A ANS e os prestadores de serviços na saúde suplementar: uma proposta de relacionamentode relacionamentoDIDES/ANS

Roteiro

• A importância da saúde suplementar e linhas de regulação atuais

• Quem são os prestadores de serviços?

• A interface com o SUS: MS e ANVISA

• Racionalidade e base legal para a relação da ANS com prestadores

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prestadores

• Proposta de ações reguladoras de natureza normativa e indutiva

• Próximos passos na ANS

• Indicadores de qualidade hospitalar: primeiro movimento

A importância da saúde suplementar e as linhas de regulação atuais

• 36,6 milhões de vínculos

• Cobertura de 20%, alcança 54% nas capitais do Sudeste

• Cobertura de 25,6% da população idosa

• 1.395 operadoras com beneficiários

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• 1.395 operadoras com beneficiários

• cinco consultas, seis exames complementares e 0,16 internação por beneficiário anualmente

• R$ 30,2 bilhões em 2005 em despesas com serviços –sinistralidade de 78,5%

A importância da saúde suplementar e as linhas de regulação atuais (continuação)

• CNES: 161.828 registros, mais de 107.000 privados

• Mais de 68.000 consultórios isolados de profissionais autônomos

• Mais de 7.300 unidades de internação, das quais aproximadamente 2/3 são privados

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• 88,5% SUS, 58% atendimento privado, 40% “seguro privado”

• 130.516 leitos privados, total de 503.370

A importância da saúde suplementar e as linhas de regulação atuais (continuação)

• ANS procura desenvolver novo padrão de regulação

• Programa de Qualificação da Saúde Suplementar

• Qualidade assistencial, cuidado integral

• Prestador de serviços visto como cuidador, atuando em rede

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rede

• Ações até aqui concentradas em operadoras

Quem são os prestadores de serviços?

• Maioria dos hospitais de pequeno porte

• Grave crise financeira – bilhões em dívidas

• Déficit em manutenção predial e em equipamentos

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• Déficit em manutenção predial e em equipamentos

• Dificuldade para atender aos padrões sanitários

• Restrições em políticas de remuneração e formação de pessoal

Quem são os prestadores de serviços?(continuação)

• Menos de oitenta hospitais acreditados no País (1%)

• Escassos exemplos de interação e auto-regulação

• Profissionais autônomos recebem < R$ 28 por consulta; consultas institucionais sem reajuste desde plano real

• Não há mecanismos (auto) reguladores que valorizem

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• Não há mecanismos (auto) reguladores que valorizem educação permanente

A interface com o SUS: MS e ANVISA

• maioria dos hospitais privados prestam assistência ao SUS e à saúde suplementar

• SAS tem programa para infra-estrutura de hospitais de ensino - ANVISA

• SAS negocia com CEF linha de crédito para hospitais privados em infra-estrutura

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privados em infra-estrutura

• ANVISA adotou padrão de acreditação da ONA

• SAS tem grupo para qualidade hospitalar

• CITEC redefinida com nova ênfase em SS

• Avaliação do PNASS em desenvolvimento – SAS e ANVISA

Racionalidade e base legal para regulação de prestadores

• Proximidade entre prestadores e beneficiários

• Importância de diálogo constante e organizado para implantar políticas assistenciais

• Representação forte: AMB e federadas, entidades hospitalares

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• Conflitos de interesses entre prestadores e operadoras implicam em regulação pela ANS

• Assimetria de informações e de poder de decisão entre prestadores e beneficiários exige regulação pública

Racionalidade e base legal para regulação de prestadores

• Lei 9.656 não trata de prestadores como objeto de regulação

• Lei 9.961 tem definições importantes

• ANS regula operadoras, inclusive em suas relações com prestadores

• ANS não pode estabelecer normas para hospitais, mas pode definir que padrões de qualidade deve um hospital ter para

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definir que padrões de qualidade deve um hospital ter para integrar a saúde suplementar

Racionalidade e base legal para regulação de prestadores

• Atribuições da ANS que envolvem prestadores:

� Fixar critérios de credenciamento e descredenciamento

� Monitorizar preços, inclusive de insumos

� Fiscalizar abrangência de patologias e procedimentos

Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade para

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� Estabelecer parâmetros e indicadores de qualidade para serviços

� Estabelecer critérios de aferição e controle de qualidade por serviços

� Exercer controle e avaliação dos aspectos concernentes a manutenção e qualidade de serviços

Racionalidade e base legal para regulação de prestadores (continuação)

� Integrar informações com SUS

� Requisitar informações da rede de serviços credenciados a operadoras

� Fiscalizar cumprimento de legislação sanitária e epidemiológica

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� Normalizar adequação e utilização de tecnologias em saúde

Proposta de ações reguladoras de natureza normativa e indutiva

• Cadastro de prestadores como condição a atuar na saúde suplementar

• Registro atualizado de padrão sanitário

• Plano de correção de não conformidades quando a licença sanitária for condicionada

• Indução de modernização de infra-estrutura

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• Indução de modernização de infra-estrutura

