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A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE E A ATUAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO NO
SISTEMA DE FORNECIMENTO GRATUITO DE MEDICAMENTOS NA REGIÃO
DE RIBEIRÃO PRETO: ESTUDO SOBRE A POSSIBILIDADE DE
RACIONALIZAÇÃO DE RECURSOS MATERIAIS E INSTITUCIONAIS NO
PLANEJAMENTO DE POLÍTICAS PÚBLICAS
BARBOSA, Agnaldo de Sousa1
NAKAMURA, Fernanda de Castro2
Eixo Temático: Desenvolvimento e Políticas Públicas.
RESUMO
Este trabalho apresenta os resultados parciais obtidos com a pesquisa de mestrado, que tem
como objetivo primordial analisar a dinâmica da judicialização da saúde através da atuação do
Ministério Público do Estado de São Paulo na esfera da política pública de fornecimento
gratuito de medicamentos. Para tanto, realizou-se um levantamento bibliográfico que buscou
construir a argumentação teórica fundamental acerca da expansão dessa instituição na
judicialização da saúde, assim como levou-se a cabo a investigação dos pedidos realizados
nas ações civis públicas visando o fornecimento de medicamentos nos anos de 2010 e 2011 na
região de Ribeirão Preto. Como resultado, infere-se que a atuação do Ministério Público em
benefício de um grupo de pessoas pode representar uma solução à judicialização excessiva do
direito à saúde, da mesma forma em que deixa à mostra as peculiaridades da região, com
relação ao perfil epidemiológico e medicamentos mais solicitados.
Palavras-Chave: saúde, medicamentos, judicialização, Ministério Público, mudança social.
ABSTRACT
This work presents the partial results obtained from the master´s research Project, which has
as main objective the analysis of the judicialisation of health dynamic through the
performance of the São Paulo State Prosecutor´s Office in the sphere of public policy of free 1 Faculdade de Ciências Humanas e Sociais - UNESP, Campus de Franca. Professor Doutor, Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Planejamento e Análise de Políticas Públicas. e-mail: [email protected]. 2 Faculdade de Ciências Humanas e Sociais - UNESP, Campus de Franca. Mestranda no Programa de Pós-Graduação em Planejamento e Análise de Políticas Públicas. e-mail: [email protected].
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supply medicines. Therefore, it was performed a bibliographic search that sought to build the
the fundamental theoretical argument about the expansion of the Institution in the
judicialisation of health, as well as, it was provided the investigation of the civil public
actions´ claims aiming the medicines´ supply in 2010 and 2011 in the region of Ribeirão
Preto. As a result, it was found that the perfomance of the Prosecutor´s Office for the benefit
of a group of people can represent a solution for the excessive judicialisation of health, in the
same way that shows peculiarities of this region, with regard to the epidemiological profile
and most requested drugs.
Key-words: health, medicines, judicialisation, Public Prosecution, social change.
1. INTRODUÇÃO
A assistência farmacêutica é uma das vertentes essenciais do Sistema Único de Saúde
(SUS), correlata do direito à saúde, necessária para a manutenção da vida digna do ser
humano conforme estabelecido pelo texto constitucional. Nesse âmbito, em 1998 foi
instituída a Política Nacional de Medicamentos, que tem como finalidade precípua a melhoria
das condições de assistência à saúde da população, com a garantia da segurança, eficácia e
qualidade dos medicamentos, bem como, a promoção do seu uso racional e acesso da
população àqueles considerados essenciais (BRASIL, 2001, p.9).
Entretanto, a dificuldade de implementação dessa política – dado o caráter universal
do direito à saúde e a necessidade de reorientação e organização constante do SUS – suscitou,
com o passar dos anos, a proliferação de ações judiciais visando compelir os entes federativos
a entregarem medicamentos e a fornecerem insumos, em face da promessa constitucional de
que a saúde é direito de todos e dever do Estado.
Além da atuação do Poder Judiciário na seara das políticas públicas, verificou-se a
inserção de instituições como o Ministério Público (MP), que ingressou nesse âmbito com a
propositura de ações civis públicas visando o fornecimento de medicamentos – seja para um
único indivíduo ou para uma coletividade de pessoas. Em face de sua relevância social e
econômica, a propositura de ações coletivas pelo MP se tornou tema de Repercussão Geral no
Supremo Tribunal Federal (STF) nº262, encontrando-se, atualmente, pendente de julgamento.
