina, vitamina K, protamina, octreotida
3. Antdotos que no so emergenciais, ou so usados raramente e podem ser estocados em servio de referncia supra ou regional. Os tratamentos para a intoxicao por metais devem ser discutidos com o CCI e/ou um toxicologista clnico:
Antitoxina botulnica, Soros antipeonhentos, dimercaprol, DMSA, DMPS, penicilamina, EDTA
OBRIGADA !!!Joanina Bicalho ValliFarmacutica/Toxcen
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