7 Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios
Vilma Sousa Santana, Jandira Maciel da Silva
Sumário
7 Os 20 anos da saúde do trabalhador no Sistema Único de Saúde do Brasil: limites, avanços e desafios 175Resumo 177Introdução 177Revisão de literatura 178Métodos 182Resultados e discussão 183Conclusões 198Agradecimentos 202Referências 202
Saúde Brasil 2008: 20 anos de Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil
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Resumo
Objetivos: Descrever a trajetória da incorporação da Saúde do Trabalhador noSUS,aolongodesuahistória,utilizando-seasdimensõesdeoferta,cobertura,utilizaçãoeimpacto.Apresentam-se:asituaçãoantesdoSUSeosmarcoslegaiseinstitucionais.Métodos: Estudo ecológico cuja unidade de observação foram os anos calendáriosentre1988e2008.AliteraturafoibuscadanoScielo,Lilacs,Medline,GoogleScholar,Fundacentro,ObservatórioemSaúdedoTrabalhadoreCapes.Utilizaram-seaspalavraschave“medicinadotrabalhonoSUS”,“saúdedotrabalhadornoSUS”,“saúdedotraba-lhadornaredebásica”.Consultaram-setambémpesquisadoresegestores.Resultados: Verificou-se um expressivo avanço na consolidação da Saúde do Trabalhador sob aresponsabilidadedosistemapúblicodesaúdedoPaís,naperspectivadaSaúdePública,comênfasenaprevenção,etambémnapromoçãodasaúde,emcontrapontoaomode-lomédico-assistencialvigenteantesde1988.Esteprocessocontoucomaparticipaçãocrescentedasociedade,conformedemonstradonasConferênciasNacionaisdeSaúdedoTrabalhador.Implantaram-seaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTraba-lhador,anotificaçãocompulsória,eprotocolosdeprocedimentosparaagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho.Acapacidadeinstalada,aformaçãodepessoalqualificado,eoescopodeaçõessobaresponsabilidadedoSUSvêmsendoampliados,etodasasuni-dadesdafederaçãoestãoenvolvidas.Conclusões:Énecessáriaaurgentesuperaçãodasubnotificaçãodecasos,eimplementaroregistrodasatividadesdaRenaste,emespecial,definirumaPolíticaNacionaldeSegurançaeSaúdedoTrabalhador,comagarantiadosrecursosnecessáriosàexecução,avaliando-sesistematicamenteoseudesenvolvimento.
Palavras-chave:saúdedotrabalhador,serviçosdesaúdedotrabalhador,impactodosserviçosdesaúdedotrabalhador.
Introdução
Otrabalho,alémdeserparteexpressivadocotidianoecrucialnaconstituiçãodasubjetividadeedaidentidadesocialdosindivíduosedascoletividades,éfundamentalparaareproduçãosocialdahumanidadeaosustentar,entreoutrosaspectos,aproduçãoeconômicadeumasociedade.Estudosmostramqueemrelaçãoàsaúde,otrabalhopodeserdestrutivo,benéfico,ouambos,podendooperardemododistinto,deacordocomomomentohistóricoecomaorganizaçãodostrabalhadores1,equeéumimportantedeter-minantenoprocessosaúdeedoença2.ASaúdedoTrabalhadorcompreendeaproduçãodeconhecimento,autilizaçãodetecnologiasepráticasdesaúde,sejanoplanotécnicooupolítico,visandoàpromoçãodasaúdeeaprevençãodedoenças,sejamdeorigemocupacionalourelacionadaaotrabalho.ÉimportantecomponentedaSaúdePúblicaedaSaúdeColetiva,distinguindo-seporsuasmarcantesparticularidades,comoosconflitosentreempregadoseempregadoresetensõesentreaesferapúblicaeprivada.Daíopapel
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fundamental e especialdoEstado,dasorganizaçõesdos trabalhadoresemovimentossociaisnaestruturaçãoedesenvolvimentodaSaúdedoTrabalhador.
NoBrasil,aSaúdedoTrabalhador,entendidacomocampodepráticasapoiadasnomodelodaSaúdePública,sedisseminoumaisintensamentecomoMovimentodaReformaSanitáriaesedesenvolveumaisamplamenteapartirdapromulgaçãodanovaConstituiçãodoPaísem1988,eaimplementaçãodoSistemaÚnicodeSaúde(SUS)3.AdescriçãodesseprocessodeincorporaçãodaSaúdedoTrabalhadoraolongododesenvolvimentoecon-solidaçãodoSUSéoqueseapresentanesteestudo,utilizando-seasdimensõesdeoferta,cobertura,utilizaçãoeimpactodosserviçosespecíficos,sugeridospelosorganizadoresdestelivro.Diantedarelevânciadosaspectoshistóricosqueenvolveramesseprocesso,paraasuaadequadacompreensão,apresenta-seumarevisãodeliteraturasobreasaçõesdesaúdedotrabalhadorantesdoSUS,identificando-seosmarcoslegaiseinstitucionaisqueocorreramentre1988e2008.Todavia,comoaresponsabilidadeinstitucionaldaSaúdedoTrabalhadornoPaíséexercidademodocompartilhadoentreosMinistériosdaSaúde,doTrabalhoeEmpregoedaPrevidênciaSocial,asaçõessedesenvolvemfocalmenteouemâmbitouniversal,ouaindaintersetorialmente.Portanto,ficadifícilestabelecerumquadrocompletoapartirdaperspectivadeumaúnicainstituiçãocomooSUS.Valenotarque,asjámencionadasparticularidadesdessaáreadoconhecimentorepercutemtam-bémnaprodução,disponibilidade,abrangênciaequalidadedosdadosdisponíveisparaaanáliseempíricadasdimensõesestabelecidas,limitando,consequentemente,oescopodasinformaçõesapresentadas.
Revisão de literatura
NaprimeirametadedoséculoXIX,duranteaRevoluçãoIndustrialteveinícioopri-meiroserviçodeMedicinadoTrabalhonaInglaterracomafunçãodeproverassistênciamédicaaostrabalhadores4.Nestamesmaépoca,emrespostaapressõesdomovimentotrabalhista,foicriadaa“InspetoriadeFábricas”queeraumórgãoestatalresponsávelpelaverificaçãodecomoasaúdedotrabalhadorestavasendoprotegidacontraosagentesderiscoeagravos5.Entretanto,essasatividadesforamsendoapropriadasporempresas,prin-cipalmentecomaorganizaçãoeincorporaçãodaMedicinadoTrabalho,queassumiramaresponsabilidadepelasaçõesdediagnósticoetratamento,deprevençãodefatoresderiscosedeproteçãoàsaúdedostrabalhadores.Nestecontexto,coubeaoEstadoopapeldereguladordascondiçõesedasrelaçõesdetrabalho,desenvolvendopolíticascentradasnainspeçãodoslocaisdetrabalho.Estemodelosereproduziucomnuancesdistintasemdiversospaíses,dependendo,principalmente,doníveldeforçasnosenfrentamentosentreempregadoreseorganizaçõessindicais.
NoBrasil,antesdacriaçãodoSUS,ocuidadoàsaúdedostrabalhadoreserapredo-minantementeassistencial.NoiníciodoséculoXX,cercademetadedasfábricasregis-tradasnoEstadodeSãoPaulodispunhadeserviçosmédicosvoltadosparaatividades
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curativas6,custeadosparcialmentepelostrabalhadores.Deacordocomrelatosdaépoca,grandepartedosproblemasdesaúdedostrabalhadoreseramaschamadas“doençasdapobreza”,consideradascomofatordecomprometimentodaprodutividade.Ocrescimentodoprocessodeindustrializaçãoeanecessidadedegarantiadeprodutividadedepartedosempresários,juntamentecomagrandemobilizaçãodostrabalhadores,organizadosemsindicatos,levaramaqueessesserviçosseexpandissemdandoorigemàsCaixasdeAposentadorias,precursorasdosInstitutosdeAposentadoriasePensões(IAP’s)7.Estes,alémdeproveratençãomédica,tambémconcediambenefíciosrelativosàcompensaçãosecuritária.Aidéiadeprevençãoeramínima,focalizadanarealizaçãodeexamesmédicosadmissionais6paraagarantiadaseleçãodosmaissaudáveis.
Em1943,foiassinadaaConsolidaçãodasLeisTrabalhistas(CLT),queestabeleceudispositivossobreagarantiadaSegurançaeMedicinadoTrabalho,tornando-osobri-gatóriosnas empresasdegrandeporte, contribuindoparaa expansãodessesúltimosserviços.Todavia,aincorporaçãodestesserviçosfoilenta,comodemonstradoemumestudode1954,segundooqualdentre3.001fábricasapenas4,1%contavamcommédiconaempresa.Aanálisedetalhadade43dessasempresasdoestadodeSãoPaulomostrouquegrandepartedessesserviçosdemedicinadotrabalhoestavasubordinadaaossetoresdepessoal,cominstalaçõesprecárias,oferecendoaçõesainda“essencialmentecurativaseclínico-assistencialistas”8.Nadécadaseguinte,outroestudocomempresasrelatouqueapenas72,4%tinhamComissõesInternasdePrevençãodosAcidentes(Cipa’s),esomente39,2%realizavaminvestigaçãodeacidentesdetrabalhoeadotavammedidasdepreven-ção5.AsCipa’s,geralmentecoordenadasporrepresentantesdopatronato,eramdescritascomo de papel apenas cartorial, comumente cooptadas pelos empregadores. Naquelecontextohistórico,ostrabalhadorestinhamlimitadopoderdepressãodevidoàforçadasameaçasderetaliações6,9.
