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PARTE 14
290 Estrategias diagnósticas en las enfermedades del tubo
digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . 2402
291 Endoscopia del tubo digestivo . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . 2409
e36 Atlas en video de endoscopia de tubo
digestivo
292 Enfermedades del esófago . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . 2427
293 Úlcera péptica y trastornos relacionados . . . . .
. . . . . . . . . . . 2438
294 Trastornos de la absorción . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . 2460
e37 Prueba de Schilling 295 Enfermedad intestinal
inflamatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2477
296 Síndrome de colon irritable. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . 2496
297 Diverticulosis y trastornos anorrectales frecuentes
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2502
298 Insuficiencia vascular mesentérica . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . 2510
299 Obstrucción intestinal aguda . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . 2513
300 Apendicitis y peritonitis agudas . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . 2516
SECCIÓN 2 Enfermedades del hígado y las vías biliares
301 Estudio del paciente con enfermedad hepática . . .
. . . . . . . . 2520
302 Estudio de la función hepática . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . 2527
303 Hiperbilirrubinemias . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 2531
305 Hepatitis por sustancias tóxicas y fármacos . . . .
. . . . . . . . . . 2558
306 Hepatitis crónica . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . 2567
307 Hepatopatía alcohólica . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . 2589
e38 Atlas de biopsias hepáticas
309 Enfermedades genéticas, metabólicas e infiltrantes del
hígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . 2603
310 Trasplante hepático . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . 2606
311 Enfermedades de la vesícula biliar y las vías
biliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . 2615
SECCIÓN 3 Trastornos del páncreas
312 Estudio del paciente con enfermedad pancreática . .
. . . . . . . 2629
313 Pancreatitis aguda y crónica . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . 2634
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mezclado con jugo pancreático y bilis para acilitar su digestión.
El jugo pancreático contiene las principales enzimas para digerir
carbohidratos, proteínas y grasas y también bicarbonato, con el
propósito de optimizar el pH y así activar las enzimas en cuestión.
La bilis secretada por el hígado y
almacenada en la vesícula biliar resulta esencial para la digestión
de loslípidos en el intestino. El yeyuno, que es la porción
proximal, tiene una estructura óptima para la absorción rápida de
los nutrimentos degrada- dos y de casi todos los minerales, en
tanto que el íleon está mejor adaptado para la absorción de
vitamina B12 y ácidos biliares. El intestino delgado también
participa en la eliminación de desechos. La bilis contiene pro-
ductos colaterales de la desintegración de eritrocitos, toxinas,
ármacos con o sin modicaciones metabólicas y colesterol. Gracias a
la unción motora del yeyuno y el íleon, los residuos no digeridos y
los enterocitos desprendidos pasan al colon, para ser tratados en
ese órgano. El intestino delgado termina en la válvula ileocecal,
estructura esnteriana que impide el reujo coloileal y conserva la
esterilidad del intestino delgado.
El colon prepara el material de desecho para ser evacuado de orma
controlada. La mucosa de dicho órgano deshidrata la materia ecal,
de modo que de los 1 000 a 1 500 ml de heces que recibe diariamente
aquél
del íleon, genera los 100 a 200 ml que son expulsados por el recto.
Elinterior del colon está colonizado por innumerables bacterias que
er- mentan carbohidratos no digeribles y los ácidos grasos de
cadena corta. El tiempo de tránsito en el esóago es del orden de
segundos, pero la estancia del bolo en el estómago y después en el
intestino delgado va de minutos a horas, en tanto que el
desplazamiento por el colon necesita, en muchas personas, del
transcurso de 24 h o más. Las características motoras del colon
tienen una naturaleza oscilatoria, la cual acilita la
deshidratación lenta de los excrementos. La porción proximal del
colon logra el mezclado y la absorción de líquidos, en tanto que la
porción distal presenta contracciones peristálticas y movimientos
en masa que logran la expulsión de las heces. El colon termina en
el ano, estructura con control voluntario e involuntario para
retener el bolo ecal hasta que es expulsado en un medio socialmente
apropiado para cada cultura.
MODULACIÓN EXTRÍNSECA DE LA FUNCIÓN INTESTINAL La unción del tubo
digestivo es modicada por actores extrínsecos de los intestinos. A
dierencia de otros órganos y sistemas, el tubo digestivo está en
continuidad ísica con el entorno externo. De ese modo, siempre
están actuando mecanismos de protección contra los eectos nocivos
de los ali- mentos, los ármacos, las toxinas y los microorganismos
patógenos que a él llegan. Los mecanismos inmunitarios de la mucosa
incluyen las pobla- ciones de linocitos y células plasmáticas
permanentes que se ubican en la capa epitelial y la lámina propia,
a las que respaldan cadenas de ganglios lináticos con el objetivo
de prevenir que los ármacos nocivos ingresen a la circulación.
Todas las sustancias que se absorben hacia el torrente san- guíneo
se ltran a través del hígado por medio de la circulación de la vena
porta. En el hígado, muchos ármacos y toxinas se eliminan por medio
de dierentes mecanismos. Si bien los nervios intrínsecos controlan
la mayor parte de las actividades básicas del intestino, los
impulsos nerviosos extrínsecos modulan muchas unciones. Dos
actividades que se encuen- tran bajo el control voluntario son la
deglución y la deecación. Muchos de los reejos del tubo digestivo
normales implican vías nerviosas extrínse- cas que viajan a través
de los nervios vago y esplácnico. El eje cerebro-tubo digestivo
modica en mayor medida la unción en regiones que no se encuentran
bajo regulación voluntaria. Por ejemplo, el estrés tiene eectos
potentes sobre las unciones motora, secretora y sensitiva del
intestino.
PERSPECTIVA GENERAL DE LAS ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO
Dichas enermedades aparecen como resultado de anomalías que se
ubican dentro o uera del tubo digestivo y varían en cuanto a
gravedad desde las que generan síntomas leves y no inducen
morbilidad a largo plazo, hasta aquéllas con síntomas resistentes o
de evolución adversa.
CAP ÍTULO 290
Estrategias diagnósticasen las enfermedades del tubo digestivo
William L. Hasler Chung Owyang
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
El tubo digestivo se extiende desde la boca hasta el ano y está
compuesto por varios órganos con dierentes unciones. Los órganos se
separan por medio de esínteres engrosados y especializados con
control independien-
te, que ayudan a la división del intestino en compartimientos. La
pared intestinal está organizada en capas perectamente denidas que
contribu- yen a las actividades uncionales de cada región. La
mucosa actúa como una barrera que se opone al contenido de la luz o
bien como un lugar de transerencia de líquidos o nutrimentos. El
músculo intestinal de bra lisa media la propulsión de una región a
la siguiente. Muchos de los órganos de estas vías poseen una capa
serosa que, además de tener una unción de sostén, permite la
penetración de algunas sustancias del exterior.
Las interacciones con otros órganos y sistemas satisacen las
necesi- dades intestinales y del organismo. Los conductos
pancreaticobiliares transportan bilis y enzimas que se vacían en el
duodeno. Una abundante red de vasos es modulada por la actividad
del tubo digestivo. Los con- ductos lináticos participan en las
actividades inmunitarias de los intes- tinos. Los nervios
intrínsecos de la pared intestinal permiten el control básico para
la propulsión y la regulación de los líquidos. Los estímulos
nerviosos extrínsecos eectúan el control voluntario o involuntario
en grados que son especícos para cada región intestinal.
FUNCIONES DEL TUBO DIGESTIVO
El tubo digestivo tiene dos unciones básicas: asimilación de
nutrimentos y eliminación de sustancias de desecho. La anatomía
intestinal está orga- nizada para cumplir con ambas. En la boca, se
procesa el alimento al mez- clarlo con la amilasa salival; luego,
dicha mezcla pasa hacia la luz intestinal. El esóago impulsa el
bolo alimenticio al estómago y el esínter inerior esoágico impide
que el contenido gástrico reuya hacia la boca. La muco- sa esoágica
tiene una estructura escamosa protectora que no permite la diusión
ni la absorción importantes. Las actividades propulsoras del esó-
ago son exclusivamente aborales, es decir, impulsan en sentido
descen- dente y contrario a la boca y están coordinadas con la
relajación de los
esínteres superior e inerior de dicho órgano durante la
deglución.El estómago continúa la preparación de los alimentos, al
triturar y mezclar el bolo con pepsina y ácido. El ácido gástrico
también esteriliza la porción superior del intestino. La región
proximal de dicho órgano cumple una unción de almacenamiento al
relajarse y acomodar los ali- mentos; la porción distal del
estómago presenta contracciones ásicas que impulsan los residuos
sólidos hasta llevarlos hacia el píloro, donde son impulsados
repetidas veces en sentido proximal para mayor mezcla- do y
trituración antes de ser vaciados en el duodeno y, por último, el
estómago secreta actor intrínseco para la absorción de la vitamina
B12.
El intestino delgado es el encargado de gran parte de la unción de
absorción de nutrimentos en la zona. La mucosa muestra una
estructura
vellosa, gracias a la cual se tiene una máxima supercie para
la absorción, además de poseer enzimas y elementos de transporte
especializados. En la porción proximal del duodeno, el alimento
triturado en el estómago es
SECCIÓN 1 Enfermedades del tubo digestivo
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Los padecimientos pueden aectar a un solo órgano o mostrar
alteración diusa en sitios diversos.
CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO
Las entidades patológicas del tubo digestivo son maniestaciones de
alte- raciones de la asimilación de nutrimentos o de la evacuación
de desechos o de las actividades que dan soporte a estas unciones
centrales.
Alteración de la digestión y la absorción
Las enermedades gástricas, intestinales, biliares y pancreáticas
pueden alterar la digestión y la absorción. El síndrome de
digestión inadecuada del tubo digestivo más recuente, la deciencia
de lactasa, desencadena la producción de gas y diarrea tras el
consumo de productos lácteos y no se relaciona con alguna evolución
adversa. Otras deciencias enzimáticas intestinales generan síntomas
similares tras la ingestión de otros carbohi- dratos simples. Por
el contrario, la enermedad celiaca, el sobrecreci- miento
bacteriano, la enteritis inecciosa, la ileítis de Crohn y el daño
por radiación, que modican la digestión, la absorción o ambas de
orma más diusa, generan anemia, deshidratación, trastornos
electrolíticos o desnutrición. Anomalías de la hipersecreción
gástrica, como el síndrome de Zollinger-Ellison, dañan la mucosa
intestinal, alteran la activación de las enzimas pancreáticas y
aceleran el tránsito por eecto del excedente de ácido gástrico. La
obstrucción biliar consecutiva a estenosis o neopla- sias altera la
digestión de las grasas. La liberación anómala de enzimas
pancreáticas en la pancreatitis crónica o el cáncer pancreático
limita la
digestión intraluminal y puede conducir a la desnutrición.
Alteración de la secreción
Ciertas enermedades del tubo digestivo se deben a una regulación
anó- mala de la secreción intestinal. La hipersecreción de ácido
gástrico se pre- senta en el síndrome de Zollinger-Ellison, la
hiperplasia de células G, el síndrome de antro retenido y en
algunos individuos con úlceras duodena- les. Por el contrario, los
pacientes con gastritis atróca o anemia pernicio- sa liberan ácido
gástrico escaso o carecen del mismo. Las enermedades inamatorias e
inecciosas del intestino delgado y el colon desencadenan la pérdida
de líquidos por eecto de la alteración de la absorción o el aumento
de la secreción. Entre los padecimientos hipersecretores del
intestino delgado y el colon más recuentes están las inecciones
virales agudas, las crónicas causadas por Giardia o
criptosporidios, la proliera- ción bacteriana excesiva en el
intestino delgado, la colitis microscópica, la
diarrea de los diabéticos y el abuso de algunos laxantes. Causas
menos recuentes son los grandes adenomas vellosos del colon y las
neoplasias endocrinas, con producción excesiva de transmisores
secretagogos de ori- gen tumoral, como sería el polipéptido
intestinal vasoactivo.
Alteración del tránsito intestinal
Las alteraciones en el tránsito intestinal suelen ser consecuencia
de obs- trucciones mecánicas. La oclusión del esóago casi siempre
es resultado de estenosis inducidas por ácido o una neoplasia. La
obstrucción pilóri- ca surge por ulceropatía péptica o cáncer
gástrico. La obstrucción del intestino delgado suele ser
consecuencia de adherencias, pero quizás aparezca en la enermedad
de Crohn y en las estenosis inducidas por radiación o ármacos y,
con menor recuencia, por cánceres. La causa más recuente de
obstrucción colónica es el cáncer del colon, no obstan-
te que en pacientes con enermedad intestinal inamatoria, se
generanestenosis por inamación, al igual que tras algunas
inecciones, como la diverticulitis o luego de la administración de
algunos ármacos.
El retraso de la propulsión también se presenta a partir de la
alteración de la unción motora. La acalasia se caracteriza por una
peristalsis anóma- la en el cuerpo del esóago y una relajación
incompleta del esínter esoá- gico inerior. La gastroparesia
consiste en el retraso sintomático del
vaciamiento gástrico de los alimentos por eecto de la
alteración de la motilidad del estómago. La seudoobstrucción
intestinal induce retraso intenso del tránsito en el intestino
delgado por eecto de alguna lesión de los nervios entéricos o del
músculo liso de la víscera. El estreñimiento que se debe al
tránsito lento deriva de una propulsión anómala en todo el colon.
El estreñimiento también se debe a aectaciones en la vía de salida,
como prolapso rectal, intususcepción y alteraciones de la sinergia
(una incapacidad para la relajación anal o puborrectal al intentar
la deecación).
Los trastornos que evolucionan con tránsito acelerado son menos
comunes que los de tránsito lento. El vaciamiento gástrico rápido
se pre- senta en el síndrome del vaciamiento rápido consecutivo a
vagotomía, con hipersecreción gástrica, y, en algunos casos,
dispepsia uncional y síndrome de vómito cíclico. Los patrones de
motilidad intestinal o coló- nica acentuada son la causa de la
diarrea en el síndrome de intestino irritable. El tránsito
acelerado con hiperdeecación se observa en el
hipertiroidismo.
Disregulación inmunitaria
Muchos trastornos inamatorios del tubo digestivo son
consecuencia
de alteraciones en la unción inmunitaria de éste. La inamación de
lamucosa en la enermedad celiaca es consecuencia de la ingestión de
ali- mentos que contienen gluten. Algunas personas con alergia
alimentaria también muestran poblaciones inmunitarias alteradas. La
gastroenteri- tis eosinóla es un cuadro inamatorio en el que hay un
importante número de eosinólos en la mucosa. La colitis ulcerosa y
la enermedad de Crohn son trastornos de origen indeterminado que
generan daño en la mucosa, en particular en el colon. Las colitis
microscópicas, las de tipo linocítico y colagenoso, presentan
inltrados subepiteliales en el colon, sin daño visible de la
mucosa. Bacterias, virus y protozoarios pue- den producir ileítis o
colitis en algunas poblaciones particulares de enermos.
Disminución de la circulación sanguínea intestinal
Algunas regiones del tubo digestivo están expuestas al riesgo
variable dedaño isquémico por disminución en la corriente
sanguínea. Se conocen de casos raros de gastroparesia que son
consecuencia del bloqueo del tronco celiaco y de las arterias
mesentéricas superiores. Trastornos más recuentes son las isquemias
intestinales y del colon, que surgen a causa de embolia arterial,
trombosis arterial o venosa y deciencia de riego por
deshidratación, septicemia, hemorragia o disminución del gasto
cardiaco. Todos aquellos pueden originar daños en la mucosa, con
hemorragia e incluso peroración de la pared intestinal. Algunos
casos de enterocolitis originadas por la radiación se caracterizan
por disminu- ción del riego sanguíneo de la mucosa.
Degeneración neoplásica
Todos los órganos del aparato digestiv o son susceptibles a la
degenera- ción cancerosa, aunque en diversos grados. En Estados
Unidos, el cán-
cer colorrectal es la neoplasia más recuente y de orma típica
aparece después de los 50 años de edad. En el mundo, el cáncer
gástrico es par- ticularmente prevalente en algunas regiones de
Asia. El cáncer esoágico surge con el reujo crónico de ácido o en
personas con el antecedente de abuso de alcohol o tabaco. Las
neoplasias de yeyuno e íleon son raras y aparecen vinculadas con
algunos padecimientos inamatorios prima- rios. Los cánceres de ano
se maniestan en zonas en que hubo inama- ción o inección de dicho
órgano. Los cánceres de páncreas y conductos biliares ocasionan
dolor intenso, reducción de peso e ictericia y conlle-
van mal pronóstico. El carcinoma hepatocelular casi siempre
nace en el marco de la hepatitis viral crónica o de cirrosis de
otros orígenes. La mayor parte de los cánceres del tubo digestivo
muestra características histológicas carcinomatosas; sin embargo,
también se observan lino- mas y tumores de otros tipos
celulares.
Trastornos sin anomalías orgánicas evidentes
Los trastornos del tubo digestivo más recuentes carecen de
alteraciones al realizar pruebas bioquímicas o estructurales e
incluyen síndrome de intestino irritable, dispepsia uncional, dolor
torácico uncional y piro- sis uncional. Estos trastornos muestran
aectaciones de la unción motora del tubo digestivo; sin embargo, la
relevancia patogénica que tienen es incierta. Las respuestas
sensitivas viscerales exageradas a la estimulación nociva pueden
inducir malestar en estos trastornos. Los síntomas en otros
pacientes se deben a la alteración del procesamiento de las
sensaciones de dolor visceral en el sistema nervioso central. Los
pacientes con intestino uncional y síntomas intensos pueden tener
tras- tornos emocionales de relevancia durante la realización de
las pruebas psicométricas. Las anomalías inmunitarias leves pueden
contribuir también a los síntomas uncionales.
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2404
Influencia genética
Si bien muchos trastornos del tubo digestivo se deben a actores del
entorno, otros poseen componentes hereditarios. Los parientes de
indi-
viduos con enermedad intestinal inamatoria presentan
predisposición genética a la aparición de la misma. En ciertos
trastornos hereditarios, se generan neoplasias colónicas y
esoágicas. Se describen algunos síndro- mes inrecuentes de
dismotilidad de origen genético. Incluso se observa mayor
incidencia amiliar en los trastornos intestinales uncionales, no
obstante esto podría ser un aprendizaje secundario del
comportamiento de la enermedad amiliar más que un actor hereditario
verdadero.
SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES DEL TUBO DIGESTIVO Los síntomas
más comunes en tal región incluyen dolor abdominal, pirosis, náusea
y vómito, alteración de la deecación, hemorragia del tubo digestivo
e ictericia (cuadro 290-1). Otros signos son disagia, ano-
rexia, reducción de peso, atiga y maniestaciones
extraintestinales.
Dolor abdominal
Este dolor suele surgir en enermedades del tubo digestivo y en
trastor- nos extraintestinales, como los que aectan al aparato
genitourinario, la pared abdominal, el tórax o la columna
vertebral. Por lo general, el dolor
visceral se localiza en la línea media y su carácter es
impreciso, en tanto que el dolor parietal está delimitado y es
exacto, según la descripción del enermo. Entre las enermedades
inamatorias recuentes que tienen al dolor como componente se
encuentran la úlcera péptica, la apendicitis,
las diverticulitis, el síndrome de colon irritable y la
enterocolitis inec-ciosa. Otras causas intraabdominales de dolor
comprenden la litiasis biliar y la pancreatitis. Entre los cuadros
viscerales no inamatorios que originan dolor están la isquemia
mesentérica y las neoplasias. Las causas más recuentes de dolor
abdominal son el síndrome de intestino irrita- ble y la dispepsia
uncional.
Pirosis
Este trastorno, que es una sensación ardorosa retroesternal, aecta
de manera intermitente por lo menos a 40% de la población. En su
orma clásica, se piensa que es resultado del reujo gastroesoágico
excesivo de ácido. Sin embargo, algunos pacientes muestran una
exposición normal del esóago al ácido y quizá su trastorno provenga
de una hipersensibi- lidad de los nervios que se distribuyen en la
mucosa esoágica.
Náusea y vómito Los dos signos en cuestión son causados por
enermedades del tubo digestivo, ármacos, toxinas, inecciones agudas
y crónicas, trastornos endocrinos, alteraciones laberínticas y
enermedades del SNC. Las cau- sas mejor denidas dentro del tubo
digestivo incluyen la obstrucción mecánica del yeyuno-íleon; sin
embargo, también ocasionan síntomas intensos las alteraciones de la
propulsión, como la gastroparesia y la seu-
doobstrucción intestinal. La náusea y el vómito también son
noticados con menos recuencia por los pacientes con síndrome de
intestino irri- table y trastornos uncionales de la parte superior
del intestino (los que incluyen náusea idiopática crónica y vómito
uncional).
Alteración de la defecación
La alteración de los hábitos intestinales es un síntoma recuente en
casos de en ermedades del tubo digestivo. El estreñimiento se
dene como la deecación poco recuente, el esuerzo con la deecación
(pujar), la expul- sión de heces duras o una sensación de que ue
incompleta la evacuación de heces (tenesmo). Entre las causas del
estreñimiento están obstruccio-
nes, trastornos motores del colon, uso de ármacos y
endocrinopatías,como el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo. A
veces se señala dia- rrea en orma de deecaciones recuentes,
expulsión de excrementos blandos o acuosos, urgencia para deecar o
una sensación de tenesmo. En el diagnóstico dierencial de la
diarrea, intervienen innumerables entida- des patológicas que
incluyen inecciones, trastornos inamatorios, malabsorción y uso de
medicamentos. El síndrome de colon irritable ori- gina
estreñimiento, diarrea o un cuadro clínico en que alternan uno y
otra. En dicho síndrome, es recuente la expulsión de moco en las
heces, en tanto que la expulsión de pus caracteriza a las
enermedades inama- torias. En casos de malabsorción, aparece
esteatorrea.
Hemorragia del tubo digestivo
Cualquier porción del tubo digestivo puede sangrar. Con mayor re-
cuencia, la hemorragia de la zona alta del tubo digestivo incluye
en su
cuadro inicial melena o hematemesis, en tanto que la de la parte
inerior origina expulsión de sangre roja viva o excrementos de
color rojo oscu- ro. A pesar de lo mencionado, a veces se expulsa
por el recto sangre roja que proviene de zonas altas que sangran
con intensidad, en tanto que la pérdida lenta de sangre en el colon
ascendente puede ocasionar melena. El cuadro clínico inicial de la
hemorragia crónica lenta puede ser el de una anemia erropénica. Las
causas más recuentes de hemorragia del tubo digestivo superior son
las ulceropatías, la gastroduodenitis y la eso- agitis. Otros
orígenes son los relacionados con hipertensión portal, neoplasias,
desgarros de la unión gastroesoágica y lesiones vasculares. Las
uentes distales de hemorragia del tubo digestivo que presentan
mayor prevalencia son hemorroides, suras anales, divertículos,
colitis isquémica y malormaciones arteriovenosas. Otras causas son
neopla- sias, enermedad intestinal inamatoria, colitis inecciosa,
colitis arma- cológica y otras lesiones vasculares.
Ictericia
Ésta es resultado de alguna enermedad prehepática, intrahepática o
pos- hepática. Entre las causas poshepáticas de la ictericia se
encuentran los trastornos biliares, como coledocolitiasis,
colangitis aguda, colangitis esclerosante primaria y otras
estenosis; y neoplasias y trastornos pancreá- ticos, como
pancreatitis aguda o crónica, estenosis y tumores malignos.
CUADRO 290-1 Causas frecuentes de síntomas comunes del tubo
digestivo
Dolor abdominal Náusea y vómito Diarrea Hemorragia de tubo
digestivo Ictericia obstructiva
ApendicitisLitiasis biliar
Enteropatía inflamatoria
Colitis microscópica
Pancreatitis
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Otros síntomas
Éstos también denotan la presencia de alguna enermedad del tubo
diges- tivo. La disagia, la odinoagia y el dolor retroesternal
inexplicado sugieren algún trastorno esoágico. El paciente con
entidades patológicas esoagoa- ríngeas señala una sensación de
globo, que también se observa en trastor- nos uncionales del tubo
digestivo. La reducción de peso, la anorexia y la atiga son
síntomas inespecícos de cánceres, inamaciones, trastornos motores
intestinales y enermedades pancreáticas, de la mucosa del intes-
tino delgado y de diversos padecimientos psiquiátricos. A veces, el
pacien- te reere ebre en caso de enermedades inamatorias, pero
asimismo la respuesta ebril pueden generarla los cánceres. Los
trastornos del tubo
digestivo originan también síntomas extraintestinales. La
enteropatíainamatoria se vincula con disunción hepatobiliar,
lesiones cutáneas y oculares, así como artritis. La enermedad
celiaca puede aparecer junto con la dermatitis herpetiorme. En
ocasiones, la ictericia origina prurito. Por lo contrario, diversas
enermedades de índole general pueden tener maniestaciones del tubo
digestivo. A veces, el lupus sistémico origina isquemia intestinal,
con un cuadro inicial de dolor o hemorragia. El estrés sobreagudo o
las quemaduras graves pueden ocasionar úlceras gástricas.
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD DEL TUBO
DIGESTIVO
Esta valoración comienza con la anamnesis y la exploración ísica
minu- ciosas. En casos especícos, se encuentra indicado el estudio
subsiguiente con distintos instrumentos diseñados para analizar la
estructura o la un- ción del tubo digestivo. Algunos sujetos
presentan signos normales en tales estudios de diagnóstico. En
ellos, se utilizan características sintomá- ticas validadas para el
diagnóstico más rme de un trastorno uncional.
ANAMNESIS
La anamnesis de la persona en quien se sospecha una enermedad del
tubo digestivo posee varios componentes. La echa en que surgieron
los síntomas puede sugerir causas especícas. Los síntomas de
evolución bre-
ve por lo común son consecuencia de inección aguda,
exposición a toxi- nas o inamación o isquemia de comienzo súbito.
Los síntomas de vieja echa denotan la posibilidad de algún cuadro
inamatorio o neoplásico crónico o de un trastorno uncional. La
ingestión de alimentos empeora los síntomas originados por
obstrucción mecánica, isquemia, enteropatía inamatoria y trastornos
uncionales del tubo digestivo. Por lo contrario, el consumo de
alimentos o de antiácidos puede aplacar los síntomas de
úlcera. Las características y la duración de los síntomas pueden
sugeriralgunas causas básicas. El dolor de las úlceras surge a
intervalos intermi- tentes que se prolongan durante semanas o
meses, en tanto que el de con- ductos biliares comienza de orma
repentina y dura varias horas. El dolor de la inamación aguda, como
en el caso de la pancreatitis grave, es inten- so y persiste días o
semanas. Las comidas inducen diarrea en algunos casos de enermedad
intestinal inamatoria y en el síndrome de intestino irritable. La
deecación alivia el malestar en la enermedad inamatoria intestinal
y el síndrome de intestino irritable. Los trastornos uncionales del
tubo digestivo se agravan con el estrés. El despertar súbito a
partir del sueño proundo sugiere una causa orgánica más que
uncional. La diarrea por malabsorción suele mejorar con el ayuno,
en tanto la diarrea secretora persiste aun tras suspender la
ingestión de alimentos.
