AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
Profª Msc. Juliane Portella Ribeiro
Introdução
• Os sinais vitais são indicadores das condições de saúde do indivíduo revelando seu estado geral.
• É um método rápido e eficiente de monitorar as condições de saúde de um paciente, assim como identificar possíveis alterações.
Sinais vitais
• Temperatura
• Pulso – Freqüência cardíaca
• Freqüência Respiratória
• Pressão Arterial
Diretrizes para aferição de Sinais Vitais
• Conhecer a variação normal dos Sinais Vitais do paciente, avaliando-o individualmente;
• Conhecer a história clínica do paciente;
• Tentar controlar os fatores ambientais que possam influenciar nos Sinais Vitais;
• Estabelecer a freqüência de aferição conforme necessidade do paciente;
• Certificar-se da adequação dos equipamentos;
• Em situação de alteração, repetir a aferição, e até solicitar a outro colega que o faça, caso haja dúvidas.
Rotinas para aferição de Sinais Vitais
• Na admissão do paciente;
• Na consulta ambulatorial;
• Sistemática conforme rotina do serviço ou necessidade do paciente;
• Antes, durante e após procedimento cirúrgico ou invasivo;
• Antes e após medicamentos que podem afetar as condições cardiovasculares, respiratórias e de temperatura;
• Sempre que o paciente manifestar sinais de alteração ou queixa.
Temperatura
É a medida do calor do corpo, sendo o equilíbrio entre o calor produzido e o calor perdido.
Valor normal do adulto: 36º a 37ºC.
Produção e perda de calor
O calor é produzido como produto do metabolismo. O metabolismo basal consiste no consumo de energia pelo corpo em repouso.
A Taxa de metabolismo basal baseia-se no consumo de O2, execução de esforço físico e fatores hormonais.
O Hipotálamo é o nosso termostato, percebendo as alterações da temperatura e mantendo o equilíbrio entre produção e perda de calor.
Mecanismos de perda de calor
1. Evaporação: perda de calor pela perda de água;
2. Condução: por contato direto com superfícies frias;
3. Radiação: por meio de radiação para superfícies frias distantes;
4. Convecção: por meio de corrente de ar frio ou encanado;
Funções da pele na regulação da temperatura
1. Isolamento térmico;
2. Termostato pela constricção e dilatação dos vasos da pele;
3. Sensor: receptores de frio e calor da pele fornecem informações ao hipotálamo que desencadeia tremor, transpiração ou vasoconstricção.
Fatores que interferem na temperatura
1. Idade: Rn e crianças são mais instáveis.;
2. Exercícios: aumentam o metabolismo;
3. Hormônios: mulheres > variação que homens; menstruação, ovulação e climatério promovem variações;
4. Estresse: aumentam o metabolismo;
5. Ambiente;
6. Ingesta de líquidos.
Locais para aferição da temperatura
1. T. Axilar: 36º à 36,8º C;
2. T. Inguinal: 36º à 36,8º C;
3. T. oral: 36,2º à 37º C;
4. T. Retal: 36,4º à 37,2 Cº (termômetro mais resistente);
Valores flexíveis com variações pequenas na literatura.
Termos utilizados
1. Hipotermia: < 35º C;
2. Normotermia (afebril): 36º à 37º C;
3. Febrícula: 37,1º à 37,4º C;
4. Estado febril: 37,5º à 37,9º C;
5. Febre: 38º à 39º C;
6. Hipertermia ou pirexia: 39,1º à 40º C;
7. Hiperpirexia: > 40º C.
Finalidades da aferição de temperatura
1. Verificar o equilíbrio entre produção e perda de calor;
2. Indicar atividade metabólica;
3. Auxiliar no diagnóstico e tratamento;
4. Acompanhar a evolução e estado geral do paciente.
Técnica de aferição de temperatura
Material necessário:
• Termômetro de coluna de mercúrio (preferência) ou digital;
• Relógio de ponteiro;
• Algodão;
• Álcool 70%;
• Papel e caneta.
Técnica de aferição de temperatura axilar
1. Lavar as mãos;
2. Explicar o procedimento e posicionar paciente de forma confortável;
3. Realizar desinfecção do termômetro com álcool 70%;
4. Promover descida da coluna de mercúrio até o bulbo;
5. Enxugar axila do paciente;
6. Colocar o bulbo do termômetro na prega axilar em contato com a pele, apoiando o braço do paciente no tórax;
7. Manter o termômetro na axila por 5 minutos (fabricante);
Técnica de aferição de temperatura axilar
8. Retirar termômetro pela haste;
9. Ler e anotar o valor;
10. Realizar nova desinfecção;
11. Guardar material;
12. Registrar o valor na folha de controles;
13. Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.
Pulso
O ritmo do pulso é uma medida indireta do débito cardíaco.