Com base nessas considerações, o presente artigo tem como objetivo analisar a
dinâmica da judicialização da saúde por meio da atuação do MP do Estado de São Paulo na
região de Ribeirão Preto. A escolha da região deveu-se ao fato de deter uma promotoria ativa
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nos serviços de saúde pública e hospitais de excelência que atendem pessoas de várias
divisões administrativas.
Como recorte temporal, o estudo ateve-se à análise dos pedidos das ações civis
públicas propostas pelo MP nos anos de 2010 e 2011. Essa periodização leva em consideração
o tema nº 262 da Repercussão Geral que teve seu reconhecimento no dia 02 de abril de 2010.
A delimitação temporal permite uma análise mais acurada da atuação do MP tanto no ano da
Repercussão Geral como no seguinte, a fim de se aferir se o processo de judicialização
interfere na elaboração das listas de medicamentos pelo Governo Estadual e Federal.
Dessa forma, a vertente fundamental do presente estudo vincula-se à perspectiva de
apreensão dos efeitos da atuação do MP no sistema de fornecimento gratuito de
medicamentos, buscando estabelecer parâmetros que permitam vislumbrar a racionalização de
recursos materiais e institucionais em face da efetivação da política em âmbito estadual.
2. A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE NO CONTEXTO DEMOCRÁTICO
BRASILEIRO
Sobretudo a partir de 1988, o redimensionamento dos direitos sociais, dentre eles a
saúde, fez com que estes assumissem um caráter universal, devendo ser estendidos de forma
indiscriminada a todos os cidadãos brasileiros, passando a depender de programas instituídos
pelos entes federativos e de mecanismos de proteção à garantia e exercício desses direitos.
Nesta conjuntura, o Poder Judiciário é visto como um garantidor de direitos
fundamentais, ante a omissão ou ineficiência do Poder Público na implementação de políticas
públicas, sobretudo no caso da saúde. A essa inserção no campo político deu-se o nome de
judicialização, que, segundo Barroso (2012, p. 24), “significa que algumas questões de larga
repercussão política ou social estão sendo decididas por órgãos do Poder Judiciário, e não
pelas instâncias políticas tradicionais” – o Congresso Nacional e o Poder Executivo. A
ampliação e o surgimento dos direitos fundamentais na Constituição de 1988, em conjunto
com os mecanismos de proteção colocados à disposição do cidadão e instituições essenciais
ao funcionamento da Justiça, deram ensejo à intensificação do fenômeno em face do declínio
da capacidade do Poder Público em garantir efetivamente a implementação destes direitos.
Nesse cenário, uma das dimensões da judicialização que ganhou maior projeção no
contexto democrático refere-se ao fornecimento de medicamentos e tratamentos terapêuticos
pelo Poder Público, com fundamento no direito à saúde inscrito na Constituição Federal. O
fenômeno, sob esse prisma, é visto como um mecanismo de garantia de direitos, de se poder
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“cobrar” do Estado uma prestação que seja positiva no sentido de se promover e favorecer o
acesso a direitos de cunho universal.
Com efeito, de acordo com algumas interpretações, a inserção do Poder Judiciário na
esfera das políticas da saúde é vista como uma ingerência no âmbito de atuação do Legislativo
e Executivo, e não como um meio de se garantir um direito constitucionalmente previsto. A
esse respeito, tem-se o posicionamento de que a judicialização seria negativa por conta do
impacto observado na gestão e políticas de saúde (VENTURA et. al., 2010, p. 79), o que
aprofundaria as “iniquidades no acesso à saúde, privilegiando determinado segmento e
indivíduos, com maior poder de reivindicação” (RIBEIRO, 2014, p.79).
Sobre esse aspecto, o STF se posicionou no sentido de que a intervenção do Judiciário
só ocorre quando há uma omissão do Poder Público em cumprir as promessas constitucionais
– prover políticas públicas – ou, ainda, quando o faz de forma ineficiente, maculando o
sistema de saúde pública com serviços ineficazes e de baixa qualidade (BRASIL, 2011, pp.
44-45). Isso porque, o Judiciário é um poder inerte, ou seja, somente age quando é chamado a
verificar uma questão dentro dos padrões da legalidade, não podendo agir, portanto, de ofício.