La relación de los síntomas con otros actores reduce la lista de
posi- bilidades diagnósticas. Los síntomas obstructivos
relacionados con
alguna intervención quirúrgica abdominal previa generan la
sospechade adherencias, en tanto la presencia de heces diarreicas
tras la gastrec- tomía o la extirpación de la vesícula biliar
apuntan a la existencia de síndrome de vaciamiento rápido o diarrea
poscolecistectomía. El inicio de los síntomas tras un viaje induce
a la búsqueda de alguna inección entérica. Los ármacos pueden
propiciar dolor, hábitos intestinales anó- malos o hemorragia del
tubo digestivo. La hemorragia del tubo digesti-
vo distal quizá se deba a neoplasias, divertículos o lesiones
vasculares en una persona mayor o a anomalías anorrectales o
enermedad intestinal inamatoria en un individuo más joven. La
enermedad celiaca tiene prevalencia más alta en individuos con
ascendencia del norte de Euro- pa, en tanto la enermedad intestinal
inamatoria es más habitual en algunas poblaciones judías. Ciertos
antecedentes sexuales pueden gene- rar inquietud en cuanto a la
presencia de enermedades de transmisión sexual o
inmunodepresión.
En los últimos 20 años, muchos grupos de trabajo han aceptado plan-
tear y denir criterios sintomáticos para mejorar el diagnóstico de
los trastornos uncionales del tubo digestivo y llevar al mínimo el
número de métodos diagnósticos innecesarios que podrían
practicarse. Los lla- mados criterios de Roma son los más aceptados
y se basan en síntomas. Cuando éstos se compararon con datos de
investigaciones estructurales, los criterios de Roma presentaron
especicidades diagnósticas >90% en muchos de los trastornos
uncionales del tubo digestivo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Los datos de la exploración ísica complementan los obtenidos en
la
anamnesis. Las anomalías de los signos vitales aportan indicios
diagnós-ticos y orientan en cuanto a la necesidad de intervenciones
inmediatas. La presencia de ebre sugiere inamación o neoplasia. Si
hay pérdida hemática notable, deshidratación, septicemia o
alteraciones del sistema nervioso autónomo, no será raro observar
cambios ortostáticos. Las alteraciones cutáneas, oculares o
articulares pueden orientar hacia enti- dades patológicas
especícas. El estudio del cuello con valoración de la deglución
permite saber si hay disagia. Las maniestaciones iniciales de las
enermedades cardiopulmonares pueden consistir en dolor abdomi- nal
o náusea; por esa razón, es importante explorar los pulmones y el
corazón. Por medio del tacto vaginal, se puede saber si el dolor
abdomi- nal proviene del aparato reproductor de la mujer. En el
tacto rectal, es posible identicar sangre, lo cual denota a veces
lesión de la mucosa intestinal o neoplasia o una tumoración
inamatoria palpable como en la apendicitis. Las alteraciones
metabólicas y los trastornos motores del
tubo digestivo se acompañan a veces de neuropatía periérica. La
inspección del abdomen puede revelar la presencia de
distensión
por obstrucción, tumores o ascitis o anomalías vasculares en el
caso de algunas hepatopatías. En la pancreatitis grave, aparecen
equimosis. En la auscultación, se detectan soplos o roces por
vasculopatías o neopla- sias hepáticas. El silencio intestinal o
ausencia de ruidos es maniesta- ción de íleo adinámico, en tanto
que los ruidos de tono alto hiperactivos caracterizan a la
obstrucción intestinal. Por medio de la percusión, se
valora el tamaño del hígado y también por ella se detecta la
matidez cambiante propia de la ascitis. En la palpación, se pueden
identicar hepatoesplenomegalia y también masas neoplásicas o
inamatorias. La exploración abdominal es útil para analizar el
dolor inexplicado. La isque- mia intestinal desencadena un dolor
intenso espontáneo, pero escaso dolor a la palpación. Los
individuos con dolor de origen visceral pueden mostrar molestias
generalizadas, en tanto los que tienen dolor parietal o
peritonitis presentan un dolor bien delimitado, a menudo con una
acti- tud involuntaria de deensa, rigidez o rebote. Las personas
con dolor musculoesquelético de la pared abdominal pueden presentar
exacerba- ción del dolor a la palpación con las maniobras de
Valsalva o con la elevación del miembro inerior en extensión.
MÉTODOS PARA LA VALORACIÓN DEL PACIENTE
Los datos de las pruebas de laboratorio y los estudios radiográcos
y gammagrácos son útiles para corroborar el diagnóstico cuando se
sos- pecha la presencia de enermedades del tubo digestivo. El
aparato diges- tivo también puede estudiarse desde el interior, por
medio de endoscopias de la porción alta o baja y mediante el
análisis del conteni- do de la luz. Los resultados de dichos
métodos pueden complementarse con técnicas histopatológicas en
tejidos del tubo digestivo.
Pruebas de laboratorio
Algunos métodos de laboratorio elegidos acilitan el diagnóstico de
las enermedades del tubo digestivo. La anemia erropénica sugiere
pérdida de sangre por la mucosa, en tanto que la deciencia de
vitamina B12 puede ser consecuencia de alteraciones del
yeyuno-íleon, el estómago o el pán- creas. Una y otra entidades
patológicas pueden ser consecuencia del insu- ciente consumo de
alimentos. La leucocitosis y el aumento de la
velocidad de eritrosedimentación y de la concentración de la
proteína C reactiva son propias de los padecimientos inamatorios,
en tanto la leuco- penia se detecta en caso de viremia. El vómito o
la diarrea intensos desen- cadenan trastornos electrolíticos,
anomalías acidobásicas y elevación de la concentración del
nitrógeno ureico sanguíneo. La enermedad pancreati- cobiliar o
hepática debe sospecharse ante la elevación de las enzimas pan-
creáticas o hepáticas. Las pruebas tiroideas, el cortisol y las
concentraciones
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de calcio se solicitan para excluir síntomas del tubo digestivo de
origen endocrino. Se considera la realización de una prueba de
embarazo en mujeres con náusea de origen desconocido. Las pruebas
serológicas per- miten la búsqueda de enermedad celiaca, enermedad
intestinal inama- toria, trastornos reumáticos (como lupus o
escleroderma) y síndromes paraneoplásicos de dismotilidad. Las
concentraciones hormonales se soli- citan en caso de sospecha de
neoplasia endocrina. Los tumores intraabdo- minales sintetizan
otros marcadores tumorales que incluyen al antígeno
carcinoembrionario CA 19-9 y la etoproteína α. Las pruebas en
sangre también permiten vigilar el tratamiento armacológico en
algunas aecta- ciones, como la cuanticación de las concentraciones
de metabolitos de las tiopurinas en la enermedad intestinal
inamatoria. Los estudios de serología paraneoplásica pueden
solicitarse en individuos con dismoti- lidad intestinal que se
considera consecuencia de una neoplasia extrain- testinal. Se
obtienen muestras de otros líquidos en algunas circunstancias. El
líquido ascítico se analiza para detectar inección, cánceres o
signos de hipertensión portal. El líquido cealorraquídeo se estudia
si se sospecha que el vómito tiene su origen en el sistema nervioso
central. En muestras de orina, se llevan a cabo análisis de
detección de un tumor carcinoide, una porria o una intoxicación por
metales pesados.
Contenido luminal
Éste se analiza a veces para obtener indicios útiles en el
diagnóstico. Las muestras de excremento se cultivan en busca de
bacterias patógenas o de leucocitos o parásitos o de antígeno de
Giardia. El material de aspiración duodenal se estudia en busca de
parásitos o se cultiva para identicar una
prolieración bacteriana excesiva. La grasa de las heces se cuantica
en casos de posible malabsorción. También en cuadros diarreicos se
miden los electrólitos. Se eectúan estudios de detección en busca
de laxantes si se sospecha abuso de éstos. También se cuantica el
ácido gástrico para des- cartar el síndrome de Zollinger-Ellison.
Se realizan pruebas de pH esoági- co para los síntomas resistentes
de reujo de ácido, en tanto que las técnicas de impedancia más
nuevas permiten valorar el reujo no ácido. El jugo pancreático se
analiza para medir la concentración de enzimas o el conte- nido de
bicarbonato y así descartar la insuciencia exocrina de la
glándula.