Uma pulsação anormalmente baixa, rápida ou irregular pode estar indicando a incapacidade cardíaca em promover um débito adequado.
Fatores que podem influenciar a freqüência da pulsação
• Exercícios• Febre• Dor• Drogas (digitálicos, atropina)• Hemorragias• Postura
Avaliação do P/FC
• Freqüência:– Conforme faixa etária:
• Rn: 100 – 160 bpm• Criança: 80 – 120 bpm• Adulto: 60 – 100 bpm
– Termos utilizados:• Taquicardia: aumento da freqüência cardíaca• Taquisfigmia: aumento da freqüência do pulso• Bradicardia: diminuição da freqüência cardíaca• Bradisfigmia: diminuição da freqüência do pulso
Avaliação do P/FC
• Ritmo:
– Rítmico: os batimentos obedecem a intervalos regulares.
– Arrítmico: Batimentos com intervalos irregulares.
Avaliação do P/FC
• Intensidade:
A intensidade reflete o volume de sangue ejetado contra a parede arterial em cada contração cardíaca.
– Cheio
– Filiforme
É preciso sensibilidade e prática..
Pulsos para aferição
• Temporal• Carotídeo• Apical (5º EIC à E, na linha mamilar) – foco mitral• Axilar• Braquial• Radial• Femoral• Poplíteo• Dorsal do pé - pedioso
Finalidades da aferição do pulso
• Verificar a ondulação exercida pela expansão relaxamento das artérias resultantes dos batimentos cardíacos;
• Avaliar freqüência do pulso – freqüência cardíaca;• Avaliar ritmo;• Avaliar volume;• Avaliar condições hemodinâmicas do paciente.
Técnica de aferição de pulso
Material necessário:
• Relógio de ponteiro
• Papel
• Caneta
Técnica de aferição de pulso
1. Lavar as mãos;
2. Explicar o procedimento e posicionar paciente de forma confortável;
3. Posicionar as polpas digitais dos dedos indicador e médio sobre a artéria com suave compressão;
4. Contar as pulsações por um minuto;
5. Anotar o valor;
6. Registrar o valor na folha de controles;
7. Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.
Respiração - FR
Os adultos normalmente respiram num padrão regular e ininterrupto de 16 à 20 incursões/minuto.
Ciclo respiratório:inspiração + expiração.
Na inspiração o diafragma se contrai e os órgãos abdominais se movem para baixo e para frente, permitindo a entrada de ar nos pulmões.
Na expiração o diafragma relaxa e os órgãos abdominais voltam à posição original.
Respiração - FR
A avaliação da respiração baseia-se no reconhecimento dos movimentos torácicos e abdominais normais.
Na respiração regular não se usa músculos acessórios: intercostais, pescoço, ombros.
Avaliação da Respiração
Não devemos permitir que o paciente perceba que seus movimentos respiratórios estão sendo avaliados, pois caso note ele pode alterar a freqüência e amplitude dos mesmos.
Simular aferição do pulso no momento.
Valores de FR
• Rn: 40 a 60 inc/min.• Lactente: 30 a 40 inc/min.• Criança maior: 20 a 30 inc/min.• Adulto: 16 a 20 inc/min.
Fatores que podem alterar a FR
• Idade;• Doenças crônicas pulmonares;• Estresse;• Sexo (homem > capacidade pulmonar que a mulher);• Posição;• Drogas (narcóticos);• Exercícios.
Profundidade e amplitude
• Normal
• Superficial
• Profunda
Ritmo
• Respiração regular (ciclos regulares)
• Respiração irregular (ciclos irregulares)
Termos utilizados nas variações respiratórias
• Eupnéia: FR normal .• Dispnéia: aumento do esforço, respiração difícil.• Apnéia: interrupção dos movimentos respiratórios.• Bradipnéia: FR anormalmente lenta e regular.• Taquipnéia: FR anormalmente rápida e regular.• Hiperpnéia: Aumento da FR e amplitude.• Ortopnéia: melhor padrão respiratório sentado.• Respiração de Cheyne-stokes: ritmo regular com
alternância de apnéia e hipreventilação.• Respiração de Kussmaul: ritmo regular e profundo.
Característico de cetoacidose diabética.• Respiração de Biot: apnéia por 30 seg.
Termos utilizados nas variações respiratórias
• Respiração de Cheyne-stokes: ritmo regular com alternância de apnéia e hipreventilação.
• Respiração de Kussmaul: ritmo regular e profundo. Característico de cetoacidose diabética.
Finalidades da avaliação da respiração
• Avaliar a FR (nº de incursões/min.);• Avaliar o ritmo (regularidade dos ciclos);• Avaliar a profundidade (expansão e movimento da
parede torácica);• Avaliar os sons emitidos durante os ciclos – ruídos
(estridor – traquéia/laringe).
