Papel da Cirurgia na doença localmente avançada
Jefferson Luiz GrossNúcleo de Pulmão e Tórax
Hospital AC CamargoSão Paulo
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Doença Localmente Avançada
• Alta frequência.• Heterogeneidade de situações.
– IIIA– IIIB
Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada
IIIA – N2
• Cirurgia primária ???
– N2 como achado intra-operatório.– N2 evidenciado no estadiamento pré-operatório.
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Papel da Cirurgia Primária para N2
N2 como achado intra-operatório.– Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.
Single N2
Multiple N2
p = 0.028
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Papel da Cirurgia Primária para N2
N2 como achado intra-operatório.– Cefolio RJ, et al. Ann Thor Surg, 2008.
• Deve-se prosseguir com a ressecção cirúrgica.• Seguir os princípios do tratamento cirúrgico do câncer
de pulmão.• Melhor prognóstico para N2 de cadeia única.
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada• Cirurgia primária ???
– N2 evidenciado no estadiamento pré-operatório.– Tratamento multidisciplinar – papel da cirurgia???
Albain et al. Lancet 2009;374:379-86
RANDOMIZAÇÃORANDOMIZAÇÃO
Grupo 1Grupo 1RXT / QTRXT / QT
CIRURGIACIRURGIA
Grupo 2Grupo 2RXT / QTRXT / QT
IIIA (N2)IIIA (N2)
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Progression-free survival Overall survival
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LobectomyOverall survival
PneumectomyOverall survival
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Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada (N2)
N2 - irressecável
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Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada (N2)
Meerbeeck JP et al. JNCI 2007,99(6):442-50
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Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada (N2)
Meerbeeck JP et al. JNCI 2007,99(6):442-50
Overall Survival Progression-free Survival
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Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada (N2)
Meerbeeck JP et al. JNCI 2007,99(6):442-50
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada (N2)
Decaluwé H,et al. Eur J Cardio-thor Surg, 2009.
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada (N2)
Decaluwé H,et al. Eur J Cardio-thor Surg, 2009.
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada (N2)
Neoadjuvância: QT ou RXT/QT?
Shah AA et al. Ann Thorac Surg 2012;93:1807-12.
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– N2 evidenciado no estadiamento pré-operatório.– Decisão complexa.– NCCN – 2010 – pesquisa sobre abordagem no N2
NCCN Guidelines version 2.2012
N2, cadeia única, LN <3cm Cirurgia: 90,5%
N2, múltiplas cadeias, LN <3cm Cirurgia: 47,6%
EBUS / EUS na avaliação inicial do N 80%
Avaliação patológica do “N” pós neoadjuvância 40,5%
Pneumectomia pós neoadjuvância 54,8%
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Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada
Veeramachanemi NK, et al. Ann Thorac Surg 2012;94:922-8.
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Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada
– N2 evidenciado no estadiamento pré-operatório.
– Tratamento multidisciplinar – papel da cirurgia???
IIIA (N2).
– RXT/QT Cirurgia
– QT Cirurgia• Não melhora a sobrevida global• Melhor controle local• Melhor sobrevida global – casos selecionados:
– “downstaging” dos LN mediastinais como avaliar? – “baixo volume” de doença linfonodal mediastinal– Ressecção completa – Necessidade de pneumectomia???
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Candela SC, Detterbeck FC. J Thorac Oncol.2010;5(3):2-10.
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IIIA – T3N1
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IIIA – T3N1
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IIIA – T3N1
T3 – invasão da parede torácica
Ressecção em bloco
parede torácica
parênquima pulmonar
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IIIA – T3N1
Ressecção “em bloco”
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• T3 N1 M0: Morbidade e Mortalidade
pós toracectomia.Autor (ano) n Tx de mortalidade(%)
Pieler, 1982 66 15,2
Trastek, 1984 33 12,2
McGauhan, 1985 125 4,0
Allen, 1991 52 3,8
Albertucci, 1992 37 10,8
Shah, 1992 58 3,4
Downey, 1999 175 6,0
Pairolero, 1999 212 2,4
Chapelier, 2000 100 4,0
Roviaro, 2003 146 0,7
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Invasão da parede torácica (T3) Sobrevida
Autor (ano) N0 %SV 5a N %SV 5a
Shah, 1994 38 44,7 20 N1: 38,4 N2: 0
Oda, 1998 38 N1: 39
N2: 3
Downey, 1999 100 49 75 N1: 27
N2: 15
Pairolero, 1999 58,6
Chapelier, 2000 65 22 35 N1: 9
N2: 0
Roviaro, 2003 23 78,5 20 7,2
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Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada
IIIA – T3N1
T3 – invasão da parede torácica
Ressecção “up front”
Ressecção “em bloco”
Morbidade e Mortalidade aceitáveis
Estado linfonodal PROGNÓSTICO
Considerar ressecção “paliativa”, mesmo com N+
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Papel da Cirurgia na Doença Localmente Avançada
IIIA – T4N0-1 / IIIB – T4N2
• Limitações do papel da cirurgia:
– Aspectos técnicos.
– Comportamento biológico da doença.
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IIIA – T4N0-1 / IIIB – T4N2• Séries da literatura:• Yang et al, 2009. Ann Thor Surg 2009,88:372.
• n: 146. T4 (invasão do mediastino)
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IIIA – T4N0-1
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IIIA – T4N0-1
T4T4
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IIIA – T4N0-1• Nódulo(s) em lobo diferente do pulmão ipsilateral.• Controvérsias e Dúvidas
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Indicações da cirurgia na doença localmente avançada
• T3N1
• N2:– Achado intraoperatório.– N2 no estadiamento considerar cirurgia como parte do
tratamento multimodal • Decisão individualizada e interdisciplinar.
• T4N0: – Nódulo(s) em lobo diferente do mesmo lado do tumor primário ?– Invasão mediastino (art. pulmonar / átrio / veia cava superior,
etc) ressecção completa / N0-1.
Papel da cirurgia na doença localmente avançada
Nada se sabe, tudo se imagina. Fernando Pessoa
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