Maistarde,nosanos70,aatençãoàsaúdedotrabalhadorcontinuavapolarizadapelaprovisãodeassistênciamédicaeaconcessãodebenefíciossociais,queàépoca,estavamsobaresponsabilidadedorecémcriadoInstitutoNacionaldePrevidênciaSocial(INPS),órgãoinstituídoapartirdajunçãodosdiversosIAP’sexistentesnadécadade607.Logodepois,criou-seoInstitutoNacionaldeAssistênciaePrevidênciaSocial(Inamps),res-ponsávelpelaassistênciamédicadostrabalhadoresseguradosefinanciadordamaioriadaassistênciamédicadoPaís(90%),sejapormeiodeserviçospróprios,contratadosouconveniados.Ofereciaainda,açõesdeproteçãosocial,atravésdeumsistemadecom-pensaçãosalarialparaincapacidadeparaotrabalho,ocupacionaisoudeoutrascausas.Essaamplaparticipaçãonaprovisãodeserviçosassistenciais,comoeradeseesperar,nãoredundavaembonsindicadoresdesaúdedostrabalhadores.OBrasilapresentavaumgrandenúmerodevítimasdeacidentesedoençasdotrabalho6,levandooINPSaexigirmaioratuaçãodoMinistériodoTrabalhonafiscalizaçãodasempresas,focalizando,especialmente,medidasdeprevenção.Asrespostasaessademandaseconcentraramnaformaçãodepessoal,criando-seprogramasdeespecializaçãoparamédicosdotrabalhoeengenheirosdesegurança.Entre1973e1976,formaram-se40.000especialistas,sendo
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7.500médicosdotrabalhoe7.000engenheirosdesegurança,quesejuntaramaoutrosprofissionais,comoenfermeirosdotrabalhoepessoaltécnicoespecializado.Aindanessaépoca,foramcriadososCentrosdeReabilitaçãodoINPSqueofereciamserviçosespecia-lizadosparatrabalhadorescomincapacidade,queem1982,compreendiam14centrose16núcleosdereabilitação,distribuídosemtodoopaís7.
Estesavanços, todavia,contrastaramcomumfatoqueporsua importânciahistó-ricamerecemenção.Nosanos70foiaprovadooPlanodeProntaAçãodoINPSquetransferiaparaasempresasarealizaçãodeperíciasmédicas,aconcessãodelicenças,ebenefícios.Aoaderiremaessaestratégia,asempresasobtinhamrenúnciafiscalde20%sobreacontribuiçãodoSeguroAcidentedoTrabalho,SAT.Antesdasuaimplantação,osbenefíciossemafastamentorepresentavam39%dasconcessõesnasclínicasdaPre-vidência,masaumentavampara95%nosserviçosmédicosconveniadospelasprópriasindústrias.Em1975,eram6.000destesserviços,eaconsequênciamaisvisíveleimediatadestaprivatização,assumidaprincipalmentepelasempresasempregadoras,foiumafalsareduçãodonúmeroe incidênciadeacidentesedoençasocupacionais,donúmerodecasossemafastamentoedotempodeafastamentomédiodetrabalhadores.EstesdadosforamdivulgadospeloMinistrodoTrabalhocomoresultadodasmedidasdeprevençãoquehaviamsido“implementadas”pelasempresas.MasautorescomoPicaluga9ePossas6identificaramedocumentaramagrosseiramanipulaçãodosfatos,oquecausougranderepercussãonamídiaenomeioacadêmico.
MesmoasaçõesenvolvidasnoexercíciodaMedicinadoTrabalho,pautadanaassis-tência,nãotinhamumdesempenhosatisfatório.Exemplodissoéaconstataçãodequediagnósticosdedoençasvinculadasàscondiçõesde trabalho, i.e., comonexocausalocupacional, ocorriam apenas em São Paulo, Minas Gerais e Santa Catarina. Conse-quentemente, benefícios acidentários por incapacidade temporária se concentravamemacidentestípicos,querepresentavam98,3%em1971,reduzindo-separa95,9%em19809.Nadécadade80,estimava-seemmaisde4.000onúmerodemédicosquepres-tavamcuidadosdeMedicinadoTrabalhoparaoINPS,contratados,credenciadosouempregadosdeclínicascredenciadas,ouprestandoserviçosasindicatos.Valenotaraexpressivaparticipaçãodossindicatos(n=728)naprestaçãodeassistênciamédicapre-videnciária,queabrangiacercadeseismilhõesdetrabalhadores7.Apesardetodasessasações,permaneciaumagrandeinsatisfação,tantoporpartedostrabalhadoresquantodosempregadores,edaprópriaPrevidênciaSocial,culminandoemumacrisenãoapenasdemodelodeofertadecuidado,mastambémfinanceira,devidoaoexcessivoaumentodoscustosecomplexidadedagestãodosistema.Aomesmotempo,estavaemcursonoBrasilumfortemovimentopelaReformaSanitária,queseopunhaaomodelofragmentado,assistencialistaeexcludentedaPrevidênciaSocial,propondoasaúdecomoumdireitoedeverdoEstado,enoqualparticipavamsindicatosquecontribuíramcomainclusãonasdiscussões,dosproblemasenecessidadesdasaúdedotrabalhador.NessaépocajásereconheciaafragilidadedadivisãodecompetênciasinstitucionaiscomoMinistériodoTrabalho,quetratavadascondiçõeseambientesdetrabalho,enquantoaPrevidência
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ficavacomosaspectospericiaisedepagamentodebenefícios,contandocom885postosdebenefíciosedispondodemédicosperitosem400deles.EnquantoissooMinistériodaSaúdeproviaaassistênciaaostrabalhadoresvítimasdeacidentesoudoençasdotrabalho,ealgumassecretariasdeestadoiniciavam,comoemSãoPaulo,aatuaçãonaprevençãopormeiodeestratégiasdevigilância10.
AincorporaçãodalógicadaSaúdePública,deprevençãoderiscosedepromoçãodasaúdecomaparticipaçãodostrabalhadores,emumaperspectivacoletiva,constituindooquesedenominacomoSaúdedoTrabalhador,efetivou-senopaísapartirdacriaçãodoSUS,em1988.NessaconstruçãooEstadodeSãoPaulotevepapeldedestaque,tendoemvistaquenoiníciodadécadade80ummovimentoinstituídopelostrabalhadoresatuounacriaçãodeserviçospúblicosdeSaúdedoTrabalhadoremváriosmunicípiosdoestado.IstotambémocorreuemoutrosEstadosbrasileiros,aexemplodaconcepçãoeimplantaçãodoCentrodeEstudosemSaúdedoTrabalhadoreEcologiaHumana/Fio-cruz,Cesteh/Fiocruz,queinovavacomaidéiadearticulaçãocomomeioambiente. CabeaindadestacaracriaçãodoInstitutoNacionaldeSaúdenoTrabalho,INST,apartirdeumacooperaçãotécnicacomaCentraleGeneraledeiLavoratori,CGLeaCentralÚnicadosTrabalhadores,CUT.Etambémacriação,em1980,doDepartamentoIntersindicaldeEstudosePesquisasdeSaúdeedosAmbientesdeTrabalho,Diesat,apartirde48entidades sindicais e seis federaçõesde trabalhadores.Desdeentão, estesdoisórgãossetornaramimportantesarticuladoresdalutapelaSaúdedoTrabalhador.Todasessasaçõesvoltavam-separaaofertadeumaalternativarealdeassistênciapúblicaàsaúdedotrabalhador,decompartilhamentodas informaçõesedeatençãoaos fatoresderiscosocupacionais, inclusivea compreensãodequeo interiordas fábricas erade interessepúblicoevitalparaasociedade11.
Emsíntese,antesdacriaçãodoSUS,ocuidadodosproblemasdesaúdedotrabalha-doreradesenvolvido,disciplinarmente,pelaMedicinadoTrabalho,pelaEngenhariadeSegurançaeHigieneOcupacional,realizadapelosrespectivosespecialistas,emserviçosprópriosdeempresaseemalgunssindicatos.TambémalgunsestadosemunicípiosjádesenvolviamalgumasaçõesemSaúdedoTrabalhadornaperspectivadasaúdepúblicaedasaúdecoletiva.Dopontodevistainstitucional,oMinistériodaPrevidênciaSocialocupava-sedeatividadesdeperíciamédicaedeconcessãodebenefícioseoMinistériodoTrabalhodasaçõesdeinspeçõesefiscalizaçõesdosambienteselocaisdetrabalho.Aprevençãodosproblemasdesaúdedostrabalhadoreseratímidaefragmentada,conduzidanaperspectivadaEngenhariadeSegurança,compequenaparticipaçãodostrabalhadores.AReformaSanitáriaincorporouaSaúdedoTrabalhadornassuaspropostas,dandolugarevozaummovimentodereivindicaçõesqueecoavatendênciasjáemdesenvolvimentoempaíses industrializados, lideradospelaOrganizaçãoInternacionaldoTrabalhoeaOrganizaçãoMundialdeSaúde.