Endoscopia
Es posible valorar el tubo digestivo por medio de la endoscopia y
con ella se puede esclarecer el diagnóstico de las causas de
hemorragia, dolor, náu- sea y vómito, reducción de peso,
alteraciones de la unción intestinal y
ebre. En el cuadro 290-2, se incluyen las indicaciones más comunes
para practicar los principales métodos endoscópicos. Los que se
hacen en la zona alta del tubo digestivo valoran esóago, estómago y
duodeno, en tan- to que la colonoscopia estudia colon y porción
distal del íleon. La endos- copia del tubo digestivo superior se
recomienda como el primer método de estudio anatómico en sujetos
con hemorragia en dicha zona, sospecha de ulceropatía, esoagitis,
neoplasia, malabsorción y metaplasia de Barrett, porque con ella es
posible observar de manera directa la anomalía y obte- ner un
ragmento para biopsia. La colonoscopia es la técnica más indicada
para la detección de cáncer de colon y la vigilancia de tal
neoplasia, así como para el diagnóstico de colitis consecutiva a
inección, isquemia, radiación y enteropatía inamatoria. Por medio
de la sigmoidoscopia, se explora el colon hasta el ángulo esplénico
y casi siempre se utiliza para descartar la inamación o la
obstrucción de la zona distal del colon en personas jóvenes que no
tienen un peligro notable de cáncer de tal órga- no. En el caso de
la hemorragia del tubo digestivo de diícil diagnóstico originada
por malormaciones arteriovenosas o úlceras superciales, la
exploración del intestino delgado se lleva a cabo mediante
enteroscopia, endoscopia con cápsula o enteroscopia con doble
globo. La endoscopia con cápsula también permite visualizar la
enermedad de Crohn en el intestino delgado en individuos con
estudios con bario negativos. La colangiopacreatograía retrógrada
endoscópica (ERCP, endoscopic retro- grade
cholangiopancreaticography ) permite establecer el diagnóstico
en la enermedad pancreática y biliar. La ecograía endoscópica es
útil para
valorar la extensión de la enermedad en caso de neoplasias
del tubo digestivo, así como para excluir coledocolitiasis, valorar
la pancreatitis, drenar los seudoquistes pancreáticos y estudio de
la continuidad anal.
Estudios radiográficos y gammagráficos
Por medio de estudios radiográcos, se valora al paciente en busca
de enermedades de estructuras del tubo digestivo y extraluminales.
El uso del material de contraste ingerido o aplicado por el recto,
como el bario, permite la denición de la mucosa desde el esóago
hasta el colon sigmoi- des y el recto. Mediante la radiograía con
medio de contraste, también se pueden analizar el tránsito
intestinal y la disunción del piso pélvico. La deglución de la
papilla de bario es el procedimiento inicial usado para
valorar la disagia y así descartar anillos o estenosis leves
y buscar acalasia, en tanto que los estudios radiográcos del tubo
digestivo con material de contraste en el yeyuno-íleon permiten
identicar con certeza tumores intestinales e ileítis de Crohn. Las
enemas de contraste se realizan cuando no se obtienen resultados
satisactorios o está contraindicada la colonos-
CUADRO 290-2 Indicaciones frecuentes para realizar
endoscopia
Endoscopia de la parte superior del tubo digestivo
Colonoscopia
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Ecografía y endoscopia
Endoscopia con cápsula
Dispepsia a pesar del tratamiento Dispepsia con signos de
enfermedad
orgánica Vómito resistente al tratamiento Disfagia Hemorragia
en zonas altas del tubo
digestivo Anemia
Reducción de pesoMalabsorción Anomalías radiográficas y
biopsia Polipectomía Colocación de gastrostomía
Vigilancia de la metaplasia de Barrett Paliación de
neoplasias Obtención de muestras de tejido y
líquido duodenal Extracción de cuerpos extraños Resección
endoscópica de la mucosa o
ablación de la mucosa displásica de Barrett
Colocación de endoprótesis en puntos de estenosis
Detección de cáncer Hemorragia del tubo
digestivo inferior Diarrea Polipectomía Obstrucción
Anomalías radiográfi- cas y de biopsia
Vigilancia de l cáncer:antecedentes fami- liares,
antecedentes de pólipos o cáncer, colitis
Paliación de neopla- sias
Extracción de cuerpos extraños
Ictericia Síntomas después de inter-
venciones quirúrgicas en conductos biliares
Colangitis Pancreatitis por litiasis biliar Tumor en páncreas,
conduc-
tos biliares o ampolla de
VaterPancreatitis no explicada Pancreatitis con dolor
persis-
tente Fístulas
Drenaje pancreático biliar Obtención de muestras de
bilis Manometría en esfínter de
Oddi
Cálculos en colé- doco
gástricos Continuidad anal
Sospecha de enfermedad de Crohn en el intestino del-
gado
Ablación de fuentes de hemorragia en intestino delgado
Biopsia de úlceras o tumores sospe- chosos en intesti- no
delgado
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copia. Por medio de la ecograía y la tomograía computarizada (CT,
com- puted tomography ) se valoran regiones que no son
accesibles al endoscopio o a los estudios con material de
contraste, como hígado, páncreas, vesícu- la biliar, riñones y el
plano retroperitoneal. La colonograía con CT y la resonancia
magnética (MRI, magnetic resonance imaging ) se está estu-
diando como alternativa a la exploración colonoscópica en la
detección sistemática del cáncer colónico. La MRI permite estudiar
los conductos pancreaticobiliares con el propósito de descartar
neoplasias, cálculos y colangitis esclerosante, así como el hígado
para detectar tumores benig- nos o malignos. La enterograía
especializada mediante CT o MR permite determinar la intensidad de
la enermedad intestinal inamatoria. La angiograía excluye la
isquemia mesentérica e identica la diseminación de las neoplasias.
Las técnicas angiográcas también permiten el acceso al árbol biliar
cuando existe ictericia obstructiva. Las técnicas de CT y MR pueden
utilizarse para buscar alguna oclusión mesentérica, con lo cual se
limita la exposición a los medios de contraste angiográcos. La
tomogra- ía por emisión de positrones puede acilitar la distinción
de una enerme- dad maligna de otra benigna en varios sistemas
orgánicos.
Por medio de los gammagramas, se valoran anomalías estructurales y
se cuantica el tránsito luminal. Los gammagramas con radioisótopos
para detectar hemorragias localizan los sitios sangrantes en las
personas que los portan de manera abundante, a n de orientar el
tratamiento con endoscopia, angiograía o intervenciones
quirúrgicas. El uso de gammagramas con leucocitos marcados con
isótopos radiactivos per- mite identicar abscesos intraabdominales
no detectados en la CT. Los datos de la gammagraía de los conductos
biliares complementan los de la ecograía en la valoración de la
colecistitis. La gammagraía para cuanticar el vaciamiento esoágico
y gástrico es una técnica con utili- dad probada, en tanto que se
usan con menor recuencia los procedi- mientos para medir el
tránsito por el yeyuno-íleon o el colon.
Estudios histopatológicos
Las muestras de biopsia de ragmentos de mucosa del aparato
digestivo obtenidos durante la endoscopia son útiles para conrmar
el diagnósti- co de enermedades inamatorias, inecciosas o
neoplásicas. El estudio de ragmentos de recto obtenidos en planos
proundos es útil en el diag- nóstico histopatológico de la
enermedad de Hirschsprung o la presen- cia de amiloide. La biopsia
hepática está indicada en sujetos con anomalías en los estudios de
la unción hepática, ictericia inexplicada, después del trasplante
de hígado para descartar un rechazo y para de- nir el grado de
inamación en sujetos con hepatitis viral crónica antes de emprender
la administración de antivirales. Los ragmentos obteni- dos durante
la CT o la ecograía hacen posible la búsqueda de otros trastornos
intraabdominales en regiones inaccesibles a la endoscopia.
Estudios funcionales
Los métodos para valorar la unción del tubo digestivo aportan datos
de enorme utilidad cuando con los estudios estructurales no se
corrobora el diagnóstico. Además de los análisis de ácido gástrico
y unción pancreáti- ca, las técnicas manométricas regionales
permiten la valoración uncional de la actividad motora. La
manometría esoágica es útil en casos de sospe- cha de acalasia, en
tanto que la misma técnica permite identicar la seu- doobstrucción
en el yeyuno-íleon. Hoy día, se dispone de una cápsula inalámbrica
para valoración de la motilidad, con la cual pretende cuanti- car
el tránsito y la actividad contráctil del estómago, el intestino
delgado y el colon, en una sola prueba. La manometría anorrectal
con prueba de expulsión de globo se utiliza en caso de
incontinencia de origen indeter- minado o estreñimiento por
disunción de la vía de salida. La manometría anorrectal y la
electromiograía también hacen posible valorar la unción anal en
caso de incontinencia ecal. En la manometría de los conductos
biliares, se busca identicar la disunción del esínter de Oddi, ante
un dolor inexplicado de dichos conductos. La determinación de
hidrógeno en el aliento mientras el paciente guarda ayuno después
de la administra- ción de monosacárido u oligosacárido por vía
oral, permite detectar into- lerancia a carbohidratos y
prolieración bacteriana en el intestino delgado.
Enfermedad del tubo digestivoTRATAMIENTO
Las opciones terapéuticas en la persona con esta enermedad depen-
den de la causa de los síntomas. Los tratamientos actuales
incluyen
modiicaciones de la ingestión alimenticia, ármacos, técnicas endos-
cópicas o radiográicas con penetración corporal, intervenciones
quirúrgicas y métodos orientados a corregir inluencias
externas.
MÉTODOS DE MODIFICACIÓN NUTRICIONAL Las modiicaciones alimentarias
en caso de enermedades del tubo digestivo incluyen medidas
terapéuticas que sólo aplacan los síntomas; otras que corri- gen
alteraciones patológicas y aquellas que sustituyen la ingestión
normal de alimentos por el uso de órmulas entéricas o parenterales.