• Normalização do repasse de informações através do TISS

• Sistema de avaliação de resultados de grandes intervenções

• Indução a políticas de auto-avaliação e de melhoria contínua, no modelo da acreditação (já no PQSS)

Proposta de ações reguladoras de natureza normativa e indutiva (continuação)

• Indução à utilização de protocolos clínicos (já previsto no PQSS))

• Indução ao desenvolvimento de políticas assistenciais estruturadas por serviço, com responsável técnico definido

• Indução ao desenvolvimento de mecanismos de troca de informações entre prestadores para continuidade do cuidado

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informações entre prestadores para continuidade do cuidado

• Desenvolvimento de estudos para caracterizar rede própria de operadoras, e seu impacto para equilíbrio de mercado

• Indução a mecanismos de interação entre prestadores para emulação de resultados, de modo a favorecer aprimoramento

• Normalização da incorporação de novas tecnologias

Proposta de ações reguladoras de natureza normativa e indutiva (continuação)

• Indução à adesão de prestadores a sistemas dirigidos a redução de custos com medicamentos e materiais

• Indução à profissionalização da gestão

• Manual de boas práticas de gestão

• Desenvolver padrão de boas práticas referente a direitos dos pacientes, inclusive humanização

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pacientes, inclusive humanização

• Criar padrões de equivalência de prestadores em base territorial, para autorizar mudanças em redes (já proposta)

• Normalização do uso de ferramentas de gestão de tecnologias complexas

• Normalização do processo de avaliação de ofertas assistenciais em rede, que ajude a dirigir investimentos

Proposta de ações reguladoras de natureza normativa e indutiva (continuação)

• Monitorizar o desenvolvimento tecnológico dos prestadores

• Desenvolver e monitorizar padrões de equilíbrio financeiro para prestadores

• Valorizar atributos profissionais ligados à educação permanente em temas como prática profissional baseada em evidências científicas, direitos de pacientes, processos de cuidado integral, desenvolvimento do sistema de saúde

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desenvolvimento do sistema de saúde

• Desenvolver padrões para induzir qualificação do corpo profissional

Próximos passos na ANS

• Aprovar termo de referência para regulação de prestadores em primeira discussão

• Levar a proposta a amplo debate, em especial com entidades de prestadores

• Adotar uma política oficial

• Criar grupo de trabalho com gerências mais diretamente

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• Criar grupo de trabalho com gerências mais diretamente envolvidas com prestadores para elaborar propostas específicas

• Estudar a criação de Gerência de Relação com Prestadores

• Desenvolver projeto piloto de acompanhamento de indicadores hospitalares

Indicadores de qualidade assistencial em hospitais

• Qualidade como foco principal

• A experiência da AHRQ

• Dados baseados em informação administrativa

• AIH, CIH e TISS

• Indicadores capazes de destacar casos de sucesso ou

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• Indicadores capazes de destacar casos de sucesso ou problemas em qualidade para investigação adicional

• Trabalho conjunto da ANS com SES SP – hospitais de ensino

A) Indicadores de volume

• Cirurgia de aneurisma de aorta abdominal

• Endarterectomia de carótida

• Revascularização miocárdica

• Ressecção de esôfago

• Ressecção pancreática

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• Ressecção pancreática

• Angioplastia coronariana

B) Indicadores de mortalidade para procedimentos

• Os seis procedimentos usados como indicadores de volume

• Taxa de mortalidade de craniotomia

• Taxa de mortalidade de cirurgia de prótese de quadril

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C) Indicadores de mortalidade para condições clínicas

• Infarto agudo do miocárdio

• Insuficiência cardíaca congestiva

• Acidente vascular cerebral agudo

• Hemorragia digestiva

• Fratura de colo de fêmur

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• Fratura de colo de fêmur

• Pneumonia

D) Indicadores de utilização

• Taxa de cateterismo cardíaco bilateral

• Taxa de cesariana

• Taxa de cesariana primária

• Apendicectomia incidental em idosos

• Taxa de colecistectomia laparoscópica

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• Taxa de colecistectomia laparoscópica

• Parto vaginal pós-cesariana

E) Indicadores de utilização por área geográfica (ajustados por idade e sexo)

• Taxa de revascularização miocárdica

• Taxa de histerectomia

• Taxa de laminectomia ou fusão de vértebras

• Taxa de angioplastia coronariana

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Características dos indicadores de qualidade

• Ajudam hospitais a identificar áreas com problemas a exigir estudos adicionais

• Oportunidade para avaliar qualidade dentro do hospital usando dados administrativos de alta

• Dados disponíveis no sistema de saúde sem custo adicional

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adicional

• Informações que podem ajudar gestores a planejar políticas de atenção, referência e qualidade

Alguns dados preliminares

• Taxa de mortalidade para revascularização miocárdica nos EUA em 2004: 3% (n=796.000)

• Taxa de mortalidade para revascularização miocárdica para 10 HE de SP em 2006:7,17% (n=1.817)

• Variação da taxa entre os 10 hospitais: 1,54 a 21,36%

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• Taxa de cesariana no sistema de saúde suplementar do Brasil: 88%