Técnica de aferição de FR
Material necessário:
• Relógio de ponteiro
• Papel
• Caneta
Técnica de aferição de FR
1. Lavar as mãos;
2. Explicar o procedimento e posicionar paciente de forma confortável;
3. Simular a aferição do pulso;
4. Contar a FR por um minuto observando os movimentos torácicos e abdominais (1 ciclo =1 insp. + 1 exp.);
5. Anotar o valor;
6. Registrar o valor na folha de controles;
7. Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.
Pressão Arterial
É a medida da força do sangue bombeado pelo coração contra as paredes das artérias. É medida em mmHg, pois a PA indica o ponto até o qual a pressão pode elevar coluna de mercúrio.
O pico de pressão máxima se dá na sístole (VE bombeia sangue para a aorta) – PA sistólica.
A pressão mínima exercida ocorre na diástole (relaxamento dos ventrículos) – P diastólica.
Pressão Arterial
A PA sistólica é registrada antes da diastólica:
120 / 80 mmHg.
PAS PAD
Pressão Arterial
A PA reflete as inter-relações entre os vários fatores hemodinâmicos: DC, RVP, volume sanguíneo, viscosidade sanguínea, elasticidade das artérias.
A pressão sanguínea é o produto do DC X RVP:
PS = DC X RVP
Qualquer alteração destes fatores alteram a PA.
Valores de Referência para PA
IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial
Fatores que podem alterar a PA
• Hemorragias• Aumento da PIC• Dor• IRC• Anestesia geral• Idade: crianças > adulto• Ansiedade, estresse• Drogas• Hormônios.
Variações de PA
• Normotensão
• Hipertensão
• Hipotensão
• Pressão convergente: PAS e PAD próximas
• Pressão divergente: PAS e PAD distantes
Regras para aferição de PA• Verificar se o paciente ingeriu alimentos (álcool, café) ou
realizou exercícios físicos a menos de 30 min.;• Verificar calibração do aparelho:
– Esfigmomanômetro: manômetro, manguito, válvula de liberação de ar.
– Tipos: Aneróide (portátil)Mercúrio (mais preciso);
• Verificar o tamanho adequado do manguito:2/3 do membro. A bolsa de borracha deve ser 80% da circunferência do membro;
• Testar estetoscópio: – receptores auriculares e biauriculares, tubo, receptor do tórax
(campânula + diafragma);
• Solicitar silêncio ao paciente na aferição.
Tipos de aferição de PA
• Não invasiva– Estetoscópio + esfigmomanômetro
• Invasiva– Catéter arterial + circuito de pressão + monitor
Artérias mais utilizadas na aferição de PA
• Membros superiores (MMSS):– Braquial e radial
• Membros inferiores (MMII):– Poplítea e dorsal do pé (pedioso)
Métodos para aferição de PA
• Palpatório
• Auscultatório
Finalidades da aferição de PA
• Avaliar as condições de pressão do sistema cardiovascular;
• Auxiliar no diagnóstico e tratamento;• Acompanhar a evolução do paciente.
Técnica de aferição de PA
Material necessário:
• Estetoscópio;
• Esfigmomanômetro;
• Álcool 70% e algodão;
• Papel e caneta.
Técnica de aferição de PA
1. Lavar as mãos;2. Explicar o procedimento ao paciente;3. Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em
ambiente calmo, com temperatura agradável;4. Localizar a artéria braquial por palpação;5. Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm
acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial. Usar manguito de tamanho adequado (bolsa da borracha com largura = 40% de comprimento e 80% da circunferência do braço);
Técnica de aferição de PA
6. Manter o braço do paciente na altura do coração;7. Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de
mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide;8. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu
desaparecimento (será acrescentado 30 mmHg a este valor), para a estimativa do nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30 segundos antes de inflar novamente;
9. Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura voltada para a frente;
10. Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva;
11. Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento de medição;
Técnica de aferição de PA
12. Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, até o nível estimado da pressão arterial (30 mmHg acima da PAS verificada do método palpatório);
13. Proceder à deflação, com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg/seg., evitando congestão venosa e desconforto para o paciente;
14. Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação;
15. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff);
Técnica de aferição de PA
16. Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos;
17. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas; 18. O paciente deve ser informado sobre os valores da
pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento;
19. Tomar medidas cabíveis em situação de alteração, registrando as mesma.
Referências
1. BARROS, ALBA et al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed, 2002.
2. BRUNNER; SUDDARTH. Moderna Prática de Enfermagem. Rio de Janeiro: Interamericana,2000.
3. POSSO, Maria Belén S. Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem. São Paulo: Atheneu, 1999.
4. POTER; PERRY. Fundamentos de Enfermagem: conceitos, processos e prática. 4ª ed.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
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