Entre las modiicaciones que mejoran los síntomas pero que no
revierten alguna anomalía orgánica, están la restricción de
lactosa
en casos de deiciencia de lactasa; el uso de preparados líquidos
ensituaciones de gastroparesia; restricciones de carbohidratos en
el síndrome de vaciamiento rápido y dietas con alto contenido de
ibra
vegetal en el colon irritable. Un ejemplo de modiicación que
sirve como tratamiento primario para corregir la inlamación de la
mucosa es la dieta sin gluten en la enermedad celiaca. Los
triglicé- ridos de cadena media administrados por vía intestinal
sustituyen las grasas normales en las personas con síndrome de
intestino corto o aectación grave del íleon. La introducción de
preparados líquidos a través de un oriicio de gastrostomía se
realiza en quienes es muy diícil la deglución segura. La
alimentación entérica a través de un oriicio de yeyunostomía es un
método por considerar en los sín- dromes de dismotilidad gástrica
que impiden la alimentación a través del estómago. La
sobrealimentación intravenosa se utiliza en personas con disunción
generalizada del tubo digestivo que no
toleran o no pueden mantenerse con nutrición entérica. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO Se cuenta con algunos ármacos para combatir las
enermedades del tubo digestivo. Se consumen innumerables recursos
de atención de la salud en productos que se adquieren sin
prescripción. La medida terapéutica breve o continua utiliza muchas
clases de ármacos que se consiguen con prescrip- ción. Han tenido
gran aceptación muchísimos tratamientos alterna- tivos para los
trastornos del tubo digestivo en los cuales no se obtiene alivio
completo con los tratamientos adicionales.
Fármacos que se obtienen sin prescripción Estos
medicamentos sólo se utilizan para combatir síntomas leves
del tubo digestivo. Los antiácidos y los antagonistas de receptores
histamínicos H2 aplacan los síntomas por relujo gastroesoágico
y dispepsia, en tanto que los antilatulentos y los adsorbentes
disminuyen los síntomas origina-
dos por los gases. Los inhibidores más potentes de la secreción de
ácido, como los antagonistas de la bomba de protones, se encuen-
tran ahora disponibles para venta sin prescripción para el trata-
miento de la enermedad por relujo gastroesoágico (GERD,
gastroesophageal reflux disease) crónica. Los complementos de
ibra, los ablandadores de heces, las enemas y los laxantes se
utilizan para tratar el estreñimiento. Los laxantes se catalogan
como estimulan- tes, agentes osmóticos (que incluyen preparaciones
isotónicas que contienen polietilenglicol) y carbohidratos con
absorción limitada. Los antidiarreicos de venta sin prescripción
incluyen el subsalicilato de bismuto, las combinaciones con
caolín-pectina y la loperamida. Los complementos de enzimas
incluyen píldoras de lactasa para pacientes con intolerancia a la
lactosa y galactocinasa α bacteriana para el tratamiento de la
latulencia excesiva. En general, algún pro-
veedor de atención de la salud debe vigilar el uso de
cualquier pre-
paración de venta sin prescripción, si éste excede periodos cortos
y persigue el control de síntomas persistentes crónicos.
Fármacos de venta con prescripción Este tipo de medicamentos
para las enermedades del tubo digestivo constituyen un oco impor-
tante de atención para las compañías armacéuticas. Se recomiendan
los supresores potentes de la secreción de ácido, los cuales
incluyen a los ármacos que inhiben la bomba de protones cuando los
de venta sin prescripción resultan inadecuados para el control del
relujo áci- do. Es inusual que se utilicen citoprotectores para las
úlceras intesti- nales proximales. Los procinéticos estimulan la
propulsión del tubo digestivo en la gastroparesia y la
seudoobstrucción. Los inductores de la secreción se prescriben
cuando existe estreñimiento resistente a otros ármacos. Los
antidiarreicos de venta con prescripción inclu-
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yen opioides, antiespasmódicos anticolinérgicos, tricíclicos,
quelan- tes de ácidos biliares y a los antagonistas de la
serotonina. Los antiespasmódicos y los antidepresivos también son
útiles para el tratamiento del dolor abdominal uncional, en tanto
los narcóticos se utilizan para el control del dolor en
padecimientos orgánicos, como las neoplasias diseminadas y la
pancreatitis crónica. Los antieméticos de distintas clases reducen
la náusea y el vómito. Las enzimas pan- creáticas potentes
disminuyen la malabsorción y el dolor causado por la enermedad
pancreática. Los antisecretores, como el octreóti- do, un análogo
de la somatostatina, se utilizan para tratar los trastor- nos con
hipersecreción. Los antimicrobianos se administran en el
tratamiento de la enermedad ulcerosa generada por Helicobacter
pylori, diarrea inecciosa, diverticulitis, sobrecrecimiento
bacteria- no intestinal y enermedad de Crohn. Algunos casos de
síndrome de intestino irritable (en especial los que evolucionan
con diarrea) res- ponden a los antibióticos no absorbibles. Los
antiinlamatorios y los inmunodepresores se usan en la colitis
ulcerosa, la enermedad de Crohn, la colitis microscópica, la
enermedad celiaca resistente y la
vasculitis intestinal. La quimioterapia con o sin
radioterapia se orece en caso de neoplasias del tubo digestivo. La
mayor parte de los carci- nomas del tubo digestivo responde mal a
este tipo de tratamiento, en tanto los linomas pueden curarse con
la misma intervención.
Tratamientos alternativos En el mercado, hay medidas
alternati- vas para los síntomas del tubo digestivo
especíicos. Jengibre, acu- presión y acuestimulación se recomiendan
para el control de la
náusea, en tanto se ha estudiado la piridoxina para el tratamiento
deese síntoma durante el primer trimestre del embarazo. Los probió-
ticos que contienen cultivos bacterianos activos se utilizan como
coadyuvantes en algunos casos de diarrea inecciosa o síndrome de
intestino irritable. Los probióticos que nutren de manera selectiva
a las bacterias benignas ubicadas en la luz intestinal pueden
resultar por último benéicos también en los trastornos uncionales.
Las preparaciones de enzimas pancreáticas con baja potencia se
venden como coadyuvantes generales para la digestión, pero existe
eviden- cia escasa que respalde su eicacia.
TRATAMIENTOS ENTÉRICOS Y ENDOSCOPIA Y RADIOLOGÍA CON PE- NETRACIÓN
CORPORAL En el tratamiento de enermedades del tubo digestivo,
a menudo se eectúan intervenciones luminales sim- ples. Por medio
de la aspiración por sonda nasogástrica, se descom- prime la zona
alta del tubo digestivo en caso de íleo adinámico u obstrucción
mecánica. El lavado nasogástrico por medio de solu- ción salina o
agua en las personas con hemorragia del tubo digestivo superior
permite conocer la rapidez con que se pierde sangre y es útil para
evacuar el líquido hemático antes de la endoscopia. Es posible
emprender la alimentación entérica a través de una sonda
nasogástrica o nasoentérica. Por medio de enemas, es actible
aliviar la impacción ecal o auxiliar en la evacuación de gases en
la seudo- obstrucción cólica aguda. Se puede dejar una sonda rectal
colocada para permitir la eliminación del gas en la parte distal
del colon en pacientes con seudoobstrucción colónica y otros
trastornos que evolucionan con distensión del colon.
Además de su utilidad diagnóstica, las técnicas endoscópicas pue-
den usarse con propósitos terapéuticos en algunas situaciones. La
aplicación del cauterio cohíbe la hemorragia proveniente de
úlceras,
malormaciones vasculares y tumores. La inyección de
sustancias vasoconstrictoras o esclerosantes se ha utilizado
en el tratamiento de úlceras sangrantes, malormaciones vasculares,
varices y hemorroi- des. La ligadura de varices y hemorroides por
medio de bandas elásticas, colocadas mediante endoscopia, yugula la
hemorragia de estas localizaciones, mientras que pueden usarse
grapas colocadas endoscópicamente para ocluir sitios de hemorragia
arterial. La endos- copia hace posible extirpar los pólipos o
reducir el volumen de las neoplasias que estrechan la luz. En
algunos casos, la resección endos- cópica de la mucosa y las
técnicas con radiorecuencia permiten la extirpación o la ablación
de las lesiones de esóago de Barrett con displasia. La
esinterotomía endoscópica de la ampolla de Vater ali-
via los síntomas de coledocolitiasis. La dilatación
endoscópica o la colocación de endoprótesis metálicas expansibles o
de plástico dejan
reducir la obstrucción de la luz intestinal y del árbol
pancreaticobi- liar. En casos de seudoobstrucción cólica aguda, se
utiliza la colonos- copia para eliminar los gases luminales. Por
último, la endoscopia suele emplearse para introducir sondas de
alimentación.
Las técnicas radiológicas son también útiles en las enermedades del
tubo digestivo. Por medio de embolización o vasoconstricción
angiográica, se coarta la hemorragia en sitios en que es muy diícil
la intervención endoscópica. La dilatación o la colocación de endo-
prótesis con orientación luoroscópica permite superar las estenosis
de la luz. Enemas con material de contraste pueden reducir el
vól-
vulo y evacuar los gases en la seudoobstrucción cólica aguda.