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Métodos
Esteestudocompreendeumarevisãodeliteraturaeumestudoecológico,comdadosdoperíodoentre1988e2008,comoobjetivodedelineara1)oferta,2)utilizaçãoe3)coberturadeserviçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUS,bemcomooseu4) impactoepidemiológico.ArevisãodeliteraturafoirealizadacombuscanosistemaScielo,Lilacse Medline, empregando-se as palavras chave “medicina do trabalho no SUS”, “saúdedotrabalhadornoSUS”,“saúdedotrabalhadornaredebásica”.Buscaram-setambémreferênciasnoGoogleScholar,enossítiosdaFundacentro,ObservatórioemSaúdedoTrabalhador,bancodetesesdaCapes,alémdeconsultasapesquisadoresegestoresdaSaúdedoTrabalhadornoMinistériodaSaúdeedosCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,Cerest’s,paraaidentificaçãoderelatóriosououtrosdocumentosnãopublicados.Ostextosforamselecionadoscombasenosseguintescritérios:apresentassemdadossobreasdimensõesemanálise,deestudospopulacionais,aindaquetenhamsidorealizadoscomamostras,equeapresentassemdadosporanocalendárionoperíododeinteresse.Nãoforamencontradostextosquesistematizassemdadossobreofertadeatividadesdosserviçosoudemandaatendida,especialmenteparaoperíodoatéoano2002,quandoseiniciouaimplantaçãodaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTrabalhador,Renast.
Paraoestudoecológico,apopulaçãodereferênciafoiaeconomicamenteativaeocu-pada,PEAO,querepresentaototaldetrabalhadoresocupadosdopaís,limitando-separaafaixaentre10e65anos,devidoàdisponibilidadedosdados.Estapopulaçãorepresentatrabalhadoresnoexercíciodealgumaatividade,excluindo-seosqueseencontravamaprocura de emprego. Como a grande maioria dos dados restringe-se a trabalhadoressegurados,aabrangênciadealgunsindicadoreséparcial.AsfontesdedadosforamaRelaçãoAnualdeInformaçõesSociais,RAIS,ebasesdisponíveisnossítiosdoInstitutoBrasileirodeGeografiaeEstatística,IBGE,MPS,MTEeMS,especificamentedaRedeInteragencialdeInformaçõesparaaSaúde,RIPSA,queempregadadosdaPrevidênciaSocial.Aunidadedeobservaçãofoioanocalendário,etodososdadosforamagregadosecensitários.
Outrosdadosnecessáriosparaaestimativadeindicadoresnasquatrodimensõesdeanálisesãorarosouinexistentes,especialmenteparao longoperíododoestudo.EssacarênciaderegistroéparticularmentevisívelparaasaçõesdesenvolvidaspelasunidadesdoSUS, e emparticularparaosCerest’s.ParaadimensãoOfertadeServiços, foramconsideradosdados sobreonúmero,datada implantaçãoe regiãodosCerest’s, esta-duais,regionaisemunicipais,edaexistênciadenotificaçãocompulsóriadosagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,para2008.EssesdadosforamcedidospelaCosat12eaindanãoestãodisponibilizados.DadossobreaUtilizaçãodeServiçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUSselimitamaalgumasunidadeseanoscalendáriosesparsosenãopuderamserutilizados.Procedimentosnãosãoregistradoscomocódigododiagnósticoouespecialidademédicademodoapermitiranáliseespecífica.Somentefoipossívelo
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usodealgunsdadosdoSistemadeInternaçõesHospitalares,SIH/SUS,paraocálculodemedidassobrehospitalizaçõesporacidentesdetrabalhoeporpneumoconioses.Gastoscorrespondem aos valores registrados dos custos com hospitalizações e atendimentoambulatorialparadoençaseagravosocupacionaispublicados.Resultadosdeestudosdebasepopulacionalcomdadosprimários,aindaquerestritosaregiõesouáreasurbanas,queestavamdisponíveisforamtambémempregados.ParaadimensãoCobertura,nãofoipossívelestimarindicadoresespecíficos,poisemboraosCerest’stenhamáreadeabran-gência,estainformaçãonãoseencontrasistematizadaedisponibilizadaparaaanálise,comosrespectivosnúmerosdetrabalhadoreseempresasexistentesecobertosporaçõesouprogramasespecíficos.OImpactofoianalisadopormeiodavariaçãoproporcionalrelativadosindicadoresdemorbidadeemortalidadeporacidentesedoençasdotrabalho,eexposiçãoàsílica,duranteoperíododoestudo,ressaltando-seaslimitaçõesrelativasaconclusõespossíveiscomessetipodeevidênciaempírica.
Asmedidasutilizadasforamproporções,comoocoeficientedemortalidade,geraleespecífico,aprevalênciaeocoeficientedeincidência,aletalidadegeralehospitalar,erazõescomoaCerest/populaçãoocupada.Avariaçãoproporcionaldemedidasdemorbi-mortalidadefoicalculadaparaoanocalendáriomaisanterioreoúltimo,emporcentual.Nãoforamutilizadosdadosindividuaiseprivados,osdadossãopúblicoseanônimos,oureproduzemdadospublicadosdeoutraspesquisas,nãohavendoanecessidadedesubmissãodoprotocoloaComitêdeÉticaemPesquisa.Aapresentaçãodosresultadosnesteestudogaranteoanonimatodetrabalhadores,instituiçõesespecíficaseempresas.
Resultados e discussão
NaFigura7.1apresentam-se,emumalinhadetempo,marcoshistóricosparaopro-cessodeincorporaçãoeinstitucionalizaçãodasaçõesemSaúdedoTrabalhadornoSUS.Jánoinícionosanos80,surgiramalgunsserviçosdeatençãoàsaúdedotrabalhador,comoosProgramasdeSaúdedoTrabalhador,PST,eCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,CRST,emváriosmunicípioseestadosdopaís,emuniversidadesesindicatos.Estesserviçosrealizavamaçõesdeassistência,devigilânciaedeformação/capacitaçãodepessoal.Emdezembrode1986,realizou-sea1ªConferênciaNacionalemSaúdedoTrabalhador, da qual participaram representações de 20 estados, e que redundou emamplaadesãoaoprojetodeconstruçãodoSUSporpartedossindicatos.Apoiaram-seoprincípiodasaúdecomodireitoe,apartirdeumdiagnósticodasituaçãodesaúde,aelaboraçãodeumaPolíticaNacionaldeSaúdedoTrabalhadorqueapresentassealterna-tivasaomododeatençãoexistente(Tabela7.1).Após1988,deu-seinícioaoprocessodeinstitucionalizaçãodaSaúdedoTrabalhadornoSUScomaexpansãodosPSTedosCRSTjáexistentes.Logodepois,em1990,publicou-seaLeinº8080,quedefineaabran-gênciadasaçõesemSaúdedoTrabalhadornoSUS,emassistência,vigilância,promoção,informação,ensinoepesquisa.
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Maistarde,em1994,realizou-sea2ªConferênciaNacionalemSaúdedoTrabalhadorqueabrangeuquasetodasasunidadesdafederação,efoicoordenadapelosMinistériosdaSaúdeedoTrabalho,comparticipaçãodaCentralÚnicadosTrabalhadores,aCUT.OfocodadiscussãocontinuousendoaconstruçãodaPolíticaNacionaldeSaúdedoTrabalhador,incluindoquestõesdomeioambiente.Aspropostasmais importantes, todavia, aindaeram:aunificaçãodasaçõesdeSaúdedoTrabalhadornoSUS,asuperaçãodadicotomiaprevençãoecura,eaadoçãodeprocessosparitáriosenãotripartitesnatomadadedecisão(Tabela7.1).Trêsanosdepois,publicou-seaPortariaGM/MSn.14213,queaoregulamentaropreenchimentodasAutorizaçõesdeInternaçãoHospitalar,AIH,porcausasexternas,incluiuumcampoparaAcidentesdeTrabalho,dandoinícioaoesforçodemelhoriadoregistrodeagravosocupacionaisnasestatísticasdoSUS.Em1998,publicaram-seasPor-tariasMSn.3.120/9814e3.908/9815,quecontribuíramparaaorganizaçãodavigilânciaedasdemaisaçõesnosserviçosdeSaúdedoTrabalhador,considerandoosdiversosníveisdegestãodoSUS.Paramelhoraraqualidadedoregistroeoreconhecimentodosagravosedoençasrelacionadascomotrabalho,foipublicadaaPort.MSn.1.339/199916,queins-tituiualistadestaspatologias.Em2002foicriadaaRedeNacionaldeAtençãoIntegralàSaúdedoTrabalhador,Renast17,posteriormenteampliadaefortalecidaatravésdaPortarianº2.43718.ARenastdásequênciaaumconjuntodeaçõesdesaúdedotrabalhadorinicia-dasaolongodosanos80.Oprincipalobjetivodestaredeéodearticularaçõesdesaúdedotrabalhadornaperspectivadaintrasetorialidade,voltadasàassistência,àvigilância,epromoçãodasaúde,visandogarantiraatençãointegralàsaúdedostrabalhadores.Temtambémcomoobjetivoarticularaçõesintersetoriais,estabelecendorelaçõescomoutrasinstituiçõeseórgãospúblicoseprivados,comouniversidadeseinstituiçõesdepesquisa.ARenastestáestruturadaapartirdaatuaçãodeCentrosdeReferênciaemSaúdedoTraba-lhador,Cerest,deabrangênciaestadual,regionalemunicipal,esteúltimo,especificamente,nosmunicípiosdoRiodeJaneiroedeSãoPaulo.Aspráticasdestescentrossãomuitodiferenciadasentresi,emfunção,dentreoutrosaspectos,doperfildecadaregião.Mastodoselesdesenvolvemaçõesdeprevençãoepromoçãodasaúde,deassistência,incluindodiagnóstico,tratamentoereabilitaçãofísica,devigilânciadosambientesdetrabalho,deformaçãoderecursoshumanosedeorientaçãoaostrabalhadores.Essasaçõessãorealiza-dasdiretamentepelopróprioCerest,comotambém,pormeiodaarticulaçãocomarededeatençãoàsaúdedoSUS.RecebemfinanciamentodoFundoNacionaldaSaúde,deR$30milmensaisparaserviçosregionaiseR$40milmensaisparaasunidadesestaduais.Ressalte-sequecompõemaindaaRenastumarededeserviçossentinela,demédiaealtacomplexidade,capazdediagnosticarosagravosàsaúdequetêmrelaçãocomotrabalhoederegistrá-losnoSistemadeInformaçãodeAgravosdeNotificação(SINAN-NET).
