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Direito Previdenciário MédicoDireito Previdenciário Médico
MÉDICO ESPECIALISTA
cirurgia geral cirurgia plástica medicina do trabalho Auditoria em saúde
Supervisor Médico Pericial do INSS
Médico urgentista do SAMU Fortaleza
Ex-Coordenador Câmara Técnica em Perícia Médica do CREMEC
Dr. Edmilson de Almeida Barros JúniorCREMEC 6075 OAB/CE 15476
CONSULTORIA / ASSESSORIA EM DIREITO MÉDICO
ADVOGADO Advocacia especializada em:
Direito Médico
Especialista Direito Tributário - UNIFOR Direito Desportivo
Mestre em Direito Constitucional – UNIFOR
Professor universitário: Direito Penal Direito Civil - Responsabilidade civil Direito do consumidor Bioética e Biodireito
Direito Previdenciário Médico Direito Previdenciário Médico
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
DIREITO PREVIDENCIÁRIO MÉDICO
• Intrigante e volátil ramo do direito
• Desconhecimento juristas, médicos e sociedade.
– Ameaças, desumano, agressões, críticas, etc
• Causas de desconhecimento:
– disciplina não é obrigatória
– mudanças constantes
– regulamentações por meio de instrumentos internos
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NOÇÕES GERAIS DE NOÇÕES GERAIS DE PERÍCIA PERÍCIA
PREVIDENCIÁRIAPREVIDENCIÁRIA
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Direito Previdenciário Médico Direito Previdenciário Médico
Evolução histórica da Previdência no BrasilLEGISLAÇÃO INFRA CONSTITUCIONAL
- 1977 - SINPAS- IAPAS: Arrecadação / fiscalização / cobrança contribuições- INPS: concessão / manutenção- INAMPS: Assistência médica- LBA: Assistência social aos carentes- FUNABEM: Bem estar do menor- DATAPREV: Processamento de dados- CEME: medicamentos
- 1990: Fusão INPS e IAPAS (INSS) + Criação SUS
- 1991: Leis - planos de custeio (8212/91) e benefícios (8213/91)
- 1993: Lei 8742 – organiza a assistência social
- 1999: Decreto 3048 – Custeio e benefícios
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INTRODUÇÃO - O perito e a importância da lei
- Princípio da legalidade
- Diagnóstico X incapacidade
- Nexo causal X Nexo técnico
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MÉDICO ASSISTENCIALISTAMÉDICO ASSISTENCIALISTA MÉDICO DO MÉDICO DO TRABALHO – TRABALHO – EMPREGADO OU EMPREGADO OU AUTÔNOMOAUTÔNOMO
MÉDICO PERITO MÉDICO PERITO PÚBLICO – INSS, IPEC, PÚBLICO – INSS, IPEC, IPMIPM
1. MEDICINA 1.MEDICINA
2.PROCESSO PRODUTIVO
* LEGISLAÇÃO TRABALHISTA
1. MEDICINA
2. PROCESSO PRODUTIVO
3. LEGISLAÇÃO TRABALHISTA
4. LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA DO ÓRGÃO
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Direito Previdenciário Médico Direito Previdenciário Médico
Noções preliminares
Seguridade Social – CF art. 194- Gênero- Assegurar:
Saúde – Previdência – Assistência social
- Seguro social obrigatório- Caráter contributivo
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Noções preliminares
Previdência Social – CF art. 201 e 202- Cobertura de contingências
- Doença, invalidez, morte e idade avançada- Maternidade- Proteção ao desemprego involuntário- Salário família- Auxílio reclusão- Pensão por morte
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Noções preliminaresPrevidência Social – CF art. 201 e 202
- Benefícios ligados a ÁREA MÉDICAI - quanto ao segurado:
- auxílio-doença previdenciário;
- auxílio-doença acidentário;
- auxílio-acidente;
- aposentadoria por invalidez;
- aposentadoria especial;
II - quanto ao dependente:
- pensão por morte;
III - quanto ao segurado e dependente:
- reabilitação profissional.
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INTRODUÇÃO
– Incapacidade laborativa: impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade ou ocupação, em consequência de alterações morfo-psico-fisiológicas provocadas por doenças ou acidente.
• Componentes: – alterações mórbidas presentes– exigências profissionais– dispositivos legais pertinentes – risco de vida para si ou para terceiros
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INTRODUÇÃO
– Relação doença-incapacidade: viga mestra para o perfeito entendimento do fato gerador de benefícios. • A lei não cogita benefícios por doença e sim de
benefícios por incapacidade laborativa. • Nem toda doença acarreta incapacidade, ao
contrário, muitas situações são compatíveis com tratamento ambulatorial sem afastamento do trabalho.
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INTRODUÇÃO
- Invalidez (significa incapacidade acrescida de)- Total- Permanente- omniprofissional- Insuscetível de recuperação ou reabilitação
profissional- Corresponde à incapacidade geral de ganho, em
consequência de doença ou acidente
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INTRODUÇÃO
• Profissiografia: é a análise e descrição minuciosa das atividades profissionais exercidas por aquele segurado. – Indispensável para se estabelecer o nexo de
incapacidade (técnico) entre o que apresenta o periciado e suas atividades profissionais.
– Fator primordial para correlação e concessão ou denegação do benefício.