La CT
y la ecograía hacen posible drenar acumulaciones de líquido del
interior del abdomen y, en muchos casos, ahorran al paciente la
práctica de una intervención quirúrgica. Con la colangiograía
trans- hepática percutánea, se alivia la obstrucción de los
conductos bilia- res, cuando está contraindicada la ERCP. La
litotripsia ragmenta los cálculos vesiculares en individuos que no
son elegibles para intervención quirúrgica. En algunos casos, las
técnicas radiológicas permiten obtener ventajas en relación con la
endoscopia, en la selec- ción del lugar para la práctica de una
gastrostomía. Por último, pueden colocarse, bajo orientación
radiográica, catéteres en vena central para la nutrición
parenteral.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA Ésta se utiliza para curar la enerme-
dad, controlar los síntomas sin lograr la curación, mantener el
estado de nutrición o permitir la paliación en caso de neoplasias
irresecables.
La colitis ulcerosa que no responde a tratamiento, la
diverticulitis, lacolecistitis, la apendicitis y los abscesos
intraabdominales pueden eliminarse mediante cirugía, en tanto para
la enermedad de Crohn sólo es posible el control sintomático sin
lograr la curación. La inter-
vención quirúrgica resulta obligada en las complicaciones
ulcerosas, como la hemorragia, la obstrucción o la peroración, así
como las obstrucciones intestinales que persisten tras las medidas
conservado- ras. La unduplicatura de la unión gastroesoágica se
lleva a cabo en caso de esoagitis ulcerosa intensa o relujo ácido
sintomático resis- tente a ármacos. La acalasia responde a las
cirugías que alivian la presión en el esínter esoágico inerior. Se
han diseñado intervencio- nes quirúrgicas para tratar trastornos
motores, que incluyen la implantación de estimuladores eléctricos
en caso de gastroparesia, así como de dispositivos eléctricos y
esínteres artiiciales para la incon- tinencia ecal. Quizá se
requiera intervención quirúrgica para colocar
una sonda de yeyunostomía con el propósito de permitir la
alimenta-ción entérica a largo plazo. El momento en que se decida
realizar una cirugía depende de la situación clínica. En todos los
casos, los beneicios de una intervención quirúrgica deben sopesarse
contra el potencial de complicaciones posquirúrgicas.
TRATAMIENTO ORIENTADO A INFLUENCIAS EXTERNAS En algunos
trastornos, los síntomas del tubo digestivo mejoran con tratamien-
tos extraintestinales. Se ha demostrado la utilidad en trastornos
uncionales de las terapias psicológicas que incluyen psicoterapia,
modiicación de la conducta, hipnosis y biorretroalimentación. Es
posible que esta orma de tratamiento sea benéica en sujetos con
notable disunción psíquica y en aquéllos que casi no reaccionan a
tratamientos destinados de manera especíica al tubo
digestivo.
LECTURAS ADICIONALES K PJ et al: American Gastroenterological
Association Institute
technical review on the management o gastroesophageal relux dis-
ease. Gastroenterology 135:1392, 2008
L GR et al: American Gastroenterological Association
Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators,
and inliximab in inlammatory bowel disease. Gastroenterology
130:940, 2006
L GF et al: Functional bowel disorders. Gastroenterology 130:1480,
2006
R DK et al: American College o Gastroenterology guidelines or
colorectal cancer screening 2008. Am J Gastroenterol 104:739,
2009
Y T (ed): Textbook of Gastroenterology , 5th ed.
Hoboken, NJ, Wiley-Blackwell, 2008
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COLONOSCOPIA
Ésta se lleva a cabo mediante el paso de un colonoscopio exible a
través del conducto anal, hacia el recto y el colon. En >95% de
los casos, se llega al ciego y es recuente que sea posible examinar
el íleon terminal. La colonoscopia es el estándar de reerencia para
el diagnóstico de la enermedad mucosa del colon. La colonoscopia
tiene sensibilidad mayor que la enema con bario para la colitis (g.
291-4), los pólipos (g. 291-5) y el cáncer (g. 291-6). La
colonograía mediante CT es una téc- nica que está surgiendo y
compite con la colonoscopia en cuanto a la precisión para detectar
los pólipos y el cáncer. En Estados Unidos, suele administrarse
sedación consciente antes de la colonoscopia, pero en muchos casos
un individuo dispuesto y un técnico hábil pueden hacer posible el
procedimiento sin sedación.
SIGMOIDOSCOPIA FLEXIBLE
La sigmoidoscopia exible es similar a la colonoscopia, pero sólo
visua- liza el recto y una porción variable del hemicolon
izquierdo, de manera característica hasta 60 cm a partir del borde
anal. Este procedimiento produce cólico intestinal, pero es breve y
suele realizarse sin sedación. La sigmoidoscopia exible se aplica
sobre todo para la valoración de la diarrea y la hemorragia de la
región distal del recto.
ENDOSCOPIA DEL INTESTINO DELGADO
Hoy día se utilizan tres técnicas para valorar el intestino
delgado, con más recuencia en pacientes que presentan una
hemorragia con posible origen en el intestino delgado. Para la
endoscopia con cápsula, el sujeto deglute una cápsula desechable
que contiene un chip con cámara abri- cada con tecnología CMOS
(CMOS, complementary metal-oxide-semi- conductor ). Se
transmiten imágenes jas a color (g. 291-7) por vía
inalámbrica hacia un receptor, con velocidad de varios cuadros por
segundo, hasta que la batería de la cápsula se agota o cuando se
elimina al deecar. No obstante que la endoscopia con cápsula
permite la visua- lización de la mucosa del yeyuno y el íleon más
allá del alcance del endoscopio convencional, hasta la echa aquélla
es tan sólo un procedi- miento diagnóstico.
La enteroscopia de avance se lleva a cabo utilizando un
endoscopiolargo similar en diseño a un panendoscopio. El
enteroscopio se introdu- ce hasta el intestino delgado, en
ocasiones con ayuda de una cubierta que le conere rigidez y se
extiende desde la boca hasta el intestino del- gado. Suele
alcanzarse el yeyuno (en su porción proximal o media) y el canal
del instrumento permite la obtención de biopsias y el tratamiento
endoscópico.
La inserción más prounda en el intestino delgado puede lograrse
mediante enteroscopia con globo único o doble o enteroscopia
espiral (g. 291-8). Estos instrumentos permiten
que el intestino delgado se pliegue sobre una cubierta tubular
(video e36-1). En la enteroscopia con globo es posible visualizar
todo el intestino delgado en algunos pacientes, cuando se utiliza
tanto la vía oral como la anal. Pueden tomarse biopsias y aplicarse
medidas terapéuticas endoscópicas durante el proceso de
visualización del intestino delgado (g. 291-9).
CAP ÍTULO 291
Mark Topazian
La endoscopia del tubo digestivo se ha intentado durante más de 200
años, pero la introducción de gastroscopios semirrígidos a la mitad
del siglo marcó el amanecer de la era de la endoscopia moderna. A
partir de entonces, avances rápidos en la tecnología endoscópica
condujeron a cambios notables en el diagnóstico y el tratamiento de
muchas enerme- dades digestivas. Los instrumentos endoscópicos
innovadores y las modalidades endoscópicas terapéuticas siguen
ampliando el uso de la endoscopia en la atención del
paciente.
Los endoscopios exibles permiten obtener ya sea una imagen óptica
(que se transmite a través de un haz de bras ópticas) o una
electrónica de video (que genera un instrumento acoplado a la punta
del endosco- pio). Los controles del operador permiten exionar la
punta del endos-
copio; el haz de bras ópticas conduce la luz hasta la punta del
endoscopio; los conductos de acceso permiten lavar, succionar y
pasar instrumentos. Los cambios progresivos del diámetro de la
rigidez de los endoscopios han incrementado la acilidad del
procedimiento y la tole- rancia del paciente a la endoscopia.
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
ENDOSCOPIA DE TUBO DIGESTIVO ALTO
La endoscopia de tubo digestivo alto, que también se denomina
esoago- gastroduodenoscopia (EGD) se realiza al pasar un endoscopio
exible a través de la boca hacia el esóago, el estómago, el bulbo
duodenal y la segunda porción del duodeno. El procedimiento es el
método más ade- cuado para explorar la mucosa del tubo digestivo
proximal. En tanto la
serie radiográca gastroduodenal contaba con una precisión
similarpara diagnosticar la úlcera duodenal (g. 291-1), la EGD es
mejor para la detección de úlceras gástricas (g. 291-2) y las
lesiones planas de la mucosa, como el esóago de Barrett (g. 291-3);
asimismo, permite la obtención directa de biopsias y el tratamiento
endoscópico. En Estados Unidos, se administra sedación intravenosa
consciente a la mayor parte de los pacientes para disminuir la
ansiedad y el malestar que genera el procedimiento; no obstante, en
muchos países la EGD se lleva a cabo de manera sistemática tan sólo
con anestesia aríngea tópica. La tolerancia del paciente a la EGD
que se realiza sin sedación mejora con la utiliza- ción de un
endoscopio ultradelgado, de 5 mm de diámetro, que puede pasarse ya
sea a través de la boca o la nariz.