UmmarcoregulatórioimportanteéaPortarian.77719quedispõesobreanotifica-çãocompulsóriade11agravosocupacionaiserelacionadoscomotrabalho.Sãoeles:acidentes de trabalho fatais, acidentes de trabalho com mutilações, com exposição àmaterialbiológico,acidentesdetrabalhodequalquertipoemcriançaseadolescentes,asdermatosesocupacionais,aperdaauditivainduzidapeloruído,àsintoxicaçõesexógenas
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(porsubstânciasquímicas,incluindoagrotóxicos,gasestóxicosemetaispesados),lesõesporesforçosrepetitivos/distúrbiosósteo-muscularesrelacionadosaotrabalho,pneumo-coniosescomoasilicoseeaasbestose,transtornosmentaiseocâncer.Foitambémem2004,quefoielaboradaedivulgada,paradiscussão,umapropostadePolíticaNacionaldeSegurançaeSaúdedoTrabalhador(PNSST),frutodeumtrabalhoconjuntodosMi-nistériosdaSaúde,PrevidênciaSocialeTrabalhoeEmprego.OprocessodeconstruçãodaPNSSTcontoucomamplaparticipaçãodeváriosatoressociais,tendosidorealizadosseminários,oficinaseconsultapúblicapormeiodaInternet.Seupropósitoprincipaléapromoçãodamelhoriadaqualidadedevidaedasaúdedotrabalhador,medianteaexe-cuçãodeaçõesintraeintersetoriaisdepromoção,vigilânciaeassistênciaàsaúde.EstaPNSSTfoicolocadaemconsultapúblicaemmaiode200520nãosendoatéomomentoconhecidooseuresultado.JáasdiretrizesdaPolíticadeSaúdedoTrabalhadorparaoSUS21compreendemaimplementaçãodaatençãointegralàsaúde,aarticulaçãointraeintersetorial,aestruturaçãodarededeinformaçõesemSaúdedoTrabalhador,oapoioaestudosepesquisas,acapacitaçãoderecursoshumanoseaparticipaçãodasociedadenagestãodessasações.
Emnovembrode2005,realizou-sea3ªConferênciaNacionaldeSaúdedoTrabalha-dor,apósumamploprocessodedebatesconduzidoemváriasconferênciasmunicipais,regionaiseestaduais,emtodasasunidadesdafederação,reflexodajáentãocriadaRenastesuacapilaridade.Esteprocessoenvolveucercade100.000pessoasemtodooPaís.Alémdisso,importanteparaaconsolidaçãodasaçõesdoSUSnavigilânciaàsaúdedotraba-lhadorfoiatransferênciadaCosatem2007,doDepartamentodeAçõesProgramáticasEstratégicasdaSecretariadeAtençãoàSaúde(Cosat/Dapes/SAS)paraaSecretariadeVigilânciaàSaúde(SVS)domesmoMinistériodaSaúde.Atualmentecompõe,juntamentecomasaúdeambiental,aDiretoriadeVigilânciaàSaúdeAmbientaledeVigilânciaàSaúdedoTrabalhador.Emboraestanovaconformaçãonãotenhasidoformalizada,abriuaperspectivadeinstitucionalizaçãodavigilânciadosambientesdotrabalhonoSUS,quepodesignificarumainflexãoexpressivanadireçãodaprevençãodedoençaseagravosenapromoçãodasaúde,consolidandodefatoaincorporaçãodaSaúdedoTrabalhador,emsuaessência,nosistemapúblicodesaúdedoPaís.
EmrelaçãoàparticipaçãodasociedadenaformulaçãoepactuaçãodaspolíticasdoSUSemSaúdedoTrabalhador,aTabela7.1resumeosprincipaiseventos,as jámen-cionadas Conferências Nacionais de Saúde do Trabalhador (CNST). Na 1ª CNST aparticipaçãofoide399delegados,amaiorparte(46%)formadaporprofissionaisdeSTeoutrasáreas,todosrepresentandooEstado,seguidapelostrabalhadores(40%).Na2ªConferênciahouveumcrescimentode41%nonúmerodedelegados,chegandoa563,eaumentandograndementeaparticipaçãodeorganizaçõesdostrabalhadores(67%).A3ªConferênciacontoucom1.241pré-conferênciasemmunicípios,regiõeseestados,1.500delegadoserepresentantesde590municípios22,comamaioriadeparticipantesoriundadaeconomiainformaloudeempregadossemvínculoformaldetrabalho23(Tabela7.1).EstaúltimaCNSTfoiseguidaporumtrabalhoinéditodedevoluçãodaspropostas,por
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meiodeoficinasrealizadascomocontrolesocialem22estados.Infelizmente,orelatóriopublicadoda3ªCNSTapresentaapenasaspropostasaprovadaspelaplenária,nãotendosidodisponibilizadosdadossobreparticipantesecontextoquepoderiam,comoparaasanteriores,informarsobreosignificadodoeventoemsi.
Tabela 7.1 Participação e propostas principais das Conferências Nacionais em Saúde do Trabalhador no Brasil.
Especificação
Conferência
1ª CNST(17-23/03 de 1986)
2ª CNST(13-16/03 de 1994)
3ª CNST(24-26/11 de 2005)
Coordenação / instituições
Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho, Ministério da Previdência e Ministério da Educação
Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho, Central Única dos Trabalhadores (CUT)
Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho e Emprego, Ministério da Previdência Social
TemárioLinhas de Discussão
Saúde como Direito; Reformulação do sistema de saúde e Financiamento do setor1. Diagnóstico da situação de saúde2. Novas alternativas de
atenção em ST3. Política Nacional de Saúde
do Trabalhador (PNST)
Construindo uma Política Nacional de Saúde do Trabalhador1. Desenvolvimento, Meio
Ambiente e Saúde2. Cenário da ST em 1986 e 19933. Estratégias de avanço na
construção da PNST
Trabalhar sim, adoecer não!1. Políticas de integralidade
e intersetorialidade2. Desenvolvimento sustentável3. Controle social
DescentralizaçãoConferências Estaduais 20 estados 24 estados 26 unidades federadas
Participantes 526 (app. 700, com os convidados, membros da organização e relatores) 900 participantes 100.000
Delegados 399 (100%) 563 1.500
Profissionais ST/ e do Estado 162 (46,0%) 169 (30%) 48,7%
Sindicatos 183 (40%) 377 (67%) Não registrado
Movimentos Sociais Não registrado Não registrado Não registrado
Professores/pesquisadores 36 (9%) Não registrado Não registrado
Observadores 127 323 Não registrado
Outros Políticos (3,1%, empresários e 3% de outras categorias) 07 (3%) de empregadores Trabalhadores informais (11,3%)
Proposições principais
1ª Defesa do SUS Unificação das ações de ST no SUS
Integração entre o MS, MTE e MPS e cobertura universal integrando trabalhadores informais ao sistema
2ª Fortalecimento do setor público Superação da dicotomia prevenção/cura
Participação dos trabalhadores nas políticas do MTE e MPS
3ª Ampla Reforma Sanitária Processo paritário Estado/trabalhadores
Implantação Nexo Técnico Epidemiológico pela Previdência para inversão do ônus da prova no estabelecimento do nexo ocupacional
Fontes: Relatórios da 1ª, 2ª e 3ª. Conferências Nacionais de Saúde do Trabalhador. Coimbra D & Milani A, 2005.
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UmadasprincipaisestratégiasadotadasvisandoàconsolidaçãodaatençãoàsaúdedotrabalhadornoSUSvemsendoaformaçãodeprofissionais.Istotemsedado,tantopormeiodofomentodecursosdeespecializaçãoemSaúdedoTrabalhador,quantodooferecimentodecursoscurtosdeextensãoecapacitação.Emrecentepesquisa24,foramlevantadososcursosdeespecializaçãoemSaúdedoTrabalhadornoPaís,identificando-seseiscursosentre1986e2006,quatropresenciaisedoisadistância.Entre2006e2008foramcriados12cursos, sendoamaioria(n=9)denaturezaprivada.Todavia,dentreoscursospúblicos,destaca-sepelaquantidadedealunosooferecidopelaFiocruzcomfinanciamentodoMS,quetitulou380alunos,em19turmasemparceriacomsecretariasestaduaisemunicipaisdesaúde,nosestadosdoAmapá,Maranhão,MatoGrossodoSul,Piauí,RiodeJaneiro,Roraima,ParanáeTocantins.Oscursosdeespecializaçãopresen-ciaistotalizaram290alunos(dadosdisponibilizadospelaCosat).Emalgunsestadosvêmsendorealizadosconcursosespecíficosparaacontrataçãodeprofissionaisparaestaáreadoconhecimento,oqueestimulaosurgimentodecandidatosparaestescursos.Todavia,ressente-seaindadafaltadeumacarreiraespecíficanoSUSparaaSaúdedoTrabalhador,eafaltadeestabilidadedosvínculoscontratuaisdopessoaldosCerest’smantidospelasSecretariasMunicipaisdeSaúde.
