ANAMNESE COM OS PAIS
CLIENTE – DADOS PESSOAIS:
Nome:__________________________________________________________
Idade:_______________________________ D.N:_____/_____ /____________
Endereço:______________________________________________________________________________________________________________________
Fone(s):_________________________________________________________
Mãe:______________________________________________Idade:________Profissão:__________________________Escolaridade:__________________
Pai:_______________________________________________Idade:________Profissão:__________________________Escolaridade:__________________
Irmãos:________________________________________________________________________________________________________________________
Com quem mora?_________________________________________________
Casa ou Apartamento?_____________________________________________
Descreva de forma resumida a rotina familiar do cliente:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DADOS ESCOLARES:
Escola:_________________________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________________________________________________
Fones:__________________________________________________________
Desde quando?___________________________________________________
Professora:______________________________________________________
Outros:_________________________________________________________
QUEIXA.
Comportamentos-problema que motivaram a procura – descrição atual:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dimensão do comportamento-problema:
Frequência:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Intensidade:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Duração:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Circunstâncias nas quais ocorre:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico do comportamento-problema.
Quando iniciou:__________________________________________________
Como Iniciou:____________________________________________________
Como se desenvolveu até apresentar-se da forma atual?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que ocorre imediatamente antes da ocorrência do problema?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que ocorre imediatamente depois da ocorrência do problema?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais as conseqüências gerais do problema?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quais as conseqüências quando o comportamento-problema não ocorre?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que as outras pessoas dizem sobre o problema?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que você pensa sobre o problema?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Houve tratamentos anteriores ou tentativa de resolver o problema mesmo informal?
______________________________________________________________________________________________________________________________
Condições gerais do cliente:
Doenças:_______________________________________________________________________________________________________________________
Alimentação:____________________________________________________________________________________________________________________
Independência:__________________________________________________________________________________________________________________
Top Related