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- Reabilitação X Readaptação- Garantia de emprego/inserção no mercado- Período de carência- SIMA
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PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA
- INSS: maior SEGURADORA do país
- Patrimônio sob garantia: CAPACIDADE LABORAL ESPECÍFICA- Benefício não é pelo diagnóstico/doença- Critérios de enquadramento simultâneo:
-Administrativo/legal e médico
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BENEFÍCIOS BENEFÍCIOS PREVIDENCIÁRIOS POR PREVIDENCIÁRIOS POR
INCAPACIDADE INCAPACIDADE LABORATIVALABORATIVA
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INTRODUÇÃO
– DID – Data do Início da Doença – refere-se á data em que começaram os sinais e sintomas da doença atual do segurado.
– DII – Data do Início da Incapacidade – Data em que corresponde a data em que o paciente foi considerado incapaz para a profissão que habitualmente exercia.
– REGRA DA CARÊNCIA: 12 meses
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Direito Previdenciário Médico Direito Previdenciário MédicoAUXÍLIO DOENÇA
Situação Parecer Médico Pericial Solução Administrativa
A DID – antes da 1ª contribuição
DII – antes da 12ª contribuição
Indeferimento do beneficio. Incapacidade
laborativa anterior a filiação.
B DID – antes da 1ª contribuição
DII – depois da 12ª
contribuição, em diante.
Procedimento cabível se houver
agravamento da patologia anterior à filiação.
C DID – após a 1ª contribuição
DII – depois da 12ª
contribuição, em diante.
Deferimento do benefício
D DID – depois da 1ª contribuição
DII – depois da 1ª contribuição,
em diante.
De regra, apenas as doenças que o INSS
dispensa o período de carência.
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PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA
- Tipos- Auxílio doença previdenciário (B31 – E31)- Auxílio doença acidentário (B91 – E91)- Auxílio acidente- Aposentadoria por invalidez- Aposentadoria especial- Pensão por morte
- LOAS
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PARTICULARIDADES EM PERÍCIA PREVIDENCIÁRIA
- Tipos- Auxílio doença previdenciário (B31 – E31)- Auxílio doença acidentário (B91 – E91)
- Distinções- Causas de origem dos benefícios-Estabilidade provisória
- Exigência de período de carência
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AUXÍLIO DOENÇA- Nome inapropriado
- Regra: Até 15o dia: empresa - salário integral
-Exclusão de cobertura em patologias prévias à inscrição (exclui agravamento/ progressão de doença prévia)
- Único benefício
-Segurado é obrigado: PM – CRP – Tratamento SUS
- Não é obrigado: Tratamento cirúrgico – transfusão
- Recusa
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AUXÍLIO DOENÇA
- Carência
-Isenção de carência - EXEMPLOS: - tuberculose ativa
- alienação mental
- cegueira total e bilateral
- cardiopatia grave
- espondiloartrose anquilosante
- estado avançado de doença de Paget
- Aids
- Acidente de qualquer natureza
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AUXÍLIO DOENÇA
- TIPOS DE DECISÕES- C1/T1 - Contrária em AX1: Periciado não está incapaz para exercer suas atividades laborativas habituais. Pode até estar doente.
- C2/T2 - Favorável: - Naquele momento: incapaz
- Presunção curto prazo: Reestabelecimento pleno da capacidade laborativa
- Sem nova perícia
- C4/T4 - Favorável : Idem C2. Diferença: Nova perícia
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ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA
- Abrangência conceitual
-ACIDENTE DO TRABALHO- Doença profissional: Peculiar a atividade- Doença do trabalho: relação direta com a atividade- Acidente típico- Acidente de trajeto
- Acidente não relacionado ao trabalho
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ACIDENTE DE QUALQUER NATUREZA OU CAUSA
- Independe de carência-Auxílio acidente de qualquer natureza
- Taxatividade no anexo a partir de 09/06/2003- Discriminação: Exclui AA para desempregado
- Percentual de AA
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AUXÍLIO ACIDENTE
- Indenização- Empregado (exceto o doméstico), ao trabalhador avulso e ao segurado especial -Resultar sequela definitiva, conforme as situações discriminadas no anexo III- O recebimento de salário ou concessão de outro benefício, exceto de aposentadoria, não prejudicará a continuidade do recebimento do auxílio-acidente.
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AUXÍLIO ACIDENTE
EXEMPLOQUADRO Nº 7 Encurtamento de membro inferior
Situação:
Encurtamento de MAIS de 4 cm (quatro centímetros).
NOTA: A preexistência de lesão de bacia deve ser considerada quando da avaliação do encurtamento.
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INTRODUÇÃO
- Pedido de parecer especializado - Não vinculação
- Alta da PM> Recuperado> Readaptado> Reabilitado
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APOSENTADORIA POR INVALIDEZ
- Carência - padrão de doze contribuições
- incapaz omniprofissional não reabilitável.
- Condicionada ao afastamento de todas as atividades
- Revisável
- Capacidade de trabalho pode ser restabelecida- aposentado por invalidez retornar voluntariamente à atividade:
benefício cessará- Isenção de carência = auxílio doença
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APOSENTADORIA POR INVALIDEZ MAJORADA
• cegueira total (A. V. igual ou maior que 20/400 - inclui bilateral)
• perda de nove dedos das mãos ou superior a esta
• paralisia dos dois membros inferiores ou superiores
• perda dos membros inferiores acima dos pés, quando a prótese for impossível
• perda de uma das mãos e de dois pés, ainda que a prótese seja possível
• perda de um membro superior e outro inferior, quando a prótese for impossível
• alteração das faculdades mentais com grave perturbação da vida orgânica e social
• doença que exija permanência continua no leito
• incapacidade permanente para as atividades da vida diária.
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NOVA PERÍCIA MÉDICA
• PPP
• Concessão pelo médico assistente – requisitos
• Fiscalização empregadores (PCMSO, PPRA, PPP)
• Ações regressivas do INSS
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