Oferta e cobertura de serviços em Saúde do Trabalhador pelo SUS
Em2000,antesdoiníciodaRenast,aofertadeserviçosdeSaúdedoTrabalhadornoSUScompreendiaserviçosdereferênciaemâmbitoestadual,abrangendotodososestadosdafederação,aexceçãodoPará25.EmalgunsestadoshaviaNúcleosdeSaúdedoTrabalhador,Nusat,comfunçõessemelhantesaosatuaisCerest.Haviatambémredes,dosentãodenominadosCentrosdeReferênciaemSaúdedoTrabalhador,CRST,e,especial-menteemSãoPaulohaviaProgramasdeSaúdedoTrabalhadoreserviçospúblicosdeMedicinadoTrabalho,dentreoutros11,25.NoestudodeLacazetal25foramencontrados183serviçosrelacionadosàSaúdedoTrabalhador,sendoamaiorialocalizadanaregiãoSudeste(51,4%),seguidapeloNordeste(9,8%),ficandoasdemaiscomcercade3,3%.
A Renast teve início em 2002, quando começou a habilitação formal dos Cerest’sestaduais, regionais e municipais (Figura 7.2). De acordo com o Plano Plurianual, aimplantaçãoseguiriaatéofinalde2007,masseestendeuaté2008,comaperspectivadecontinuarem2009paraocumprimentodametadehabilitaçãode200Cerest’s.Paraadistribuiçãodestes200Cerest’sfoiconsideradaapopulaçãototaldopaís,pormacroregiãoeporunidadedafederação(AnexoVIIdaPortaria2.43718).Emdezembrode2008,osCerest’shabilitadoseram15naregiãonorte,52nanordeste,72nasudeste,22nasul,e12nacentro-oeste.Atéofinalde2008,encontravam-sehabilitados173Cerest’semtodooPaís,faltando,portanto,27,paraseatingirametaproposta.AFigura7.2mostraadistribuiçãodestes173Cerest’sporperíodoeregião,verificando-sequehouveumcres-cimentodonúmerodessasunidades,especialmentenaregiãosulquepassoude12para
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29,crescimentode142%enaregiãocentro-oestequepassoude6para15,aumentode150%.Forammenoresoscrescimentosnaregiãocentro-oeste(66,7%),nordeste(78,6%)esudeste(30%),sendoquenestaúltimaopatamardeiníciojáerabemelevado(n=55)passandoa72em2007-2008.
Alguns estados contam também com uma coordenação de Saúde do Trabalhadornassecretariasdesaúdedosestados,queacumula,ounão,ocargodedireçãodoCerestestadual.AregiãocommaiornúmerodeCeresthabilitadoséaSudeste(n=72),seguidapelaNordeste(N=52),aSul(n=22),aNorte(n=15)eaCentro-Oestecom12.ATabela7.2 mostra a distribuição dos Cerest habilitados, por região e unidade da federação.Observa-se que para a população economicamente ativa ocupada (PEAO) de 89.318milpessoasnoBrasil,estesCerest’scorrespondemàrazãode0,19:100.000.Observa-setambém,umaimportantevariaçãodesteindicadorentreascincomacrorregiõesdopaís,principalmente,secomparadoàPEAOdecadauma.Assim,emboraaregiõesNorteeCentro-Oeste apresentem os menores números em relação à população ocupada, é aregiãoNortequeapresentaamelhorrelaçãoCerest:populaçãoocupada,apresentandoumarazãode0,22:100.000,maiorqueamédianacional.ComparadoaoSudeste,aregiãoCentro-Oestetempoucomaisde16%daPEAO.Entretanto,ambastêmumarazãode0,19Cerestparacada100.000.AregiãoNordesteapresentaumasituaçãomaisequilibra-da,àmedidaquesendoasegundaemtermosdepopulaçãoocupada,apresentaarazãonúmerodeCerest:100.000,poucomaiorqueamédianacional.JáaregiãoSul,apresentaumquadromaispreocupante.Emborapossua16,3%dapopulaçãoocupadadopaís,dispõedeapenas12,8%dosCerest’s,defasagemdevida,principalmente,àbaixaofertadoParaná(0,09).Quantoaosestados,odemenorrazãoCerest:populaçãoocupadaéoParaná(0,09),seguidopeloAmazonaseAmapá(0,12),ParáePiauí(0,13),amaiorianaregiãoNorte.ODistritoFederalemboratenhabaixarazão(0,09),amenordoPaís,temasuaáreageográficalimitadaedeveserconsideradoseparadamente.EmboraoestadoqueapresentaamelhorofertasejaRoraima,comumarazãode0,52:100.000trabalhadoresocupados,oestadodeSãoPauloéoqueconcentraomaiornúmerodeCerest’sdopaís,com24,2%dototal,oqueparecerefletirtantoamaiordensidadedaproduçãoindustrialbrasileira,comotambémasuahistóriadeprecursordeste tipodeserviçopúblicodesaúde,bemcomoomaiordinamismoeforçadossindicatos.Todoestequadrotendeaseralteradoàmedidaqueos27Cerest’srestantesforemhabilitados.
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Figura 7.2 Número cumulativo de Cerest habilitados por período e região do país.
913
15
28
42
50
55
6972
12
24
29
612
15
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Norte Nodeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Nú
mer
o d
e C
ERES
T
2002-2005 2006 2007-2009
Fonte: COSAT/SVS/MS
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Tabela 7.2 População Ocupada1, número de Cerest’s regionais e estaduais habilitados, e a razão Cerest: população por unidade da Federação e região do Brasil.
Regiões e Unidades da Federação
População Ocupada em 1.000, em 2006 CEREST (2008) 2 Razão CEREST/
População Ocupada1:100.000N % N %
Brasil 89.318 100 173 100,0 0,19
Região Norte 6.684 7,5 15 8,7 0,22
Amazonas 1.379 1,5 3 1,7 0,21
Amapá 234 0,3 1 0,6 0,43
Acre 307 0,3 1 0,6 0,42
Rondônia 758 0,8 2 1,2 0,26
Roraima 193 0,2 1 0,6 0,52
Pará 3.148 3,5 4 2,4 0,13
Tocantins 664 0,7 3 1,7 0,45
Região Nordeste 23.432 26,2 52 28,9 0,21
Bahia 6.440 7,2 15 8,7 0,23
Alagoas 1.212 1,4 3 1,7 0,25
Ceará 3.825 4,3 8 4,6 0,21
Maranhão 2.759 3,1 4 2,4 0,15
Rio Grande do Norte 1.329 1,5 4 2,4 0,30
Sergipe 900 1,0 3 1,7 0,33
Pernambuco 3.684 4,1 9 5,2 0,24
Piauí 1.551 1,7 2 1,2 0,13
Paraíba 1.662 1,9 4 2,4 0,24
Região Sudeste 38.274 43,3 72 41,6 0,19
São Paulo 19.768 22,1 42 24,2 0,21
Minas Gerais 9.872 11,1 17 9,8 0,17
Rio de Janeiro 6.876 7,7 10 5,7 0,15
Espírito Santo 1.758 2,0 3 1,7 0,17
Região Sul 14.523 16,3 22 12,7 0,15
Paraná 5.407 6,1 5 2,8 0,09
Santa Catarina 3.247 3,6 7 4,0 0,21
Rio Grande do Sul 5.869 6,6 10 5,7 0,34
Região Centro-Oeste 6.405 7,2 12 6,9 0,19
Goiás 2.784 3,1 5 2,8 0,18
DF 1.105 1,2 1 0,5 0,09
Mato Grosso 1.368 1,5 3 0,5 0,22
Mato Grosso do Sul 1.149 1,3 3 0,5 0,26
(1) Até dezembro de 2008.
Fonte: População Ocupada – dados do IBGE/Sistema Sidra; Dados sobre habilitação dos Cerest fornecidos pela Cosat/MS.
DessesresultadosficaevidentequeaimplantaçãodosCerest’sredesenhaomapadasdesigualdadesregionaisnaofertadeserviçosemsaúdedotrabalhador,superando-a,atin-gindoumadistribuiçãoadequada,compequenasdiferençasnosentidodeumviésdemaiorofertaparaoNordeste,regiãotradicionalmentecarentedeserviçosecompioresindicadores
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desaúde.Notarquenãosedispõededadossobreainfraestrutura,capacidadeinstaladaepessoaldosCerest’s,ouasaçõesqueestãosendodesenvolvidas,masésabidoquediferemgrandemente,oquelimitaasinferênciassobreacesso,cobertura,resultadoseadequaçãodaofertaparaasdemandasregionaisrespectivas.Estasinformaçõessãorequeridaspelasuaimportânciaparaestimardesigualdadeseprogramaraofertadecuidadosmaisequânimeeadequada.EstudossobreaavaliaçãodaimplantaçãodaRenast,oumaisespecificamentedosCerest,suacobertura,adequaçãodaofertaeimpacto,sãonecessáriosparadarcontadessaseoutrasquestões.Apósa3ªCNST,aCosat26realizouuminquéritocom53repre-sentantesdeCerest’severificouquecontavamcomumamédiade18profissionaisporunidade.Dentreosqueforneceramdadossobreasatividades,17,2%referiramnãodispordesistemadeinformação,embora34%mencionassemarealizaçãodeserviçosdevigilância.
NaTabela7.3mostram-sedadossobreaexistênciadenotificaçãocompulsórianoSinan,deacidentesedoençasrelacionadascomotrabalho,portipodeagravo,nasunidadesdafederação.Verifica-sequemaisdametadedosestadosestavanotificandoacidentesdetra-balhofatais(70,8%),commutilação(66,7%)oumaterialbiológico(83,3%),asintoxicaçõesexógenas(62,5%)easLesõesporEsforçosRepetidos(62,5%).Osagravosqueestavammenoscontempladosnanotificaçãoforamoscânceresocupacionais(16,7%),asdoençasmentais (25,0%), a perda auditiva induzida pelo ruído (29,2%) e as pneumoconioses(37,5%).Notarqueestainformaçãonãopermitecompreenderoestadodaimplantaçãodanotificação,poisnãodispomosdedadossobreonúmerodeunidadessentinela,acober-turadoscasos,ouaqualidadedosdados,comooíndicedesubnotificação,porexemplo.