A propositura de ações judiciais visando o fornecimento de medicamentos e
tratamentos terapêuticos pelo Poder Público deixa à mostra a ineficiência dos entes
federativos em implementar essa política, sendo muitas vezes o único meio que os cidadãos
detêm para a efetivação de seus direitos constitucionalmente garantidos – tornando-se
indispensável, por ser na maioria das vezes “a única solução contra a falta de formulação de
políticas efetivas com a insuficiência de recursos financeiros” (RIBEIRO, 2014, p. 18).
A judicialização ainda é um fenômeno que está longe de ser solucionado ou
contornado. O setor da assistência farmacêutica do SUS ainda padece de profundas falhas de
gestão e disponibilização de recursos orçamentários, dificultando a implementação da política
de forma que atenda pelo menos a maioria dos cidadãos, aliados à ausência de um estudo
epidemiológico em cada esfera federativa que demonstre quais são os medicamentos e
insumos que realmente atenderão uma determinada região. Esses fatores demandam a
intensificação da máquina judiciária em apreciar as questões afetas ao sistema de
fornecimento gratuito de medicamentos pelo Estado. Diante disso, surgem novos atores
investidos da incumbência de atender as demandas sociais por acesso à saúde e proteger o
sistema democrático por meio de ações coletivas mediante atuação proativa, como é o caso do
MP.
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3. A ATUAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO NA JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE
No texto da Constituição Federal (art. 127) o MP foi denominado como função
essencial à justiça, tendo como incumbência a defesa da ordem jurídica, do regime
democrático e dos interesses sociais e individuais indisponíveis, devendo zelar pelos serviços
de relevância pública, promovendo os meios necessários à sua garantia, como é o caso das
ações e serviços de saúde, objeto do presente estudo.
O direito à saúde, enquanto direito da coletividade, pertence à categoria dos direitos
difusos ou coletivos, que são aqueles atingem um grupo de pessoas que detêm as mesmas
características e que consequentemente se utilizam do mesmo tipo de aparato de proteção
social. Nesse sentido, Asensi (2010, p. 63) explica que "para além dos direitos individuais,
existem direitos que dizem respeito à humanidade, ao grupo como um todo, a uma
coletividade".
Assim, para a proteção dos direitos sociais, dentre eles a saúde, a Constituição instituiu
diversos mecanismos e atores legitimados a agir em nome do cidadão, em caso de
inadimplência ou omissão do Poder Público na efetivação de programas da agenda política
que visem a concretização de promessas constitucionais. No âmbito da judicialização da
saúde, o MP surgiu como instituição defensora dos direitos sociais em benefício de um grupo
de pessoas, ganhando notoriedade com a Repercussão Geral nº262 do STF3.
Diferentemente do Poder Judiciário, que é inerte, o MP detém uma atuação proativa,
sendo dinâmico na garantia e efetivação de direitos, "haja vista não precisar ser provocado
para atuar em prol de sua concretização" (ASENSI, 2010, p. 64). Sobre a estrutura do MP e
de sua atuação como agente de transformação social, Ritt (2013, pp. 54-55) esclarece que:
O Ministério Público, portanto, recebe do Estado, através da Carta Magna de 1988, e por que não dizer, pela credibilidade social que conquistou, o reconhecimento como verdadeira instituição de controle do próprio Estado e verdadeiro promotor da transformação social. [...] Os membros do Ministério Público devem abandonar a praxe de sustentação do direito tradicional e sair de seus gabinetes com o fim de, em contato direto com a sociedade, conhecer suas carências e procurar efetivar seus direitos. [...].
Em complemento, Asensi (2010, p. 70) observa que a legitimidade formal –
decorrente do ordenamento jurídico – dos membros do MP advém da Constituição, por meio
de um critério de seleção e recrutamento meritocrático dos concursados, sendo esta apenas
3 Repercussão Geral nº262, STF: "Legitimidade do Ministério Público para ajuizar ação civil pública que tem por objetivo compelir entes federados a entregar medicamentos a portadores de certas doenças".
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uma abertura para uma legitimidade material, que se ampara justamente no fato do MP ser
dinâmico e autônomo na proteção dos direitos sociais.