A B
Figura 291-1 Úlceras duodenales. A. Úlcera con base
limpia. B. Úlcera con vaso visible ( flecha )
en un paciente con hemorragia reciente.
A B
Figura 291-2 Úlceras gástricas. A. Úlcera gástrica
benigna. B. Úlcera gástrica maligna que afecta la curvatura
mayor del estómago.
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1 4
E n f e r m
e d a d e s
d e l
a p a r a t o
d i g e s
t i v o
2410
A B
C D
Figura 291-3 Esófago de Barrett. A. Lenguas rosadas
de mucosa de Barrett que se extienden en sentido proximal a partir
de la unión gastroesofágica. B. Esófago de Barrett con nódulo
sospechoso ( flecha ), el cual se identifica
durante un seguimiento
endoscópico. C. Dato histológico de adenocarcinoma intramucoso
en el nódulo que se resecó por vía endoscópica. El tumor se
extiende dentro de la submucosa esofá- gica
( flecha ). D. Esófago de Barrett con
adenocarcinoma avanzado local.
A B
C D
A B
Figura 291-6 Adenocarcinoma del colon con crecimiento
intraluminal.
Figura 291-5 Pólipos colónicos. A. Pólipo
colónico pedunculado con un tallo grueso que se encuentra cubierto
con mucosa normal ( flecha ). B. Pólipo rectal
sésil.
Figura 291-4 Causas de colitis. A. Colitis
ulcerosa crónica con ulceraciones y exudados difusos.
B. Colitis de Crohn grave, con úlceras profundas.
C. Colitis seudo- membranosa con seudomembranas amarillas
adherentes. D. Colitis isquémica con edema en parches de la
mucosa, hemorragia subepitelial y cianosis.
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COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
Durante la colangiopancreatograía retrógrada endoscópica
(ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography ),
se introduce un endos- copio con visión lateral a través de la boca
hasta el duodeno, se identica el ámpula de Vater y con un catéter
plástico delgado acanalado, se intro- duce material de contraste
hacia el conducto biliar y el conducto pan- creático bajo guía
uoroscópica (g. 291-10). Si existe indicación, es posible abrir el
esínter de Oddi utilizando la técnica de esnterotomía endoscópica
(g. 291-11). Es posible recuperar cálculos a partir de los
conductos, pueden realizarse biopsias, dilatarse estenosis o
aplicar endo- prótesis en ellas (g. 291-12), así como colocar
endoprótesis si existe
uga ductal (g. 291-13). Es recuente que se lleve a cabo la ERCP
connes terapéuticos, pero sigue siendo importante para el
diagnóstico, en especial en caso de estenosis ductales y litiasis
del conducto biliar.
ECOGRAFÍA ENDOSCÓPICA
La ecograía endoscópica (EUS, endoscopic ultrasound )
utiliza transduc- tores ultrasónicos de alta recuencia que se
incorporan a la punta de un endoscopio exible. Se obtienen imágenes
ecográcas de la pared intes- tinal y los órganos adyacentes, los
vasos y los ganglios lináticos. Al sacricar la proundidad de la
penetración de la ecograía y llevar el transductor ultrasónico
cerca del área de interés a través de la endosco- pia, se obtienen
imágenes de alta resolución. La EUS provee la clasica- ción local
preoperatoria más precisa en las neoplasias esoágicas, pancreáticas
y rectales (g. 291-14), pero no detecta las metástasis más
distantes. La EUS también resulta ecaz para el diagnóstico de
litiasis del conducto biliar, enermedad de la vesícula biliar,
lesiones intestinales submucosas y pancreatitis crónica. Es posible
obtener aspiraciones con aguja na y biopsias proundas de masas y
ganglios lináticos ubicados en el mediastino posterior, el abdomen,
el páncreas, el retroperitoneo y la pelvis mediante guía con EUS
(g. 291-15).
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA ENDOSCÓPICA TRANSLUMINAL A TRAVÉS DE
ORIFICIOS NATURALES
La intervención quirúrgica endoscópica transluminal a través de
ori- cios naturales (NOTES, natural orice transluminal
endoscopic surgery ) incluye técnicas endoscópicas en
evolución que dependen de la intro- ducción del endoscopio o sus
accesorios a través de la pared del tubo digestivo (p. ej.,
estómago) para llevar a cabo intervenciones diagnósti- cas o
terapéuticas. Algunos procedimientos de la NOTES, como la
gas-
trostomía endoscópica percutánea (PEG, percutaneous
endoscopic gastrostomy ) o la necrosectomía endoscópica
de la necrosis pancreática son procedimientos clínicos establecidos
(video e36-2); otros, como la apendicectomía endoscópica, la
colecistectomía y la ligadura de salpin- ges, se encuentran en
pereccionamiento y su aplicación clínica deniti-
va aún no queda clara. La NOTES es en el presente un área de
innovación intensa e investigación endoscópica.
RIESGOS DE LA ENDOSCOPIA
Los ármacos que se utilizan para la sedación consciente pueden
causar depresión respiratoria o reacciones alérgicas. Todos los
procedimientos endoscópicos conllevan cierto riesgo de hemorragia y
peroración del
A B C
Figura 291-7 Imagen de endoscopia con cápsula que muestra una
ectasia vascular en el yeyuno.
Figura 291-8 Radiografía de doble globo enteroscópica dentro
del intestino delgado.
Figura 291-9 Estenosis proximal del íleon inducida por
antiinflamatorios no esteroideos, la cual se diagnostica mediante
endoscopia con doble globo. A. Estenosis ileal que produce
síntomas de obstrucción. B. Dilatación con globo de la
estenosis ileal. C. Aspecto de la estenosis tras la
dilatación.
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La ERCP conlleva riesgos adicionales. Se presenta pancreatitis en
~5% de los pacientes que se someten a ERCP y hasta en 25% de
aquéllos con disunción del esínter de Oddi. Los individuos
anictéricos jóve- nes con conductos normales presentan un riesgo
más alto. La pancrea- titis generada por la ERCP suele ser leve y
autolimitada, pero en escasas ocasiones podría requerirse
hospitalización prolongada, intervención quirúrgica o quizá
propicie diabetes o muerte. La hemorragia se presen- ta en 1% de
las esnterotomías endoscópicas. La colangitis ascendente, la
inección de los seudoquistes, la peroración retroperitoneal y los
abs- cesos pueden ser consecuencia de una ERCP.
La colocación de una sonda de gastrostomía durante la EGD se rela-
ciona con una incidencia de 10 a 15% de complicaciones, las más de
las
veces inecciones de la herida. Fascitis, neumonía,
hemorragia, síndro- me de enterramiento del botón interno de la
sonda de gastrostomía y lesión colónica pueden ocurrir tras la
colocación de dicha sonda.
ENDOSCOPIA DE URGENCIA
HEMORRAGIA AGUDA DEL TUBO DIGESTIVO
La endoscopia constituye una técnica diagnóstica y tera péutica
impor-tante en las personas que presentan hemorragia aguda del tubo
digesti-
vo. Dicha hemorragia se detiene de orma espontánea en la
mayor parte de los casos, pero algunos de los pacientes tienen
hemorragia persisten- te o recurrente, que puede poner en riesgo la
vida. Los actores clínicos que predicen la recurrencia del sangrado
ayudan a identicar a los indi-
viduos que tienen más probabilidad de beneciarse con una
endoscopia urgente y la hemostasia endoscópica, angiográca o
quirúrgica.
Valoración inicial
La valoración inicial del paciente con hemorragia se enoca en la
magni- tud de ésta, con base en la modicación ortostática de los
signos vitales, la recuencia de hematemesis o melena y, en algunos
casos, los datos generados en el lavado gástrico. La disminución
del hematócrito y la hemoglobina son enómenos tardíos en la
evolución clínica y no consti- tuyen signos conables en cuanto a la
magnitud de la hemorragia aguda. Esta valoración inicial, que debe
llevarse a cabo mucho antes de que se identique de manera conable
el origen de la hemorragia, permite orientar las medidas de apoyo
inmediatas para el paciente; asimismo, ayuda a determinar el
momento para la realización de la endoscopia. La gravedad de la
hemorragia inicial constituye la indicación más impor- tante para
la endoscopia de urgencia, puesto que una hemorragia inten- sa
inicial incrementa la probabilidad de persistencia o recurrencia
del sangrado. En los pacientes con hipotensión en reposo,
hematemesis de repetición, aspirado nasogástrico hemorrágico que no
se elimina mediante el lavado con volumen alto o cambios
ortostáticos de los signos
vitales, al igual que en aquéllos con necesidad de transusión
sanguínea, debe valorarse una endoscopia urgente. Además, los
pacientes con cirro-
sis, coagulopatía, insuciencia respiratoria o renal y los > 70
años de edadestán propensos a presentar hemorragia recurrente
relevante. La valoración a la cabecera del paciente también sugiere
la ubicación,
proximal o distal, de la uente de sangrado del tubo digestivo. Más
de 90% de los sujetos con melena tiene hemorragia proximal al
ligamento de Treitz y ~90% de los individuos con hematoquezia
evolucionan con sangrado colónico. La