Deacordocomrecenterelatório,em200726,primeiroanoemquesecontabilizaramos registros da lista de agravos de notificação compulsória, foram notificados 55.878casosparaacidentes edoenças relacionadascomo trabalho.Entretanto, énecessárioquestionaraqualidadedessanotificação,quedeveserantecedidadeestratégiasrigorosasdeidentificaçãodecasos,comoadequadoreconhecimentodonexocausalocupacional.Valemencionarqueprotocolosparaoatendimentodessasenfermidades,noSUS,fo-ramelaboradoseamplamentedivulgados,algunsdelessendoobjetodecursosvisandoàcapacitaçãodosprofissionaisenvolvidospararealizarasaçõesrespectivas.Até2008,forameditadososprotocolosparaosacidentesdetrabalho,câncerocupacional,expostosaochumbometálico,aobenzeno,pneumoconioses,perdaauditivainduzidapeloruído,dermatosesocupacionaisetrabalhoinfantil.TudoistorepresentaumavançoexpressivonoâmbitodaorganizaçãodaspráticasdeSaúdedoTrabalhadordoSUS.Ressalte-sequeaimplantaçãodanotificaçãoestárestritaaserviçossentinela,enãoemtodasasunidadesdoSUS,umainconsistênciaemsetratandodauniversalidadeimplícitanacompulsorie-dadedoregistro.Poroutrolado,pode-seafirmarqueonúmerodecasosnotificadosnoSUS,em2007,éaindamuitopequenoconsiderandoqueosdadosdaPrevidênciaSocial,restritosapenasaostrabalhadoresseguradosdoINSSeaoscasoscomafastamentomaiorque15dias,correspondeuparaomesmoperíodo,a653.090casos27.Estudosrealizadosemtodoomundodemonstramqueasestatísticasdeacidentesdetrabalhosãosubnotificadas.DeacordocomDriscolletal.28,asrazõesparaasubnotificaçãodamorbimortalidadedos
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agravosocupacionaiserelacionadoscomotrabalhopodemseratribuídasaproblemasrelacionadoscomadefinição,aidentificaçãoeopróprioregistrodofenômeno.Assimes-tariamenvolvidosaspectosrelativosàdificuldadenacompreensãodoqueéfatorderisco,suascircunstânciasdeocorrênciaearelaçãocomotrabalho,limitandooestabelecimentodonexoocupacionalnoprocessodediagnóstico.Poroutrolado,muitasvezestantoodiag-nósticocomoonexosãorealizados,nãosedesdobrandonanotificaçãodocaso.Talsituaçãodeve-seafatoresdeordempolítica,jurídica,conflitosdeinteresseseconômicos,estigmae,anegligênciadeprofissionaisdesaúde,empregadoreseatémesmodetrabalhadores29.
InfelizmentenãoestãodisponíveisregistrossobreaofertadeserviçospelosCerest’s,suaarticulaçãocomarededeserviçosdoSUS,seusprogramasecapacidadeinstalada,demodoquesepossaavaliarocrescimentoeníveldeadequaçãodasrespostasàsde-mandasemSaúdedoTrabalhador.ÉimportantedestacarqueduranteaExpoepi-2008foilançadooPaineldeInformaçõesemSaúdeAmbientaleemSaúdedoTrabalhador,Pisast,queentreoutrosaspectos,abreapossibilidadeparaessesregistros,fundamentaisparaa transparênciaeprestaçãodecontasàsociedadedasaçõesdesenvolvidaspelosCerest’s.Alémdisso,aCosatveminiciandoatarefadesistematizaracoletadessesdados,organizandoumsistemadeinformaçõesquepermitadocumentaraatuaçãoeevidenciarosresultadosdaRenastnamelhoriadasaúdedostrabalhadoresnoPaís.
Tabela 7.3 Notificação no Sinan de acidentes de trabalho, doenças ocupacionais e relacionadas com o trabalho (Portaria GM/MS 777/2004), por unidade da federação e tipo de agravo, em 2008.
Agravos relacionados ao trabalho
UF (N=27)
Códigos das UF que notificaram*n %
Acidentes de trabalho fatais 18 66,7 AP , BA, CE ,DF, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP
Acidentes de trabalho com mutilação 18 66,7 AP, BA, CE, DF, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP
Acidentes com material biológico 20 77,8 AL, AM, AP, BA, DF, ES, GO, MG, MT, PB, PE, PR, RJ, RN, RO, RR, RS, SC, SE, TO, SP
Acidentes de trabalho com crianças e adolescentes 13 48,1 ES, AP, BA, CE, ES, MG, MT, RN, RR, RS, SC, TO, SP
Dermatoses ocupacionais 11 48,1 BA; ES; MG; MT; PR; RJ; RN; RR; RS; TO, SP
Intoxicações exógenas por substâncias químicas incluindo agrotóxicos, gases e metais pesados
16 59,3 AL, AP, BA, CE, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, TO, SP
Lesões por Esforços Repetidos 16 59,3 AL, AP, BA, CE, ES, MG, MT, PE, PR, RJ, RN, RR, RS, SC, TO, SP
Pneumoconioses 10 37,0 ES, MG, MT, PE, RJ, RN, RR, RS, TO, SP
Perda auditiva induzida pelo ruído ocupacional 8 29,6 AP, BA, ES, MG, MT, RN, RR, SP
Transtornos mentais relacionados ao trabalho 7 25,9 ES, MG, MT, PR, RN, RS, SP
Câncer relacionado ao trabalho 5 18,5 ES, MT, PB, RN, SP
* Estes dados são para pelo menos uma unidade sentinela onde tenha ocorrido notificação.Fonte: Cosat, 200812.
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Utilização de serviços
Dados sobre a utilização dos serviços de saúde do SUS em Saúde do trabalhadoraindasãoincipientes,devido,emgrandeparte,àlimitaçãodainformaçãoemrelaçãoaousuáriodoSUS,noqueserefereaovínculoocupacionaleàrelaçãodoagravodesaúdecomotrabalho.Istoéobservadoemtodososníveisdecomplexidadedeatençãoàsaú-dedoSUS,ouseja,atençãoprimária,médiaealtacomplexidade.Verifica-setambém,aausênciaderelatóriosepublicaçõesrelativosàsatividadesfeitaspelosCerestepelasunidadessentinelas.Algunsdadoslimitam-seàproporçãoderegistrosdediagnósticosrealizadosnademandaatendida,compostaexclusivamenteporcasos,oque limitaasinferênciaspopulacionais,emespecialageneralizaçãodosachados,possívelcomme-didasepidemiológicas.Comdadospopulacionais,umdospoucosestudosadescreverautilizaçãodeserviçosportrabalhadoresacidentadosfoirealizadoemSalvador,comdadoslongitudinaisdeumaamostrade2.907trabalhadoresentre18e65anoscomre-gistroscolhidosem2000,2002e2004.Dos628casosdeacidentesdetrabalho(lesões,traumaseintoxicações)identificados,abrangendotodosostiposegrausdegravidade,estimou-seque49,5%receberamatendimento,sejaemserviçospúblicosouprivados30.Dosquereceberamtratamento,aprocurafoimaiorparaunidadesdoSUS,responsáveispeloatendimentode71,0%doscasos,enquantoplanosdesaúdeprivadosatenderamapenas15,1%.TrabalhadorescommenorníveldeescolaridadetenderamaprocurarmaisfrequentementeoSUS:aproporçãodeatendidosnestesistema,entreosquetinham1ºgraucompletoouincompletofoi76,5%,maiordoqueaestimativade50%entreaquelesquetinhammaisdoqueonívelsecundáriocompleto.OscasosatendidosnoSUSeramdetrabalhadoresmaispobres(77,5%)equetinhammaiscomumentetrabalhoinformal(82,7%)emcomparaçãocomosquereceberamatendimentoemoutroserviço.Apro-porçãodeparticipaçãodoSUSnosatendimentosnãovarioucomotipodoacidente,sedetrajetooutípico.Ograudesatisfaçãocomoatendimentorecebido,medidopelanotaatribuídapeloacidentado,foiemsuamaioriaalto,acimade8,0,tantoentreosclientesdoSUSquantodosoutrosserviços.Todavia,foimaiorentreosqueprocuraramosserviçosprivados(60,5%)emcomparaçãocomoSUS(48,2%).