É fato, portanto, que a atuação do MP na judicialização da saúde em benefício de um
grupo de pessoas, afigura-se como algo necessário e fundamental na fiscalização das políticas
de saúde, em especial a do sistema de fornecimento gratuito de medicamentos pelos entes
federativos. Além de levar ao conhecimento do Judiciário o descumprimento de promessas
constitucionais pelo Poder Público, garante e facilita o acesso à justiça dos cidadãos que não
detém uma vocalização digna no meio social, podendo levar à diminuição de ações
individuais, bem como servir de substrato para o aprimoramento da política pública em face
das demandas sociais.
4. A JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE NA REGIÃO DE RIBEIRÃO PRETO –
ANÁLISE DAS AÇÕES CIVIS PÚBLICAS DOS ANOS DE 2010 E 2011
A região de Ribeirão Preto integra a divisão administrativa do Departamento Regional
de Saúde (DRS) XIII, responsável pela coordenação e ações de serviços de saúde em âmbito
regional. O município de Ribeirão Preto é o de maior expressão na região, pois possui
hospitais de excelência que atendem diversas cidades – mesmo de outros departamentos – e
tem como característica principal a ampliação da rede social protetora, elemento fundamental
para o desenvolvimento e estabelecimento de políticas públicas, sobretudo no que se refere ao
acesso integral e melhoria da qualidade das ações e serviços de saúde (DEDECCA; et. al.,
2009, pp. 81 e 177).
No que diz respeito à assistência farmacêutica, considerando os anos entre 2003 a
2010, o Relatório de Gestão do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (HCRP) informa que
chegou a atender 58.631.430 solicitações por mês – referentes a prescrições e reposição de
estoques das enfermarias e ambulatórios da unidade –, contabilizando produção mensal de
71.146 itens de medicamentos no ano de 2010. Nesse período, o Governo do Estado de São
Paulo apurou a incidência de diversas ações judiciais na região pleiteando medicamentos não
oferecidos pela rede pública de saúde, o que totalizou na época um montante de
R$10.960.000,00 em condenações (SÃO PAULO, 2003 a 2010, pp. 78-81).
Em razão da intensificação da judicialização da saúde na região nessa primeira década
do século XXI, o sistema de levantamento de ações judiciais do S-CODES4 apurou que no ano
4 O S-CODES é um sistema informatizado utilizado pela Secretaria da Saúde de São Paulo para o gerenciamento de demandas judiciais em saúde contra o gestor estadual do SUS.
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de 2010 o DRS XIII ajuizou 1.785 ações, sendo que, dessas, 1.040 ações civis públicas
individuais foram propostas por um único promotor de justiça (CHIEFFI et. al., 2010, pp. 22 e
24).
Em face de tais informações, foi realizada pesquisa no site do Tribunal de Justiça de
São Paulo a fim de se verificar a dinâmica da judicialização na saúde na região de Ribeirão
Preto nos anos de 2010 e 2011 – data do Repercussão Geral nº262 e de período posterior a
ela. Os parâmetros de investigação no site do Tribunal seguiram o recorte temporal da
pesquisa e o fato de ser ações civis públicas propostas pelo MP de São Paulo –Promotoria de
Ribeirão Preto – para compelir o ente estadual a fornecer medicamentos e insumos a um único
indivíduo ou grupo de pessoas. Dentre 1704 registros – que englobavam ações civis públicas
propostas por outros legitimados que não o MP, além de matérias estranhas à pesquisa - foi
possível filtrar 102 ações no ano de 2010 e 94 no ano de 2011, considerando todos os critérios
pertinentes ao presente estudo.
Em um primeiro momento, observou-se que as ações civis públicas do ano de 2010
foram todas propostas de forma individual, ou seja, foram 102 com 102 beneficiários,
enquanto no ano de 2011, teve uma maior incidência de ações em benefício de um grupo de
pessoas, sendo 94 ações com 141 beneficiários.
Com relação às patologias e medicamentos/ insumos mais pleiteados no ano de 2010,
verificou-se que o maior número de ações referiu-se ao pleito de Fraldas Descartáveis – sendo
44 ações para 44 beneficiários – para fins de manutenção do tratamento de diversas doenças
como Esclerose Lateral Amiotrófica (G12), Doença de Alzheimer (G30), Incontinência
Urinária (R32), dentre outras. No que se refere ao pleito de medicamentos, verificou-se que a
incidência de ações recaíam sobre o não fornecimento de fármacos pelo SUS, estando entre
estes a Insulina Glargina (Diabetes Mellitus E10), a Temozolamida (Neoplasia Maligna do
Encéfalo C71), a Rivastigmina (Doença de Parkinson G20), dentre outros não presentes na
Relação Nacional de Medicamentos (RENAME) – e, por conseguinte, ausentes na lista
estadual.
Quanto às patologias e medicamentos/insumos mais pleiteados no ano de 2011,
verificou-se uma maior ocorrência de pedidos de Aparelho CPAP (continuous positive airway
pressure) e complementos – sendo 28 ações com 66 beneficiários – para o tratamento da
Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono (G47-3), que se não tratada acarreta o aparecimento
de outras doenças de natureza pulmonar, cerebral e cardíaca. No campo dos medicamentos,
verificou-se o pleito de diversos tipos de insulina para tratamento de diabetes mellitus (E10),
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cinacalcete para hiperparatireoidismo (E21) e venfalaxina para transtorno depressivo
recorrente (F33.2), dentre outros.
O levantamento e análise das ações coletivas propostas pelo MP revela que o maior
número de pedidos realizados judicialmente referem-se ao fornecimento de insumos
necessários para a manutenção do tratamento de diversas doenças. Esses pleitos inserem-se na
Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES - BRASIL, 2012), não fazendo
parte de uma política específica, demandando, portanto, recursos do sistema de fornecimento
gratuito de medicamentos, por inserirem-se, analogamente, nesse contexto.
Além disso, a atuação do MP deixou à mostra as peculiaridades da região com relação
ao perfil epidemiológico e medicamentos ou insumos mais solicitados pela via judicial, o que
pode servir de contributo para o estabelecimento de parâmetros que visem diminuir o número
de ações judiciais ante a necessidade regional da população no atendimento em saúde.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com os dados levantados até o presente momento, pode-se inferir pela presente
pesquisa que a atuação do MP é essencial na garantia e efetivação do direito à saúde;
principalmente no que diz respeito a sua legitimidade formal e material para atuar em nome
do cidadão, quando este se vir lesado pela omissão ou ineficiência do Poder Público na
implementação de programas da agenda política destinados à efetivação desse direito. Como
uma instituição proativa e dinâmica, o MP, por meio da propositura de ações coletivas, pode
cumprir um importante papel rumo à judicialização excessiva da saúde, desempenhando papel
efetivo à concretização eficiente da política pública de medicamentos.
Do mesmo modo, pode-se inferir, com base nos dados levantados, que a judicialização
pode virtualmente exercer uma influência crucial à reorganização anual das listas de
medicamentos tanto federal como estadual, bem como servir de substrato para a elaboração de
uma política pública específica referente a insumos e equipamentos necessários para o
tratamento de diversas doenças, com o fim de se ter uma organização e uma orientação de
recursos públicos criteriosa neste setor, já que existem diversas condenações do Poder Público
para o fornecimento de insumos e equipamentos de saúde.
Ademais, os dados judiciais permitem aferir quais são as doenças, medicamentos e
insumos que mais demandam recursos do Poder Público, uma vez que evidenciam as
peculiaridades de uma determinada região com relação ao perfil epidemiológico,
possibilitando a alocação de recursos orçamentários para a saúde de maneira mais eficiente.
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Neste aspecto, o estudo buscou ainda apreender, por meio dos dados levantados, parâmetros
que sirvam para a promoção de práticas de racionalização de recursos materiais –
especialmente, no que diz respeito ao fornecimento e dispensação de medicamentos e insumos
de acordo com a demanda por parte do ente estadual do Estado de São Paulo; de igual modo,
tem-se a expectativa de contribuir para a racionalização de recursos institucionais do
Ministério Público, sobretudo no que se refere à diminuição de demandas judiciais que
poderiam advir da readequação do sistema de fornecimento gratuito de medicamentos, assim
como da eventual elaboração de uma política pública específica para insumos.
Por fim, ressalta-se que o aprimoramento dos acessos e serviços de saúde, além de
dependerem de uma constante reorganização e reorientação do Poder Público, necessitam de
uma articulação entre os Poderes e entes federativos, no sentido de se vislumbrar uma
cooperação mútua que vise a plena satisfação do usuário da rede pública de saúde.
6. REFERÊNCIAS
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