Algunsestudosanalisaramamagnitudedeagravosedoençasocupacionaisnademandaatendidadeserviços.Estimativasdaproporçãodeacidentadosdotrabalho,emserviçosdeemergênciadoSUS,dentreoscasosdetrauma,variaramentre15e18,7%semainclusãodosacidentesdetrajeto31,a31,6%paraostípicosedetrajetoconjuntamente32.Emoutroestudoconduzidocomtodososcasosatendidosduranteummêsemunidadesdeemer-gênciaeprontoatendimentodeSalvador,dentreas6.544vítimasdecausasexternas,1.514(23,1%)eramvítimasdeacidentesdetrabalho29.OSUSéoprincipalresponsávelpeloatendimentohospitalarnopaíseosregistrosdasadmissõescompõemumsistemaespe-cificodeinformações,queem1998,passouaincluirdadossobreanaturezaocupacionaldapatologiacausadoradainternação,especificamenteparaaquelascausadasporcausasexternas.Combasenessesistema,verificou-sequedentreas12.248.632hospitalizações
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registradasem1998,0,35%foramregistradascomoacidentesdetrabalho.Estepercen-tualsereduziupara0,34%em1999e0,32%em2000.Todavia,comessesmesmosdados,pôde-seestimarumaumentodarazãoóbito/hospitalizaçãoporacidentesdetrabalhonoSUS,de1,2em1998,1,4em1999e1,7:100em2000,menoresdoqueaestimativade2,2paraoanode199433.EmumestudoconduzidocomacidentadosdetrabalhoatendidosemserviçosdeemergênciadoSUS(n=406),a letalidadegeral foiestimadaem0,7%,aumentandopara5%entreaquelesquepermaneceraminternadosapósasprimeiras24horas29.Nesseúltimoestudo,oníveldegravidadedoscasosfoianalisadocomoIndexofSeverityScore,ISS,verificando-sequeamaioriaeradecasoslevesoumoderados(77,1%).Emnívelcríticodegravidadeforam2,2%,enquanto2,7%tiveramsequelasquelevaramàincapacidadepermanente.Apermanênciamédianohospitalfoide3,2diasemleitocomumede8,4diasemUnidadedeTratamentoIntensivo29.
Umoutroestudosobreocoeficientedehospitalizações,realizadoporCastroetal.34,avaliouaevoluçãotemporaldeinternaçõesporpneumoconiosesnoBrasil.Observou-se,nogeral,umaquedaentre1993e2003,detodosostiposdessaspneumopatias,commaiordeclínioparaaspneumoconiosesassociadascomaexposiçãoaocarvão,de4,0para0,31/1.000.000dehabitantes,correspondendoaumareduçãode92,2%.Apartirde1998eaté2003,atendênciafoideestabilizaçãodaprevalênciadehospitalizaçõesporpneumoconiosesdetodosostipos(Figura7.3).
Figura 7.3 Prevalência de hospitalizações por tipo de pneumoconioses no Brasil, 1993
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Por exposição ao carvão
Outras poeiras inorgânicas
Silicose
P. associada a tuberculose
Fonte: Castro HA, Gonçalves K, Vincentin G. Estudo das internações hospitalares por pneumoconioses no Brasil, 1993-2003. Revista Brasileira de Epidemiologia 2007;10(3): 391-400
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DadossobreatendimentosambulatoriaisdeacidentesedoençasdotrabalhonaredeSUSsãoaindamaisraros.AnalisandoosprocedimentosdoSUS,estimaram-seem165.616osatendimentosambulatoriaiscomacidentesdetrabalhoem1998,queseelevarampara186.296em1999,atingindo272.619em2000.Esteincrementonosatendimentosde64,6%foiigualàporcentagemdevariaçãonosgastoscorrespondentesparaomesmoperíodo,sendo,respectivamente,deR$422.301,40,R$475.054,8eR$695.196,8935.Ashospitali-zaçõestambémrepresentaramgastoscrescentes,especificamente,deR$16.098.308,40,em1998,R$17.944.315,59,em1999,eR$18.978.859,73,em2000,correspondendoaumcrescimentode17,8%noperíodo,respectivamente35.
Impacto
Ocoeficientedemortalidadeporacidentesdetrabalhocaiude22/100.000trabalha-doresseguradosem1988para17,8em1997,ouseja,umaquedade19,0%.Nadécadaseguinte, dados até 2006, apontam para um decréscimo da ordem de 10,3/100.000,variaçãopercentualde–45,0%(Figura7.4).Estedeclíniocorrespondeespecialmenteaumareduçãoparaosexomasculino,comopodeservistonaFigura7.5comdiminuiçãodovalorde24,5/100.000em1997para16em2006,ouseja,umdeclíniode34,7%.Jáentreasmulheresestaquedacorrespondeua16,8%,respectivamente,de1,9a1,58.Issorevelaimportantesdiferençasdegêneroquedevemserconsideradasnoplanejamentodeintervençõesdeprevenção.
Figura 7.4 Coeficiente de Mortalidade por Acidentes de Trabalho por 100.000 trabalhadores segurados, entre 1988 e 2006.
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Fonte: Ripsa.
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Emrelaçãoàgravidadedosacidentesdetrabalho,nota-sequeaincidênciadeaciden-tesquedeixaramtrabalhadorescomincapacidadepermanentevemcaindonoperíododeestudo,entre1988e2006,comvariaçãode0,98/1.000para0,31x1000trabalhadoressegurados,umavariaçãonegativade67,3%(Figura7.5).
Figura 7.5 Coeficiente de Mortalidade de Acidentes de Trabalho por 100.000 segurados, de acordo com o sexo, 1997-2006.
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Fonte: Ripsa.
Amortalidadeporpneumoconioses,noentanto,queseencontravaemestabilidadeentre1988e1992,passouaseelevar,especialmenteem1995,quandoentãopassouadeclinar36.Issonãovemseacompanhandoporumareduçãodaprevalênciadaexposiçãoàsílica37,emgeral,deacordocomosdadosdaFigura7.6.
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Figura 7.6 Coeficiente de Incidência de Incapacidade Permanente por Acidentes de Trabalho, 1988-2006.
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Exposição a Sílica Mortalidade por Pneumoconiose
Fonte: Ribeiro, 2004 e Castro et al., 2003.
Conclusões
Os20anosdeimplantaçãoeconsolidaçãodoSUStambémrepresentam20anosdeumatrajetóriabemsucedidadetransformaçãodaspráticasdeatençãoàsaúdedotraba-lhador,quefoireinventadaapartirdalógicadasaúdepública,incorporadaeinstitucio-nalizadacomoumcomponentedaPolíticaNacionaldeSaúde,comopapelcentraldoEstado,tantocomoreguladorquantodeexecutordasações.É,portanto,ummomentodecomemoração,especialmenteaoseconsiderarasituaçãoantesde1988.Assim,oEstadovemcorrigindo,aindaqueparcialmente,seulongoperíododesilênciofrenteaosriscoseagravosàSaúdedoTrabalhador.
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OsresultadosapresentadosmostramqueaprincipalconquistadaSaúdedoTraba-lhadorfoiàdisseminaçãodosseusprincípioseestratégiasemcontrapontoaomodelomédico-assistencialhegemônicoanterioràimplantaçãodoSUS,easuainstitucionalizaçãocomocampodepráticassanitáriasnestesistemapúblicodesaúdequeédecoberturauni-versal.Istoficademonstradocomosdiversosinstrumentosdenormatizaçãoeregulaçãoadotadosnoperíodo,eosdadosquerevelamaimplementaçãodaRenast,queampliouacapacidadeinstaladaeoescopodeaçõesdesenvolvidassobaresponsabilidadedoSUS.Éimportanteressaltarqueistosetornoupossívelcomaparticipaçãodasociedade,re-sultantedofortalecimentodosmovimentossociaisnoperíododeredemocratizaçãodoPaís,emespecialdossindicatos,ecomaproduçãointelectualecientíficasobreSaúdedoTrabalhadoreasuadisseminaçãoparaalémdoambienteacadêmico.Esteprocessodeconsolidaçãovemenvolvendograndemobilizaçãoeparticipaçãodediferentesatoresdasociedade,conformedemonstradopelocrescentenúmerodeparticipantesnasCNST’s,eassuascaracterísticaserepresentações.
No período em análise, os achados deste estudo revelaram um crescimento semprecedentesdaofertadeserviçospúblicosdesaúdedotrabalhadornoPaís.Noprocessodeexpansãobuscou-seobservaraequidadenaofertadonúmerodeserviçosemrelaçãoàpopulaçãoativaocupada,seguindo-semetasplanejadas.Issonãoquerdizerqueexistaadequaçãodaofertaàdemanda,poisestadepende,alémdapopulaçãoocupadapropria-mentedita,doconhecimentodoperfilprodutivoedefatoresderiscosocupacionais,daextensãodetrabalhadoresexpostos,damorbi-mortalidade,edaprópriacapacidadeins-taladadaredeSUS,oquenãosedispõeparatodososestadoseregiões.Essediagnósticodasituação,comoplanejamentoregionalouestadualapropriadoparaaáreadasaúdedotrabalhador,énecessidadeurgente,nãoapenasparaumamelhorracionalidadedagestãodosserviços,mastambémparapermitiraavaliação,cobertura,utilizaçãoeimpacto,etambémpropiciaratransparênciapúblicadousodosrecursospúblicoseadivulgaçãodosresultadosalcançados.Outroaspectoderelevância,équenãoháumapadronizaçãodosCerest’s,queapresentamgrandediversidade,tantodecapacidadeinstaladaquantodedisponibilidadedepessoalqualificado,oquetornadifícilainterpretaçãodedadosdedistribuiçãodessasunidades.Emgeral,oquesepodedepreenderéquecompõemnúcleosdesustentaçãoeexpansãodecuidadoespecializado,reconhecidoserespeitadospelacomunidade,hajavistaamobilizaçãona3ªCNST.Nestesserviçoséexpressivaaparticipaçãodeprofissionaisquevêmsecapacitandoparaodesenvolvimentodeações,comoaimplantaçãodanotificaçãocompulsóriadosagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,oSinanparaaSaúdedoTrabalhadoreosprotocolosparaalgunsagravoseenfermidades,bemcomoaçõesemtornodeprogramaseprojetosespecíficoscomfocoemproblemasregionais.NaExpoepi-2008foramapresentadasalgumasdessasexperiênciasquedemonstraramacriatividade,inovaçãoecompromissodeequipesdosCerest’snodesenvolvimentodospropósitosdaRenast.
Constata-setambémqueantesdoadventodoSUSjáhaviaumatendênciadedeclíniodamorbi-mortalidadeedagravidadedosacidentesdetrabalhotípicos,quevemperdendo
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forçaapartirdoano2000.Entretanto,osdadosdisponíveissãorestritosaostrabalhadoressegurados,alémdenãoexistirinformaçãosuficienteparaatribuiressaquedaàsaçõesdoSUS.Mas,certamente,aofertauniversaldeassistênciaeamelhoriadoacessoaosserviçosdesaúde,alémdosdadosquerevelamocrescimentodasaçõesemsaúdedotrabalhadornoSUSdevem,emparte,tercontribuídoparaareduçãodamorbi-mortalidadedosaci-dentesdetrabalhoepeladisseminaçãodosprincípiosdaprevençãoepromoçãodasaúde.
Adocumentaçãodessasaçõesparaaavaliaçãodograudeimplantação,oferta,utili-zação,coberturaeimpactoaindaé,todavia,insuficiente.ÉextensaasubnotificaçãodosagravosedoençasrelacionadascomotrabalhonossistemasdeinformaçãodoSUS,emquepesemosesforçosparasuamelhoria,oquevemocorrendogradualmente.Conta-se,em2007,comoregistrode55.000casosdedoençaseagravosocupacionaisnoSinan.Noentanto,estedadoaindaépoucoexpressivo,considerandoquerepresentaumpequenoper-centualdosregistrosdaPrevidênciaSocial,quecobremenosdametadedostrabalhadoresdoPaís.Comoosub-registroédisseminado,tambémaPrevidênciaSocialéafetada.Estequadroéagravadopelapoucaatribuiçãodenexoocupacionalnosdiagnósticosclínicos,feitospelaperíciamédicanoscasosdeincapacidadeparaotrabalho.Issosemodificouradicalmenteemabrilde2007quandofoiimplantadooNexoTécnicoEpidemiológico,Netep,propostaaprovadana3ªCNST.Apósasuaimplantaçãohouveumcrescimentoexpressivodeatribuiçãodenexosocupacionais,especialmenteparadoençasrelacionadasaotrabalho,comoasmúsculo-esqueléticaseasmentais.
Osdadosencontradosnemsempreabrangiamtodooperíododoestudoediversasfontesdedadosforamutilizadas,devidoànecessidadedeagregaçõesporcaracterísticasdistintas.ComodemonstradoporSantanaetal.38,maisde70%dosacidentadosdotra-balhoprocuramatendimentomédiconaredeSUS,oquetornaoSinanumsistemadeinformaçãocrucialparaanotificaçãodosacidentesedasdoençasrelacionadascomotrabalho.Háquesenotar,quesãoexpressivososavançosnacaminhadapelamaiorarti-culaçãocomoMinistériodaPrevidênciaSocialedoTrabalhoeEmprego,evidentena3ªCNST,aotempoemquevemsesedimentandoaintegraçãocomaSaúdeAmbientalnaperspectivadodesenvolvimentosustentável,aonívelinstitucionalnoMinistériodaSaúde.
Noentanto,aindapermanecemgrandesdificuldadesnaconsolidaçãoelegitimaçãodaSaúdedoTrabalhadornoSUS.Porexemplo,sãomuitasasdificuldadesdosgestores,emparticular,dereconhecerotrabalhocomoumdosdeterminantesdoprocessosaúde/doença,ouasuarelevânciaparaqueseconsideremasaçõesemSaúdedoTrabalhadorcomoprioridadedepolítica.Hátambémumdesconhecimentoexpressivo,porpartedosdiferentesprofissionaisdesaúde,dosagentesderiscoseagravosàsaúderelacionadoscomotrabalho,edaexistênciadeestratégiasviáveisdeprevençãooudepromoçãodasaúdedotrabalhadorcommudançasnosambientesdetrabalho.Omovimentosindicaltemsetornadomaisfrágildiantedaelevadaproporçãodedesempregadosedareestruturaçãoprodutivaquevemimpondoimportantesmudançasnomundodotrabalho,comíndicesexpressivosdetrabalhoinformal.Porfim,emquepeseàexistênciadealgumasexperiênciasexitosasemváriosmunicípiosdopaís,noplanonacional,existeumainsuficientearticulação
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entreasinstituiçõesresponsáveispelasaúde,segurançaeproteçãosocialdotrabalhador,etambémcomaatençãobásicadesaúde,especialmenteoProgramaSaúdedaFamília.
Ocenário,todavia,acenaperspectivaspromissoras,aexemplodapassagemdaCosatparaaSecretariadeVigilânciaaSaúde,quepoderámoldarumamaiorênfasenasatividadesdevigilância,promoçãoeprevenção,aomesmotempo,quesuperandoofoconasaçõesdeassistênciaàsaúde,nãoapenasdeclínicamédica,dasaçõesdosCerest’s.Ademais,aRenastvempermitindomaiorfacilidadedeinterlocuçãocomosgestoresdesaúde,oqueaumentaaviabilidadedesuaconsolidação,emboramuitasdassuasdificuldadesatuaisseconcentremnagestão.Apesardejáexistirarecomendaçãodeseprepararplanosdetrabalho,comaexplicitaçãodasaplicaçõesdosrecursoseprestaçãodecontas,devida-mentediscutidoeaprovadopeloConselhodeSaúde,afaltademensuraçãodasatividadesrealizadaslimitaarelevânciaequalidadedosrelatórios,assimcomoademonstraçãodosresultadosalcançados.Comistoéprecáriaatransparênciadosgastosenãosepermiteavalorizaçãodoquevemsendorealizado.Épossívelqueistoserevertanocurtoprazo,comaparticipaçãodoSUSnaconstruçãodeinformaçõesuniversaissobreasaúdedotrabalhador,superandoaparcialidadedosdadosoriundosdaPrevidênciaSocialedeoutrosórgãoseinstituições.ParaistotemsidofundamentalanotificaçãocompulsóriadeagravosàSaúdedoTrabalhadornoSinan,aindaquesejamnecessáriosváriosajustesnapropostaatualmenteemcurso.
Emquepeseocrescimentodasnotificações,temsidoobjetodediscussõesaneces-sidadedemudançasnosparâmetroseestratégiasadotadasquerestringemanotificaçãocompulsóriaàrededeserviçossentinela.Comdadosexclusivosdeserviçossentinelajamaisserãoestimadosindicadorespopulacionais,necessáriosparaomonitoramentoeaprogramaçãodemedidasdeprevenção.Esteproblemajávemsendoobjetodediscussõesparaasuasuperação,emoficinasrealizadaspararevisãodasestratégiasderegistrodosacidentesdetrabalho,comoaqueocorreuduranteaExpoepi-2008.Tambémfoilançadonesteevento,oPaineldeInformaçõesemSaúdeAmbientaleemSaúdedoTrabalhador,Pisast,pelaDiretoriadeSaúdeAmbientaledeSaúdedoTrabalhador,queirápermitirmaiordisseminaçãodedadossobreasituaçãodesaúdedotrabalhadoredoambientenoPaís.
Porfim,valelembrarqueumdocumentoformaldedefiniçãodapolíticadeSaúdedoTrabalhadorparaoPaís,demandaformalizadana1ªCNSTdesde1986,aindanãofoicumprida.Umapropostaelaboradaedivulgadaparaconsultapúblicaem2005,comaparticipaçãodostrêsministérios,aindanãofoifinalizadaeassinada.Estedocumentoéimportantenãoapenasnoseusentidodocumental,mastambémparacontribuirparaumaefetivaarticulaçãointersetorial,eaevoluçãodacooperaçãonaconcretizaçãodasaçõesdeponta.ValeressaltarqueaconstruçãodamelhoriadasaúdedostrabalhadoresdoPaísdependetambémdaalocaçãoderecursos,edatransparêncianoseuusoeaplicações,enadivulgaçãodosresultadosalcançados.NoâmbitoespecíficodoSUS,osdesafiosdaRenastsãomuitos,masumdosmaisfundamentaiséaformação,cadavezmaior,deprofissionaishabilitadosparaenfrentaremosdesafiosqueapráticainterdisciplinareintersetorialdaSaúdedoTrabalhadorexige,pavimentandoumcaminhoparaummaiordiálogocomo
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MinistériodoTrabalhoeEmpregoeoMinistériodaPrevidênciaSocial,ossindicatoseasorganizaçõesdetrabalhadoresinformais,bemcomoospequenosemicroempresários,maiorianaproduçãoeconômica.Aatividadeprodutivadomiciliar,ocomércioemviaspúblicaseotrabalhonocampo,porexemplo,certamentemobilizarãooSUSparaumaintegraçãocomoPACSeoPSF,queemsuaconhecidacapilaridadepoderãodefinirumnovopatamardeaçõesdeSaúdedoTrabalhadorarticuladaàatençãobásicadesaúde.
Agradecimentos
Estetrabalhosomentefoipossívelcomacolaboraçãodeváriaspessoas,comoHelenicePereiraCavalcanteCosta,MárciaHidemiGuedes,GraçaHoefel,JaciraCâncioeCarlosVaz,todosdaCosat/MS,KoshiroOtani,IldebertoAlmeida,JoséCarlosCarmo,JacintadeFátimaSennadaSilva,FátimaSuelyRibeiroNeto,MarcoPerez,JulianaMoura,ElizabethCostaDiaseJairnilsonPaimquegentilmenteindicaramcontatos,cederamdados,livros,textos,teseserelatórios,algunsaindanãopublicados.MariaClaudiaLisboacolaboroupa-cientementecomamontagemdabasededados.Atodosnossossincerosagradecimentos.
Referências
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